TRAUMATISME CRANIO-CEREBRALE

       Traumatismele cranio-encefalice se numără printre cele mai frecvente afecţiuni ale sistemului nervos. Sunt mai frecvente la bărbaţi, interesând mai ales persoanele tinere. Cauzele principale sunt: accidentele rutiere, accidentele de muncă, traumatismele survenite în cursul practicării unor ramuri sportive şi agresiunile.

       Clasificarea traumatismelor cranio-cerebrale se poate face după mai multe criterii, printre care se numără cele anatomice, evolutive şi clinice. Fiecare din aceste clasificări pot determina discuţii contradictorii datorită existenţei unor discordanţe dintre situaţia clinică a bolnavului imediat după traumatism, evoluţia ulterioară şi complicaţiile care pot surveni mai devreme sau mai târziu. În funcţie de criteriul anatomic care precizează existenţa unei comunicări între endo şi exocraniu, traumatismele pot fi închise sau deschise. Din punct de vedere evolutiv, traumatismele cranio-cerebrale se împart în : acute (până la 48 ore), subacute (2-3 săptămâni) şi cronice (peste 3 săptămâni).

      Criteriile clinice precizează afectarea craniană sau cranio-cerebral. În cazul traumatismelor craniene leziunile interesează părţile moi şi structura osoasă. Leziunile cranio-cerebrale sunt mai complexe înglobând o multitudine de leziuni, inclusiv comoţia cerebrală şi contuziile minore.

      Modul de transmitere a energiei asupra sistemului cranio-cerebral se poate face prin mecanisme directe, indirecte şi mediate. În mecanismele directe impactul se produce prin acceleraţie deceleraţie, acceleraţie rotatorie şi compresiune. În cazul mecanismelor indirecte, deşi nu există impact, prin mişcarea de acceleraţie sau deceleraţie masa cerebrală compusă din elemente de elasticitate şi densitate diferite, capătă viteze decalate fapt care se repercută la contactul cu structurile şi proeminenţele osoase endocraniene. Indirect, mai poate acţiona efectul de suflu sau efectul de cădere liberă sub acţunea gravitaţionalăTraumatismele mediate se referă la o serie de leziuni, în special fracturi care survin în teritoriul cranio-cerebral prin cădere de la înălţime pe ischioame sau în picioare. În toate modalităţile de producere a leziunilor cerebrale traumatice există în zona impactului o arie de inflexiune craniană în contact cu o de deflexiune care, în funcţie de energia absorbită produce leziuni reversibile sau ireversibile. Apariţia leziunilor în zone opuse impactului şi care uneori depăşesc în gravitate pe cele adiacente loviturii, explică mecanismul de contralovitură. Impactul anterior sau posterior produce prin contralovitură leziuni în zonele fronto-orbitare şi temporo-frontale.

      Traumatismele cranio-cerebrale produc leziuni de tip primar, secundar şi tardiv. Leziunile cranio-cerebrale primare sunt consecinţă directă şi imediată a impactului cu factorii mecanici.

      a. Leziunile de tip primar grupează: comoţia, contuzia şi dilacerarea cerebrală precum şi leziunile anatomo-patologice consecutive traumatismului.      Comoţia este o scurtă abolire a stării de conştienţă prin implicarea "funcţională" a formaţiei reticulate a trunchiului cerebral, fiind considerată o întrerupere momentană a funcţiei de vigilenţă datorită depolarizării brutale a neuronilor componenţi. Starea este tranzitorie, reversibilă, durând în jur de un minut dar prin impactul iniţial poate provoca ruptura unui anevrism preexistent sau poate precipita evoluţia unei tumori.      Contuzia cerebrală se soldează cu alterarea sau pierderea stării de conştienţă şi instalarea semnelor neurologice de focar. Traumatismul provoacă o necroză a ţesutului cerebral în punctul în care şocul are efect maxim, la care se adaugă participarea factorului vascular prin apariţia de hemoragii arteriale, hemoragii venoase, hematoame, vasodilataţie, vasoparalizie, tulburări biochimice şi edem cerebral. Leziunile constituite au caracter evolutiv deşi se află în stadii diferite. Contuzia cerebrală poate fi minoră, medie şi gravă.

