Tubercolosi in ambito assistenziale: gestione dei contatti ... · • 1.1 In ogni paziente che si presenti ad un servizio sanitario ospedaliero con ... paziente sia affetto da TB

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Tubercolosi in ambito assistenziale: gestione dei contatti

Vincenzo Puro

Istituto Nazionale per le Malattie Infettive Lazzaro Spallanzani, Roma

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HCW are at higher risk of active TB compared to the general population

Stratification of countries based

on TB incidence

cases/100,000

Median estimates for TB incidence for the general

population

Median estimated annual incidence of TB among HCW

HCW vs population

difference in TB incidence

TB cases among HCWs

attributable to exposure

in HCW

Low<50

33/100,000(IQR 27–37)

67/100,000(IQR 40–142)

34/100,000 (IQR 12–105)

49%

Medium50-100

82/100,000(IQR 58–223)

91/100,000 (IQR 81–723)

33/100,000 (IQR–41 to 641)

27%

High>100

311/100,000(IQR 168–405)

1,180/100,000 (IQR 91–3,222)

409/100,000(IQR 166–2817)

81%

Baussano et al, Emerging Infectious Diseases, 2011

Focus sulla valutazione del rischio e la sorveglianza sanitaria dei lavoratori della sanità: risultati e prospettive di un gruppo di lavoro multicentrico

• Tra i lavoratori di 9 ospedali considerati, che nel complesso impiegano circa 32.000 OS classificati a rischio biologico, nel periodo 2004-2008 sono stati segnalati 14 casi di TB occupazionale (da 0 a 2 casi per struttura);

• la TB ha un’incidenza cumulativa pari a 9/100.000 lavoratori classificati a rischio biologico.

G Ital Med Lav Erg 2010; 32:3, 273-281

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Incidenza di cuticonversioni tubercoliniche in operatori sanitari

Torino 1997-2004

Baussano et al Occup Environ Med 2007

Fattori che favoriscono il contagio tubercolare in ambito nosocomiale

� Ritardo nella diagnosi (= ritardo nella terapia, ritardo nell'isolamento)

� Isolamento inadeguato

� Mancato riconoscimento della resistenza farmacologica

� Esecuzione sul paziente di manovre che aumentano l'emissione di bacilli dalle vie respiratorie (aerosolterapia, induzione dell'espettorato, broncoscopia)

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Ritardo diagnostico nella diagnosi di tubercolosi

Raccomandazioni

• 1.1In ogni paziente che si presenti ad un servizio sanitario ospedaliero con sintomi respiratori va condotta una attenta valutazione della probabilità che il paziente sia affetto da TB considerando i dati anamnestici, la provenienza geografica e i fattori di aumentato rischio di infezione tubercolare.A

• 1.2 La valutazione della probabilità di TB dovrebbe essere eseguita quanto più precocemente possibile al momento dell’accettazione del paziente nella struttura sanitaria, preferibilmente nell’ambito del triage infermieristico. D

• 1.3Il sospetto clinico di TB respiratoria va considerato per pazienti che riferiscano una durata della tosse uguale o superiore a 3 settimane associata ad altri segni e sintomi compatibili, inclusi: produzione di espettorato non purulento, perdita di peso, febbre, sudorazione notturna, anoressia, astenia, malessere generale. A

• 1.4 In tutti i pazienti nei quali si sospetti una TB respiratoria deve essere eseguita una radiografia del torace; un quadro compatibile con TB deve indurre ulteriori indagini diagnostiche. A

Ministero Salute Lineeguida 2009

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Il caso “Gemelli”

• 18 luglio 2011: tubercolosi polmonare e splenica in un neonato di 4 mesi

• 26 luglio 2011: tubercolosi polmonare in una infermiera. Da aprile astenia, dimagrimento, tosse

Transmission of tuberculosis from Health Care Workers to patients and co-workers. A systematic literature review

M. Sañé Schepisi, et al

3/4913 infants (0.06%)18/3972 children (0.45%)1/3048 adults (0.03%)0/2203 HCWs

0/201 infants2/2030 children (0.10%)1/3043 adults (0.03%) 3/4612 HCWs (0.07%)

