TRAUMA - bib.irb.hrbib.irb.hr/datoteka/1011051.kola_hitne_medicine_2.pdf · i reumatološka hitna stanja. Cilj priručnika je pružiti znanja medicinskim sestrama i tehničarima koji

1

Trauma

HRVATSKO SESTRINSKO DRUŠTVO HITNE MEDICINE (HSDHM)

CROATIAN NURSES SOCIETY OF EMERGENCY MEDICINE (CNSEM)

Tečaj trajnog stručnog usavršavanja 2. kategorije

ŠKOLA HITNE MEDICINE 2.za medicinske sestre i medicinske tehničare

TRAUMA

Urednik: Damir VažanićZagreb, 2015.

Priručnik se izdaje povodom tečaja trajnog stručnog usavršavanja za medicinske sestre i medicinske tehničare pod nazivom „Škola hitne medicine - 2. modul“ u organizaciji Hrvatskog sestrinskog društva hitne medicine, a u suradnji sa Sekcijom reševalcev v zdravstvu i Hrvatskim zavodom za hitnu medicinu.

Nakladnik:HRVATSKO SESTRINSKO DRUŠTVO HITNE MEDICINE

Urednik:Damir Važanić

Grafička priprema i tisak:ALFACOMMERCE d.o.o.

Naklada: 250 komada

CIP zapis je dostupan u računalnome katalogu Nacionalne i sveučilišne knjižnice u Zagrebu pod brojem 000918092.

ISBN 978-953-58546-1-6

1. izdanjeZAGREB, 2015.

U postupak objavljivanja priručnika nije uključena jezična provjera, nego je izdavač na autorske tekstove utjecao samo najosnovnijim uređivačkim, grafičkim i tehničkim zahvatima.

Niti jedan dio ove knjige ne smije se umnožavati niti reproducirati u bilo kojem obliku ili na bilo koji način, elektronski ili mehanički, uključujući fotokopiranje, osim za kratke citate, bez nakladnikova pismenog dopuštenja.

3

Trauma

U cilju boljeg zbrinjavanja hitnih bolesnika u Hrvatskoj je unazad nekoliko godina pokrenuta standardizirana edukacija za medicinske sestre i tehničare koji rade u djelatnosti izvanbolničke i bolničke hitne medicine. Treninzi koji se provode pružaju čitav niz mogućnosti u uvježbavanju onih vještina koje su najpotrebnije u zbrinjavanju hitnih bolesnika. Kako bismo dodatno unaprijedili teorijsko znanje medicinskih sestara i medicinskih tehničara u djelatnosti hitne medicinske službe, pokrenut je tečaj trajnog stručnog usavršavanja pod nazivom „Škola hitne medicine za medicinske sestre i medicinske tehničare“ koji se održava u različitim modula sa specifičnim temama.

U prvoj Školi obrađene su teme iz područja kardiocirkulacijskih i respiracijskih poremećaja, način njihove kliničke prezentacije i pružanja skrbi. Školu je posjetilo 120 polaznika, a predavanja je održalo 12 vrsnih stručnjaka.

Drugi modul Škole sadrži najvažnije teme iz područja traume, način njihove kliničke prezentacije i pružanja skrbi. Također su obrađena dermatološka i reumatološka hitna stanja. Cilj priručnika je pružiti znanja medicinskim sestrama i tehničarima koji sudjeluju u zbrinjavanju hitnih bolesnika s različitim ozljedama organskih sustava, te osnovna znanja za skrb hitnog pacijenta iz područja dermatologije i reumatologije.

Zahvaljujem na pomoći svim predavačima, autorima, suradnicima i svima onima koji su bili uključeni u izradu ovog priručnika.

Predsjednik HSDHM:Damir Važanić, mag.med.techn.

PREDGOVOR

4

Škola hitne medicine 2.

POPIS AUTORA:

1. Saša Balija, bacc.med.techn., Centar za hitnu medicinu, KBC Zagreb

2. Dražen Curman, dr.med., specijalist opće kirurgije, subspecijalist vaskularne kirurgije, Opća bolnica „Dr.T.Badek“ Koprivnica

3. Samir Ćoralić, bacc.med.techn. Nastavni zavod za hitnu medicinu grada Zagreba

4. prim.mr. Maja Grba - Bujević, dr. med., specijalist anesteziologije, renaimatoligije i intenzivne medicine, specijalist hitne medicine, Hrvatski zavod za hitnu medicinu

5. Adis Keranović, dr.med., specijalizant hitne medicine, Centar za hitnu medicinu, KBC Zagreb

6. Sanja Krapinec, dr.med., specijalist otorinolaringologije, subspecijalist plastične kirurgije glave i vrata, Opća bolnica „Dr.T.Badek“ Koprivnica

7. Biljana Kurtović, mag.med.techn, Klinika za neurokirurgiju, KBC Sestre milosrdnice

8. Milan Lazarević, bacc.med.techn., Zavod za hitnu medicinu Primorsko - goranske županije

9. prim. dr. sc. Mirjana Lončarić - Katušin, dr.med., specijalist anesteziologije, reanimatologije i intenzivnog liječenja, Opća bolnica Karlovac

10. Tanja Lupieri, mag.med.techn, KB Sveti duh, Zagreb

11. Prof.dr.sc. Suzana Ljubojević Hadžavdić, dr.med., spec. dermatologije i venerologije, Klinika za dermatovenerologiju, KBC Zagreb i Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu

12. Mate Matešić, dr.med., specijalizant hitne medicine, Centar za hitnu medicinu, KBC Rijeka

13. doc.dr.sc. Višnja Nesek Adam, prim. dr.med., specijalist anesteziologije, reanimatologije i intenzivnog liječenja, specijalist hitne medicine, Klinika za anesteziologiju, reanimatologiju i intenzivno liječenje, KB Sveti Duh, Zagreb

14. doc.dr.sc. Ingrid Prkačin, prim. dr.med., specijalist internist, subspecijalist nefrologije i hitne medicine, Klinika za internu medicinu, KB Merkur i Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu

15. Marko Vrančić, dr.med., specijalizant kardiotorakalne kirurgije, KBC Zagreb

5

Trauma

SADRžAj

7

15

21

26

38

45

49

56

61

68

74

79

85

91

95

1. Pristup politraumatiziranom pacijentu na terenu.........................

2. Pristup bolesniku s ozljedom glave.................................................

3. Pristup bolesniku s ozljedom kostiju lica i nosa (epistaksa)........................................................................................

4. Pristup bolesniku s ozljedom oka...................................................

5. Pristup bolesniku s ozljedom toraksa............................................

6. Pristup bolesniku s ozljedom abdomena.......................................

7. Hipotermija.....................................................................................

8. Hipertermija....................................................................................

9. Bol kod politraumatiziranih bolesnika..........................................

10. Prvih 24 sata u opeklinama............................................................

11. Nadoknada tekućine........................................................................

12. Hitna stanja u reumatologiji...........................................................

13. Pristup dermatološkom bolesniku u hitnoj službi........................

14. Principi imobilizacije na terenu......................................................

15. Imobilizacija sadrenim zavojem u hitnom prijemu.......................

7

Trauma

PRISTUP POLITRAUMATIZIRANOM PACIjENTU NA TERENU

Maja Grba - Bujević

UVoD

Politrauma je istovremeni nastanak ozljeda različitih regija tijela, pri čemu jedna od njih ili kombinacija više njih ugrožava život ozlijeđenog. To je teška ozljeda najmanje dvije anatomske regije od kojih jedna od njih izravno ugrožava život ozlijeđenog.

U literaturi znatno se češće koristi termin teška trauma obzirom da veliko oštećenje samo jednog sustava može rezultirati smrću bolesnika, dok manje oštećenje više sustava uz odgovarajuće liječenje može, u konačnici, rezultirati izlječenjem.

Definicija politraume ispravna je samo ako opisuje opću reakciju organizma i lokalnu ozljedu.

Tešku traumu određuje prisustvo poremećaja vitalnih znakova. Karakterizirana je prisustvom najmanje jednim od slijedećih znakova:• Poremećaj respiratorne frekvencije (RF), RF < 10 ili > 30/minutu• Prisutna cijanoza• Hipotenzija, sistolički tlak (SAP) manji od 90 mmHg• Poremećaj stanja svijesti, Glasgow koma skor (GCS) < 13

Ovisno o mjestu nastanka ozljede o teškoj traumi govori se ukoliko unesrećeni ima:• Penetrantnu ozljedu: glava, vrat, prsni koš, abdomen, zdjelica, aksila,

spolni organi.• Tupu ozljedu: bolesnici s jednom teškom ozljedom gore navedenih

dijelova tijela ili s najmanje dvije lakše ozljede navedenih dijelova tijela.

Teška trauma prisutna je ukoliko postoje slijedeće specifične ozljede:• Amputacija ekstremiteta• Suspektna ozljeda spinalne moždine• Opeklina > 20 % površine tijela ili inhalacijska ozljeda kod opečenog• Teške crush ozljede• Velike komplicirane frakture

8


• Fraktura zdjelica• Prisutne dvije ili više fraktura: femur, tibija, humerus

Također valja uočiti i one bolesnike koji nemaju sve prethodno navedeno, ali posjeduju rizik nastanka teške traume.

Tu se ubrajaju bolesnici koji su:• Ispali iz motornog vozila• Motorist/ biciklist, sudar brzinom > od 30 km/h• Poginula osoba u istom vozilu• Eksplozija• Produženo izvlačenje (duže od 30 minuta)• Udaren pješak, brzina veća od 30 km/h

Smrt zbog teške traume ima trimodalnu distribuciju.

1. Prvo vrijeme: Smrt unutar 30 minuta od nastanka ozljede. Nastaje kao posljedica kompleksnih i teških ozljeda. Primjer je smrt koja nastaje kao posljedica velikih ozljeda mozga ili moždanog stabla ili masivnih vaskularnih disrupcija u području prsnog koša. Mjere reanimacije su od ograničenog značenja, odnosno najčešće nemaju nikakvog značenja.

2. Drugo vrijeme: Odložena smrt na mjestu ozljede - nastaje kod ozljeda koje su multisistemske, a događa se od kraja prvog perioda do nekoliko sati od nastanka ozljede. Mnogobrojni uzroci morbiditeta i mortaliteta u ovom periodu su reverzibilni i moguće je prevenirati nastanak sekundarne ozljede. Karakterizirano je obično velikim gubitkom cirkulirajućeg volumena krvi. Često je udruženo sa insuficijentnim dišnim putem i ventilacijom. Sekundarna ozljeda nastaje kao posljedica hipoksije , hemoragije ili bilo kojeg procesa koji vodi nastanku neodgovarajuće perfuzije tkiva. Ova reverzibilna stanja mogu uključivati intrakranijalni hematom, teška krvarenja parenhimatoznih organa, krvnih žila i pneumotoraks.

Za ove bolesnike vrijedi pravilo “zlatnog sata“ (reanimacijskog ili fiziološkog sata) kada se u toku 60 minuta od ozljede odigravaju u organizmu kompenzatorni fiziološki mehanizmi i kada je moguće uz odgovarajuće mjere reanimacije bolesniku spasiti život i smanjiti invalidnost.

3. Treće vrijeme: javlja se nekoliko dana ili tjedana nakon ozljede. Smrt nastupa obično kao posljedica sepse, multiorganskog zatajenja (MODS) ili plućne embolije.

Činjenica je da brza i agresivna resuscitacija s brzom kirurškom intervencijom kod ovih bolesnika može značajno reducirati mortalitet.

9

Trauma

oCjeNA STUPNjA TežINe PoLITrAUMe

Sustav ocjenskih ljestvica (“scoring system”) temelji se na brojčanom opisu težine ozljeda. Moderni sustavi bodovanja omogućuju pravilnu trijažu ozljeđenika, ocjenu odgovora organizma na ozljedu, vrednovanje terapeutskih postupaka i prognozu.

Za potrebe izvanbolničkog zbrinjavanja politraumatiziranih preporuča se uporaba Revidiranog Trauma Skora (Revised Trauma Score) koji u sebe uključuje vrednovanje sistoličkog tlaka, broja respiracija i Glazgovsku ljestvicu kome.

U revidirani trauma skor je uključena Glazgovska ljestvica kome (GKS) za vrednovanje ozljeda središnjeg živčanog sustava.

GKS je potrebno izračunati primarno, na mjestu nezgode, kod prvog kontakta sa ozljeđenikom u koliko postoji sumnja na ozljedu glave ili ostalog dijela živčanog sustava. Uključuje nekoliko parametara kao što su otvaranje očiju, motoričku aktivnost i govor (odgovor). Rezultat se boduje ocjenama od 3-15, a taj broj daje podatak o težini ozljede SŽS. Tako je naprimjer 3-4 areflektična koma koja govori o teškoj ozljedi SŽS i najčešće završava letalno, dok GKS 14-15 govori o samo neznatnoj ili nikakvoj ozljedi. GKS = 8 predstavlja apsolutnu indikaciju za sedaciju, relaksaciju i mehaničku ventilaciju.

NePoSreDNA ProCjeNA I TerAPIjA BoLeSNIKA S TešKoM TrAUMoM – IzVANBoLNIčKI PoSTUPAK

Prioritet u zbrinjavanju bolesnika s teškom traumom je prevencija naredne ozljede, brz i siguran transport te započeti definitivno zbrinjavanje ozlijeđenog. Stoga izvanbolnički postupak treba obuhvatiti onaj na mjestu ozljede, ali i za vrijeme transporta. Kod toga se valja držati nekoliko osnovnih pravila:✓✓ ozljede koje ugrožavaju život moraju biti zbrinute prve✓✓ nepostojanje konačne dijagnoze ne odgađa primjenu terapijskog

postupka✓✓ detaljna anamneza nije esencijalna za evaluaciju i zbrinjavanje bolesnika

s teškom traumom.

Potrebno je učiniti stabilizaciju stanja bolesnika, te plan narednih terapijskih postupaka. Primarna resuscitacija politraumatiziranih bolesnika često određuje konačni ishod liječenja. Važno je odmah učiniti prvi pregled ozljeđenika i započeti agresivne mjere borbe protiv šoka.

10


Prvi pregled uključuje:• kontrolu dišnog puta i kralježnice• kontrolu disanja• stanje krvožilnog sustava i mjesto krvarenja• brzi neurološki pregled• orijentacijski pregled cijelog ozljeđenika.

Inicijalni tretman politraumatiziranog bolesnika odnosi se na prevenciju i liječenje šoka, prevenciju i skraćenje dužine trajanja tkivne hipoperfuzije i hipoksije. Podrška respiratornom i kardiocirkulatornom sustavu omogućava postizavanje odgovarajuće tkivne oksigenacije, primarno kroz održavanje prohodnosti dišnog puta uz održavanje odgovarajuće perfuzije kroz terapiju volumenom.

Kod svih bolesnika s teškom traumom treba učiniti primarnu procjenu i resuscitaciju. Svrha primarne procjene je dijagnostika i otkrivanje stanja koje neposredno ugrožava život kako bi se neposredno počelo sa učinkovitim mjerama resuscitacije. Ova procjena obuhvaća:

Kontrola dišnog puta sa zaštitom vratne kralježnice.

Dišni put svih trauma bolesnika mora biti osiguran odgovarajućom intervencijom.• prohodan dišni put uz održanu kontrolu vratne kralježnice• sukcija sekreta, povraćanog sadržaja• nazofaringealni tubus kod bolesnika sa ograničenom kontaktibilnosti

ali intaktnim refleksom gutanja ( kontraindiciran kod traume lica ili suspektne frakture baze lubanje)

• orofaringealni tubus kod nekontaktibilnih bolesnika• trahealna intubacija kod bolesnika koji ne dišu ili imaju nedostatnu

respiraciju• konikotomija kod bolesnika koji ne mogu biti intubirani zbog traume

lica ili dišnog puta.

Povraćani sadržaj, krv ili strano tijelo valja ukloniti manualno ili aspiratorom. Ponekad podizanje brade kod besvjesnog bolesnika sprječava opstrukciju dišnog puta jezikom. Orofaringealni ili nazofaringealni tubus može biti od pomoći.

Najčešći uzrok opstrukcije dišnog puta je zapadanje jezika zbog gubitka tonusa mišića usne šupljine i gornjeg dišnog puta. Nastaje kao posljedica hipoperfuzije mozga u hemoragijskom šoku ili direktne ozljede SŽS-a.

Ukoliko ozlijeđeni ne diše spontano, najprije je potrebno osloboditi dišni

11

Trauma

put. To se radi prilagođenim odizanjem brade (trauma chin lift) ili odizanjem čeljusti (trauma jaw trust). Prvi postupak se izvodi tako da se brada primi s prstima i odigne se, a drugi tako da se donja čeljust potiskuje prema gore s prstima pod angulusom mandibule, što je u principu modificirani trostruki hvat bez ugibanja glave. Pri tome je obavezna ručna imobilizacija, kod koje je glava fiksira dlanovima. Nakon uspješnog oslobađanja dišnog puta, ozlijeđenom se treba omogućiti dobivanje što većeg postotka kisika, tako da se smanje negativne posljedice šoka. Ako je potrebno, počinje se i ventilacija s maskom i samoširećim balonom uz kisik. Jedna od opcija je i postavljanje oro ili nazofaringealnog tubusa ako ih pacijent tolerira. Postoji li indikacija, opcija je endotrahealna intubacija.

Radi uspostave kontrole nad vratnom kralježnicom kod politraume uvijek staviti ovratnik. Ako ozlijeđeni ne diše, vrlo je teško intubirati sa postavljenim ovratnikom, zato asistent održava glavu u neutralnom položaju kod intubacije, a onda se postavi ovratnik

1. Ventilacija i oksigenacija

Treba evaluirati disanje: diše li bolesnik spontano, je li respiratorna frekvencija i dubina disanja zadovoljavajuća. Stoga treba učiniti:• inspekciju na postojanje: cijanoze, tahipneje, retrakcije, asimetrije

prsnog koša, prisustvo otvorene rane zida prsnog koša• auskultaciju: patološki auskultatorni nalaz, stridor – parcijalna

opstrukcija dišnog puta• palpaciju: postojanje frakture rebara, prisutnu krepitaciju.

Kod svih bolesnika s teškom traumom treba dati 100 %-tni kisik prikladnom metodom uz monitoriranje oksigenacije pulsnim oksimetrom.

Slijedeća stanja moraju biti neposredno liječena:• tenzijski pneumotoraks• masivni hematotoraks• nestabilni prsni koš• otvorena rana prsnog koša• disrupcija traheobronhalnog stabla.

Najčešće indikacije za intubaciju (ili neku alternativnu metodu održavanja dišnog puta) su:• GKS ≤ 8• teške ozljede prsnog koša, koje bitno povećavaju otpor disanju (npr.

tenzijski pneumotoraks, nestabilan prsni koš)

12


• veća krvarenja-šok-hipoksija• rastrgnuća, prijelomi i ozljede kosti lica• opekline lica• inhalacijske ozljede.

U pravilu, prije intubacije potrebno je pacijenta preoksigenirati, obično 2-3 min 100%-nim kisikom. Od ostalih tehnika ventilacije može se koristiti laringealna maska, i-gel i konikotomija. Pri održavanju dišnog puta važno je riješiti tenzijski pneumotoraks.

2. Cirkulacija i kontrola krvarenja

Svako vidljivo jače krvarenje mora biti zaustavljeno direktnim pritiskom. Brza procjena kardiovaskularnog sustava uključuje:1. procjenu cirkulacije i perfuzije2. provjeru – palpabilni puls: nije prisutan započeti mjere KPR-a3. procjenu brzine i kvalitete pulsa4. inspekciju vidljivog krvarenja5. provjeru krvnog tlaka6. boja kože i temperatura.

Mjere za održavanje odgovarajuće perfuzije tkiva moraju biti primijenjene kroz:1. kontrolu krvarenja direktnim pritiskom2. vaskularni pristup3. mjere KPR-a kod aresta.

Hipovolemija je najčešći uzrok šoka u politraumi

Korekcija stanja hipoperfuzije je važan dio inicijalne resuscitacije politraume koju je neophodno provesti još u tijeku prvog sata (zlatnog sata ili platinastih 10 minuta). Liječenje se sastoji u agresivnoj nadoknadi intravaskularnog volumena preko najmanje 2 venile širokog lumena (14-16 G) , centralni putevi se koriste samo u slučaju kolapsa perifernih. Jedina indikacija za hitni transport s mjesta nesreće je nekontrolirano krvarenje koje se ne može zaustaviti, ali je i tada tijekom transporta potrebno nadoknađivati volumen infuzijama. Jaka krvarenja rješavaju se digitalnom kompresijom, hemostazom i kompresivnim zavojima, kako bi se spriječio gubitak volumena (krvi).

13

Trauma

3. evakuacija sa stabilizacijom

Kod politraumatiziranog bolesnika posebnu pozornost potrebno je posvetiti hipotermiji. Ona je povezana sa raznim neželjenim učincima, kao što su smanjenje strujanja krvi, poremećaj srčanog ritma, smanjenje tlaka, pulsa i frekvencije disanja, neosjetljivost na injicirane lijekove. Zato je sve tekućine prije aplikacije potrebno zagrijati (u vozilu za hitne intervencije nalazi se grijač infuzija), dodatno je grijanje prostora u vozilu kao i ozlijeđenog pokriti toplim pokrivačem (termopokrivač).

Trauma bolesnici moraju biti trasportirani do bolnice što je prije moguće. Sekundarnu stabilizaciju bolesnika valja nastaviti tijekom transporta.

Transport, osim što mora biti brz, mora također biti siguran za osoblje i za ozljeđenika, te primjeren ozljedama i ugroženosti života bolesnika. Preporučuje se transport na vakumskom madracu koji je sigurnosnim pojasevima privezan za nosila, no u situacijama kada on nije dostupan koriste se i druga sredstva.

Tijekom transporta obavezan je nadzor vitalnih funkcija tj. monitoring: EKG, pulsna oksimetrija, kapnometrija, automatsko neinvazivno mjerenje krvnog tlaka, tjelesne temperature, diureze.

zAKLjUčAK

Pojačana izvanbolnička skrb, s resuscitacijskim postupcima na samom mjestu stradavanja, mogućnost pravilnog i što bržeg transporta u trauma centar gdje postoji multidisciplinarni tim i prostor za intenzivno zbrinjavanje, s promptnim “life saving” kirurškim postupkom imperativ su zbrinjavanja bolesnika s teškom traumom. Učinkovito izvanbolničko zbrinjavanje ozlijeđenog sastavni je dio terapijskih postupaka za smanjenje kasnijeg hospitalnog morbiditeta i mortaliteta.

14


LITerATUrA:

1. Bardenhauer M, Obertacke U, Waydhas C, Nast-Kolb D, AG Polytrauma der DGU. Epidemiologie des Schwerverletzten. Unfallchirurg 2000;103:355-363.

2. Bond RJ, Kortbeek JB, Preshaw RM. Field Trauma Triage: Combining Mechanism of Injury with the Prehospital Index for an Improved Trauma Triage Tool. J Trauma: Injury Infection Critical Care 1997;43:283-287.

3. Bouillon B, Lefering R, Vorweg M, Tilling T, Neugebauer E, Troidl H. Trauma score systems: Cologne validation study. J Trauma 1997;42:652-58.

4. Committee on Trauma.Hospital and prehospital resources for optimal care on the injured patients.Bull Am Coll Surg 1983;68:11-8.

5. Korać Z i sur. Tečaj I. kategorije MF Zagreb: Ocjenske ljestvice u politraumi. Zagreb, 2002.

6. Meyer A. Death and disability from injury: a global challenge. J Trauma 1998;44:1-12.

7. Rose S, Marzi I. Mediators in polytrauma – pathophisiological significance and clinical relevance. Langenbeck’s Arch Surg 1998;383:199-208.

8. Sampalis JS, Denis R, Frechette P, Brown R, Fleiszer D, Mulder D. Direct Transport to Teriary Trauma Centres versus Transfer from Lower Level Facilities: Impact on Mortality and Morbidity among Patient with Major Trauma. J Trauma: Injury Infection Critical Care 1997; 43:288-296.

9. Turčić J, Kovač T. Algoritam zbrinjavanja politraume. U: Turčić J, ur. Politrauma. II. poslijediplomski tečaj trajnog usavršavanja liječnika. Zagreb:Sveučilišna naklada Liber;1995:5-14.

10. Willson RF. Acidental and surgical trauma.In:Shoemaker WC, Ayres S, Grenvik A, Holbrook PR, Tompson NL, ed. Textbook of critical care. Philadelphia:WB Saunders Co;1989:1230-71.

15

Trauma

PRISTUP BOLESNIKU S OZLjEDOM GLAVE

Biljana Kurtović

Ozljede glave su jedan od najvećih zdravstvenih problema razvijenih zemalja svijeta. Napredak medicine i zdravstvene zaštite omogućuje skrb većeg broja ozlijeđenih u svim područjima: od ispravne i pravovremene pomoći na mjestu nesreće do odgovarajućeg liječenja i učinkovite prevencije sekundarnog oštećenja mozga. Ozljede glave su glavni uzrok smrtnosti i invaliditeta. Učestalost ozljeda glave iznosi od 100 do 300 slučajeva na 100.000 stanovnika godišnje. Prometne nesreće su uzrok više od 50% svih ozljeda glave; od njih, više od 70% rezultira smrću ili teškim invaliditetom. U djece, više od 90% teških ozljeda glave nastaje u prometnim nesrećama. Do 40% svih ozljeda glave, uglavnom blagih i umjereno teških, mogu dovesti nesreće kod kuće; a 21% ozljeda glave u kućnom okruženju je teška. Među druge uzroke ozljeda glave ubrajamo ozljede glave na radnom mjestu, sportske ozljede i nasilje. Smrtnost nakon ozljeda glave je oko 30%, dok se invaliditet procjenjuje na više od 50%.

Ozljede glave dijele se na:• Otvorene i zatvorene• Primarne i sekundarne (u smislu patofizioloških zbivanja u mozgu)• Blage, umjerene i teške.

Ozljeda glave može biti izolirana ozljeda ili dio traumatskih ozljeda koje zahvaćaju više sustava. Kod osoba s poremećajem svijesti, ozljeda glave značajno je udružena s ozljedom vratne kralješnice. Malo se može učiniti kod primarne ozljede mozga, tj. kod oštećenja mozga koje nastaje u vrijeme ozljeđivanja. Sekundarna ozljeda mozga je ona koja nastaje nakon primarnog događaja kao rezultat hipoksije, hiperkarbije i hipoperfuzije. Smanjena razina svijesti može dovesti do opstrukcije dišnih putova ili nedostatne ventilacije s posljedično smanjenom oksigenacijom, povišenom razinom ugljičnog dioksida i metaboličkom acidozom.

Kod pristupa bolesniku s ozljedom glave na mjestu događaja, korisno je istražiti sile koje su dovele do ozljede. Uz pokazatelje prisutne na mjestu događaja, poput rasprsnuća vjetrobrana u obliku koncentričnih krugova ili

16


mrlje krvi na upravljačkoj ploči ili upravljaču te veće ogrebotine ili puknuća zaštitne kacige treba posumnjati na značajnu ozljedu. Identificiranje oružja koje je moglo biti upotrebljeno u napadu ili mrlje krvi na predmetima u neposrednoj blizini žrtve s krvarenjem iz glave nakon pada mogu biti od pomoći. Podatak o gubitku svijesti povećava rizik od značajne ozljede, i stoga je jako korisno znati trajanje i dubinu gubitka svijesti, kao i promjene primijećene u tom razdoblju. Na primjer, razdoblje lucidnosti i nakon toga smanjenje razine svijesti ukazuje na razvoj epiduralnog hematoma. Značajni neurološki simptomi koje je potrebno pratiti na mjestu događaja su: lutajući pogled, zakašnjeli verbalni i motorički odgovor, zbunjenost i nemogućnost fokusiranja pažnje, dezorijentiranost (prostorna, vremenska), poremećaj govora (izgovor, smisao), poremećaj koordinacije (teturanje, nemogućnost hodanja u ravnoj crti), iskazivanje emocija koje ne odgovaraju okolnostima, poremećaj pamćenja (stalno postavljanje pitanja koja su već odgovorena), nesposobnost pamćenja i reproduciranja (3 od 3 riječi ili 3 od 3 stvari u 5 minuta). Amneziju je teško kvantificirati. Smjernice Nacionalnog instituta za kliničku izvrsnost navode kako retrogradna amnezija (amnezija za događaje prije ozljeđivanja) koja traje više od 30 minuta ukazuje na težu ozljedu. Poslijetraumatska amnezija nema takvu prediktivnu ulogu, ali također ukazuje na značajnu ozljedu.

