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TROMBOLISIS INTRAARTERIALEXPERIENCIA EN UN HOSPITAL

SIN UNIDAD DE ICTUS

Maite Martínez Zabaleta

Servicio de Neurología

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Hospital Donostia

El Hospital Donostia pertenece a la red sanitaria de Osakidetza. Centro sanitario de carácter terciario, atiende directamente a una población de alrededor de 350.000 habitantes y es centro de referencia para toda Gipuzkoa.

Dispone de unas 1.100 camas, la mayoría destinadas a corta estancia.

Con más de 45.000 ingresos al año, el hospital atiende aproximadamente 400.000 estancias anuales . Aproximadamente 1500 estancias son motivadas por procesos neurológicos.

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TROMBOLISIS INTRAVENOSA

TRATAMIENTOS APLICADOS/AÑO

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Tratamientos/mes

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STIA Población 500.000 habitantes

Ictus anuales

1200

900

Primer evento

10% 90 casos/ año 7-8 casos / mes

40 millones en EspañaPrev 0.002

10%

8000 casos / año

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TROMBOLISIS INTRAVENOSA

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TROMBOLISIS INTRAVENOSA

MOTIVOS DE EXCLUSIÓN

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OBJETIVO

Más: rt-PA<3 horas: alcanzar 20% de los pacientes

Mejor: Alcanzar la reperfusión en >70% de los pacientes

COMO CONSEGUIRLO

Más: Educación+código ictus: disminuir tiempos de latencia

Ofrecer alternativas a los no tratables o que no responden

Trombolisis IA

Trombectomía mecánica

Mejor:

<3 horas: precocidad de inicio de tratamiento con rt-PA IV

3-6 horas: Selección adecuada de los pacientes (IV)

TROMBOLISIS

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Pacientes en escrutinio 12.323 Elegibles clínicamente 2.095

Angiografía 474 Aleatorizados (38%) 180

Grupo activo 121 Grupo control (solo heparina) 59

JAMA, December 1, 1999 - Vol 282

PROACT II (fase III)

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Metanalisis de 27 estudios Tratamiento

UK 0.02 - 2x10 6 U tPA 20 - 60 mg r-proUK 6 - 9 mg SK 6 -250 x 10 3 U

Población 852 pacientes / 100 controles (heparina no fraccionada) Oclusión de ACM : 570 VB : 176 ACI : 85

Objetivo primario Favorable outcome (mRS a los 90 días ) , HIC sintomática,

mortalidad y tasa recanalización.

Analysis of the safety and efficacy of intra-arterial

thrombolytic therapy in ischemic stroke. Lisboa RC,

Jovanovic BD, Alberts MJ. Stroke. 2002;33:2866-2871

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41%

25%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

FIA Control

10%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

FIA Control

3%

27.2%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

FIA Control

40%72%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

FIA

Escala Rankin m

HIC sintomática

Mortalidad Tasa recanalización

(OR=3.4 [95% IC 1.05-11.1 ] p=.046 )(OR=2.4 [95% IC 1.45-3.85] p=,002)

(OR=0.56 [95% IC 0.36-0.87 ] p= .004 )(rango: 35.5-100%)

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Guias AHA/ASA 2007Fibrinolisis i.a.

1. Opción de Tto. en pacientes seleccionados, con ictus mayor de <6h de evolución por oclusión de ACM no candidatos a rtPA iv.

Recomendación Clase I, nivel de evidencia B

2. El Tto. se debe realizar en un centro con experiencia en ictus, con acceso inmediato a angiografia cerebral por intervencionistas cualificados. Se recomienda definir criterios para acreditar quién puede realizar el Tto.Recomendación Clase I, nivel de evidencia B (nueva)

3. El Tto. es razonable en pacientes con contraindicación para i.v. (p.e. cirugía reciente).Recomendación Clase IIa, nivel de evidencia C (nueva)

4. La disponibilidad del Tto. ia. no debe excluir del Tto. iv a pacientes candidatos que cumplan criterios para ello.Recomendación Clase III, nivel de evidencia C

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CASO 1

Paciente varón de 70 años.

Fecha inicio: 10/11/04Hora inicio: 22:00 HHora llegada: 0:44HHora inicio TTO: 7:30HAP Hipercolesterolemia Ex-fumador C IsquémicaTTO Lescol, AAS,

Enconcor, Nitroderm 5.

