REABILITAREA PULMONARĂ

ÎN

PRACTICA MEDICALĂ

Definiţia reabilitării pulmonare

- Continuum multidimensional de servicii oferite

persoanelor cu boli pulmonare cronice şi familiilor lor de către o echipă multidisciplinară de specialişti cu scopul de a câştiga şi menţine la un nivel maxim independenţa şi funcţionalitatea individului în societate (American National Institutes of Health, 1994);

- Program multidisciplinar şi individualizat de îngrijire a pacienţilor cu afecţiuni respiratorii cronice cu scopul de a optimiza performanţele fizice, sociale şi autonomia individului (American Association for Respiratory Care (AARC), 2002);

Definiţia reabilitării pulmonare

- Reabilitarea pulmonară este o intervenţie bazată pe

dovezi, multidisciplinară şi cuprinzătoare în cazul

pacienţilor cu boală respiratorie cronică, care sunt

simptomatici şi adesea manifestă descreşterea activităţilor vieţii zilnice. Integrată într-un tratament

individualizat al pacientului, reabilitarea pulmonară este concepută pentru a reduce simptomele, a

optimiza statusul funcţional, a creşte participarea şi a

reduce costul asistenţei medicale prin stabilizarea ori reversia manifestărilor sistemice ale bolii (ERS/ATS,

2006).

Definiţia reabilitării pulmonare

• Reabilitarea pulmonară componentă a asistenţei

integrate, definită de OMS:

- Conceptul care pune împreună intrările, furnizarea, managementul şi organizarea serviciilor legate de diagnostic, tratament, asistenţă, reabilitare şi promovarea sănătăţii.

Scopurile şi beneficiile reabilitării pulmonare

Reduce simptomele, ameliorează incapacitatea funcţională, amplifică participarea la activităţile fizice şi sociale şi îmbunătăţeşte calitatea vieţii pacienţilor cu afecţiuni respiratorii cronice:

- Reduce efortul pentru respiraţie; - Ameliorează dispneea; - Creşte eficacitatea utilizării energiei;

- Îmbunătăţeşte funcţia pulmonară; - Normalizează gazele sanguine arteriale; - Corectează nutriţia deficitară; - Îmbunătăţeşte performanţa fizică şi activităţile zilnice; - Restaurează starea psihică pozitivă;

- Îmbunătăţeşte starea emoţională; - Reduce costurile îngrijirilor medicale; - Prelungeşte supravieţuirea; Realizate prin educaţia pacientului şi a familiei sale, antrenament

fizic, intervenţii psihosociale şi comportamentale, aprecierea şi menţinerea rezultatelor.

Obiectivele reabilitării pulmonare - controlul, ameliorarea sau reversibilitatea completă a

simptomelor şi proceselor fiziopatologice care conduc la

incapacitatea respiratorie;

- îmbunătăţirea calităţii vieţii şi prelungirea supravieţuirii;

- reducerea costurilor îngrijirilor medicale pentru bolile

pulmonare cronice.

Indicaţiile reabilitării pulmonare

- dispnee severă;

- calitatea vieţii înrăutăţită;

- imposibilitatea efectuării exerciţiilor fizice;

- afectarea activităţilor zilnice;

- hipoxemia şi/sau hipercapnia;

- spitalizări multiple sau vizite repetate la camera de

gardă din cauza bolilor cronice pulmonare.

Contraindicaţiile reabilitării pulmonare

- angina instabilă, infarctul miocardic recent; - insuficienţa cardiacă severă; - hipertensiunea pulmonară severă;

- insuficienţa hepatică severă; - cancerul metastatic;

- insuficienţa renală; - deficitul cognitiv sever; - bolile psihice care interferă cu memoria şi complianţa;

- drogodependenţa; - diminuarea vederii, hipoacuzia, imposibilitatea vorbirii,

afecţiunile ortopedice sau reumatismale severe.

Obs. Contraindicaţiile impun individualizarea programului recuperator.

