Ministrio da Sade

Secretaria de Polticas de Sade

Departamento de Ateno Bsica

CADERNOS de ATENO BSICA MANUAL TCNICO PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE

- Verso Preliminar -

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 148

Braslia DF

2002

2002. Ministrio da Sade.

permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.

Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 148

6. edio, revista e atualizada

Tiragem: 300 exemplares (verso preliminar)

EDIO, DISTRIBUIO E INFORMAES

MINISTRIO DA SADE

Secretaria de Polticas de Sade

Departamento de Ateno Bsica

Esplanada dos Ministrios, bloco G, 7 andar

CEP: 70058-00, Braslia DF

Tel.: (61) 315 2598 / 315 2606

Fax: (61) 226 4340

E-mail: tuberculose@saude.gov.br

Elaborao e reviso final: Ademir de Albuquerque Gomes, Antnio Roberto Leite Campelo, Graciene Silveira, Ivanize de Holanda

Cunha, Josu Laguardia, Maria de Ftima Milito de Albuquerque, Neilton Arajo de Oliveira, Roslia Maia, Wayner Vieira de Souz a

Colaboradores:

Afrnio Lineu Kritski (UFRJ), Alberto Enildo de Oliveira Melo (SMS/Recife), Ana Maria Miranda Pinto, Antnio Carlos Toledo Jni or

(SES/MG), Antonio Rulfino Netto (DAB/MS), Berenice da Silva Santos, Carmen Lcia Muricy, Celso Ferreira Ramos Filho (UFRJ),

Clemax Couto SantAnna, Elaine Black Ceccon (SMS/Porto Alegre), Elisa Cazue Sudo, Fernando Augusto fiza de Melo (Inst. Clement e

Ferreira), Germano Gerhardt Filho (Inst. Ataulfo de Paiva), Gilmrio M. Teixeira (Centro de Ref. Hlio Fraga), Hisbello da Silv a Campos

(Centro de Ref. Hlio Fraga), Hugo Pedroso (SMS/Curitiba), Jerson Soares Antunes Jnior, Jorge Barros Afiune (Inst. Ataulfo de Paiva),

Jos Rosemberg (PUC/Sorocaba), Laede Rodrigues dos Santos (SES/SP), Leda Ftima Jarnal (Inst. Adolfo Luiz), Marco Antnio de

vila Vitria, Margaret Dalcolmo (Centro de Ref. Hlio Fraga), Margarida Maria de Mattos Britto de Almeida (FSP/USP), Maria Jos

Procpio R. de Oliveira, Miguel ajub Hijjar (Centro de Ref. Hlio Fraga), Mnica Maria Rocha Clemente Machado, Pedro Chequer,

Rosana Del Bianco (DST/AIDS), Ruth Glatt (Centro de Ref. Hlio Fraga), Solange Cavalcante (SMS/RJ), Valdila Gonalves Veloso,

Walry Bittencourt Ferreira (SES/PA), Werner Paul Ott (SES/RS)

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Catalogao na fonte Editora MS

FICHA CATALOGRFICA

Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica.

Manual tcnico para o controle da tuberculose: cadernos de ateno bsica / Ministrio da Sade,

Secretaria de Polticas de Sade Departamento de Ateno Bsica. 6. ed. rev. e atual. Braslia:

Ministrio da Sade, 2002.

70 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 148)

ISBN 85-334-0491-3

1. Tuberculose Brasil. 2. Planos e Programas de Sade. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil.

Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. III. Ttulo. IV. Srie.

NLM WF 220 DB8

SUMRIO

APRESENTAO ...................................................................................................................4

1. O CONTROLE DA TUBERCULOSE PRIORIDADE NACIONAL.............................. 5

1.1. ATRIBUIES DAS UNIDADES BSICAS DE SADE PARA O CONTROLE

DA TUBERCULOSE ............................................................................................................... 6

2. ETIOLOGIA, TRANSMISSO E PATOGNESE .......................................................... 8

2.1. A PROCURA DE CASOS DE TUBERCULOSE.............................................................. 12

2.2. ELEMENTOS PARA O DIAGNSTICO DA TUBERCULOSE PULMONAR .......... 13

2.2.1. A histria clnica .............................................................................................. 13 2.2.2. Exame bacteriolgico ..................................................................................... 14 2.2.3. Exame Radiolgico ........................................................................................ 18 2.2.4. A Prova Tuberculnica .................................................................................... 19 3. A NOTIFICAO DO CASO DE TUBERCULOSE ......................................................... 21

4. O TRATAMENTO DO PACIENTE COM TUBERCULOSE .......................................... 21

4.1. PRINCPIOS BSICOS DO TRATAMENTO ................................................................ 22

4.2. A ADESO AO TRATAMENTO : O PAPEL DA ESTRATGIA DOTS/TDS .............22 4.3. ESQUEMAS DE TRATAMENTO SEGUNDO A SITUAO DO CASO .................... 23

4.4. OS CASOS QUE DEVEM SER TRATADOS NA UNIDADE BSICA

DE SADE ............................................................................................................................... 25

4.5. A CRIANA COM SUSPEITA DE TUBERCULOSE ..................................................... 27

4.6. ESQUEMAS DE TRATAMENTO E POSOLOGIA ........................................................ 29

5. O ACOMPANHAMENTO DO TRATAMENTO ............................................................. 33

6. REAES ADVERSAS AO USO DE DROGAS ANTI-TUBERCULOSE ....................... 34

7. CRITRIOS PARA ENCERRAMENTO DO TRATAMENTO NAS

UNIDADES DE SADE ......................................................................................................... 41

8. PREVENO ...................................................................................................................... 42

8.1. A INVESTIGAO E ACOMPANHAMENTO DOS CONTATOS .............................. 42

8.2. A VACINAO BCG ........................................................................................................ 44

8.3. QUIMIOPROFILAXIA DA TUBERCULOSE ................................................................ 44

9. SISTEMA DE INFORMAO ........................................................................................... 48

9.1. Entrada de dados no SINAN (verso para Windows) ....................................................... 49

9.2. Acompanhamento do caso de tuberculose: atualizao das informaes ........................ 50

10. ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS DE SADE EM RELAO S

ATIVIDADES DE CONTROLE DA TUBERCULOSE NA REDE BASICA E NO

PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA ................................................................................ 57

11. AVALIAO DAS ATIVIDADES DE CONTROLE DA TUBERCULOSE

DESENVOLVIDAS NAS UNIDADES BSICAS DE SADE...............................................61

12. ANEXOS...............................................................................................................................64

APRESENTAO

O presente Manual para o Controle da Tuberculose est voltado para os profissionais de sade que atuam na ateno bsica. Trata-se de um dos instrumentos destinados capacitao de recursos humanos, como parte da mobilizao nacional empreendida pelo Ministrio da Sade, em parceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, visando a intensificar as aes de controle da tuberculose e de eliminao da hansenase.

A capacitao dos profissionais de sade a questo crucial para que esses objetivos sejam alcanados, visto que as demais condies necessrias j esto criadas, destacando-se a atualizao do conhecimento tcnico; a

disponibilidade de recursos financeiros; o alto grau de descentralizao da gesto das aes e servios de sade; e a extraordinria expanso dos Programas de Agentes Comunitrios de Sade e Sade da Famlia, estratgias

prioritrias na reorganizao da ateno bsica no Pas, mediante as quais perfeitamente possvel eliminar a hansenase e controlar a tuberculose.

Essas doenas, apesar dos importantes resultados obtidos nos ltimos anos, ainda configuram problemas de sade pblica no Brasil. Em relao tuberculose, particularmente, estima-se que 50 milhes de brasileiros estejam infectados pelo bacilo, portanto com possibilidade de desenvolver a doena sob vrias formas. Em funo da transmisso pela tosse, a forma clnica pulmonar a mais importante do ponto de vista epidemiolgico.

Atualmente, o percentual de cura da tuberculose no ultrapassa 75% dos casos tratados, embora o Brasil tenha sido o primeiro Pas a implantar o tratamento de curta durao seis meses em 1980, obtendo relativo sucesso inicial. O percentual insatisfatrio de cura decorre, sobretudo, do abandono do tratamento que, logo no incio, confere ao paciente uma melhora notvel.

Devido em parte associao da tuberculose com a aids, tem-se observado uma expanso recente da doena no Pas. Alm disso, importante considerar que o nmero de casos notificados no representa toda a realidade, dada a falta de diagnstico ou a ausncia de registro de casos.

A reverso desse quadro depende, principalmente, dos profissionais de sade, sobretudo daqueles que integram as equipes das unidades bsicas. Essas equipes precisam estar atentas e devidamente capacitadas para informar a populao acerca da doena e dos meios de preveni-la, bem como para realizar o pronto diagnstico dos casos suspeitos, iniciar rapidamente o tratamento e acompanhar os pacientes, de modo a garantir-lhes a cura plena.

A expectativa do Ministrio da Sade que este Manual seja um instrumento efetivo para a atuao dessas equipes, auxiliando-as tanto na abordagem clnica do paciente, quanto nas questes operacionais das aes de controle da tuberculose em nosso Pas.

Jos Serra

51 O CONTROLE DA TUBERCULOSE PRIORIDADE NACIONAL

A tuberculose um problema de sade prioritrio no Brasil, que juntamente

com outros 21 pases em desenvolvimento, albergam 80% dos casos

mundiais da doena. No Brasil, estima-se que ocorram 129.000 casos por

ano, dos quais so notificados cerca de 90.000. Em 1998, o coeficiente de

mortalidade foi de 3,5 por 100.000 habitantes. Esses nmeros, entretanto,

no representam a realidade do Pas, pois parte dos doentes no so

diagnosticados nem registrados oficialmente.

O Ministrio da Sade (1999), define a tuberculose como prioridade entre as polticas governamentais

de sade, estabelecendo diretrizes para as aes e fixando metas para o alcance de seus objetivos.

As aes para o controle da tuberculose no Brasil tm como meta

diagnosticar pelo menos 90% dos casos esperados e curar pelo menos 85%

dos casos diagnosticados. A expanso das aes de controle para 100% dos

municpios complementa o conjunto de metas a serem alcanadas.

