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TROUBLES DU COMPORTEMENT
ET SCPD
C.TASSOT
A.KRAWIEC ROLLET
28 juin 2012
= SYMPTOMES COMPORTEMENTAUX ET SYMPTOMES PSYCHOLOGIQUES
UNE PATHOLOGIE, DES TROUBLES MNESIQUES, DES TROUBLES COMPORTEMENTAUX ET UN PATIENT, UN ENVIRONNEMENT
PLAN
DEFINIR LES TROUBLES DU COMPORTEMENT
ETIOLOGIES PRISE EN CHARGE
DEFINIR LES TROUBLES DU
COMPORTEMENT
QUOI? QUAND? COMMENT?
QUEL SCPD? DEPUIS QUAND? RECHERCHE DU OU DES FACTEURS
DECLENCHANTS FREQUENCE? INTENSITE? RETENTISSEMENT? REACTION DE L’ENTOURAGE?
NATUREOPPOSITION: attitudes verbales ou non verbales, de refus d’accepter des soins, de s’alimenter, d’assurer les soins d’hygiène et de participer à toutes activités.
AGITATION: troubles du comportement moteurs et verbaux excessifs et inappropriés
AGRESSIVITE: comportements physiques verbaux, menaçants ou dangereux pour l’entourage et le patient
COMPORTEMENT MOTEURS ABERRANTS: comportements sans but apparent et dans un but inapproprié : déambulations…
IDEES DELIRANTES: perception ou jugement erroné de la réalité sans objet réel (contrairement illusion)
HALLUCINATIONS: perception sans objet Visuelles Auditives proprioceptives
DESINHIBITIONS: comportements inappropriés par rapport aux normes sociales ou familiales.
CRIS: vocalisations compréhensibles ou non de fortes intensités et répétitives.
TROUBLES DU SOMMEIL: durée, la qualité et aussi l’inversion.
APATHIE/INDIFFERENCE: perte d’initiative, d’intérêts pour les AVQ, de l’engagement social (discussions, activités,…)
DEPRESSION/ DYSPHORIE: humeur dépressive, ralentissement psychomoteur, signes associés (anxiété , irritabilité, insomnie, fatigue, refus alimentaires, refus de participation aux animations et refus de soins).
ANXIETE: 2 composantes :– Nervosité, inquiétude, peur sans raison,
– Signes psychiques, tension, attention, somatisation,
EXALTATION DE L’HUMEUR/euphorie.
IRRITABILITE: instabilité de l’humeur, accès de colère, humeur dérangeante, anormalement impatient, difficile à vivre.
TROUBLES DE L’ALIMENTATION
LES ETIOLOGIES
LE SYNDROME CONFUSIONNEL
Les critères du DSM IV :- Altération de la conscience avec diminution des
capacités à focaliser et maintenir ou changer le sujet de l’attention
- Modification cognitive ou perturbation de la perception qui n’est pas mieux expliquée par une démence pré-existante
- Les troubles s’installent sur une courte durée et fluctuent dans le temps
- Identification d’une cause organique, dans l’histoire, à l’examen clinique ou lors des investigations.
MEDICAMENTS CONFUSIOGENES
Benzodiazépines,
barbituriques, carbamazépines, antidépresseurs,neuroleptiques, anti-parkinsoniens, antalgiques, corticoïdes, antibiotiques (Quinolones), anti-ulcéreux, digitaliquesBéta-bloquants anti-arythmiques, anti-hypertenseurs centraux, théophyllineanti-histaminiques,
SYNDROME CONFUSIONNEL
PECinterrogatoire, antécédents du patient, symptômes physiques récents, prise d’alcool, notion de chute, traitements habituels ou modification récente, éliminer une deshydratation, un globe urinaire, un fécalome, une douleur, une infection urinaire, une dénutrition, une insuffisance cardiaque et une hypo ou une hyperthermie.
TOUT TROUBLE DU COMPORTEMENT CHEZ UNE PERSONNE AGEE SANS DIAGNOSTIC DE DEMENCE CONNU EST A CONSIDERER COMME SYNDROME CONFUSIONNEL
ETIOLOGIES DEMENTIELLES DSM IV: altération d’au moins deux fonctions
cognitives (mémoire, langage, praxies, gnosies, jugement, pensées abstraites) avec retentissement sur les activités quotidiennes
Etiologies et formes cliniques diverses: DTA, DFT, D.Corps de Lewy, D.vasculaire, D.mixte…
SPCD: Manifestations fréquentes, csq graves sur le fonctionnement propre, l’adaptation à l’environnement, source de souffrance et d’épuisement pour la personne et pour son entourage et donc source de contre-attitudes.