Hipoksija je glavna opasnost koja prijeti kod ozljede glave i dokazano je da hipoksija pogoršava ishod. Opstrukcija dišnih putova može nastati zbog gubitka mišićnog tonusa u orofaringealnim strukturama i fizičke opstrukcije jezikom koji pada prema natrag ili zbog nakupljenog sekreta ili krvi u ždrijelu. Dišne putove treba pregledati zbog mogućih stranih tijela, vodeći računa o tome da je kod bolesnika koji leži na leđima bilo kakav predmet vjerojatno pao u stražnji dio usta. Za otvaranje dišnih putova potrebno je primijeniti jednostavne postupke kako bi se jezik povukao prema naprijed. Kako je potrebno štititi vratnu kralješnicu, jedini prihvatljivi zahvati su potiskivanje donje čeljusti prema naprijed i podizanje brade. Kod bolesnika s opstrukcijom dišnih putova jezikom treba razmotriti postavljanje orofaringealnog tubusa. Ako je bolesnik zadržao faringealni refleks ili ako postoji podražaj na povraćanje, orofaringealni tubus se ne može postaviti. Svaki od ovih fizičkih odgovora na uvođenje pomagala može povisiti intrakranijalni tlak. Ako bolesnik ne može podnijeti orofaringealni tubus ili kod bolesnika s ozljedom glave uz trizmus, može se razmotriti postavljanje nazofaringealnog tubusa (potreban je oprez kod sumnje na frakturu baze lubanje). Ako je dišni put zatvoren, a čeljust stisnuta, tada je rizik od uvođenja nazofaringealnog tubusa manja od

17

Trauma

teoretskog rizika provlačenja tubusa kroz prijelom baze lubanje. Ako se tubus ne uvede dovoljno pažljivo, može izazvati epistaksu i tako dodatno povećati opstrukciju dišnih putova. Endotrahealna intubacija će osigurati dišne putove od aspiracije i omogućiti će optimalnu ventilaciju, ali zahtijeva i gubitak orofaringealnog refleksa. Bilo kakva manipulacija instrumentima u gornjim dišnim putovima povisit će intrakranijalni tlak i pogoršati sekundarnu ozljedu mozga. Primjena sile kako bi se svladao otpor štetna je za bolesnikov ishod i ne smije se primjenjivati. Potrebno je procijeniti korist od postupaka zbrinjavanja dišnih putova i opasnost od povišenja intrakranijalnog tlaka te povećanja razine ozljede. Ukoliko endotrahealna intubacija nije moguća, na raspolaganju su supraglotička pomagala, ali njihovo postavljanje može također povisiti intrakranijalni tlak. Krikotiroidotomija iglom i kirurška krikotiroidotomija mogu se primijeniti na terenu, ali imaju značajne stope komplikacija i također mogu povisiti intrakranijski tlak. Postoji povezanost ozljede glave i istodobne ozljede vratne kralješnice. Pouzdanu procjenu vratne kralješnice nije moguće napraviti kod poremećaja svijesti ili kada je bolesnik pod utjecajem alkohola. Obvezna je imobilizacija vratne kralješnice. Postoje dokazi da prečvrsto postavljen ovratnik može povisiti intrakranijalni tlak. No, imobilizacija je potrebna kako bi se spriječilo pogoršanje moguće ozljede leđne moždine. Predlaže se rabiti ovratnik kod izvlačenja i onda ga olabaviti kada je bolesnik u potpunosti imobiliziran na dugoj dasci i glava mu učvršćena remenima i bočnim stabilizatorima. U stanju poremećene svijesti disanje može biti nedostatno. Nemiran bolesnik vjerojatno nema nedostatnu ventilaciju, ali je gotovo sigurno hipoksičan. Bolesnik s jačim poremećajem svijesti može zahtijevati potporu i u brzini disanja i širenju prsnog koša.

Tlak perfuzije mozga treba održavati radi dobrobiti bolesnika. Određen je razlikom između srednjeg arterijskog tlaka i intrakranijalnog tlaka. Na povećanje intrakranijalnog tlaka mogu ukazivati: pad na Glasgow koma skali za 2 ili više boda, usporena ili nije prisutna reakcija zjenica na svjetlo, razvoj hemiplegije/hemipareze, Cushingov sindrom: bradikardija i hipertenzija.

Konvulzije mogu nastupiti odmah nakon udarca u glavu i imaju malu prognostičku vrijednost. Mogu se pojaviti nešto kasnije kada imaju veće značenje i ukazuju na intrakranijalnu ozljedu. Može se razviti posttraumatska epilepsija, ali se zasigurno ne može utvrditi u ranom zbrinjavanju.

18


Optimalno rješenje je hitan prijevoz do bolnice gdje se može osigurati definitivno zbrinjavanje. Nema sumnje da je rana evakuacija intrakranijalnog hematoma iznimno važna za bolesnika i značajno poboljšava ishod. Sustav treba biti tako ustrojen da osigura što raniji prijevoz bolesnika do odjela neurokirurgije. Cilj izvanbolničkog zbrinjavanja je osigurati dovoljno kisika mozgu pomoću optimalne oksigenacije krvi i održavanja tlaka perfuzije mozga. Treba pretpostaviti da je prisutna ozljeda vratne kralješnice i primjereno je zbrinuti. Bolesnika prevesti u bolnicu, koja ima mogućnost zbrinjavanja neurokirurških bolesnika. U mnogim slučajevima optimalno je rješenje brzo dostupan odjel hitne medicine koji može dopuniti izvanbolničko zbrinjavanje i utvrditi razmjere ozljede prije hitnog konačnog liječenja.

Mnoge posljedice ozljeda glave mogu se spriječiti, uspješno liječiti ili barem ublažiti odgovarajućim pravovremenim mjerama na mjestu nesreće i daljnjim kontinuitetom skrbi. Presudne su prve minute na terenu, a sati ili dani koji slijede u Jedinici intenzivnog liječenja i sve mjere medicinskog osoblja u bolničkom okruženju sprječavaju sekundarna oštećenja mozga. Jedinica intenzivnog liječenja sa specifičnim karakteristikama koje su relevantne za struku, prostor, tehnologiju, opremu i organizaciju rada, omogućuje kontinuirano praćenje vitalnih funkcija i hemodinamskih parametara i odgovarajuće terapijske intervencije. Sekundarna ozljeda mozga, rezultat je primarnog oštećenja posredovanog hipoksijom i / ili nedovoljnim protokom krvi u mozgu zbog povišenog intrakranijalnog tlaka. Smjernice za liječenje osoba s teškim ozljedama mozga naglašavaju multidisciplinarni pristup.

Intervencije medicinske sestre u bolničkom okruženju, u zbrinjavanju bolesnika s ozljedom glave, usmjerene su poznavanju preporučenih smjernica skrbi, provođenju terapijskih mjera po pisanoj odredbi liječnika te provedbi intervencija usmjerenih kvalitetnoj zdravstvenoj njezi za bolesnika s ozljedom glave.

U terapijske mjere za sprječavanje sekundarnih ozljeda mozga, a na koje medicinska sestra može utjecati primjenom sestrinskih intervencija su:• Osigurati optimalnu oksigenaciju tkiva• Održavati optimalne vrijednosti arterijskog krvnog tlaka• Održavati pravilan unos i izlučivanje tekućina, elektrolita i acidobazne

ravnoteže,• Održavati optimalne razine ICP• Zaštitno hlađenje bolesnika

19

Trauma

• Zaštita od tromboze• Zaštita od infekcija• Osigurati odgovarajući položaj• Optimalna prehrana bolesnika.

Bolesnike s ozljedama glave zbrinjava se u jedinicama intenzivnog liječenja gdje sinergija posebne opreme, osoblja i organizacije rada daju najbolji rezultat. Većina bolesnika s teškim ozljedama glave i mozga zahtijeva neurokirurško liječenje. Liječenje bolesnika s ozljedama usmjereno je na sprječavanje sekundarne ozljede mozga: spriječiti ili ublažiti pojavu edema mozga, optimalno održavanje vitalnih funkcija i hemodinamskih parametara te održavanje elektrolita i acidobazne ravnoteže. Medicinske sestre u jedinicama intenzivnog liječenja, u sprječavanju sekundarnog oštećenja mozga, imaju vrlo važnu ulogu, neki strani autori navode čak i ključnu ulogu - jer je uz bolesnika u JIL-u kontinuirano i pod stalnim nadzorom i zato može na vrijeme uočiti bilo kakve značajne promjene u stanju bolesnika. U svakom trenutku mora znati stanje zjenica, vrijednosti arterijskog krvnog tlaka, pulsa, oksigenacije te vrijednosti svih ostalih parametara. Treba poznavati primjenu terapije i popratne pojave primijenjene terapije, reakcije bolesnika na primjenu vazoaktivnih tvari, hipnotika, analgetika i sl. Od iznimne je važnosti reagirati na promjene pravilnom reakcijom i pravovremenim izvješćivanjem liječnika. Treba djelovati u okvirima svojih kompetencija, relevantnim obrazovanjem, osposobljenosti za navedeno radno mjesto, cjeloživotnim učenjem a sve u svrhu kvalitetnog zbirnjavanja bolesnika s ozljedom glave i djelovanjem unutar interdisciplinarnog tima.

LITerATUrA:

1. Ahčan, U. Prva pomoč - Priročnik s praktičnimi primeri. Ljubljana: Rdeči križ Slovenije, 2006: 203-224.

2. Andrews et al. European society of intensive care medicine study of therapeutic hypothermia (32-35 oC) for intracranial pressure reduction after traumatic brain injury (the Eurotherm3235Trial). Trials, 2011, 12 (8). Dostopno na: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3027122/

3. Brečko B. Zdravstvena nega pacienta s poškodbo glave. Diplomsko delo. Univerza v Mariboru, Fakulteta za zdravstvene vede, 2009.

4. Causer T, Zipf J, Tickerhoof-George N. Protecting the penumbra: the first line of defense in preventing secondary brain injury is the critical care bedside nurse. Journal of Trauma Nursing, 2011: 18 (2): 104-114.

20


5. Chambers IR, Treadwell L, Mendelow AD.Determination of threshold levels of cerebral perfusion pressure and intracranial pressure in severe head injury byusing receiver-operating characteristic curves: an observational study in 291 patients. J Neurosurg 2001;94:412-6.

6. Dawodu S T. Traumatic brain injury (TBI) - definition, epidemiology, pathophysiology. Medscape, 2011. Dostopno na: http://emedicine.medscape.com/article/326510-overview

7. Head injury: triage, assessment, investigation and early management of head injury of infants, children and adults. National Institute for Health and Clinical Excellence, 2007. Dostupno na: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/11836/36260/36260.pdf

8. Helmy A, Vizcaychipi M, Gupta A K. Traumatic brain injury: intensive care management. British Journal of Anaesthesia, 2007, 99 (1): 33-42

9. McSwain Jr. NE, ur.Prehospital Trauma Life Support. 7. izd.St. Louis:Mosby;2011.

10. Meixensberger J, Renner C, Simanowski R, Schmidtke A, Dings J, Roosen K. Influence of cerebral oxygenation following severe head injury on neuropsychological testing. Neurol Res 2004;26:414-7.

11. The Brain Trauma Foundation, the American Association of Neurological Surgeons, the Joint Section on Neurotrauma and Critical Care. Resuscitation of blood pressure and oxygenation. J Neurotrauma 2000;17:471-8.

21

Trauma

PRISTUP BOLESNIKU S OZLjEDOM KOSTIjU LICA I NOSA (EPISTAKSA)

Sanja Krapinec

UVoD

U području glave i vrata nalaze se važni sustavi i organi koji omogućuju disanje, hranjenje, komunikaciju, vidnu i slušnu percepciju. Trauma u tom području rijetko je izolirana, češće je u sklopu politraume. Traumom mogu biti zahvaćena meka tkiva lica kao što su koža i potkožno tkivo, površna (mimična) muskulatura, duboka (žvačna) muskulatura, žlijezde slinovnice, motorni živci (n.facialis) senzibilni živci (n.trigeminus), krvne žile (ogranci arterije karotis eksterne), te koštane strukture.

Prijelomi kostiju lica prema vrsti mogu biti jednostavni (zatvoreni) i komplicirani (otvoreni), prema tipu prijeloma infrakcije, subperiostalni, linearni i kominutivni, a prema smjeru linije prijeloma povoljni i nepovoljni.

eTIoLoGIjA

Najčešći uzrok povreda u području lica su prometne nesreće u kojima stradavaju vozači, putnici, motociklisti, biciklisti i pješaci. Uglavnom se radi o ozljedama „velike brzine“ ili „velike kinetičke energije“ i često su udružene s povredama drugih sustava (politrauma).

Drugi uzrok po učestalosti je nasilje (šakom, nogom, tupi i oštri predmeti, ugrizi) i sportske ozljede (slučajni udarci ili padovi).

ePIDeMIoLoGIjA

Incidencija traume u području glave i vrata je 18-32/100 000 stanovnika, više stradavaju muškarci negoli žene, a najveći broj povreda je u periodu života od 18- 30 godine. Trećina do polovina svih povreda u području glave i vrata ima pridružene povrede, a najčešće kraniocerebralne.

22


ozLjeDe MeKIH TKIVA U PoDrUčjU LICA

Najčešće ozljede mekih tkiva lica su kontuzije koje izazivaju hematome. Mehanička sila koja djeluje tangencijalno na podlogu izaziva oguljotine a ukoliko je ona veće energije tada i avulzije.Direktna jača tupa sila izaziva lacerokontuzne rane koje karakteriziraju neravni i nagnječeni rubovi. Ozljede oštrim predmetima uzrokuju rezne i ubodne rane a vatrenim oružjem ustrijele, prostrijele i eksplozivne rane. Mekotkivne ozljede mogu dovesti i do ozljeda glavnih živaca glave: n. facialisa (ispad motorike lica) i n. trigeminusa (ispad senzibiliteta).Ozljede mekih tkiva uglavnom su dobro vidljive i zahtijevaju procjenu oštećenja dubljih struktura. Zbrinjavaju se primarnom obradom rane (u području lica unutar 24 sata) debridement treba izbjegavati ili biti vrlo poštedan, rane je uvijek potrebno eksplorirati, odstraniti strana tijela, učiniti adekvatnu hemostazu te rekonstrukciju po slojevima od dubine prema površini uz poštivanje anatomskih struktura i rubova (vermilion usnice, vjeđe, uške).

PrIjeLoMI KoSTIjU LICA

Regija lica se može podijeliti u tri etaže: gornja (frontalna kost i frontalni sinus), srednja (zigomatična kost, etmoidna kost, maksila, nosne kosti) i donja etaža (mandibula), a prijelomi u području svake etaže imaju svoje specifičnosti. Nosne kosti, zigomatična kost i mandibula su najčešće izložene traumi.

PRIjELOMI GORNjE ETAžE LICA

Prijelomi u području frontalnog sinusa, glabelarni prijelomi i nasofronto-orbitalne dislokacije. Simptomi pridruženi tim povredama su periorbitalni edemi i hematomi, deformiteti u području čela, ograničena motorika bulbusa , unilateralna anestezija čela (senzorički ispad n. supraorbitalisa), a često je prisutna likvoreja.

PrIjeLoMI GorNje čeLjUSTI (MAxILLA)

Rene Le Fort je definirao tri razine prijeloma gornje čeljusti.• Le Fort I- horizontalna frakturna linija povrh dna nosa kroz maksilrne

sinuse: patološka pomičnost alveolarnog nastavka maksile u odnosu na samu kost maksile, retrognatija, poremećaj okluzije, hematomi ili laceracije sluznice.

23

Trauma

• Le Fort II- piramidalna fraktura: najčešći prijelom maksile, karakteristični simptomi epistaksa, hematomi donjih kapaka, nosa, ekhimoze, palpatorno deformitet u području donjeg ruba orbita, otvoreni zagriz, retruzija.

• Le Fort III- kraniofacijalna disjunkcija. „ lice poput zdjelice“, krvarenje na nos (epistaksa) hematomi kapaka oba oka (brill hematomi), otvoreni zagriz, retruzija, a u 30% prisutna i rinolikvoreja.

Jedinstveni simptomi prijeloma maksile prema Le Fort klasifikaciji su poremećaj okluzije (najčešće otvoreni zagriz) i patološka pomičnost donjeg dijela maksile ispod razine prijeloma.

PrIjeLoM jAGoDIčNe KoSTI (zyGoMA)

Prijelom zigomatičnog luka najčešće posljedica direktnog udarca, a manifestira se deformitetom u području luka i time asimetrijom lica. Zigomatikoorbitalni prijelom sa ili bez pomaka se mogu dijagnosticirati palpacijom diskontinuiteta donjeg orbitalnog ruba, javljaju se smetnje otvaranja usta kod prijeloma s pomakom, epistaksa, dvoslike, a kod lezije infraorbitalnog živca i senzorički ispad inervacijskog područja

PrIjeLoMI orBITe

Rijetko izolirani, češće udruženi s prijelomima zigomatične kosti, frontoetmoidnim prijelomima, s Le Fort II prijelomom maksile.

Izolirane prijelome u području orbite možemo podijeliti na blow out (lom stjenke orbite prema van) čiji su simptomi spušteni bulbus oka, enoftalmus, krepitacije, ograničenost pokreta bulbusa i dvoslike, te na blow in (lom stijenke orbite prema unutra) što može izazvati sindrom gornje orbitalne fisure (oftalmoplegiju, ptozu gornjeg kapka, fiksiranu, dilatiranu zjenicu).

PrIjeLoM NoSNIH KoSTIjU

Nos je otečen i bolan, često su prisutni deformitet, krepitacije i epistaksa. Moguć je i razvoj septalnog hematoma (češće djeca).

24


PrIjeLoMI DoNje čeLjUSTI (MANDIBULA)

Donja čeljust (mandibula) spojena je s bazom lubanje preko tempo-romandibularnog zgloba, a u poziciji je održava žvačna muskulatura. Kroz mandibulu prolazi n. mandibularis (3. grana n.trigeminusa) i kroz mentalni foramen izlazi kao n. mentalis.Prijelomi su najčešće u području kondila, angulusa i korpusa mandibule.Simptomi prijeloma su bolnost pri micanju čeljusti, poremećena motorika donje čeljusti (otežano otvaranje ili zatvaranje, trizmus), poremećena okluzija zubiju, deformitet ili prekid kontinuiteta alveolarnog grebena ukoliko je čeljust bezuba, ispad senzibiliteta donje usne, laceracije, hematomi.Liječenje prijeloma zahtijeva preoperativnu radiološku dijagnostiku te fiksaciju ulomaka zatvorenom tehnikom (intramaksilarnom fiksacijom) ili otvorenom tehnikom (osteosinteza osteosintetskim materijalima).

PrISTUP BoLeSNIKU S ozLjeDAMA U PoDrUčjU GLAVe I VrATA

1. OSIGURANJE DIŠNOG PUTAMogućnost opstrukcije dišnog puta je prisutna skoro kod svih većih trauma u području lica zbog krvarenja i sekrecije u području farinksa. Pacijenti pri svijesti farinks čiste gutanjem ili pljuvanjem (može biti otežano kod fraktura maksile ili mandibule) a povređeni bez svijesti zahtijevaju intubaciju (lakša hemostaza oralnom ili nazalnom tamponadom) ili konikotomiju i traheotomiju.Stridor kao simptom zahtijeva neodgodivu intubaciju ili drugo osiguranje dišnog puta.

2. ZAUSTAVLJANJE KRVARENJAKrvarenje koje prati povrede u području lica može dovesti do ozbiljnog gubitka krvi naročito kod traume u području srednje etaže lica. Repozicijom dislociranih ulomaka ne da se samo oslobađa dišni put već je efektivno i pri kontroli krvarenja.Epistaksa kao posljedica izolirane traume u području nosa ili udružene s povredama srednje etaže lica kontrolira se tamponadom, nazalnim kateterom ili Foley-evim kateterom za krvarenje iz stražnjeg dijela nosa.Oprezno s tamponadom kod nestabilnih fraktura u području srednje etaže lica.Masivnija krvarenja su prisutna kod traumatiziranog s ranije poznatom koagulopatijom (hemofilija, kronična lezija jetre, terapija Warfarinom)

25

Trauma

Ukoliko se krvarenje nastavlja usprkos tamponadi tada treba razmotriti indikaciju za ligaturu vanjske karotidne arterije, a obzirom na bogatu kolateralnu vaskularizaciju u području lica pitanje i ligature obje vanjske karotidne arterije.

3. OPĆE MJERE SPREČAVANJA ŠOKAZbog gubitka krvi, bolova, straha potrebna je nadoknada tekućine (parenteralna) analgezija, utopljavanje bolesnika. Sve traumatizirane oksigenirati kisikom.

4. EVALUACIJA UDRUŽENIH OZLJEDAKraniocerebralne ozljede (stanje svijesti), vratna kralježnica (imobilizacija). Klinički simptomi ozljede u području vrata (grkljan) - promuklost, hemoptiza, emfizem, krepitacije laringealne hrskavice zahtijevaju osiguranje dišnog puta. Prsni koš - frakture, lezije pluća, parenhimatozni organi - abdomen.Povraćanje može biti uzrokovano progutanom krvi u želucu, alkoholnom intoksikacijom ili intrakranijalnom ozljedom.

5. EVALUACIJA MAKSILOFACIJALNIH OZLJEDAUbrajaju se u drugi red hitnosti. Obratiti pozornost na mehanizam povrede, stanje svijesti, poremećaje vida i sluha, krvarenja iz nosa ili uha, rane, otekline i hematome, smetnje otvaranja i zatvaranja usta, adekvatan zagriz. Poremećaj vida - retrobulmarni hematom, traumatska optička neuropatija, natučenja i perforacije očne jabučice, gubitak integriteta očnog kapka.

6. ANALGEZIJA, ANTIBIOTIK, ANTITETANUSNA ZAŠTITAAntibiotik širokog spektra kod svih s otvorenim ozljedama i opsežnim hematomima, a kod zahvaćenosti usne šupljine „ pokriti „ i anaerobne bakterije.

LITerATUrA:

1. N.Aljinović Ratković: Maksilofacijalna traumatologija2. D.A.Kieth: Atlas of Oral and Maxillofacial Surgery3. I.D Papel, j Frodel, G.R.Holt, W.F.Larrabee: Facial Plastic and

Reconstructive Surgery4. Arthur K Adamo: Initial Evaluation and Management of Maxillofacial

Injuries

26


PRISTUP BOLESNIKU S OZLjEDOM OKA

Tanja Lupieri

Ozljede oka čest su uzrok nepovratnog oštećenja vidne funkcije kod odraslih i djece u razvijenom svijetu. Organ vida, zauzima 0,1% ukupne, odnosno 0,3% prednje površine tijela, a sudjeluje u oko 10% svih ozljeda. Očne ozljede kod djece su česte i uzrokuju teška oštećenja vida, a češće su među muškom djecom nego među ženskom, u omjeru 4:1. U sprečavanju povreda vrlo je važan odgoj djece, ali i odraslih kako bi se prikazala značajna opasnost od raznih dječjih igara ili opasnih predmeta na koje djeca nailaze. Prevencija je najjednostavniji i najefikasniji način smanjenja broja ozljeda oka. Pri prvom kontaktu s ozlijeđenom osobom važno je prepoznati stanja koja ugrožavaju život ozlijeđene osobe jer ona imaju prednost u zbrinjavanju (šok, respiratorni distres, kardiovaskularni problemi).U cilju što kvalitetnijeg dijagnosticiranja, liječenja i uspoređivanja rezultata liječenja ozljeda oka prihvaćena je BETT (Birmingham Eye Trauma Terminology) klasifikacija.

Slika 1. Birminghamska klasifikacija očnih ozljeda

Ozljeda

Zatvorena ozljeda očne jabučice

Otvorena ozljeda očne jabučice

Kontuzija Lamelarna laceracija

Laceracija Ruptura

Penetrantna

Intraokularno strano tijelo

Perforativna ozljeda

27

Trauma

Očne ozljede mogu biti zatvorene i otvorene.

zATVoreNA očNA ozLjeDA

Ozljeda kod koje nije došlo do potpunog prekida kontinuiteta očne jabučice. Lamelarna laceracija je naziv za ranu koja ne prolazi čitavom debljinom stjenke očne jabučice, a kontuzija je ozljeda oka nastala djelovanjem tupe sile na očnu jabučicu. Uzroci nastanka su udarci loptom (tenis, nogomet, rukomet, košarka), šakom, elastičnim vrpcama i sl. Tupa trauma dovodi do nagle kompresije i smanjenja anteroposteriornog promjera očne jabučice te dolazi do oštećenja očnih struktura prednjeg i stražnjeg dijela oka.

Uz traumu vjeđa često je prisutna i ozljeda suznog sustava. Uvijek je potrebno isključiti ozljede oka i orbite. Hematom vjeđe najčešći je nalaz nakon tupe traume vjeđa ili čela. Ako je prisutno i supkonjunktivalno krvarenje bez vidljive granice prema straga, potrebno je isključiti frakturu krova orbite, odnosno retrobulbarni hematom. Ukoliko je prisutan bilateralni periorbitalni hematom potrebno je isključiti frakturu baze lubanje.

Laceracija vjeđe uvijek zahtijeva pažljivu eksploraciju rane i detaljan pregled oka i primarno zbrinjavanje, a kod dubokih laceracija provjeriti postoji li ozljeda orbite.

Emfizem vjeđe je naziv za supkutano prisutan zrak, a najčešće nastaje kao posljedica frakture orbite i prolaska zraka iz paranazalnih sinusa, izgleda kao tjestasti edem, a može biti udružen s emfizemom spojnice. Palpacijom vjeđa čuju se krepitacije. Puhanje nosa treba izbjegavati jer pojačava emfizem.

Slika 2. Periorbitalni hematom i laceracija vjeđe, hiposfagma, trauma vjeđa i suznog sustava

28


zatvorena očna ozljeda prednjeg segmenta oka

Kod ozljeda spojnice, pregled spojnice moguće je obaviti u fokalnoj rasvjeti ili pomoću biomikroskopa, povlačenjem donje vjeđe prema dolje. Gornja tarzalna spojnica pregledava se tako da se napravi everzija gornje vjeđe pomoću prsta, štapića ili pomoću Desmarresovog retraktora vjeđe.

Erozija spojnice nastaje kao posljedica oštećenja epitelnog sloja, dijagnosticira se nakon bojanja fluoresceinom, a liječi se lokalnom primjenom antibiotskih kapi i masti.

Kemoza je naziv za edem spojnice, a može biti prisutna kod bilo kojeg oblika traume oka te može upućivati na rupturu bulbusa, kemijske ozljede i retrobulbarno krvarenje.

Hiposfagma je naziv za supkonjunktivalno krvarenje. Stanje je samo za sebe bezopasno i ne zahtijeva liječenje. Obilno krvarenje može maskirati rupturu bulbusa ili može biti posljedica frakture krova orbite ili retrobulbarnog krvarenja.

Strano tijelo spojnice obično je lako prepoznati, osim u slučaju kada se radi o staklu. Spojnicu obojimo fluoresceinom, ukapavamo lokalni anestetik (tetrakain) i uklanjamo strano tijelo navlaženim sterilnim celuloznim štapićem ili pincetom. Ako postoji sumnja da je strano tijelo bulbarne spojnice zabodeno u skleru i ako je nepomično u odnosu na spojnicu, potrebna je eksploracija pod mikroskopom u operacijskoj dvorani.

Ozljede rožnice mogu biti vrlo bolne jer se u epitelu nalaze brojni završeci nemijeliniziranih živčanih vlakana. Erozija rožnice je naziv za defekt epitela rožnice. Radi se o najčešćoj vrsti traume oka (oko 10% svih hitnih posjeta oftalmologu). Simptomi su jaka i oštra bol, zamagljen vid, suzenje, fotofobija i blefarospazam. Dijagnoza se postavlja nakon ukapavanja lokalnog anestetika, bojenja površine oka fluoresceinom i pregleda rožnice pomoću biomikroskopa. Liječenje se sastoji od lokalne primjene antibiotika i cikloplegika, te zatvaranja oka sterilnom povojem.

Strano tijelo rožnice po učestalosti je drugi najčešći oblik traume oka, a liječenje se sastoji od ukapavanja lokalnog anestetika, uklanjanja stranog tijela pomoću igle ili specijalne lancete pod kontrolom biomikroskopa.