ACTIVE TB individual studies 14,136 screened subjects

ACTIVE TB cumulative studies 9,886 screened subjects

126/4921 infants (2.56%)53/5499 children (0.96%)106/3190 adults (3.32%)126/4951 HCWs (2.55%)

LATENT TB INFECTIONindividual and cumulative studies18,561 screened subjects

118/1340 UCSC

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WHO/HTM/TB/2012.9

Ministero della Sanità Commissione Nazionale per la lotta contro l'AIDS

Linee-guida per la prevenzione del contagiotubercolare nell'assistenza a pazienti con infezione d a HIV

Ottobre 1994

Ministero della SanitàCommissione Nazionale Tubercolosi

Linee-guida per il controllo della tubercolosi

Dicembre 1998

Ministero della Salute Aggiornamento delle raccomandazioni per le attività

dicontrollo della tubercolosi. Gestione dei contatt i e della tubercolosi in ambito assitenziale

2009

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5 RACCOMANDAZIONI: GESTIONE DEI CONTATTI (C)

1. Quando avviare l’indagine?

2. Su chi eseguire l’indagine?

��Diagnosi di ITL

��Utilizzo di intradermoreazione e test su sangue, indicazioni e limiti

��Effetto booster e ripetizione degli esami

�� Indagini per escludere la presenza di TB attiva, quali eseguire e su chi eseguirle?

��Casi particolari: HIV+, immunodepressi, bambini

3. Come diagnosticare l’infezione TB latente/come escludere la malattia TB?

��Quando ed in chi iniziarlo?

��Regimi di trattamento

��Compliance al trattamento e follow-up

��Monitoraggio degli eventi avversi

��Contatti di TB resistente

��Contatti in persone infettate da HIV+, immunodepressi, bambini


5 RACCOMANDAZIONI: GESTIONE DEI CONTATTI (C)• 1. Quando avviare l’indagine?

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Accordo nella Conferenza Stato-Regioni-Province Autonome del 7 febbraio 2013


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3. Sorveglianza sanitaria

La sorveglianza sanitaria, secondo quanto definito nell'art. 41 del D.Lgs 81/2008, prevede, in particolare, l'effettuazione da parte del medico competente di:

visita medica preventiva,

visita medica periodica, su richiesta del lavoratore,

in occasione del cambio della mansione, alla cessazione del rapporto

La sorveglianza sanitaria ha il duplice obiettivo

1. di identificare tra i lavoratori esposti quelli che abbiano predisposizioni particolari al danno (o danni iniziali derivati dall'esposizione) e

2. di essere strumento per la rivalutazione del rischio;

PERIODICITA’superiore o uguale a 3 annise rischio molto limitato e minimobiennalese il rischio è stato classificato come limitatoannualese il rischio è mediosemestralese è alto.

Infect Control Hosp Epidemiol 2012;33(12):1262-1265

Medical Center Occupational Health (MCOH) Section of the American College for Occupational and Environmental Medicine

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3.1. Sorveglianza dell'infezione tubercolare latente.

Lo strumento principaledella sorveglianza sanitaria dei

lavoratori esposti a rischio TB e' la sorveglianza dell'infezione tubercolare latenteattraverso la quale e' possibile:

1) identificare soggetti infettati per prevenire la malattia;

2) verificare l'adeguatezza dei protocolli;

3) riclassificare i livelli di rischio.

Secondo le linee-guida del Ministero della salute 2009 la proceduraraccomandata e' basata sultest tubercolinico (TST).La procedura può essere integrata utilizzando ilTest Interferon Gamma(TIG) come conferma della positività del TST.

L'utilizzo esclusivo dei TIG, se disponibili, può essere valutato se ilgruppo in esame ha alti tassi di vaccinazione con BCG o sono attesi altitassi di positività al TST.

During January–February 2010, a hospital found 38 employees with tuberculin skin test (TST) conversions within 6 months of having a negative TST result.

Most of the 38 employees worked on the same medical-surgical floor X.

Searching for exposure to infectious TB on floor X during September–December 2009.

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In February 2010, a nurse working on floor X had a TSTconversion and a chest radiograph, which indicated minimalinterstitial infiltrates. Sputum specimens were collected, andsmear results were negative for acid-fast bacilli.

In March, the sputum culture grew an isoniazid-monoresistant strain of M. tuberculosis.

