Diapositiva 1

TRAUMATISMO RAQUIMEDULARANGELES HURTADO MARIA GUADALUPEGACHUZ MENDOZA VIRIDIANAGARCIA ESPITIA MARISOL ALEJANDRAHERNANDEZ ORNELAS WENDYMARTINEZ LUNA CARLOS MARTINTORRES GONZALEZ LIZBETH

Es toda interrupcin de la funcin neuronal y de la transmisin de los impulsos nerviosos motores y/o sensitivos en la medula espinal.

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Epidemiologa:La frecuencia de la lesin medular traumtica (Spinal Cord Injury SCI), es de 30n casos por cada milln de habitantes. Entonces por cada ao se presentan entre 8,000 y 10,000 casos nuevos.

Probablemente la frecuencia es mayor, dado que algunos casos no son reportados, o en algunos casos mueren y son inadvertidos.

ETIOLOGIA

* accidentes automovilsticos *cadas *heridas de bala *por deportes*accidentes industriales

4Clasificacin:Las lesiones medulares se dividen en:

Completas: es cuando existe la ausencia de funcin sensorial y motora por arriba del nivel de la lesin y la capacidad de recuperar las funciones es mnima o nula. La definicin comprende la prdida de las funciones hasta el nivel del segmento sacro ms inferior.

Incompletas: son las lesiones tanto sensoriales, como motoras parciales por debajo del nivel neurolgico de la lesin.

Las lesiones incompletas se dividen en:Sndromes Medulares:Sndrome:Causas:Sntomas:Pronstico:Cordn Anterior:Compresin directa del cordn anterior.Flexin de la columna cervical.Parlisis completa por debajo de la lesin y prdida de sensibilidad al dolor y la temperatura.Sombro.Cordn Central:Lesiones por Hiperextensin.Interrupcin de la irrigacin del cordn central.Cudriparesia: mayormente en extremidades superiores que inferiores. Se acompaa de cierta prdida de insensibilidad al dolor y temperatura, que tambin es mayor en miembros superiores. Bueno.Brown-Squard:Compresin unilateral del cordn.Hemiparesia y prdida contralateral de sensibilidad al dolor y temperatura.BuenoCauda Equina:Lesin de nervios perifricos.Prdida motora y sensorial variable en extremidades inferiores, citica, disfuncin intestinal y vesical.BuenoChoque Espinal:Lesin parcial o completa, a nivel de la T6 o por arriba.Arreflexia, prdida de sensibilidad, parlisis flcida, por debajo del nivel de la lesin. Bradicardia, Hipotensin, vejiga flcida y prdida de tono rectal.Sombro

La edad promedio es de 33.5 aos y la relacin de hombre, mujer es de 4:1.

Es ms comn en fines de semana y vacaciones de verano, el 90% de los casos son causados por accidentes automovilsticos.Anatoma y fisiologa COLUMNA VERTEBRALLa columna vertebral es el soporte principal de la parte superior de nuestro cuerpo.Nos permite mantenernos erectos, flexionar o girar nuestro tronco. Tambin cubre y protege la mdula espinal.

La columna vertebral est compuesta porvrtebras. - 7 cervicales (la 1 llamada Atlas y la 2 Axis)

- 12 dorsales o torcicas

- 5 lumbares

- 5 sacras (sin articulacin entre ellas pues estn fundidas y componen el hueso llamado Sacro)

- 4 coccgeas (sin articulacin entre ellas pues estn fundidas y componen el hueso llamado cccix Es un cordn nervioso que recorre el interior del canal formado por la columna vertebral. La sustancia gris se localiza en el centro de la mdula espinal y presenta una caracterstica forma de alas de mariposa; la sustancia blanca se haya situada en la zona externa. En el interior de la sustancia gris se encuentra un pequeo conducto, el epndimo, que la recorre de arriba abajo y contiene lquido cefalorraqudeo.MEDULA ESPINAL

Se localiza dentro del canal vertebral y se extiende desde el foramen magno hasta la uninentre las vrtebras L1 y L2 (en adultos)Su aspecto externo es blanquecino, debido a que superficialmente est compuesta de fibras nerviosasmielinizadas.La longitud de la columna vertebral es de aprox. 73 cm., mientras que la mdula mide 45cm. en el hombre y41-42 cm. en

Las funciones de la mdula son las siguientes:

Realiza actos reflejos. Se llama as a la elaboracin de una respuesta ante un estmulo sin la participacin del cerebro. Se trata de actos automticos que se producen cuando se necesita una respuesta rpida (por ejemplo, separar la mano cuando nos quemamos recibimos un pinchazo).Conduce los impulsos sensitivos hacia el cerebro Adems de producirse el acto reflejo, hay conexin de la mdula con el cerebro, el cual recibe la informacin y elabora una orden que puede modificar la respuesta refleja.

