1. Infections urinaires

2. Infections urinaires

2eme plus frquent motif de consultation aprs les infections respiratoires

6 million consultation/an

7% des femmes ont 2 cystites/an

50% des femmes ont 1 cystite durant leur vie

48% des infections nosocomiales

20% des femmes avec cystites a rptition vont dvelopper une PNA France 2002

3. Dfinition

infection urinaire non spcifique = infections urinaires dues des germes banals

germes dans les urines + symptomatologie clinique

4. Dfinitions

Infection urinaire basse

• infection urinaire du bas appareil

• • cystite infectieuse

Infection urinaire haute

• concerne le haut appareil

• • pylonphrite aigu (PNA)

5. Dfinitions

Infection urinaire simple

• limite l'urine et l'urothlium

• sans anomalie anatomique ou fonctionnelle de lappareil urinaire.

Infection urinaire complique

• infection urinaire avec atteinte parenchymateuse (fivre)

• survenant dans un contexte danomalie anatomique ou fonctionnelle de lappareil urinaire (PNAO)

6. Dfinitions

Infection urinaire communautaire

• infection urinaire survenant en dehors dun contexte hospitalier

Infection urinaire nosocomiale

• infection urinaire survenant en milieu hospitalier

7. Gnralits

Normalement

• les urines normales sontstriles , claires, brillantes

• seuls, les derniers centimtres de l'urtre sont contamins

8. Germes responsables

ENTEROBACTERIES

BACILLES GRAM NEGATIF

• colibacille(Escherichia coli ou EC)

• • 90 % de la flore digestive

• • responsable de+ de 80 % des infections urinaires communautaires

• • habituellement trs sensible aux antibiotiques actifs sur les germes Gram

• • peut acqurir des rsistances par plasmides ou mutations

• • ne reprsente plus que 40 % des infections nosocommiales.

• Klebsiella pneumoniae

• • normalement prsente dans la flore fcale mais en faible quantit

• Enterobacter

• Proteus et Providentia

• • reprsentent la mme proportion dans la flore fcale

• • intense activit urasique - rle important dans la lithognse.

• Serratia

• • l'origine d'infection urinaire en milieu hospitalier.

• Citrobacter

• Pseudomonas aeruginosa(ou bacille pyocyanique).

• Acinetobacter

9. Germes responsables

COCCI GRAM POSITIF

• streptocoques et staphylocoques

• enterocoques

• • les seuls streptocoques impliqus dans l'infection urinaire

• • galement des contaminants frquents des prlvements d'urines

• staphylocoques

• • staphylocoque dor

• • staphylocoque blanc - pathognicit est moindre.

10. Germes responsables

BACTERIES ANAEROBIES STRICTES (flore de Veillon)

• voquent une contamination massive (fistule entro-urinaire)

CHLAMIDIAE et MYCOPLASMES

11. Voies de contamination

• voie ascendante

• voie lymphatique

• voie hmatogne

• directe

12. Dfense/Agressivit

La miction

La diurse

Facteurs bactricides

Facteurs immunologiques

L'intgrit de l'appareil urinaire

Caractristiques de certains germes

13. L'infection urinaire

Aspect macroscopique

• troubles

• nausabondes

• +/- hmaturiques

• perdent leur brillant (aspect dpoli)

• urines claires peuvent cependant tre infectes!

14. Examen des urines

bandelette urinaire (B.U.)

examen cytobactriologique des urines (E.C.B.U.)

15. B.U.

test de dtection rapide de l'infection urinaire

bandelette

• • • Multistix, Uritest 2

raliser dans les mmes conditions que l'ECBU

16. B.U.

Les BU dpistent

• leucocyturie (activit estrasique des leucocytes)

• bactriurie (dtection des nitrites)

