By : Vitaria Wahyu A., S.Kep Ns.

TANDA-TANDA VITALPengukuran yang paling sering dilakukan Indikator status kesehatan Menandakan keefektifan sirkulasi, respirasi, fungsi neural dan endokrin tubuh Suhu, nadi, tekananan darah, frekuensi pernapasan, dan saturasi oksigen

Pedoman Mengukur Tanda VitalPerawat bertanggung jawab untuk mengukur TTV, menginterpretasikan, dan membuat keputusan intervensi.Peralatan harus berfungsi dengan baik dan sesuai. Peralatan harus dipilih berdasarkan karakteristik klien ex : manset sphingomanomater.Perawat mengetahui batas nilai normal TTV. Nilai normal klien mungkin berbeda dengan batas standar menurut umur atau kondisi fisik. Nilai normal klien merupakan nilai perbandingan untuk temuan selanjutanya.

Perawat mengetahui riwayat medis klien, terapi, dan obat-obatan yang diberikan. Beberapa obat tertentu menyebabkan perubahan pada TTV. Perawat mengontrol atau meminimalkan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi TTV .

perawat menngunakan pendekatan yang teratur dan sistematik saat mengukur TTV ex : frekuensi pernapasan dapat diukur saat kita mengukur suhu).Cara pendekatan pada klien dapat mengubah TTV. Berdasarkan kondisi klien, perawat melakukan kolaborasi dengan dokter untuk menentukan frekuensi pengukuran TTV. Di rumah sakit, dokter memberi program untuk mengukur TTV dengan frekuensi minimal pada setiap pasien. Perawat mengembangkan rencana pendidikan kesehatan untuk memberikan pengertian pada pasien tujuan dilakukannya prosedur ini.

Perawat menganalisa hasil dari pengukuran TTV. Perawat harus sering berada pada keadaan terbaik untuk mengkaji semua temuan klinis pada pasien. Perawat juga harus mengetahui tanda dan gejala fisik lain dan waspada terhadap perubahan-perubahan yang terjadi pada klien. Perawat memeriksa dan mengkomunikasikan perubahan yang signifikan pada TTV. Jika TTV tidak normal, perawat dapat meminta dokter atau perawat lain untuk melakukan pengukuran ulang. TTV didokumentasikan dan dikomunikasikan kepada perawat yang bertugas merawat klien.

Kapan dilakuan pengukuran TTV ??saat klien masuk ke fasilitas pelayanan kesehatandi RS atau fasilitas perawatan sebelum dan setelah prosedur pembedahansebelum dan setelah prosedur diagnostik invasifsebelum dan sesudah pemberian terapi medikasi yang mempengaruhi sistem kardiovaskuler, pernapasan dan fungsi kontrol suhu.

ketika kondisi fisik klien berubah (nyeri, penurunan kesadaran)sebelum dan sesudah intervensi perawat yang menyebabkan perubahn TTVketika klien melaporkan gejala nonspesifik distress fisik

Batas-batas normal TTV untuk dewasaBatas Suhu : oral rata-rata : 37Crektal rata-rata : 37,5Caksila rata-rata : 36,5CNadi : 60-100 x/menitPernapasan : 12-20 x/menit

TD : rata-rata 120/80 mmHg Hipertensi : sistolik >140 mmHg diastolik > 90 mmHgHipotensi : sistolik < 90 mmHg dengan tanda pusing, peningkatan nadi, akral dingin, penurunan kesadaranHipotensi ortostatik : TD sistolik turun 25 mmHg dan diastolik 10 mmHg akibat perubahan posisi tubuh

SUHU TUBUHFisiologispanas atau dingin suatu substansi Suhu tubuh perbedaan jumlah panasTujuan : mengetahui laju metabolisme tubuh Panas yang diproduksi pengeluaran panas = suhu tubuh

Pengukuran suhu tubuh dilakukan untuk memperoleh suhu inti jaringan tubuh rata-rata yang representatif. Suhu normal rata-rata bervariasi sesuai dengan lokasi pengukuran

