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Pierre Renaudin
Laboratoire de Pharmacie Clinique
Année 2016 - 2017
Traitements des infections urinaires
Généralités
Recommandations
Critères de choix thérapeutiques
Optimisation thérapeutique
Définition
bactériurie Signes fonctionnels
Urine est physiologiquement stérile
Mécanisme de défense
Présence d’un nombre
de germes significatifs
dans les urines
Brulures mictionnels
Pollakiurie
Impériosité des besoins fonctionnels
Infection urinaire
Modification de la terminologie
Recommandations 2008 Recommandations 2014
IU simple IU simple
IU compliquée IU à risque de complication
ou avec FDR de complication
Prostatite IU masculine
• Prise en compte des éléments de gravité:
• sepsis grave
• choc septique
• indication à un drainage chirurgical ou instrumental des voies urinaires (hors sondage vésical
simple)
Facteurs de risque de complications
• Homme
• Grossesse
• Anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire
• Insuffisance rénale sévère (clairance créatinine < 30 mL/mn)
• Immunodépression sévère
• sujets âgés
o > 65 ans « fragile » : > 3 critères de la classification de Fried :
perte de poids involontaire au cours de la dernière année
vitesse de marche lente
faible endurance
faiblesse/fatigue
activité physique réduite
o > 75 ans (sauf exception)
Le diabète n’est plus considéré comme un facteur de risque
Cas clinique
• Une femme de 26 ans, se présente chez son médecin pour
des douleurs mictionnelles associé à une pollakiurie
• Elle ne présente pas de fièvre, ni de douleurs lombaires.
• Le médecin lui fait réalisé un examen par bandelette urinaire
qui se révèle positif (leucocytes et nitrites )
Le diagnostic d’IU simple est retenu
Bandelettes urinaires
• Chez la femme, bonne valeur prédictive négative
o Si BU négative (leucocytes et nitrites ), rechercher en priorité
un autre diagnostic
• Chez l’homme, bonne valeur prédictive positive
o Si BU positive (leucocytes et nitrites ) IU à confirmer par ECBU
o Une BU négative n’exclut pas le diagnostic d’IU masculine
Question 1
• Quelle est la prise en charge préconisée chez cette patiente ?
A. Abstention thérapeutique
B. fosfomycine-trométamol en dose unique
C. pivmécillinam 400 mg x 2/j, pendant 5 jours
D. Aminosides 1g*3/J
Question 1
• Quelle est la prise en charge préconisée chez cette patiente ?
A. Abstention thérapeutique
B. fosfomycine-trométamol en dose unique
C. pivmécillinam 400 mg x 2/j, pendant 5 jours
D. Aminosides 1g*3/J
BU positive
Traitement de 1ère intention: fosfomycine-trométamol en dose unique
Traitement de 2ème intention: pivmécillinam 400 mg x 2/j, pendant 5 jours
Traitement de 3ème intention (en dernier recours)
- fluoroquinolone : à dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine)
- nitrofurantoïne : pendant 5 jours
Cystite simple
fosfomycine-trométamol
fluoroquinolones pivmecillinam
Nitrofurantoine
Epidémiologie
E. Coli
80%
Autres bacilles Gram-
15%
Staphylocoques
5%
Bactérie Gram -
Bactérie Gram +
Bactéries les plus retrouvées en milieu communautaire
ATB actif sur les Gram – et +
Biodisponibilité urinaire
Taux de résistance d’Escherichia coli en France dans la communauté en 2014
• < 5 % pour aminosides, fosfomycine-trométamol, nitrofurantoïne
• ≈ 5 % pour C3G et aztréonam
• ≈ 10 % pour fluoroquinolones :
o ≈ 5 % des IU simples
o > 10 % des IU à risque de complication ou si exposition aux FQ dans
les six mois
• < 15 % pour pivmécillinam
• > 20 % pour cotrimoxazole
BU positive
Traitement de 1ère intention: fosfomycine-trométamol en dose unique
Traitement de 2ème intention: pivmécillinam 400 mg x 2/j, pendant 5 jours
Traitement de 3ème intention (en dernier recours)
- fluoroquinolone : à dose unique (ciprofloxacine ou ofloxacine)
- nitrofurantoïne : pendant 5 jours
Cystite simple
Cas clinique
Durant la première année, la patiente récidive à 4 reprises avec les
mêmes signes cliniques, l’infection disparaissant avec un traitement
antibiotique à base de fosfomycine-trométamol en dose unique.