ETIOLOGIES DEMENTIELLES
PREVENTION, REPRERAGE & PRISE EN CHARGE DES SPCD
=
ENJEU FONCTIONNEL ET PRONOSTIQUE MAJEUR
ETIOLOGIEENVIRONNEMENTALE
Changements multiples: institutionnalisation, changement d’organisation, de personnel, situation de stress (même anodin!), de contrainte…
Ne pas minimiser l’effet initiateur ou renforçateur de l’environnement (soignant, familial, matériel…) dans les tb du comportement
Savoir interroger sa propre pratique
ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUES Le vieillissement donne une coloration
particulière aux patho psy. Clinique particulière.
Place de la personnalité antérieure Chez le PA, le délire est un symptôme
et ne préjuge pas forcément d’une étiologie psychotique
ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUESTroubles de l’humeur
Episode dépressif majeur
Dépressions masquées:- Hostile: agressivité- Délirant: délire de préjudice, spoliation- Somatique: polyalgie, plainte hypocondriaque- Démentiel: tb cognitifs, pseudo confusionnel- Conative: dimension apathique
ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUESTroubles de l’humeur Décompensation maniaque:
Tableau typique…: Euphorie, désinhibition, logorrhée, tachypsychie,…
…Ou non: délire non congruent à l’humeur, irritabilité, hostilité + fréquent que l’euphorie, spt confusionnels, tb cognitifs…
Etats mixtes plus fréquents
ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUESTroubles anxieux
Troubles anxieux primaire Anxiété secondaire
– Dépression– Déclin cognitif– Pathologie organique
ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUESPathologies psychotiques
Psychose vieillissante
Diminution de l’activité délirante (enkystement) et des tb du comportements associés
Importance de l’indifférence, retrait affectif, aboulie, stéréotypies
ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUESPathologies psychotiques
Psychose d’apparition tardive
Pas d’atcd psychiatrique
Symptomatologie délirante au 1er plan, pas de dissociation
Après élimination d’une cause somatique
Conflit des modèles: SCZ tardive (40 ans) voire très tardive (60 ans) vs PHC
ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUESTroubles délirants non psychotiques
Désafférentation sensorielle (Ch. Bonnet, paranoïa des sourds…), Sd d’Ekbom
Episode psychotique aigu réactionnel (EPAR)– Délire adaptatif spécifique du sujet âgé– Rassurer le patient et l’entourage– Respecter le délire comme nécessaire à
l’adaptation
ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUESConduites addictives
Troubles des conduites alcooliques
Penser au sevrage, DT
Penser à l’intoxication éthylique Pharmacodépendance
BZD+++
Attention au sevrage (hospitalisation, refus de ttt…)
ETIOLOGIES PSYCHIATRIQUESIatrogénie des psychotropes
Sevrage médicamenteux Surdosage psychotrope Psychotrope inadapté Effets secondaires (déambulation:
akathisie?)
CONCLUSION
Toutes les pathologies psychiatriques peuvent potentiellement donner des TC mais tous les TC ne sont pas d’origine psychiatrique!
Clinique spécifique des troubles psy chez PA (forte propension au délire)
APPROCHES THERAPEUTIQUES
APPROCHES THERAPEUTIQUES Qui est troublé par le comportement?
Patient? Soignant? Institution? Entourage?
Tout comportement est un effort pour communiquer. TC: demande de changement?
Recherche de sens dans le parcours de vie
APPROCHES THERAPEUTIQUES Repérer et mesurer les symptômes (analyse
fonctionnelle) Contextualiser, Observer Evaluer l’urgence et la dangerosité des
troubles Evaluer les conséquences du TC Rechercher les facteurs étiologiques et les
facteurs pérennisants Pour mettre en place la stratégie la plus
adaptée Réévaluer l’efficacité
Evaluation multidimensionnelle
Patient(personnalité, histoire de vie)
Patho psy?
Patho organique?
Troubles cognitifs?
Iatrogénie?
