Traumatismes hépatiques : imagerie

diagnostic et thérapeutique

N MOATASSIM BILLAH, H ZIANE, S KILALI, S BOUKLATA SERVICE DE RADIOLOGIE DES URGENCES - CHU IBN SINA RABAT - MAROC

INTRODUCTION

Les traumatismes hépatiques, majoritairement dus aux accidents

de la voie publique, intéressent une population jeune.

Ils restent potentiellement graves.

Le foie est le deuxième organe le plus atteint au cours des

traumatismes abdominaux.

Deux mécanismes qui peuvent être associé:

– les décélérations brutales.

– les contusions appuyées par compression directe contre les

côtes ou le rachis.

EPIDEMIOLOGIE

Les traumatismes hépatiques fermés sont observés dans 33 %

des contusions de l’abdomen.

Les accidents de la voie publique représentent 72 % des

causes des THF, les chutes 12 % et les traumatismes direct 8

%.

Les plaies du foie sont observées dans 29 à 39 % des

traumatismes pénétrants de l’abdomen.

Les traumatismes hépatiques sont fréquemment associées à

des lésions gastro-intestinales, jusqu’à 63 % des cas.

CLINIQUE

Toute plaie pénétrante thoracique droite sous-mammelonnaire

est susceptible de léser le foie.

Une plaie pénétrante de l’abdomen impose classiquement une

exploration chirurgicale.

CLINIQUE

L’atteinte hépatique est évoquée devant la présence :

d’une douleur et ou une défense de l’hypocondre droit,

une ecchymose ou un hématome basithoracique,

des fractures costales.

Une cytolyse hépatique proportionnelle au degré des lésions

parenchymateuses, est quasi-constante.

CLASSIFICATION

Classification TDM des lésions traumatiques du foie,

d’après Mirvis et al.

Grade Foie

1 Avulsion capsulaire ; fracture superficielle < 1 cm

Hématome sous capsulaire < 1 cm épaisseur ; infiltration

périportale

2 Fracture de 1 à 3 cm de profondeur

Hématome central ou sous capsulaire de 1 à 3 cm de diamètre

3 Fracture(s) > 3 cm

Hématome central ou sous capsulaire > 3 cm

4 Hématome sous-capsulaire ou central > 10 cm

Destruction tissulaire ou dévascularisation d’un lobe

5 Destruction tissulaire ou dévascularisation des 2 lobes

Lésions des veines hépatiques ou de la veine cave rétrohépatique

MOYENS D’IMAGERIE

Abdomen sans préparation

Radiographie du thorax

Echographie

Tomodensitométrie

Angiographie

IRM

MOYENS D’IMAGERIE

ABDOMEN SANS PRÉPARATION (ASP)

Intérêt discuté

Souvent normal ou révèle un iléus

RADIOGRAPHIE DE THORAX

Systématiquement réalisé dans le bilan des polytraumatismes.

Recherche des lésions thoraciques droites : contusions,

épanchement pleural, fractures de côtes basses.

INDICATION ET TECHNIQUE

Examen de première intention

L’exploration est difficile par les conditions d’urgence

Doit être complète et minutieuse, intéressant l’ensemble des

viscères, des vaisseaux et des espaces abdominopelviens

ECHOGRAPHIE

RESULTATS

Hémopéritoine

Sa présence oriente vers une lésion d’organe

Epanchement abondant : liquide anéchogène réparti dans

tout l’abdomen et dissocie les anses.

Epanchements peu abondants : gouttières pariétocoliques,

l’espace de Morrison, l’espace inter-hépato-diaphragmatique et

le cul-de-sac de Douglas.

ECHOGRAPHIE

Hématome sous capsulaire

Image en «croissant», hypoéchogène, hétérogène avec parfois

des échos déclives de sédimentation, déprimant le parenchyme

hépatique.

Il peut être difficile à différencier du parenchyme ou d’un

épanchement intrapéritonéal périhépatique.

ECHOGRAPHIE

Lésions parenchymateuses

Leur détection difficile à la phase aiguë du traumatisme.

Plages mal définies discrètement hyperéchogènes, devenant

progressivement plus hypoéchogène.

Collections révélées par leur effet de masse sur les repères

vasculaires ou canalaires

Travées hypoéchogènes, plus ou moins étendues et ramifiées.

ECHOGRAPHIE

Lésions vasculaires

L’échodoppler peu d’aide à leur détection à la phase aiguë.

Lésions des voies biliaires

Peu frequentes

Hémobilie : hyperéchogénicité intravésiculaire

Cholépéritoine : épanchement péritonéal strictement anéchogène

s’aggravant sans cause évidente.

ECHOGRAPHIE

Echo-doppler: Anévrysme circulant

INDICATION

C’est l’examen de choix pour le bilan précis des lésions. Elle

s’adresse à un patient stable sur le plan hémodynamique.

TECHNIQUE

Deux acquisitions :

Sans injection pour la visualisation d’un caillot sentinelle

ou la détection d’une lésion isodense après l’injection

l’autre en angioscanner.

TOMODENSITOMETRIE

RESULTATS

Hémopéritoine

Epanchement liquidien de plus ou moins grande abondance.