      - Contuzia cerebrală minoră presupune instalarea unei come cu durată de cel puţin o oră şi existenţa unor minime semne neurologice cu potenţial remisiv.      - Contuzia cerebrală medie presupune comă cu durata de la câteva ore la câteva zile, precum şi existenţa semnelor de focar care persistă în forma atenuată şi după remisiune.      - Contuzia cerebrală gravă constă în existenţa unei come de diferite grade, cu durată prelungită, prezenţa semnelor neurologice care atestă interesarea emisferelor, a trunchiului cerebral sau a altor formaţiuni encefalice. În această formă clinică, sunt particulare, constituirea hematoamelor care acţionează prin conuri de presiune şi edem amplificând suferinţa encefalului.      Dilacerarea cerebrală presupune efectul distructiv al parenchimului cerebral şi constă în discontinuităţi ale zonelor cortico-subcorticale determinate direct de agentul vulnerabil sau prin fragmentele din vecinătate. Mecanismul indirect al dilacerării presupune contactul distructiv dintre structurile creierului şi elementele osoase dure ale endocraniului.      Comoţia, dar mai ales contuziile şi dilacerările cerebrale sunt acompaniate de plăgi, fracturi, leziuni vasculare şi compresiuni ale parenchimului cerebral.      Plăgile scalpului sunt tăiate, înţepate sau contuze şi conferă caracterul de "deschis" traumatismului în unele situaţii prin posibilitatea comunicării între mediul intracranian şi mediul extern. Plăgile cu interesarea scalpului sunt relativ rare, întâlnindu-se cel mai adesea acompaniind fracturile cerebrale.      Plăgile cranio-cerebrale conferă caracterul de "deschis" al traumatismului şi presupun leziuni ale scalpului, craniului osos, meningelor, ţesutului cerebral şi ventriculilor. Pentru a se încadra în criteriile de denumire ale plăgilor cerebrale este suficient însă ca leziunea să se întindă până la nivelul durei mater. Ele pot fi: tangenţiale, oarbe, transfixiante şi prin ricoşare, având fercvenţă şi gravitate mare, mai ales în timp de război, când gloanţele şi schijele realizează penetraţia prin energia înmagazinată.      Fracturile craniului se realizează în funcţie de agentul care transmite energia cinetică prin macanism direct, indirect şi mediat. Fracturile craniene directe sunt liniare ( unice sau ramificate), circulare, cominutive ( cu denivelare ce realizează intruziunea sau extruziunea), penetrante şi forme particulare. Cele indirecte apar prin mecanisme de iradiere din focarul în care impactul a avut efect maxim sau prin controlateralitate, iar cele mediate se datoresc rahisului sau mandibulei care transmit undele de forţă. La rândul lor, fracturile pot fi simple sau complicate, interesând bolta sau baza craniului. În ultima categorie intră fracturile cranio-orbitare, cranio-etmoidale, cranio-faciale şi cranio-sinusale. Diagnosticul lor se poate face direct prin apreciere clinică, prezenţa unor fistule de l.c.r. dar mai ales prin aportul radiografiilor care aduc confirmarea deşi se apreciază că există şi fracturi infra-radiologice. Suferinţele nervilor optici, olfactivi sau acustico-vestibulari oferă date în plus privind interesarea craniului osos.      Fracturile de bază de craniu survin în urma unor traumatisme violente fiind acompaniate de leziuni cerebrale, meningovasculare, fistule lichidiene şi suferinţe din parte nervilor cranieni. Penetrarea intracraniană a aerului poate determina un pneumatocel.Prin intermediul fistulelor de l.c.r. şi a focarelor de fractură infecţiile de vecinătate pot penetra intracranian. Alături de sufrinţele cerebrale induse fracturile de bază de craniu asociază echimoze palpebrale, retroauriculare, mastoidiene şi faringiene, hemoragii nazale şi otice, pierderi de substanţă cerebrală şi fistule de l.c.r. (rinolicvoree, otolicvoree sau orolicvoree).      b. Leziunile secundare constau în: edem cerebral, colaps cerebro- ventricular, revărsare sanguină, hidromele subdurale şi meningitele seroase.      Edemul cerebral este întâlnit în contuzia cerebrală medie şi gravă, precum şi în jurul focarelor de dilacerare, aducându-şi contribuţia la amplificarea hipertensiunii intracraniene şi a cercurilor vicioase care duc la accentuarea hipoxiei.      Revărsatele sanguine constau în hemoragii subarahnoidiene, hematoame extradurale, subdurale şi intracerebrale.