Limitele reabilitării pulmonare

Determinate de pacient:

- poate avea o afecţiune care s-a agravat;

- nu aderă la program deoarece i se pare complicat sau este deprimat, lipsit de motivaţie ori are impresia incurabilităţii afecţiunii;

- pacientul sau familia nu doreşte modificarea programului uzual, al

medicaţiei, începerea noii terapii, întreruperea fumatului, utilizarea suplimentară de oxigen sau exerciţiile fizice;

- există preocupări sau dificultăţi privind mijloacele de transport;

- resurse financiare indisponibile;

- apare o exacerbare a afecţiunii pulmonare obstructive sau înrăutăţirea altei afecţiuni asociate;

Determinate de sistemul de îngrijiri de sănătate:

- rambursarea nu este bine standardizată.

Selectarea şi gruparea pacienţilor

- cu afecţiuni pulmonare cronice la care persistă după

tratamentul medical standard:

- simptomele;

- toleranţa redusă la eforturi fizice;

- restricţionarea activităţilor zilnice;

- de orice vârstă, inclusiv peste 70 de ani;

- orice grad de severitate;

- pe afecţiuni şi grade de severitate;

- nu în funcţie de severitatea incapacităţii funcţionale pulmonare.

Evaluarea iniţială completă

- Istoricul medical complet;

- Testele de diagnostic;

- Simptomele curente;

- Capacităţii fizice;

- Psihologică;

- Socială;

- Vocaţională;

- Educaţională;

- Starea nutriţională;

- Toleranţa la efortul fizic;

- Abilitatea de a se implica în activităţile zilnice;

Evaluarea iniţială completă

- Testele funcţionale pulmonare; - Capacitatea de efort (testul de mers 6 minute); - Gazele sanguine; - Radiografia toracică; - Electrocardiograma; - Testele biochimice; - Chestionarele de calitate a vieţii; - Utilizarea resurselor medicale (spitalizările, vizitele la camera

de gardă sau la medicul curant pentru exacerbări); - Forţa musculaturii respiratorii şi periferice; - Performanţa activităţilor zilnice (dependenţa sau

independenţa); - Performanţele ocupaţionale; - Problemele psihosociale (anxietatea, depresia); - Saturaţia în oxigen în repaus, activitate şi în timpul somnului;

Evaluarea iniţială completă

- Co-morbidităţile; - Istoricul fumatului; - Percepţia bolii sale; - Funcţia cognitivă;

- Starea emoţională şi sufletească; - Compoziţia organismului (antropometrie, analiza impedanţei bioelectrice, DEXA); - Motivaţia recuperării; - Medicaţia; - Suportul social; - Aderenţa la modalităţile terapeutice; - Suportul medicului curant; - Posibilităţile de transport; - Resursele financiare.

Organizarea programului de reabilitare pulmonară

• Parte integrantă a managementului clinic şi a menţinerii stării de sănătate;

• Acţionează asupra consecinţelor bolilor respiratorii cronice:

- disfuncţia musculaturii periferice;

- disfuncţia musculaturii respiratorii;

- anormalităţile nutriţionale; - deteriorarea cardiacă;

- disfuncţii psihosociale;

- deficitele senzoriale;

• În spital (3 săptămâni) apoi la domiciliu perioadă îndelungată;

• Componentele programului diferă în funcţie de centru;

Organizarea programului de reabilitare pulmonară

• Echipa este multidisciplinară şi acţionează interdisciplinar (medic, asistent medical specializat în recuperare, nutriţionist, kinetoterapeut, fizioterapeut, terapeut ocupaţional, consilier profesional, psihoterapeut, asistent social):

- Terapie fizică şi exerciţii pentru antrenarea muşchilor respiratori şi periferici (fizioterapeut, kinetoterapeut);

- Strategii pentru întreruperea fumatului (medic, asistentă, psihoterapeut);

- Susţinerea traiului zilnic (terapeut ocupaţional);

- Educarea pacientului şi familiei (medic, asistentă);

- Sfaturi dietetice şi nutriţionale (nutriţionist);

- Tehnici de relaxare (psihoterapeut);

- Oxigenoterapie şi ventilaţie asistată (medic, asistentă);

- Modificarea stilului de viaţă (medic, asistentă);

- Beneficiile programului, integrare socială (asistent social).