29

Trauma

Slika 3. Erozija rožnice, strano tijelo rožnice, strano tijelo pod spojnicom gornje vjeđe

Kontuzija rožnice je posljedica izravnog udarca u rožnicu tupim predmetom. Prilikom kontuzije može doći do pojave edema rožnice zbog oštećenja endotelnih stanica.

Hifema je naziv za prisutnost krvi u prednjoj očnoj sobici i najčešći je nalaz u prednjoj očnoj sobici povezan s traumom. Krvarenje nastaje iz šarenice ili cilijarnog tijela kao posljedica njihovog rastezanja i rupture nježnih krvnih žila u području korijena šarenice, uz pad vidne oštrine sve do osjeta svjetla. Kod jedne četvrtine pacijenata postoji porast očnog tlaka, a kod polovine pacijenata prisutna je trauma stražnjeg segmenta oka (intravitrealno krvarenje, ruptura mrežnice, ablacija mrežnice, ruptura žilnice) što je moguće utvrditi ultrazvučnim pregledom. Liječenje se sastoji od mirovanja (djecu treba hospitalizirati), lokalne primjene kortikosteroida i midrijatika.

Slika 4. Ruptura šarenice, prolaps staklovine i krvi u prednju očnu sobicu, krvarenje žilnice

Prilikom pregleda šarenice i zjenice, uspoređuje se njihov izgled s drugim okom (boja, oblik, defekti) te se ispituje reakcija zjenica na svjetlost.

30


Traumatska midrijaza najčešće je posljedica rupture sfinktera. Iridodijaliza je naziv za dehiscenciju korijena šarenice od cilijarnog tijela.

Ozljede cilijarnog tijela kod tupe traume su ruptura, cilijarni šok i ciklodijaliza. Ruptura prednjeg dijela cilijarnog tijela rezultira recesijom (povlačenjem) očnog kuta zbog čega može nastati glaukom. Cilijarni šok je prolazno stanje koje rezultira privremenom hipotonijom zbog prestanka sekrecije očne vodice, a liječi se kortikosteroidima. Ciklodijaliza je naziv za odvajanje cilijarnog tijela od skleralnog grebena. Zbog povećanog uveoskleralnog otjecanja očne vodice, nastaje hipotonija. Liječi se lokalnom primjenom atropina kako bi se produbila prednja očna sobica i spriječilo stvaranje sinehija.

Ozljede leće koje nastaju kao posljedica tupe traume su katarakta, subluksacija i luksacija leće. Često su udružene s ozljedama stražnjeg segmenta (intravitrealno krvarenje, ruptura i ablacija mrežnice). Katarakta nastaje zbog kontuzije lećnih vlakana i mikroruptura u kapsuli leće, a ulazak očne vodice u leću izaziva bubrenje i zamućenje. Subluksacija leće posljedica je djelomične rupture zonularnih niti. Leća je pomaknuta iz svog prirodnog ležišta u smjeru suprotnom od mjesta pucanja zonula. Pri pomicanju oka vidljivo je podrhtavanje leće (fakodoneza), odnosno podrhtavanje šarenice (iridodoneza). U trećini slučajeva subluksirane leće dolazi do prolapsa staklovine u prednju očnu sobicu. Luksacija (dislokacija) leće nastaje kao posljedica rupture zonularnih niti u čitavoj cirkumferenciji.

zatvorena očna ozljeda stražnjeg segmenta oka

Ozljede žilnice koje nastaju kao posljedica kontuzije su krvarenje i ruptura žilnice. Ruptura žilnice naziv je za stanje gdje postoji rascjep žilnice, Bruchove membrane i retinalnog pigmentnog epitela. Izravna ruptura nastaje na mjestu udarca, a neizravna ruptura je češća, a nastaje na mjestu koje je dijametralno suprotno mjestu udarca. Prognoza je dobra i ne zahtijeva liječenje, osim u slučaju kada ruptura zahvaća samu foveju.

Ozljede staklovine dijagnosticiraju se oftalmoskopijom nakon širenja zjenice, a u slučaju zamućenih optičkih struktura ultrazvukom. Ablacija stražnje staklovine naziv je za odvajanje stražnje hijaloidne membrane i staklovine od mrežnice. Simptomi su identični kao u slučaju spontane ablacije stražnje staklovine (pomične mutnine u vidnom polju). Izolirana ablacija stražnje staklovine ne zahtijeva liječenje.

31

Trauma

Intravitrealno krvarenje nastaje kod 1/3 pacijenata nakon teške ozljede oka. Simptomi su pomične mutnine u vidnom polju i smanjena vidna oštrina, a liječenje je kirurško (vitrektomija).

Ozljeda mrežnice u obliku komocije mrežnice nastaje kao posljedica tupe traume. Krvarenje mrežnice kao posljedica kontuzije može biti smješteno preretinalno, intraretinalno ili subretinalno. Simptomi i liječenje ovise o lokalizaciji i veličini krvarenja. Krvarenja smještena periferno i mala krvarenja smještena u makuli obično se prate. U slučaju subretinalnog krvarenja smještenog u makuli potrebno je rano kirurško liječenje (unutar 24 sata) jer u protivnom dolazi do odumiranja fotoreceptora i razvoja subretinalne fibroze. Ruptura mrežnice naziv je za defekt pune debljine mrežnice. Prisutna je kod 1/4 pacijenata nakon kontuzije oka. U slučaju da ne dođe do spontanog zatvaranja, indicirano je kirurško liječenje (vitrektomija, uklanjanje unutrašnje granične membrane i tamponada plinom). Simptomi kod ablacije mrežnice su defekti u vidnom polju i smanjena vidna oštrina ako ablacija zahvaća makulu. Liječenje je kirurško (vitrektomija).

oTVoreNA očNA ozLjeDA

Laceracija nastaje kao posljedica ozljede oštrim predmetom, označava ranu pune debljine stijenke očne jabučice, tj. otvorenu ozljedu, a pojedinačna ili multipla strana tijela posljedica su brojnih incidenata koji se događaju pri radu sa strojevima i alatima, eksplozijama, automobilskim nesrećama, igrama... Penetrantna ozljeda naziv je za otvorenu ozljedu kod koje postoji samo ulazna rana, dok kod perforativne ozljede postoje ulazna i izlazna rana. Prilikom rupture dolazi do pucanja stijenke očne jabučice iznutra prema van. Ukoliko je prisutno intraokularno strano tijelo, ozljeda je također penetrantna. Važno je procijeniti rizik za pojavu endoftalmitisa, vjerojatnost prisutnosti intraokularnog stranog tijela (IOST), vjerojatnost perforativne ozljede i opće stanje pacijenta. Prilikom uzimanja anamneze važno je saznati kakva je bila veličina, brzina i građa predmeta koji je uzrokovao laceraciju oka. Laceracije rožnice do 2 mm, adaptiranih rubova i s održanom prednjom sobicom zbrinjavaju se postavljanjem terapeutske meke kontaktne leće, a veće od 2 mm treba sašiti.

Erozija rožnice površinska je abrazija kornealnog epitela koju može uzrokovati strano tijelo, povreda prstom, noktom, kistom, granom, kontaktnom lećom... Pacijent se žali na intenzivnu bol, suzenje, fotofobiju.

32


Prisutna je konjunktivalna i cilijarna injekcija te blefarospazam. Kod bojenja fluoresceinom vidi se zelenožućkasti defekt epitela rožnice. Liječenje antibiotskim kapima i mastima širokog spektra, cikloplegikom i zavojem ili mekom kontaktnom lećom.

Strana tijela rožnice izazivaju crvenilo, fotofobiju, bol, zamućenje vida. Oko stranog tijela vidi se sideroza, ako je metalno. Strana tijela rožnice uklanjaju se u lokalnoj anesteziji pod biomikroskopom pomoću igle za strana tijela. Potrebno je uzeti detaljnu anamnezu, te učiniti dijagnostičku obradu, rtg snimku, CT. Dublje smještena strana tijela vade se u operacijskoj sali pod kontrolom operacijskog mikroskopa. Nakon ekstrakcije stranog tijela treba ordinirati antibiotsku terapiju, cikloplegik te staviti sterilni očni zavoj.

Penetrirajuće ili ubodne ozljede nastaju kada oštar predmet razreže ili podere zid očne jabučice. Prognoza ovisi o veličini rane i količini krvarenja. Nakon primarne obrade rane koja se sastoji od mikrokirurškog zatvaranja rane s repozicijom ili ekscizijom ukliještene šarenice nakon 14 dana pristupa se vitrektomiji. Hitna vitrektomija potrebna je u slučajevima razvoja endoftalmitisa i nekih intrabulbarnih stranih tijela.

Perforirajuće ozljede su one ozljede kod kojih postoji ulazna i izlazna rana iz bulbusa. Radi se o dvostrukoj probojnoj ozljedi očne jabučice, koju može izazvati igla, nož, strelica, metak, plastika ili staklo. Između ulazne i izlazne rane stvara se fibrozna proliferacija čitavim ulaznim putem kojim je objekt prolazio. Male ozljede obično prolaze bez posljedica, dok veće rane treba primarno obraditi i učiniti vitrektomiju. Svaka perforacijska ozljeda s prisutnim intrabulbarnim stranim tijelom najkompliciranija je moguća ozljeda oka. Nakon iscrpne anamneze potrebna je dijagnostička obrada (RTG snimka orbite u dva smjera s pokretima očne jabučice, MR ili CT orbite. Intrabulbarna strana tijela mogu biti magnetna i nemagnetna. Ako postoji katarakta i vitrealno krvarenje te veliko strano tijelo potrebno je učiniti vitrektomiju. Metalna strana tijela od željeza, bakra, aluminija i cinka mnogo su reaktivnija pa mogu izazvati upalnu reakciju, te ih je potrebno izvaditi što prije jer mogu dovesti do sljepoće.

Intraokularno strano tijelo može biti prisutno u bilo kojem dijelu oka. Oštećenje oka posljedica je djelovanja mehaničkih sila, infekcije i toksičnog učinka. Prolaskom kroz oko, strano tijelo može uzrokovati zamućenje leće, te krvarenja i rupture mrežnice. Infekcije su češće ako se radi o stranom tijelu organskog podrijetla (drvo, biljke) ili onečišćenom stranom tijelu (zemlja, kamen). Toksični učinak javlja se kod stranih tijela

33

Trauma

građenih od željeza (sideroza) i bakra (halkoza). Inertni materijali (olovo, srebro, zlato, mnoge vrste plastike, staklo) ne uzrokuju toksičnu reakciju. Anamnestički podaci bitni su radi informiranja o vrsti i veličini stranog tijela. Prilikom pregleda potrebno je pokušati pronaći mjesto ulazne i izlazne rane. Najbolja dijagnostička metoda za dokaz intraokularnog stranog tijela je CT. U slučaju stranih tijela lokaliziranih u stražnjem dijelu oka, prije vađenja potrebno je napraviti vitrektomiju, jer se može izvaditi kroz rez u području pars plana, a velika strana tijela vade se kroz rez na limbusu rožnice. Nakon odstranjenja stranog tijela potrebno je provesti antimikrobnu profilaksu endoftalmitisa.

Ruptura bulbusa najteža je ozljeda oka. Nastaje prilikom tupih ozljeda jakog intenziteta. Po lokalizaciji može biti prednja ili stražnja. Najčešće nastaje na mjestima gdje je očna stijenka najslabija (limbus rožnice, područje ekvatora, lamina cribrosa sclerae). Na mjestu rupture uobičajeno dolazi do prolapsa intraokularnih tkiva (šarenica, leća, cilijarno tijelo ili staklovina). Znakovi koji upućuju na prisutnost okultne rupture su hipotonija, kemoza u čitavoj cirkumferenciji, asimetrija prednje očne sobice i smanjena pokretljivost bulbusa. Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze, kliničkog pregleda i CT-a, a liječenje je kirurško. Nakon kirurškog zbrinjavanja potrebna je antimikrobna profilaksa endoftalmitisa.

Slika 5. Ozljeda šarenice i leće, ruptura bulbusa, perforirajuća ozljeda oka

Krov i lateralni zid orbite čine debele i čvrste kosti, a medijalni zid i dno orbite čine najtanje i najslabije kosti od svih kostiju lubanje. Najčešće ozljede orbite su frakture (3/4), nakon čega slijede intraorbitalno strano tijelo (1/4) i krvarenje (1%). Istovremeno prisutnu ozljedu oka potrebno je zbrinuti prije ozljede orbite.

Frakture orbite mogu biti jednostavne: zahvaćene su samo stijenke, tj. zidovi orbite i komplicirane: zahvaćeni su orbitalni rub ili kosti lica.

34


Konačna dijagnoza postavlja se na temelju pozitivnog nalaza CT-a orbite. Fraktura dna orbite najčešći je oblik frakture orbite, „blow-out” fraktura, a nastaje kao posljedica udarca predmetom čiji je promjer veći od otvora orbite (npr. teniska loptica, šaka). Prilikom udarca dolazi do nagle kompresije očne jabučice i porasta orbitalnog tlaka pri čemu pucaju najtanje stijenke orbite (dno i medijalni zid). Klinički, vanjski znakovi ozljede prilikom pregleda mogu biti minimalni. Nalazi se hematom, edem i/ili supkutani emfizem vjeđa. Može postojati smanjenje ili gubitak osjeta u inervacijskom području infraorbitalnog živca, pacijent ima dvoslike, a bulbus je uvučen unutar orbite (enoftalmus). Liječenje je kirurško. Potrebno je izbjegavati puhanje nosa i profilaksa antibioticima. Zbog mogućih popratnih ozljeda središnjeg živčanog sustava te komplikacija kao što su likvoreja i meningitis, potrebno je konzultirati neurokirurga.

Prisutnost intraorbitalnog stranog tijela dokazuje se pomoću ultrazvuka ili CT-a orbite. Drvo, bakar i biljni materijali trebaju se odstraniti, dok se inertna strana tijela (npr. olovo, staklo i srebro) mogu ostaviti unutar orbite ako nema opasnosti od oštećenja oka ili vidnog živca. Strana tijela koja su prouzročila ozljedu kranijalne šupljine ili paranazalnih sinusa potrebno je odstraniti. Nakon odstranjenja stranog tijela potrebno je uzeti bris rane i provesti antimikrobnu profilaksu.

Slika 6. Intrabulbarno strano tijelo, „blow-out” fraktura desno

Orbitalno (retrobulbarno) krvarenje spada u hitna stanja. Simptomi i znakovi su nagli gubitak vida, nagla proptoza, hemoragička kemoza, povišen očni tlak, poremećena bulbomotorika, aferentni pupilarni defekt i odsutnost mrežnične perfuzije, a liječenje je kirurško.

Ozljeda vidnog živca, avulzija optikusa je rijetka ozljeda gdje je vidni živac u potpunosti istrgnut iz stražnjeg dijela sklere, a liječenje nije moguće.

35

Trauma

KeMIjSKe ozLjeDe

Kemijske opekline, nastaju kao posljedica djelovanja kiselina ili lužina. Ozljede lužinama teže su od ozljeda kiselinama i nastaju dvostruko češće, najčešće na poslu ili kod kuće. Lužine karakterizira veća žestina, prodiru dublje i duže se zadržavaju od kiselina pa su oštećenja čitavog prednjeg segmenta znatno teža, a treći i četvrti stupanj dovode do trajnog gubitka vida i sljepoće. Liječenje treba započeti neposredno nakon ozljede obilnim ispiranjem površine oka sterilnom fiziološkom otopinom kroz 15 do 30 minuta. Prilikom ispiranja potrebno je napraviti dvostruku everziju gornje vjeđe i dobro isprati gornji forniks. Lokalno se primjenjuju antibiotici, cikloplegici, kortikosteroidi, nesteroidni protuupalni lijekovi, askorbinska kiselina i limunska kiselina. Kirurško liječenje u ranoj fazi uključuje transplantaciju amnijske membrane i/ili limbalnih stanica, a u kasnoj fazi keratoplastiku ili ugradnju keratoproteze.

TerMIčKe oPeKLINe

Termičke opekline u većini slučajeva ograničene su na očne adnekse, tj. vjeđe, a nastaju kao posljedica izravnog kontakta s vrućim predmetom (npr. vatra, vruća para, kipuća voda, ulje, vruća smola, užareni metali, cigareta, uvijač za kosu). Simptomi su slični onima kod erozije rožnice, a uključuju bolnost, suzenje i fotofobiju. Liječenje se provodi antibiotskim kapljicama, mastima i ciklolegicima. Liječenje opeklina vjeđa uključuje uklanjanje opečenih trepavica i nekrotičnog tkiva te primjenu hladnih obloga od sterilne fiziološke otopine.

eLeKTroMAGNeTSKe ozLjeDe

Elektromagnetske ozljede oka mogu biti posljedica djelovanja elektromagnetskih valova vidljivog i nevidljivog dijela spektra. U nekim slučajevima bolesnik sam traži pomoć zbog prisutnih simptoma (npr. bolovi i fotofobija nakon varenja), dok je u drugim slučajevima teže otkriti uzrok oštećenja (npr. solarna makulopatija). Fotokeratitis nakon varenja nastaje zbog djelovanja UV zračenja na površinu oka i periokularnog područja. Osim varenja, uzrok može biti pretjerano izlaganje pojačanom intenzitetu UV zračenja (npr. boravak u solariju ili pojačana refleksija sunčevog zračenja od snijega u planinama - tzv. snježno sljepilo). Simptomi kao što su bol, suzenje, fotofobija i blefarospazam javljaju se nekoliko sati nakon izlaganja zračenju. Dijagnoza se postavlja na temelju anamneze,

36


tipičnih simptoma i nalaza površinskog keratitisa. Liječenje se sastoji od ublažavanja simptoma (suhi hladni oblozi, lokalna primjena cikloplegika, analgetici per os, izbjegavanje svjetla) i sprečavanja infekcije (antibiotske kapi i mast). Laser može uzrokovati teško oštećenje vida, a ako se snop laserskog svjetla projicira direktno u oko kontinuirano kroz 10 do 20 sekundi, može uzrokovati oštećenje mrežnice slično solarnoj makulopatiji.

Slika 7. Kemijska povreda oka (IV stupanj)

Posttraumatski endoftalmitis je najozbiljnija komplikacija otvorene ozljede oka. Odnosi se na akutnu ili kroničnu intraokularnu upalu koju uzrokuju mikroorganizmi, a upala se najčešće javlja uslijed penetrantne ozljede oka. Pregledom se vidi nakupljanje gnoja u prednjoj komorici, akutni, nagli gubitak vida, duboka, jaka bol u oku koja ne reagira na analgetike i jako crvenilo spojnice. Liječenje: sistemska i lokalna upotreba antibiotika prema nalazu antibiograma i intravitrealna terapija.

zAKLjUčAK

Ozljede oka nastaju trenutačno i neočekivano, a prognoza ovisi o vrsti, lokalizacije i opsegu ozljede i često ostaje trajni fizički hendikept. Pacijentima je potrebna velika psihička podrška.

Zdravstvena skrb timski je rad zdravstvenih djelatnika HMP, medicinskih sestara i liječnika oftalmološkog odjela. Nakon ozljeđivanja oka odgovarajuća prva pomoć i daljnje zbrinjavanje rane su od vitalnog značenja za uspješnost daljnjeg liječenja i prevencije gubitka oka.

Politraumatiziranom bolesniku potrebno je najprije stabilizirati životne funkcije, a nakon toga utvrditi i liječiti ozljedu oka.

37

Trauma

Pravilan transporta pacijenta je u sjedećem ili ležećem položaju, s fiksiranom glavom, ne vaditi i dirati vidljivo strano tijelo, ne dirati prstima, ne kapati kapi, prekriti ozljedu sterilnim prevojem, umiriti bolesnika i pripremiti medicinsku dokumentaciju.

Zbrinjavanje pacijenta u hitnoj očnoj ambulanti započinje medicinska sestra. Prvi korak je prepoznavanje ozljede, psihološka potpora i upoznavanje pacijenta o planiranim postupcima, te preuzimanje potrebne dokumentacije i suglasnost za liječenje. Nakon toga je potrebna zaštita ozljeđenog oka i okoline, a prethodno pravilno pranje i dezinfekcija ruku, pravilno kapanje ( najčešće lokalno primjenjen anestetik 0.5 % tetrakain - vrh kapljica nikada ne dotiče oko ili okolinu oka jer nesterilnost kapljica može dovesti do očnih infekcija). Obavezno je korištenje sterilnih otopina, instrumenata i sterilni prevoj za oko (očni tupfer). Očistiti okolinu laceracije sterilnom fiziološkom otopinom. Izvrnuti gornju vjeđu zbog mogućeg stranog tijela i isprati oko sterilnom fiziološkom otopinom. Dijagnostička obrada po nalogu liječnika, asistiranje liječniku kod zbrinjavanja pacijenta u hitnoj ambulanti, uzimanje naturalnog vizusa, provjeriti da li je alergičan, primjena antitetaničke profilakse. Ukoliko je potrebna hospitalizacija i hitna operacija potrebna je preoperativna priprema.

Specijalist oftalmolog će napraviti oftalmološki pregled koji se sastoji od uzimanja anamneze (vrijeme, mjesto i opis ozljede), određivanje vidne oštrine, kolornog vida, bulbomotorike, zjeničnih reakcija, biomikroskopije, intraokularni tlak, orjentacijsko vidno polje i fundus. U dijagnostičkom dijelu odrediti će najčešće pretrage: UZV oka, Rtg orbita u oba smjera, MSCT oka i orbita i elektrofiziološke pretrage.

LITerATUrA:

1. Bušić M., Kuzmanović Elabjer B., Bosnar D. Seminaria ophthalmologica, Udžbenik oftalmologije i optometrije: Osijek, 2012.

2. Cerovski B., Oftalmologija, Udžbenik za studente medicine: Zagreb, 2012.3. Duh Đ., Behetić Đ., Pristup i zbrinjavanje bolesnika s poremećajima vida i

bolestima oka4. Knjiga sažetaka, 2.simpozij Društva oftalmoloških medicinskih sestara/

tehničara:Varaždin, 2010. god.

38


PRISTUP BOLESNIKU S OZLjEDOM TORAKSA

Marko Vrančić

Trauma prsnog koša jedan je od najčešćih uzroka smrti među traumama svi lokaliteta tijela te iznosi do 25%. Vrlo često je udružena s traumama drugih sustava tijela (abdomena, vrata, kralježnice) te dolazi u vidu politraume dok se može pojaviti i kao multipla trauma. Politraume su ozljede koje zahvaćaju najmanje dva različita organa ili sustava. Multipla trauma zahvaća isti organski sustav, ali na više mjesta. Iako ozljede prsnog koša nerijetko pripadaju u skupinu opasnih po život, velika većina ovih pacijenata se može zbrinuti drenažom prsišta, dok samo 10-15% zahtjeva torakokirurški tretman u vidu većeg operativnog zahvata. Nužno je učiniti detaljnu i hitnu obradu. Uz visoku stopu smrtnosti, ozljede prsnog koša nose i visok postotak invaliditeta.

U mirnodopskim uvjetima najčešći uzrok ozljeda toraksa su prometne nesreće (do 70%). Brojne smrti te posljedična invalidnost mogu se spriječiti adekvatnim predbolničkim zbrinjavanjem (33 do 73%).

Inicijalni pristup pacijentu s ozljedom toraksa, bilo u vanbolničkim uvjetima, bilo u bolničkim hitnim prijemima istovjetan je pristupu svim drugim politraumatiziranim pacijentima. Izuzetnu pozornost valja usmjeriti na mehanizam nastanka nesreće/ozljede te okolnosti koje su vezane za isti. Te činjenice nam mogu biti indikativne te krucijalne u procjeni ozbiljnosti situacije koju zatičemo na terenu te će nas spriječiti u možebitnom podcijenjivanju zatečenih ozljeda toraksa (npr. brzina automobila prilikom udara, kretanje pacijenta nakon udara, oštećenja motornog vozila itd.). Ponekad takva zapažanja valja dokumentirati (fotografirati) te prezentirati kolegama u hitnim prijemima prilikom predaje pacijenta s naglaskom na kasne komplikacije koje se mogu razviti.

ABCDE procjena je zlatni standard pri pristupu svakom traumatiziranom pacijentu pa tako i pacijentu s potencijalnom ozljedom toraksa.

AIRWAY – osiguravanje slobodnog dišnog puta te zaštita vratne kralježnice prema protokolu.

BREATHING- komponenta inicijalnog pregleda koja je temelj pravovremenog

39

Trauma

otkrivanja te zbrinjavanja ozljeda toraksa. Pritom koristimo inspekciju, palpaciju, perkusiju te auskultaciju prsnog koša. Potrebno je primjetiti deformacije prsnog koša, frakture, otvorene rane, strana tijela. Nužno je obratiti pozornost (gledaj, slušaj, osjećaj) na znakove poremećaja disanja; oznojenost, cijanozu, uporabu pomoćne respiratorne muskulature. Izbrojiti frekvenciju disanja (normalno 12 do 20 udaha/min), procijeniti dubinu svakog udaha te obostranu, sinhronu pokretljivost toraksa. Pulsnim oksimetrom nadzirati saturaciju kisika u krvi, u hitnom prijemu napraviti plinske analize arterijske krvi te acidobazni status. Uočiti zvukove poremećenog disanja; hropci, stridor, zvižduci. Perkusijom i auskultacijom prepoznati te zbrinuti stanja kao što su (tenzijski) pneumotoraks, pleuralni izljev, hematotoraks. Što je moguće prije, intratorakalni status potvrditi radiološkim metodama snimanja (RTG, CT). Sve verificirane poremećaje valja pravovremeno te adekvatno korigirati te zbrinuti bilo uporabom kontinuiranog kisika na nosni kateter/masku, aplikacijom samoširećeg balona, torakalnim drenažama/punkcijama ili možda ETI ovisno o kliničkim standardima te protokolima. Intratorakalna stanja koja moramo žurno prepoznati te pravovremeno liječiti su:

Pneumotoraks je stanje kada u pleuralni prostor prodre zrak, što prouzrokuje djelomičan ili potpuni kolaps pluća. Pneumotoraks može nastati spontano (primarni spontani) ili uzrok može biti postojeća plućna bolest (sekundarni) ili trauma, te iatrogeno prilikom medicinskih postupaka. Dijagnoza počiva na fizikalnom pregledu (odsutan taktilni fremitus, perkutorno hipersonornost, te auskultacijski oslabljeno do nečujno disanje na strani pneumotoraksa te pomakom struktura medijastinuma na kontralateralnu stranu u krajnjim situacijama) i RTG–u pluća (zrak bez tzv. plućnog crteža između kolabiranog lobusa ili pluća i parijetalne uz devijaciju traheje i potiskivanje medijastinuma na suprotnu stranu u krajnjim situacijama). Traumatski pneumotoraks je obično komplikacija tupe ili penetracijske ozljede prsišta. Simptomi pneumotoraksa su dispneja, oštra i probadajuća pleuralna bol i uznemirenost. Bolesnici sa pneumotoraksom trebaju biti na oksigenoterapiji. Liječenje ovisi o tipu, veličini i učincima pneumotoraksa (opservacija, torakalna drenaža). Ukoliko je moguće, valja što prije postaviti torakalni dren na tipično mjesto (4.-6. ikp u srednjoj aksilarnoj liniji, uz gornji rub donjeg rebra zbog položaja neurovaskularnih struktura) te ga spojiti na izvor negativnog tlaka. Učinkovitost terapije pratiti RTG-om toraksa u AP i LL projekciji.

Tenzijski pneumotoraks je pneumotoraks koji uzrokuje progresivni rast intrapleuralnog tlaka do razine kada postaje pozitivan za vrijeme

40


respiratornog ciklusa, što dovodi do kolapsa pluća, potiskuje medijastinum i smanjuje venski priljev krvi u srce. Zrak nastavlja ulaziti u pleuralni prostor, ali iz njega ne može izići. Ako se brzo ne intervenira, smanjeni priljev venske krvi u srce može izazvati hipotenziju, šok te respiratorni i kardijalni zastoj unutar nekoliko minuta. Tenzijski pneumotoraks može biti komplikacija traumatskog pneumotoraksa, kada se rana na prsnom košu ponaša kao jednosmjerni zalistak koji sa svakim inspirijem zarobljava sve veći volumen zraka u pleuralnom prostoru. Mora se rješavati odmah uvođenjem u pleuralni prostor igle kalibra 14 ili 16 Frencha sa kateterom kroz 2. interkostalni prostor u medioklaviklarnoj liniji. Zvuk šištećeg zraka koji izlazi pod visokim tlakom iz pleuralnog prostora, potvrđuje dijagnozu. Kateter može ostati otvoren ili se priključi za Heimlichov ventil. Zatim treba uraditi hitnu dekompresiju pomoću torakalnog drena, nakon čega se kateter vadi.