      - Hemoragia subarahnoidiană se poate asocia unei comoţii cerebrale, manifestându-se fie ca un cert sindrom de iritaţie meningeală, fie numai cu irascibilitate, cefalee sau scăderea progresivă a acuităţii vizuale datorită arahnoiditei optochiasmatice.      - Hematomul extradural este adesea rezultatul unui traumatism minor al regiunii temporale care, prin fracturarea osului, duce la secţionarea arterei meningee mijlocie sau a ramurilor sale;iar prin presiunea undei sanguine se realizează un spaţiu între duramater şi os. Acest tip de hematom este voluminos, creind rapid hipertensiune intracraniană şi fenomene de angajare. În cazul localizării temporale poate produce hernie sub coasa creierului sau în foramen ovale a lui Pachioni. Creşterea de volum a hematomului determină bilateralizarea semnelor clinice prin efectul compresiv al incizurii tentoriului. Hematoamele extradurale se mai pot localiza la nivelul vertexului, al lobului frontal, occipital sau al fosei posterioare.      - Hematomul subdural acut apare după un impact cranio-cerebral forte fiind însoţit de comă imediată sau după un interval liber de 24 ore. El este însoţit de semne de deficit neurologic şi constituie urgenţă neurochirurgicală.      - Hematomul subdural tardiv (încapsulat) are un interval liber care poate merge până la câteva luni, putând fi consecinţa unui traumatism cranian aparent fără importanţă, dar şi urmarea unui tratament anticoagulant.

- Hematomul intracerebral posttraumatic se constituie într-un ficar de contuzie sau dilacerare producând hipertensiune intracraniană mai ales prin edemul de vacinătate.

-      Complicaţiile traumatismelor cranio-cerebrale cele mai redutabile sunt de tip infecţios sau vascular. Abcesul cerebral reprezintă principala complicaţie infecţioasă care poate apare atât în traumatismele închise, printr-o posibilă fisură a învelişurilor meningiene, cât şi a celor deschise în care mecanismul de vehiculare a infecţiei este clarificat. Această complicaţie poate surveni acut, subacut, cronic şi tardiv prin constituirea colecţiei, în interval de: 14 zile, 30 zile, 1 an şi peste 1an. Tabloul clinic este conturat de elementele care atestă suferinţa formaţiilor nervoase de focar şi de semnele sindromului de hipertensiune intracraniană la care se adaugă elementele locale şi generale ale infecţiei. Meningoencefalitele survin mai fracvent în cazul traumatismelor craniene deschise sau soldate cu fistule lichidiene. Suferinţele vasculare sunt realizate de tromboze, fistule arterio-venoase, anevrisme şi embolii. Tromboza presupune alterarea traumatică a endoteliului urmată de constituirea obstacolului total sau parţial şi apariţia perturbărilor circulatorii ce pot merge până la infarct în teritoriul arterial sau venos compromis. Fistulele arterio-venoase presupun apariţia comunicării între arteră şi venă cu diminuarea volumelor de oxigen vehiculate intracerebral. Anevrismele traumatice constituie o realitate întâlnindu-se pe arterele convexităţii, sediul care le deosebeşte de cele congenitale.

      Examinarea unui bolnav cu traumatism cerebral

      Examenul clinic trebuie să identifice leziunile tegumentelor, ale oaselor, ale meningelui, ale vaselor şi parenchimului cerebral.      Investigarea teritoriului maxilo-facial şi cea somatică completă poate surprinde hemoragii, fracturi sau leziuni abdominale.      La nivelul tegumentelor pot fi depistate plăgi, echimoze, hematoame subcutanate sau denivelări datorită fracturilor închise sau deschise. În cazul fracturilor deschise prin plaga scalpului pot fi observate fragmente osoase, dura mater sau substanţă cerebrală.      Fracturile închise sunt acompaniate de echimoze, edeme sau hematoame. În cazul unei hemoragii subarahnoidiene, tabloul clinic constă în cefalee, vărsături şi semne de iritaţie meningiană.      Extradural, subdural şi intracerebral se pot constitui hematoame posttraumatice care vor determina, după intervale de timp variabile, fenomene de hipertensiune intracraniană.