31 PARES DE NERVIOS ESPINALESLos nervios espinales o tambin conocidos como nervios raqudeos son aquellos que se prolongan desde la mdula espinal y atraviesan los msculos vertebrales para distribuirse a las zonas del cuerpo.

Existen 31 pares de nervios espinales:

8 pares de nervios raqudeos cervicales (C1-C8)12 pares de nervios raqudeos torcicos (T1-T12)5 pares de nervios raqudeos lumbares (L1-L5)5 pares de nervios raqudeos sacros (S1-S5)1 par de nervios raqudeos coccgeos (Co)

FISIOPATOLOGIA20Medula espinalLa medula espinal esta diseada como eje trasmisor, regulador y modulador de mltiples funciones neurolgicas. El tejido medular carece de capacidad intrnseca de regeneracin.

La lesin medular aguda es un proceso dinmico, evolutivo y multifasico a partir del momento en el que se produce el traumatismo.LesionesLesin primariaLesin secundaria

Choque neurogenico Cambios vasculares

Excitotoxicidad La activacin de los receptores de glutamato, en especial de los subtipos NMDA y Kainato-AMPA, puede ser crtica en la produccin de isquemia.

Lesin secundaria de tipo inmunolgicoLos macrfagos y la microglia han sido relacionados como componentes integrales de la regeneracin neural, aunque tambin pueden contribuir a la lisis de los oligodendrocitos.

ApoptosisLa apoptosis puede ser iniciada por citoquinas, lesiones inflamatorias, daos por radicales libres, excitotoxicidad La apoptosis en la microglia contribuye a la lesin secundaria de tipo inflamatorio.la apoptosis en los oligodendrocitos contribuye a la desmielinizacin postraumtica que se desarrolla durante la primera semana.

Papel de la mitocondria en la lesin secundariaEn condiciones normales, las mitocondrias son crticas en el metabolismo cerebral y en el mantenimiento de la homeostasis celular del calcio. Es la fuente intracelular primaria de radicales libres.

Respuesta del organismoIsquemia; respuesta inflamatoria; edema.+Ca celular, del K extracelular y de la permeabilidad al NaOpioides endgenos (metionina-encefalina y leucina-encefalina)Amento de radicales libresDeterioro energtico y apoptosis

Cuadro Clnico:Se presentan 2 tipos de lesin:

La primera es una lesin mecnica directa por un impacto traumtico, este mismo mecanismo echa a nadar una serie de procesos vasculares y qumicos que originan la lesin secundaria.

Fase inicial:Hemorragias medulares. Edema.Disminucin de irrigacin.Trombosis.En la fase secundaria participa:

La peroxidacin: es un proceso en el cual los cidos grasos y el colesterol, por accin de unas sustancias denominadas radicales libres, se transforman en los correspondientes productos oxidados que pierden su funcin original. Este proceso es responsable, entre otros, de la arteriosclerosis.

COMPLICACIONES36NEUROLGICASLa frecuencia del deterioro neurolgico es del 7%

El deterioro neurolgico progresivo puede deberse a fibrosis y traccin del segmento funcional de la medula espinal cercano al nivel de la lesin.

La espasticidad de la prdida del impulso inhibidor del tallo enceflico a la mdula espinal puede impedir cuidados higinicos y posicionamiento del cuerpo

37PULMONARESMortalidad del 21% en individuos con lesin de mdula espinal, se producen ms frecuentemente en lesiones de la mdula cervical.

El diafragma es inervado por el nervio frnico de los segmentos C3 a C5 de la mdula espinal.