Obs. Programul este individualizat – în centre speciale

Organizarea programului de reabilitare pulmonară

• Componente majore:

- Antrenament fizic;

- Educaţie;

- Intervenţie psihosocială/comportamentală;

- Evaluarea rezultatelor.

Organizarea programului de reabilitare pulmonară

Antrenamentul fizic:

- Prin mers;

- La scăriţă;

- La cicloergometru;

- La covorul rulant;

- La piscină;

- 60 – 80 % din testul maximal;

- 20 – 30 minute;

- 2 – 5 ori pe săptămână;

- Ameliorează dispneea şi rezultatele;

- Antrenează musculatura periferică şi respiratorie.

Organizarea programului de reabilitare pulmonară

Educaţia: - individuală sau în grupuri mici; - verbală, audio-vizuală, material scris;

- pacientului şi familiei privind afecţiunea, tratamentul medicamentos şi recuperator;

- tusei, respiraţiei şi vorbirii; - reduce durata spitalizării, îmbunătăţeşte calitatea vieţii,

informaţiile medicale, încrederea în sine şi sentimentul stării de bine.

Organizarea programului de reabilitare pulmonară

Intervenţia psihosocială/comportamentală:

- tehnici de relaxare (musculară, reducerea stress-ului,

controlul panicii);

- reduc dispneea şi anxietatea;

- terapie ocupaţională;

- psiholog, familie, prieteni.

Organizarea programului de reabilitare pulmonară

Terapia fizică toracică şi kinetoterapia:

- tonifierea musculaturii respiratorii;

- armonizarea mişcărilor toraco-abdominale;

- refacerea poziţiei de repaus a toracelui;

- relaxarea muşchilor inspiratori;

- restabilirea raportului dintre activitatea mecano-receptorilor şi

efortul ventilator.

Organizarea programului de reabilitare pulmonară

Terapia fizică toracică: - drenajul postural;

- percuţiile toracelui;

- vibraţiile; - aerosoloterapia;

- electroterapia aplicată reflex, metameric;

- termoterapia; - masaj;

Organizarea programului de reabilitare pulmonară

Kinetoterapia:

- respiraţia lentă cu expir forţat;

- respiraţia cu buzele strânse;

- posturararea;

- reeducarea respiraţiei costale;

- respiraţia diafragmatică;

- controlul şi coordonarea respiraţiei;

- biofeedback-urile.

Organizarea programului de reabilitare pulmonară

Ventilaţia mecanică:

- relaxarea musculaturii respiratorii;

Oxigenoterapia pe termen lung

Dietoterapia

Cura balneară

Evaluarea imediată a rezultatelor programului de

reabilitare pulmonară

• Dispneea (se reduce);

• Funcţiile respiratorie şi cardio-vasculară se

imbunătăţesc;

• Toleranţa la efortul fizic (creşte);

• Starea de sănătate (calitatea vieţii se îmbunătăţeşte);

• Nivelele de activitate (cresc).

Evaluarea pe termen lung a rezultatelor programului de

reabilitare pulmonară

• La 2 ani după recuperarea pulmonară la domiciliu:

- ameliorarea sau înlăturarea stării de infirmitate;

- bună integrare fizică, psihologică şi socială;

- reducerea numărului de internări;

- reducerea cheltuielilor pentru îngrijirea acestor pacienţi;

- “maximalizarea” sănătăţii fizice şi psihice, stărilor socio-

economice, vocaţionale şi educaţionale deteriorate;

- considerată ca profilaxie terţiară, recuperarea pulmonară se intrică cu cea secundară (prevenirea recurenţelor acute,

evitarea complicaţiilor şi evoluţiei disfuncţionale).

Direcţiile de viitor ale reabilitării pulmonare

• Componenta esenţială a programului;

• Costul şi raportul cost-beneficiu;

• Consolidarea beneficiilor programelor de recuperare pulmonară;

• Beneficiarii;

• Dobândirea unui status terapeutic acceptabil;

• Metode sigure de reevaluare;

• “Nu se mai poate face nimic pentru dumneavoastră”.

