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Tratamento Cirúrgico da
HDA varicosa Wellington Andraus
Transplante de Fígado e Órgãos do Aparelho Digestivo – HCFMUSP
HIPERTENSÃO PORTAL CLASSIFICAÇÃO
Tromb. veia esplênica Pré-hepática
Tromb. veia porta
Pré-sinusoidal Esquistossomose
Intra-hepática Sinusoidal Cirrose hepática
Pós-sinusoidal Doença veno-oclusiva
Pós-hepática Tromb. veia hepática
Insuficiência cardíaca
Pericardite constritiva
Sistema Porta P ≤ 5 mmHg
• Patologia:
• granuloma periovular é a unidade lesional da esquistossomose
• tecido conectivo acumulado → alteração estrutural e funcional
• reação inflamatória dos ramos intra-hepáticos da veia porta (pile e
peripileflebite), fibrose dos espaços porta em “haste de cachimbo” (“clay
pipestem fibrosis”) - Symmers, 1904
ESQUISTOSSOMOSE
Fígado: Retração da cápsula de Glisson aspecto pseudonodular
ESQUISTOSSOMOSE MANSONI
CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO
JOVENS
FUNÇÃO HEPÁTICA PRESERVADA
COMPLICAÇÃO MAIS GRAVE:
HEMORRAGIA DIGESTIVA (12 a 52%)
Em geral risco menor que 20%
ESQUISTOSSOMOSE
Tratamento
Pacientes com antecedentes de HDA por varizes:
Mortalidade no 1o sangramento = 11,7%
Recidiva = até 75% em 1 ano
Indicação de profilaxia secundária
ESQUISTOSSOMOSE
Tratamento Eletivo
Kelner et al., 1982; Raia et al., 1991; Pugliese, 1996;
Gawish et al., 2000; Ferraz et al. 2001; Makdissi, 2004
CIRÚRGICO:
Adotado pela maioria dos Serviços
ESQUISTOSSOMOSE
Tratamento eletivo
Profilaxia 2ª
Pitanga, 1986; Silva et al., 1986; Leonardi et al., 1988; Boin, 1991;
De Capua Jr & Szultan, 1991; Abrantes, 1991; Kelner, 1992;
Szultan, 1993; Raia et al., 1994; Pugliese, 1996; Alves Junior,
1999; Ferraz et al., 2001; Santos, 2002; Makdissi et al., 2004
TRATAMENTO CIRÚRGICO
DERIVAÇÃO PORTAL SELETIVA
DESCONEXÃO AZIGOPORTAL
ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA
ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA Derivação Portal Seletiva (Cirurgia de Warren)
Warren et al., 1967; Teixeira et al., 1967
ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA
Desconexão
esplenopancreática
Anastomose
esplenorrenal
DERIVAÇÃO PORTAL SELETIVA
ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA
RECIDIVA
HEMORRÁGICA
3 a 5%
ENCEFALOPATIA
PORTOSSISTÊMICA
6 a 15%
Gradiente pressórico
Neoformação de vasos entre
áreas de alta e baixa
pressão
DESCONEXÃO AZIGOPORTAL +
ESPLENECTOMIA
Esplenectomia
DESCONEXÃO AZIGOPORTAL
ESQUISTOSSOMOSE MANSÔNICA
RECIDIVA
HEMORRÁGICA
6 a 15%
ENCEFALOPATIA
PORTOSSISTÊMICA
0%
• Desde 1989 utilizada como rotina no HC-FMUSP
• Como a maior complicação da DAPE é a recidiva
hemorrágica, associou-se a terapêutica endoscópica
no pós-operatório
DESCONEXÃO AZIGOPORTAL
Efetivas contra o sangramento!
• DAPE
• Tecnicamente mais fácil
• Menor mortalidade
• Maior recidiva hemorrágica
• Associação com terapia endoscópica pós-operatória
• DPS (AERD)
•Tecnicamente mais difícil
•Encefalopatia portossistêmica
•CI quando hipertensão pulmonar
Desconexão ázigoportal
Derivação esplenorrenal distal
Paciente Cirrótico
• Transecção esofágica
• Ligadura cirúrgica das varizes
• Anastomose porto-sistêmica
• Transplante de fígado
Hemorrhage Control
Porto-Systemic or Distal Spleno-Renal Shunts
Baveno IV and V consensus :
Surgery has a benefit when hepatic function is preserved. J Hepatol 2010
Management of Portal Hypertension as a Bridge to Liver Transplantation
Rosermugy A et al. Ann Surg 2005
Porto-Caval Shunt x TIPS Bleeding Control
É um opção custo-efetiva?
Carneiro D’Albuquerque LA et al Arq Gastroenterol 2000
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130
P=NS
0.0
1.0
PCS
TIPS
Months
Management of Portal Hypertension as a Bridge to Liver Transplantation
CONSIDER:
• Liver Function
Hemorrhage control is essential
PROLONGED HYPOTENSION Hepatic insuficiency
• WHEN LIVER TRANSPLANT INDICATED
Do it as soon as possible!!
Bleeding control
Management of Portal Hypertension as a Bridge to Liver Transplantation
Hemorrhage in patients without ascitis
Carneiro D’Albuquerque LAC et al. Surg Gynecol Obstet
1996
Management of Portal Hypertension as a Bridge to Liver Transplantation
Mesenteric-Caval Anastomosis
Management of Portal Hypertension as a Bridge to Liver Transplantation
TIPS 8MM X 8 MM PCS
66 per group ,= MELD
Management of Portal Hypertension as a Bridge to Liver Transplantation
Management of Portal Hypertension as a Bridge to Liver Transplantation
Porto-caval Shunt – Details
Porto-caval Shunt – Details
Management of Portal Hypertension as a Bridge to Liver Transplantation
Child
A
PORTOCAVAL SHUNT B/C
TIPS
Management of Portal Hypertension as a Bridge to Liver Transplantation
N= 47 7 óbitos
N = 278
• N = 290
• Compara ligadura varizes e esplenectomia (DAPE) (207) com DAP + shunt esplenorrenal (83)
• Retrospectivo
• Cirurgias eletivas
• Child A
• Ressangramento 14,93% x 7,22%
• Mortalidade – 6/207 e 0/83
A hipertensão portal leva à formação de colaterais
portossistêmicas
Colaterais hemorroidárias
Colaterais
retroperitoneais
Veia umbilical
colateral Colaterais gastro-esofágicas
(varizes)
Conclusões • Esquistossomose: DAPE e Warren são opções de
profilaxia secundária
• Cirrótico: o EDA e TIPS são a primeira linha de tratamento
o Cirurgia é uma opção na falha terapêutica ou quando não
existe o acesso à modalidade
o Cirurgia como 1a opção ???
o Anastomose porto-sistêmica exige uma ‘expertise’
o O grampeamento e/ou sutura das varizes é também factível
o A sobrevida está inversamente relacionada ao grau de
disfunção hepática