NIHSS 4No alerta, reacciona

estímulo mínimoParálisis parcial de la

mirada/parálisis oculomotor

Ataxia de ESDDisartria leve-moderada

NIHSS 12Precisa un estímulo

repetido para reaccionar

Responde incorrectamente a mes y edad, no realiza ninguna orden

Parálisis parcial de la mirada

Hemiparesia izda.

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800.000 U.I. UROKINASA

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Resultado clínico: oftalmoplejia internuclear dcha.

UK 800.000

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CASO 1-ALTA

NIHSS 1

Alerta

No dismétrico

Fuerza normal

Parálisis parcial de la mirada

Rankin 2

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RM CONTROL AL AÑO

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Caso 2

Paciente mujer de 44 años

Fecha inicio: 20/06/07Hora inicio: 08:15HHora llegada: 09:05Hora de TTO IV: 09:30Hora de TTO IA: 12:15AP Fumadora

Trombocitosis, anemia crónica

Hipotiroidismo autoinmune

TTO Levothroid 75

NIHSS 12Desviación mirada

parcialDisartria leve-

moderadaHemiparesia izda. de

predominio braquialHemihipoestesia

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4h 15 mm.

4h 45 m.

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5h 15 m.

5h 45 m.

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Caso 2-Alta

NIHSS inicial 12

3 h 12

24 h 5

Alta 2

Paresia facial inferior leve

Disartria leve

Rankin 1

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TROMBOLISIS INTRAARTERIAL

PACIENTE EDAD OCLUSIÓN NIHSS TIE MPO inicio-TTO

TTO

1 27 ACMI 15 3:30h UK 600000

2 70 VB 12 09:30h UK 800000

3 44 ACMI 12 04:00h rTPA 0.9+UK 700000

4 65 VB 15 23:00 UK 800000

5 77 VB 9 04:30 UK 1000000

6 79 ACMD 13 03:45 UK 700000

7 35 VB 13 04:00 rTPA 0.9+UK600000

8 27 VB 11 08:00 UK 300000

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Media edad 53 años

Oclusión ACM n=3

VB n=5

Mediana Tinicio-TTO ACM 03:45 h

VB 08:00 h

NIHSS Media 13

Dosis UK Media 680000UI

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EVOLUCIÓN DE NIHSS

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Caso 3

Paciente mujer de 79 años

Fecha de inicio: 29/10/07

Hora de inicio: 08:45h

Hora de llegada: 11:30 h.

Hora inicio TTO: 12:30 h

AP HTA

TTO Enalapril 5

NIHSS 13

Desviación parcial de la mirada

Hemianopsia izda.

Hemihipoestesia izda.

Hemiparesia izda.

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Caso 3-alta

NIHSS 10

Hemiparesia izda. de predominio crural

Hemihipoestesia izda.

Rankin 4

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INDICADORES DE EFICACIA

Parámetros Medida Tratados

Cambios NIH

0-24h

Mediana -7

Mejoría precoz

(NIHSS<=-4 ó NIHSS =0)

Porcentaje 75%

Deterioro significativo

(NIHSS>=4 ó muerte)

Porcentaje 25%

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Rankin m 90 Días

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Escala Rankin m

HIC sintomática

Mortalidad Tasa recanalización(rango: 35.5-100%)

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CONCLUSIONES

Son cada vez más los pacientes que se benefician de tratamiento trombolítico intravenoso en nuestra provincia.

Debemos mejorar nuestras cifras de actividad, consiguiendo que los pacientes lleguen antes.

Debemos ser más rápidos y eficaces en la selección de aquellos que atendemos en periodo ventana.

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CONCLUSIONES

Los tratamientos intraarteriales hasta ahora aplicados, lo han sido de forma segura. Hemos obtenido buenos resultados.

Consideramos que se trata de una alternativa que podemos ofrecer a pacientes seleccionados que no pueden beneficiarse de un tratamiento intravenoso.

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Agradecimientos:

Servicio NeurologíaNieves Carrera Goñi

Miguel Urtasun Ocariz

Luis Gereka Barandiaran

Ana de Arce Borda

Maite Martínez Zabaleta

Juan José Poza Aldea

Patxi Espinal

Begoña Indacoechea

Sandro Formica

Bixen Olasagasti

Fermín Moreno

Javier Ruiz Martínez

Marta Ruibal

Iñaki Fdez. Manchola

Miren Maneiro

Javier Olascoaga

Miren Bilbao

Héctor García Miranda

Asier Lasa

Tamara Castillo

Alazne Gabilondo

Izaskun Arratibel

A López de Munain

JF Martí Massó

Radiología intervencionista

Josean Larrea

Javier Massó

Edurne Pardo

Fran Loyola