      La un traumatizat cranio-cerebral conştient, asimetria facială, deficitele motorii, tulburările de tonus, inegalitatea unor reflexe osteotendinoase şi midriaza unilaterală pledează pentru existenţa unor leziuni encefalice. La un traumatizat inconştient, focalizarea lezională şi lateralizarea suferinţei este semnalată prin existenţa unei deviaţii conjugate a capului şi ochilor, prin prezenţa unei hipotomii sau a unei hiperactivităţi unilaterale la stimuli dureroşi.      Midriaza unilaterală poate semnala o hernie intracerebrală prin comprimarea trunchiului cerebral. Tulburările de ritm respirator şi cardiac, variaţiile tensiunii arteriale şi ale temperaturii sunt argumente pentru aprofundarea stării comatoase.      Coma va fi evaluată cu ajutorul scalei Glasgow prin adiţionarea scorurilor obţinute (E+V+M) - (vezi stările comatoase).

      Examene paraclinice

      În ambulator se pot efectua radiografiile de craniu (faţă şi profil), radiografii de bază de craniu, examen oftalmologic, examen ORL, examen de chirurgie buco-maxilo-facială. În clinica de neurochirurgie se vor face recomandările pentru tomografie axială computerizată, rezonanţă magnetică nucleară, angiografie carotidiană sau vertebro-bazilară, puncţie lombară.

      Tratament. Atitudinea terapeutică se diferenţiază în funcţie de gravitatea traumatismului şi de starea bolnavului.

      Traumatismul cranian simplu fără fracturi necesită repaos şi supraveghere la domiciliu 7-21 zile, cu recontrol clinic la un interval de 4 săptămâni.

      În cazul existenţei unor plăgi ale scalpului se practică toaleta şi sutura plăgii, profilaxie antitetanică, supravegherea ambulatorie 14-21 zile.

      Crizele comiţiale apărute după traumatism pot fi tratate diazepam 1 fiolă sau fenobarbital 1 fiolă. Clonazepamul şi diazepamul pot fi injectate şi întravenos lent. Este obligatorie internarea în servicii de chirurgie cel puţin 48 de ore.

      Fracturile cutiei craniene şi plăgile cranio-cerebrale necesită internarea în servicii de neurochirurgie.

      În cazul traumatismelor craniene grave cu stare de comă confirmată prin scara Glasgow, de mare importanţă sunt măsurile de la locul accidentului şi din timpul transportului .

      ~La locul accidentului       Asigurarea libertăţii căilor aeriene şi poziţionarea de siguranţă pe lateral; intubarea dacă scorul este sub 8; hemostaza provizorie a scalpului cu pense Kocher sau Halsted; toaleta plăgii şi realizarea unui pansament respectând eventuala protruzie a materiei cerebrale. Substanţa cerebrală nu se atinge, nu se aspiră şi nu se comprimă. Poate fi protejată cu comprese sterile umede (ser fiziologic) pe timpul transportului. Se contraindică aplicarea alcoolului, a tincturei de iod, a sulfamidelor şi antibioticelor pe substanţa cerebrală, fiind iritante şi generând crize comiţiale.      În caz de crize epileptice se poate administra clonazepam, diazepam (intravenos sau intramuscular).      Midriaza areactivă unilaterală poate semnifica un debut al angajării care face necesar tratamentul antiedematos. Acesta poate fi realizat cu manitol 20 %, glicerol 10 % perfuzabil prin filtru milipor, solumedrol fiole de 40, 60 sau 120 mg, synacten, furosemid.      ~ Pe timpul transportului trebuie să se asigure intubaţia, terapia antiedematoasă, cea de deşocare şi în unele situaţii imobilizarea rahisului sau membrelor fracturate.