• hmaturie

• pH

• densit

17. B.U.

faussement ngatives si

• IU faible inoculum bactrien

• germes dpourvus de nitrite-rductase

• sjour dans la vessie < 4 h

• urines trop dilues

• diabtique

• • leucocyturie peut tre absente

18. E.C.B.U.

Recueil des urines

• conditions d'asepsie stricte

• cathtrisme sus-pubien

• • mthode thoriquement idale

• homme

• • nettoyage soigneux du gland

• • • ammonium quaternaire

• • • puis srum physiologique

• • urines du 2 jet

• • Exceptionnellement on peut effectuer un prlvement fractionn selon STAMEY

19. E.C.B.U.

• femme

• • toilette soigneuse

• • prlve le 2 jet

• • certains sujets obses ou grabataires - par sondage

• enfant

• • collecteurs colls striles

20. E.C.B.U.

prlvements doivent

• soit tre faits au laboratoire

• soit y parvenir rapidement, 4C

21. E.C.B.U.

Cytologie

• leucocyturie

• • /mm 3ou /ml ou /champ

• • prsence de leucocytes

• • = suprieur 10/mm 3ou 10.000/ml

• • PYURIE = leucocytes altrs en grand nombre groups en amas (globules de pus)

• Leucocyturie et pyurie = raction cellulaire due l'infection de l'arbre urinaire

22. E.C.B.U.

Examen direct

• en premier une coloration de GRAM

• • distinguer les germes Gram + et les germes Gram-

bactriurie quantitative

• liminer les souillures obligatoires en provenance de l'urtre

• non significative 10 5

23. E.C.B.U.

Mise en culture

• identification du germe

Etude de l'antibiogramme

24. E.C.B.U.

toute infection urinaire

• leucocyturie

• prsence de germes l'examen direct

• bactriurie significative

• culture +/-

25. Infections urinaires basses Cystites aigues bactriennes 26. Cystite aigue

rponse inflammatoire ladhrence des bactries la surface de la muqueuse de la vessie

bnigne

27. Gnralits

trs frquente

50% femmes adultescystite

tiologie

• infection bactrienne

• mycose

28. Classification

Cystites aigues

• non compliques

• compliques

29. IUB non compliques (cystite aigu simple)

femme 15-65 ans

• • • bas appareil urinaire sain

• • • volution depuis moins de 72h

• • • pas de sonde, pas dobstruction, pas de trouble neurologique

sans ATCD urologique (lithiase, tumeur)

sans diabte

sans imunosuppresion

pas de grossesse

30. IUB compliques

femme de plus de 65 ans

femme enceinte

homme

uropathie malformative

uropathie obstructive

diabte

chez limmunodprim

IRC

corticothrapie

en postopratoire

31. Epidmiologie

plus frquente chez la femme

• sex-ratio 30/1

• 2 pics de frquence

chez lenfant

• pathologie malformative

• • garons

• • filles

IUB = la plus frquente infection nosocomiale

32. Facteurs favorisants

rapports

troubles du transit intestinal

ingestion liquidien insuffisant

infections gyncologiques

hygine prinale

mnopause

pri menstruelle

femme enceinte

diabte

immunosuppression

repos prolong

obstacle sous vsical

prolapsus gnital

corps tranger

altration des capacits de dfense

33. Facteurs tiologiques 34. Physiopathologie

voie ascendante prfrentielle

• rservoir de germes digestifs

35. Bacteriologie

entrobactries

• 90% germes responsables

Escherichia Coli

• 80% des cas

autres germes frequents

• Proteus mirabilis

• Klebsiella pneumoniae

• Serratia

• entrocoque

• staphylocoque

• Pseudomonas

Candida albicans

Chlamydiae, Mycoplasma

36. Diagnostic

Diagnostic clinique

• pollakiurie

• brlures mictionnelles

• urines troubles

• impriosits mictionnelles

• pensateur pelvienne

• douleurs hypogastriques et prinales

• parfois hmaturie

37. Diagnostic

Signes ngatifs

• fivre! (T>38 C)

• douleurs lombaires

38. Diagnostic

Examen clinique

• sensibilit hypogastrique

• toucher vaginal

• fosses lombaires indolores

39. Diagnostic bactriologique

BU

• leucocytes

• nitrites

• VPN 98%

• VPP 75%

40. Diagnostic bactriologique

ECBU

• non systmatique

cytologie

• leucocyturie plus de 10/mm 3(10.000/ml)

