J Radiol 2006;87:1079-83© 2006. Éditions Françaises de Radiologie.

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article original court

digestif

Troubles de la perfusion hépatique secondaires à une thrombose cave supérieure : à propos de trois cas

L Charrada-Ben Farhat (1), B Miled (1), N Dali (1), L Dridi (1), R Jeribi (1), S Hamzaoui (2), M Ben Dridi (2) et L Hendaou (1)

a thrombose cave supérieure (TCS)est une pathologie relativement raredue dans la plupart des cas à une

compression de la veine cave supérieure(VCS) par une néoplasie médiastinale(1-3) : adénopathie, tumeur médiastina-le… Plusieurs collatéralités veineuses sontmises en jeu dans ce cas pour assurer le re-tour veineux vers les cavités cardiaquesdroites (4, 5) dont des voies de dérivationsystémo-portales qui sont rarement im-pliquées. Ceci peut résulter en une aug-mentation des flux au niveau de la veinecave inférieure et du foie comme l’ontdémontré les résultats des veinographiescaves et de la scintigraphie (1, 6, 7). Dansce cas, la tomodensitométrie (TDM) héli-coïdale met en évidence des prises decontraste focales précoces au niveau desterritoires hépatiques où le flux vasculaireest augmenté.Nous illustrons dans ce travail les cas detrois patients ayant une thrombose de laVCS et chez qui la TDM abdominale amontré des troubles de la perfusion hépati-que. Nous insistons sur la forme et la locali-sation de ces prises de contraste focales et surles collatéralités veineuses mises en jeu.

Cas 1

Monsieur E.S est un patient âgé de 58 ans,sans antécédent pathologique particulier,qui a consulté pour altération récente del’état général. L’examen clinique a mis enévidence un syndrome cave supérieur as-sociant un œdème facial, une turgescencedes veines jugulaires et une circulationcollatérale pariétale thoracique. La radio-graphie du thorax a montré un élargisse-ment du médiastin supérieur. La TDMthoracique réalisée après injection de pro-duit de contraste (PDC) a mis en évidenceun processus de densité tissulaire occu-pant la loge de Baréty, responsable d’unethrombose de la VCS, de la crosse del’azygos et la partie terminale du tronc vei-neux brachio-céphalique gauche

(fig. 1)

.Il en résultait une dilatation du systèmeazygos, des veines mammaires internes etdes veines péri-rachidiennes

(fig. 2)

. Lescoupes passant par le dôme hépatiqueont révélé la présence d’une prise decontraste intense du segment IV du foiemotivant la réalisation d’une TDM ab-dominale. L’examen a été réalisé en mo-de hélicoïdal avec des coupes de 5 mmd’épaisseur. Le foie a été exploré par troishélices successives : artérielle, portale ettardive respectivement acquises à 25, 70et 180 secondes après injection de PDC.Cet examen a mis en évidence, au temps

artériel de l’injection, une prise de contrasteintense du segment III et de la partieantérieure du segment IV

(fig. 3a)

. Cetteprise de contraste était de forme grossiè-rement triangulaire, plus intense dans lesegment III, elle était fugace puisqu’ellea disparu dès le temps portal

(fig. 3b)

.L’échographie hépatique était normale.La fibroscopie bronchique a montré unrétrécissement de la bronche souche droi-te dès son origine avec un élargissementde l’éperon bronche lobaire supérieuredroite-tronc intermédiaire et de tous leséperons inter-segmentaires de la bronchelobaire droite. Les résultats de la biopsieréalisée au niveau de la bronche lobairesupérieure droite ont conclu à un adéno-carcinome bronchique bien différencié.

Cas 2

Monsieur H.M est un patient âgé de 57 ans,aux antécédents de maladie de Behcetdepuis 19 ans et de tuberculose pleuro-

Abstract Résumé

Abnormality of hepatic perfusion secondary to superior vena cava obstruction: three case reports

J Radiol 2006;87:1079-83

The aim of this study was to evaluate the altered flow dynamics of liver perfusion that can be observed during superior vena cava obstruction. Through the description of three case reports of patients with SVC obstruction, the authors discuss the different collateral pathways used that result in systemic portal venous shunting creating this altered flow dynamics and their appearance in computed tomography.