APPROCHES THERAPEUTIQUES DES SPCD Pas de recette miracle! Traitement étiologique avant tout Traitement symptomatique non
systématique Thérapeutiques non pharmacologiques
– Approche écologique– Approche relationnelle– Thérapies à médiation
Thérapeutiques pharmacologiques
Soins non pharmacologiques
Peu d’études validées (faiblesses méthodologiques)
Nécessite un personnel formé Etude TNM en EHPAD: diminution de
l’agitation et de l’agressivité chez patients MA stade sévère, par la formation pratique du personnel soignant
Soins non pharmacologiques:Approche écologique
Adaptation de l’environnement aux capacités de la personne
Environnement calme, stable, familier, sécurisant
Eclairage diffus, couleurs apaisantes. Signalétique adaptée
Limiter la sur-stimulation sensorielle Thérapie d’orientation dans la réalité
Soins non pharmacologiques:Approche relationnelle
Le patientPsychothérapie individuelle ou groupaleAspects cognitifs: stimulation, réhabilitation
cognitiveAspects affectifs: Ecoute, réassurance,
valorisation, validation, réminiscence Son entourageInformer, Rassurer, Déculpabiliser, Ecouter
Soins non pharmacologiques:Thérapies à médiation Activités thérapeutiques adaptées aux
capacités et aux désirs des patients Médiation artistique (création,
symbolisation) Snoezelen (stimulation multisensorielle) Aromathérapie, luminothérapie Psychomotricité Exemple du conte (« Evaluation des effets de
l’atelier de contes auprès de personnes institutionnalisées atteintes de maladie d’Alzheimer évoluée » E.Saucourt, 2009)
Interactions positives dans les soins centrés sur la personne atteinte de démence
Les soins centrés sur la personne dans la prise en charge de la démence: une vision à clarifier (Epp, 2003). Tableau d’après T.Kipman
Interactions sociales
Reconnaître Reconnaître la personne comme un être unique qui a un nom; suppose la communication verbale et le contact visuel
Négocier Consulter la personne au sujet de ses choix, de ses besoins
Collaborer « s’associer » avec la personne soignée pour accomplir une tâche
Jouer Encourager la personne à exprimer se spontanéité et sa personnalité
Stimuler Favoriser les interactions qui utilisent les sens
Fêter Célébrer toute chose que la personne trouve « réjouissante »
Détendre Offrir un réconfort personnel étroit (tenir les mains)
Interactions positives dans les soins centrés sur la personne atteinte de démence (suite)
Les soins centrés sur la personne dans la prise en charge de la démence: une vision à clarifier (Epp, 2003). D’après T.Kipman
Interactions psychothérapeutiques
Valider Reconnaître les sentiments et les émotions de la personne et y répondre, faire preuve d’empathie
Encadrer Accorder à la personne un espace où elle se sente à l’aise et où elle peut être elle-même
Faciliter Permettre à la personne d’utiliser les capacités qui lui restent, ne pas insister sur les erreurs
La personne peut jouer un rôle prépondérant pour
Créer Offrir spontanément une réponse à l’interaction. Affirmer ce fait
Donner Se révéler soi même d’une manière émotionnelle positive et utile
Approche pharmacologique:Principes de bases Bcp de prescriptions mais peu d’indications
validées (prescription fréquentes hors AMM) Efficacité modeste / effets 2ndR non négligeables! Pas de place ds les TC d’origine somatique ou
iatrogène Pas d’effet préventif Uniquement si échec des mesures non
médicamenteuses et toujours en complément de ces dernières
Monothérapie, posologie minimale efficace Savoir arrêter des ttt confusogènes!
Approche pharmacologique:La pharmacopée
Antidépresseurs– Ttt de l’EDM, Trouble anxieux généralisé
(IRS)– Eviter les AD anticholinergiques
Thymorégulateurs– Ttt étiologique du trouble bipolaire
Approche pharmacologique:La pharmacopée
Anxiolytiques– BZD à demi vie courte (alprazolam,
oxazepam), durée limitée– Attention aux effets paradoxaux– Evaluer risque de chutes, fausses routes– Arrêt progressif– Hydroxizine, méprobamate: à éviter chez
les PA
Approche pharmacologique:La pharmacopée
Hypnotiques– Si mesures hygièno-diététique inefficaces
Antipsychotiques– En cas de trouble psychotique sévère et non
contrôlable autrement– augmentation du risque de chute, fausses
routes, sédation, troubles du rythme,…– Savoir respecter une symptomatologie délirante
si elle est bien tolérée par le patient
Approche pharmacologique:La pharmacopée
Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase/mémantine
Pas d’effet curatif sur les démences
Etudes en cours sur le bénéfice dans les tb du comportement et la réduction des ttt psychotropes
Avis partagés sur la question de l’intérêt de ces médicaments…
Contention physique
• Doit rester exceptionnelle • Uniquement en cas d’échec des autres
mesures environnementales, relationnelles et pharmacologiques et danger élevé à court terme
• Prescription médicale indispensable• Durée courte, réévaluation régulière• Risques: désadaptation fonctionnelle,
chutes, escarres, syndrome confusionnel…
Et les soignants…
La prise en soins des TC relève du projet institutionnel et implique tous les soignants
Lieu de de parole dédié Formations Supervision et analyse de pratiques Pour prévenir l’épuisement « Les vulnérabilisations en miroir,
professionnels/famille dans l’accompagnement des personnes âgées » (Gaucher et al., 2003)
CONCLUSION
Approche intégrative, individualisée, adaptée à la pathologie
Respect de la personne et de sa subjectivité Personnaliser et contextualiser L’absence de prescription n’est pas un aveu
d’impuissance! Entendre angoisses des soignants, formation,
supervision des pratiques Prise de risque mesurée TC: dernière tentative pour être entendu? Recherche de sens!
« Une réaction anormale dans une situation anormale est une réaction normale. »
Viktor FRANKL