Bibliografie

• Belman MJ: Exercise in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1993 Sep; 48(9): 936-46[Medline].

• Belman MJ: Exercise in chronic obstructive pulmonary disease. Clin Chest Med 1986 Dec; DA - 19870206(4): 585-97[Medline].

• Celli BR: Pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med 1995 Sep; 152(3): 861-4[Medline].

• Epstein SK, Celli BR: Cardiopulmonary exercise testing in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cleve Clin J Med 1993 Mar-Apr; 60(2): 119-28[Medline].

• Goldstein RS, Gort EH, Stubbing D: Randomised controlled trial of respiratory rehabilitation. Lancet 1994 Nov 19; 344(8934): 1394-7[Medline].

• Gray-Donald K, Gibbons L, Shapiro SH: Nutritional status and mortality in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996 Mar; 153(3): 961-6[Medline].

• Killian KJ, Jones NL: Respiratory muscles and dyspnea. Clin Chest Med 1988 Jun; 9(2): 237-48[Medline].

• Lacasse Y, Wong E, Guyatt GH: Meta-analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 1996 Oct 26; 348(9035): 1115-9[Medline].

• Lake FR, Henderson K, Briffa T: Upper-limb and lower-limb exercise training in patients with chronic airflow obstruction. Chest 1990 May; 97(5): 1077-82[Medline].

• Mahler DA, Faryniarz K, Lentine T: Measurement of breathlessness during exercise in asthmatics. Predictor variables, reliability, and responsiveness. Am Rev Respir Dis 1991 Jul; 144(1): 39-44[Medline].

Bibliografie

• Mueller RE, Petty TL, Filley GF: Ventilation and arterial blood gas changes induced by pursed lips breathing. J Appl Physiol 1970 Jun; 28(6): 784-9[Medline].

• Reardon J, Awad E, Normandin E: The effect of comprehensive outpatient pulmonary rehabilitation on dyspnea. Chest 1994 Apr; 105(4): 1046-52[Medline].

• Ries AL, Kaplan RM, Limberg TM: Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic and psychosocial outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1995 Jun 1; 122(11): 823-32[Medline].

• Schols AM, Mostert R, Soeters PB: Body composition and exercise performance in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 1991 Oct; 46(10): 695-9[Medline].

• Smith K, Cook D, Guyatt GH: Respiratory muscle training in chronic airflow limitation: a meta- analysis. ALYSIS 1992 Mar; 145(3): 533-9[Medline].

• Strijbos JH, Postma DS, van Altena R: A comparison between an outpatient hospital-based pulmonary rehabilitation program and a home-care pulmonary rehabilitation program in patients with COPD. A follow-up of 18 months. Chest 1996 Feb; 109(2): 366-72[Medline].

• Wedzicha JA, Bestall JC, Garrod R: Randomized controlled trial of pulmonary rehabilitation in severe chronic obstructive pulmonary disease patients, stratified with the MRC dyspnoea scale. Eur Respir J 1998 Aug; 12(2): 363-9[Medline].

• Weiner P, Azgad Y, Ganam R: Inspiratory muscle training combined with general exercise reconditioning in patients with COPD. Chest 1992 Nov; 102(5): 1351-6[Medline]

Bibliografie

• Fishman AP. Pulmonary rehabilitation research. Am J Respir Crit Care Med 1994;149(3 Pt 1):825-33

• Celli BR. Pulmonary rehabilitation in patients with COPD. Am J Respir Crit Care Med 1995;152(3):861-4

• Couser JI Jr, Martinez FJ, Celli BR. Pulmonary rehabilitation that includes arm exercise reduces metabolic and ventilatory requirements for simple arm elevation. Chest 1993;103(1):37-41

• Make BJ. Collaborative self-management strategies for patients with respiratory disease. Respir Care 1994;39:566-79

• O'Donnell DE, Webb KA, McGuire MA. Older patients with COPD: benefits of exercise training. Geriatrics 1993;48(1):59-62, 65-6