The nurse denied having symptoms, but several coworkers named the nurse as coughing at work for several months


Pt A: carcerato con TB attiva luglio 2009Pt B: carcerato luglio 2009; ricoverato ottobre 2009Infermiera: TB febbraio 2010

Resistente a isoniazide


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In October 2009, patient B, a Spanish-speaking, HIVinfectedman in his mid-20s, was admitted to floor X of thishospital from a county jail. He had cough, fever, chills, andweight loss, and his initial chest radiograph result showedbilateral infiltrates. His admitting diagnosis was community acquiredpneumonia. He was placed on antibiotics and 1 weeklater was discharged back to the jail.

Two days after that, he was readmitted to the hospital with cough and fever. A portable air filtration system was ordered for his room initially but was removed after 1 day with the explanation that hispneumonia was not contagious. Patient B died 36 days later.



* 4 mesi rifampicina)

** Range 4–48 mesi

* **

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Esposizione a M. tuberculosis. Valutazioni del contatto.

Tipologia

•Personale (privo di dpi):

– direttamente addetto alla cura personale del paziente;

– addetto o presente a manovre ad alto rischio sul paziente

– presente nella zona potenzialmente contaminata.

•Altri pazienti:

– compagni di camera del paziente;

– pazienti che hanno soggiornato nell’area potenzialmente contaminata.

Durata: (Esposizione cumulativa)

– Calcolare il tempo complessivo di esposizione

– numero di ore a contatto diretto col paziente;

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Cosa fare nel caso di post-esposizione nei soggetti noti per essere TST-negativi

TST-

TST-

TST+ (>5 mm if baseline was 0 mm; >10 mm if baseline was 1-10 mm ): infezione recente!!!

xRay-

xRay+ Screening /terapia per TB attiva

baseline after 12 weeks

Profilassi

Educazione e sorveglianza

per almeno 2 anni

TST- sorveglianza

TST+ (>5 mm if baseline was 0 mm; >10 mm if baseline was 1-10 mm ) : infezione recente!!!

xRay-

xRay+ Screening /terapia per TB attiva

Profilassi

Educazione

©DGoletti

Cosa fare nel caso di post-esposizione nei soggetti noti per essere QFT+

after 12 weeksbaseline

QFT+ sorveglianza xRay xRay-

xRay+

Profilassi

Educazione e

sorveglianza per almeno 2 anni

Screening /terapia per TB attiva

©DGoletti

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PLoS One. 2014;9(1):e85612.

PLoS One. 2014;9(1):e85612.

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Trattamento dell’infezione tubercolarelatente (LTBI)

• Il trattamento della LTBI ha come scopo l’eliminazione dei micobatteri che potrebbero sopravvivere inosservati nell’organismo dopo un’infezione

• Nelle persone infette. un trattamento corretto impedisce in circa il 90% dei casi lo sviluppo di una tubercolosi attiva. Rimane però possibile una reinfezione in caso di una nuova esposizione

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I possibili eventi avversi associati alla somministrazionedi isoniazide sono:– incremento asintomatico delle concentrazioni sieriche degli enzimi epatici

(10%-20%);– epatite clinicamente evidente (0,1% - 2,9%), aggravata dalla

somministrazione di altri farmaci potenzialmente epato-tossici o dall’assunzione di alcool.


Schemi terapeutici dell’infezione tubercolare latente

• Isoniazide (5 mg/kg al dì (> 300 mg al dì per sei mesi). La contemporanea somministrazione di vitamina B6 viene raccomandata

• Isoniazide (5 mg/kg al dì (> 300 mg al dì per sei mesi) erifampicina (10 mg/kg/die max 600 mg/die) per tre mesi

• Nei casi di resistenza a INH: Rifampicina. 10 mg/kg al dì (> 600 mg al dì per quattro mesi. Possibili controindicazioni e interazioni con altri farmaci (es: contraccettivi orali. metadone o anticoagulanti).

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TST+ contacts have a higher risk for developing

TB that is reduced by INH treatment

Erkens et al. Eur Respir J 2010

Treatment regimen Efficacy/effectiveness Evidence

12 mo INH 93-75% A

9 mo INH 90% C

6 mo INH 69-65% A

4 mo RIF unknown (>3 mo INH/RIF) C

3 mo INH/RIF equivalent to 6 mo INH A

©DGoletti

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