Hemotoraks je krv u pleuralnom prostoru prouzročena traumom. Masivni hematotoraks podrazumijeva više 1500 mL krvi u pleuralnom prostoru ili gubitak 200 mL/sat ili više. Zahtjeva adekvatnu hemostazu te hitnu torakalnu drenažu (4.-6. ikp u srednjoj aksilarnoj liniji), rijetko torakotomiju. Masivni hemotoraks često se manifestira kao šok uz teškoće disanja i smanjeni ulaz zraka u donji dio prsnog koša na zahvaćenoj strani. Fizikalno se manifestira muklom perkusijom uz odsutnost šumova disanja. Ovi pacijenti su hitni!

Subkutani emfizem je stanje u kojem otiče stijenka prsnoga koša, vrat i lice, uz pucketanje (krepitacije) pod prstima kada se pritisne koža. To ukazuje na istjecanje zraka iz unutrašnjosti prsnoga koša, bilo zbog pneumotoraksa ili zbog prsnuća većeg dišnog puta (bronha, larinksa). Ovo stanje ne zahtijeva nikakvo posebno zbrinjavanje (osim ako ne zatvara dišne putove), ali ukazuje na potencijalno ozbiljnu osnovnu traumu prsnoga koša. Ako se stanje pacijenta s većim subkutanim emfizemom i dalje pogoršava, treba provjeriti nije li se možda razvio i tenzijski pneumotoraks.

Tamponada srca nastaje kada penetrantna rana ozlijedi srce te krv može pod tlakom otjecati u perikardijalni prostor. Kako se perikard ne može širiti, istjecanje samo 20-30 ml krvi može uzrokovati kompresiju srca, što će smanjiti minutni volumen te nakon toga izazvati srčani zastoj. Znakovi šoka uz tupu ili češće probojnu ozljedu prsnog koša, mogu biti jedini početni znakovi tamponade srca. Treba znati da ubodne rane u gornjem predjelu trbuha i stražnjeg dijela prsnog koša mogu prodrijeti

41

Trauma

do srca. Ostali znakovi uključuju proširene vratne vene i mukle srčane tonove pri auskultaciji (zvukove umanjuje sloj krvi između srca i stijenke prsnoga koša). Srce se ne može puniti zbog tlaka u perikardu zbog čega vratne vene postaju distendirane. Perikardiocenteza se ne preporuča, jer je rijetko kada uspješna, ima značajne komplikacije i odgađa konačnu skrb. Pacijent će umrijeti ako dođe do nepotrebnog odgađanja prijevoza u bolnicu. Ako se sumnja na tamponadu srca, pacijenta treba smjesta prevesti u bolnicu (sternotomija) uz zbrinjavanje ABC i obavijestiti bolnicu o dolasku pacijenta.

Pneumomedijastinum je stanje kad se u intersticijskom prostoru medijastinuma nalazi zrak. Može ukazivati na ruptura alveola s prodorom zraka u medijastinum, perforaciju jednjaka te ruptura jednjaka i crijeva s prodorom zraka u medijastinum iz vrata ili abdomena kroz anatomske otvore ili male defekte na ošitu.

CIRCULATION- ocjena stanja cirkulacije, osiguranje hemodinamske stabilnosti. Poremećaji ovdje zapaženi također upotpunjuju sliku verificirane intratorakalne patologije (hipotenzija, šok, aritmije). Valja ih adekvatno korigirati.

DISABILITY-orijetacijski neurološki pregled

EXPOSURE- pregled cijele osobe (svlačenje, sprečavanje pothlađivanja)

Procjenu stanja svijesti provodit ćemo pomoću AVPU skale ili GCS. Po svakom verificiranom poremećaju pristupa se korekciji istog te opetovanoj evaluaciji učinkovitosti terapije. Produženo zbrinjavanje prije prijevoza NIJE indicirano ako se sumnja na značajnu ozljedu prsnog koša (pacijente s probojnom traumom, osobito tamo gdje se sumnja na ozljedu pluća ili srca) (Advanced trauma life support). Ukoliko procjenimo da se radi o ozljedi koja zahtjeva neposrednu hospitalizaciju (sternotomija, torakotomija) provest ćemo samo ABC evaluaciju. Po indikaciji provodit ćemo reanimacijske postupke. Tijekom prijevoza, obavezno najaviti dolazak te suficijentno informirati osoblje HP o stanju pacijenta te provedenim postupcima. Imati na umu moguće ozljede torakalne kralježnice.

Ozljede prsnog koša mogu se okarakterizirati s obzirom na činjenicu je li kontinuitet stijenke narušen ili nije.

Nepenetrantne ozljede prsnog koša karakterizira nenarušeni kontinuitet stijenke te one najčešće nastaju kao posljedica tupih trauma. Takve ozljede su često ograničene na jednostavnija nagnječenja i kontuzije toraksa, ali isto tako djelovanje kinetičke energije se može proširiti i na unutarnje

42


organe toraksa (razderotine i kontuzije pluća) te velike krvne žile. Upravo u toj činjenici leži iznimna potencijalna opasnost ovih situacija te nužnost brzog prepoznavanja te zbrinjavanja akutnih stanja. Najčešće su deceleracijske ozljede (prometne nesreće, pad s visine). Ozljede pri niskim brzinama su crush ozljede.

Penetrantne ozljede prsnog koša su karakterizirane prekidom kontinuiteta stijenke, nastaju kao posljedica izravnog kontakta (ozljede vatrenim, hladnim oružjem ili drugim oštrim predmetim; proboj krhotine u srazu motornih vozila) te su obilježene manjim ili većim ozljedama (razderotinama) tkiva, rebara, dušnika, pluća, srca, jednjaka te velikih krvnih žila. Penetrantne ozljede gornjeg abdomena i vrata također mogu uzrokovati intratorakalne ozljede. S obzirom na lokalizaciju, probojne rane dijelimo na središnje i periferne. Središnje su omeđene medioklavikularnom linijom lateralno, klavikulom i incisurom jugularis gore, kostohondralnim prijelazom i ksifoidnim nastavkom dolje. Vodoravno položena mamilarna linija dijeli središnju regiju na gornju i donju. Torakotomija je indicirana u 50% slučajeva, a laparotomija u 17%. Najčešće ugroženi organi su: srce i velike krvne žile, dušnik i bronhi, jednjak, leđna moždina te susjedni organi pod ošitom (jetra, želudac, slezena, gušterača i velike krvne žile trbuha). Periferne penetrantne ozljede su smještene lateralno od medioklavikularne linije. Granice su aksila i rameni obruč kranijalno, a rebreni luk kaudalno. Linija koja prolazi 8. ikp. dijeli perifernu regiju na gornju i donju. Najčešće su komplikacije tenzijski pneumotoraks te krvarenje iznad ili ispod ošita. Drenaža prsišta ili hitna torakotomija mogu biti indicirani. U hemodinamski nestabilnih ozljeđenika sa središnjim penetrantnim ozljedama indiciran je neodgodiv kirurški zahvat bez prethodne detaljne obrade. Obično je riječ o jakome krvarenju ili tamponadi srca. Strana tijela ne vaditi iz prsišta!

Ozljede prsne kosti se javljaju u prometnim nezgodama prilikom savijanja tijela pri deceleraciji. Može biti posljedica izravnog udara u prsni koš (airbag, sigurnosni pojas). Prijelomi su najčešće poprečni, na mjestu spoja gornje trećine i trupa kosti. Često su praćeni višestrukim prijelomima rebrenih hrskavica te posljedičnom nestabilnosti stijenke prsnog koša. Moguće su popratne ozljede bronha, velikih krvnih žila i srca (aritmije).

Prijelomi rebara najčešće nastaju kao rezultat izravnog udara ili kompresije. Jednostavne izolirane prijelome rebara ne prate veće popratne ozljede drugih organa u prsnom košu ili pneumotoraks. Mogu se očitovati samo bolovima izazvanim pomicanjem koštanih ulomaka. Može doći

43

Trauma

do hipoventilacije, inhibicije kašlja i retencije sekreta, retencije CO2 , atelektaze, hipoksije i razvoja upale pluća, apscesa pluća ili pleuralnog empijema. Krajnja dijagnoza se postavlja RTG-om toraksa. Liječenje podrazumijeva analgeziju te prevenciju popratnih plućnih komplikacija. Serijski prijelom rebara karakterizira fraktura 3 ili više susjednih rebara. U više od 50% unesrećenih s prijelomom >7 rebara postoje udružene ozljede intratorakalnih organa, a u 15% slučajeva ozljede trbušnih organa. U 30% ozljeđenih serijske frakture bit će obostrane. Serijski komadni prijelomi rebara uzrokuju gubitak cjelovitosti stijenke prsnog koša. Tada nastaje nestabilni prsni koš, flail chest ili crushed chest (paradoksalno uvlačenje slobodnog ulomka tijekom udisaja) Stopa smrtnosti je 50%. Pri liječenju nestabilnog prsnog koša do 1950. g. se koristila mehanička stabilizacija: trakcija, osteosinteza rebara. Danas se mehanička stabilizacija primjenjuje samo u bolesnika kojima je torakotomiju potrebno učiniti iz drugih razloga. Od 1950. g. rabi se unutarnja pneumatska stabilizacija. Sastoji se od ETI i ventilacije s PEEP-om tijekom 3 tjedna. Manji pomični segmenti mogu ostati neotkriveni. Međutim, veći pomični segmenti mogu znatno poremetiti ventilaciju. Bol i ventilacija se može ublažiti/poboljšati postavljanjem udlage u obliku jastučića ili ruke kako bi se poduprio i imobilizirao pomični segment. Treba obratiti pozornost da imobilizacija pomičnog segmenta dodatno ne pogorša ventilaciju onemogućavanjem širenja prsnog koša.

Kontuzija pluća je najčešća i najozbiljnija ozljeda zadobivena pri tupoj ozljedi prsnog koša. Razvija se nekoliko minuta poslije ozljede. Ako ne dođe do razvoja infekcije, do spontanog izlječenja će doći za 2 do 5 dana poslije ozljede. Liječenje: analgezija i toaleta bronhalnog stabla, ETI i mehanička ventilacija su indicirane ako postoji respiracijska insuficijencija.

Plućni hematom nastaje zbog prsnuća većih (segmentalnih) krvnih žila pluća. Lokalizirana intraparenhimska nakupina krvi. Ne ometa izmjenu plinova i s vremenom se potpuno resorbira.

Laceracija pluća je razmjerno rijetka ozljeda izazvana najčešće ulomcima slomljenih rebara ili nastaje kao posljedica deceleracijske ozljede. Može izazvati jako krvarenje (hematotoraks) ili je udružena s rastrgnućem bronha. Nužna je drenaža prsnog koša ili torakotomija kod hematotoraksa.

Ozljede dušnika i bronha su iznimno rijetke (<1% ozljeđenika). Često su udružene s ozljedama drugih intratorakalnih organa, a posebice velikih krvnih žila. Potreban je rani operacijski zahvat pa se dijagnoza postavlja za vrijeme kirurške eksploracije.

44


LITerATUrA:

1. Šoša, Sutlić, Stanec, Tonković i suradnici, Kirurgija, Naklada Ljevak, Zagreb 2007.

2. Vrhovac, Francetić, Jakšić, Labar, Vucelić, Interna medicina, Naklada Ljevak, Zagreb 2003.

3. Skupina stranih autora, MSD priručnik dijagnostike i terapije, The Merck manual, Placebo d.o.o. Split 2010.

4. Skupina stranih autora, Hitna stanja pravodobno i pravilno, Alfa d.d., Zagreb 2011.

5. Bošan-Kilibarda, Majhen-Ujević i suradnici, Smjernice za rad izvanbolničke hitne medicinske službe, Ministarstvo zdravlja RH i HZHM, Zagreb 2012.

6. Urednice hrvatskog izdanja: Hunyadi-Antičević, Lojna-Funtak. Napredno održavanje života; smjernice europskog društva za reanimatologiju 2010.g., Medicinska naklada, Zagreb 2013.

45

Trauma

PRISTUP BOLESNIKU S OZLjEDOM ABDOMENA

Mate Matešić

Ozljede trbuha uzrok su 15-20% smrtnih ishoda od ukupnog broja umrlih uslijed traumatskih događaja. Rano nakon ozljeđivanja glavni uzrok smrti je šok zbog iskrvarenja, a kasnije sepsa i njene komplikacije.Trbuh možemo podijeliti u 3 anatomske regije : intratorakalni dio, pravi abdomeni i retroperitonealni abdomen. Intratorakalni dio zaštićen je donjim rebrima i u njemu se nalaze jetra, žučni mjehur, slezena, želudac i poprečni kolon. U pravom abdomenu nalaze se tanko i debelo crijevo, mokraćni mjehur i dio jetre. Kod ozljeda trbuha ili prijeloma zdjelice može doći do ozljede ilijačnih arterija, uterusa i jajnika. U retroperitonealnom dijelu abdomena nalaze se bubrezi, mokraćovodi, gušterača, dvanaesnik, aorta, donja šuplja vena te uzlazni i silazni dio debelog crijeva. Dok se krvarenja u pravom abdomenu mogu očitovati distenzijom trbuha, kod krvarenja u retroperitoneum često nema vidljivih znakova ozljede.Patofiziološki i po mehanizmu nastanka ozljede dijelimo na tupe i probojne. Najčešći mehanizam nastanka tupih ozljeda je sudar motornih vozila. Uzorak ozljeđivanja je difuzan i svi organi su u riziku. Tupa ozljeda može biti posljedica direktnog pritiska nepomičnim objektom koji rezultira laceracijama ili supkapsularnim hematomima solidnih organa (jetra, slezena). Može biti i posljedica deceleracijskih sila pri čemu dolazi do razdora organa i krvnih žila koje ih opskrbljuju (jetrene i bubrežne arterije). Sile koje djeluju vrše rastezanje i kompresiju. Ozljeda može nastati i zbog pomicanja organa u trbuhu posebno u području ligamentnih sveza (npr. ozljede trbušne ovojnice ili tankog crijeva). Šuplji organi mogu rupturirati uslijed povišenog intraluminalnog tlaka. Pacijenti sa multiplim prijelomima donjih rebara gotovo uvijek imaju pridružene intraabdominalne ozljede. Izrazita bol zbog prijeloma rebara odvlači pažnju. Ugrožene skupine u prometnim nezgodama su potpuno nezaštićeni pješaci te djelomice zaštićeni (kaciga) motociklisti i biciklisti.Pad sa visine još je jedan učestali mehanizam tupe ozljede. Dovodi do jedinstvenog uzorka ozljeđivanja. Težina ozljede ovisi o visini sa koje je ozlijeđeni pao, o površini na koju pada i o neravnini (rascjepkanosti) podloge. Intraabdominalne ozljede su rijetke, a najčešće se radi o rupturi

46


šupljeg organa. Retroperitonealne ozljede javljaju se ako se sila prenosi duž aksijalnog skeleta.Penetrantne ozljede mogu biti ubodne i strijelne. Bilo koja ubodna rana u donji dio prsnog koša, zdjelicu, lumbalnu regiju ili leđa uzrokuje ozljedu abdomena dok se ne dokaže suprotno. Vanjski pregled rane može podcijeniti unutarnju štetu i ne može odrediti putanju. Ukoliko oštrica ne pogodi velike krvne žile, slezenu ili jetru, ne moraju biti prisutni znakovi šoka. Postoji rizik od razvoja peritonitisa u narednim danima. Kod strijelnih rana meci ozljeđuju unutarnje organe direktno, sekundarnim projektilima (fragmenti metka ili kosti) ili blast učinkom. Meci se ne moraju kretati u ravnoj liniji. Sve strukture koje su u okolini pretpostavljene putanje moraju se smatrati ozlijeđenima.

PrISTUP ozLjeđeNIKU U pristupu i opskrbi osobe sa ozljedom trbuha treba se držati uobičajenog slijeda. Prvo moramo osigurati siguran pristup procjenom mjesta nesreće. Utvrđujemo mehanizam ozljede: pad sa visine, sudar motornog vozila ili probojna ozljeda. Uzimamo svu potrebnu opremu, procjenjujemo broj ozljeđenika, stavljamo zaštitnu opremu.

Potom procjenjujemo dišni put, stanje svijesti, disanje i cirkulaciju. Ubrzan i slabo pipljiv puls, poremećeno stanje svijesti, ubrzano disanje neki su od znakova iz početne procjene koji mogu biti prisutni kod osobe sa ozljedom trbuha. Zatim prelazimo na sustavan trauma pregled od glave do pete. Ozljede prsnog koša i zdjelice zbog anatomske povezanosti zahtijevaju isključivanje pridružene ozljede trbuha.

Prilikom pregleda trbuha služimo se uobičajenim tehnikama pregleda : inspekcijom i palpacijom. Uočavamo kontuzije, ogrebotine, probojne ozljede i evisceracije. Hematom sigurnosnog pojasa kod nestabilnog pacijenta upozoravajući je znak i u 25 % slučajeva nalazimo ozljedu trbušnih organa. Cullenov znak (periumbilikalni hematom) budi sumnju na retroperitonealni hematom, no obično je potrebno nekoliko sati da se razvije. Distenzija trbušne stijenke upućuje na intraabdominalno krvarenje, pogotovo ako se ona povećava tijekom transporta i opservacije. Palpacijom utvrđujemo bolnost i napetost u 4 kvadranta. Krv u abdomenu dovodi do iritacije peritoneuma i razvoja defansa. Pacijent se može žaliti na bolove u trbuhu, a prilikom ozljeđivanja jetre ili slezene može javljati bolnost desnog odnosno lijevog ramena.

47

Trauma

KLINIčKe zNAčAjKe

Ozljeda trbuha često se prezentira podmuklo. Mladi pacijenti mogu izgubiti i 50-60% krvi prije nego što razviju simptome hemoragijskog šoka. Osjetljivost, distenzija i timpanizam neki put se javljaju tek kod znatnog gubitka krvi. Mogu biti pridružene neurološke promjene uslijed traumatskog ozljeđivanja glave ili leđne moždine što može maskirati simptome i znakove trbušne ozljede. Prilikom ozljeđivanja solidnih organa nastaju simptomi zbog gubitka krvi – hipotenzija, tahikardija i poremećeno stanje svijesti. Međutim pretpostavka da hemodinamski stabilan pacijent nema intraabdominalnu ozljedu može biti pogubna. Krvarenje može biti polagano, bez početnih hemodinamskih ili peritonealnih znakova da bi kasnije došlo do dubokog hipovolemijskog šoka. Poznato je krvarenje u dva akta. U prvom aktu razvije se supkapsularni hematom. Pacijent je privremeno stabilan, no nakon rupture kapsule dođe do naglog iskrvarenja. Prilikom ozljeđivanja šupljeg organa postoji kombinacija simptoma od gubitka krvi i peritonealne kontaminacije. Kod ozljeđivanja želuca dolazi do kemijske iritacije peritoneuma sa maskiranom slikom ukoliko je pacijent na H2-blokatorima. Kod ozljeđivanja tankog i debelog crijeva obično se razvija gnojni peritonitis nakon 6-8 sati.Ozljede retroperitoneuma često se prezentiraju sa suptilnim ili potpuno odsutnim simptomima. Ozljeda dvanaesnika dovodi do opstrukcije želuca (mučnina, povraćanje, bolovi). U velikom riziku od ozljede gušterače su vozači koji lupe u upravljač ili biciklisti koji prilikom pada udare u volan. Nekoliko dana od ozljeđivanja dolazi do curenja enzima gušterače uz autodigestiju i superponiranu bakterijsku infekciju.

DIjAGNoSTIKAPočetni pregled je obično neadekvatan za identifikaciju abdominalne ozljede. Nužno je raditi serijske preglede (kroz 16-24 sata), serijski hematokrit i vitalne znakove.Ultrazvučni pregled izuzetno je koristan u procjeni hemodinamski nestabilnih pacijenata. FAST je ciljani ultrazvučni pregled trbuha kojim na tipičnim mjestima tražimo prisutnost slobodne tekućine u trbuhu. Ukoliko je pacijent HD nestabilan, a FAST je pozitivan mora se čim prije transportirati u operacijsku dvoranu čak i bez CT pretrage. CT je zlatni standard za identifikaciju intraabdominalnih ozljeda. Precizan je i identificira ozljede koje se mogu tretirati neoperativno.

48


Kod penetrantnih ozljeda napustila se obavezna kirurška eksploracija, veći je naglasak na serijskim fizikalnim pregledima. U lokalnoj eksploraciji rane potrebno je isključiti zahvačenost fascije. Nije dozvoljena digitalna probacija niti davanje rtg kontrasta.Strijelne ozljede zahtijevaju operativni zahvat.

zBrINjAVANje PACIjeNTA

Nakon procjene dišnog puta i disanja pacijentu dajemo kisik u visokom protoku i po potrebi potpomažemo disanje. Neophodno je postaviti 2 široka intravenska pristupa i započeti sa odgovarajućom nadoknadom volumena. Cilj je održati vrijednost sistoličkog tlaka oko 90 mm Hg. Agresivna nadoknada volumena može dovesti do jačeg lokalnog krvarenja i do razrjeđivanja faktora zgrušavanja. Pokazatelji adekvatne nadoknade su prisutnost perifernih pulsacija i nepromijenjeno stanje svijesti. Postavljamo elektrode za monitoriranje kardiovaskularne funkcije. Nestabilnog pacijenta ponovno procjenjujemo svakih 5 minuta.Ukoliko postoji evisceracija organa prekrijemo ranu gazom natopljenom fiziološkom otopinom. U slučaju duljeg transporta natopljenu gazu prekrijemo plastičnom vrečicom ili aluminijskom folijom. Organi se ne smiju isušiti. Pacijenta adekvatno pakiramo i krećemo u hitan transport do bolnice uz pozivanje bolnice radi pripreme odgovarajućeg osoblja za daljnje zbrinjavanje. Pacijente sa probojnom ozljedom trbuha ili prsnog koša ne imobiliziramo jer je za njihovo preživljavanje presudno vrijeme dolaska u bolnicu. Zabodeni predmet ne uklanjamo, nego ga fiksiramo da bi izbjegli dodatno ozljeđivanje unutarnjih organa i velikih krvnih žila. U objedinjenom hitnom bolničkom prijemu ozljeđenik se ponovno procjenjuje po ranije utvrđenim principima. Potrebno je učiniti osnovne laboratorijske i slikovne pretrage. Korištenje ultrazvuka uvelike pomaže ranom prepoznavanju potrebe za hitnim kirurškim zbrinjavanjem. Ukoliko je pacijent nestabilan i zahtijeva hitan kirurški zahvat čim ranije šalju se uzorci za određivanje krvne grupe i interakcije, koagulogram te naručujemo krvne pripravke. Rano u tijeku obrade pozivamo dežurnu kiruršku i anesteziološku službu da bi se na vrijeme pripremila operacijska sala za definitivno zbrinjavanje.

49

Trauma

HIPOTERMIjA

Samir Ćoralić

UVoD

Hipotermija ili pothlađenost je stanje organizma kada mjerenjem unutarnje tjelesne temperature dobijemo vrijednost manju od 35°C. Da bi potvrdili hipotermiju potreban je toplomjer za mjerenje niskih temperatura. Točno izmjerena temperatura dobija se mjerenjem u donjoj trećini jednjaka a to je gotovo ista temperatura srca. Klasični toplomjeri ne mogu pokazati temperaturu nižu od 35ºC dok se sa elektronskim aparatima teško ili gotovo nemoguće može izmjeriti jer mjerna sonda često nije dobro izolirana i ima loše prianjanje, kao i zbog hladne okoline ili zbog blokiranog slušnog hodnika vodom ili snijegom. U slučaju da smo u nemogućnosti aparata izmjeriti unutarnju temperaturu tijela a hladno je na dodir, možemo smatrati da se radi o pothlađenosti. Naročito ako je osoba bila izložena hladnoći.Hipotermiju možemo podijeliti u dvije vrste, akcidentalna i terapijska. Akcidentalna je uzrokovana slučajnim događajem u kojimu je narušena termoregulacija organizma vanjskim čimbenicima dok je terapijska namjerno izazvana, najčešće tijekom i/ili nakon oživljavanja, čime se zaštićuje kardiovaskularni sustav i mozak te na taj način može povoljno utjecati na neurološki oporavak.

ProCjeNA STANjA oSoBe U HIPoTerMIjI

Postoje tri glavne klasifikacije ovisno o brzini kojom se gubi toplina :• Akutna hipotermija nastaje kod osoba koje vrlo brzo gube toplinu

tijela, najčešće je udružena sa padom u hladnu vodu, uranjanjem i u konačnici sa utapanjem. U planinskim predjelima o hipotermiji govorimo i u slučaju zatrpavanjem lavinom koja može biti udružena sa asfiksijom.

• Subakutna hipotermija dolazi postepeno a nastaje najčešće zbog iscrpljenosti organizma tijekom fizičke aktivnosti, najčešće u prirodi. Gubitak topline je brži ako se radi o umjereno hladnom okolišu, a posebno ako je vjetrovito, ako osoba nije primjereno odjevena ili je mokra.

50


• Kronična hipotermija polagani gubitak topline tijela koje traje danima ili duže vrijeme. Žrtve su najčešće osobe starije životne dobi koje žive u neodgovarajućim uvjetima, nedovoljno grijanoj kući ili beskućnicima koji žive pod vedrim nebom.

Osoba može razviti pothlađenost i u relativno toplim okruženjima ukoliko je provela duže vrijeme u hladnijoj i vlažnijoj okolini zatvorenog ili otvorenog prostora. Najčešće se radi o starijim osobama i djeci. Rizik se povećava ako je osoba intoksicirana alkoholom ili drogom, ako je došlo do poremećaja stanja svijesti, novonastale bolesti, iscrpljena je ili ozlijeđena.

Hipotermiju dijelimo na blagu (32-35°C), umjerenu (28-32°C) i tešku (<28°C). Postoji i švicarski sustav podjele koji se koristi na terenu služi kako bi spašavatelji ugrubo procijenili stupanj pothlađenosti odnosno približnu unutarnju temperaturu tijela. Dijeli se na:• hipotermija I – blaga (pri svijesti i drhti, 32-35°C);• hipotermija II – umjerena (poremećena svijest, bez drhtanja, 28-32°C);• hipotermija III – teška (bez svijesti, vitalni znakovi prisutni, 24-28°C);• hipotermija IV – srčani zastoj ili bradipnea (bez ili sa minimalnim

vitalnim znakovima, <24°C);• hipotermija V – smrt zbog nepovratne hipotermije (<13.7°C).

SIMPToMIOsobe u blagoj hipotermiji (32-35°C) imaju jaki osjećaj hladnoće, drhtavicu, početnu hiperventilaciju, amneziju, smanjenu sposobnost rasuđivanja, gubitak koordinacije (“dojam pijanstva”). Ukoliko isključimo traumu, poremećaj svijesti i nepovoljne znakove, osobu treba ukloniti iz hladne okoline, poticati na kretanje, utopliti dekama, dati tople napitke te nadzirati.

Kod osoba u umjerenoj hipotermiji (28-32°C ) dolazi do prestanka drhtanje tijela što treba biti prepoznato kao pogoršanje jer je narušena termoregulacija i u tome trenutku temperatura se brže gubi, progresivan gubitak svijesti, proširene zjenice, progresivno opadanje frekvencije i dubine disanja, krvnoga tlaka i pulsa.

U stanju teške hipotermije (24-28°C) osoba je bez svijesti, vitalni znakovi su prisutni (bradikardija, hipotenzija, bradipnea), može doći do nekardiogenog edema pluća i gubitka dubokih tetivnih refleksa. Srce je u ovom stanju jako osjetljivo pa treba biti jako nježan kod rada oko bolesnika.

51

Trauma

Kod stanja osobe sa temperaturom < 24°C možemo očekivati vrlo niske vrijednosti vitalnih znakova, gotovo nemjerljivih ili srčani zastoj sa ventrikularnom fibrilacijom na monitoru.

PoSTUPCI I zAGrIjAVANjeU izvanbolničkim uvjetima osigurajte mjesto događaja te sa osobnom zaštitom i potrebnom opremom dođite do bolesnika. Ukoliko postoji sumnja ili se radi o ozljedi pristupite kao i kod svake traumatizirane osobe. Slijedi ABCDE pregled prema čemu se rade daljnji postupci. Mjerenje unutarnje temperature tijela u izvanbolničkim uvjetima vrlo je teško i nije pouzdano pa se već na temelju kliničke slike može posumnjati na pothlađivanje. Tijekom pregleda daje se kisik (ako je indicirano), otvara se venski put, monitorira, mjeri GUK. U slučaju sumnje na hipotermiju navedene postupke napraviti i ulaskom u ugrijano vozilo. Zadržavanje na mjestu događaja treba izbjegavati zbog pogošavanja stanja te je potreban hitan transport u bolnicu.