Question 2
• Parmi les attitudes thérapeutiques suivantes, lesquelles vous paraissent adéquates
pour le traitement de ces cystites récidivantes chez cette patiente?
A. Prophylaxie continue per os tous les jours par la nitrofurantoïne
B. Traitement monodose à chaque récidive par la fosfomycine
C. Traitement monodose à chaque récidive par fluoroquinolone associé
à un traitement de local par œstrogène
D. Traitement à chaque récidive par un macrolide
Question 2
• Parmi les attitudes thérapeutiques suivantes, lesquelles vous paraissent adéquates
pour le traitement de ces cystites récidivantes chez cette patiente?
A. Prophylaxie continue per os tous les jours par la nitrofurantoïne
B. Traitement monodose à chaque récidive par la fosfomycine
C. Traitement monodose à chaque récidive par fluoroquinolone associé
à un traitement de local par œstrogène
D. Traitement à chaque récidive par un macrolide
Cystites récidivantes
Traitement au cas par cas
Idem cystites simples
Si au moins un épisode / mois
antibioprophylaxie
Cystite post-coïtale
Une prise antibiotique 2 heures avant à 2
heures après les rapports sexuels, sans
dépasser le rythme d’administration de la
prophylaxie continue, soit :
cotrimoxazole 400 mg/80 mg un cp par jour
ou fosfomycine-trométamol 3 g tous les 7-10
jours
Autres situations
cotrimoxazole 400 mg/80 mg un cp le soir au
coucher
ou fosfomycine-trométamol 3 g/7-10 jours
Patiente informée des effets indésirables
Cystites récidivantes
• En cas de grossesse chez cette patiente, quel traitement antibiotique pourrait être
envisagé à n’importe quel stade de sa grossesse ?
A. Nitrofurantoïne
B. Norfloxacine
C. Fosfomycine
D. Amoxicilline
Question 3
• En cas de grossesse chez cette patiente, quel traitement antibiotique pourrait être
envisagé à n’importe quel stade de sa grossesse ?
A. Nitrofurantoïne
B. Norfloxacine
C. Fosfomycine
D. Amoxicilline
Question 4
Antibiothérapie chez la femme enceinte
Antibiotiques autorisés Antibiotiques contre-indiqués
Amoxicilline Céphalosporines Pivmecillinam Amoxicilline-acide clavulanique Nitrofurantoïne Cotrimoxazole (du4ème au 8ème mois)
Fluoroquinolones Cotrimoxazole (1er trimestre) Fosfomycine (manque d’information) Aminoside (toxicité potentielle pour l’appareil vestibulo-cochléaire du fœtus) Glycopeptides (innocuité non établie)*
La gravité d’une infection à staphylocoque chez la femme enceinte peut justifier l’utilisation d’un glycopeptide (selon le rapport bénéfice-risque)
Source : Pharmacie clinique et thérapeutique (8ème édition) – Calop J. Limat S. Fernandez C. Aulagner J
Cas clinique n°2
• Une femme de 76 ans consulte son médecin pour des
douleurs lombaires, nausées et, parfois, des vomissements.
• Elle se plaint également de douleurs mictionnelles avec pyurie.
• Soupçonnant une infection urinaire, le médecin fait pratiquer
un examen des urines.
• Elle présente une HTA et une IR modéré.
Question 5
• A quelle type d’infection urinaire cela vous fait-il penser ?
A. IU simple
B. IU à risque de complication
C. Pyélonéphrite
D. IU masculine
Question 5
• A quelle type d’infection urinaire cela vous fait-il penser ?