Le but de ce travail est d’évaluer les altérations de la perfusion hépatique qui peuvent être observées en cas de thrombose de la veine cave supérieure. À travers l’exposition de trois cas de thrombose de la veine cave supérieure, les auteurs expliquent les différentes collatéra-lités mises en jeu créant des anastomoses systémo-portales à l’origine de ces troubles de la perfusion ainsi que leur traduction en tomoden-sitométrie.

Key words:

Superior vena cava. Computed tomography. Hepatic flow dynamics. Collateral veins.

Mots-clés :

Veine cave supérieure. Tomodensitométrie. Perfusion hépatique. Veines collatérales.

L

(1) Service d’imagerie et de Radiologie interventionnelle, (2) Service de Médecine interne, Hôpital Mongi Slim, La Marsa.Correspondance : L Charrada-Ben FarhatE-mail : leilabenfarhat@yahoo.fr

Abréviations

TDM : TomodensitométrieVCS : Veine cave supérieureTCS : Thrombose cave supérieurePDC : Produit de contrasteTVBCG : tronc veineux brachio-céphali-

que gauche

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pulmonaire diagnostiquée et correctementtraitée il y a 17 ans. Il a consulté aux ur-gences pour une hémorragie digestivehaute. L’interrogatoire a révélé des cépha-lées intenses ainsi qu’une baisse récente del’acuité visuelle. L’examen clinique a misen évidence un syndrome cave supérieur.La fibroscopie digestive a révélé la présen-ce de varices œsophagiennes et gastriques.Après le contrôle de l’hémorragie digesti-ve, les différentes explorations : échogra-phie abdominale, sérologies virales etponction-biopsie du foie ont conclu à unehypertension portale secondaire à une cir-rhose hépatique post-hépatique C. LaTDM thoraco-abdominale a révélé une

thrombose de la VCS et du TVBCG asso-ciée à une importante dilatation de lacrosse de l’azygos, de la veine azygos, desveines thoraciques latérales et thoraco-abdominales superficielles droites (le sitede l’injection était à droite)

(fig. 4)

sansmasse médiastinale. Au niveau abdomi-nal, l’examen a mis en évidence, au tempsartériel, une prise de contraste intense dela partie antérieure du segment IV, desiège sous-capsulaire, de forme triangu-laire et de taille centimétrique

(fig. 5)

.Cette prise de contraste a été fugace et adisparu au temps portal. L’échographiehépatique était normale. Les données del’imagerie ont permis de poser le diagnos-

tic de trouble de la perfusion hépatiquesecondaire à une thrombose cave supé-rieure en rapport avec une maladie deBehcet.

Cas 3

Monsieur BO est un patient âgé de 38 ansne présentant pas d’antécédents patholo-giques notables. Il a consulté pour unœdème du visage évoluant depuis quel-ques mois. L’examen clinique a mis enévidence un syndrome cave supérieuravec un œdème en pèlerine, une érythrose

Fig. 1 : (Cas 1) TDM thoracique réalisée après injection. Thrombose de la crosse de l’azygos (étoile) associée à une dilatation de la veine azygos (flèche).

Fig. 1: (Case 1) Contrast-enhanced axial CT of the chest. Failure of opacification of the azygos-atrium junction (star) with dila-tion of the azygos vein (arrow).

Fig. 2 : (Cas 1) TDM thoracique avec injection. Dilatation de la veine azygos (flèche noire) et des plexus veineux péri-rachidiens (flèche blanche).

Fig. 2: (Case 1) Contrast-enhanced CT scan of the chest. Intense enhancement and dilation of the azygos vein (black arrow) and the paravertebral collateral vessels (white arrow).

Fig. 3 : (Cas 1) TDM abdominale après injection :a temps artériel ;b temps portal.

Prise de contraste intense au temps artériel des segments III et IV disparaissant au temps portal.

Fig. 3: (Case 1) Contrast-enhanced helical CT scan of the liver:a arterial phase;b portal phase.

Increased attenuation within the segments III and IV of the liver during the arterial phase that disappeared during the portal phase.

a b

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de la face et une circulation veineuse col-latérale thoracique gauche. Une TDMthoraco-abdominale a été réalisée chez cepatient. Elle a révélé une thrombose de laveine cave supérieure et de la crosse del’azygos ainsi qu’une dilatation de la vei-ne phrénique gauche, du système azygos,des plexus veineux péri-rachidiens et desveines mammaires internes

(fig. 6)

. Auniveau abdominal, il a été mis en évidenceune prise de contraste intense, mal limi-

tée, de la partie antérieure du foie gaucheà partir de la veine phrénique gauche pro-bablement par l’intermédiaire des veinessous-capsulaires du foie

(fig. 7)

.