• globules rouges

lexamen direct

• recherche bactrie

• rponse rapide

• numration germes: plus de 10 5germes/ml

culture et antibiogramme

• bactriurie >10 5/ml

41. 42. Examens complmentaires

cystite simple

• aucun examen nest indispensable

• hormis la BU

cystite rcidivante

• ECBU systmatique

• chographie rno-vsicale

• • rsidu

• • obstacle

• autres

• • cystoscopie + frottis urinaire

• • uro-scanner

• • UCRM

43. Cystite aigue 44. Diagnostic diffrentiel

tumeur de vessie

tumeur ou inflammation de voisinage

• colite

• lsions annexielles

• affection appendiculaire

lithiase vsicale ou du bas uretre

cystite interstitielle

carcinome in situ (CIS)

• persistance et rcidives

"cystalgies urines claires"

45. Evolution naturelle

gurison (30-40%)

complications

46. Traitement cystite non complique

Antibiothrapie

• traitement monodose

• traitement de 3 jours

47. CAT: Cystite aigue simple isole

traitement antibiotique monodose (minute)

• prise unique, molcule effet retard

• fosfomycine-tromtamol (Monuril)

• fluoroquinolones

• • ciprofloxacine (Uniflox, Ciflox)

• • ofloxacine (Monoflocet)

• • pfloxacine

• • lomfloxacine (Logiflox)

48. CAT: Cystite aigue simple isole

traitement antibiotique de 3 jours

• norfloxacine (Nolicin)

• aminopeniciline (Clamoxyl)

• trimethoprime (Bactrim)

• nitrofurantoine (Furadantine)

• fluoroquinolones

• • ciprofloxacine (Ciflox 2Sx500mg/j)

• • ofloxacine (Oflocet 2x200mg/j)

• • levofloxacine (Tavanic 1x500mg/j)

• cefixime (Oroken)

49. CAT: Cystite aigue simple isole

antalgiques, AINS

strognes

ttt efficace

ECBU

• persistance symptmes, signes gnraux, rcidive

suivi non

mesures hygino-dittiques

50. CAT - Cystite aigue compliquee

mme antibiotiques

7-10 jours!

ECBU de contrle

51. CAT: Cystites aigus rcidivantes

clinique identique

caractristique

• suprieur ou gal 4 par an

rcidive rechute

traitement identique immdiat

examens complmentaires

• chographie

• UCRM, UIV/uro-scanner

52. CAT: Cystites aigus rcidivantes

traitement prventif des rcidives

53. CAT: Cystites aigus rcidivantes

traitement prventif des rcidives

• traitement hygino-dittique

• • boissons abondantes (2l / j)

• • rparties

• • diurse 1.5l / j

• • mictions rgulires (tous les 3h)

• • viter de se retenir

• • acidification des urines

• • toilette davant en arrire

54. CAT: Cystites aigus rcidivantes

traitement prventif des rcidives

• traitement hygino-dittique

• • correction de troubles digestifs

• • pas de savons irritants

• • pas de toilettes intimes trop frquentes et trop agressives

• • miction post-cotale

• • sous-vtements en coton

55. CAT: Cystites aigus rcidivantes

traitement prventif des rcidives

• si rcidives trs frquentes

• protocoles

• • norfloxacine (Noroxine): cp le soir (200mg)

• • cotrimoxazol (Bactrim): 1 cp le soir

• • nitrofurantoine (Furadantine): 1 cp/j

• femmes mnopauses

• • ttt hormonal substitutif

• vaccinum macrocarpon (canneberge):

• • gyndelta 1 gel/j, 2 mois

• instillations ?

56. Situations particulires

cystites radiques

cystites toxiques mdicamenteuses

cystites interstitielles

57. ITU chez la femme enceinte 58. ITU chez la femme enceinte

complication la plus frquente

formes

• bactriurie asymptomatique

• cystite aigue

• pylonphrite aigue

59. Facteurs favorisants

dilatation des voies excrtrices suprieures

• • 6 semaine

• • 200 ml

position abdominal de la vessie

• • dysurie

• • tirement des uretres

concentration des urines

pH urinaire

60. pidmiologie

haute risque

• multiparit

• diabte

• prcarit sociale

• ATCD ITU

• race noire

• hmoglobinopathies

• sondage

61. Consquences de lIU

prvalence de la BA

• 2-10%

risques maternels

• PNA 20-40% si BA non traite

risques ftaux

• 25% des APS ont des urines infectes

• 15% des BA menace de APS

• BA faible poids la naissance

62. Bactriologie

mme germes

63. Aspects cliniques

B.A.