Kod osoba sa potvrđenom umjerenom ili teškom hipotermijom potrebno je smanjiti grubo postupanje zbog mogućnosti nastanka maligne aritmije i zastoja srca. Osobu je potrebno imobilizirati i smjestiti u vozilo. Tek tada skinuti vlažnu i mokru odjeću i obuću te početi sa sušenjem i aktivnim vanjskim zagrijavanje. Aktivno vanjsko zagrijavanje u izvanbolničim uvjetima radi se pomoću termo folije i deka, po mogućnosti vunenih, te smještanje u toplu okolinu. Ukoliko postoji mogućnost postavljaju se i kemijski jastučići za zagrijavanje. Najveće usmjerenje topline tj zagrijavanje tijela mora biti usmjereno na trup. U izvanbolničkim uvjetima najbolje je vanjsko zagrijavanje jer tople intravenske otopine i topli ovlaženi zrak nije učinkovit. Davanje tople i.v. tekućine se ne preporučuje osim u slučaju traume i gubitka tekućine. Dugotrajna izloženost hladnoći rezultira perifernom vazokonstrikcijom i povećanom perfuzijom bubrega. To uzrokuje stvaranje velike količine razrijeđene mokraće koja prelazi u intersticij te dovodi do hipovolemije. Iz tog razloga treba biti oprezan prilikom zagrijavanja kada dolazi do periferne vazodilatacije uslijed čega može doći do iznenadnog šoka ili srčanog zastoja zbog prikrivene hipovolemije.

Dolaskom u bolnicu započinje se i grijanje toplim vlažnim zrakom te se osim aktivnim vanjskim zagrijavanjem pristupa aktivnom unutarnjem zagrijavanjem pomoću toplih intravenskih tekućina (do 42ºC) i toplim vlažnim kisikom (40-46ºC). Potrebno je napraviti laboratorijske pretrage

52


(KKS, GUK, elektrolite, ureu, kreatinin i plinove u arterijskoj krvi-ABS). Analizator vrijednosti plinova u arterijskoj krvi bit će adekvatna za temperaturu od 37ºC , stoga se treba korigirati vrijednost s obzirom na temperaturu tijela. Parcijalni tlakovi O2 i CO2 biti će niži jer se topljivost plinova povećava sa smanjenom temperaturom krvi. Ponekad se zbog nejasne etiologije mjeri razina alkohola u krvi a radi se i test na droge.

Slika 1. Promjene u 12-kanalom EKG-u

Na 12-kanalnom EKG-u već u blagoj hipotermiji vidljiv je i Osbornov ili J val (Slika 1.). Najizraženiji je u prekordijalnim odvodima V2-V4. Vidljiv je između QRS kompleksa i T vala u području ST segmenta tik uz završetak QRS-a. Kako se stanje pogoršava i što je temperatura niža, J val je veći. Od ostalih nalaza na EKG-u može se vidjeti i produljenje PR, QRS i QT intervala ovisno o progresiji hipotermije.

Ukoliko je unutarnja temperatura tijela <32ºC i kalij <8 mmoL treba razmisliti o izvantjelesnom načinu zagrijavanja (ECLS). Mnogi koriste metodu kardiopulmonalne premosnice ali u zadnje vrijeme metoda izbora je veno-arterijalna membranska oksigenacija (VA-ECMO) zbog brzine postavljanja, potrebe za manjom količinom antikoagulanta i potencijalno produženom potporom nakon zagrijavanja. Ukoliko izvantjelesna metoda nije dostupna postupke zagrijavanja treba raditi u kombinaciji unutarnjeg i vanjskog zagrijavanja (folija, deke, topli zrak, toplim kemijskim jastučićima, topli kisik, peritonealna lavaža). Ovisno o trajanju i stupnju hipotermije vjerojatnost oporavka veća je kod djece nego u odraslih. Tijek zagrijavanja treba biti 1-1,5ºC/h u bolesnika sa teškom hipotermijom i perfuzijskim ritmom.

53

Trauma

ožIVLjAVANje

Kako unutarnja temperatura tijela pada, tako se mijenjaju i srčani ritmovi. Od pogoršanja do srčanog zastoja prvo se pojavi bradikardija, zatim fibrilacija atrija, ventrikularna fibrilacija i na kraju asistolija. U slučaju bradikardije i fibrilacije atrija ne liječi se ritam nego uzrok koji je doveo do promjene srčanog ritma, dakle nema lijekova i elektrostimulacije srca.

Hlađenjem ljudskog organizma smanjuje se stanična potrošnja kisika za 6% po 1ºC (na 28ºC potrošnja kisika pada za 50% a na 22ºC za 75%). Na 18ºC mozak može tolerirati cirkulatorni zastoj 10 puta dulje nego pri temperaturi od 37ºC. Hipotermija ima zaštitni učinak na mozak i srce te je mogući oporavak bez neurološkog deficita.

Palpiranje pulsa na velikoj arteriji i praćenjem EKG-a kroz 1 minutu traže se znakovi života i bilo kakvu električnu aktivnost srca prije nego se zaključi da nema minutnog volumena. Zbog teške hipotermije osoba može imati bradipneu i bradikardiju. Iz tog razloga treba biti oprezan u odluci o konstataciji smrti. Ukoliko je procjena da nema znakova života započinje se oživljavanje.

Dišni put je potrebno što prije osigurati zbog bolje oksigenacije pa čak i kod osoba koje su bez svijesti sa lošom prognozom. Izvodi se oprezno zbog preosjetljivosti koji bi mogli dovesti do srčanog zastoja. Ventilacija bi mogla biti otežana zbog ukrućenosti prsnoga koša uzrokovano hipotermijom. Lijekovi tijekom oživljavanja se ne daju ukoliko je temperatura <30ºC. Ako je temperatura 30-35ºC lijekovi se daju u udvostručenim intervalima kako ne bi došlo do toksične koncentracije u plazmi zbog usporenog metabolizma. Kada temperatura naraste na >35ºC upotrebljava se standardni algoritam. I defibrilacija će biti neučinkovita kod temperature <30ºC pa se odgađa do trenutka kada temperatura poraste iznad 30ºC. Pri temperaturi <30ºC kombinacija lijekova i defibrilacije može dodatno oštetiti miokard pa se zbog toga ne daju. Kada temperatura poraste >30ºC slijedi se standardni algoritam. Tijekom oživljavanja treba isključiti i ostale reverzibilne uzroke osim hipotermije koristeći 4H i 4T. Oživljavanje u hipotermiji može biti produženo i zato je bitno naglasiti da se ne može proglasiti smrt dok se bolesnika ne zagrije u normalnu temperaturu.

U izvanbolničkim uvjetima ako situacija ne omogućava kontinuiranu KPR dozvoljavaju se prekidi ovisno o temperaturi tijela. Ukoliko je izmjereno <28ºC ili je nepoznata, nakon 5 minuta KPR-a može se napraviti pauza od 5 minuta. Ako je <20ºC, nakon 5 minuta KPR-a pauza može biti do 10 minuta.

54


Osobe kod kojih se nećemo odlučiti za započinjanje oživljavanja su teške smrtonosne ozljede, nesigurno spašavanje, teške bolesti, nemogućnost kompresije prsnoga koša. Postoje još nekoliko slučajeva koje povezuju hipotermiju i kod kojih nećemo pokušati sa oživljavanjem a to su unesrećeni u lavinama. Žrtve snježnih lavinaod asfiksije umiru za 35 minuta ako im je začepljen dišni put. Prosječno hlađenje žrtve lavine po snijegom je 3ºC/h. Ukoliko je prošlo >60 minuta od nesreće a dišni put nije začepljen treba započeti oživljavanje. Ako mu je dišni put začepljen pri spašavanju nakon 60 minuta ili mu je temperatura tijela <30ºC nema šanse za preživljenjem pa ne bi trebalo započinjati oživljavanje. Ista odluka vrijedi i ako je kalij veći od 8mmol/L. Najviše izmjeren kalij kod žrtve hipotermije koja je preživjela bio je 6,4mmol/L.

Osobe sa blagom hipotermijom potrebno je transportirati u najbližu bolnicu zbog vanjskog zagrijavanja i opservacije dok osobe u umjerenoj i teškoj hipotermiji u kliniku koja ima mogućnost izvantjelesnog zagrijavanja.

CILjANo UPrAVLjANje TeMPerATUroM(TerAPIjSKA HIPoTerMIjA)

Bolesnika kojega se pothlađuje na ciljanu temperaturu dijelimo u tri faze: indukcija, održavanje i zagrijavanje. Preporuka je da se održi konstantna ciljana temperatura između 32°C i 34°C i to naročito kod osoba koje su imale početni šokabilni ritam dok se kod onih koji nisu imali šokabilni ritam ne preporučuje. Preporuke su da pothlađivanje treba započeti što je prije moguće nakon povratka spontane cirkulacije. Povoljni hemodinamski učinci hipotermije su da smanjuje frekvenciju pulsa te sa time povećava sistematski vaskularni otpor, stabilizira se udarni volumen i arterijski tlak, smanjeni su metabolički zahtjevi koji smanjuju potrebu za oksigenacijom i olakšavaju ventilaciju bolesnika. Potencijalne komplikacije indukcijske hipotermije su promjene koncentracije kalija, fosfora i magnezija, hipoglikemija i hiperglikemija, smanjenje funkcije leukocita, povišen krvni tlak, smanjenje srčane frekvencije, povećano izlučivanje urina te povećana mogućnost nastanka aritmija. Temeljem dokaza, izvanbolničko pothlađivanje pomoću hladnih infuzija velikog volumena neposredno nakon povratka spontane cirkulacije se ne preporučuje. U jednom izvanbolničkom istraživanju taj postupak je bio povezan s povećanim brojem plućnih edema i povećanom stopom ponovnog zastoja srca tijekom prijevoza do bolnice. Iako je cilj bio

55

Trauma

postignut i temperatura je bila spuštena na 34°C, pri čemu su bolesnici primili i do 2L fiziološke otopine ohlađene na 4°C i.v., najčešći lijek tijekom sljedećih 6 sati bili su diuretici. U izvanbolničkim uvjetima i dalje je ključno pothlađivanje standardnim postupcima pomoću rashladnih jastučića i samoljepljivih obloga te hladnih vodenih obloga. Dolaskom u bolnicu, pothlađuje se dekama sa hladnim zrakom i vodom, a pristupa se i invazivnim kontroliranim postupcima, hladnim infuzijskim otopinama i izvantjelesnoj cirkulaciji. U većini slučajeva, pacijent se ohladi inicijalno nakon povratka spontane cirkulacije jer temperatura opada unutar tog prvog sata za 1°C. Infuzija od 30ml/kg fiziološke otopineohlađene na 4°C snižava tjelesnu temperaturu za otprilike 1,5°C. Postupak uspješnog pothlađivanja ima pozitivan učinak na preživljavanje i poboljšani neurološki oporavak.Kada temperatura postigne ciljanu temperaturnu vrijednost, treba je održavati 24 sata. Zagrijavanje se treba odvijati postepeno a optimalna brzina zagrijavanja je oko 0.25-0.5ºC po satu pri čemu treba izbjegavati hipertermiju.Bilateralna odsutnost reakcija zjenica na svjetlo 72 sata nakon povratka spontane cirkulacije predviđa slab ishod.

LITERATURA

1. Truhlar A, Deakin CD, Soar J, Khalifa GEA, Alfonzo A et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015, Section 4. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation 2015;95:153-5

2. Nolan JP, Soar J, Carioud A, Cronberge T, Moulaertf VRM, Deakin CD et al. European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine Guidelines for Post-resuscitation Care 2015, Section 5 of the European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015;95:208-10

3. Bošan-Kilibarda I, Majhen-Ujević R Smjernice za rad izvanbolničke hitne medicinske službe. Ministarstvo zdravlja i Hrvatski zavod za hitnu medicinu 2012;100-2

4. Campbell JE Zbrinjavanje ozljeđenika u izvanbolničkim uvjetima. 2010;6:371-65. Yajnik V, Gomez H. Prehospital induction of mild hypothermia with cold

normal saline for cardiac arrest: more harm than good? Crit Care. 2014 Oct 9;18(5):559. doi: 10.1186/s13054-014-0559-0.

6. http://www.askdrwiki.com/mediawiki/images/8/8d/ECG_Hypothermia_lg.jpg

56


HIPERTERMIjA

Adis Keranović

UVoD

Tjelesna temperatura vitalni je parametar koji se svakodnevno koristi u radu izvanbolničke i bolničke hitne medicinske službe (HMS). Bezbolan je i potpuno neškodljiv dijagnostički postupak koji nas može usmjeriti u daljnje medicinske postupke. Danas se u radu HMS koriste toplomjeri ili termometri, a mjerenje tjelesne temperature najčešće je u ustima, aksilarno, rektalno i u uhu. Tjelesna temperatura mjeri se u Celzijevim ili Fahrenheitovim stupnjevima gdje je 36°C = 96°F. Fiziološke vrijednosti tjelesne temperature variraju tijekom dana, a centar za termoregulaciju nalazi se u anteriornom hipotalamusu. Normalne varijacije tjelesne temperature tijekom dana su od 0,5 – 0,9°C sa prosječnom vrijednosti 36,8±0,4°C. Najniže vrijednosti tijekom dana su između 4 i 6 sati ujutro te se tjelesna temperatura ˃ 37,2°C u to doba dana smatra povišenom. Najviše vrijednosti tjelesne temperature u danu su između 16 i 18h uz maksimalne vrijednosti do 37,7°C. Svaka vrijednost tjelesne temperature viša od 37,2°C ujutro i 37,7°C popodne smatra se povišenom te ju nazivamo vrućicom. Ponekad se za vrućicu koriste pojmovi hipertermija i hiperpireksija što nisu sinonimi. U odnosu na aksilarnu vrijednost, vrijednost izmjerena sublingvalno je u pravilu viša za 0,25 - 1,5°C dok je rektalno viša za 0,6 - 0,9°C. Vrijednosti izmjerene u uhu najbliže su vrijednostima centralne tjelesne temperature. Kako je ranije spomenuto tjelesna temperatura regulirana je središtem koje je smješteno u anteriornom hipotalamusu, a regulacija se održava uravnoteženim stvaranjem topline aktivnostima mišića i jetre (metabolički) i gubljenjem topline kožom i disanjem. Ovdje treba istaknuti kako do sada navedeno nije primjenjivo kod trudnica, žena generativne dobi, djece, konzumiranja alkohola, pojedinih endokrinoloških poremećaja...

HIPerTerMIjA

Još jednom treba izdvojiti kako termini vrućica, hipertermija i hiperpireksija nisu sinonimi. Vrućica predstavlja porast tjelesne temperature u kojoj hipotalamus regulira vrijednosti temperature. Porast točke regulacije tjelesne temperature događa se zbog povišenih vrijednosti prostaglandina

57

Trauma

E2 (PGE 2) što dalje aktivira neurone s posljedičnom vazokonstrikcijom (osjećaj hladnoće u rukama i stopalima), time se usporava provođenje i dolazi do povećane produkcije topline na periferiji. Zbog vazokonstrikcije dolazi do centralizacije krvotoka zbog čega se smanjuje gubitak topline kožom i bolesnik osjeća hladnoću.

Hiperpireksija je termin koji označava povišenje tjelesne temperature 41,5°C koji se najčešće javlja kod bolesnika sa teškim sustavnim infekcijama i u bolesnika sa krvarenjem u centralni živčani sustav (CNS). Ovdje je izuzetno važno odmah početi sa terapijom snižavanja tjelesne temperature antipireticima kao i fizikalnim metodama (oblozi hladne vode, tuširanje…). S obzirom da je tema ovog poglavlja hipertermija, nije potrebno detaljno opisivati pojmove vrućice i hiperpireksije kao i patofiziološke regulacije tjelesne temperature na razini centralnog živčanog sustava.Hipertermija se definira kao povišenje tjelesne temperature iznad normalnih vrijednosti od 36 – 37,5 °C, a povezana je sa poremećajem mehanizma termoregulacije. U pravilu temperatura viša od 40 °C može biti povezana sa hipertermijom. Nastaje zbog egzogenih i endogenih učinaka. Egzogeni uzročnici uključuju izlaganje pretjeranoj toplini i visokim temperaturama iz okoline dok endogeni uključuju pretjerano unutarnje stvaranje topline. Ukoliko egzogeni učinci iz okoline nadilaze tjelesnu temperaturu organizma tada metode gubljenja topline radijacijom, kondukcijom i konvekcijom nisu efektivni. Egzogeni pirogeni su uglavnom mikroorganizmi i njihovi toksini (npr. lipopolisaharid endotoksin koji proizvode sve gram negativne bakterije). Većina pacijenata sa povišenom tjelesnom temperaturom ima vrućicu dok dio njih kao posljedicu može imati hipertermiju. Hipertermija uključuje sunčanicu, sindrom toplinskih grčeva, toplinskog udara i toplinske iscrpljenosti kao i metaboličke bolesti (hipertireoza) i djelovanje nekih lijekova (atropin). Ono što je specifično za hipertermiju i razlikuje je od vrućice je što termoregulacijsko središte ostaje na fiziološkim vrijednostima, tj. tjelesna temperatura nije dobro regulirana, raste nekontrolirano i povišenje temperature nadvladava fiziološke mehanizme regulacije topline. Hipertermija može biti fatalna, izrazito brzo tijeka i njeno liječenje se uvelike razlikuje od liječenja vrućice. Hipertermija se najčešće javlja kod osoba koje rade i borave u vrućim uvjetima i osoba koje su hipohidrirane. Najvažnije u postavljanju dijagnoze su kvalitetni anamnestički podaci koji će nas uputiti na razlikovanje vrućice od hipertermije i time na terapiju. Klinički je, na samom početku, važno prepoznati toplu i suhu kožu bez znojenja.

58


Maligna hipertermija i maligni neuroleptički sindrom dodatna su dva pojma hipertermije ali trenutno nadilaze potrebe ovog poglavlja.

LIječeNje

Antipiretici nemaju učinka na liječenje povišene tjelesne temperature kod hipertermije! Tjelesna se temperatura snižava isključivo fizikalnim mjerama, premazivanjem tijela hladnom vodom i spužvama na temperaturi od oko 20°C, te tuširanjem. Svakako se ne preporuča potapanje tijela u kadu zbog nemogućnosti evaporacije. Osim fizikalnih metoda preporuča se davanje većih količina tekućine i parenteralne rehidracije fiziološkim otopinama (ne hladne infuzije zbog mogućnosti izazivanja aritmija). Nakon davanja inicijalne terapije dalje je potrebno misliti o etiologiji hipertermije.

U liječenju je važno misliti na povećanu potrebu organizma za kisikom te na mogućnost pogoršanja kardijalne i pulmonalne insuficijencije. Za svako povećanje tjelesne temperature za 1°C iznad vrijednosti od 37°C povećava se potreba za kisikom za 13%. Prema tome svako ubrzano povišenje tjelesne temperature može uzrokovati promjene u mentalnom statusu pacijenata.

SPeCIfIčNoSTI

Toplinski udar definira se kao povećanje tjelesne temperature na više od 40°C sa disfunkcijom centralnog živčanog sustava u okruženju visoke temperature okoline. Dva su tipa toplinskog udara:• klasični: da bi se razvio klasični toplinski udar potrebno je par dana

izlaganja visokoj temperaturi okoline. Najčešće nastaje tijekom ljetnih mjeseci, tipično za stariju, slabije pokretnu populaciju koja boluje od kroničnih bolesti

• naporom izazvani: javlja se naglo uslijed napora kod mladih i zdravih osoba (npr. sportaši, vojnici…) gdje jaka iscrpljenost u vrućem okolišu uzrokuje iznenadno i masivno opterećenje toplinom. U ovim stanjima često dolazi do rabdomiolize, te posljedično tome mogućeg akutnog renalnog zatajenja i koagulopatije.

Glavni znakovi toplinskog udara su globalna disfunkcija centralnog živčanog sustava - od konfuzije do delirija, konvulzija pa čak i kome. Česte su tahikardija i tahipneja, znojenje, a tjelesna temperatura iznosi više od 40°C. Dijagnoza se postavlja detaljnom anamnezom i mjerenjem

59

Trauma

tjelesne temperature (izvanbolnička HMS), te laboratorijskom obradom, uzimanjem uzorka urina i acidobaznim statusom (bolnička HMS). Tijekom bolničke obrade moguća je daljnja detaljnija dijagnostika. U terapiji je važno misliti na liječenje komplikacija i znakova multiorganskog zatajenja (npr. kod diseminirane intravaskularne koagulacije primjena trombocita i svježe smrznute plazme).

Toplinski udar u djece po svojoj je definiciji isti kao i kod odraslih, ali je ovdje važno naglasiti par anatomskih i fizioloških razlika između djece i odraslih:• djeca proizvode više topline po kilogramu tjelesne težine zato što

imaju veći bazalni metabolički odgovor• djeca imaju veću površinu tijela u odnosu na masu• djeca imaju manji apsolutni volumen krvi• djeca se manje znoje…

Što se tiče terapije, za sada još uvijek nema studija koje ukazuju na najbolju metodu liječenja, tj. rashlađivanja u djece. Stoga se u izvanbolničkoj HMS i dalje preporuča brzo micanje djeteta sa toplog mjesta i fizikalne metode rashlađivanja (vrat, aksila, prepona). U hospitalnom dijelu nastavljaju se fizikalne metode liječenja uz detaljnu daljnju obradu i liječenje mogućih komplikacija. Inicijalna brza nadoknada tekućine daje se 20 – 40 mL/kg. Temperatura se snižava do vrijednosti od 38°C kako bi se prevenirala kasnija moguća hipotermija. Preporuka je djeci davati benzodiazepine (npr. midazolam) u dozi od 0,05 – 0,1 mg/kg i.v. kao prevenciju konvulzija.

zAKLjUčAK

Tjelesna temperatura vitalni je parametar i u terminološkom smislu treba razlikovati pojmove vrućice, hipertermije i hiperpireksije. Hipertermija uključuje sunčanicu, sindrom toplinskih grčeva, toplinskog udara i toplinske iscrpljenosti kao i metaboličke bolesti (hipertireoza) i djelovanje nekih lijekova (atropin) i važno ih je odmah prepoznati zbog mogućeg fatalnog ishoda.

U izvanbolničkoj hitnoj medicinskoj službi na samom terenu je važno anamnestički (kao i heteroanamnestički) i klinički prepoznati takvog bolesnika, izmjeriti tjelesnu temperaturu kao i sve vitalne parametre, a zatim terapijski koristiti fizikalne metode snižavanja temperature, otvaranje venskog puta i davanje fiziološke otopine. Takvog bolesnika potrebno je brzo transportirati u najbližu bolničku ustanovu gdje će se

60


dalje nastaviti sa metodama snižavanja tjelesne temperature, ali isto tako i tražiti etiološkog uzročnika hipertermije (daljnja dijagnostika) i dalje postupiti ovisno o uzročniku. Ukoliko u bolničkim uvjetima dođe do sistemskog upalnog odgovora i višestrukog zatajenja organa potrebno je daljnje liječenje prema smjernicama za liječenje multiorganskog zatajenja (ovdje nije opisano).

Učinci promjena tjelesne temperature na fiziološke tjelesne funkcije:

Temperatura (°C) Simptomi i znakovi poremećenih vitalnih funkcija

37 normalna tjelesna temperatura (36-37,5°C)

38 znojenje, nevoljkost, nemir, osjećaj gladi

39jako znojenje, zažarena i crvena koža, tahikardija, hiperventilacija, dispneja, iscrpljenost, djeca i epileptičari mogu dobiti grčeve

40dehidracija, nesvjestica, kolaps, opća slabost, povraćanje, glavobolja, vrtoglavica, intenzivno znojenje

41nesvijest, povraćanje, jaka glavobolja, vrtoglavica, konfuzija, halucinacije, delirij, palpitacije, dispneja

42zažarena crvena koža i jako bljedilo, koma, teški delirij, povraćanje, konvulzije, tahikardija, hipotenzija, hipertenzija

43teška oštećenja mozga, epileptički status, šok, srčani arest, prestanak disanja, smrt

44 - 46 smrt

Preuzeto iz Božidar Vrhovac i suradnici – Interna medicina, Zagreb, listopad 2008.

LITerATUrA

1. Reuven P, Dinarello CA. Pathophysiology and treatment of fever in adults. Official reprint form UpToDate. Literature review: Sep 2015.

2. Mechem CC. Severe nonexertional hyperthermia (classic heat stroke) in adults. 3. Official reprint form UpToDate. Literature review: Sep 2015.4. Ishimine P. Heat stroke in children.5. Official reprint form UpToDate. Literature review: Sep 2015.

6. Vrhovac B i suradnici. Interna medicina. Zagreb, 2008.

61

Trauma

BOL KOD POLITRAUMATIZIRANIH BOLESNIKA

Mirjana Lončarić – Katušin, josip žunić

UVoD

Akutna bol je normalan, predvidljiv fiziološki odgovor na štetni kemijski, termički ili mehanički stimulans vezan s kirurškim zahvatom, traumom ili akutnom bolešću. Akutna bol je bol vezana za novonastalu ozljedu tkiva koja traje manje od mjesec dana, no može trajati i dulje od 3 -6 mjeseci, tada akutna bol može evoluirati u kroničnu.Klasifikacija boli može se učiniti obzirom na vrijeme njezina trajanja, uzrok boli i patofiziološka zbivanja. (Tablica 1)Jačina akutne boli (blaga, srednje jaka i jaka bol) uz prepoznavanje patofiziološke podloge predstavlja osnovu za farmakoterapijski odabir kojim postižemo učinkovitu analgeziju.

Tablica 1. Klasifikacija boli

KLASIfIKACIjA BoLIVremenska Akutna Kronična

Etiološka Nemaligna Maligna

Patofiziološka Nociceptivna Neuropatska

Kod bolesnika sa politraumom bol je akutna, nemalignog porijekla, a patofiziološki ona može biti nociceptivna ili neuropatska.

Bol je jedan od vodećih simptoma bolesnika sa politraumom u prehospitalnoj i hospitalnoj hitnoj medicini. Njena prevalencija je visoka i kreće se od 52 – 90%. Neučinkovito liječenje boli vodeći je uzrok odgođenog ozdravljenja i reduciranog funkcionalnog oporavka ovih bolesnika. Ona vodi razvoju kronične boli i invaliditetu, te rezultira povećanom potrošnjom u zdravstvenom sustavu.

Barijere učinkovitog liječenja boli u hitnoj medicini obuhvaćaju: nepostojanje

62


protokola za liječenje boli, nesposobnost procjene jačine boli, bolesnikovo odbijanje analgetika, otežan vaskularni pristup, odgođen transport, nefamilijarnost liječnika sa doziranjem lijeka, bolničke kritike, kratko vrijeme transporta (1).

zAšTo LIječITI AKUTNU BoL BoLeSNIKA SA TrAUMoM?

Važnost liječenja boli proizlazi iz njezinog učinka smanjenje ili modulacije snažnog upalnog odgovora. Ovaj upalni odgovor rezultira nastankom hiperkoagulabilnosti, višeorganskog zatajenja, sistemskog upalnog odgovora, akutne plućne ozljede, depresije i posttraumatskog stresnog poremećaja.

U tablici 2 prikazane su posljedice neučinkovito provedene analgetske terapije.

Tablica 2. Posljedice neučinkovite analgezije

POSLjEDICE NEUČINKOVITE ANALGEZIjETromboembolički incidentiPovećana agitacijaPlućne komplikacijeKatabolički stresni odgovorImunosupresijaPosttraumatski stresni poremećajKronična bolProduljena hospitalizacijaPovećan mortalitet

Učinkovita analgezija umanjiti će fiziološki i psihološki stres unesrećenog. Tijekom prehospitalnog zbrinjavanja njome se omogućuje oslobađanje unesrećenog iz olupina i daje prostor za druge terapijske postupke. Činjenica je da je u hitnoj medicini liječenje akutne boli nedostatno i neučinkovito, a taj fenomen poznat je pod imenom oligoanalgezija (2).