Densité est variable souvent hypodense en raison de la dilution

du sang.

Signe du caillot sentinelle : zone hyperdense au contact du foyer

hémorragique.

TOMODENSITOMETRIE

Scanner abdominale avec contraste : Importante

fracture hépatique avec hémopéritoire

Lésions parenchymateuses

Hématomes

Phase aiguë : zones spontanément hyperdenses, plus ou moins

hétérogènes, non rehaussées par l’injection.

Evolution : zones hypodense, voire liquidienne.

Topographie sous-capsulaire : aspect en «croissant» ou

lenticulaire, déprimant le contour hépatique.

TOMODENSITOMETRIE

TDM abdominale avec (a) et sans (b) contraste: Hématome hépatique grade IV de Mirvis

a b

Lésions parenchymateuses

Lacérations et fractures

Travées hypodenses, irrégulières, ramifiées.

Suivent le trajet des vaisseaux.

Localisation préférentielle : lobe droit, parallèles à la veine sus-

hépatique droite.

Leur extension à la face postérieure du foie s’accompagne d’une

effusion hémorragique péricave pouvant s’étendre à la surrénale

droite.

TOMODENSITOMETRIE

TDM abdominale avant et après contraste: Fracture hépatique du segment V grade 3 de Mirvis.

TDM abdominale avec contratse : Contusion hépatique

grade IV de Mirvis.

TDM abdominale avec injection IV de produit de

contraste iodé: Contusion hépatique associée à un

hématome sous capsulaire splénique.

Scanner abdominale avec contraste: Contusion

hépatique associée à une fracture rénale polaire

supérieure droite.

Lésions parenchymateuses

Les hématomes et lacérations :

Sont classés en superficiels (à moins de 3 cm de la capsule)

ou profonds (à plus de 3 cm).

Leur étendue par rapport à la surface du foie doit être notée

ainsi que leur extension vers le lit vésiculaire et les gros

vaisseaux.

TOMODENSITOMETRIE

Lésions vasculaires

Sensibilité : 65 %

Spécificité : 85 %

Les faux positifs peuvent être dus à :

des saignements extrahépatiques

la persistance de parenchyme normalement rehaussé au sein

d’une contusion hypodense

un vaisseau hépatique traversant une fracture.

TOMODENSITOMETRIE

Lésions vasculaires

Deux formes de l’hémorragie active artérielle :

Saignement extrahépatique, sous-capsulaire ou intrapéritonéal

révélé par une extravasation en « flaque » du produit de contraste.

Saignement intrahépatique réalisant, soit l’opacification d’un

pseudoanévrisme, image arrondie de densité quasi équivalente à

10 UH près à la densité artérielle, soit l’opacification de flaques

intraparenchymateuses.

TOMODENSITOMETRIE

TDM abdominale avec injection IV de PCI:

Anévrysme post traumatique circulant de l’artère

hépatique

TDM abdominale avec injection IV de PCI:

Opacification du sac anévrysmal.

Lésions vasculaires

Les lésions des gros troncs veineux sont rares et suspectées devant :

Une extension des lacérations vers l’origine des veines sus hépatiques,

la veine cave inférieure ou le tronc porte.

Des défauts de perfusion du parenchyme hépatique.

Un abondant hématome.

TOMODENSITOMETRIE

Lésions biliaires

Cholépéritoine :

Epanchement libre ou d’une collection de densité proche ou inférieure

à celle de l’eau.

Difficile de le différencier d’un épanchement sanguin vieilli.

TOMODENSITOMETRIE

Lésions biliaires

Hémobilie :

Hyperdensité spontanée intravésiculaire.

Spécifique si aucun produit de contraste n’a été injecté dans les 48

heures précédentes.

TOMODENSITOMETRIE

Modifications de la vésicule évoquent un traumatisme :

Epanchement localisé périvésiculaire.

Hyperdensité du contenu de la vésicule (caillot).

Epaississement localisé ou interruption de sa paroi.

Petite vésicule de contours mal définis

Lacérations hépatiques juxtavésiculaires,

Volumineux hématome de la loge vésiculaire par rupture de l’artère

cystique.

TOMODENSITOMETRIE

Indication

Phase aiguë

Réalisée après une TDM ayant révélé une fuite vasculaire intra-

ou extrahépatique.

Préconisée de façon systématique dans les grades supérieurs à 3,

avec extension des lésions aux veines sus-hépatiques.

Confirme l’existence d’une atteinte vasculaire artérielle.

Précise le nombre de vaisseaux atteints.

Permet un geste d’embolisation.

ANGIOGRAPHIE

Indication

Phase chronique

Permet le bilan des fistules artérioportales ou artériobiliaires et

constitue le premier temps du traitement.

ANGIOGRAPHIE

Technique

Injection dans l’aorte et le tronc cœliaque

Repérage de la disposition anatomique des vaisseaux

Cathétérisme sélectif de l’artère hépatique commune, voire de

l’artère hépatique droite issue de l’artère mésentérique supérieure

avec séries de face et oblique.