• risque avec lage gestationnel

• dpistage 16 semaines

• traitement

cystite

• 0,3 2 % des grossesses

• dg. plus difficile

• ex. gyneco!

64. Examens morphologiques

inutiles si infection basse

chographie rnale

UIV (?)

• • • aprs 3 mois

• • • 1 ASP et 2-3 aprs injection

65. Traitement

Traitement curatif

• aminopnicillines

• cphalosporines orales de 1ere et 3eme G

• semestre 1 et 2

• • nitrofurantoine(anemie hemolitique)

• • sulphonamides (hyperbilirubinemie)

• trimethoprim(semestre 2 et 3)

• cyclines

• quinolones

• 7-10 jours

• suivi ECBU

Traitement prophilactique

• si recidive

• BU x 2 / semaine

66. Antibiotiques et grossesse

autoriss

• aminopenicilines(Amoxiciline, Clamoxyl)

• co-amoxiclav(Augmentin)

• cephalosporines de 3eme gnration(Claforan, Fortum, Rocephine, Oroken)

• carbapenemes(Tienam)

• fosfomycine-trometanol(Monuril, Uridoz) inutile!

• nitroxoline(Nibiol)

• nitrofurantoine(Furadoine, Furadantine, Microdoine)

67. Antibiotiques et grossesse

precautions

• carboxypenicillines(Ticarcilline = Ticarpen)

• co-ticarciclav(Ticarcilline+Ac.Clavulanique, Claventin)

• ureidopenicillines(Mezlocilline=Baypen, Pipracilline=Piprilline)

68. Antibiotiques et grossesse

viter

• aminosides(Gentamicine=Gentalline, Amikacine=Amiklin, Ntilmicinie=Ntromicine)

69. Antibiotiques et grossesse

contre-indiqus

• tetracyclines(Doxyxycline, Vibramycine)

• sulfamides+trimethoprime(Bactrim)

• quinolones de 1er generation(Flumequine=Apurone, Ac.Nalidixique=Negram Fort, Ac.Pipemidique=Pipram, Ac.Oxolinique=Urotrate)

• fluoroquinolones(Pefloxacine=Peflacine, Ciprofloxacine=Ciflox, Ofloxacine=Oflocet, Norfloxacine=Noroxine)

70. Infections urinaires hautes - Pylonphrite aigu - 71. Dfinition

PNA = nphrite tubulo-interstitielle aigu bactrienne avec inflammation de lpithlium urinaire pylo-caliciel et du parenchyme rnal adjacent

72. Gnralits

Classification selon la gravit

• PNA simple (non-complique)

• PNA complique ( risque)