A. IU simple
B. IU à risque de complication
C. Pyélonéphrite
D. IU masculine
Facteurs de risque de complications
• Homme
• Grossesse
• Anomalie organique ou fonctionnelle de l’arbre urinaire
• Insuffisance rénale sévère (clairance créatinine < 30 mL/mn)
• Immunodépression sévère
• sujets âgés
o > 65 ans « fragile » : > 3 critères de la classification de Fried :
perte de poids involontaire au cours de la dernière année
vitesse de marche lente
faible endurance
faiblesse/fatigue
activité physique réduite
o > 75 ans (sauf exception)
Le diabète n’est plus considéré comme un facteur de risque
Présence de facteurs de risques de complications
Question 6
• Concernant le prélèvement des urines (ECBU), quelles sont
les conditions de recueil adéquates ?
A. Prélèvement urinaire en fin de journée
B. Recueil après désinfection du méat urétral par un antiseptique
C. Recueil du premier jet
D. Examen immédiat des urines
Question 6
• Concernant le prélèvement des urines (ECBU), quelles sont
les conditions de recueil adéquates ?
A. Prélèvement urinaire en fin de journée
B. Recueil après désinfection du méat urétral par un antiseptique
C. Recueil du premier jet
D. Examen immédiat des urines
ECBU
https://laboratoirescbcm.wordpress.com/preconisation-examen-cytobacteriologique-des-urines-ecbu/
Cas cliniques
• L’examen microscopique des urines et les signes cliniques
indiquent une infection urinaire avec leucocyturie, de type
cystite vraie à Escherichia coli.
• Le médecin décide alors de prescrire une antibiothérapie à
base d’amoxicilline 1g*3/J pdt 5 jours.
BU positive ECBU*
Traitement pouvant être différé Traitement ne pouvant être différé
Antibiotique** selon l’antibiogramme
(5 à 7 jours, sauf fosfomycine-trométamol)
• 1er amoxicilline
• 2ème pivmécillinam
• 3ème nitrofurantoïne
• 4ème cotrimoxazole
ou amoxicilline-acide clavulanique
ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine)
ou céfixime
• 5ème fosfomycine-trométamol sur avis d’expert
1 dose ou 3 doses (J1/J3/J5)
* Autant que possible, différer le traitement jusqu’à obtention de l’antibiogramme
** Par ordre de préférence
Cystite à risque de complication
BU positive ECBU*
Traitement pouvant être différé Traitement ne pouvant être différé
Antibiotique** selon l’antibiogramme
(5 à 7 jours, sauf fosfomycine-trométamol)
• 1er amoxicilline
• 2ème pivmécillinam
• 3ème nitrofurantoïne
• 4ème cotrimoxazole
ou amoxicilline-acide clavulanique
ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine)
ou céfixime
• 5ème fosfomycine-trométamol sur avis d’expert
1 dose ou 3 doses (J1/J3/J5)
Traitement de 1ère intention
-nitrofurantoïne
Traitement de 2ème intention si contre-indication à
la nitrofurantoïne
- céfixime
- ou fluoroquinolone
Adaptation à l’antibiogramme
systématique
Durée totale : 5 à 7 jours * Autant que possible, différer le traitement jusqu’à obtention de l’antibiogramme
** Par ordre de préférence
Cystite à risque de complication
BU positive ECBU*
Traitement pouvant être différé Traitement ne pouvant être différé
Antibiotique** selon l’antibiogramme
(5 à 7 jours, sauf fosfomycine-trométamol)
• 1er amoxicilline
• 2ème pivmécillinam
• 3ème nitrofurantoïne
• 4ème cotrimoxazole
ou amoxicilline-acide clavulanique
ou fluoroquinolone (ciprofloxacine, ofloxacine)
ou céfixime
• 5ème fosfomycine-trométamol sur avis d’expert
1 dose ou 3 doses (J1/J3/J5)
Traitement de 1ère intention
-nitrofurantoïne
Traitement de 2ème intention si contre-indication à
la nitrofurantoïne
- céfixime
- ou fluoroquinolone
Adaptation à l’antibiogramme
systématique
Durée totale : 5 à 7 jours * Autant que possible, différer le traitement jusqu’à obtention de l’antibiogramme
** Par ordre de préférence
Cystite à risque de complication
Cas clinique n°3
• Mme L … 29 ans, enceinte de 4 mois
• Est hospitalisé pour une suspicion de PNA
• ATCD :
o Episodes de cystites aigue simple (Bandelette urinaire ++), 2 épisodes l’an
passé, traité par Monuril.
