Upload
vantruc
View
223
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Treitz ligamanı altından köken alan akut
veya kronik kanamalar
Tüm GIS kanamalarının %10-20’sini
oluşturur.
Hemodinami daha stabil
Ortostatik değişiklik daha az (%19 vs.%35)
Daha az kan trans. ihtiyacı (%36 vs. %64)
Daha yüksek hemoglobin düzeyleri
Lokalizasyon
› %85-90 kolon
› %10-15 IB
Sıklıkla yaşlı populasyonda olur
Genç
› Meckel divertikülü
› IBD
› Polip
60 yaş altı
› Divertikül
› IBD
› Neoplazm
60 yaş üstü
› Anjiodisplazi
› Divertikül
› neoplazm
En sık alt GIK nedeni
Divertikülü besleyen arterler duvarların erozyonu sonucu (arterial kanama)
Diveritküler hastalık daha çok solda ancak sağdaki divertiküller daha çok kanama eğiliminde
Yaşlı poulasyonda tüm alt GIK’ların 1/3
%70-80 spontan durur
%25-30 tekrar kanar
Her kanmada tekrarlama sıklığı artar %50
kadar yükselebilir
(Arteriovenöz malformasyon, Vaskiler ektazi, Anjioma)
Edinseldir ve yaşla artar birden çok olma eğilimindedir
Daha çok sağ kolonda yerleşir %15 massif kanama (Genelde aralıklı subakut
kanama) %90 spontan durur En az %25’i tekrar kanar
IBD
Neoplazm
İskemik kolit
Anorektal hastalıklar
İki adet geniş kalibreli periferik damar yolu veya santral venöz katater
Foley sonda
N/G sonda
Hızla 2L dengeli (LR) veya izotonik NaCl verilir
Devam eden kanama veya derin anemili hastalara RBC
INR 1.5 üstünde ise TDP, vit K ve protrombin konsantrasyonu Trombosit 50.000/mikroL altında ise trombosit solusyonu
Yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) izlenmesi gereken hastalar:
Massif kanama ve tekrar kanama riski taşıyan hastalar
Kanaması devam eden hastalar
İlk değerlendirmede 2 RBC ünitesinden daha fazla transfüzyona ihtiyaç duyan
Ciddi yandaş hastalığı olanlar
KKH ve kapak hastalığı olan hastalara sıvı yüklenmesinden korunmak için ayrıca
Daha sıkı monitorizasyon
CVP
Pulmoner wedege basıncı
Pule-contour sürekli kardiyak output ölçümü
Htc genelde %30’un üstünde tutulmaya
çalışılır.
Genç sağlıklı bireyler 7-8g/dL (Htc %20-
25) kaldırır
Endoskopi / kolonoskopi
Nükleer görüntülemeler
Radyoloji
Kanama yeri belli olduktan sonra minimum morbiditeyle tedavi
Kolonoskopik
Anjiografik
Cerrahi
Özellikle anjiodisplazilerde başarılı
Divertiküler kanamada son dönemlerde iyi sonuçlar
Tekrar kanama %13-53
Mükerrer müdahale ihtiyacı
Başarı %34-100
Ortalama %80
Tekrar kanama %30
Hasta cerrahiye giderse komplikasyon
riskini arttırmaz
Transarteryal embolizasyon (TAE)
› %13 oranında kolonik nekroz
Süper selektif TAE
› Sonuçlar daha iyi
› Komplikasyon daha az
Herşeye rağmen hastaların %10-20
cerrahi gerektirir
Hemodinamik instabilite
Klinik bozulma
6 Ü ve daha fazla RBC/24 saat
Devam eden kanama
Tekrarlayan kanama
Kalp hız 100
Sistolik kan basıncı 115 mmHg
Senkop
Karında hassasiyet
İlk değerlendirmeden sonraki 4 saat içinde
rektal kanama
Asetil salisilik asit kullanım öyküsü
İki veya daha fazla yandaş hastalık
İlk değerlendirmeden bir saat içinde
düzeltilemeyen veya süren hemodinamik
instabilite
Sistolik kan basıncı 100mmHg
Kalp hızı 100/dk
Rektumdan aktif bol kanama
İlk hemotokritin %35
Eskiden sol divertiküller en sık kanama nedeni kabul edilirdi.
Körleme sol hemikolektomiler tercih edilen segmenter rezeksiyonlardı ??
Tekrarlayan kanama %30-40
Mortalite %20-40
Günümüzde:
Total kolektomi (özellikle odağı saptanamayan kanamalar için)
1972-90 yılları arsındaki tüm çalışmalar toplandığında: › Tekrar kanama %1
› Mortalite %22.6
Kanama odağı belli ise:
Segmenter kolektomi tercih edilir
› Mortalite %10
› Tekrar kanama %14
%10 hasta lokalize edilemeden acil
cerrahi gerektirebilir
1.basamak
› Perop. kanayan yerin eksplorasyonla tayin edilmeye çalışılması
› Çok başarısız
2.basamak
İntraoperatif kolonoskopi
Kanama odağı:
saptanırsa Total kolektomi
Saptanamazsa IB ların kolonoskopla
bakısı
Saptanırsa Segmenter IB rezeksiyonu
Saptanmazsa ????
Nadirdir
Çoğunda tekrar koterizasyon etkili
Bazen hastede yatırma ihtiyacı olb
Hastaneye yatanların %30’u operasyona
ihtiyaç duyar
Anjiodispazi %70-80
Jejunoileal divertikül
Meckel divertikülü
Neoplazi
Crohn
Aortoenterik fistül
IB Çok uzun olması ve ulaşılmasının zor
olması nedeniyle tanı zor
Anjio ile yer belirlense bile operasyonda
yeri saptamak zor
Alt GİS kanamalarında aşağıdaki durumlardan hangisi
cerrahi tedaviyi gerektirmez?
Hemodinamik instabilite
Klinik bozulma
6 Ü ve daha fazla RBC/24 saat
*Ciddi yandaş hastalık
Tekrarlayan kanama