73. PNA simple

femme de 15 65 ans

pas danomalie anatomique de lappareil urinaire

absence de grossesse

pas de pathologie associe

pas de manuvre urologique

rcente

74. PNA complique

prsence de au moins un des suivants

• obstacle avec dilatation = PNAO

• terrain

• • homme

• • femme de plus de 65 ans

• • enfant moins de 15 ans

• • femme enceinte

• antcdents

• • rein unique

• • anomalie anatomique

• • IRC

• • transplant

• • polykystose

• SAD

• maneuvre urologique rcente

• pathologie associe

75. PNAO

recherche systmatique

urgence chirurgicale

risque de septicmie, choc septique

76. Physiopathologie 77. Physiopathologie

infection par voie rtrograde ascendante

vascularisation du parenchyme septicmie et choc

micro-abcs

rcidives multiples = IRC

78. Diagnostic

Signes cliniques

• fivre > 38,5C, frissons

• lombalgie

• pyurie

• asthnie, cphales, malaise

• douleurs abdominales

• symptmes de dbut cystite

79. Diagnostic

BU positive

• lucociturie, nitriturie

ECBU systmatique

• BGN: E. Coli 90%

ECBU ngative nlimine pas une PNA

80. Examens complmentaires

Examens bactriologiques et biologiques

• hmocultures

• hmogramme

• syndrome inflammatoire

• cratininmie, ionogramme sanguin

81. Diagnostic de PNA 82. Examens complmentaires

Examens radiologiques

• but: liminer PNAO

• ASP face-couch

• cographie rno-vsicale

• • dilatation

• • Se=95%

• • tiologie

83. Examens complmentaires

Examens radiologiques

• UIV

• TDM sans injction et uro-TDM

• • certitude dg

• • hypoperfusion-segmentaire avec images hypodenses (60-80 UH), triangulaires, en phase scrtoire

• • indications: dilatation cho ou fivre persistante

• • suivi

• cystographie rtrograde

84. TDM 85. Cystographie rtrograde 86. Pylonphrites aigus atypiques

PNA peu ou pas fbriles

• ex. aprs automdication

• traitement trop bref = risque de laisser voluer des lsions parenchymateuses graves

• PNA survenant chez

• • diabtique

• • immunodprim

• • vieillard

• • - l'infection urinaire s'accompagne d'un choc HYPO thermique

PNA indolores

• diabtiques (neuropathie)

• transplants (dconnexion nerveuses)

87. Complications

Pylonphrite chronique

• cicatrices corticales atrophiques

• risques d'IRC, d'HTA

Abcs du rein

Phlegmon pri-nphrtique

Pyonphrose

Choc septique

88. Traitement

PNA simple

• ambulatoire

• antibiothrapie

• • demble, bactricide, bonne diffusion, limination rnale, biodisponibilit leve

• • fluoroquinolone p.o.

• • cphalosporinede 3eme gnration i.m. puis p.o.

• • amoxicilline +/- acide clavulanique

• • cotrimoxazole

• • monotherapie

• • antibiogramme

• • 10-15 jours

• • ECBU controle

89. Traitement

PNA complique

• hospitalisation

• bi-antibiotherapie

• • f luoroquinolone(Oflocet, Ciflox, Tavanic)

• • aminoside (Gentalinne, Amiklin)

• • cephalosporine 3eme generation(Rocephine, Fortum, Claforan)

• • iv-> apyrexie -> po

• 3 semaines

90. Traitement

PNAO

91. Traitement

PNAO

• URGENCE mdico-chirurgicale

nphrostomie

JJ / sonde urtrale

92. PNA femme enceinte

risques

• 1-2% des patientes abactriques

• 20-40% si BA non traite

droite (hypotonie cavits)

cphalosporine 3eme gnration

3 semaines

surveillance BU

93. 94. Infections rnales de traitement chirurgical 95. Abcs du rein

= suppuration du parenchyme rnal qui est conscutive

• soit une infection par voie hmatogne (staphylocoques),

• soit une infection par voie ascendante partir d'une pylonphrite aigu (colibacille)

96. Abcs du rein

Cliniquement

• fivreleve, en plateau tmoignant d'une suppuration profonde

• douleurlombaire

• parfoisgros reindouloureux

• syndrome septicmique

• altration de l'tat gnral

97. Abcs du rein 98. Abcs du rein

Ex. complmentaires

• biologiques

• ECBU (- strile!)

• chographie

• TDM

volution

• favorable

• phlegmon prinphrtique

99. Phlegmon prinphrtique

pus au dehors de la fascia prirnale

emptement douloureux lombaire

chographie et TDM

100. Pyonphrose

destruction purulente du parenchyme rnal

nphrectomie

101. Traitement

antibiothrapie

chirurgie

• drainage

• • percutane

• • chirurgicale

• nphrectomie

102. 103. Bra ov 104. Bra ov 105. Chteau de Bran 106. Carpates 107. Carpates 108. Carpates 109. Carpates 110. Mer Noire 111. Mer Noire 112. Arc de triomphe Bucharest 113. Arc de triomphe Bucharest 114. Palais du Parlement 115. Palais du Parlement 116. 117. Merci!