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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
JUAN MANUEL VELASCO QUIJANO RESIDENTE DE ANESTESIA UNIVERSIDAD EL BOSQUE
CIRUGÍA RIESGO TEP
DIAGNOSTICOEXCLUSION
OBJETIVOS: TEMPRANO < MORBI MORTALIDAD
EPIDEMIOLOGIA
LA EMBOLIA PULMONAR SE PRODUCE EN APROXIMADAMENTE 0,3% AL 1,6% DE LA POBLACIÓN QUIRÚRGICA GENERAL
2009, BEYER ET AL. INCIDENCIA PRÓSTATA 5,8% CIRUGIA ORTOPEDICA 0,7% -
30% CIRUGIA DE CADERA 4,3%-
24%
MORTALIDAD 12.9% QX CADERA
EPIDEMIOLOGIA
TODO PACIENTE LLEVADO SOMETIDO A UN PROCEDIMIENTO QUIRURGICO EMBOLIZA
EPIDEMIOLOGIA
Kerkez et al. y Milbrink y Bergqvist INCIDENCIA 0,25% QX
CADERA
PROFILAXIS QX LAPAROSCOPICA
< TRAUMA QX > DEAMBULACION
FISIOPATOLOGIA
PULMONAR V/Q ESPACIO MUERTO DESVIACION – FLUJO SOBREPERFUSION EDEMA PERDIDA SURFACTANTE HEMORRAGIA
ALVEOLAR ATELECTASIAS
FISIOPATOLOGIA
CARDIOVASCULAR OBSTRUCCION VOLUMEN VD VASOCONTRICCION LIB – SEROTONINA LIB FACT – ACT- PLT LIB – HISTAMINA RVP – POSCARGA VD LIB CATECOLOAMINAS > PRESION --- VI ALT GASTO CARDIACO ISQUEMIA
EFECTOS HEMODINAMICOS
FACTORES DE RIESGO
ESTASIS VENOSA
HIPERCOAGULABILIDAD
DAÑO ENDOTELIAL
FACTORES DE RIESGO
FACTORES DE RIESGO
CANCER 30%
IMC > 29MG/M2 RR 2,9
TABAQUISMON 35 CIG/DIA RR 3,2
ACOS 3VECES
ANTIPSICOTICO 3VECES
RIESGO - ANESTESIA
METANALISIS MOSTRO REDUCCION 44% EN LAS
TASAS DE TVP Y TEP PERIDURAL QX CADERA
DIAGNOSTICO
CLINICO PTE DESPIERTO VS ANESTESIADO PULSO FUERTE Y DE PEQUEÑO VOLUMEN FC > 100 PVC AUMENTADA S3 BORDE ESTERNAL IZQUERDO S2 REFORZADO SIBILANCIAS INDICE DE SHOCK > 1 MORTALIDA
1HRS
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICOS DIFENRECIALES
CRITERIOS DE WELLS
GENEVA SCORE
EKG
TAQUICARDIA – ARRITMIAS 83% ALTERACION ST – T 50% BCRDHH + ALT ONDA T S1Q3T3 15% ARRITMIAS > MORTALIDAD
GASES ARTERIALES
HIPOXEMIA HIPOCAPNIA ALCALOSIS RESPIRATORIA ALTERACIONES ESPACIO MUERTO
SENSIBILIDAD 100%ESPECIFICIDAD 89% ECUACION DE BOHR:
LABORATORIOS
DIMERO – D ELISA SENSIBILIDAD 96 – 98
% ESPECIFICIDAD ▪ AUMENTO DIMERO D▪ INFECCION ▪ CANCER▪ CIRUGIA
TROPONINAS BNP
RX DE TORAX
CARDIOMEGALIA
NEUMONIA ATELECTASIA SX
ESTERMARK SX FLEISHNER SX NUDILLO NORMAL
SIGNOS RADIOLOGICOS
ESTUDIOS CONFIRMATORIOS
GAMAGRAFIA V/Q
PRIMERA LINEA 1990 15 % NORMAL 13% ALTA
PROBABILIDAD 72%