Discussion

Nos trois observations montrent des pri-ses de contrastes focales hépatiques inten-ses et précoces chez des patients porteurs

de TCS. Ces prises de contraste s’expli-quent par la présence de dérivations sys-témo-portales qui déversent dans le foie leproduit de contraste accumulé en amontdu site de la thrombose (1, 3).En cas de thrombose de la VCS, quatrevoies de dérivation veineuses principa-les sont actuellement bien connues ; viale système azygos-hémiazygos, la veinemammaire interne, les veines thoraci-ques latérales et thoraco-abdominales

Fig. 4 : (Cas 2) TDM thoracique avec injection. Importante dilata-tion de la crosse de l’azygos (étoile), des veines thoraciques latérales et superficielles (flèche).

Fig. 4: (Case 2) Contrast-enhanced axial CT of the chest. Dense enhancement and dilation of the azygos-atrium junction (star) and the superficial lateral thoracic veins (arrow).

Fig. 5 : (Cas 2) TDM abdominale au temps artériel de l’injection. Prise de contraste triangulaire au niveau du segment IV (flèche blanche). Dilatation de la veine phrénique gauche (flèche noire).

Fig. 5: (Case 2) Contrast-enhanced CT scan of the liver during the arterial phase. Hyperdense enhanced area within segment IV of the liver (white arrow). Dilation of the left phrenic vein (black arrow).

Fig. 6 : (Cas 3) TDM thoracique après injection. Dilatation de la veine azygos (flèche blanche) et des veines mammaires internes (étoile).

Fig. 6: (Case 3) Contrast-enhanced CT scan of the chest. Dense enhancement and dilation of the azygos vein (white arrow) and the internal mammary vein (star).

Fig. 7 : (Cas 3) TDM abdominale au temps artériel de l’injection. Prise de contraste intense des segments III et IV communi-quant avec la veine phrénique (flèche blanche) par l’inter-médiaire de veines sous-capsulaires hépatiques dilatées (flèche noire).

Fig. 7: (Case 3) Contrast-enhanced CT scan of the liver during the arterial phase. Hyperdense contrast enhancement in the subdiaphragmatic portion of segments III and IV drained by dilated subcapsular veins (black arrow) to the phrenic vein (white arrow).

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superficielles et le plexus veineux péri-rachidien (1, 6, 7) :– Le système azygos-hémiazygos, formépar la veine azygos, les veines hémiazygoset hémiazygos accessoire, constitue un vasteréseau anastomotique entre la veine cavesupérieure et la veine cave inférieure

(fig. 8)

. Il communique avec la veinemammaire interne par l’intermédiairedes anastomoses reliant d’une part les vei-nes intercostales antérieures collatérales

de la veine mammaire interne et d’autrepart les veines intercostales postérieuresqui se déversent à chaque étage dans lesystème azygos

(fig. 9)

. Il communiqueaussi avec le plexus veineux péri-rachi-dien qui, par l’intermédiaire des veinesdorso-spinales, se déverse dans les veinesintercostales postérieures (7, 8).– La veine mammaire interne communi-que avec la veine épigastrique supérieure(schéma 1). Cette dernière est en connexion

avec le système porte par l’intermédiairedu système veineux péri-ombilical qui sedéverse dans la branche portale gauche.La veine mammaire interne se déverseau niveau du tronc veineux brachio-céphalique. À la TDM et en cas dethrombose de la VCS, la veine mam-maire interne s’opacifie à contre-courant,directement par le tronc veineux bra-chio-céphalique en amont de la thrombo-se et indirectement par ses connexions

Fig. 8 : Illustration de la dilatation du système azygos, de la veine mammaire interne et des veines thoraciques latérales et thoraco-abdomi-nales superficielles en cas de thrombose de la VCS et de la crosse de l’azygos.

Fig. 8: Superior vena cava and azygos-atrium occlusion led to the dilation of the azygos and hemiazygos veins, internal mammary vein and lateral thoracic and superficial thoracoabdominal veins.

Fig. 9 : Illustration de l’opacification de la veine mammaire interne en cas de thrombose de la VCS et des communications entre le système azygos-hémiazygos et la veine mammaire interne.