Essa expanso se dar no mbito da ateno bsica, na qual os gestores

municipais, juntamente com o gestor estadual devero agir de forma

planejada e articulada para garantir a implantao das aes de controle da

tuberculose:

6 estruturao da rede de servios de sade para identificao

de sintomticos respiratrios;

organizao da rede laboratorial para diagnstico e controle

dos casos;

garantia de acesso ao tratamento supervisionado e/ou auto-

administrado dos casos;

proteo dos sadios;

alimentao e anlise das bases de dados para tomada de

deciso.

Dentre as vrias estratgias para estender o Plano Nacional de Controle da Tuberculose a todos os

municpios brasileiros, esto a expanso e a consolidao dos Programas de Agentes Comunitrios de

Sade e do Programa Sade da Famlia do MS, em parceria com as prefeituras municipais.

Este manual busca disponibilizar para todos os profissionais de sade que atuam nas Unidades Bsicas

de Sade (UBS) e no Programa Sade da Famlia (PSF) as normas que orientam as aes de controle da

tuberculose, objetivando-se com isto que os doentes sejam diagnosticados e tratados com sucesso em

todos os servios de sade.

1.1 ATRIBUIES DAS UNIDADES BSICAS DE SADE PARA O CONTROLE DA

TUBERCULOSE

As UBS do Sistema nico de Sade (SUS) de todos os municpios do Pas devem realizar as aes para:

identificar entre as pessoas maiores de 15 anos que procuram o

servio, sintomticos respiratrios (pessoas com tosse e

expectorao por trs semanas ou mais), fazer o diagnstico de

tuberculose, iniciar o tratamento, acompanhar os casos em

tratamento, dar alta aos pacientes;

7 identificar entre as crianas que procuram o servio de sade, aquelas portadoras de

pneumopatias e outras manifestaes clnicas sugestivas de tuberculose, descritas mais adiante, e

encaminh-las a uma Uidade de referncia para investigao e confirmao do diagnstico;

acompanhar e tratar os casos confirmados nas UBS;

aplicar a vacina BCG;

coletar material para a pesquisa direta de bacilos lcool cido resistentes (BAAR) no escarro.

Caso a unidade bsica de sade no possua laboratrio, identificar um laboratrio de referncia

e estabelecer um fluxo de envio do material;

realizar a prova tuberculnica quando necessrio;

realizar exame anti-HIV quando indicado;

dispor de estoque de medicamentos especficos para os doentes inscritos no programa de

tuberculose;

fazer tratamento supervisionado na unidade de sade ou no domiclio quando indicado;

manter o Livro de Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose com informaes

atualizadas acerca do seu acompanhamento, baciloscopias e critrio de alta. Essas informaes

devem ser enviadas mensalmente ao primeiro nvel informatizado do SINAN, seja o distrito

sanitrio, nos municpios maiores, ou para a Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria Municipal

de Sade. Estar atento que a mdio prazo, uma nova ficha do SINAN dever estar disponvel

incorporando essas informaes;

informar a Secretaria Municipal de Sade acerca dos casos atendidos e situao de

encerramento (resultado do tratamento) desses casos;

realizar trimestralmente estudo de coorte dos casos acompanhados para a anlise do resultado

do tratamento;

fazer uma programao anual para o Programa de Controle da Tuberculose, juntamente com a

Vigilncia Epidemiolgica do municpio, estabelecendo metas a serem atingidas;

fazer visita domiciliar quando necessrio;

treinar os recursos humanos da unidade bsica de sade;

realizar aes educativas junto clientela da unidade de sade, bem como

na comunidade;

8 divulgar os servios prestados tanto no mbito do servio de sade como na prpria

comunidade.

2 ETIOLOGIA, TRANSMISSO E PATOGNESE.

A tuberculose uma doena infecciosa e contagiosa, causada por um microorganismo denominado

Mycobacterium tuberculosis, tambm denominado de bacilo de Koch (BK), que se propaga atravs do ar,

por meio de gotculas contendo os bacilos expelidos por um doente com TB pulmonar ao tossir,

espirrar ou falar em voz alta. Quando estas gotculas so inaladas por pessoas sadias, provocam a

infeco tuberculosa e o risco de desenvolver a doena.

.

A tuberculose transmitida de pessoa a pessoa atravs do ar.

A propagao da tuberculose est intimamente ligada s

condies de vida da populao. Prolifera, como todas as

doenas infecciosas, em reas de grande concentrao

humana, com precrios servios de infra-estrutura urbana,

como saneamento e habitao, onde coexistem a fome e a

misria. Por isto, a sua incidncia maior nas periferias das

grandes cidades, podendo, porm, acometer qualquer pessoa

mesmo em reas rurais.

9A infeco pelo bacilo da tuberculose pode ocorrer em qualquer idade, mas no Brasil geralmente

acontece na infncia. Nem todas as pessoas expostas ao bacilo da tuberculose se tornam infectadas. A

probabilidade que a TB seja transmitida depende de alguns fatores:

da contagiosidade do caso ndice (doente bacilfero fonte da infeco);

do tipo de ambiente em que a exposio ocorreu;

da durao da exposio.

Quando uma pessoa inala as gotculas contendo os bacilos de Koch, muitas delas ficam no trato

respiratrio superior (garganta e nariz), onde a infeco improvvel de acontecer. Contudo, quando os

bacilos atingem os alvolos a infeco pode se iniciar.

Os pulmes e os alvelos

Em primeiro lugar, os bacilos multiplicam-se nos alvolos e um pequeno nmero entra na circulao

sangnea disseminando-se por todo o corpo.

Dentro de 2 a 10 semanas no entanto, o sistema imune usualmente intervem, impedindo que os

bacilos continuem a se multiplicar, prevenindo disseminao posterior.

A infeco tuberculosa, sem doena, significa que os bacilos esto no corpo da pessoa, mas o sistema

imune os est mantendo sob controle. O sistema imune faz isto produzindo clulas chamadas

macrfagos que fagocitam os bacilos e formam uma barreira, o granuloma, que mantm os bacilos

sob controle. A infeco tuberculosa detectada apenas pela prova tuberculnica (ver mais adiante). As

pessoas infectadas e que no esto doentes no transmitem o bacilo.

10

Granuloma tuberculoso

Na figura acima, visualizam-se granulomas tuberculosos do pulmo, centrados por necrose caseosa,

reao linfocitria circunjacente acompanhada de clulas epiteliides e de clulas gigantes, tipo

Langhans, formando uma coroa.

Uma vez infectada, a pessoa pode desenvolver tuberculose doena em qualquer fase da vida. Isto

acontece quando o sistema imune no pode mais manter os bacilos sob controle e eles se

multiplicam rapidamente.

rgos mais freqentemente acometidos pela tuberculose doena

Todos os rgos podem ser acometidos pelo bacilo da tuberculose, porm, ocorre mais freqentemente

nos pulmes, gnglios, pleura, rins, crebro e ossos.

11

Apenas em torno de 10% das pessoas infectadas adoecem, metade delas durante os dois primeiros anos

aps a infeco e a outra metade ao longo de sua vida. Esta estimativa est correta se no existirem

outras infeces ou doenas que debilitem o sistema imunolgico da pessoa, como, por exemplo:

Diabetes Mellitus (DM);

infeco pelo HIV;

tratamento prolongado com corticosterodes;

terapia imunossupressora;

doenas renais crnicas, entre outras;

desnutrio calrico protica.

NESTES CASOS, O RISCO DE PROGRESSO DA INFECO PARA A DOENA

AUMENTA.

12

2.1 A PROCURA DE CASOS DE TUBERCULOSE

Quanto maior o nmero de Unidades Bsicas de Sade (UBS) e de equipes com profissionais

capacitados desenvolvendo as aes de controle da tuberculose, mais abrangente poder ser a procura

de sintomticos respiratrios nos servios de sade e nas comunidades, mais rpido o incio do

tratamento dos casos descobertos, mais adequada a superviso direta do tratamento, garantindo a cura

do doente e conseqentemente mais rpida a interrupo da transmisso.

As aes para a procura de casos devem estar voltadas para os grupos com maior probabilidade de

apresentar tuberculose. Deve-se realizar a busca ativa de casos entre:

os sintomticos respiratrios a equipe de sade deve estar preparada para realizar a busca

sistemtica de sintomticos respiratrios, ou seja, das pessoas maiores de 15 anos que

procuram os servios de sade por qualquer motivo e apresentam queixas de tosse e

expectorao por trs semanas ou mais. Entre esses, deve-se procurar o doente com

tuberculose pulmonar bacilfera, fonte de infeco para outros indivduos;

contatos de casos de tuberculose toda pessoa, parente ou no, que coabita com um doente

de tuberculose;

Ateno especial deve ser dada s populaes de maior risco de adoecimento como os

residentes em comunidades fechadas como presdios, manicmios, abrigos e asilos e os

indivduos etilistas, usurios de drogas, mendigos, imunodeprimidos por uso de medicamentos

ou por doenas imunossupressoras (aids, diabetes) e ainda os trabalhadores em situaes

especiais que mantm contato prximo com doente com TB pulmonar bacilfera.

A procura de casos deve ser feita ainda entre os suspeitos radiolgicos (pacientes com imagens suspeitas de TB

que chegam ao servio de sade).

13

A ORGANIZAO DA BUSCA DE CASOS NA COMUNIDADE

As equipes do PSF, os agentes comunitrios de sade e os

profissionais de sade responsveis pela vigilncia

epidemiolgica no distrito sanitrio (quando houver), e no

municpio devem mobilizar a comunidade para identificar os

tossidores crnicos, nas famlias, clubes, igrejas, e

comunidades fechadas referidas acima, com o objetivo de

encaminh-los para fazer exame de escarro.

Essas unidades devem contar com o apoio de uma unidade de referncia, de mdia complexidade.

Porm do ponto de vista de sua atuao no Programa de Controle da Tuberculose, as UBS devem

manter a sua autonomia na descoberta e no tratamento de casos de tuberculose.

A DEFINIO DE CASO DE TUBERCULOSE

Denomina-se caso de tuberculose todo indivduo com diagnstico confirmado por baciloscopia

ou cultura e aquele em que o mdico, com base nos dados clnico-epidemiolgicos e no

resultado de exames complementares, firma o diagnstico de tuberculose. Caso novo o

doente com tuberculose que nunca se submeteu quimioterapia antituberculosa, fez uso de

tuberculostticos por menos de 30 dias, ou submeteu-se ao tratamento para tuberculose h cinco anos

ou mais.