INDETERMINADA
ANGIOGRAFIA
GOLD ESTÁNDAR
COSTOSO INVASIVO NO DISPONIBLE STEINET AL 4%
COMPLICACION MUERTE IRA
TAC HELICOIDAL
NO INVASIVA BAJO COSTO DISPONIBLE SENSIBILIDAD
85% ARTERIAS
CENTRALES 94% INESTABILIDAD HD
INTRAOPERATORIO
ETE UTIL
ANESTESIOLOGO PROCEDIMIENTO PRUSZCZYK ET AL
9,6 MIN SENS 80,5% ESPEC 97,2%
TOMBOPROFILAXIS
CIRUGIA GENERAL MAYOR HBPM, HNF O FONDAPARINOX
GINECOLOGIA – UROLOGIA HBPM, HNF, FONDAPARINOX O
COMPRESION NEUMATICA
POLITRAUMATISMO – LESION DE MEDULA CNI, FARMACOLOGICA POST QX
TROMBOPROFILAXIS
CIRUGIA ORTOPEDICA (CADERA – RODILLA) HBPM, FONDAPARINOX, WARFARINA HBPM: DOSIS PROFILACTICA 12 HRS PRE WARFARINA: INICIAR 24 HRS PRE QX ATICOAGULACION INICIAR 6 – 8 HRS POST QX PORFILAXIS X MINIMO 10 DIAS ARTROPLASTIA DE CADERA X 35 DIAS EN PTES CON CLEARANCE CREATININA > 30 ▪ HNF ▪ O DISMINUIR DOSIS DE HBPM
PROFILAXIS MECANICA
ES < EFICAZ FARMACOLOGICO CNI DISMINUYE 60% ELECCION ALTO RIESGO DE
SANGRADO
FILTRO DE VENA CAVA
USO CONTROVERTIDO REDUCEN LA INCIDENCIA DE TEP AUMENTA EL RIESGO DE TVP
9% AMERICAN COLLEGE OF CHEST
EN PTES CON TRAUMA USO MUY LIMITADO
SOPORTE VASOPRESOR
TERAPIA ESTABILIAZAR PTE MINIMIZAR OCLUSION
EMBOLICA MANTENER PPC, T/A NORADRENALINA ELECCION
DOPAMINA DOBUTAMINA
OXIDO NITRICO
TERAPIA ANTICOAGULANTE – ANTI TROMBOTICA
1960 HNF VRS NO TTO MORTALIDAD HNF, HBPM, FONDAPARINOX AMERICAN COLLEGE OF CHEST
HBPM SC TEP AGUDO NO MASIVO HNF IV TEP MASIVO,ALT
ABSORCION SC, SOPECHE TROMBOLISIS
PREFERIBLE ENF RENAL, OBESIDAD MORBIDA, DELGADOS,
EMBARAZADA
TROMBOLISIS
META – ANALISIS WAN ET AL 2006 DISMINUCION MORTALIDAD VRS
NO HEP AUMENTO DEL SANGRADO COMPRADO CON HEPARINA▪ MORTALIDAD 6,2% VRS 12,7% DE HEPARINA▪ INCREMENTO HEMORRAGIA 21 %
AMERICAN COLLEGE OF CHEST OPONE AL USO DE TROMBOLITICOS PTE HEMODINAMICAMENTE INESTABLE ▪ POBRE RIESGO DE SANGRADO
TERAPIA ANTICOAGULATE
EMBOLECTOMIA
LIMITA A PACIENTES CON COMPROMISO HEMODINAMICOCONTRAINDICADO OTRO TTO
MORTALIDAD 6 – 27 %
SECUELAS
A PESAR DE TTO MORTAL 3MES 15%
AUMENTO MORTALIDAD > 70 AÑOS ICC EPOC DETERIORO CLASE FUNCIONAL HIPOCINESIA DE VENTRICULO DERECHO TRASFUSION INTRAOPERATORIA
CONCLUSIONES
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES HIPOXEMIA , HIPOTENSION,
TAQUICARDIA DISMINUCION DE ETCO 2 DIAGNOSTICO PRESUNTIVO TERAPIA EN EL POSOPERATORIO.