• Depuis quelque jours :
o Brulures urinaire sans fièvre,
o Ttt par Monuril instauré
• Au bout de 3 jours la patiente présente une forte fièvre (39,2°C)
Cas clinique n°3
• Examen clinique
o Fièvre (39,2°C)
o Douleurs de la fosse lombaires gauches
o PAS 80 mmHg, tachycardie 130/min
Question 6
• Quelle est le critère de gravité que l’on retrouve chez Mme L?
A. Sepsis
B. Sepsis sévère
C. Choc septique
Question 6
• Quelle est le critère de gravité que l’on retrouve chez Mme L?
A. Sepsis
B. Sepsis sévère
C. Choc septique
Critères de gravité d’une infection
Syndrome de réponse
inflammatoire et systémique
Température : > 38°C ou < 36 °C
Fréquence cardiaque : > 90/min
Fréquence respiratoire : > 20/min ou PaCO2 < 32 mmHg
Leucocytose : > 12000 ou < 4000/mm3
Sepsis
Au moins 2 signes
SRIS d’origine infectieuse, confirmée cliniquement
Sepsis sévère
Sepsis associé à une :
-Dysfonction d’organe (hypoxémie, oligurie, coagulopathie, acidose métabolique …)
-Hypoperfusion (hyperlactatémie, oligurie, encéphalopathie aigue…)
-Hypotension (PAS < 90 mmHg ou baisse d’au moins 40 mmHg)
Choc septique Sepsis sévère qui ne réagit pas à une expansion volémique
Au moins 1 signe
Critères de gravité d’une infection
Syndrome de réponse
inflammatoire et systémique
Température : > 38°C ou < 36 °C
Fréquence cardiaque : > 90/min
Fréquence respiratoire : > 20/min ou PaCO2 < 32 mmHg
Leucocytose : > 12000 ou < 4000/mm3
Sepsis
Au moins 2 signes
SRIS d’origine infectieuse, confirmée cliniquement
Sepsis sévère
Sepsis associé à une :
-Dysfonction d’organe (hypoxémie, oligurie, coagulopathie, acidose métabolique …)
-Hypoperfusion (hyperlactatémie, oligurie, encéphalopathie aigue…)
-Hypotension (PAS < 90 mmHg ou baisse d’au moins 40 mmHg)
Choc septique Sepsis sévère qui ne réagit pas à une expansion volémique
Au moins 1 signe
Critères de gravité d’une infection
Syndrome de réponse
inflammatoire et systémique
Température : > 38°C ou < 36 °C
Fréquence cardiaque : > 90/min
Fréquence respiratoire : > 20/min ou PaCO2 < 32 mmHg
Leucocytose : > 12000 ou < 4000/mm3
Sepsis
Au moins 2 signes
SRIS d’origine infectieuse, confirmée cliniquement
Sepsis sévère
Sepsis associé à une :
-Dysfonction d’organe (hypoxémie, oligurie, coagulopathie, acidose métabolique …)
-Hypoperfusion (hyperlactatémie, oligurie, encéphalopathie aigue…)
-Hypotension (PAS < 90 mmHg ou baisse d’au moins 40 mmHg)
Choc septique Sepsis sévère qui ne réagit pas à une expansion volémique
Au moins 1 signe
Critères de gravité d’une infection
Syndrome de réponse
inflammatoire et systémique
Température : > 38°C ou < 36 °C
Fréquence cardiaque : > 90/min
Fréquence respiratoire : > 20/min ou PaCO2 < 32 mmHg
Leucocytose : > 12000 ou < 4000/mm3
Sepsis
Au moins 2 signes
SRIS d’origine infectieuse, confirmée cliniquement
Sepsis sévère
Sepsis associé à une :
-Dysfonction d’organe (hypoxémie, oligurie, coagulopathie, acidose métabolique …)
-Hypoperfusion (hyperlactatémie, oligurie, encéphalopathie aigue…)
-Hypotension (PAS < 90 mmHg ou baisse d’au moins 40 mmHg)
Choc septique Sepsis sévère qui ne réagit pas à une expansion volémique
Au moins 1 signe
Cas clinique n°3
• Examen clinique
o Fièvre (39,2°C)
o Douleurs de la fosse lombaires gauches
o PAS 80 mmHg, tachycardie 130/min
Sepsis sévère
Diagnostic de pyélonéphrite aiguée est retenu
Question 7
• Dans le cas d’une pyélonéphrite aigue doit-on commencer un
traitement antibiotique probabiliste sans attendre les résultats
bactériologiques ?