2.2 ELEMENTOS PARA O DIAGNSTICO DA TUBERCULOSE PULMONAR

2.2.1 A histria clnica

Ter tido contato, intradomiciliar ou no, com uma pessoa com tuberculose;

Apresentar sintomas e sinais sugestivos de tuberculose pulmonar tosse seca ou produtiva por

trs semanas ou mais, febre vespertina, perda de peso, sudorese noturna, dor torcica, dispnia

e astenia;

Histria de tratamento anterior para tuberculose;

14

Presena de fatores de risco para o desenvolvimento da TB doena (Infeco pelo HIV,

diabetes, cncer, etilismo).

2.2.2 Exame bacteriolgico

A baciloscopia direta do escarro mtodo fundamental

porque permite descobrir as fontes mais importantes de

infeco os casos bacilferos. Esse exame, quando

executado corretamente, permite detectar de 70 a 80%

dos casos de tuberculose pulmonar em uma comunidade.

A baciloscopia direta do escarro deve sempre ser solicitada para:

pacientes adultos que procurem o servio de sade por apresentarem queixas respiratrias ou

qualquer outro motivo, mas que espontaneamente, ou em resposta ao pessoal de sade,

informem ter tosse e expectorao por trs ou mais semanas;

pacientes que apresentem alteraes pulmonares na radiografia de trax;

contatos de casos de tuberculose pulmonar bacilferos que apresentem queixas respiratrias.

Recomenda-se, para o diagnstico, a coleta de duas amostras de escarro:

uma por ocasio da primeira consulta;

a segunda, independente do resultado da primeira, na manh do dia seguinte ao despertar.

Coleta do escarro

A fase inicial do exame que compreende coleta, conservao e transporte do escarro de

responsabilidade do auxiliar da Unidade Bsica de Sade.

a. Primeira amostra: coletada quando o sintomtico respiratrio procura o atendimento na

unidade de sade, para aproveitar a presena dele e garantir a realizao do exame laboratorial.

No necessrio estar em jejum.

b. Segunda amostra: coletada na manh do dia seguinte, assim que o paciente despertar. Essa

amostra, em geral, tem uma quantidade maior de bacilos porque composta da secreo

acumulada na rvore brnquica por toda a noite.

15

As unidades de sade devem ter funcionrios capacitados para orientar o paciente, com informaes

simples e claras em relao coleta do escarro, devendo proceder da seguinte forma:

entregar o recipiente ao paciente, verificando se a tampa do pote fecha bem e se j est

devidamente identificado (nome do paciente e a data da coleta no corpo do pote);

orientar o paciente quanto ao procedimento de coleta: ao despertar pela manh, lavar a boca, sem

escovar os dentes, inspirar profundamente, prender a respirao por um instante e escarrar aps

forar a tosse. Repetir essa operao at obter duas eliminaes de escarro, evitando que esse

escorra pela parede externa do pote;

informar que o pote deve ser tampado e colocado em um saco plstico com a tampa para cima,

cuidando para que permanea nessa posio;

orientar o paciente a lavar as mos aps esse procedimento.

A cultura do bacilo de Koch

A cultura para o M. tuberculosis indicada para:

os suspeitos de tuberculose pulmonar negativos ao exame direto do escarro;

o diagnstico das formas extrapulmonares como meningoenceflica, renal, pleural, ssea ou

ganglionar;

os casos de suspeita de resistncia bacteriana s drogas quando deve ser realizado o teste de

sensibilidade;

os casos de suspeita de infeco por micobacterias no-tuberculosas, notadamente nos doentes

HIV positivos ou com aids quando dever ser realizada a tipificao do bacilo.

Qualidade e quantidade da amostra

Uma boa amostra de escarro a que provm da arvore brnquica, obtida aps esforo de tosse, e no a

que se obtm da faringe ou por aspirao de secrees nasais, nem tampouco a que contm somente

saliva. O volume ideal est compreendido entre 5 a 10 ml.

Quando o paciente referir que no tem expectorao, o auxiliar deve orient-lo sobre como obter a

amostra de escarro e fazer que ele tente fornecer material para o exame. Caso obtenha xito, deve

enviar a amostra ao laboratrio para ser examinado, independentemente da qualidade e quantidade.

16

Recipiente para coleta de escarro para exame bacteriolgico

O material deve ser coletado em potes plsticos com as

seguintes caractersticas: descartveis, com boca larga

(50mm de dimetro), transparente, com tampa de rosca de

40mm, capacidade entre 35 e 50 ml. A identificao (nome

do paciente e data da coleta) deve ser feita no corpo do

pote e nunca na tampa, utilizando-se, para tal, fita

gomada ou caneta para retroprojetor.

Local da coleta

As amostras devem ser coletadas em local aberto de preferncia ao ar livre ou em sala bem arejada.

Conservao e transporte

As amostras clnicas devem ser, preferencialmente, enviadas e processadas no laboratrio

imediatamente aps a coleta. Para aquelas amostras coletadas fora da unidade de sade, esta dever

receb-la em qualquer hora de seu perodo de funcionamento e conserv-la, se possvel, sob

refrigerao at o seu processamento. Para o transporte de amostras, deve-se considerar duas condies

importantes:

1. proteo contra a luz solar;

2. acondicionamento adequado para que no haja risco de derramamento.

Para transportar potes de escarro de uma Unidade Bsica de Sade para outra de maior complexidade,

para realizao da baciloscopia ou da cultura, as amostras de escarro podero ficar em temperatura

ambiente, protegidas da luz solar por um perodo mximo de 24 horas.

Se a demora para o envio ao laboratrio for no mximo de sete dias, as amostras de escarro devero ser

mantidas refrigeradas entre 2C e 8C em geladeira exclusiva para armazenar material contaminado.

Nunca colocar a requisio de exame juntamente com o pote dentro do isopor.

Com vistas padronizao e, portanto, confiabilidade dos resultados da baciloscopia, os laboratrios,

tanto pblicos como privados, devem estar credenciados pelo Laboratrio Central / LACEN do estado

ou municpio e observar as instrues relativas ao material e ao fornecimento dos resultados (em cruzes

17

para as lminas positivas), bem como ao controle de qualidade, tanto do esfregao como da

microscopia.

Interpretao dos resultados do exame bacteriolgico e conduta

Nas Unidades Bsicas de Sade, em princpio, dever ser considerado para tratamento imediato o

paciente com diagnstico de tuberculose pulmonar bacilfera que estiver enquadrado nos itens 1 e 2

descritos a seguir:

1 - Dever ser considerado como tuberculose pulmonar positiva o caso que apresentar:

duas baciloscopias diretas positivas;

uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva;

uma baciloscopia direta positiva e imagem radiolgica sugestiva de TB.

2 - Se uma das amostras for positiva e a outra negativa e no houver disponibilidade de Raios X de

trax pelo SUS deve-se realizar o exame de uma 3. amostra, com todo o cuidado para a obteno de

material adequado (escarro e no saliva). Se essa 3. amostra for positiva, deve-se proceder como no

item 1. Se for negativa, o paciente dever ser encaminhado para uma unidade de referncia para

investigao e diagnstico. Quando houver disponibilidade para realizao de Raios X de trax pelo

SUS, deve ser solicitado para investigao e solicitao de parecer da unidade de referncia.

3 - Se as duas ou trs amostras forem negativas, o paciente em pesquisa diagnstica de doena

respiratria dever ser encaminhado para consulta mdica na unidade de referncia.

4 - Os casos com suspeita de TB extrapulmonar devem ser encaminhados para uma unidade de

referncia para investigao diagnstica e tratamento.

5 - Sero encaminhados consulta mdica ou de enfermagem, os indivduos com sintomas respiratrios.

18

2.2.3 Exame Radiolgico

O exame radiolgico auxiliar no diagnstico da tuberculose justificando-se sua utilizao, se

possvel, nos casos suspeitos. sempre indispensvel realizar o exame bacteriolgico para

um diagnstico correto;

O exame radiolgico permite a identificao de pessoas portadoras de imagens sugestivas de

tuberculose ou de outras patologias;

O exame radiolgico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem como funo principal a

excluso de outra doena pulmonar associada que necessite de tratamento concomitante, alm

de permitir avaliao da evoluo radiolgica dos pacientes, sobretudo naqueles que no

responderam quimioterapia.

Na figura abaixo visualiza-se imagem sugestiva de tuberculose pulmonar, com infiltrado pulmonar

localizado e imagem cavitria no pice do pulmo direito.

Radiografia de trax em um caso de tuberculose pulmonar

Os resultados das radiografias de trax devero obedecer a seguinte classificao:

Normal no apresentam imagens patolgicas nos campos pleuro-pulmonares;

Seqela apresentam imagens sugestivas de leses cicatriciais;

19

Suspeito apresentam imagens sugestivas de tuberculose;

Outras doenas apresentam imagens sugestivas de pneumopatias no-tuberculosa (infeces

bacterianas, micoses, abcessos ou neoplasias).

2.2.4 Prova Tuberculnica

Indicada como mtodo auxiliar no diagnstico da tuberculose, a prova tuberculnica quando reatora,

isoladamente, indica apenas a presena de infeco e no suficiente para o diagnstico da tuberculose

doena.

No Brasil, a tuberculina usada o PPD RT23, aplicado por via intradrmica no tero mdio da face

anterior do antebrao esquerdo, na dose de 0,1 ml, equivalente a 2UT (unidades de tuberculina).

Quando conservada em temperatura entre 4C e 8C, a tuberculina mantm-se ativa por seis meses.

No deve, entretanto, ser congelada nem exposta luz solar direta.

A tcnica de aplicao (a mais utilizada a tcnica de mantoux) e o material utilizado so padronizados

pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e tm especificaes semelhantes s usadas para a

vacinao BCG. A injeo do lquido faz aparecer uma pequena rea de limites precisos, plida e de

aspecto pontilhado como casca de laranja.

A leitura da prova tuberculnica realizada de 72 a 96 horas aps a aplicao, medindo-se com rgua

milimetrada o maior dimetro transverso da rea de endurecimento palpvel.

A Injeo intradrmica da tuberculina B Formao de ppula de inoculao

20

Mensurao da rea de endurecimento

O resultado, registrado em milmetros classifica-se como:

0 a 4 mm no reator: indivduo no infectado pelo M. tuberculosis ou com hipersensibilidade

reduzida;

5 a 9 mm reator fraco: indivduo vacinado com BCG ou infectado pelo M. tuberculosis ou por

outras micobactrias;

l0 mm ou mais reator forte: indivduo infectado pelo M. tuberculosis, que pode estar doente ou

no, e indivduos vacinados com BCG nos ltimos dois anos.