Los msculos intercostales reciben inervacin radicular de los segmentos T1 a T8

38Con lesiones completas de la columna cervical inferior, los msculos intercostales se vuelven espsticos, lo cual impide la expansin de la caja torcica.

Lesiones completas de cervicales superiores causan apnea causada por la prdida de control diafragmtico.

39URINARIASLa vejiga recibe inervacin de la neurona motora inferior de los segmentos medios sacros S2 a S4 de la mdula espinal.

Una lesin de la mdula espinal por encima de S2 puede dar lugar a una disfuncin vesical.(se manifiesta por: Polaquiuria e infecciones de vas urinarias)

40TROMBOEMBLICASTrombosis Venosa Profunda y Embolia Pulmonar

La combinacin de estasis venosa, lesin vascular en el paciente con traumas mltiples, e hipercoagulabilidad favorece la incidencia de estas enfermedades.

41GASTROINTESTINALESLa disfuncin gstrica e intestinal despus de la lesin de la mdula espinal puede dar lugar a leo paraltico.

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TEJIDOS BLANDOS Y HUESOlceras por decbito o por presin

43DIAGNOSTICO

Incluyen el examen clnico general, el examen neurolgico y el estudio radiolgicoValoracin de la lesin

VALORACION NEUROLOGICAValoracin de nervios craneales

Nervios cranealesI olfatorioII OpticoIII Motor ocular comun IV troclear o pateticoV Trigemino VI motor ocular externo VII facial VIII auditivoIX glosofaringeoX Vago XI accesorio espinalXII Hipogloso Nervios espinalesC1- c4 plexo cervica. Inerva cabeza, cuello, parte superior del hombro, brazo antebrazoC5,C6,C7,C8 y T1 plexo braquial. Antebrazo, palma, musculos intercostales, musculos de la pared abdominalT2 A T12 no forman plexoL1 a L4 plexo lumbar pared abdominal antero externa genitales externos, parte de las extremidades inferioresL5, S2, S3, S4 plexo sacro, muslo, pantorrilla, pie, planta S5 plexo coccigeo. Coxis

Estudios de Gabinete son:

RADIOGRAFIAS SIMPLES. La mayora de las lesiones vertebrales pueden ser valoradas en placas simples en proyecciones anteroposterior y lateral

TOMOGRAFIA LINEAL mtodo de evaluacin de lesiones de columna cuando no se cuenta con Tomografa Computada o Resonancia Magntica.

MIELOGRAFIA. permite ver el contorno medular y evaluar la presencia de un bloqueo de la columna, utiliza medio de contraste que nos indica como dato indirecto la ocupacin del canal medular.

TOMOGRAFIA COMPUTADA. Es el mtodo ideal para la evaluacin de los cuerpos vertebrales y discos intervertebrales, as como para la valorar el grado de compresin del canal medular.

IMAGEN POR RESONANCIA MAGNETICA. permite evaluar los cuerpos vertebrales, discos intervertebrales, canal medular y la mdula espinal, proporciona informacin que ningn otro estudio actual puede dar. El nico inconveniente es que la realizacin del estudio tiene un tiempo mayor al de la Tomografa Computada.

Puncin lumbarPrueba en la cual se penetra el espacio subaracnoideo para obtener informacin diagnostica como intervencin teraputica. Se obtiene LCR Se sita a la paciente en decbito lateral con las rodillas flexionadas a barbilla.Se inserta una aguja de calibre 18 a 22 por debajo de L2 en los espacios L3-L4 o L2-L3

Estudios de diagnostico y Hallazgos Prueba Hallazgo Radiografa (anterior, posterior y lateral)Tomografa computarizada

Resonancia magntica

Puncin medular

Melografa Fracturas vertebrales

Edema de la mdula espinal

Edema y compresin de la medula

Presencia de bloqueo medularTRATAMIENTOTRATAMIENTO GENERAL

Fase aguda:

Ventilacin mecnica.Frulas.Tabla en la cama y colchn duro.Monitorizacin cardiaca.Collarn cervical (blando o duro)

Fase de rehabilitacin:Especifico segn el nivel de lesin medular.Evitar complicaciones a largo plazo.Aumentar movilidad.Silla de ruedas y / o deambulacin.