Suhu Inti

Suhu Permukaan

Rektum

Membran timpanik

Esophagus

Arteri pulmoner

Kandung kemih

Kulit

Aksila

oral

Regulasi Pusat regulator suhu hypotalamus Hypothalamus anterior pembuangan panashypoythalamus posterior penyimpanan panas Mekanisme pengeluaran panas vasodilatasi, berkeringat, dan hambatan produksi panas

Produksi Panas

Panas diproduksi di dalam tubuh proses metabolisme yang merupakan reaksi kimia

Pengeluaran dan produksi panas terjadi secara simultan. Struktur kulit dan paparan terhadap lingkungan secara konstan pengeluaran panas secara normal melalui radiasi, konveksi, konduksi, dan evaporasi.

Diaforesis Diaforesis perspirasi visual dahi dan toraks atas. kelenjar keringat mensekresi air mengandung natrium dan klorida, yang melewati duktus kecil pada permukaan kulit. Kelenjar dikontrol saraf simpatis.

Faktor-faktor yang Mempengaruhi SuhuUsiaOlah RagaKadar HormonIrama SirkardianStresLingkunganPerubahan Suhu

Umur

Suhu (0C)

3 bulan

1 tahun

3 tahun

5 tahun

7 tahun

9 tahun

13 tahun

37,5

37,7

37,2

37,0

36,8

36,7

36,6

DemamMekanisme pengeluaran panas yang tidak mampu mempertahankan kecepatan pengeluran kelebihan produksi panasEtiologi : Pirogen bakteri dan virus Merupakan perubahan dari set point hipotalamus Untuk mencapai set point baru yang lebih tinggi, tubuh memproduksi dan menghemat panas

Jika set point baru melampaui batas atau pirogen telah dihilangkan, terjadi fase febris

Diaforesis membantu evaporasi pengeluran panas. Ketika demam berhenti klien menjadi afebris. Metabolisme meningkat 7% tiap kenaikan 10C.

Demam pertahanan tubuh yang penting. Peningkatan suhu sampai 39C meningkatkan sistem imun tubuh stimulasi produksi sel darah putih. Demam diagnostik. Pola demam berbeda tergantung pada pirogenSelama demam proses metabolisme dan konsumsi oksigen meningkat

Kelelahan akibat panaskehilangan cairan dan elektrolit berlebih

Hipertermiaketidakmampuan tubuh untuk meningkatkan pengeluaran panas atau menurunkan produksi panas

Hipertermia malignan

HeatstrokePajanan yang lama terhadap sinar matahari atau lingkungan dengan suhu tinggi mempengaruhi mekanisme pengeluran panas Faktor resiko lansia, terlalu muda, penderita penyakit kardiovaskular, hipotiroid, hipertiroid, DM, alkoholik

Tanda yang khas pada heatstroke : kulit kering dan hangat Suhu tubuh : 45CTakikardiHipotensi.

HipotermiaPengeluaran panas akibat paparan terus-menerus terhadap dingin mempengaruhi kemampuan tubuh untuk memproduksi panas

Klasifikasi

Celcius

Fahrenheit

Ringan

Sedang

Berat

Sangat berat

330-360

300-330

270-300

< 300

91,40-96,80

86,00-91,40

80,60-86,00

< 80,60

Radang beku (frostbite)

Kristal es yang kerusakan sirkulasi dan jaringan secara permanen. Daerah rentan lobulus telinga, ujung hidung, ujung jari, tangan, dan kaki.