A. Oui
B. Non
Question 7
• Dans le cas d’une pyélonéphrite aigue doit-on commencer un
traitement antibiotique probabiliste sans attendre les résultats
bactériologiques ?
A. Oui
B. Non
Cas clinique n°3
• Examen clinique
o Fièvre (39,2°C)
o Douleurs de la fosse lombaires gauches
o PAS 80 mmHg, tachycardie 130/min
Sepsis sévère
Diagnostic de pyélonéphrite aiguée est retenu
Antibiothérapie probabiliste + ECBU
Cas clinique
Antibiothérapie probabiliste - Ceftriaxone 2g 1*/jours en IV
- - Amikacine 25mg/kg 1*/jours en IV
Cas clinique
Antibiothérapie probabiliste - Ceftriaxone 2g 1*/jours en IV
- - Amikacine 25mg/kg 1*/jours en IV
CI Chez la femme enceinte
Aminosides CI chez la femme enceinte. Toutefois ils peuvent être prescrits dans ces conditions :
pour une durée inférieure ou égal à 3 jours, en dose unique journalière et en absence d’alternative.
Un bilan auditif à la naissance doit être effectué.
Pyélonéphrite aiguë (PNA)
homme ?
non
grossesse ?
signe de gravité ? sepsis grave, choc septique,
indication à un drainage
cf PNA sans signe de gravité
non
non
cf IU masculine
cf PNA gravidique
cf PNA grave
oui
oui
oui
Pyélonéphrite aiguë – stratégie générale
5ème année
Traitement probabiliste
C3G IV (céfotaxime ou ceftriaxone) + amikacine
Relai adapté aux résultats de l’antibiogramme
Arrêt carbapénème dès que possible
Poursuite en parentéral si critère de sévérité persistant
Puis relai oral : idem PNA sans signe de gravité
Durée totale de traitement : 10 à 14 jours
PNA grave
si allergie : aztréonam + amikacine
si [sepsis grave ou geste urologique] ET [antécédent d’IU ou colonisation urinaire à EBLSE dans les 6 mois]
carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine
en cas d’allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine
Si choc septique ET [IU ou colonisation urinaire à EBLSE dans les 6 mois, ou antibiothérapie par péni + inhibiteur, C2G, C3G ou
fluoroquinolones dans les 6 mois, ou voyage récent en zone d’endémie d’EBLSE, ou hospitalisation < 3 mois, ou vie en long séjour ]
carbapénème (imipénème, méropénème) + amikacine
en cas d’allergie aux carbapénèmes : aztréonam + amikacine
Cas clinique
Antibiothérapie probabiliste - Ceftriaxone 2g 1*/jours en IV
- - Amikacine 25mg/kg 1*/jours en IV
J3 Hémocultures + : E.Coli BLSE
Résistance des E. coli producteurs de BLSE dans la communauté en France en 2014
FDR BLSE
Situations cliniques
IU sans signe de
gravité (simple ou à FDR de
complication)
IU grave
Geste urologique Sepsis grave Choc
septique
- ATCD colonisation / IU à EBLSE < 6 mois non oui oui oui
- Amox-clav ou C2G ou C3G ou FQ < 6 mois
- voyage récent en zone d’endémie
- Hospitalisation < 3 mois
- Vie en long séjour
non
non
non
non
non
non
non
non
non
non
non
non
oui
oui
oui
oui
Situations cliniques justifiant ou non la prise en compte du risque d’infection à E. coli producteurs de BLSE
Cas clinique n°3
ANTIBIOTIQUES RESULTATS
Amoxicilline Résistant
Amoxcilline + acide clavulanique Résistant
Ticarcilline Résistant
Céfalotine Résistant
Céfoxitine Sensible
Céfotaxime Intermédiaire
Ceftazidime Intermédiaire
Céfépime Intermédiaire
Imipénème Sensible
