Tratamentul Chirurgical Al Anevrismelor de Bifurcatie Bazilara

8/10/2019 Tratamentul Chirurgical Al Anevrismelor de Bifurcatie Bazilara

1/33

TRATAMENTULCHIRURGICAL AL

ANEVRISMELOR DE

BIFURCATIE BAZILARA


2/33

CURSUL DE EDUCATIE

MEDICALA CONTINUA AL

SOCIETATII ROMANE DE

NEUROCHIRURGIECLUJ-NAPOCA, 8-10 IULIE 2004CONF DR GORGAN MIRCEA,

MEDIC PRIMAR NEUROCHIRURG,SPITALUL CLINIC DE URGENTA DR BAGDASAR-ARSENI

CLINICA NEUROCHIRURGIE I -BUCURESTI


3/33

ASPECTE GENERALE

5 % DIN TOTALUL ANEVRISMELORINTRACRANIENE

BIFURCATIA ARTEREI BAZILARE

- FORMA CEA MAI COMUNA DELOCALIZARE IN ZONA

POSTERIOARA A POLIGONULUI

WILLIS

C.G. DRAKE, 1961 - 4 CAZURI


4/33


5/33

ASPECTE CLINICE

ANEVRISM RUPT: CIRCUMSTANTE FAVORIZANTE ALE RUPTURII

ANEVRISMULUI: MODIFICAREA POSTURII

EFORTUL FIZIC

EMOTIE INTENSA

EXAMENUL CLINIC: SEMNE NEUROLOGICE:

MODIFICAREA STARII DE CONSTIENTA

DEFICIT NEUROLOGIC MOTOR AFECTAREA NERVULUI OCULOMOTOR

SINDROMUL MENINGIAN

MODIFICARI CARDIO-CIRCULATORII SAURESPIRATORII ASOCIATE


6/33

ASPECTE CLINICE

GLASGOW COMA SCALE:

EVALUAREA TULBURARILOR DE CONSTIENTA

SEVERITATEA RUPTURII ANEVRISMULUI

WFNS SCALE:

GRADUL DE SEVERITATE AL TABLOULUI CLINIC

GRAD WFNS GCS DEFICIT MOTOR

I 15 ABSENT

II 14 - 13 ABSENT

III 14 - 13 PREZENT

IV 12 - 7 PREZENT SAU ABSENT

V 6 - 3 PREZENT SAU ABSENT


7/33

ASPECTE CLINICE

ANEVRISM NERUPT -

PSEUDOTUMORAL > 25 MM: SD. PSEUDOBULBAR HIPERSOMNIE COMA

COMPRIMA VENTRICULUL III SI NERVUL OCULOMOTOR

PSEUDOTUMORA PITUITARA

ANEVRISM GIGANT AL APEXULUI BAZILAR

EVOLUTIE PSEUDOTUMORALA


8/33

ASPECTE CLINICE

ANEVRISM NERUPT -

PSEUDOTUMORAL > 25 MM:

ANEVRISM GIGANT AL APEXULUI BAZILAR

- PARTIAL TROMBOZAT


9/33

DIAGNOSTIC

CT SCAN - NATIV: EVIDENTIAZA PREZENTA SANGELUI INTRACRANIAN - SCALA

FISCHER: 95 % DIN CAZURI IN PRIMA ZI

75 % DIN CAZURI A TREIA ZI

LOCALIZEAZA HEMATOMUL INTRACEREBRAL ASOCIAT HSA - 45

% DIN CAZURI DESCOPERA O COMPLICATIE

PRECOCE A HAS - HIDROCEFALIA

ACUTA

OCAZIONAL VIZUALIZEAZA UN

ANEVRISM GIGANT

HEMORAGIA INTRAVENTRICULARA

ANEVRISM AL

APEXULUI BAZILAR - HSA


10/33

DIAGNOSTIC

PUNCTIA LOMBARA: UTILA PENTRU CONFIRMAREA HAS IN ABSENTA

VIZUALIZARII SANGELUI LA EXAMINAREA CT SCAN

CONTRAINDICATA:

PACIENTI COMATOSI

DEFICITE NEUROLOGICE MAJORE

TULBURARI DE COAGULARE


11/33

DIAGNOSTIC

ANGIOGRAFIA CEREBRALA - 4 VASE: CONFIRMA PREZENTA ANEVRISMULUI ARATA COLETUL SI RAPORTURILE ANEVRISMULUI CU

ARTERA PURTATOARE SI ARTERELE VECINE

EVIDENTIAZA INALTIMEA VARFULUI BAZILAREI IN

RELATIE CU DORSUM SELLAE

MRI + ANGIO-MRI: DEPISTEAZA ANEVRISMELE > 3 MM IN PROCENT DE 86 %

EVIDENTIAZA ANEVRISMELE TROMBOZATE


12/33

ANEVRISM AL APEXULUI BAZILAR - PROIECTAT POSTERIOR

PREOPERATOR

POSTOPERATOR


13/33

PRINCIPII TERAPEUTICE

COMBATEREA COMPLICATIILOR

GENERATE DE HSA: HIPOVOLEMIA SI HIPONATREMIA

TULBURARI DE RITM CARDIAC (ARITMII) SI MODIFICARI

EKG

HIDROCEFALIA ACUTA VASOSPASM

COMBATEREA RISCURILOR LEGATEDE ANEVRISM - RESANGERARE


14/33

OPTIUNI TERAPEUTICE

TRATAMENT ENDOVASCULAR - TROMBOZAREA

ANEVRISMULUI:

SPIRALE DE PLATINA DETASABILE ELECTROLITIC - GUGLIELMI EMBOLIZAREA CU BALON PLASAT INTRAANEVRISMAL

TRATAMENT CHIRURGICAL:

CLIPAREA COLETULUIANEVRISMULUI

WRAPPING:

MUSCHI - N.M. DOTT, 1933

VATA - GILLINGHAM, 1958

RASINI SI POLIMERI

TEFLON SAU FIBRIN GLUE

ANEVRISM AL APEXULUI BAZILAR

- EMBOLIZARE


15/33

ATITUDINI CHIRURGICALE

CHIRURGIA PRECOCE

< 48 - 96 ORE POST-HSA

AVANTAJE: ELIMINA RISCUL RESANGERARII

FACILITEAZA TRATAMENTUL VASOSPASMULUI

PERMITE INLATURAREA SANGELUI DIN SPATIILESUBARAHNOIDIENE

DEZAVANTAJE: EDEMUL CEREBRAL ESTE SEVER IMEDIAT POST-HSA

CHEAGURILE NU SUNT LIZATE RISCUL RUPTURII INTRAOPERATORII ESTE MAI MARE

RISC DE CRESTERE A INCIDENTEI VASOSPASMULUIPRIN TRAUMATIZAREA VASELOR


16/33


17/33


18/33

ATITUDINI CHIRURGICALE

CHIRURGIA TARDIVA

> 10 - 14 ZILE POST-HSA

INDICATII: STARE CLINICA ALTERATA

VARSTA INAINTATA

STARE NEUROLOGICA GRAVA - HUNT & HESS > 4 EDEM CEREBRAL MASIV LA EXAMINAREA CT SCAN

VASOSPASM


19/33

ASPECTE TERAPEUTICE

PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT

CHIRURGICAL:

PREVENIREA RUPTURII ANEVRISMULUI

PREZERVAREA VASELOR NORMALE

MINIMA AFECTARE A TESUTULUI CEREBRAL SI

NERVILOR

CLIPAREA COLETULUI ANEVRISMAL


20/33

ASPECTE TERAPEUTICE

CONDITII:

RELAXARE CEREBRALA: HIPERVENTILATIE

DRENAJ LCR

DIURETICE

PROTECTIA CEREBRALA: BLOCANTI AI CANALELOR DE CALCIU - NIMODIPINA,

NICARDIPINA, FLUNARIZINA

INHIBITORI DE RADICALI LIBERI - LAZAROIZI, BARBITURICE,VITAMINA C, DISMUTAZA

MANITOL

HIPOTERMIA


21/33

ASPECTE TERAPEUTICE

CONDITII:

PREVENIREA RUPTURII ANEVRISMULUIINTRAOPERATOR: PREVENIREA HTA

MINIMA RETRACTIE A CREIERULUI DISECTIE VASCULARA BLANDA

CLIPAREA COLETULUI DUPA INVENTARIEREA

ELEMENTELOR ANATOMICE


22/33

ABORDURI CHIRURGICALE

ABORDUL SUBTEMPORAL - DRAKE: AVANTAJE:

DISTANTA SCURTA PANA LA ARTERA BAZILARA

RECOMANDABIL PENTRU ANEVRISMELE PROIECTATE

POSTERIOR SAU POSTERO-INFERIOR

DEZAVANTAJE: IMPLICA RETRACTIA LOBULUI TEMPORAL

NU PERMITE VIZUALIZAREA

SATISFACATOARE A SEGMENTULUI

P1 CONTRALATERAL SI A ARTERELORTALAMOPERFORANTE


23/33


ABORDUL SUBTEMPORAL - DRAKE:

VARIANTE: PETROSECTOMIA MEDIALA - KAWASE

RIDICAREA ARCULUI ZIGOMATIC

ABORD TEMPOROPOLAR - DRAKE, SANO


24/33


ABORDUL TRANS-SYLVIAN (FRONTO-

TEMPORAL SAU PTERIONAL) -

YASARGIL:

ABORDUL FRONTO-TEMPORAL:

AVANTAJE:

RETRACTIA REDUSA A LOBULUI TEMPORAL

VIZUALIZAREA BUNA A SEGMENTULUI P1 SI A

ARTERELOR PERFORANTE POSIBILITATEA ABORDARII IN ACELASI TIMP A

PORTIUNII ANTERIOARE A POLIGONULUI WILLIS


25/33


ABORDUL TRANS-SYLVIAN (FRONTO-TEMPORAL SAU PTERIONAL) -

YASARGIL:

ABORDUL FRONTO-TEMPORAL:

DEZAVANTAJE: PRELUNGIREA DISTANTEI PANA LA ANEVRISM - APROX

1 CM

IMPLICA DISECTIA VAII SYLVIENE

ARTERELE PERFORANTE DIN P1 POSTERIOARA NUSUNT INTOTDEAUNA VIZIBILE

VARIANTE:

ABORDUL TRANSCAVERNOS TRANSSYLVIAN - DOLENC

ABORDUL PRIN CISTERNA INTERPEDUNCULARA


26/33

PREOPERATOR

POSTOPERATOR

ANEVRISM AL APEXULUI BAZILAR - PROIECTAT ANTERIOR+ ANEVRISM ACoP


27/33


ABORDUL TRANS-SYLVIAN (FRONTO-

TEMPORAL SAU PTERIONAL) -

YASARGIL:

ABORDUL PTERIONAL:

PAREZA NERVULUI OCULOMOTOR 30 % ABORD UNIC LA NIVELUL EMISFERULUI DREPT

PENTRU ANEVRISME ORIENTATE SPRE DREAPTA


28/33


PREOPERATOR

POSTOPERATOR


29/33

PREOPERATOR

POSTOPERATOR

CLIP FENESTRAT


+ ANEVRISM ACM DESCOPERIT INCIDENTAL


30/33

COMPLICATII

INTRAOPERATORII:

RUPTURA ANEVRISMULUI

DILACERAREA PARENCHIMULUI CEREBRAL

LEZAREA STRUCTURILOR VASCULARE DE

VECINATATE

LEZAREA NERVILOR CRANIENI

EDEM CEREBRAL

COMPLICATII


31/33

COMPLICATII

POSTOPERATORII:

PRECOCE: DERAPAREA CLIPULUI

HEMATOM SUBDURAL / EXTRADURALPOSTOPERATOR

HIDROCEFALIE ACUTA VASOSPASM

FISTULA LCR

INFECTIA PLAGII

TARDIVE: COMITIALITATE

HIDROCEFALIE INTERNA

PROGNOSTIC


32/33

PROGNOSTIC

PROGNOSTICUL RUPTURII ANEVRISMULUI

DE APEX BAZILAR DEPINDE DE:

MOMENTUL INTERNARII POST-HSA

STAREA DE CONSTIENTA A PACIENTULUI LA INTERNARE- GCS SI WFNS

VARSTA PACIENTULUI SI TARELE BIOLOGICE ASOCIATE

ASPECTUL CT SCAN

ANGIOGRAFIA CEREBRALA - MARIMEA ANEVRISMULUI,VASOSPASM

CONCLUZII


33/33

CONCLUZII

RISCUL RESANGERARII ANEVRISMULUIRUPT RECOMANDA INTERVENTIA

PRECOCE

INTERVENTIA TARDIVA COMPORTA MAI

PUTINE RISCURI PENTRU CHIRURG, DARMAI MARI PENTRU PACIENT

IN PRACTICA NEUROCHIRURGICALA,MOMENTUL OPERATOR TREBUIE ALESDUPA CRITERII PRAGMATICE, NUTEORETICE

Documents

Tratamentul Chirurgical Al Anevrismelor de Bifurcatie Bazilara