Observaes em relao Prova Tuberculnica:

algumas circunstncias podem interferir no resultado da prova tuberculnica como, por exemplo:

desnutrio, aids, sarcoidose, neoplasias, doenas linfoproliferativas, tratamentos com

corticosterodes e drogas imunodepressoras, gravidez, etc;

todos os indivduos infectados pelo HIV devem ser submetidos ao teste tuberculnico. Nesses

casos, considera-se reator aquele que apresenta endurecimento de 5 mm ou mais e no reator

aquele com endurecimento entre 0 e 4 mm. Para pacientes no reatores e em uso de terapia anti-

retroviral, recomenda-se fazer o teste seis meses aps o incio da terapia, devido a possibilidade de

restaurao da resposta tuberculnica;

nos indivduos vacinados com BCG, sobretudo entre aqueles imunizados h at dois anos, a prova

tuberculnica deve ser interpretada com cautela porque, em geral, apresenta reaes de tamanho

mdio podendo alcanar 10 mm ou mais;

Mensurao Correta

21

recomenda-se realizar o teste tuberculnico em todos os profissionais dos servios de sade por

ocasio de sua admisso.

O EXAME SOROLGICO ANTI-HIV

A todo doente com diagnstico de tuberculose confirmado, deve ser oferecido o teste sorolgico

anti-HIV. O profissional de sade deve conversar com o doente sobre a possibilidade de associao

das duas infeces e dos benefcios do diagnstico precoce e tratamento da infeco pelo HIV. O

doente deve assinar o termo de consentimento para realizao do exame.

Caso o exame seja positivo, o doente deve ser encaminhado para uma Unidade de Referncia para

aids, mais prxima de sua residncia, capacitada a tratar as duas infeces.

3 A NOTIFICAO DO CASO DE TUBERCULOSE

O caso dever ser notificado atravs do preenchimento da ficha de notificao do SINAN, pelo

profissional de sade (enfermeiro ou mdico) da UBS que atendeu o paciente. Essa ficha dever ser

encaminhada ao 1. nvel informatizado para digitao no Sistema de Informao de Agravos de

Notificao (SINAN) ver item 9.1 deste manual.

4 O TRATAMENTO DO PACIENTE COM TUBERCULOSE

Descobrir uma fonte de infeco, ou seja, diagnosticar um

paciente com tuberculose pulmonar bacilfera, no o suficiente

se no for institudo o tratamento quimioterpico adequado

que garanta a sua cura.

Para isso, indispensvel o fornecimento ininterrupto e

gratuito das drogas e a superviso das tomadas, com

prioridade absoluta para os pulmonares positivos.

22

4.1 PRINCPIOS BSICOS DO TRATAMENTO

A tuberculose uma doena grave, porm curvel em praticamente 100% dos casos novos, desde que

os princpios da quimioterapia sejam seguidos.

A associao medicamentosa adequada, doses corretas, uso por tempo suficiente, com superviso da

tomada dos medicamentos so os meios para evitar a persistncia bacteriana e o desenvolvimento de

resistncia s drogas, assegurando assim a cura do paciente.

O tratamento dos bacilferos a atividade prioritria de controle da tuberculose, uma vez que

permite anular rapidamente as maiores fontes de infeco. Poucos dias aps o incio da quimioterapia

correta, os bacilos da tuberculose praticamente perdem seu poder infectante. Assim, os doentes

pulmonares positivos no precisam nem devem ser segregados do convvio familiar e da

comunidade.

Os casos suspeitos de tuberculose que tiverem o diagnstico confirmado nas Unidades de

Referncia, aqueles com baciloscopias persistentemente negativas ou sem escarro para realizar exames

e os casos de tuberculose extrapulmonar que forem encaminhados de volta s Unidades Bsicas de

Sade de origem, devero ser acompanhados nesta unidade at a alta.

4.2 A ADESO AO TRATAMENTO: O PAPEL DO TRATAMENTO SUPERVISIONADO

ESTRATGIA DOTS/TDS

Antes de iniciar a quimioterapia, necessrio orientar o paciente quanto ao tratamento. Para isso,

deve-se explicar em uma entrevista inicial e em linguagem acessvel, as caractersticas da doena e o

esquema de tratamento que ser seguido drogas, durao, benefcios do uso regular da medicao,

conseqncias advindas do abandono do tratamento e possveis efeitos adversos dos medicamentos.

A atual estratgia do tratamento supervisionado (DOTS/TDS) tem como objetivo garantir a adeso

ao mesmo, reduzindo o risco de transmisso da doena na comunidade.

A administrao do tratamento supervisionado requer a superviso da ingesto dos

medicamentos, na unidade de sade ou na residncia, assegurando-se que o doente os tome em uma

nica dose diria. A ingesto dos medicamentos deve ser assistida no local de escolha do doente

pelo profissional de sade: mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, agentes comunitrios de sade

23

e/ou um membro da famlia devidamente orientado para essa atividade. A superviso da tomada da

medicao, poder ser feita com pelo menos trs observaes semanais, nos primeiros dois

meses, e uma observao por semana, at o seu final.

Ateno especial deve ser dada para o tratamento supervisionado dos doentes pulmonares bacilferos,

nas seguintes situaes:

etilistas;

casos de retratamento aps abandono;

mendigos;

presidirios;

doentes institucionalizados (asilos, manicmios).

Sempre que houver indicao do tratamento supervisionado, o profissional de sade deve conversar

com o paciente sobre a necessidade do mesmo e sobre as visitas domiciliares, quando for o caso.

Compete aos servios de sade prover os meios necessrios para garantir que todo indivduo com

diagnstico de tuberculose possa, sem atraso, ser adequadamente tratado.

4.3 ESQUEMAS DE TRATAMENTO SEGUNDO A SITUAO DO CASO

SITUAO ESQUEMA INDICADO Caso novo: caso sem tratamento anterior,

tratamento por menos de 30 dias ou com

tratamento anterior h mais de 5 anos.

Esquema Bsico (esquema I).

Com tratamento anterior (retratamento):

Recidiva aps cura com o esquema bsico ou

retorno aps abandono do esquema bsico.

Esquema bsico + etambutol (esquema IR).

Tuberculose meningoenceflica. Esquema para tuberculose meningoen-

ceflica (esquema II).

Falncia dos esquemas bsico ou bsico +

etambutol (esquema IR). Esquema para falncia (esquema III).

24

Considera-se caso novo ou sem tratamento anterior os pacientes que nunca se submeteram

quimioterapia antituberculosa, fizeram por menos de 30 dias ou h mais de cinco anos. Verificar

insistentemente com o paciente e seus familiares, se no houve tratamento antituberculoso prvio,

superior a 30 dias.

Define-se como retratamento a prescrio de um esquema de drogas para o doente j tratado por mais

de 30 dias, que venha a necessitar de nova terapia por recidiva aps cura (RC), retorno aps

abandono (RA) ou por falncia dos esquema I ou esquema IR.

Considera-se caso de abandono, o doente que aps iniciado o tratamento para tuberculose, deixou de

comparecer unidade de sade por mais de 30 dias consecutivos, aps a data aprazada para seu

retorno.

Considera-se caso de recidiva, o doente com tuberculose em atividade que j se tratou anteriormente e

recebeu alta por cura, desde que a data da cura e a data do diagnstico de recidiva no ultrapasse cinco

anos. Se esse intervalo exceder cinco anos, o caso considerado como caso novo e o tratamento

preconizado o esquema bsico.

Entende-se por falncia, a persistncia da positividade do escarro ao final do 4. ou 5. ms de

tratamento, tendo havido ou no negativao anterior do exame. So aqueles doentes que no incio do

tratamento so fortemente positivos (++ ou +++) e mantm essa situao at o 4. ms, ou aqueles

com positividade inicial seguida de negativao e nova positividade por dois meses consecutivos, a

partir do 4. ms de tratamento.

O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, na altura do 5. ou 6. ms,

isoladamente, no significa, necessariamente, falncia do esquema, em especial se acompanhado de

melhora clnico-radiolgica. Nesse caso, o paciente ser seguido com exames bacteriolgicos.

25

4.4 OS CASOS QUE DEVEM SER TRATADOS NA UNIDADE BSICA DE SADE

O tratamento dos casos novos de tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva poder

ser iniciado por auxiliar capacitado e sob superviso constante do coordenador municipal ou do

distrito de sade, em unidade de sade sem mdico permanente, porm com prescrio do mdico.

Utiliza-se o esquema I (2RHZ/4RH) em regime dirio, sendo

a tomada dos medicamentos observada diretamente em pelo menos

trs dias da semana durante os primeiros dois meses e uma

observao por semana at o final do tratamento (DOTS/TDS).

Para os casos novos das formas pulmonar com exames de

escarro negativos, ou os casos de TB extrapulmonar, com

confirmao diagnstica feita nas Unidades de Referncia, e

que voltarem para serem acompanhados perto de seu domiclio

nas UBS (exceto a meningoenceflica), o regime poder ser ou no supervisionado. Neste caso,

devem ser adotadas medidas estimuladoras de adeso dos pacientes ao tratamento e verificar

continuamente o uso correto dos medicamentos.

O paciente, que retorna unidade de sade aps abandono ou recidiva da doena, deve ter a

atividade de sua doena confirmada por nova investigao diagnstica atravs da baciloscopia e

cultura, antes do incio do retratamento. Os casos bacilferos devem ser acompanhados e tratados

nas UBS.

Os casos de tuberculose pulmonar com indicao de retratamento aps abandono ou recidiva, que

tm dois ou mais exames de baciloscopias negativos, devem ser encaminhados unidade de

referncia para avaliao. Quando indicado iniciar o tratamento, o paciente deve voltar UBS onde

ser acompanhado e tratado.

Utiliza-se para o retratamento retorno aps abandono ou recidiva, o esquema IR

(2RHZE/4RHE), em regime dirio, supervisionado, em pelo menos trs dias da semana, durante

todo o tratamento.

26

Os casos de retratamento aps abandono constituem-se em

um grupo de alto risco para novo abandono portanto devem ter

o seu tratamento supervisionado no nvel local do sistema de

sade.

Para os doentes que fizeram uso de esquemas teraputicos

anteriores a 1979, que no utilizaram a rifampicina, dever ser

iniciado o esquema bsico (esquema I).