Ertapénème Sensible
Tobramycine Sensible
Gentamicine Sensible
Amikacine Sensible
Ofloxacine Résistant
Ciprofloxacine Sensible
Nitrofurantoïne Sensible
Triméthoprime + sulfaméthoxazole Résistant
E.Coli avec BLSE
a en cas d'évolution non favorable au moment de la documentation : si possible ajout d'un aminoside jusqu'à contrôle b usage prudent des FQ pour les souches Nal-R FQ-S, en particulier si abcès, lithiase ou corps étranger c situation rare ; utiliser d'abord IV ; à éviter pour les IU masculines d mesure de CMI (par bandelette et non automate) indispensable e céfoxitine mal validé sur les autres espèces d'entérobactéries (risque d'acquisition de résistance sous traitement) f gentamicine, tobramycine ou amikacine selon sensibilité ; surveillance étroite de la toxicité
Antibiogramme Choix préférentiel a (en l’absence d'allergie ou d'autre contre-indication)
FQ-S b FQ
FQ-R & Cotrimoxazole-S Cotrimoxazole
FQ-R & Cotrimoxazole-R 1er choix :
ou
ou
ou
ou
ou
amox-clav
pipéra-tazo
céfotaxime
ceftriaxone
ceftazidime
céfépime
si S et CMI <8 c/d
si S et CMI <8 d
si S et CMI <1 d
si S et CMI <1 d
si S et CMI <1 d
si S et CMI <1 d
2ème choix :
ou
céfoxitine
aminoside
si S et E. coli e
si S f
3ème choix : (en l’absence d’alternative)
ertapénème si S
Durée du traitement :
à décompter à partir de
l’administration d’au moins
une molécule active in vitro
PNA documentées à E. coli producteurs de BLSE
Cas clinique n°3
ANTIBIOTIQUES RESULTATS
Amoxicilline Résistant
Amoxcilline + acide clavulanique Résistant
Ticarcilline Résistant
Céfalotine Résistant
Céfoxitine Sensible
Céfotaxime Intermédiaire
Ceftazidime Intermédiaire
Céfépime Intermédiaire
Imipénème Sensible
Ertapénème Sensible
Tobramycine Sensible
Gentamicine Sensible
Amikacine Sensible
Ofloxacine Résistant
Ciprofloxacine Sensible
Nitrofurantoïne Sensible
Triméthoprime + sulfaméthoxazole Résistant
E.Coli avec BLSE
CI Chez la femme enceinte
a en cas d'évolution non favorable au moment de la documentation : si possible ajout d'un aminoside jusqu'à contrôle b usage prudent des FQ pour les souches Nal-R FQ-S, en particulier si abcès, lithiase ou corps étranger c situation rare ; utiliser d'abord IV ; à éviter pour les IU masculines d mesure de CMI (par bandelette et non automate) indispensable e céfoxitine mal validé sur les autres espèces d'entérobactéries (risque d'acquisition de résistance sous traitement) f gentamicine, tobramycine ou amikacine selon sensibilité ; surveillance étroite de la toxicité
Antibiogramme Choix préférentiel a (en l’absence d'allergie ou d'autre contre-indication)
FQ-S b FQ
FQ-R & Cotrimoxazole-S Cotrimoxazole
FQ-R & Cotrimoxazole-R 1er choix :
ou
ou
ou
ou
ou
amox-clav
pipéra-tazo
céfotaxime
ceftriaxone
ceftazidime
céfépime
si S et CMI <8 c/d
si S et CMI <8 d
si S et CMI <1 d
si S et CMI <1 d
si S et CMI <1 d
si S et CMI <1 d
2ème choix :
ou
céfoxitine
aminoside
si S et E. coli e
si S f
3ème choix : (en l’absence d’alternative)
ertapénème si S
Durée du traitement :
à décompter à partir de
l’administration d’au moins
une molécule active in vitro
PNA documentées à E. coli producteurs de BLSE
