TRAUMATISME CRANIEN

J. MoritzService de Neuroradiologie Pr BONAFE

CHU Gui de Chauliac - Montpellier

TRAUMA CRANIENÉpidémiologie:

Incidence Annuelle (France):• Hospitalisations : 150 – 300 / 100.000 hab. • Mortalité : 7 – 17%• Homme : femme = 2:1 voir 3:1• Pic = 15 – 25 ans - AVP• Aux EU: 230 000 hosp./an

1 million – urgences50 000 décès

Source : NINDS - US

TRAUMA CRANIEN

• Examen clinique:– Examen général - Lésions associées – Inspection : LCR, ecchymose, palpation, plaies – Neuro:

• Glasgow• Pupilles• PF• Motricité

• autres

E.C. GLASGOW

1. Nulle2. Extension3. Flexion 4. Inappropriée5. Orientée6. Aux ordres

1. Nulle 2.Incompréhensible 3. Inappropriée 4. Confuse 5. Normale

1. Nulle 2. A la douleur 3. Au bruit 4. Spontanée

Réponse motrice Réponse verbaleOuverture des yeux

TRAUMA CRANIENLes lésions peuvent être classées en lésions primaires et secondaires :

LES LÉSIONS PRIMAIRESinhérentes au traumatisme lui-même comprennent :

* Les fractures du crâne* Les hématomes extra cérébraux, HSA* Les lésions intra parenchymateuses (contusions, lésions

axonales diffuses).

LES LÉSIONS SECONDAIRESsouvent plus dévastatrices que les atteintes primaires :

* Engagements cérébraux et leurs complications vasculaires.* Oedème cérébral.* Ischémie.

BILAN RADIOLOGIQUE

• Tomodensitométrie : parenchyme + fenêtre osseuse- large diffusion, disponibilité, capacité à

poser les indications neurochirurgicales- bilan vasculaire, charnières, corps entier…

• Imagerie par résonance magnétique :- bilan plus complet, > TDM sauf pour fractures- accessibilité, matériel compatible, agitation…

• Radiographies simples

TRAUMA CRANIEN1. Les fractures du crâne :

Fréquence : - 2/3 des traumatismes - absentes dans 25 à 35 % des traumas graves

Type :- voûte et/ou base du crâne.- linéaire (HED) ; embarrée (contusions).

Conséquences : - fracture avec enfoncement ⇒ lésion du cerveau sous-jacente risque

épileptique (à désembarrer).- fuites de LCR (SF, lame criblée) avec risque méningite, lésion

vasculaire.- fracture croissante chez l'enfant.

FRACTURE DU CRANE

TRAUMA CRANIEN2. Hématome épidural/extra-dural :

Fréquence : - 1 à 4 % des TC- Mortalité : 5 – 10% si prise en charge precoce

Clinique :- 1/3 - PCI- 10 – 27% - intervalle libre (heures)- céphalées, mydriase (engagement transtentoriel)- déficit moteur + rare

Topographie :- collection localisée entre la table interne de l'os et la dure-mère

dans l'espace épidural sans franchissement des sutures.- 95 % supratentoriels ; 5 % fosse postérieure ; 5 % bilatéral.

Étiologie :- fracture associée 85 à 95 %.- 85% - source artériel (blessure de l'artère méningée moyenne)

TRAUMA CRANIEN• HED : Collection hyper densité ou hyper-hypo

densité extra-axiale biconvexe

TRAUMA CRANIEN3. Hématome sous dural : impact crânien + important

Fréquence :- 10 à 20 % des TC ; 30 % des TC mortels (50% lésions

concomitantes)- fracture associée dans 1 à 2%- cas particuliers :

HSD du patient âgé (bilatéralité, chronicité)HSD de "l'enfant battu« (bilatéraux, fractures, inter

hémisphériques).

Clinique :Glasgow le plus souvent bas ++ Mortalité 50-90% (rappel = lésions associées)

Topographie : - collection localisée dans l'espace sous dural avec franchissement

des sutures.- 95 % sustentoriels ; 15 % bilatéral.

TRAUMA CRANIEN3. Hématome sous dural :

Étiologie :- rupture d'une veine de pont traversant l'espace sous dural ;

rupture de l'arachnoïde associée possible d'où mélange sang + LCR.- rupture d'un foyer d'attrition cérébrale- resaignement des HSD chroniques dans 10 à 30 % le plus souvent

lié à la néo membrane externe très vascularisée ou à une veine de pont étirée.

HSD aigu :

hyper densitéou mixte hyper/hypo en croissant étendue de la convexité.

HSD chronique :

hypo densité en croissant

TRAUMA CRANIEN

4. Hémorragie sous arachnoïdienne :- fréquente (50-70%)- hyper densité spontanée (citernes, sillons) - Cause + fréquente de HSA

5. Hémorragie intra ventriculaire :- 5 à 10%- TC sévère (cisaillement hémorragique corps calleux ou NGC)- risque hydrocéphalie aiguë ou chronique

TRAUMA CRANIENHémorragie sous arachnoïdienne

post traumatiqueHémorragie intra ventriculaire

TRAUMA CRANIEN6. Contusions :

Fréquence : 45 % des lésions>1cm au Scan

Clinique : - variable en fonction des lésions associées

Étiologie :- lacérations corticales prédominant aux crêtes des gyri liées à

un impact direct du cerveau avec le crâne ou la dure-mère ou par contre-coup à l'opposé de l'impact (décélération).

- sous estimées souvent au CT initial car absence d'œdème péri lésionnel mieux visibles sur le CT à 24 ou 48H +++

- Augmentation à 24h (+ œdème)

ATTENTION : Coagulopathies

TRAUMA CRANIENTopographie des contusions cérébrales :caractéristiques du mécanisme : frontobasale, temporale

antérieure,

insulaire, occipitale, face inférieure hémisphères cérébelleux

TRAUMA CRANIEN

Séquelles contusion hémorragique pariétale G et pétéchie centre semi ovale G

TRAUMA CRANIEN

7. Lésion Axonale Diffuse :

Plus grande cause de morbidité des TC (initial, pronostic et séquelles ++)

Fréquence : environ 50 % des lésions primaires

Clinique : perte de connaissance d'emblée lors du traumatisme qui est toujourssévère avec Glasgow bas +++

Étiologie : - lésions de cisaillements des axones et des vaisseaux produits

par des forces d'accélération et/ou décélération avec ou sansrotation sur la masse cérébrale.

- bilatérales, diffuses, de topographies caractéristiques.

TRAUMA CRANIEN

Lésion Axonale Diffuse

Topographie des lésions axonales diffuses

- vers le centre et la profondeur

- substance blanche à la jonction SB-SG- centres semi-ovales- corps calleux- capsule interne- mésencéphale

TRAUMA CRANIEN

7. Lésion Axonale Diffuse

Imagerie :

- CT initial : souvent normal ou hémorragie ventriculaire- CT à 24-48H : hémorragies pétéchiales > 1mm de siège

caractéristique

- IRM : démontre mieux ces lésions dont l'aspect est fonction de la présence ou l'absence d'hémorragie et du timing de l'examen

- IRM : . phase aiguë (hypo signal T2, T2*si sang, hyper T2 autres [80%]).

. phase chronique et séquellaire (hypo T2* LAD hémorragiques)

- IRM indispensable si discordance trop importante entre CT et étatclinique.

TRAUMA CRANIENlésions axonales diffuses : évolution – J5