Osobito je naglasak na liječenju boli tijekom transporta unesrećenog (cestom, zrakom ili vodenim putevima) kada treba uzeti u obzir slijedeće:

• Vibracije i turbulencije (osobito zračni transport narušen rad monitora – artefakti, pojačan bolnost)

63

Trauma

• Velike visinama kabine aviona (pod pritiskom - ekspanzija plinova u tjelesnim prostorima)

• Buka (1-80 Hz) (prisutna tijekom svih transporta) srčana dekompenzacija). Frekvencije vibracija iznad 80 Hz narušavaju rad monitora uzrokujući artefakte. (3).

MjeSTo I ULoGA ANALGeTSKIH ProToKoLA U HITNoj MeDICINI

Postojanje analgetskog protokola omogućava kvalitetniji pristup liječenju boli, evaluaciju analgetskog učinka, te stvara bazu za unapređenje preporuka u liječenju.

Komponente koje bi minimalno protokol liječenja boli u hitnoj medicini trebao sadržavati su: • Procjena jačine boli kod bolesnika• Dokumentacija o procijenjenoj jačini boli• Validirani i primjenjivi alati za procjenu jačine boli• Indikacije i kontraindikacije za liječenje boli • Preporuke za farmakoterapijske i nefarmakoterapijske metode

liječenja boli• Moguće komplikacije primjenjene metode liječenja boli• Monitoring bolesnika • Praćenje indikatora kvalitete radi unapređenja postojećih protokola

postupanja (4).

ALATI zA ProCjeNU jAčINe BoLI

Jačina boli jedna je od najbitnijih odrednica odabira analgetika, ali jednako tako indikator je uspješnosti primijenjene analgetske terapije. Stoga je procjena intenziteta boli neizostavni dio liječenja boli u prehospitalnim uvjetima.

Način procjene boli ovisi o kontaktibilnosti bolesnika. (Tablica 3)

Procjenu intenziteta boli moguće je učiniti primjenom alata za procjenu boli. Jednodimenzionalne skale zbog svoje jednostavnosti najčešće se upotrebljavaju kod kontaktibilnih bolesnika.

Na raspolaganju su nam Numerička ocjenska ljestvica (NRS: 0 = bez boli; 10 = najgora moguća bol) i vizualna analogna ljestvica (VAS: linija duga 10 cm s krajnim točkama: bez boli ili najgora moguća bol) i verbalna ocjenska ljestvica (VRS). Terapijski cilj je jačina boli manja od 4. (Slika 1) ili skala bolnog lica kod djece, nekontaktibilnih bolesnika, dementnih (Slika 2).

64


Tablica 3: Alati za procjenu jačine boli

STANjE SVIjESTI BOLESNIKA

Skala za bol(jednodimen-

zionalna)

Skala bolnog

lica

Promjena ponašanja

Promjena vitalnih parametara

Bolesnik u kontaktu Da Da

Mrštenjestenjanje, promjena položaja

tijela, povraćanje

Tahikadija/bradikardijaAritmijeHipertenzijaPromjena vala pulsa (SaO2)Promjena frekvencije i dubine disanja

Bolesnik nije u kontaktu

Ne Da+ borba sa

respiratorom

+ promjena krivulje EtCO2

Slika 1: Jednodimenzionalne skale za procjenu jačine bol

Slika 2. Skala bolnog lica

65

Trauma

Učinkovita terapija akutne boli prehospitalno i u Objedinjenom hitnom bolničkom prijemu stoga mora obuhvatiti: 1. Procjenu jačine boli2. Pružanje primjerene analgezije u primjereno vrijeme i adekvatan

put unosa analgetika3. Ponovana evaluacija radi utvrđivanja učinka analgetika i procjene

nastanka nuspojava. Kod jake boli (VAS 7 i više) na 5 – 15 minuta, ili 30 – 60 minuta kod slabe boli.

LIječeNe BoLI KoD BoLeSNIKA SA TrAUMoM

U svrhu analgezije koristimo nefarmakoterapijske i farmakoterapijske metode liječenja. Kako je analgezija integralni dio liječanja bolesnika sa politraumom nespecifične metode kao imobilizacija slomljenog ekstremiteta, zagrijavanje pothlađenog bolesnika ne smiju biti zaboravljene (3).

farmakološke intervencije

Na raspolaganju nam za parenteralnu primjenu stoje neopioidni analgetici (NSAIL – nesteroidni antiupalni lijekovi i paracetatmol), opioidni analgetici (morfin, fentanil, tramadol) i adjuvantni analgetici (ketalar), (Tablica 4.)

Primijenjena analgezija mora biti multimodalna i balansirana. Da bi se zadovoljio princip multimodalnosti preporuča se istovremena primjena NSAIL/Paracetamol, opioida i adjuvanata ovisno o uzroku i intenzitetu boli. Ovim načinom željena analgetska djelovanja se pojačavaju, a nuspojave su uz manje primjenjene doze pojedinih skupina lijekova, manje. Osnovni put primjene lijeka za kritično oboljelog tijekom transporta je intravenski. Drugi oblici primjene dolaze u obzir samo ako ne postoji venski put ili ako se lijek ne može primijeniti intravenski (5).

66


Tablica 4. Analgetici za liječenje boli bolesnika sa politraumom (intravenski put unosa)

ANALGETIK GRUPA DOZA NAPOMENA

MORFIj Jaki opioid 2-4 mg iv 1-2h

Hipotenzija, depresija disanja

Oslobađanje histamina

FENTANYL Jaki opioid0,35 -0,5 µg/kg iv svakih 1/2 – 1h

Manja hipotenzija od morfija

Depresija disanja

TRAMADOL Slabi opioid 10-25- 50 mg iv Do 250 mg kroz 90

minutaMučnina, povraćanje

PARACETAMOL Neopioid650 mg/4h do

1g/6h max4g/dan

Ne kod teškog oštećenja jetre

METAMIZOL Neopioid 0,5 – 1 g ivMax. Dnevna doza 6gDavati polako – oprez

hipotenzija

KETALAR Ajuvant 0,1-0,5 mg/kgHalcinacije i

psihološki poremećaji

KAKo oDABrATI ANALGeTIK?

Preporuka odabira analgetika odvija se obzirom na jačinu boli, te prema patofiziološkoj osnovi nastajanja boli. Obzirom na jačinu boli razlikjemo blagu bol (VAS 1-3), srednje jaku (VAS 4-6) i jaku bol (VAS 7-10).

Na tablici 5 data je preporuka odabira analgetika obzirom na jačinu boli, a na tablici 6 preporuka odabira analgetika obzirom na patofiziološki uzrok nastanka boli.

Tablica 5. Odabir analgetika prema jačini boli

jAČINA BOLI Analgetski izbor

Blaga bol metamizol i/ili paracetamol+/- ketalar

Srednje jaka bol Kao blaga + tramadol

jaka bol Kao srednje jaka + jaki opioid (morfij, fentanyl)

67

Trauma

Tablica 6. Odabir analgetika prema patofiziološkoj osnovi boli

VRSTA BOLI Analgetski izbor

NOCICEPTIVNA Neopioidi i/ili/opioid

NEUROPATSKA Tramadol i/ili Ketalar

zAKLjUčAK

Liječenje boli bolesnika sa politraumom imperativ je u lancu zbrinjavanja bolesnika od prehospitalne hitne medicine (uključujući i helikoptersku službu) na mjestu nesreće i tijekom transporta ozlijeđenog do objedinjenih hitnih medicinskih prijema akutnih bolnica. Primjenjena analgezija mora biti multimodalna i balansirana, provođena i dokumentirana na osnovi preporuka.

LITerATUrA:

1. Dijkstra BM, Berben SAA, van Dongen RTM, Schoonhoven L. Review on pharmacological pain management in trauma patients in (pre-hospital) emergency medicine in the Netherlands. Eur J Pain 2014; 18: 2014:3–19

2. Albrecht E, Taffe P,Yersin B, Schoettker P, Decosterd I, Hugli O. Undertreatment of acute pain (oligoanalgesia) and medical practice variation in prehospital analgesia of adult trauma patients: a 10 yr retrospective study. Br J Anaesth 2013;110 (1): 96–106.

3. Žunić J. Lončarić – Katušin M. Analgezija, relaksacija i sedacija tijekom transporta. U: Majerić-Kogler V, Perić M, ur. Održavanje dišnog puta i mehanička ventilacija u izvanbolničkim uvjetima. Zagreb, Medicinska naklada. 2014, str. 67 -77.

4. McManus JG, Sallee DR. Pain Management in the Prehospital Environment. Emerg Med Clin N Am. 2005; 23: 415–431

5. Malchow RJ, Black IH. The evolution of pain management in the critically ill trauma patient: Emerging concepts from the global war onterrorism Crit Care Med. 2008; 36 (7). S346-S437.

68


PRVIH 24 SATA U OPEKLINAMA

Dražen Curman

Opeklina nastaje kada vruća voda, vrući predmet ili plamen uništi dio ili sve slojeve stanica koje čine ljudsku kožu. U opekline se ubrajaju i ozljede kože koje nastaju kao posljedica djelovanja ultraljubičastih zraka, radijacije, elektriciteta, kemikalija te opekline dišnih puteva kao posljedica djelovanja vrućeg zraka.

Opeklina nastaje prenošenjem toplinske energije na kožu. Kako je voda glavni sastojak ljudske kože, ljudska koža ima specifičnu temperaturu te nisku toplinsku provodljivost. Opseg i dubina oštećenja ovisi o nekoliko faktora, temperaturi i masi toplinskog agensa, vrsti opekline i dužini izloženosti.

Akutne patofiziološke promjene kože posljedica su izravnog djelovanja topline na kožu te upalne reakcije koja nastaje neposredno nakon toga. Razlikuju se tri zone oštećenja kože.

Centralna zona je zona koagulacije ili nekroze gdje je nastalo nepovratno oštećenje stanica. Okolna zona je zona staze ili ishemije, smještena je oko centralne zone. Tromboza, ishemija i pucanje kapilara može dovesti do nepovratnog oštećenja i tog dijela kože ukoliko se pravovremeno ne uspostavi venski odljev. Treća zona je zona hiperemije, u kojoj nastaje vazodilatacija zbog utjecaja upalnih medijatora.

Nakon djelovanja opekline, primarno u zahvaćenom dijelu kože nastaje oštećenje krvnih žila. Dolazi do gubitka intravaskularnog volumena u intersticijski prostor pa nastaje edem. Kako se gube i osmotski aktivne tvari (bjelančevine), raste onkotski tlak, pa se time još više povećava edem.

Brzina gubitka tekućine odvija se u dva vremena. Najveći je u prvih 8-12 sati kada se edem stvara brzo. On traje 24-48 sati. Nakon toga slijedi faza oporavka mikrocirkulacije, te se edem smanjuje. U kasnijem vremenu zbog opeklinske rane dolazi do isparavanja tekućine, te dolazi do daljnjeg gubitka telućine.

69

Trauma

PoDjeLA oPeKLINA

Opekline se dijele prema veličini opečene površine, dubini nekroze, mjestu i općem stanju opečenog.

Veličinu opečene površine možemo odrediti na nekoliko načina. Najpoznatiji način je “pravilo devetke” (Walace), uz korekciju ovisno o dobi (kod djece), slika 1.

Slika 1. Pravilo devetke

Za brzu procjenu opečene površine, pogotovo kod iregularne distribucije opečene površine, može poslužiti pravilo dlana. Površina dlana opečene osobe uključujući i prste iznosi aproksimativno 1% tjelesne površine.

Najuobičajenija podjela je na stupnjeve, 1⁰, 2⁰ i 3⁰. Anatomsko - histološa podjela je podjela opeklina na epidermalne, površinske dermalne, duboke dermalne i subdermalne. Postoji još i anglosaksonska podjela na opekline djelomične debljine i opekline pune debljine kože.

Opeklinu 1⁰, epidermalnu ili površinsku opeklinu karakterizira bolna i crvena koža, epidermis je djelomično uništen, a bazalna membrana je očuvana.

Opeklina 2⁰ se dijeli na dvije podskupine. Opeklina 2A⁰, površinska dermalna ili opeklina djelomične debljine kože karakterizirana je obično crvenom kožom, nastaju mjehurići i bule, koje su obično bolne, na pritisak

70


poblijede, bazalna membrana je djelomično uništena. Opeklina 2B⁰, duboka dermalna ili opeklina djelomične debljine kože karakterizirana je ružićastom bojom kože s bijelim zonama, mjehurići obično ne nastaju ili se javljaju kasnije. Na pritisak ne blijede. Uništen je cijeli epidermis i skoro cijeli dermis.

Opeklina 3⁰, subdermalna opeklina ili opeklina pune debljine kože karakterizirana je smeđom, tamnom ili bijelom bojom kože, mogu biti prisutne opeklinske kruste. Uništen je epidermis, dermis i manji ili veći dio sudermisa.

Težina opekline ovisi o nekoliko faktora. To su dubina opekline, postotak opečene površine, mjesto opekline (funkcionalne opekline; lice, vjeđe, šake, perineum), postojanje opeklina dišnih puteva i komorbiditetu bolesnika (ranije bolesti, uzimanje lijekova).

Bolnički se liječe opekline koje zahvaćaju više od 15% površine, opekline 2 i 3 stupnja, funkcionalne opekline 2 i 3 stupnja na licu, šakama, perineumu, spolnim organima i velikim zglobovima te opekline nastale djelovanjem električne energije, kemijske opekline, opekline dišnih puteva te kombinirane mehaničke i toplinske ozljede.

zBrINjAVANje BoLeSNIKA SA oPeKLINAMA

Zbrinjavanje bolesnika sa opeklinom često je kompromitirano dramatičnim okolnostima nastanka opeklina. Bolesnici sa opeklinama ne umiru aktualno od posljedica same opekline. Rana smrt najčešće je posljedica opeklina dišnih puteva ili koperzistirajuće traume. Stoga pažljiv i sistematičan pristup bolesniku sa opeklinama omogućuje točniju evaluaciju bolesnikovog stanja koja omogućuje identifikaciju kritičnih točaka, njihovim pravovremenim rješavanjem poboljšava se bolesnikova ishod liječenja.

Pristup bolesniku sa opeklinama temelji se na ABCD protokolu zbrinjavanja (A eng. airway, pregled i procjena dišnih puteva; B eng. breathing, procjena

Slika 2. Stupnjevi opeklina

71

Trauma

disanja; C eng. circulation, procjena krvotoka; D eng. disability, procjena neurološkog stanja; E eng. exposure, podrazumijeva skidanje bolesnika i procjena kože). Uvažavajući dramatičnost scene i okolnosti nastanka opeklina, zbrinjavanje opeklina ima niži prioritet od zbrinjavanja prohodnosti dišnih puteva, disanja i krvotoka.

Inhalacijske ozljede dijele se na trovanje zbog udisanja ugljičnog monoksida, ozljede zbog udisanja vrućeg zraka i trovanje/ozljede zbog udisanja dima.

Uz informacije o mehanizmu nastanka ozljede (opekline), i drugi simptomi i znakovi ukazuju na moguću ozljedu dišnih puteva. To su opekline lica i skalpa, čađavi sputum, izgorjele nosne dlačice, hrapav glas.

Ugljični monoksid se veže na hemoglobin oko 257 puta jače od kisika, te onemogućuje vezanje kisika za hemoglobin i distribuciju po tijelu. Prepoznavanje otrovanja ugljičnim monoksidom je teško. Bolesnik je hipoksičan usprkos udaljavanju od okoline sa visokom koncentracijom ugljičnog monoksida, prisutan je poremećaj razine svijesti uz normalno očitanje vrijednosti pulsne oksimetrije. Liječenje treba biti usmjereno na primjenu visoke koncentracije kisika, po potrebi i intubacije.

Ozljede zbog udisanja vrućeg zraka su ozljede gornjih dišnih puteva, te takve ozljede ne uzrokuju oštećenja pluća. Izuzetak su udisanje vruće pare ili zapaljivog plina, gdje se ozljede mogu protezati do razine alveola. Kao i kod površinskih opeklina, kod opeklina dišnih puteva nastaje edem koji može progredirati do razine opstrukcije. Obično postoji latentna faza vremena razvoja edema do opstrukcije, te je opstrukcija dišnog puta u prehospitalnoj fazi rijetkost. Agresivna nadoknada tekućine sprječava nastanak opstrukcije dišnog puta, uz primjenu visokog protoka kisika.

Otrovanje/ozljede zbog udisanja dima nastaju zbog djelovanja toksičnih elemenata dima nastalih izgaranjem različitih predmeta. Uzrokuju destrukciju alveolarnih stanica. U prehospitalnoj fazi otrovanje/ozljede dišnih puteva zbog udisanja dima liječi se primjenom visoke koncentracije kisika.

U okviru zbrinjavanja bolesnika sa opeklinama, potrebna je nadoknada volumena. Princip nadoknade tekućine kao osnovne mjere reanimacije i korekcija deficita elektrolita, općeprihvaćen je reanimacijski postupak. Planom se određuje količina tekućine, sastav te ritam i brzina davanja. Najčešće se danas koristi Parklandova formula (količina kristaloidne tekućine = 4ml x težina u kg x % opečene kože). Polovicu izračunate količine je potrebno dati u prvih 8 sati, u slijedećih 16 sati ostalu količinu.

72


U slijedećih 24 sata daje se polovica količine prvog dana, a u trećem razdoblju osim kristaloidnih otopina potrebno je davati i koloidne otopine.

Prilikom zbrinjavanja samih opeklina, u prvom redu je potrebno prekinuti kontakt sa izvorom topline, te smanjiti utjecaj predane topline na kožu. To se postiže uklanjanjem svih suvišnih dijelova odjeće i nakita, te hlađenjem zahvaćene kože običnom vodom. Prilikom hlađenja potrebo je voditi računa o mogućem pothlađivanju, stoga hlađenje nebi trebalo trajati duže od 10-ak minuta.Potom je potrebno učiniti primarno zbrinjavanje opeklina, na opeklinu se može staviti topičko antimikrobno sredstvo (1% srebrni sulfadiazin, obloge oktenidina) ili samo sterilna gaza. Uz zbrinjavanje opekline, važno je i suzbiti bol kontinuiranom analgetskom terapijom.

Osim kontrole infekcije zbog infekcije opeklinske rane, translokacije bakterija (iz crijeva, sluznica) i infekcija zbog intravenske primjene katetera, potrebna je i antitetanusna zaštita.

Uobičajena konzervativna metoda liječenja sastoji se od primarne obrade opeklinske rane te učestalog previjanja. Po potrebi se na novonastale granulacije stavlja kožni transplantat.

Rana tangencijalna ekscizija i pokrivanje sa slobodnim kožnim tran-splantatom djelomične debljine kože izvodi se samo ukoliko je sigurno da se radi o dubokoj opeklini.

Kod cirkumferentnih opeklina 2B⁰, kao i kod opeklina 3⁰, naročito na udovima, može doći do opstrukcije cirkulacije, pa se kod takvih opeklina mora učiniti esharotomija (metoda dekompresije).

Algoritam zbrinjavanja bolesnika sa opeklinom

1. prekinuti doticaj sa plamenom/vrućim predmetom/izvorom zračenja/električne energije (paziti na osobnu sigurnost!)

2. brza procjena i opskrba dišnog puta, disanja i cirkulacije, primjena visokog protoka kisika

3. intravenska kanila, najmanje 16 gauge-a, započinjanje nadoknade tekućine kristaloidnim otopinama

4. uklanjanje zapaljene odjeće, hlađenje opekline tekućom vodom (paziti na pothlađenost), primarna obrada opeklinskih rana te previjanje sterilnim materijalom

5. procjena dubine opekline, površine zahvaćene kože, izačun količine nadoknade tekućine

6. kontinuirana analgetska terapija

73

Trauma

SPeCIjALNA STANjA

Kod opeklina uzrokovanih djelovanjem kemijskih agensa, obavezno je uklanjanje agensa sa opeklinske rane. Alkalni agenski uzrokuju teža osštećenja od kiselina. Uklanjanje se vrši primjenom velike količine vode kroz barem 20-30 minuta, za alkalne agense čak i više.

Kod opeklina uzrokovanih djelovanjem električne struje, kao komplikacija prolaza električne struje kroz tijelo mogu nastati srčane aritmije te rabdomioliza. Shodno tome, potrebno je takve pacijente monitorirati, te započeti agresivnu nadoknadu tekućine uz praćenje diureze (održavati diurezu 100 ml/sat u odraslih).

Komplikacije koje se javljaju nakon opkeline dijele se na opće i lokalne komplikacije.

Pod općim komplikacijama misli se na koplikacije koje nastaju tijekom liječenja opeklinskog šoka, te na komplikacije koje se javljaju tijekom kasnijeg liječenja opekline.

Lokalne komplikacije nastaju zbog same opekline ili zbog kirurškog načina liječenja opekline.

LITerATUrA

1. American College of Surgeons: Advanced Trauma Life Support, First Impression, 2004., Chicago, USA

2. Šoša, T., Sutlić, Ž., Stanec, Z., Tonković,I.: Kirurgija, Naklada Ljevak d.o.o. 2007.

3. Emory Campbell,J., Alabama Chapter, American College of Emergency Physicians: International Trauma Life Support for Prehospital Care Providers, Person Education, Inc., 2008., New Jersey, USA

74


NADOKNADA TEKUĆINE

Višnja Nesek Adam

UVoD

Nadoknada tekućine je najčešći terapijskih postupaka koji se provodi u izvabolničkim i bolničkim uvjetima. Provodi se u stanjima hipovolemije neovisno o uzroku a u cilju postizanja hemodinamske stabilnosti bolesnika. Osnova za planiranje ovakve terapije, zasniva se na četiri jednostavna pitanja: što primjeniti, koliko, koliko brzo i na koji način? Primarni cilj terapije sastoji se u korekciji i održavanju nastalog volumskog i/ili elektrolitskog disbalansa normalizacija perfuzije organa i dostave kisika tkivima. Da bi se postigli navedeni ciljevi potrebno je poznavati osnovne fiziološke mehanizme regulacije i preraspodjele volumena cirkulacije u kliničkoj praksi uz poznavanje osobina otopina za nadoknadu volumena.

oSNoVe fIzoLoGIje rASPoDjeLe TeKUĆINA U TIjeLU

Osnovni princip ravnoteže vode i elektrolita temelji se na činjenici da se ukupni volumen tjelesne tekućine dijeli na dva odjeljka, odnosno intracelularnu tekućinu (ICT) i ekstracelularnu tekućinu (ECT). Ekstracelularnu tekućinu (ECT) sačinjavaju plazma i limfa kao dio intravaskularnog volumena te intersticijska tekućina (slika 1).

Slika 1. Raspodjela tekućine u orgamizmu

Ukupni volumen vode40L/60% tjelesne težine

Intracelularna tekućina25L/40% tjelesne težine

Intersticijska tekućina12L/80% ECT

Plazma3L/20% ECT

Ekstracelularna tekućina15L/20% tjelesne težine

Intracelularna tekućina ICT

Intersticijska tekućina ITC

Plazma

75

Trauma

Intracelularni i ekstracelularni prostori su odijeljeni polupropusnom staničnom membranom, a kapilarni endotel i stjenka krvnih žila dijeli ekstracelularni prostor na intravaskularni i intersticijski. Voda se u tijelu veže prvenstveno za natrij uz prisutnost klora i stalno cirkulira između dva odjeljka kroz polupropusnu membranu uslijed djelovanja hidrostatskog i koloidno-osmostskog tlaka. U slučaju poremećaja tlakova tekućina može prelaziti iz jednog u drugi odjeljak. Izlazak tekućine iz intravaskularnog prostora izazvat će pad tlaka i ugrozit cirkulaciju u vitalnim organima (mozak, srce, bubrezi) a ulazak u intersticijski prostor dovest će do stvaranja edema.

U kliničkom smislu volumen tekućine u različitim tjelesnim odjeljcima održava se zahvaljujući ravnoteži u unosu i gubitku sveukupne tekućine. Tijelo prima vodu hranom i napicima, a gubi je izlučivanjem kroz bubrege (mokraćom), kožu (znojenjem), a djelomično i kroz crijeva (stolicom) i pluća (disanjem).

Tablica 1. Bilanca tekućine

Unos Gubitak

Voda Hrana Oksidacija

1500 ml800 ml300 ml

Urin StolicaKožaRespiracijski sustav

1500 ml200 ml500 ml400 ml

Ukupno 2600 ml 2600 ml

Odnos između unosa tekućine i gubitka naziva se bilanca vode i ona je u normalnim slučjevima jednaka nuli, što znači da je unos jedanak gubitku (Tablica 1). Kontinuirani gubitak uz povremeno nadoknađivanje predstavlja stalnu opasnost od poremećaja u bilanci tekućine.

Organizam posjeduje homeostatski mehanizam koji reagira na promjene volumena ili osmolalnosti plazme te na taj način kompenzira promjene i održava ravnotežu tekućine. Naime,

ravnoteža vode i elektrolita u organizmu pod kontrolom je brojnih hormona odnosno neuroendokrinih žlijezda i receptora u srcu. Međutim, ukoliko u orgnizmu dođe do razvoja patoloških procesa koji su praćeni povećanim gubitkom ili smanjenim unošenjem tekućine a homeostatski

76


mehanizmi nisu u mogućnosti kompenzirati nastale promjene nastat će poremećaji karkteririzirani pozitivnom ili puno češće negativnom bilancom tekućine (dehidracija). Dakle, nadoknada tekućine indicirana je u svim stanjima povećanog gubitka tekućine u bilo kojem odjeljku, a veličina gubitka i odjeljak iz kojeg se gubi tekućina značajni su u izboru tekućine kao i brzina kojom će se nadoknađivati. Indikacije su hipotenzija, hipovelemija, elektrolitski, metabolički ili poremećaji u acidobaznom sustavu te smanjena dostava kisika organima.Na slici 2. Prikazan je algoritam nadoknade tekućine gdje je vidljivo da pri izračunavanju potrebne doze treba obratiti pažnju na nekoliko čimbenika koji uključuju početnu procjenu bolesnika, resuscitaciju, nadoknadu izgubljenog volumena te održavanje istog.

VrSTe oToPINA zA NADoKNADU VoLUMeNA

Otopine za nadoknadu volumena dijele se na kristaloidne i koloidne otopine a razlikuju se ovisno o svojim po svojim fizičkim, kemijskim i fiziološkim svojstvima (Tablica 1).

Tablica 1. Sastav infuzijskih otopina

Otopina Osmolalnost (mOsm/L)

Na(meq/L)

Cl(meq/L)

K (meq/L)

Laktat(meq/L)

GUK (g/L)

Ca (meq/L)

Unosml

Ekspanzija plazme ml

PLAZMA 280 140 100 5 1 2.2

Kristaloidi

5% glukoza 253 1000 100

10% glukoza

505

0,9% NaCl 308 154 154

Ringer-laktat

273 130 109 4 28 1.5 1000 250

Plasmalyte 294 140 98 5

Koloidi

Hidroksietil – škrob

310 154 154 500 500

Dekstran 70

308 154 154

5% albumin

308 145 145 500 375

77

Trauma

Kristaloidi su otopine anorganskih iona i malih organskih molekula u vodi koje slobodno prolaze polupropusnu membranu, a u odnosu na plazmu mogu biti hipo, izo ili hipertonične. Izotonične otopine kristaloida npr. (fiziološka otopina ili Ringerov laktat) najčešće se upotrebljavaju za nadoknadu ekstracelularnog volumena (nadoknada dnevnih gubitaka tekućine i elektrolita, liječenje težih oblika dehidracije, itd.), kao i u stanju hipovolemijskog šoka u brzoj infuziji. Mogu povećati volumen i intersticijskog i intravaskularnog prostora. Glavni nedostaci primjene kristaloida je relativno kratkotrajni učinak na ekspanziju intravaskularnog volumena u odnosu na ostale otopine. Ringer laktat ima prednost kod bolesnika koji imaju i nedostatak elektrolita budući da osim Cl i Na sadrži još i Ca i K. Primjena ringer laktata ne preporuča se u bolesnika s metaboličkom alkalozom budući da RL sadrži laktate koji se u jetri metabolizirju u bikarbonate pa može dovesti do pogoršanja alkaloze

Hipertonična fiziološka otopina (7,5%) također je učinkovita kristaloidna otopina; ona pomiče više tekućine iz ekstravaskularnog prostora u intravaskularni pa je za nadoknadu potreban manji volumen, što ima praktičnu prednosti u izvanbolničkim uvjetima.