Cas clinique n°3
ANTIBIOTIQUES RESULTATS
Amoxicilline Résistant
Amoxcilline + acide clavulanique Résistant
Ticarcilline Résistant
Céfalotine Résistant
Céfoxitine Sensible
Céfotaxime Intermédiaire
Ceftazidime Intermédiaire
Céfépime Intermédiaire
Imipénème Sensible
Ertapénème Sensible
Tobramycine Sensible
Gentamicine Sensible
Amikacine Sensible
Ofloxacine Résistant
Ciprofloxacine Sensible
Nitrofurantoïne Sensible
Triméthoprime + sulfaméthoxazole Résistant
E.Coli avec BLSE
CI Chez la femme enceinte
a en cas d'évolution non favorable au moment de la documentation : si possible ajout d'un aminoside jusqu'à contrôle b usage prudent des FQ pour les souches Nal-R FQ-S, en particulier si abcès, lithiase ou corps étranger c situation rare ; utiliser d'abord IV ; à éviter pour les IU masculines d mesure de CMI (par bandelette et non automate) indispensable e céfoxitine mal validé sur les autres espèces d'entérobactéries (risque d'acquisition de résistance sous traitement) f gentamicine, tobramycine ou amikacine selon sensibilité ; surveillance étroite de la toxicité
Antibiogramme Choix préférentiel a (en l’absence d'allergie ou d'autre contre-indication)
FQ-S b FQ
FQ-R & Cotrimoxazole-S Cotrimoxazole
FQ-R & Cotrimoxazole-R 1er choix :
ou
ou
ou
ou
ou
amox-clav
pipéra-tazo
céfotaxime
ceftriaxone
ceftazidime
céfépime
si S et CMI <8 c/d
si S et CMI <8 d
si S et CMI <1 d
si S et CMI <1 d
si S et CMI <1 d
si S et CMI <1 d
2ème choix :
ou
céfoxitine
aminoside
si S et E. coli e
si S f
3ème choix : (en l’absence d’alternative)
ertapénème si S
Durée du traitement :
à décompter à partir de
l’administration d’au moins
une molécule active in vitro
PNA documentées à E. coli producteurs de BLSE
Cas clinique n°3
ANTIBIOTIQUES RESULTATS
Amoxicilline Résistant
Amoxcilline + acide clavulanique Résistant
Ticarcilline Résistant
Céfalotine Résistant
Céfoxitine Sensible
Céfotaxime Intermédiaire
Ceftazidime Intermédiaire
Céfépime Intermédiaire
Imipénème Sensible
Ertapénème Sensible
Tobramycine Sensible
Gentamicine Sensible
Amikacine Sensible
Ofloxacine Résistant
Ciprofloxacine Sensible
Nitrofurantoïne Sensible
Triméthoprime + sulfaméthoxazole Résistant
E.Coli avec BLSE
CI Chez la femme enceinte
CI Chez la femme enceinte
Pas de données chez la femme enceinte
Imipenème 1g*3/J Durée totale ATB 14 jours
Cas clinique n°4
• Une patiente de 40 ans va chez son médecin pour des
douleurs lombaires et une fièvre à 39°C.
• Elle présente également une pollakiurie et des douleurs
mictionnelles avec pyurie.
• La bandelette urinaire est positive (leucocytes et nitrites )
• Le médecin demande un ECBU devant le tableau clinique
d’une PNA.
Question 8
• La patiente présente t-elle des signes de gravité ?
A. Oui
B. Non
Question 8
• La patiente présente t-elle des signes de gravité ?
A. Oui
B. Non
• Prise en compte des éléments de gravité:
• sepsis grave
• choc septique
• indication à un drainage chirurgical ou
instrumental des voies urinaires (hors
sondage vésical simple)
Cas clinique n°4
• Une antibioprophylaxie est prescrite : ciprofloxacine 500
mg*2/jours pdt 72h ainsi qu’un traitement antalgique.