O PACIENTE DEVER SER ENCAMINHADO PARA UMA UNIDADE DE

REFERNCIA DE TUBERCULOSE QUANDO:

houver antecedentes ou evidncias clnicas de hepatopatia aguda (hepatite) ou crnica (cirrose,

hepatopatia alcolica);

o paciente doente de aids ou soro positivo para o HIV;

houver antecedentes ou evidncias clnicas de nefropatias (insuficincia renal crnica, pacientes

em regime de dilise).

OBSERVAES IMPORTANTES

Em todos os esquemas, a medicao de uso dirio e dever ser administrada de preferncia em uma

nica tomada em jejum ou, em caso de intolerncia digestiva, junto com uma refeio.

Ateno especial deve ser dada ao tratamento dos grupos considerados de alto risco de intoxicao,

como pessoas com mais de 60 anos, em mau estado geral e alcoolistas.

A rifampicina interfere na ao dos contraceptivos orais, devendo as mulheres em uso desse

medicamento, receber orientao para utilizar outros mtodos anticoncepcionais.

27

O esquema I (bsico) e o esquema bsico + etambutol (indicado para os casos de retratamento) podem

ser usados pelas gestantes em qualquer perodo da gestao, em dose plena.

O esquema III deve ser realizado em unidades mais complexas. Sempre que possvel, deve-se realizar o

teste de sensibilidade s drogas no incio do tratamento para definir claramente a possibilidade de

sucesso desse esquema ou sua modificao.

Casos de falncia do esquema III devem ser considerados como portadores de tuberculose

multidrogarresistente (TBMDR) e encaminhados para unidades de referncia capacitadas para o

acompanhamento desse tipo de paciente.

!

4.5 A CRIANA COM SUSPEITA DE TUBERCULOSE

As manifestaes clnicas sugestivas de tuberculose na criana e adolescente podem ser

variadas. O dados que chamam ateno na maioria dos casos a febre, habitualmente moderada,

persistente por mais de 15 dias e freqentemente vespertina. So comuns irritabilidade, tosse, perda

de peso, sudorese noturna, s vezes profusa.

Muitas vezes a suspeita de tuberculose feita em casos de pneumonia de evoluo lenta que no

vm apresentando melhora com o uso de antimicrobianos para bacterias comuns. Em crianas e

adolescentes, h predomnio da localizao pulmonar sobre as formas de tuberculose

extrapulmonares.

Deve-se tambm suspeitar de tuberculose quando a criana apresentar linfadenopatia cervical ou

axilar, aps excluir adenite infecciosa aguda com evidentes sinais flogsticos. Na presena de

reao forte ao PPD, est indicado o tratamento.

Os achados radiogrficos mais sugestivos de tuberculose nessa faixa etria so: adenomegalias

hilares e/ou paratraqueais (gnglios mediastnicos aumentados de volume); pneumonias com

28

qualquer aspecto radiolgico, de evoluo lenta, s vezes associada a adenomegalias mediastnicas,

ou que cavitam durante a evoluo e o infiltrado nodular difuso (padro miliar).

Deve-se sempre investigar se houve contato prolongado com adulto doente de tuberculose

pulmonar bacilfera ou com histria de tosse por trs semanas ou mais.

Os casos suspeitos de tuberculose em crianas e adolescentes devem ser encaminhados

para a unidade de referncia para investigao e confirmao do diagnstico.

Aps definio do diagnstico e estabelecido o tratamento, a criana dever voltar para

acompanhamento na UBS.

Em crianas menores de cinco anos, que apresentem dificuldade para ingerir os comprimidos,

recomenda-se o uso das drogas na forma de xarope ou suspenso.

4.6 A HOSPITALIZAO

A hospitalizao admitida somente em casos especiais e de acordo com as seguintes prioridades:

meningoencefalite;

indicaes cirrgicas em decorrncia da tuberculose;

complicaes graves da tuberculose;

intolerncia medicamentosa incontrolvel em ambulatrio;

intercorrncias clnicas e/ou cirrgicas graves;

estado geral que no permita tratamento em ambulatrio;

em casos sociais, como ausncia de residncia fixa ou grupos com maior possibilidade de abandono,

especialmente se for um caso de retratamento ou falncia.

O perodo de internao deve ser reduzido ao mnimo possvel, devendo limitar-se ao tempo suficiente

apenas para atender s razes que determinaram sua indicao, independente do resultado do exame

bacteriolgico, procurando no estend-lo alm da primeira fase do tratamento.

Os quadros seguintes mostram os esquemas propostos com suas indicaes gerais e especficas, doses,

durao e observaes.

29

4.6 ESQUEMAS DE TRATAMENTO E POSOLOGIA

ESQUEMA BSICO (ESQUEMA I) 2RHZ/4RH

CASOS NOVOS DE TODAS AS FORMAS DE TUBERCULOSE PULMONAR E

EXTRAPULMONAR

Peso do doente At 20 kg Mais de 20

kg e at 35 kg

Mais de 35 kg e at 45 kg

Mais de 45 kg Fases do tratamento

Drogas

mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia

1. fase

(2 meses - RHZ)

RHZ

101035

300200

1.000

450300

1.500

600400

2.000

2. fase

(4 meses - RH)

RH

1010

300200

450300

600400

Siglas: Rifampicina = R; Isoniazida = H; Pirazinamida = Z.

Observaes:

a) As drogas devero ser administradas preferencialmente em jejum, em uma nica tomada ou, em caso

de intolerncia digestiva, junto com uma refeio.

b) Em casos individualizados cuja evoluo clnica inicial no tenha sido satisfatria, ou ainda nos casos

de TB extrapulmonar, com a orientao de especialistas, o tempo de tratamento poder ser prolongado,

na sua 2. fase, por mais trs meses (2RHZ/7RH).

c) Os casos de tuberculose associados ao HIV devem ser encaminhados para unidades de referncia,

em seu municpio ou em municpios vizinhos, para serem tratados para os dois agravos (TB/HIV).

30

ESQUEMA PARA TUBERCULOSE MENINGOENCEFLICA

(ESQUEMA II) 2 RHZ/7RH

Peso do doente Mais de 20 kg

e at 35 kg Mais de 35 kg

e at 45 kg Mais de 45 kgFases do

tratamento DrogasDoses para

todas as idades mg/kg/dia

mg/kg/dia mg/dia mg/dia

1. fase (2 meses)

RHZ

RHZ

101035

300200

1.000

450300

1.500

600400

2.000

2. fase (7 meses)

RH

RH

1010

300200

450300

600400

Siglas: Rifampicina = R; Isoniazida = H; Pirazinamida = Z.

Observaes:

a) Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer outra localizao, usar

o esquema II.

b) A internao mandatria sempre que suspeitar do diagnstico de tuberculose meningoenceflica.

c) Nos casos de tuberculose meningoenceflica em qualquer idade, recomenda-se o uso de

corticosterides (prednisona, dexametasona ou outros) por um perodo de 1 a 4 meses, no incio do

tratamento.

d) Na criana, a prednisona administrada na dose de 1 a 2 mg/kg de peso corporal, at a dose mxima

de 30 mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteride, aplicar a tabela de equivalncia entre eles.

e) A fisioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada o mais cedo possvel.

31

ESQUEMA BSICO + ETAMBUTOL (ESQUEMA IR) 2RHZE/4RHE

CASOS DE RECIDIVA APS CURA OU RETORNO APS ABANDONO DO

ESQUEMA I

Peso do doente At 20 kg Mais de 20 kg e

at 35 kg Mais de 35 kg e

at 45 kg Mais de 45 kg Fases do

tratamento Drogas

mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia

1. fase (2 meses

RHZE)

RHZE

10103525

300200

1.000600

450300

1.500800

600400

2.0001.200

2. fase (4 meses

RHE)

RHE

101025

300200600

450300800

600400

1.200

Siglas: Rifampicina = R; Isoniazida = H; Pirazinamida = Z; Etambutol = E.

Observaes:

a) Levar em considerao as indicaes de retratamento discutidas anteriormente.

b) Os casos de recidiva de esquemas alternativos por toxicidade ao esquema I devem ser avaliados em

unidades de referncia para prescrio de esquema individualizado.

c) O paciente que apresentar alterao da viso dever ser encaminhado para uma unidade de referncia

com o objetivo de avaliar o uso do etambutol.

32

ESQUEMA PARA FALNCIA (ESQUEMA III) 3SZEEt/9EEt

CASOS DE FALNCIA DE TRATAMENTO DO ESQUEMA I e ESQUEMA IR

(ESQUEMA I REFORADO)

Peso do doente At 20 kg Mais de 20 kg e

at 35 kg Mais de 35 kg

e at 45 kg Mais de 45 kgFases do

tratamento Drogas

mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia

1. fase (3 meses SZEEt)

SZEEt

20352512

5001.000600250

1.0001.500800500

1.0002.0001.200750

2. fase (9 meses EEt)

EEt

2512

600250

800500

1.200750

Siglas: Estreptomicina = S; Pirazinamida = Z; Etambutol = E; Etionamida = Et.

Observaes:

a) Os casos de suspeita de falncia aos esquemas I ou IR devem ser encaminhados unidade de

referncia para avaliao.

b) A estreptomicina deve ser usada por via intramuscular (IM). Em situaes especiais, pode ser

aplicada por via endovenosa (EV), diluda a 50 ou 100 ml de soro fisiolgico correndo por um mnimo

de 1/2 hora.

c) Em casos especiais com dificuldades de aceitao de droga injetvel ou para facilitar seu uso

supervisionado na unidade de sade, o regime de uso da estreptomicina pode ser alterado para

aplicaes de 2. a 6. feira, por dois meses, e duas vezes semanais, por mais 4 meses.

d) Em pessoas maiores de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose de 500 mg/dia.

Tratamento da tuberculose multidrogarresistente (TBMDR)

Os pacientes que no se curam aps tratamento com os esquemas padronizados pela rea Tcnica de

Pneumologia Sanitria ATPS/DAB/MS, portadores de bacilos resistentes a mais de duas drogas,

dentre as quais a rifampicina e a isoniazida, constituem um grupo de doentes classificados no Consenso

Brasileiro de Tuberculose, de 1997, como portadores de tuberculose multidrogarresistente (TBMDR).

A este grupo so agregados os pacientes que apresentam resistncia primria a rifampicina, isoniazida e

a outras drogas utilizadas, geralmente a estreptomicina e/ou etambutol.