Koloidne otopine sastoje od molekula koje su veće u odnosu na one u kristaloidnim otopinama te ne prolaze polupropusnu membranu već ostaju u intravaskularnom prostoru i nazivaju se plazma ekspanderi (albumini, dextrani, HES) Budući da imaju visok koloidno-osmotski tlak navlače vodu iz intersticija u intravaskularni prostor i na taj način ga povećavaju u većom volumenu nego što su primjenjivani. Osim toga duže ostaju u cirkulaciji pa i učinak na volumen duže traje, čak i do nekoliko dana. Samim povećanjem intravaskularnog volumena poboljšavaju perfuziju, smanjuju viskoznost krvi, smanjuju agregaciju trombocita i djeluju antigkoagulacijski.

NADoKNADU VoLUMeNA

Važno je naglasiti da je intravenska primjena tekućine ima svoje prednosti i nedostatke kao i svaka druga primjena terapijskog sredstva. Iako u literaturi postoje brojni radovi vezani u nadoknadu tekućine još uvijek nema jednostavnog odgovora, kad će se i u kojoj mjeri koje otopine primjenjivati.

Najčešće korišten princip nadoknade gubitka volumena zasniva se na primjeni volumena potrebnog za održavanje osnovnih potreba, a računa

78


se prema formuli 4-2-1- (4ml/kg/sat za prvih 10 kg, 2 ml/kg/sat do 20 kg te 1 ml/kg/sat za svakih 10 kg više od 20 kg) a, dalje se nadoknađuju fiziološki gubici koji nastaju isparavanjem i prema novijim spoznajama iznose oko 1ml/kg/sat te procijenjeni gubici u određenim situacijama.

Najčešće se upotrebljava Ringer laktat i 0,9% otopina NaCl-a. Fiziološka otopina može izazvati hiperkloremijsku acidozu ako se primjenjuje u velikoj količini (>50ml/kg). U stanju šoka preporuča se odmah primjena veće količine infuzije najčešće oko 1500-2000 ml kristaloida (30ml/kg), a dalje se nastavlja s koloidnim otopinama (maksimalno 80 ml/kg) Prednosti koloidnih otopina su duži ostanak u cirkulaciji, manji volumen i brža nadoknada volumena.

I u zaključku važno je naglasiti da je tijekom primjene infuzijske terapija obavezan nadzor bolesnika. Kliničko praćenje znakova hipo ili hipervolemije uz labarotarijske pokazatelje bubrežne funkcije i elektrolita. Primjerena perfuzija ciljnih organa je najbolje naznačena diurezom >0,5 do 1 ml/ kg/h. Važno je također i praćenje mjesta primjene infuzije u smislu pojave znakova infekcje, upale ili tromboze.

LITerATUrA:1. Intravenous fluid therapy for adults in hospital: summary of NICE guidance.

BMJ 2013; 3472. Alena Lira A, Pinsky MR. Choices in fluid type and volume during resuscitation:

impact on patient outcomes. Annals of Intensive Care 2014; 4:383. Alena Lira A, Pinsky MR. Choices in fluid type and volume during resuscitation:

impact on patient outcomes. Annals of Intensive Care 2014; 4:384. Annane D et al. Effects of fluid resuscitation with colloids vs crystalloids

on mortality in critically ill patients presenting with hypovolemic shock: the CRISTAL randomized trial.

79

Trauma

HITNA STANjA U REUMATOLOGIjI

Ingrid Prkačin

DefINICIjA

Hitna stanja u reumatologiji predstavljaju akutna bolna stanja i ograničenosti kretanja vezana primarno uz dvije bolesti a to su križobolja i urični artritis. U tekstu se ne raspravlja o vrlo čestim razlozima dolaska u Hitne službe poput kronične ne-maligne boli (kronična križobolja i osteoartritis) kao niti o drugim rijetkim bolestima vezanim uz reumatologiju i hitnoću poput sklerodermijske krize ili stanja vezana uz sistemski eritematozni lupus i reumatoidni artritis.Uloga medicinske sestre i medicinskog tehničara u Trijažnom sustavu boli je nazaobilazna, stoga je bitno prepoznati radi li se o akutnoj ili kroničnoj boli. Ukoliko se radi o kroničnoj boli da li se radi o akutizaciji iste ili ne. Bitna je procjena boli putem vizualne analogne skale (VAS) temeljem čega se ralikuju tri stupnja boli: Mjerenje boli je bitno! BOL – peti vitalni znak! Ukoliko se radi o blagoj boli -1.stupanj (VAS 1-3) u liječenju su dostatni su neopioidni i adjuvantni analgetici poput paracetamola, metamizola i NSAR. Ukoliko se radi o umjerenoj boli (VAS 4-7)-2.stupanj boli potrebna je terapija slabim opiodima + neopioidni i adjuvantni analgetici ( tramadol, kodeim, dihidrokodein, kombinacija tramadol/paracetamol). 3.stupanj je teška bol (VAS 8-10) pri čemu se primjenjuju jaki opioidi uz neopiodi i adjuvanten analgetike (morfin, oksikodon...)Bitni su slijedeći podaci: kada je bol nastala i karakter širenja. Postoje li opći simptomi. Postoji li neurološki deficit ili ne. U lokalnom nalazu bitno je isključiti znakove traume poput vidljive kontuzije, hematoma, deformitete.U prvom djelu će se razmatrati o AKUTNOJ križobolji kao hitnom stanju u reumatologiji a u u drugom dijelu o gihtu.

AKUTNA KrIžoBoLjA

Više od 80% ljudi barem jednom u životu doživi epizodu križobolje. Križobolja je nakon akutnih respiratornih infekcija na drugom mjestu

80


uzroka akutne nesposobnosti bolesnika. Bolesnik s akutnom slikom križobolje ili lumboishijalgije (ishijasa) je tipičan primjer bolnog sindroma u području lumbalne kralježnice kojega nije potrebno podvrgavati radiološkim pretragama u prvih nekoliko dana akutne atake bolova (otežan hod, najčešće iskrivljeno držanje..). Bitan je neurološki pregled (obavezno učiniti Lasegue te ukoliko je pozitivan uputiti na daljnju neurološku obradu a ukoliko je negativan diferencijalno dijagnostički misliti na upalu mokraćnih puteva i nefrolitijazu te obradu usmjeriti prema potvrdi ili isključenju istoga). Potrebno je smiriti bol primjenom analgetske terapije, najčešće optimalnih doza NSAR ili drugih analgetika. Preporuča se mirovanje kod kuće (nemirovanje pogoršava kliničku sliku u akutnoj fazi) i peroralna terapija lijekovima za smirivanje akutne boli. Nije potrebno nastavljati intramuskularnu/parenteralnu th. jer je mehanizam djelovanja NSAR (oralnih i parenteralnih) vezan uz inhibiciju sinteze pojedinih prostaglandina (PG) i izbjegavanjem oralne primjene se ne izbjegava izazivanje neželjenih nuspojava. Mehanička križobolja je najčešći uzrok boli, a posljedica je degenerativnih promjena kralježnice. Javlja se između 30 i 60 godine života. Ukoliko se akutna križobolja javi u mlađih mušakaraca potrebno je uputiti na obradu radi isključenja upalne križobolje (ankilozantni spondilitis, Reiterova bolest, psorijatični artritis). Diferencijalno dijagnostički u “mirnijoj fazi” bolova osim mehaničkog uzroka potrebno je isključiti ostale bolesti (bolest bubrega, okultne neoplazme, osteoporozu, druge metaboličke bolesti kostiju).

UrIčNI ArTrITIS

Urični artritis (giht, ulozi ili podagra) nastaje zbog odlaganja kristala mononatrijeva urata u sinovijsku tekućinu. Naziv potječe od latinske riječi “gutta” (kapljica) jer se smatralo da bolest nastaje zbog skupljanja tjelesnih tekućina u najnižim dijelovima tijela (stopala su najčešće zahvaćena). Radi se o metaboličkoj bolesti a nazivana je i kraljevkom bolešću1. Karakterizirana je povišenom razinom urata u serumu (hiperuricemija), ponavljajućim napadajima akutnog artritisa i odlaganjem kristala urata ne samo u zglobove nego i ostala tkiva zbog čega dolazi do oštećenja funkcije i strukture organa. Prevalencija uričnog artritisa iznosi 3.9% (8.3 milijuna osoba), češća je u muškaraca s omjerom 4x više učestalosti u muškaraca no žena, no taj se omjer smanjuje u starijoj dobi zbog smanjena razina estroegena u žena koji ima urikozurički učinak2,3. Rizik za akutni giht 2,36 puta je veći noću nego danju (od ponoći do 8 h)4.

81

Trauma

PATofIzIoLoGIjA UrIčNoG ArTrITISA

Urički artritis jedna je od manifestacija poremećenog metabolizma mokraćne kiseline u serumu te dolazi do njezina taloženja u brojnim tkivima, tipično zglobu palca noge. Smatra se kako bi niža temperatura tijela, dehidracija tijekom sna, apneja u snu i posljedična hipoksija mogli biti okidač napadaja. Time se otvara i mogućnost primjene terapije samo uvečer kako bi se omogućilo bolje liječenje i smanjili napadaji akutnog gihta4. Napici bogati fruktozom mogu povećati rizik za razvoj gihta, jer povećavaju razinu urične kiseline u organizmu. Visoke razine urične kiseline kod muškaraca povezane su s višim kardiovaskularnim mortalitetom za 1.44 puta5.

KLINIČKA SLIKA AKUTNOG NAPADAJA URIČNOG ARTRITISA: Tipična klinička slika je izrazito bolna akutna ataka na prvom metatarzofalangealnom zglobu palca, s oteklinom i izrazitim crvenilom navedenoga zgloba što onemogućuje bolesnika u kretanju (na vizualnoj analognoj skali bol iznosi najčešće 9 ili 10). Tipičan nalaz je povišena razina urata uz navedenu kliničku sliku. Diferencijalno dijagnostički bolest se često mijenja s flegmonom području istoga zgloba zbog ubrzane sedimentacije eritrocita i leukocitoze koje viđamo u obje bolesti.

LIJEČENJE AKUTNOG NAPADAJA URIČNE PODAGRE: Pravilno zbrinjavanje bolesnika ima za cilj zaustavljanje BOLOVA I PREVENCIJU oštećenja organa. Od nefarmakoloških mjera primjenjuje se mirovanje i krioterapija. Od farmakoloških mjera primjenjuje se standarno i dodatno liječenje.Temeljem preporuka multidisciplinarnog tima Europske lige protiv reumatizma (EULAR)5 primjenjuju se NSAR (najčešće se koristi neselektivni indometacin) u punoj dozi kao monoterapija ili kombinirana s kolhicinom u dozi 3x 0.5mg dnevno (ne više doze zbog dijareja). NSAR treba primjenjivati 7-14 dana u akutnom napadaju a potom brzo smanjivati dozu lijeka. NSAR, selektivni nhibitor COX-2 etorikoksib je potentan u dozi 120 mg x 1 dnevno u liječenju akutnog napadaja i daje se najdulje 8 dana. Sistemski glukokortikoidi primjenjuju se u dozi 0.5 mg/kg težine, najčešće 30-60 mg prednizona tijekom 1-3 dana, uz snižavanje doze tijekom 1-2 tjedna.Izbor liječenja treba biti individualiziran (prema komorbiditetima). U novije vrijeme primjenjuju se blokatori interleukina 1 poput anakinre (rekombinanti humani antagonist receptora interleukina) u dozi 100 mg dnevno sc / 3 dana (smanjuje bol za 79%, potpuno povlačenje simptoma u 9/10 bolesnika i monoklonska antitijela poput canakinumaba koji neutralizira aktivnost IL-1 i dovodi o

82


supresije upalnog procesa a primjenjuje se jednokratno sc u dozi 150 mg odmah po nastupu akutnog artritisa i može se ponoviti nakon 12 tjedana 6-7. U prevenciji nastanka akutnog napadaja važno je održavati razinu urične kiseline ispod koncentracije koja dovodi do odlaganja kristala (405 umol/L/ 6.8 mg/dL s ciljem održavanja razine < 360 umol/L ili 6 mg/dL)8-10. U tu svrhu koriste se Alopurinol (inhibitor ksantin oksidaze koji smanjuje stvaranje urata, 100 mg -800 mg, ograničenje bubrežno oštećenje), Febuksostat (novi nepurinski selektivni inhibitor ksantin oksidaze, izlučuje se jetrom, doza 80 mg x1 dne), urikolitici (rekombinanti oblik enzima urikaze u liječenju sindroma lize tumora poput razburikaze i peglotikaze), urikozurici (prebenecid i benzopromaron), inhibitori uratnog transporta (lesinurad). Studije pokazuju da je 45% populacije koja boluje od gihta liječeno urikostatikom alopurinolom, najčešćim lijekom koji se koristi u prevenciji ove bolesti, koji se ne smije uzimati u napadu akutne urične dijateze, dok se drugi lijekovi poput febuksostata u dozi 80-120mg x1 dnevno mogu primjenjivati 4. Diferencijalno dijagnostički kod akutne križobolje i anamnestičkih podataka o uričnoj podagri treba misliti i na mogućnost nefrolitijaze, što je prikazano na slici 1. Urični kamenci precipitiraju kod jako niskog pH urina stoga je bitno učiniti analizu urina u obradi ovih bolesnika u hitnoći.

Slika 1. Urični kamenci

SUZBIJANJE BOLI: Suzbijanje boli kao dominanantnog simptoma je najvažniji cilj liječenja. Prvi lijek izbora trebao bi biti paracetamol ili acetaminofen u dozi od 500 do 1000 mg svakih 6 sati do maksimalne dnevne doze od 3 grama, a potom NSAR, slabi opiodi, ko-analgetici

83

Trauma

(antidepresivi, antikonvulzivi), kombinacije analgetika i slabih opioida11. Kod jakih bolova u HS primjenjuju se jaki opioidi. Analgetski učinak postiže se i lokalnom primjenom topičkih lokalnih anestetika, NSAR, glukokortikoida. Na hrvatskom tržištu postoje slijedeći noviji pripravci koji se mogu primjeniti također za akutnu bol: Diklofenaknatrij 140 mg naljepak, a koji se primjenjuje za simptomatsko liječenje akutne boli koštano-mišićnog sustava. Deksetoprofen 25 mg koji je inhibitor aktivnosti COX-1 i COX-2 a čije analgetsko djelovanje počinje 30 min nakon primjene a analgetski učinak održava se do 6 sati. Kombinirani pripravci omogućuju poboljšanu analgeziju (sinergistički učinak), smanjenje doze svakog pojedinog alalgetika i manji rizik za nastanak nuspojava, nije potrebno prilagođavanje doze kod starijih bolesnika: tramadol +paracetamol kombinacija u dozi 75mg/650mg se preporuča kod umjerene i teške boli (2 i 3.stupanj, VAS 4-7 i 8-10) 2x dnevno.

zAKLjUčAK

Najčešće hitno stanje u rematologiji je urični artritis. Zahtijeva neodgodivo liječenje koje uključuje nefarmakološke (mirovanje i lokalna krioterapija) i farmakološke mjere (NSAR, glukokortikoidnu terapiju i kolhicin).

LITerATUrA

1. Mandell BF, Edwards NL, Sundy JS i sur. Preventing and treating acute gout attacks across the clinical spectrum: a roundtable discussion. Cleve Clin J Med 2010; 77 (2): S2-25.

2. Zhu Y, Pandya BJ, Choi HK. Prevalence of gout and hyperuricemia in the US general population: the National Health and Nutrition Examination Survey 2007-2008. Arthritis Rheum 2011; 63 (10): 3136-41.

3. Neogi T. Clinical practice. Gout. N Eng J Med 2011; 364 (5): 443-452.4. Choi HK, Niu J, Neogi T, Chen CA, Chaisson C, Hunter D, Zhang Y. Nocturnal

Risk of Gout Attacks. Arthritis & Rheumatology 2015; Vol 67(2): 555–562.5. Meisinger C, Koenig W, Baumert J, Döring A. Uric Acid Levels Are Associated

With All-Cause and Cardiovascular Disease Mortality Independent of Systemic Inflammation in Men From the General Population. The MONICA/KORA Cohort Study. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008; 28: 1186-1192.

6. Zhang W, Doherty M, Bardin T i ostali. EULAR evidence based recommendations for gout. Part II: Management. Ann Rheum Dis 2006; 65 (10): 1312-24.

7. So A, De Smedt T, Revaz S, Tschopp J,. A pilot study of IL-1 inhibition by anakinra ina acute gout. Arthritis REs Ther 2007; 9 (2): R 28.

84


8. Avram Z, Krishnan E. Hyperuricaemia--where nephrology meets rheumatology. Rheumatology (Oxford). 2008; 47(7): 960-4.

9. Iseki K, Ikemiya Y, Inoue T, et al. Significance of hyperuricemia as a risk factor for developing ESRD in a screened cohort. Am J Kidney Dis.2004; 44(4): 642-50.

10. Edwards NL. The role of hyperuricemia and gout in kidney and cardiovascular disease. Cleve Clin J Med. 2008; 75 Suppl 5: S13-6.

11. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Treatment of osteoarthritis of the knee. Evidence-based guideline. 2nded. May 18, 2013.http://www.aaos.org/research/ guidelines/TreatmentofOsteoarthritisoftheKneeGuideline.pdf September 15, 2015.

85

Trauma

PRISTUP DERMATOLOŠKOM BOLESNIKU U HITNOj SLUžBI

Suzana Ljubojević Hadžavdić

AKUTNA UrTIKArIjA

Urtikarija se ubraja među najčešće alergijske bolesti kože (prevalencija 15-20% stanovništva), a karakterizirana je pojavom crvenih ili blijedih uzdignutih promjena (urtika) različitog oblika i veličine koje naglo nastaju i nestaju, subjektivno uz intenzivan svrbež. Akutna urtikarija je jedna od najčešćih dermatoloških stanja koje dolaze u Hitnu službu. 12-22% opće populacije će jednom u životu dobiti urtikariju. 30-50% urtikarija je nepoznatog uzroka (idiopatsko). Najčešći uzroci akutne urtikarije su infekcije (respiratorne, urogenitalne), lijekovi i hrana. Lijekovi su uzrok akutne urtikarije u oko 9.2-27%. Najčešće su to lijekovi iz skupine nesteroidnih antireumatika i antibiotika. Hrana je česti uzrok urtikarije u dječjoj dobi. Akutnu urtikariju može izazvati i lateks, ubodi ili ugrizi insekata.Ukoliko urtikarija zahvaća više od 50% površine tijela, naziv se generalizirana. U oko 50% urtikarija se javlja uz angioedem.Sistemski simptomi se javljaju u oko četvrtine pacijenata, a obično se javljaju otežano disanje, nedostatak zraka, kašalj, rinitis, gastrointestinalne smetnje, bolovi u zglobovima.Kod akutno nastale urtikarije nije potrebna obrada. Eventualno dolazi u obzir učiniti SE, CRP i KKS te urin ukoliko posumnjamo da se radi o infektivnoj genezi autne urtikarije.Ukoliko se radi o generaliziranoj urtikariji s općim simptomima preporučuje se parenteralna ili peroralna kortikosteroidna terapija. Preporučuju se srednje doze prednizona kroz najduže 7-10 dana uz peroralne antihistaminike.

ANGIoeDeM

Angioedem je ograničeni otok subkutanog ili submukoznog, rahlog intersticijskog tkiva.

86


Angioedem se može podijeliti na hereditarni, stečeni, izazvan lijekovima, pseudoalergijski i idiopatski, prema uzročnim medijatorima na bradikininski, histaminski i nepoznatog uzroka..Liječenje angioedema ovisi o brzini i mehanizmu nastanka te o stupnju životne ugroženosti. Liječenje se primjenjuje akutno ili preventivno, u cilju sprječavanja pojave edema i smanjenja njihove učestalosti. Kod angioedema koji su popraćeni s općim simptomima terapija prvog izbora je adrenalin a uz to kortikosteroidi i antihistaminici.

reAKCIje PreoSjeTLjIVoSTI NA LIjeKoVe

Učestalost kožnih reakcija na lijekove je oko 5-23%. Hospitalizacije zbog nuspojave lijekova iznose 2.5-8.4%, a učestalost zbog smrtnog ishoda od nuspojava iznosi 10-20%. Do 30% hospitaliziranih bolesnika imaju reakciju na lijekove. Samo 5-10% reakcija na lijekove su alergijske.Teške oblike kožnih reakcija na lijekove povezanih sa sistemskim simptomima čini nekoliko sindroma: toksična epidermalna nekroliza, Stevens-Johnsonov sindrom, akutna generalizirana egzantematozna pustuloza (AGEP) te reakcija na lijekove s eozinofilijom i sistemskom reakcijom (DRESS).

PreoSjeTLjIVoST NA HrANU

Osam različitih namirnica uzrokuje čak 90% svih nutritivnih alergija. To su mlijeko, soja, gluten žitarica, riba, školjke, jaja, kikiriki i jezgričavo voće. Osim alergijskih reakcija na hranu se mogu javiti i reakcije intolerancije koje nisu imunosno posredovane, a najčešće se javljaju zbog enzimskog deficita, npr. intolerancija hrane bogate histaminom zbog deficita diaminooksidaze ili intolerancija laktoze zbog deficita laktaze.Alergijske reakcije na hranu posredovane IgE-protutijelima vrlo su raznolike. Mogu uzrokovati sustavne reakcije opasne po život (anafilaktički šok) ili zahvatiti jedan ili više organskih sustava. Najčešće su kožne reakcije (urtikarija, angioedem, atopijski dermatitis). Nerijetko se alergija na hranu očituje samo tzv. oralnim alergijskim sindromom, odnosno osjećajem pečenja ili svrbeža jezika, otokom jezika, usnica, nepca ili ždrijela. Zahvaćenost dišnog sustava može se očitovati simptomima astme i alergijskog rinitisa. Simptomi alergije na hranu u probavnom sustavu su grčevi, mučnina, povraćanje i proljev. Grčevi su čest simptom alergije na hranu u dojenačkoj dobi. Alergija na hranu najučestalija je u

87

Trauma

dojenačkoj dobi s prevalencijom od 1% do 10%, pretežito na alergene kravljega mlijeka.Alergija na hranu koja nije posredovana IgE-protutijelima može se očitovati posebnim kliničkim stanjima. Dijagnoza tih stanja zahtijeva pažljivu bolničku obradu (alergijski eozinofilni gastroenteritis, enterokolitički sindrom, hranom inducirana enteropatija, plućna hemosideroza, herpetiformni dermatitis, itd.). Alergijske reakcije na hranu nerijetko su uzrokovane dodacima (aditivima) hrani, konzervansima i bojama (natrijev benzoat, tartrazin, aspartam, itd)Najvažnija terapija u bolesnika alergičnih na hranu je eliminacij-ska dijeta. Akutne reakcije preosjetljivosti na hranu liječe se s paren-teralnim kortikosteroidima, prema potrebi adrenalinom i peroralnim antihistaminicima.

UBoDI I UGrIzI INSeKATA

Ubodi insekta koji često izazivaju ne samo lokalne nego i sistemske alergijske reakcije, koje zahtijevaju jedinstveni dijagnostički i terapijski postupak i nerijetko ugrožavaju život bolesnika. Reakcije preosjetljivosti na ubode insekta možemo podijeliti na lokalne i sistemske.

U lokalne reakcije ubrajamo crvenilo koje se javlja neposredno po ubodu i otok. U kompliciranijim slučajevima postoji mogućnost pojavljivanja mjehura i sekundarnih infekcija. Subjektivno su popraćene s intenzivnom bolnošću. Sistemske reakcije pojavljuju se brzo, oko 10-tak minuta po ubodu, a dijele se na blage (crvenilo, svrbež, urtikarija, rinitis i mučnina), umjerene (astma, angioedem, bol u trbuhu, promuklost, otežano disanje, svrbež, rinokonjunktivitis) i teške (poteškoće s disanjem (edem larinksa ili astma), hipotenzija, cijanoza, gubitak svijesti). Toksične reakcije su uzrokovane fiziološkim učincima velikih količina otrova nastalih nakon višekratnih uboda. Nekoliko sastojaka koji se nalaze u otrovima insekata imaju fiziološke učinke nalik medijatorima koji izazivaju alergijske reakcije.

Lokalne reakcije se liječe primjenjivanjem hladnih obloga i lokalnih kortikosteroida uz primjenu peroralnih antihistaminika. Za daljnju zaštitu koriste se razni repelenti. Kod blagih sistemskih reakcija primjenjuju se peroralno i intramuskularno antihistaminici, a kod teških sistemskih reakcija primjenjuje se adrenalin (Epipen®, Anapen®, FastJekt®) (1mg/ml) 0.5-0.8 mg supkutano ili intramuskularno. Antihistaminici i kortikosteroidi se apliciraju intramuskularno ili intravenozno. Hiposenzibilizacija se

88


primjenjuje samo u onih bolesnika koji su imali tešku sistemsku reakciju, uz pozitivne kožne testove i povišene vrijednosti specifičnih IgE protutijela.

erITroDerMIje

Eritrodermije su upalna stanja koja se očituju difuznim crvenilom kože (zahvaćeno više od 90% površine tijela) uz deskvamaciju. Ona može biti primarna manifestacija raznih bolesti ili prolazna benigna. Diferencijalna dijagnoza uključuje upalne i nasljedne bolesti kože, infekcije, metaboličke i imunološke bolesti (od kojih su većina nasljedne) ili teške, po život opasne preosjetljivosti na lijek.

INfeKTIVNe BoLeSTI Kože

Primarna herpes simplex genitalna infekcija

U 60-80% slučajeva genitalni herpes uzrokovan je herpes simpex virusom (HSV) tip-2, rjeđe tipom 1. Promjene se pojavljuju 4-7 dana nakon spolnog odnosa. Primarna HSV infekcija obilježena je pojavom općih simptoma u obliku glavobolja, bolova u mišićima i ponekad povišene tjelesne temperature, te izraženom slikom lokalnih simptoma. Erupciju mjehura obično prati lokalna limfadenopatija, dizurija, te subjektivan osjećaj bolnosti. Liječenje kod primarnog genitalnog herpesa trebalo bi započeti odmah primjenom antivirusnih lijekova (aciklovir, valaciklovir ili famciklovir) jer se na taj način može smanjiti izraženost i/ili broj recidiva. Najčešće se peroralano primjenjuje aciklovir u dozi od 200mg tijekom 5 dana. Inatravenozna terapija se daje ukoliko bolesnik otežano guta ili povraća. Lokalno se ne preporučuje primjena antivirusnih masti! Mogu se primijeniti antiseptički oblozi.

Varicella-zoster virus infekcije

Herpes zoster posljedica je ponovne aktivacije varicella-zoster virusa koji iz ganglija ponovno dolazi u živce pojedinog dermatoma, a obilježena je bolom i pojavom mjehura, najčešće u području jednog dermatoma. Pri prvom kontaktu čovjeka nastaju vodene kozice, što se uglavnom zbiva u djetinjstvu, a herpes zoster nastaje reaktivacijom latentnog virusa u osoba koje su preboljele vodene kozice. Najčešće se javlja u odraslih osoba u dobi između 60 i 70 godine života a u djece samo izuzetno. Češće se

89

Trauma

opaža kod osoba koje boluju od kroničnih bolesti, nekih malignih bolesti, te kod oslabljenog imuniteta. Očituje se u obliku grupiranih mjehurića na koži koji se protežu uzduž tijeka spinalnih živaca, može biti popraćena povećanjem limfnih čvorova koji se nalaze u blizini. Ako bol traje nakon što su kožne promjene prošle, riječ je o postherpetičnoj neuralgiji. Može trajati mjesecima, čak i godinama, posebno u starijih ljudi. Zoster ne ostavlja trajan imunitet pa ga se u životu može preboljeti više puta. Liječenje: aciklovir, famciklovir ili valacikovir peroralno. Analgetici različite jačine upotrebljavaju se u različitim dozama, različito dugo, ovisno o intenzitetu i trajanju boli.

Staphyloccocal scaled skin syndrome

“Staphyloccocal scaled skin” sindrom (dermatitis exfoliativa neonatorum, Mb Ritter von Rittershain, Pemphigus neonatorum) je bolest novorođenčadi i male djece koja je izazvana egzotoksinima Staphylococcus aureus. Bolest je karakterizirana eksfolijativnim ljuštenjem velikih površina kože i poremećajem općeg stanja. Promjene nalikuju opeklinama drugog stupnja. Opće stanje bolesnika može biti praćeno visokom temperaturom, dehidracijom i cirkulacijskim šokom. Liječenje: sistemska terapiju antibiotikom (kloksacilin, fluoksacilin, azitromicin, cefalosporin), uz rehidraciju i nadoknadu elektrolita. Lokalna je terapija simptomatska i sastoji se u primjeni antiseptičkih kupki, kao i epitelizirajućih i antibiotskih masti.