Cara memeriksa suhu :Alat dan bahan :Termometer3 buah botol :Larutan sabunLarutan desinfektanAir bersihBengkokKertas/ tisuVaselinBuku catatan suhuSarung tangan

Prosedur kerja :Pemeriksaan suhu secara oralCuci tanganGunakan sarung tanganJelaskan prosedur kepada pasienAtur posisi pasienTentukan letak bawah lidahTurunkan suhu termometer di bawah 340CLetakkan termometer di bawah lidahAnjurkan mulut dikatupkan selama 3-5 menitAngkat termometer sejajar mata dan baca hasilnyaCatat hasilBersihkan termometer dengan kertas/ tisuCuci dengan sabun dan desinfektan, bilas dengan air bersih lalu keringkan

Pemeriksaan suhu secara rektalCuci tanganGunakan sarung tanganJelaskan prosedur kepada pasienAtur posisi pasien dengan possisi sim Pakaian diturunkan sampai di bawah gluteaStandardkan termometer pada nilai nol, lalu oleskan vaselinLetakkan telapak tangan pada sisi glutea pasien dan masukkan termometer ke dalam anus, jaga jangan sampai berubah letaknya dan ukur suhuSetelah 3-5 menit, angkat termometer, baca dan catat hasilnyaBersihkan termometer dengan kertas/ tisuCuci dengan sabun dan desinfektan, bilas dengan air bersih lalu keringkan

Pemeriksaan suhu secara aksilarCuci tanganGunakan sarung tanganJelaskan prosedur kepada pasienAtur posisi pasienBersihkan daerah aksila dengan tisuTurunkan suhu termometer di bawah 340CLetakkan termometer pada daerah aksila dengan lengan pasien dilipatkan ke dadaSetelah 3-10 menit termometer diangkat, dibaca dan dicatat hasilnyaBersihkan termometer dengan kertas/ tisuCuci dengan sabun dan desinfektan, bilas dengan air bersih lalu keringkan

NADIPulsasi yang dirasakan dari proses pemompaan jantung Ejeksidarah dipompa dari ventrikel kiri ke aorta distensi dinding aorta gelombang denyut mencapai arteri perifer dapat dipalpasi

Pemeriksaan nadiDalam keadaan tidur atau istirahat

Tempat

Letak

Temporal

Di atas tulang tengkorak, atas dan lateral terhadap mata

Karotid

Sepanjang tepi medial otot sternocleidomastoideus

Apikal

Rongga interkostal keempat sampai kelima pada garis midklavikular kiri

Brakial

Alur diantara otot bisep dan trisep pada fossa antekubiti

Radial

Radial atau di sisi ibu jari dan jari telunjuk pada pergelangan tangan

Ulnar

Bagian ulnar dari pergelangan tangan

Femoral

Di bawah ligamen inguinal, di tengah antara simfisis pubis dan spina iliaka anterior superior

Popliteal

Di belakang lutut pada fossa poplitea

Tibia posterrior

Bagian dalam pergelangan kaki di bawah maleolus medial

Pedis dorsal

Sepanjang bagian dorsum kaki, di antara tendon ekstensor dan jari kaki I dan II

Langkah pemeriksaan nadi :Persiapan :Sebelum pengukuran nadi, pertimbangkan faktor yang mempengaruhi secara normal karakter nadi (misal : usia, latihan, dan perubahan postur)Jelaskan bahwa frekuensi nadi dan jantung akan dikaji. Anjurkan klien untuk rileks dan tidak bicara. Jika klien baru melakukan kegiatan aktif, tunggu 5-10 menitSiapkan peralatan dan bahan :Stetoskop, kapas alkoholPena, formulir pencatatan tanda-tanda vitalJam tangan dengan detik atau digital

Mengukur nadi radialis :Lakukan persiapan di atasJika klien terlentang, letakkan lengan bawah menyilangi dada bawah atau di samping tubuh dengan pergelangan tangan sedikit fleksi dan telapak tangan menghadap ke bawah. Jika klien duduk., tekuk siku 900 dan sokong lengan bawah pada kursi atau lenngan perawat. Fleksikan sedikit pergelangan tangan dengan telapak tangan menghadap ke bawahLetakkan dua jari pertama di atas alur sekitar bagian radial atau ibu jari bagian dalam pergelangan tangan klienTekan sedikit pada radius, abaikan nadi awalnya, kemudian rilekskan tekanan sehingga nadi dapat diraba dengan mudahSetelah nadi dapat dirasakan secara teratur, ukur nadi sambil melihat jam tangan. Ukur selama satu menit (60 detik) penuhTentukan kekuatan nadi. Perhatikan daya dorong pembuluh darah terhadap ujung jariBantu klien kembali ke posisi yang nyamanCuci tangan