• Reardon J, Awad E, Normandin E, et al. The effect of comprehensive outpatient pulmonary rehabilitation on dyspnea. Chest 1994;105(4):1046-52

• Ries AL, Kaplan RM, Limberg TM, et al. Effects of pulmonary rehabilitation on physiologic and psychosocial outcomes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 1995;122(11):823-32

• Cockcroft AE, Saunders MJ, Berry G. Randomised controlled trial of rehabilitation in chronic respiratory disability. Thorax 1981;36(3):200-3

• Goldstein RS, Gort EH, Stubbing D, et al. Randomised controlled trial of respiratory rehabilitation. Lancet 1994;344(8934):1394-7

• Lake FR, Henderson K, Briffa T, et al. Upper-limb and lower-limb exercise training in patients with chronic airflow obstruction. Chest 1990;97(5):1077-82

Bibliografie

• Wijkstra PJ, Van Altena R, Kraan J, et al. Quality of life in patients with chronic obstructive pulmonary disease improves after rehabilitation at home. Eur Respir J 1994;7(2):269-73

• Cooper JD, Trulock EP, Triantafillou AN, et al. Bilateral pneumectomy (volume reduction) for chronic obstructive pulmonary disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109(1):106-16; discussion 116-9

• Gelb AF, McKenna RJ Jr, Brenner M, et al. Contribution of lung and chest wall mechanics following emphysema resection. Chest 1996;110(1):11-7

• Hodgkin JE, Connors GL, Bell CW, eds. Pulmonary rehabilitation: guidelines to success. 2d ed. Philadelphia: Lippincott, 1993

• Petty TL, Nett LM, Finigan MM, et al. A comprehensive care program for chronic airway obstruction: methods and preliminary evaluation of symptomatic and functional improvement. Ann Intern Med 1969;70(6):1109-20

• Casaburi R. Exercise training in chronic obstructive lung disease. In: Casaburi R, Petty TL, eds. Principles and practice of pulmonary rehabilitation. Philadelphia: Saunders, 1993

• O'Hara WJ, Lasachuk BP, Matheson P, et al. Weight training and backpacking in chronic obstructive pulmonary disease. Respir Care 1984;29:1202-10

• Belman MJ, Kendregan BA. Exercise training fails to increase skeletal muscle enzymes in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1981;123(3):256-61

• Maltais F, LeBlanc P, Simard C, et al. Skeletal muscle adaptation to endurance training in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1996;154(2 Pt 1):442-7

Bibliografie

• Zu Wallack RL, Patel K, Reardon JZ, et al. Predictors of improvement in the 12-minute walking distance following a six-week outpatient pulmonary rehabilitation program. Chest 1991;99(4):805-8

• Celli BR. The clinical use of upper extremity exercise. Clin Chest Med 1994;15(2):339-49 • Ries AL, Ellis B, Hawkins RW. Upper extremity exercise training in chronic obstructive

pulmonary disease. Chest 1988;93(4):688-92 • Martinez FJ, Vogel PD, Dupont DN, et al. Supported arm exercise vs unsupported arm

exercise in the rehabilitation of patients with severe chronic airflow obstruction. Chest 1993;103(5):1397-402

• Faling LJ. Pulmonary rehabilitation: physical modalities. Clin Chest Med 1986;7(4):599-618

• Smith D, Cook D, Guyatt GH, et al. Respiratory muscle training in chronic airflow limitation: a meta-analysis. Am Rev Respir Dis 1992;145(3):533-9

• Weiner P, Azgad Y, Ganam R. Inspiratory muscle training combined with general exercise reconditioning in patients with COPD. Chest 1992;102(5):1351-6

• Bott J, Carroll MP, Conway JH, et al. Randomised controlled trial of nasal ventilation in acute ventilatory failure due to chronic obstructive airways disease. Lancet 1993;341(8860):1555-7

• Kramer N, Meyer TJ, Meharg J, et al. Randomized, prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 1995;151(6):1799-806

• Brochard L, Mancebo J, Wysocki M, et al. Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 1995;333(13):817-22