Embolisation de la fuite artérielle de façon la plus sélective

possible avec des agents résorbables (particules) ou non (coils).

ANGIOGRAPHIE

Résultats

Fuite de produit de contraste

Opacification d’un pseudoanévrisme intrahépatique

Occlusion ou des irrégularités de la lumière vasculaire

Dévascularisation de segments hépatiques

Fistule artérioveineuse ou artériobiliaire

ANGIOGRAPHIE

Opacification du sac anévrysmal

Indication

La phase tardive du traumatisme : recherche des complications

biliaires.

Technique et résultats

Séquences de cholangio-IRM montrant :

Zones de sténoses le plus souvent périhilaires

Dilatations plus ou moins importantes des voies biliaires

intrahépatiques sus-jacentes.

IRM

CONDUITE A TENIR ET TRAITEMENT

Le choix thérapeutique dépend :

L’état hémodynamique du patient et sa réponse à la réanimation

Le bilan scanographique des lésions anatomiques

Possibilités locales : accès à un geste d’embolisation.

OPTIONS THERAPEUTIQUES

Trainement chirurgical

Traitement par embolisation

Traitement non opératoire en milieu spécialisé

Traitement chirurgical

L’absence d’amélioration après perfusion d’un volume liquidien

supérieur à 3 L (dont trois à quatre culots sanguins) fait décider la

laparotomie.

Patient stabilisé présentant une fuite active en angiographie.

D’emblée ou après un geste chirurgical de packing, qui permet

de limiter le saignement mais non de traiter la cause.

Traitement par embolisation

Artériographie après embolisation

Traitement non opératoire en milieu spécialisé

La décision d’un traitement non opératoire repose sur les arguments

suivants :

Stabilité tensionnelle ;

Absence de suspicion de lésion associée d’un organe creux ;

Capacité à organiser une surveillance vigilante continue ;

Possibilité d’intervention à tous moments ;

Disposition d’examens échographique et tomodensitométrique et

d’artériographie avec embolisation éventuelle.

La durée de la surveillance nécessaire ne fait pas l’objet d’un

consensus.

COMPLICATIONS

Persistance ou la reprise hémorragique

Complications septiques

Complications vasculaires

Complications biliaires

Persistance ou la reprise hémorragique

Patient non opéré +++

Aggravation d’un hémopéritoine

Augmentation de volume d’un hématome

=> Traitement chirurgical ou radiologique.

Complications septiques

Patient opéré +++

Surinfection d’un hématome ou d’un bilome

Nécrose parenchymateuse

Abcès intraabdominal

=> Traitement de choix : ponction-drainage percutanée sous

écho ou scanoguidée.

Complications vasculaires

Hémobilie

Hypertension portale : évoquée sur l’échodoppler et confirmée

sur l’examen tomodensitométrique

Fistule artérioportale : rehaussement précoce d’un vaisseau porte

Pseudoanévrisme : formation arrondie, intensément rehaussée au

temps artériel

L’artériographie peut être indiquée dans un but diagnostique et

thérapeutique.

Complications biliaires

Bilome, fistule, sténose

Décalée dans le temps : plusieurs semaines ou mois après le

traumatisme initial

Collections liquidiennes encapsulées, anéchogènes et/ou

hypodenses, contenant parfois quelques septa.

Dilatation des voies biliaires intrahépatiques => Sténose

Diagnostic différentiel : hématomes en cours de liquéfaction, abcès

Ponction percutanée à visée diagnostic et thérapeutique

MESSAGES A RETENIR

L’échographie est l’examen à réaliser en urgence chez un

traumatisé abdominal.

La TDM est l’examen de choix pour :

évaluer et classer les traumatismes hépatiques

quantifier l’hémopéritoine

détecter les lésions associées.

L’attitude thérapeutique actuelle est de privilégier un traitement

conservateur grâce aux gestes de radiologie interventionnelle.

AUTO-EVALUATION

1) Devant la suspicion d’un traumatisme hépatique :

a. L’échographie est l’examen de première intention

b. Le scanner est l’examen de choix pour le bilan précis des lésions

c. L’IRM peut être indiquée à la phase chronique du traumatisme

d. L’IRM est indiquée à la phase aigue du traumatisme

AUTO-EVALUATION

2) Devant un traumatisme hépatique l’angiographie est :

a. Préconisée systématiquement

b. Réalisée après une TDM ayant révélé une fuite vasculaire intra-

ou extrahépatique.

c. Préconisée de façon systématique dans les grades supérieurs à 3

de Mirvis, avec extension des lésions aux veines sus-hépatiques.

d. Permet un geste d’embolisation.

AUTO-EVALUATION

3) Devant un traumatisme hépatique :

a. un traitement par embolisation peut se faire d’emblée ou après

un geste chirurgical.

b. Un traitement non opératoire au milieu spécialisé; nécessite la

disposition d’examens échographique et tomodensitométrique et

d’artériographie avec embolisation éventuelle.

c. Il n’y a pas de place pour le traitement non opératoire

d. Les complications septiques se voient surtout chez les patients

opérés.

AUTO-EVALUATION

Réponses

1. a, b, c

2. b, c, d

3. a, b, d

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