33

Estes pacientes e seus familiares sero atendidos por equipe multiprofissional especializada, em centros

de referncia que cumpram as normas de biossegurana e estejam credenciados pelas coordenadorias

municipais e estaduais de tuberculose.

5 O ACOMPANHAMENTO DO TRATAMENTO

O acompanhamento do tratamento consiste na avaliao peridica da evoluo da doena e a utilizao

correta dos medicamentos. Para que isto ocorra, fundamental que o profissional de sade garanta as

condies bsicas para o sucesso do tratamento.

Condies bsicas para o xito do tratamento:

1. unidade de sade com profissionais treinados para fazer o diagnstico e o acompanhamento do

doente;

2. acesso fcil do doente ao servio de sade;

3. laboratrio no municpio responsvel pela realizao das baciloscopias, tanto para diagnstico

quanto para o acompanhamento;

4. garantia do fornecimento gratuito e ininterrupto da medicao especfica;

Adeso ao tratamento o compromisso do paciente com o seu tratamento e conseqentemente a

regularidade na tomada dos medicamentos vai depender, em grande parte, da maneira como ele

atendido no servio de sade. Estabelecer uma relao de confiana com o paciente um dever do

profissional de sade. Essa uma atividade de educao para a sade que deve ser desenvolvida

durante as consultas e entrevistas, tanto iniciais como subseqentes.

Estudos tambm demonstram que a adeso do paciente ao tratamento depende do seu conhecimento

sobre:

a doena;

a durao do tratamento prescrito;

a importncia da regularidade no uso das drogas;

as graves conseqncias advindas da interrupo ou do abandono do tratamento.

34

5. Realizao mensal da baciloscopia de controle, sendo indispensveis as do 2., 4. e 6. meses de

tratamento, no esquema bsico (esquema I) e esquema bsico + etambutol (esquema IR) e no 3., 6.,

9. e 12. meses, nos casos do esquema III e esquemas especiais.

importante, nas consultas mdicas mensais e/ou de enfermagem, a identificao de queixas e de

sintomas que possam avaliar a evoluo da doena com a introduo dos medicamentos, e a deteco

de manifestaes adversas com seu uso. A avaliao do peso do doente um bom indicador de

resposta ao tratamento para os doentes com TB pulmonar e baciloscopias negativas e para aqueles com

formas de TB extrapulmonar.

Nas unidades com recursos de exame radiolgico este pode ser utilizado, se necessrio, para

acompanhar a regresso ou o agravamento das leses na forma pulmonar da doena, em especial na

ausncia de expectorao.

6 REAES ADVERSAS AO USO DE DROGAS ANTITUBERCULOSE

A maioria dos pacientes submetidos ao tratamento de tuberculose consegue completar o tempo

recomendado sem sentir qualquer efeito colateral relevante. Os fatores relacionados s reaes so

diversos. Todavia, os maiores determinantes dessas reaes se referem a dose, horrios de

administrao da medicao, idade do doente, seu estado nutricional, alcoolismo, condies da funo

heptica e renal e co-infeco pelo HIV.

Intolerncia gstrica, manifestaes cutneas variadas, ictercia e dores articulares so os efeitos

mais freqentemente descritos durante o tratamento com o esquema I. Os pacientes devem ser

advertidos sobre estas possibilidades e, caso se manifestem, orientados a procurar imediatamente o

servio de sade para consulta, aprazada o mais rpido possvel.

A conduta adequada est apresentada de forma esquemtica nos quadros abaixo, conforme a

classificao: efeitos menores e efeitos maiores. Os efeitos menores ocorrem entre 5% a 20% dos

casos e so assim classificados porque no implicam em modificao imediata do esquema

padronizado; os efeitos maiores so aqueles que implicam interrupo ou alterao do tratamento e

so menos freqentes, ocorrendo em torno de 2%, podendo chegar a 8% em servios especializados.

35

Os efeitos adversos menores, em sua maioria, requerem condutas que podem ser resolvidas em

unidades bsicas de sade enquanto os casos de efeitos adversos maiores demandam atendimento

especializado e devem ser enviados para as unidades de referncia.

EFEITOS MENORES

EFEITO DROGA CONDUTA

Irritao gstrica (nusea, vmito)

Epigastralgia e dor abdominal

Rifampicina

Isoniazida

Pirazinamida

Reformular os horrios de

administrao da medicao e

avaliar a funo heptica

Artralgia ou artrite Pirazinamida

Isoniazida

Medicar com cido acetilsaliclico

Neuropatia perifrica (queimao das

extremidades)

Isoniazida

Etambutol

Medicar com piridoxina (vit. B6)

Cefalia e mudana de comportamento

(euforia, insnia, ansiedade e sonolncia)

Isoniazida Orientar

Suor e urina cor de laranja Rifampicina Orientar

Prurido cutneo Isoniazida

Rifampicina

Medicar com anti-histamnico

Hiperuricemia (com ou sem sintomas) Pirazinamida

Etambutol

Orientao diettica (dieta

hipopurnica)

Febre Rifampicina

Isoniazida

Orientar

36

EFEITOS MAIORES

EFEITO DROGA CONDUTA Exantemas Estreptomicina

RifampicinaSuspender o tratamento; reintroduzir o tratamento droga a droga aps resoluo; substituir o esquema nos casos graves ou reincidentes.

Hipoacusia Estreptomicina Suspender a droga e substitu-la pela melhor opo.

Vertigem e nistagmo Estreptomicina Suspender a droga e substitu-la pela melhor opo.

Psicose, crise convulsiva, encefalopatia txica e coma

Isoniazida Substituir por estreptomicina + etambutol.

Neurite tica Etambutol Isoniazida

Substituir.

Hepatotoxicidade (vmitos, hepatite, alterao das provas de funo heptica)

Todas as drogas Suspender o tratamento temporariamente at resoluo.

Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemoltica, agranulocitose, vasculite

RifampicinaIsoniazida

Dependendo da gravidade, suspender o tratamento e reavaliar o esquema de tratamento.

Nefrite intersticial Rifampicina principalmenteintermitente

Suspender o tratamento.

Rabdomilise com mioglobinria e insuficincia renal

Pirazinamida Suspender o tratamento.

37

IRRITAO GSTRICA

Todas as drogas usadas no tratamento de tuberculose podem causar irritao gstrica. A isoniazida

combinada com a rifampicina e com a pirazinamida so as drogas mais freqentemente implicadas com

irritao gstrica. So referidas ", que, na maioria das vezes, ocorrem na

primeira fase do tratamento.

#$

a) suspender as drogas por 48 a 72 horas, recomendando o uso de sintomticos. Controlados os

sintomas, reiniciar o tratamento, indicando a administrao da pirazinamida aps o almoo e da

rifampicina combinada com a isoniazida aps o desjejum;

b) havendo novas queixas, suspender todas as drogas por mais 24 horas e reiniciar o tratamento: uma

droga a cada 48 horas, na seguinte ordem: pirazinamida, isoniazida e, finalmente, rifampicina;

c) quando no houver resoluo das queixas e nesta fase j tiver sido identificada a droga responsvel

pelos sintomas, proceder modificao do esquema, conforme o quadro seguinte:

SUBSTITUIO DE DROGAS FRENTE AOS EFEITOS ADVERSOS

Intolerncia pirazinamida: substituir pelo etambutol durante os dois

meses previstos para o uso da pirazinamida (2 RHE/4RH)

Intolerncia isoniazida: substituir pelo etambutol e pela estreptomicina

nos 2 primeiros meses e etambutol durante os quatro ltimos meses

(2 RESZ/4RE)

Intolerncia rifampicina: substituir pela estreptomicina e etambutol

durante os dois primeiros meses e pelo etambutol durante os 10 meses

restantes, devendo o perodo de tratamento passar a ser de 12 meses

(2 SEHZ/10 HE)

38

Ateno: ao estimar o tempo total de tratamento, considerar inclusive aquele que antecedeu s

queixas de intolerncia.

HEPATOTOXICIDADE

As drogas usadas nos esquemas de tratamento da tuberculose apresentam interaes com outras drogas

e entre si, que aumentam o risco de hepatotoxicidade. Em pequeno percentual dos pacientes observa-

se, nos dois primeiros meses de tratamento, elevao assintomtica dos nveis sricos das enzimas

hepticas, seguida de normalizao espontnea, sem qualquer manifestao clnica e sem necessidade de

interrupo ou alterao do esquema teraputico. importante considerar o peso do paciente quando

indicar a dose do medicamento.

O tratamento s dever ser interrompido quando os valores das enzimas atingirem trs vezes o seu

valor normal, com incio de sintomas ou logo que a ictercia se manifeste. Deve-se, ento, encaminhar

o doente a uma unidade de referncia para acompanhamento clnico e laboratorial, alm da adequao

do tratamento, caso seja necessrio.

HIPERURICEMIA E ARTRALGIA

A hiperuricemia causa de graves problemas renais: nefrolitase, nefropatia por uratos ou por cido

rico que podem evoluir com insuficincia renal. A hiperuricemia assintomtica um efeito adverso,

freqente durante o uso da pirazinamida e em menor freqncia com o uso do etambutol, sendo, nestes

casos, a gota uma manifestao rara.

As artralgias, quando no relacionadas hiperuricemia, so freqentemente associadas ao uso da

pirazinamida. A artrite descrita com uso de isoniazida, no entanto no se caracteriza como efeito

adverso comum.

Conduta

Na presena de hiperuricemia, deve-se fazer orientao diettica (dieta hipopurnica). A artralgia e a

artrite costumam responder ao uso de antiinflamatrios no hormonais.

39

MANIFESTAES NEUROLGICAS E PSIQUITRICAS

A neuropatia perifrica associada ao uso da isoniazida em cerca de 17 % dos pacientes que utilizam

doses maiores de 300 mg/dia e em menor freqncia ao uso do etambutol.

A neurite tica se manifesta com reduo do campo visual ou reduo da acuidade ou da viso de

cores; incomum durante o uso da isoniazida e est relacionada ao etambutol, em geral em doses

altas ou por uso prolongado.

Os distrbios do comportamento, as alteraes do ritmo do sono, a reduo damemria e as

psicoses j foram descritas durante o uso da isoniazida. A crise convulsiva e o coma so descritos

pela ingesto excessiva da isoniazida.