Umur

Frekuensi

Neonatus

1 bulan

1-6 bulan

6-12 bulan

1-2 tahun

2-4 tahun

6-10 tahun

10-14 tahun

14-18 tahun

140

130

130

115

110

115

95

85

82

Pola nadi

Deskripsi

Bradikardi

Frekuensi nadi lambat

Takikardi

Frekuensi nadi meningkat (cemas, nyeri, demam)

Sinus aritmia

Frekuensi nadi meningkat selama insppirasi, menurun selama ekspirasi

Pulsus alternans

Denyut nadi yang bergantian, kuat-lemah. Kemungkinan menunjukkan gagal jantung

Pulsus bigeminus

Denyutan berpasangan yang berhubungan dengan denyutan prematur

Pulsus paradoksus

Kekuatan nadi menurun dengan inspirasi

Pulsus parvus et tardus

Amplitudo nadi yang rendah dan merambat naik, dapat terjadi pada stenosis aorta

Pulsus seler

Nadi teraba sangat kuat dan menurun dengan cepat, akibat pulse pressure yang tinggi.

Pulsus defisit

Denyut jantung yang tidak cukup kuat untuk menimbulkan denyut nadi sehingga kecepatan denyut jantung lebih tinggi daripada denyut nadi

Thready pulse

Denyutan nadi cepat dan lemah. Menunjukkan tanda syok. Nadi sukar dipalpasi, tampak muncul dan menghilang

PERNAPASANFisiologi pernapasanPernapasan mekanisme tubuh menggunakan pertukaran udara antara atmosfir dengan darah serta darah dengan sel Bernapas merupakan proses yang involunter, yang dikontrol oleh pusat pernapasan di batang otak

Ventilasi tergantung dari kadar CO2, O2, dan konsentrasi ion hidrogen (pH) dalam darah arteri Kemoreseptor pada arteri karotis dan aorta sensitif terhadap kadar O2 arteri Bernapas dibagi menjadi 2 proses yaitu inspirasi dan ekspirasi. Inspirasi proses aktif, sedangkan ekspirasi proses pasif Kontraksi diaphragma dipengaruhi oleh nervus phrenicus. Selama bernapas normal dan rileks, individu menghirup udara 500ml.

Bergantung pada pengenalan perawat terhadap gerakan normal thorax dan abdomen Komponen pernapasan yang harus dikaji : frekuensi, kedalaman, dan irama

Pengkajian pernapasan

Usia

Pernapasan

Neonatus

6 bulan

2 tahun

Anak-anak

Remaja

Dewasa

35-40

30-50

25-32

20-30

16-19

12-20

Pola Pernapasan

Deskripsi

Dispnea

Sesak napas yang ditunjukkan dengan adanya retraksi

Bradipnea

Frekuensi pernpasan lambat yang abnormal, irama teratur

Takipnea

Frekuensi pernpasan cepat yang abnormal, irama teratur

Hiperpnea

Pernapasan cepat dan dalam

Apnea

Tidak ada pernapasan

Cheyne-stokes

Periode pernapasan cepat dalam yang bergantian dengan periode apnea, umumnya pada bayi dan anak selama tidur nyenyak, depresi, dan kerusakan otak

Kusmaul

Napas dalam yang abnormal, bisa cepat, normal, atau lambat, umumnya pada asidosis metabolik

TEKANAN DARAHTekanan darah merupakan kekuatan lateral pada dinding arteri oleh darah yang didorong oleh tekanan dari jantung. Puncak dari tekanan maksimum saat ejeksi terjadi tekanan darah sistolik. Tekanan diastolik tekanan minimum yang mendesak dinding arteri setiap waktu