Fig. 9: Pathways using internal mammary vein when the superior vena cava is occluded and communications between the azygos vein and internal mammary vein.

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avec le système azygos. Le sang opacifiécircule par la suite dans la veine épigastri-que supérieure qui communique avecune veine para-ombilicale reperméabili-sée qui se draine dans la branche gauchede la veine porte (9).Il faut noter que ce type de shunt cavo-portal peut être fonctionnel aussi en casde thrombose de la veine cave inférieurepar l’intermédiaire de la veine épigastri-que inférieure qui naît de la veine iliaqueexterne et s’anastomose avec la veine épi-gastrique supérieure (9).– Les veines thoraciques latérales et tho-raco-abdominales superficielles commu-niquent aussi avec les veines épigastriqueset le système porte. À la TDM, les veinesthoraciques latérales et thoraco-abdomi-nales superficielles, homolatérales au si-te de l’injection de PDC, s’opacifient àcontre-courant à partir de la veine sous-clavière

(fig. 8)

.– Le réseau veineux péri-rachidien estcomme le système azygos en connexionavec la veine cave inférieure.Les veines phréniques supérieure et infé-rieure qui se déversent dans la veinemammaire interne et qui sont en commu-nication avec les veines sous-capsulairesdu foie pourraient aussi être mises en jeuau cours de la TCS (6). Cette voie a étéempruntée chez nos patients.Les prises de contraste rencontrées au ni-veau du foie sont précoces apparaissant autemps artériel de l’injection. Elles sont enplages mal limitées, intenses et éphémè-res. Ces prises de contraste sont intenses etprécoces car il s’agit de contraste purn’ayant pas réalisé de passage cardiaque.L’étude de Baba et al (6), portant sur 6 pa-tients porteurs de troubles de la perfusionhépatique, parmi les 28 cas revus de TCS,est à notre connaissance la série incluantle plus de patients explorés par TDM pré-sentant ces prises de contraste focales.Dans cette étude, les auteurs divisent cesprises de contraste hépatiques en quatreterritoires : la partie antérieure du seg-ment IV, la région sous-phrénique, lapartie postérieure du lobe droit et le seg-ment latéral du lobe gauche. La plupartdes auteurs s’accordent sur la prédomi-nance de ces prises de contraste à de lajonction lobe droit-lobe gauche, au seg-

ment IV et autour de la branche portalegauche (2, 7, 8).Ce phénomène a été en premier docu-menté lors des scintigraphies hépatiquesqui mettaient en évidence des zones d’hy-perfixation hépatique « hot spot » du radio-traceur en cas de TCS (10) puis par lesrésultats de la phlébographie (7). La TDMpermet de reconnaître la thrombose vei-neuse, de préciser sa cause, son étendue etson degré. Elle permet aussi de mettre enévidence les différentes collatéralités mi-ses en jeu.La plupart des auteurs (1, 4, 6) s’accordentsur la rareté des troubles de la perfusionhépatique en cas de TCS (4 à 21 % desTCS). Il semble que ces prises de contras-te hépatiques seraient plus fréquentes encas de thrombose associée de la crosse dela veine azygos (11). Ceci serait la consé-quence d’une dérivation du produit decontraste dans la veine mammaire, quidevient la voie collatérale prédominante,puis vers le système porte. En effet, laveine mammaire interne est directementreliée à la veine phrénique inférieure etcette dernière communique avec les bran-ches portales capsulaires du foie (9).L’étude de Baba et al (6) rapportent unethrombose associée de la crosse del’azygos chez 5 patients parmi les 6 pré-sentant des troubles de la perfusion hépa-tique et trouvent au contraire une crossede l’azygos perméable chez les 22 patientsayant une TCS et ne présentant pas deprises de contraste pathologiques du foie.Dans notre étude, la crosse de l’azygosétait thrombosée chez le premier et letroisième patients, perméable et dilatéechez le second.

Conclusion

Des prises de contraste hépatiques focales,intenses et précoces peuvent s’observer encas de TCS indépendamment de toute hé-patopathie. Ces troubles de la perfusionhépatique associées à la visualisation devoies de dérivation thoraciques et thoraco-abdominales doivent faire évoquer le dia-gnostic de thrombose de la VCS, à fortiorien présence d’un syndrome cave supérieurou d’une masse médiastinale supérieure.

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