A toxicidade acstica (ou vestibular) complicao relacionada ao uso da estreptomicina.

O alcoolismo, o diabetes

, a desnutrioe a uremiaso fatores predisponentes para todas

as manifestaes neurolgicas e psiquitricas aqui relacionadas.

Conduta

A suplementao de piridoxina (vitamina B6) pode amenizar os sintomas de neuropatia perifrica sem

interferir com o efeito antibacteriano. Nos casos de efeitos mais graves como, por exemplo, crise

convulsiva, o paciente deve ter a medicao imediatamente interrompida e ser encaminhado unidade

de maior resoluo.

Paciente em uso de etambutol deve ser orientado a procurar a unidade de sade, caso perceba qualquer

alterao na acuidade visual, e aquele paciente em uso de estreptomicina dever informar sobre perda

de equilbrio, zumbidos ou reduo da acuidade auditiva.

NEFROTOXICIDADE

A nefrite intersticial descrita durante o uso da rifampicina ou da pirazinamida (por depsitos de

cristais de uratos) e a rabdomilise com conseqente mioglobinria observada como complicao

ao uso da pirazinamida so causas de insuficincia renal aguda, identificada por oligria e algumas

40

vezes exantema e febre. Exame do sedimento urinrio, bioqumica srica e hemograma realizados

regularmente podem auxiliar na identificao precoce do problema.

A nefrotoxicidade devida ao uso de estreptomicina menos freqente do que com outros

aminoglicosdeos.

ALTERAES HEMATOLGICAS

A trombocitopenia, a leucopenia, a easinofilia, a agranulocitose, a anemia e a vasculite com

formao de anticorpos antinucleares so alteraes relacionadas hipersensibilidade ao uso da

isoniazida ou ao esquema intermitente com rifampicina.

OUTRAS REAES

Febre, adenomegalia, exantema, acne, sndrome semelhante a do lupus eritematoso sistmico

so descritas durante o uso da isoniazida.

Pacientes que usam rifampicina irregularmente, podem queixar-se de falta de ar ou de uma sndrome

semelhante gripe caracterizada por cefalia, mialgia, tonteira, febre com calafrios e dor nos ossos ou

choque.

Conduta

Nos casos de falta de ar ou choque, a rifampicina deve ser imediatamente interrompida. Em geral, a

sndrome gripal regride com a regularizao das doses; em casos graves, recomenda-se a sua

interrupo.

41

7 CRITRIOS PARA ENCERRAMENTO DO TRATAMENTO NAS UNIDADES DE SADE

Alta por Cura

Pulmonares inicialmente positivos a alta por cura ser dada quando ao completar o tratamento o

paciente apresentar duas baciloscopias negativas: uma na fase de acompanhamento e outra no final do

tratamento (cura).

Alta por completar o tratamento

A alta ser dada com base em critrios clnicos e radiolgicos, quando:

o paciente no tiver realizado o exame de escarro por ausncia de expectorao, e tiver alta com

base em dados clnicos e exames complementares;

casos de tuberculose pulmonar inicialmente negativos;

casos de tuberculose extrapulmonar.

Alta por abandono de tratamento

Ser dada ao doente que deixou de comparecer unidade por mais de 30 dias consecutivos, aps a data

prevista para seu retorno. Nos casos de tratamento supervisionado, o prazo de 30 dias conta a partir da

ltima tomada da droga. A visita domiciliar realizada pela equipe de sade, tem como um dos objetivos,

evitar que o doente abandone o tratamento.

Alta por mudana de diagnstico

Ser dada quando for constatado erro no diagnstico.

Alta por bito

Ser dada por ocasio do conhecimento da morte do paciente, durante o tratamento e

independentemente da causa.

Alta por falncia

Ser dada quando houver persistncia da positividade do escarro ao final do 4. ou 5. ms de

tratamento. Os doentes que no incio do tratamento so fortemente positivos (+ + ou + + +) e

mantm essa situao at o 4. ms, ou os que apresentam positividade inicial seguida de negativao e

nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4. ms de tratamento, so classificados

como caso de falncia. O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, na altura do 5.

42

ou 6. ms do tratamento, isoladamente, no significa, necessariamente a falncia do tratamento. O

paciente dever ser acompanhado com exames bacteriolgicos para melhor definio.

Observao: Quando o caso for encerrado por falncia e o paciente iniciar novo tratamento, dever

ser registrado como caso de retratamento no livro de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de

Tuberculose.

Alta por transferncia

Ser dada quando o doente for transferido para outro servio de sade. A transferncia deve ser

processada atravs de documento que informar sobre o diagnstico e o tratamento realizado at

aquele momento. Deve-se buscar a confirmao de que o paciente compareceu unidade para a qual

foi transferido e o resultado do tratamento, no momento da avaliao da coorte. S sero

considerados transferidos aqueles pacientes cujo resultado do tratamento for desconhecido.

Controle ps-cura

A maioria dos casos curados no necessitam de controle ps-tratamento, devendo-se orientar o

paciente a retornar unidade apenas se surgirem sintomas semelhantes aos do incio da doena.

8 PREVENO

8.1 A INVESTIGAO E ACOMPANHAMENTO DOS CONTATOS

Todos os contatos dos doentes de tuberculose, especialmente os intradomiciliares, devem comparecer

unidade de sade para exame:

os sintomticos respiratrios devero submeter-se rotina prevista para o diagnstico de

tuberculose;

os assintomticos devero realizar radiografia de trax quando houver disponibilidade desse

recurso.

43

AVALIAO DOS CONTATOS DOMICILIARES DE CASOS DE TUBERCULOSE PULMONAR COM BACILOSCOPIA POSITIVA

(I) No servio que dispuser do aparelho de raios X, o exame dever ser realizado. (II) Quando houver presena de escarro, realizar baciloscopia para diagnstico de tuberculose.

NO VACINADAS

PPD

NO REATOR REATOR

BCG RAIOS X TRAX

SUGESTIVO DE TB + SINTOMAS CLNICOS

NORMAL E SEM SINTOMAS

TRATAMENTOQUIMIOPROFILAXIA

VACINADAS

ASSINTOMTICO SINTOMTICO ( II)

ORIENTAO RAIOS X TRAX

SUGESTIVO DE TB + SINTOMAS CLNICOS

TRATAMENTO

NORMAL E SEM SINTOMAS CLNICOS

ORIENTAOMEDICAO SINTOMTICA ACOMPANHAMENTO

ASSINTOMTICO(I) SINTOMTICO

NEGATIVO POSITIVO

ORIENTAO

EXAMES DE ESCARRO

TRATAMENTO ORIENTAO

CRIANASAT 15 ANOS

ADULTO

44

8.2 A VACINAO BCG

A vacina BCG confere poder protetor s formas graves da primoinfeco pelo M. tuberculosis. No

Brasil, a vacina BCG prioritariamente indicada para as crianas de 0 a 4 anos de idade, sendo

obrigatria para menores de um ano, como dispe a Portaria n. 452, de 6/12/76, do Ministrio da

Sade.

Recomenda-se a revacinao com BCG nas crianas com idade de 10 anos, podendo esta dose ser

antecipada para os seis anos. No h necessidade de revacinao, caso a primeira vacinao por BCG

tenha ocorrido aos seis anos de idade ou mais.

Vacinao e cicatriz da vacina BCG

A VACINAO BCG DEVE SER REALIZADA SEGUNDO ORIENTAES DO

PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAES DO MINISTRIO DA SADE

8.3 QUIMIOPROFILAXIA DA TUBERCULOSE

A quimioprofilaxia deve ser administrada a pessoas infectadas pelo M. tuberculosis, com a isoniazida na

dosagem de 10 mg/kg de peso, com total mximo de 300 mg diariamente, durante seis meses.

Na atualidade, h consenso de que a quimioprofilaxia deve ser dirigida aos grupos de alto risco de

tuberculose, entre estes, especialmente os co-infectados pelo HIV e pelo M. tuberculosis.

45

Indicaes da quimiprofilaxia

a) Recm-nascidos coabitantes de foco tuberculoso ativo. A isoniazida administrada por trs meses e,

aps esse perodo, faz-se a prova tuberculnica. Se a criana for reatora, a quimioprofilaxia deve ser

mantida por mais trs meses; seno, interrompe-se o uso da isoniazida e vacina-se com BCG.

b) Crianas menores de 15 anos, no vacinadas com BCG, que tiveram contato com um caso de

tuberculose pulmonar bacilfera, sem sinais compatveis de tuberculose doena, reatores tuberculina

de 10mm ou mais.

Observao: Na eventualidade de contgio recente, a sensibilidade tuberculina pode no estar

exteriorizada, sendo negativa a resposta tuberculina. Deve-se portanto, nesse caso, repetir a prova

tuberculnica entre 40 e 60 dias. Se a resposta for positiva, indica-se a quimioprofilaxia; se negativa,

vacina-se com BCG.

c) Indivduos com viragem tuberculnica recente (at 12 meses), isto , que tiveram um aumento na

resposta tuberculnica de, no mnimo, 10 mm.

d) Populao indgena. Neste grupo, a quimioprofilaxia est indicada em todo o contato de tuberculose

bacilfero, reator forte ao PPD, independente da idade e do estado vacinal, aps avaliao clnica e

afastada a possibilidade de tuberculose-doena, atravs de baciloscopia e do exame radiolgico.

e) Imunodeprimidos por uso de drogas ou por doenas imunodepressoras e contatos intradomiciliares

de tuberculosos, sob criteriosa deciso mdica.

f) Reatores fortes tuberculina, sem sinais de tuberculose ativa, mas com condies clnicas associadas

a alto risco de desenvolv-la, como:

Alcoolismo

Diabetes Mellitus insulinodependente

Silicose

Nefropatias graves

Sarcoidose

Linfomas

46

Pacientes com uso prolongado de corticoesterides em dose de imunodepresso

Pacientes submetidos quimioterapia antineoplsica

Pacientes submetidos a tratamento com imunodepressores

Portadores de imagens radiogrficas compatveis com tuberculose inativa, sem histria de quimioterapia

prvia

Observao: Estes casos devero ser encaminhados a uma unidade de referncia para Tuberculose.

g) Co-infectados HIV e M. tuberculosis este grupo deve ser submetido a prova tuberculnica, sendo de

5 mm em vez de 10 mm, o limite da reao ao PPD, para considerar-se uma pessoa infectada pelo M.

tuberculosis.