• L’ECBU retrouve un E.Coli avec l’antibiogramme suivant :
Cas clinique n°4
ANTIBIOTIQUES RESULTATS
Amoxicilline Sensible
Amoxcilline + acide clavulanique Sensible
Ticarcilline Sensible
Céfalotine Sensible
Céfoxitine Sensible
Céfotaxime Intermédiaire
Ceftazidime Intermédiaire
Céfépime Intermédiaire
Imipénème Sensible
Ertapénème Sensible
Tobramycine Sensible
Gentamicine Sensible
Amikacine Sensible
Ofloxacine Résistant
Ciprofloxacine Intermédiaire
Nitrofurantoïne Sensible
Triméthoprime + sulfaméthoxazole Résistant
E.Coli
Cas clinique n°4
ANTIBIOTIQUES RESULTATS
Amoxicilline Sensible
Amoxcilline + acide clavulanique Sensible
Ticarcilline Sensible
Céfalotine Sensible
Céfoxitine Sensible
Céfotaxime Intermédiaire
Ceftazidime Intermédiaire
Céfépime Intermédiaire
Imipénème Sensible
Ertapénème Sensible
Tobramycine Sensible
Gentamicine Sensible
Amikacine Sensible
Ofloxacine Résistant
Ciprofloxacine Intermédiaire
Nitrofurantoïne Sensible
Triméthoprime + sulfaméthoxazole Résistant
E.Coli
• Quelle traitement va être
privilégier par le médecin ?
A. Amoxicilline 1g*3/J PO
B. Ciprofloxacine 500 mg*2/J PO
C. Amoxicilline 1g*3/J IV
D. Cotrimoxazole 400mg*2/J PO
Cas clinique n°4
ANTIBIOTIQUES RESULTATS
Amoxicilline Sensible
Amoxcilline + acide clavulanique Sensible
Ticarcilline Sensible
Céfalotine Sensible
Céfoxitine Sensible
Céfotaxime Intermédiaire
Ceftazidime Intermédiaire
Céfépime Intermédiaire
Imipénème Sensible
Ertapénème Sensible
Tobramycine Sensible
Gentamicine Sensible
Amikacine Sensible
Ofloxacine Résistant
Ciprofloxacine Intermédiaire
Nitrofurantoïne Sensible
Triméthoprime + sulfaméthoxazole Résistant
E.Coli
• Quelle traitement va être
privilégier par le médecin ?
A. Amoxicilline 1g*3/J PO
B. Ciprofloxacine 500 mg*2/J PO
C. Amoxicilline 1g*3/J IV
D. Cotrimoxazole 400mg*2/J PO
PNA sans signe de gravité
oui
Facteur de risque de complication ?
• toute uropathie
• immunodépression sévère
• insuffisance rénale sévère
• sujet âgé « fragile » (cf définitions)
non
FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois)
ou
C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone)
C3G parentérale (céfotaxime, ceftriaxone)
à privilégier si hospitalisation
Ou
FQ (sauf traitement par FQ < 6 mois)
si contre-indication :
aminoside (amikacine, gentamicine ou tobramycine)
ou aztréonam (hospitalisation)
Relai par voie orale adapté aux résultats de l’antibiogramme
(hors BLSE ; si BLSE : cf tableau correspondant) :
amoxicilline
amoxicilline – acide clavulanique
fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine)
céfixime
Cotrimoxazole
Durée totale du traitement:
7 jours si FQ ou β-lactamine parentérale
10 à 14 jours dans les autres cas
Durée totale du traitement:
10 à 14 jours le plus souvent cas particulier : 5 à 7 jours si aminoside durant tout le traitement
Conclusion
• Rôle du pharmacien à l’officine :
o Aujourd’hui limité
o Orienter le patient chez son médecin traitant
o Explication des effets indésirables des médicaments, administration,
observance
o Boire deux litres d’eau par jour, miction post-coitale
Recommandation pour la pratique officinale