Faktor yang mempengaruhi tekanan darahUsiaStres Ras MedikasiVariasi diurnalJenis kelamin

Umur

Sistol/diastol (mmHg)

1 bulan

6 bulan

1 tahun

2 tahun

4 tahun

6 tahun

8 tahun

10 tahun

12 tahun

14 tahun

16 tahun

86/54

90/60

96/65

99/65

99/65

100/60

105/60

110/60

115/60

118/60

120/65

Cara memeriksa tekanan darah Metode langsung Metode tak langsung Cara palpasi yang mengukur tekanan sistolikCara auskutasi, dapat mengukur tekanan sistolik dan diastolik. Cara ini memerlukan stetoskop

Alat dan bahan :Sphygnomanometer yang terdiri atas :Manometer air raksa + klep penutup dan pembukaManset udaraSelang karetPompa udara dari karet + sekrup pembuka dan penutupStetoskopBuku catatan tanda vital

Prosedur kerja :Cara palpasi

Cuci tanganJelaskan prosedur pada pasienAtur posisi pasienLetakkan lengan yang hendak diukur tekanan darah dengan kedudukan volarLengan baju dibukaPasang manset pada lengan yang akan diukur sekitar 3 cm di atas fossa cubitii (jangan terlalu ketat atau longgar)Tentukan denyut nadi arteri radialisPompakan udara ke dalam manset sampai denyut arteri radialis tidak terabaPompakan terus setinggi manometer 20 mmHg lebih tinggi dari titik radialis tidak teraba.Palpasikan pada daerah denyut nadi arteri dan keluarkan udara dalam manset secara perlahan-lahan dan berkesinambungan dengan memutar sekrup pada pumpa udara secara berlawanan arah jarum jamCatat angka dimana denyut nadi teraba kembali.Cuci tangan dan rapikan alat

Cara auskultasiCuci tanganJelaskan prosedur pada pasienAtur posisi pasienLetakkan lengan yang hendak diukur tekanan darah dengan kedudukan volarLengan baju dibukaPasang manset pada lengan yang akan diukur sekitar 3 cm di atas fossa cubitii (jangan terlalu ketat atau longgar)Tentukan denyut nadi arteri radialisPompakan udara ke dalam manset sampai denyut arteri radialis tidak terabaLetakkan stetoskop pada arteri brakhialis dan dengarkankeluarkan udara dalam manset secara perlahan-lahan dan berkesinambungan dengan memutar sekrup pada pumpa udara secara berlawanan arah jarum jamcatat angka dimana :Fase korotkoff I : merupakan suara yang pertama kali terdengar, menunjukkan tekanan sistolikFase korotkoff IV/V : merupakan suara yang terakhir kali terdengar, menunjukkan tekanan diastolikCuci tangan dan rapikan alat

*perawat menngunakan pendekatan yang teratur dan sistematik saat mengukur TTV ex : frekuensi pernapasan dapat diukur saat kita mengukur suhu).Cara pendekatan pada klien dapat mengubah TTV. Berdasarkan kondisi klien, perawat melakukan kolaborasi dengan dokter untuk menentukan frekuensi pengukuran TTV. Di rumah sakit, dokter memberi program untuk mengukur TTV dengan frekuensi minimal pada setiap pasien. Perawat mengembangkan rencana pendidikan kesehatan untuk memberikan pengertian pada pasien tujuan dilakukannya prosedur ini.Perawat menganalisa hasil dari pengukuran TTV. Perawat harus sering berada pada keadaan terbaik untuk mengkaji semua temuan klinis pada pasien. Perawat juga harus mengetahui tanda dan gejala fisik lain dan waspada terhadap perubahan-perubahan yang terjadi pada klien. Perawat memeriksa dan mengkomunikasikan perubahan yang signifikan pada TTV. Jika TTV tidak normal, perawat dapat meminta dokter atau perawat lain untuk melakukan pengukuran ulang. TTV didokumentasikan dan dikomunikasikan kepada perawat yang bertugas merawat klien.

*