Impetigo contagiosa

Impetigo contagiosa je piodermija površinskog dijela kože uzrokovana Staphylococcus aureus, beta-hemolitičkim streptokok grupe A, rjeđe C. Bolest najčešće počinje kao sitna vezikula tankog pokrova, ispunjena bistrim sadržajem na eritematoznoj podlozi. Mjehurić vrlo brzo puca, nastaje erozija, te zatim svjetla žućkasta krasta boje meda. Impetigo najčešće nastaje na licu, osobito područje oko usta i nosa. Tijek bolesti je akutan i spontana sanacija može nastupiti za 2-3 tjedna. Liječenje se sastoji u mehaničkom otklanjanju pokrova mjehura i krusta (dječje ulje) te davanjem antibiotskih masti 2xdnevno/5-7 dana (mupirocin, gentamicin, bacitracin+neomicin). U težim slučajevima primjenjuje se sistemska antibiotska terapija: kloksacilin, azitromicin, eritromicin, cefalosporin.

90


LITerATUrA:

1. Maurer M, Church MK, Gonçalo M, Sussman G, Sánchez-Borges M. Management and treatment of chronic urticaria (CU). J Eur Acad Dermatol Venereol 2015 Jun;29 Suppl 3:16-32.

2. Powell RJ, Leech SC, Till S, Huber PA, Nasser SM, Clark AT. BSACI guideline for the management of chronic urticaria and angioedema. Clin Exp Allergy. 2015;45(3):547-65.

3. http://www.plivazdravlje.hr/aktualno/clanak/16169/Alergijske-reakcije-na-hranu.html

4. Kolaček S. Preosjetljivost na hranu u dječjoj dobi. Acta Med Croatica 2011;65:155-161.

5. Antolín-Amérigo D, Moreno Aguilar C, Vega A, Alvarez-Mon M. Venom immunotherapy: an updated review. Curr Allergy Asthma Rep 2014 Jul;14(7):449.

6. Casale TB, Burks AW. Clinical practice. Hymenoptera-sting hypersensitivity. N Engl J Med 2014;370(15):1432-9.

7. Demoly P, Adkinson NF, Brockow K, Castells M, Chiriac AM, Greenberger PA, Khan DA, Lang DM, Park HS, Pichler W, Sanchez-Borges M, Shiohara T, Thong BY. International Consensus on drug allergy. Allergy 2014;69(4):420-37

91

Trauma

PRINCIPI IMOBILIZACIjE NA TERENU

Milan Lazarević

UVoD

Imobilizacija (lat. immobilis: nepokretan). Postupak kojim se nastoji ograničiti pokretljivost cijelog tijela ili pojedinih dijelova tijela s pomoću udlaga, sadrenih zavoja ili improviziranih pomagala, radi smanjivanja boli, pogoršanja ozljede tijekom transporta i pospješenja liječenja ozljeda (prijeloma kosti, iščašenja zgloba, težih rana i dr.) sasvim je sigurno jedan od najstarijih medicinskih postupaka. Usprkos tome, sustavno proučavanje ove metode zbrinjavanja ozlijeđenih osoba započinje tek početkom 20. stoljeća. Razvoj operacijskih tehnika, potpomognut otkrićem antibiotika, dovodi sredinom 20. st. do značajnih promjena u pristupu liječenju ozljeda lokomotornog sustava. Konzervativni pristup liječenju ovih ozljeda koristi imobilizaciju kao primarnu i dominantnu metodu liječenja, no uvođenjem operacijske kirurgije imobilizacija postaje pomoćna metoda koja osigurava i poboljšava uspjeh operativnog liječenja.Međutim, imobilizacija do danas nije nimalo izgubila na svom značenju. To je metoda koja se još uvijek dopunjuje novim pristupima i pomagalima, a pojava novih materijala omogućuje da se klasični postupci imobilizacije provedu brže, jednostavnije i za bolesnika ugodnije.Imobilizacija može biti privremena, transportna od mjesta ozljeđivanja do mjesta primjene odgovarajućega liječenja ili trajna do izlječenja.

TrANSPorTNA IMoBILIzACIjA

Cilj transportne imobilizacije je onemogućiti pokretanje slomljenih koštanih ulomaka koji svojim patološkim kretnjama podražuju živce, uzrokujući time vrlo jaku bol, te mogu oštetiti okolna tkiva, mišiće, krvne žile i živce tijekom izvanbolničkog zbrinjavanja pacijenta.Izvanbolnička skrb je usmjerena na pravilnu imobilizaciju ozlijeđenog dijela korištenjem adekvatne udlage.Nema jednostavnog pravila koji određuje precizni slijed imobilizacijskih postupaka kojeg bi se držali kod svakog traumatiziranog pacijenta. Ozljede

92


udova katkad izgledaju dramatično i lako se uočavaju, ali rijetko neposredno ugrožavaju život, te je važno napomenuti da prije imobilizacije prijeloma treba osigurati dišni put, disanje, održavati volumen cirkulirajuće krvi i na odgovarajući način liječiti šok.Ozlijeđenoj osobi koja je životno ugrožena privremeno prijelome ekstremiteta imobiliziramo pažljivim postavljanjem na dugu dasku za imobilizaciju. To ne znači da se prijelomi ekstremiteta ne moraju prepoznati i zaštititi, već da je imobilizaciju bolje napraviti u vozilu na putu prema bolnici da ne gubimo dragocjeno vrijeme na imobilizaciju, radi sprječavanja invalidnosti, ako to vrijeme može biti ključno za spašavanje žrtvinog života. Ako je stanje ozlijeđene osobe stabilno prijelomi se mogu imobilizirati na mjestu intervencije.

PrAVILA IMoBILIzACIje

✓ Odjeću s ozlijeđenog ekstremiteta ukloniti rezanjem kako bi mogli vizualizirati ozljedu

✓ Prije i poslije postavljanja udlage provjeriti i zabilježiti osjet, motoriku i cirkulaciju ispod mjesta ozljede. Ako je ekstremitet jako savijen, a puls odsutan, treba primijeniti nježno istezanje kako bi ga izravnali. Ako se naiđe na otpor, ekstremitet se treba imobilizirati u zatečenom položaju. Ako se nalazite u blizini bolnice, ekstremitet imobilizirati u zatečenom položaju

✓ Otvorene rane, prije postavljanja udlage, sterilno previti. Udlagu kad god je moguće postaviti na neozlijeđenu stranu ekstremiteta kako bi se izbjeglo daljnje ozljeđivanje

✓ Udlagom treba imobilizirati mjesto prijeloma, te zglob iznad i ispod mjesta ozljede

✓ Koštane ulomke ne vraćati pod kožu. Ako primijenite istezanje i pri tom se koštani ulomak vrati natrag u ranu, nemojte pojačavati istezanje

✓ Koštane ulomke pažljivo obložite sterilnim gazama prije postavljanja udlage. Cijeljenje kosti će biti uspješnije ako se koštani ulomci kod dužeg transporta održavaju vlažnima

✓ Prije postavljanja, odrediti veličinu udlage mjereći po neozlijeđenom ekstremitetu

✓ Postavljena imobilizacija mora biti dovoljno čvrsta da ograniči pokretanje ozlijeđenog dijela tijela, a da istovremeno ne vrši suviše jak pritisak na tkiva, krvne žile i živce

✓ Imobilizaciju izvesti i ako postoji sumnja na prijelom

93

Trauma

VrSTe UDLAGAKruta udlaga: Ova vrsta udlage može biti napravljena od različitih materijala, uključujući karton, tvrdu plastiku, metal ili drvo. Najčešće se koriste splint udlage (sam splint, blue splint), Kramerove udlage. Udlage koja postanu krute nakon što se iz njih istisne zrak (vakuum udlaga i vakuum madrac), također se ubraja u krute. Mekana udlaga: Ovaj oblik uključuje zračne udlage, jastuke, te marame i zavoje.

PoSTUPAK IMoBILIzACIje KoD oDređeNIH ozLjeDAKralježnica

Ako postoji vjerojatnost ozljede kralježnice, treba pravilno ograničiti kretnje kralješnice kako bi se spriječila doživotna paraliza ili čak smrt zbog ozljede leđne moždine. Za ograničavanje kretnji vratnog djela kralježnice koristimo tvrde ovratnike. Ozlijeđenu osobu imobiliziramo na dugoj dasci ili u vakuum madracu..

zdjelica

Ozljede zdjelice su često povezane sa ozljedama ekstremiteta i uvijek postoji opasnost od ozbiljnog krvarenja, pa treba očekivati razvoj šoka. Unutarnja krvarenja iz nestabilnih prijeloma zdjelice se mogu smanjiti stabilizacijom zdjelice koristeći zdjelični pojas koji, kad se stegne, signalizira kad je postignut odgovarajući stabilizirajući pritisak. Za transport pacijenata s nestabilnom zdjelicom koristiti vakuum madrac, a za premještanje pacijenta koristiti rasklopna nosila.

Bedrena kost

Bedrena kost obično pukne u svom središnjem dijelu. Takvi prijelomi mogu biti povezani sa otvorenim ranama i u tom slučaju treba posumnjati da se radi o otvorenim prijelomima. Bedrenu kost okružuje mnogo mišićnog tkiva i kad se nakon prijeloma razvije grč, može doći do pomaka koštanih ulomaka jednog preko drugog, što dovodi do dodatnog oštećenja mišića. Zbog toga se za stabiliziranje prijeloma i sprečavanje skraćenja koriste trakcijske udlage. Pacijente s prijelomom bedrene kosti obavezno transportirati imobilizirane na dugoj dasci ili u vakuum madracu.

PotkoljenicaPrijelomi potkoljenice su često otvoreni zbog tanke kože koja prekriva

94


prednji dio goljenične kosti, te su često praćeni značajnim unutarnjim i/ili vanjskim krvarenjem. Prijelomi donjeg dijela goljenične/lisne kosti se mogu imobilizirati vakuum udlagom, splint udlagom, Kramerovom udlagom, zračnom udlagom ili jastukom. Ovdje je također važno sterilno prekriti ranu i svaki koštani ulomak koji će se naći ispod udlage.

Ključna kostPrijelomi ove kosti su najčešći, ali rijetko uzrokuju probleme. Najbolje se imobiliziraju trokutastim maramama.

rame Većina ozljeda ramena ne ugrožava život. Mnoge ozljede ramena su iščašenja ili razdvajanje

zglobnih tijela, te se očituju kao defekt gornjeg dijela ramena. Ipak, češći su prijelomi gornjeg dijela nadlaktične kosti. Imobilizaciju izvodimo trokutastim maramama, a često je potrebno postavljanje jastuka između ruke i tijela kako bi nadlaktica bila postavljena u najudobnijem položaju.

Podlaktica i ručni zglob Najbolja imobilizacija je pomoću vakuum udlage, blue splint ili Kramerove udlage i trokutaste marame. U šaku je potrebno staviti smotuljak zavoja koji će držati prste u najudobnijem, fiziološkom položaju.

zAKLjUčAK

Imobilizacija je bitna karika u postupku zbrinjavanja ozlijeđene osobe kod koje se sumnja ili je došlo do prijeloma kosti, kako bi se spriječilo daljnje ozljeđivanje i smanjila bol tijekom transporta do bolnice

LITerATUrA:

1. Campbell J. MD, FACEP Alabama Chapter, American College of Emergency Physicians, Zbrinjavanje ozlijeđenih osoba – međunarodne smjernice za djelatnike hitnih službi, Hrvatska gorska služba spašavanja, Denona 2013.

2. Bošan-Kilibarda I.,Majhen-Ujević R., i suradnici, Smjernice za rad izvanbolničke hitne medicinske službe, Ministarstvo zdravlja RH i Hrvatski zavod za hitnu medicinu, Zagreb 2012.

3. Hančević J., Antoljak T.,Korać Ž. Imobilizacija, Medicinska naklada 2001.

95

Trauma

IMOBILIZACIjA SADRENIM ZAVOjEM U HITNOM PRIjEMU

Saša Balija, željko Pirić

UVoD

Imobilizacija je postupak kojim se ozlijeđeni dio tijela stavlja u stanje mirovanja tako da se imobiliziraju dva susjedna zgloba od mjesta prijeloma. Cilj je poštediti ozljeđeni dio tijela, smanjiti bol te ubrzati cijeljenje. Primjenjuje se kao primarna i dominantna metoda u konzervativnom liječenju prijeloma te kao pomoćna metoda u operativnom liječenju.

Imobilizacija je metoda liječenja koja se još uvijek nadopunjuje i istražuje zahvaljujući novim saznanjima u liječenju prijeloma, novim pomagalima i materijalima koji se koriste u izvedbi imobilizacije. Ideja vodilja je da imobilizacija bude ugodnija za pacijenta, jednostavnija za upotrebu i primjenu te kako bi što prije osigurala cijeljenje prijeloma.

U hitnom prijemu imobilizacija sadrenim, odnosno gipsanim povojem je najčešći oblik imobilizacije pacijenata sa prijelomima. Upotrebljavaju se gipsane longete, imobilizacije udlagama za ozljede prstiju, Desault zavoj, meki Schanzov okovratnik, Madsenov zavoj te imobilizacija trokutastom maramom.

SADrA

Kalcijev sulfat dihidrat je bijeli prah, gotovo netopljiv u vodi. Naziva se još i pariška žbuka ili prirodni gips. U prirodi se javlja kao mineral anhidrit ili kao potpuno bijela sadra - alabaster, koji se kao najjeftiniji gips koristi i u umjetnosti.

Dodavanjem vode nastaje kašasta masa, koja vrlo brzo stvrdnjavanjem prelazi u prirodni gips uz neznatno povečanje volumena te se kao takav koristi za imobilizaciju lomova u medicini, u proizvodnji umjetnog mramora, kiparstvu i arhitekturi.

96


PoDjeLA LoMoVA KoSTI

Prijelom je prekid kontinuiteta kosti koji nastaje djelovanjem vanjske sile koja je dovoljno jaka da nadjača fiziološku razinu elastičnosti kosti.

Nepotpuni prijelom - samo je dio cirkumferencije kosti zahvačen lomom. Ubrajamo:• Fisura - frakturna pukotina koja ne mijenja oblik kosti.• Subperiostalni prijelom - nastaje silama savijanja u djece. Napukla je

pokosnica dok je kost dijelom prelomljena, a dijelom savijena.

Potpuni prijelom - zahvaća cijelu cirkumferenciju kosti.

1. prema obliku prijeloma:• Poprečni - obično nastaje na dijafizama dugih cjevastih kostiju,

a frakturne plohe su blago nazubljene;• Kosi - obično na dijafizama kostiju• Spiralni - nastaju mehanizmom torzije uz fiksni oslonac• Abrupcijski - otrgnuće komadića kosti na hvatištu ligamenta ili

tetive• Multifragmentarni - postoji više manjih fragmenata uz dva

glavna ulomka• Kominucijski - također multifragmentaran prijelom uz izrazito

sitne ulomke• Kompresijski - nastaju utiskivanjem spongioze kostiju zbog

aksijalnog djelovanja sile• Impresijski - nastaju utiskivanjem hrskavice i spongioze

zglobne plohe

Slika 1: prijelomi prema obliku

97

Trauma

2. prema pomaku ulomaka:• Infrakcija - prijelom zahvaća dio cirkumferencije kosti, nema

pomaka ulomaka• Kompletni prijelom bez pomaka ulomaka• Impakcija - kompletni prijelom s manjim skračenjem duljine

kosti. Prijelom je stabilan.• Kompletni prijelom s pomakom ulomaka:

• pomak po osi• pomak u stranu• pomak po duljini - sa skraćenjem ili produljenjem• pomak s rotacijom

3. prema mehanizmu nastanka prijeloma:Prijelom nastaje zbog savijanja kosti, potiska, rastezanja kosti, kompresije, torzije ili izravnog udarca u kost.

4. prema komunikaciji prijeloma sa vanjskim svijetom• Zatvoreni ili nekomplicirani• Otvoreni ili komplicirani prijelom. Dijeli se na tri stupnja.

Slika 2: Zatvoreni prijelom desnog gležnja

Slika 3. Otvoreni prijelom desnog gležnja

IjeLjeNje PrIjeLoMA KoSTIjU

Primarno koštano cijeljenje je cijeljenje bez stvaranja koštanog kalusa, dolazi do izravne osifikacije između ulomaka. Ovakvo cijeljenje je moguće kod kirurškog liječenja, odnosno primjene osteosinteze kada se postigne anatomska repozicija ulomaka te kada je osigurana njihova stabilnost čvrstom fiksacijom. Na mjestu gdje su koštani ulomci u kontaktu dolazi do direktnog urastanja kosti. Nakon završenog cijeljenja kalus je čvrst,

98


građen od koštanih elemenata i ne vidi se. Histološki se ne razlikuje od okolne normalne kosti.

Sekundarno koštano cijeljenje je prirodni način cijeljenja kosti kada fragmenti nisu u stanju potpunog mirovanja već su međusobno pomični. U ovom cijeljenju dolazi do stvaranja kalusa koji povezuje dva ulomka Javlja se u konzervativnog liječenja loma te u relativno stabilne osteosinteze. Kalus se razvija iz periosta ili iz endosta.

Slika 4: Kalus na lakatnoj kosti

NeUroVASKULArNI PreGLeD PrI PoSTAVLjANjU IMoBILIzACIje

Prije postupka postavljanja imobilizacije nužno je napraviti korektan neurovaskularni pregled ozlijeđenog ekstremiteta. Otkrivanje motornih ili senzitivnih ispada na perifiriji te znakovi smetnje cirkulacije znak su da ozlijeđenog treba uputiti na daljnju dijagnostiku ili čak operaciju. Procjenjujemo temperaturu te boju kože, prisutnost pulsa na regiji koju je potrebno staviti pod imobilizacijski materijal, osjet, motoriku te kapilarno punjenje. Zbog toga prsti na rukama i nogama uvijek moraju biti vidljivi, a ozlijeđenog treba upozoriti na promjenu boje kože, pojačane bolove i edem. Pregled izvršavamo prije i nakon imobilizacije.

SADreNje

Sadrena udlaga (longeta) koristi se u slučajevima manje traume zglobova (distorzije i sl.), kad ona ima svrhu umiriti kretnje i rasteretiti taj dio tijela. Također se rabi u slučajevima prijeloma kostiju, kad postoji opasnost od ugroze cirkulacije dijela ekstremiteta, obično zbog poslijetraumatskog edema.

99

Trauma

Sadrenje je postupak koji se izvodi pri sobnoj temperaturi. Plohe treba pažljivo prilagoditi konturama tijela i zagladiti rubove. Na imobilizaciji ne smiju ostati udubljenja od prstiju jer izbočine mogu iritirati kožu, izazivati bol te konačno stvoriti i dekubitus. Sadrene zavoje nakon polaganja na ekstremitet treba pridržavati samo dlanovima, a hvatanje prstima dopušteno je samo po rubovima. Dobro prianjanje olakšavaju tvornički pripremljeni materijali u različitim širinama, oblicima i duljinama.

Prije sušenja uvijek se nastoji postići definitivni izgled imobilizacije jer su naknadne korekcije teške i upitnog rezultata. Kod svježe apliciranog sadrenog zavoja vrijeme za korekcije je 1-3 minute, ovisi o tehnologiji proizvodnje, duljini namakanja materijala u vodi, temperaturi vode i prostorije, debljini sloja itd. Topla voda ubrzava stvrdnjavanje te skraćuje vremenski interval za korekcije i modeliranje. Sadreni se zavoji moče u vodi na 22°C i zahvačaju 2/3 cirkumference ekstremiteta. Nakon postavljanja i oblikovanja, a prije konačnog sušenja sadrena se udlaga pričvršćuje zavojem u nekoliko slojeva.

Nakon šest minuta imobilizacija je dovoljno čvrsta, ali potpuno sušenje sadre traje 24-48 sati pa se najranije nakon isteka 24h dopušta potpuno opterećenje.

Slika 5: Postupak sadrenja potkoljenice

Kirurško-traumatološka imobilizacija ima svoje specifičnosti. Nakon svježe ozljede nastaje posttraumatski edem koji se obično povlači kroz nekoliko dana. U slučaju progresije edema pretijesni sadreni zavoj može izazvati razne komplikacije zbog ugrožavanja neurovaskularnog statusa što može imati za posljedicu hitni kirurški zahvat.

Uobičajeno je nakon akutne traume postaviti sadrenu imobilizaciju u 8-10 slojeva za gornje ekstremitete te u 10-12 za donje ekstremitete. Duljina se određuje mjerenjem ozljeđenikovog dijela tijela koji se planira

100


imobilizirati, s tim da se uvijek doda 10%. Eventualni višak se kasnije odreže ili svine, dok manjak zahtijeva novu imobilizaciju.

´3r´ pravilo imobilizacije Lorenza Böhlera

REPOZICIJA

RETENCIJA

REHABILITACIJA

Slika 6: Manualna repozicija prijeloma palčane kosti

Principi sadrene imobilizacije:• imoblizirati dva susjedna zgloba• zaštititi vanjske dijelove kosti• započeti razgibavanje nakon 24 sata

U hitnom prijemu najčešće imobiliziramo ekstremitete ovim sadrenim longetama:

PODLAKTIČNA LONGETA - postavlja se od MCP zglobova dorzuma šake do 2-3 prsta ispred lakatne jame. Postoji ulnarna podlaktična longeta, radijalna podlaktična longeta, podlaktična longeta za palac te volarna i dorzalna podlaktična longeta.

Indikacije:• Distorzije, kontuzije i druge ozljede distalnog dijela podlaktice i

karpalne regije• Krepitirajući tendovaginitis• Prijelomi palčane i lakatne kosti u tipičnom području• Fisure i prijelomi bez pomaka u metakarpalnoj regiji

101

Trauma

NADLAKTIČNA LONGETA - postavlja se od 3-4 prsta ispod pazušne jame (distalno hvatište deltoidnog mišića) do MCP zglobova dorzuma šake. Lakat mora biti svinut pod pravim kutom od 90°.

Indikacije: • Distorzije i prijelomi podlaktice i lakta• Opsežne ozljede mekog tkiva te regije• Stabilizacija nakon osteosinteze

POTKOLJENIČNA LONGETA - postavlja se od jagodica prstiju do 3-4 prsta ispod koljenske jame, odnosno 1-2 prsta ispod glavice lisne kosti.

Indikacije:• Reponirani svježi prijelomi i iščašenja gležnja• Ligamentarne ozljede gležnja i stopala• Prijelomi tarzalnih i metatarzalnih kostiju

NATKOLJENIČNA LONGETA - postavlja se od jagodica prstiju do glutealne brazde sa koljenom u laganoj fleksiji od 10-15°, a gležanj je pod kutem od 90°.

Indikacije:• Edem, upalni proces, opsežna ozljeda mekog tkiva u području koljena

i potkoljenice• Svježi monokondilarni prijelom bedrene kosti• Svi prijelomi goljenične kosti (osim maleolarnih)• Luksacijski prijelomi gležnja

TUTOR LONGETA - postavlja se od glutealne brazde do neposredno iznad gležnja, ne obuhvačajući stopalo, dok je koljeno u fleksiji od 20°.

Indikacije: • Distorzija koljena• Sumnja na svježu leziju meniska i/ili ligamenta koljena• Nakon operativnog zahvata na menisku ili ligamentu koljena• Prijelom ivera bez pomaka• Izljev u koljenu

102


KoMPLIKACIje

DEKUBITUS - javlja se kao posljedica dugotrajnog pritiska imobilizacije na kožu. Obilježava ga bol, crvenilo te naknadno ishemična destrukcija mekog tkiva, u uzapredovalim slučajevima do kosti. Predilekcijska mjesta za njegov nastanak su mjesta gdje je kost direktno ispod kože, a gdje imobilizacija direktno naliježe. Za njegovo sprečavanje važno je dobro podložiti ekstremitet sintetičkom vatom te pravilno oblikovati sadru kad je još vlažna.

ALERGIJSKE REAKCIJE - rijeđe se pojavljuju kao reakcija na sadru, a češće na sintetičku vatu kojom oblažemo ozljeđeni ekstremitet. Simptomi su crvenilo, svrbež i pojava bula na koži. Alergičnim pacijentima potrebno je postaviti meku oblogu od pamuka.

KOMPARTMENT SINDROM - stanje povišenog tkivnog tlaka unutar zatvorenog relativno neelastičnog osteo-fascijalnog odjeljka mišića s posljedičnim smanjenjem kapilarne cirkulacije ispod vrijednosti koja je potrebna za život stanica. Ishemijska oštećenja svih tkiva nastaju već unutar nekoliko sati od početka bolesti. Dobar ishod liječenja postiže se jedino prepoznavanjem i liječenjem bolesti u ranoj fazi. Zakašnjelo prepoznavanje dovodi ne samo do teških lokalnih komplikacija s trajnim invaliditetom već i do po život opasnih sistemskih komplikacija. Najvažniji simptom je kontinuirana bol, koja je obično jača od onoga koju bi očekivali kod takve povrede. Bol se pojačava bez obzira na postavljenu imobilizaciju i elevaciju ekstremiteta. Prilikom pasivnog ispružanja prstiju dolazi do pojačavanja boli. Parestezije koje se javljaju zbog ishemije živaca, sugeriraju da se radi o kompartment sindromu. Zahvaćeni ekstremitet je otečen. Međutim, kod ovakvih stanja, pored otoka dolazi do izraženog otvrdnuća, te je ekstremitet “tvrd kao kamen”. Koža je sjajna i gruba. Liječi se ranom dekompresijom, skidanjem imobilizacije i zavoja te fasciotomijom.

Slika 7: Fasciotomija lijeve potkoljenice zbog kopmartment sindroma

103

Trauma

SUDECKOVA DISTROFIJA - predstavlja čest bolni poremećaj koji se javlja nakon ozljede ili operativnih zahvata na ekstremitetima, imobilizacije ekstremiteta i promrzlina. Naziva se još i kompleksni regionalni bolni sindrom, gdje dolazi do oteklina zahvaćenog područja, nalik na upalni proces, a bez znakova upale u laboratorijskom nalazu. Nastaju zbog disfunkcije simpatičkog živčanog sustava koji je uključen u regulaciju snabdjevanja krvi zahvaćenog dijela. U velikom broju slučajeva se dijagnosticira kada se već razviju početni simptomi. Glavni simptom ove bolesti je jaka akutna bol koja može prijeći u kronični oblik. Može biti prisutna pojačana osjetljivost zahvaćenog područja, kao i bol na blagi dodir-prekrivanje plahtom. Daljnji simptomi su oteklina, vazomotorne promjene kože što posljedično uzrokuje promjenu temperature i boje kože (crvena, sjajna koža) i intenzivnije znojenje. U težim slučajevima dolazi do promjena u smislu atrofije kože, mišića, tetiva, mrljasta osteoporoza kostiju te gubitka funkcije pogođenih dijelova tijela koje nastaju kao posljedica smanjene pokretljivosti uzrokovane bolovima. Posljedica predstavlja smanjenje koordinacije, pojavu grčeva i podrhtavanja ekstremiteta.

LITerATUrA:

1. Hančević J, Antoljak T, Korać Ž. Imobilizacija. Zagreb 2011.2. Botte MJ, Gelberman RH.: Compartment Syndrome and Volkmann’s

Contracture. In: Peimer CA. Surgery of The Hand and Upper Extremity. McGraw-Hill. 1996.

3. Mršić V, Rašić Ž, Nesek Adam V, Grizelj Stojčić E, Smiljanić A. Akutni sindrom tijesnog mišićnog odjeljka u bolesnika u jedinici intenivnog liječenja, Acta med Croatica, Zagreb 2011.

4. Slavetić G, Važanić D. Odabrana poglavlja iz hitne medicine. OB ́ Dr. Tomislav Bardek´ Koprivnica 2013.

5. Koprivčić I, Lovrić I, Kondža G, Farkaš V, Babić M. Kirurško liječenje prijeloma potkoljenice, Acta Chir Croat 2012.

6. Hančević J, Alfirević J. Traumatologija. U: Prpić I. Kirurgija za medicinare, Školska knjiga, Zagreb, 2005., str. 612-615.

7. Hančević J, Turčić J, Antoljak T. Kosti i zglobovi. U: Bradić I. Kirurgija, Medicinska naklada, Zagreb, 1995., str. 697-702.

104


Documents

TRAUMA - bib.irb.hrbib.irb.hr/datoteka/1011051.kola_hitne_medicine_2.pdf · i reumatološka hitna stanja. Cilj priručnika je pružiti znanja medicinskim sestrama i tehničarima koji