Halo cranealSe utiliza en las fractura de la base odontoides. Fractura de Jefferson (estallido del atlas)Tiene la funcin de inmovilizar

TRATAMIENTO QUIRURGICO

LaminectomiaTraqueostoma.Collares cervicales.Miotomias.Tenotomias.Neurectomias.Rizotomias.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICOCorticoesteroides (edema medular).Aantihipertensivos (controlar PA en hiperreflexia aguda).Antianginiosos.Vasodilatadores.Anticoagulantes (profilaxis de trombosis venosa profunda).

Relajantes del musculo esqueltico (bacoflen, dantroleno sodico, diazepam).Colinergicos (aumentar tono detrusor).Espasmoliticos.Anticolinergicos.Antidepresores.

Antihistamnicos.Agentes antiulcerosos.Ablandadores de heces.LaxantesAgentes paratiroides.DIAGNSTICOS DE ENFERMERA66Dx- Patrn respiratorio ineficazR/C- trastorno neuromuscularM/P-aleteo nasal y uso de los msculos accesorios para respirar.

Valorar la funcin respiratoria Auscultar frecuentemente los ruidos respiratoriosVigilar los signos vitales y el estado neurolgico cada 1 o 2 horas Eliminar secreciones nasales, orales y traqueales por fisioterapia respiratoria, tos asistida y aspiracin. Administrar oxigenoterapia segn necesidad. Extraer y vigilar las gasometras arteriales prescritas Vigilar la saturacin de oxgenoCalmar el dolor y La ansiedad.67

Valorar el nivel de la lesin y el dficit que ocasiona, para saber que autocuidados no puede realizar. Cambios posturales cada 3 horas, protegiendo eminencias seas. Educar sobre la importancia de los cuidados de la piel Realizar, ayudar o fomentar la realizacin de ejercicios de fortalecimiento muscular Fomentar el vestirse y desvestirse

Dx- Dficit del autocuidadoR/C-deterioro neuromuscularM/P- incapacidad para realizar por si solo las actividades diarias.68Dx- Alteracin de la nutricin por defectoR/C-Con el proceso agudo y la alteracin de la deglucin M/p incapacidad para alimentarse solo. Valorar el patrn alimenticio del paciente, grado de prdida del peso, conocimientos sobre la nutricin. Observar las reacciones de la comida: vmitos, nuseas, diarrea, estreimiento, etc. Vigilar el estado de la boca y realizar la higiene bucal.

69Dx- EstreimientoR/C- trastorno sensorial y motorM/P- Presencia de heces de consistencia pastosa en el recto y distensin abdominal

Valorar el nivel de la lesin medular Valorar el patrn habitual de evacuacin del paciente Vigilar la aparicin de signos y sntomas de distensin e impactacin fecal Favorecer la movilizacin activa y pasiva Evitar el uso excesivo de laxantes Proporcionar una buena ingesta hdrica Dar una dieta equilibrada con alimentos ricos en fibra

70Dx- Alteracin de la disfuncin sexualR/C- la alteracin de la inervacin de los rganos sexuales, las alteraciones de la sensibilidad, limitacin de la movilidad y/o prdida de la autoestima.M/P- Verbalizacin del problema.

Educacin sanitaria sobre la respuesta sexual normal y los cambios en el lesionado medular. Proporcionar un ambiente de confianza para que pueda expresar sus ideas, preocupaciones y dudas. Dirigir al paciente a un experto en la materia.

71Dx- Alto riesgo de sndrome de desuso R/C-parlisis, inmovilizacin y espasticidad

Valorar la estabilidad de la lesin Realizar cambios posturales Fomentar sobre la realizacin de ejercicios de estiramiento y fortalecimiento muscular. Estimular la realizacin por si mismo, de las mximas tareas cotidianas posibles.72Dx- Alto riesgo de deterioro de la integridad cutnea R/C- Alteraciones de la sensibilidad e inmovilizacin.

Valorar los factores predisponentes, presentes en el paciente Vigilar y controlar diariamente la piel Utilizar almohadas, colchones y vendajes protectores sobre las zonas de prominencia sea. Evitar el rozamiento y la presin de la piel sobre planos duros. Realizar cambios posturales cada 2-3 horas Evitar las sabanas con arrugas, restos de comida, etc.73