A quimioprofilaxia ser aplicada segundo as indicaes do quadro abaixo:

Quimioprofilaxia para tuberculose em pacientes HIV+

INDICAES (1) (2) Indivduo sem sinais ou sintomas sugestivos de tuberculose:

A. Com radiografia de trax normal e: 1) reao ao PPD maior ou igual a 5 mm (3); 2) contatos intradomiciliares ou institucionais de tuberculose bacilfera, ou 3)

PPD no reator ou com endurao entre 0-4 mm, com registro documental de

ter sido reator ao teste tuberculnico e no submetido a tratamento ou

quimioprofilaxia na ocasio.

B. Com radiografia de trax anormal: presena de cicatriz radiolgica de TB

sem tratamento anterior (afastada possibilidade de TB ativa atravs de exames

de escarro e radiografias anteriores), independentemente do resultado do teste

tuberculnico (PPD).

ESQUEMA (4) Isoniazida, VO, 5 - 10 mg/kg/dia (dose mxima: 300 mg/dia) por seis

meses consecutivos.

(1) O teste tuberculnico (PPD) deve ser sempre realizado na avaliao inicial do paciente HIV+,

independentemente do seu estado clnico ou laboratorial (contagem de clulas CD4+ e carga viral),

47

devendo ser repetido anualmente nos indivduos no reatores. Nos pacientes no reatores e em uso

de terapia anti-retroviral, recomenda-se fazer o teste a cada seis meses no primeiro ano de

tratamento, devido possibilidade de restaurao da resposta tuberculnica.

(2) A quimioprofilaxia com isoniazida (H) reduz o risco de adoecimento a partir da reativao endgena

do bacilo, mas no protege contra exposio exgena aps a sua suspenso. Portanto, em situaes

de possvel re-exposio ao bacilo da tuberculose, o paciente dever ser reavaliado quanto a

necessidade de prolongamento da quimioprofilaxia (caso esteja em uso de isoniazida) ou de

instaurao de nova quimioprofilaxia (caso esta j tenha sido suspensa).

(3) Pacientes com imunodeficincia moderada/grave e reao ao PPD >10 mm, sugere-se investigar

cuidadosamente tuberculose ativa (pulmonar ou extrapulmonar) antes de se iniciar a quimioprofilaxia.

(4) Indivduos HIV+, contatos de pacientes bacilferos com tuberculose isoniazida resistente

documentada, devero ser encaminhados a uma unidade de referncia para realizar

quimioprofilaxia com rifampicina.

Observaes:

a) No se recomenda a utilizao da quimioprofilaxia nos HIV positivos, no reatores tuberculina, com ou

sem evidncias de imunodeficincia avanada. Deve-se repetir a prova tuberculnica a cada seis meses.

b) Em pacientes com Raios X normal, reatores tuberculina, deve-se investigar outras patologias ligadas

infeco pelo HIV antes de iniciar a quimioprofilaxia, devido concomitncia de agentes

oportunistas/manifestaes atpicas de tuberculose mais freqentes nessas coortes.

c) Nos indivduos HIV positivos e tuberculino-positivos com RX normal, sem sinais e sem sintomas de

tuberculose, devem-se destacar (investigar) os contatos institucionais (casas de apoio, presdios, abrigos,

asilos, etc.)

d) Recomenda-se suspender imediatamente a quimioprofilaxia, no surgimento de qualquer sinal de tuberculose

ativa, monitor-la nos casos de hepatotoxicidade e administr-la com cautela nos alcolicos.

48

9 SISTEMA DE INFORMAO

O Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN) a principal fonte de dados do sistema

de informao epidemiolgica da tuberculose nos nveis federal, estadual e municipal. Sua

regulamentao est presente nas Normas Operacionais Bsicas do Sistema nico de Sade (NOB

SUS 1/96, de 6/11/96, e NOAS SUS Portaria n. 95/GM/MS, de 26/1/2001), onde so definidas as

atribuies das trs esferas de governo na gesto, estruturao e operacionalizao do sistema de

informao epidemiolgica informatizada, a fim de garantir a alimentao permanente e regular dos

bancos de base nacional. Nas portarias n. 1.882/GM, de 18/12/1997, e n. 933 de 4/9/2000, a

transferncia de recursos do PAB ser suspensa no caso da falta de alimentao de informaes do

SINAN, pela Secretaria de Sade dos municpios, junto Secretaria Estadual de Sade, por dois meses

consecutivos.

O SINAN tem por objetivo coletar, transmitir e disseminar dados gerados rotineiramente pelo Sistema

de Vigilncia Epidemiolgica das trs esferas de governo, atravs de uma rede informatizada. Dados de

tuberculose tambm esto disponveis nos sistemas de informao referentes internaes (SIH/SUS),

atendimento ambulatorial (SIA/SUS) e bitos (SIM).

No tocante aos dados laboratoriais, tm-se o Sistema de Informao Laboratorial da Tuberculose

(SILTB), que permite tanto o armazenamento dos dados de casos de tuberculose registrados no Livro

de Registro de Baciloscopia e de Cultura para Diagnstico e Controle da Tuberculose dos

Laboratrios Centrais de Sade Pblica (LACEN) e Unidades Laboratoriais, bem como a avaliao da

qualidade dos exames realizados.

O conjunto de aes relativas coleta e processamento de dados, fluxo e divulgao de informaes

sobre os agravos de notificao compulsria de interesse nacional, incluindo a tuberculose, devero

atender s normas definidas por portaria ministerial e os manuais de normas e rotinas do SINAN.

49

9.1 Entrada de dados no SINAN (verso para Windows)

Notificao do caso de tuberculose

Os casos novos, os reingressos aps abandono, as recidivas e os casos que so transferidos,

oficialmente ou no, para tratamento em outra unidade de sade devem ser notificados utilizando a

ficha individual de notificao/investigao de tuberculose (Anexo I), segundo o fluxo e a

periodicidade estabelecidos por portaria nacional e complementadas por portarias estaduais/municipais.

A digitao da ficha de notificao/investigao no SINAN dever ser realizada sempre pelo municpio

notificante, independentemente do local de residncia do paciente. Portanto, os municpios informatizados

devero digitar tanto os casos residentes no prprio municpio quanto aqueles residentes em outros

municpios.

As correes de qualquer campo da notificao/investigao de registros j digitados e enviados atravs

de rotina de transferncia devero ser feitas pelo primeiro nvel informatizado.

Todo caso de tuberculose notificado no Sistema de Informao de Mortalidade (SIM) dever ser

comunicado coordenao de vigilncia epidemiolgica para que se proceda pesquisa no SINAN,

pelos tcnicos do PCT nos nveis municipal e estadual, para avaliar se este caso j foi notificado. Se a

notificao desse caso no constar na base de dados do SINAN, este dever ser investigado e se

confirmado, o bito dever ser notificado no SINAN com situao de encerramento como bito.

Dever ser realizada tambm a investigao dos contatos deste caso.

Notificao/investigao e/ou acompanhamento de casos fora do municpio de residncia

(municpio notificante)

Casos de tuberculose notificados e/ou acompanhados fora do municpio de residncia (municpio

notificante) devero ter suas fichas de notificao/investigao e dados de acompanhamento enviados,

em papel, para o municpio de residncia somente aps o encerramento do caso, para serem

digitados. Devero ser includos, mantendo os mesmos campos chaves identificadores do registro

(nmero da notificao, data da notificao, municpio notificante cdigo do IBGE e a unidade

50

notificante), atribudos pelo municpio de notificao. Estes dados no podero ser modificados,

caso contrrio, o SINAN ir gerar outra notificao, criando dessa forma um caso duplicado.

Ressalta-se que as informaes sobre o acompanhamento do caso devero ser regularmente atualizadas

apenas pelo municpio que est acompanhando atualmente o paciente, e no pelo municpio de

residncia. O municpio de residncia atualizar esses dados somente aps o encerramento do caso

(situao de encerramento preenchida).

A digitao desses casos no municpio de residncia tem a finalidade de permitir que esse municpio

possa conhecer a situao epidemiolgica desse agravo, segundo o local de residncia.

9.2 Acompanhamento do caso de tuberculose: atualizao das informaes

Os dados referentes s baciloscopias de controle e outros exames realizados, o nmero de contatos

examinados, a situao do tratamento no 6. ou 12. ms e no encerramento, bem como a data de

encerramento, compem as informaes do acompanhamento do tratamento e possibilitam a avaliao

do resultado do tratamento. Portanto, importante que esses dados sejam registrados pela Unidade de

Sade.

O instrumento de coleta dos dados de acompanhamento do tratamento para digitao no SINAN o

Boletim de Acompanhamento de Casos de Tuberculose (Anexo II). O Boletim de Acompanhamento

dos Casos de Tuberculose dever ser emitido pelo primeiro nvel informatizado e enviado s unidades

de sade, pelo menos quatro vezes ao ano, janeiro, abril, julho e outubro. As unidades federadas que

possuem boletim de acompanhamento mensal devero padronizar as variveis deste instrumento com

aquelas presentes no Boletim de Acompanhamento de Casos de Tuberculose do SINAN para

alimentao da base de dados com as informaes de acompanhamento dos casos notificados.

Neste relatrio so listados, por unidade de sade responsvel pelo acompanhamento do caso, os

pacientes que tm pelo menos 7 meses de diagnstico (data da emisso do relatrio subtrada, a data do

diagnstico) e cuja situao de encerramento no tenha sido informada. A unidade de sade atualizar

os dados de acompanhamento dos pacientes listados no referido relatrio e os enviar, para digitao,

ao primeiro nvel informatizado.

51

Em caso de correo de dados de acompanhamento, esta deve ser efetuada no primeiro nvel

informatizado.

O campo situao no 9. ms deve ser preenchido em todos os casos, exceto quando for paciente

com meningite, exclusiva ou no. Ser utilizado para avaliar resultado de tratamento com esquema com

durao de seis meses.

O campo situao no 12. ms deve ser preenchido nos casos de meningite, forma exclusiva ou no.

Ser utilizado para avaliar resultado de tratamento com esquema com durao de nove meses.

A categoria 7 continua em tratamento deve ser selecionada no preenchimento dos campos acima

quando o paciente permanece em tratamento com o esquema inicial, decorrido o prazo para avaliao

do resultado do tratamento (9 ou 12 meses).

O campo situao de encerramento deve ser preenchido em todos os casos notificados.

importante ressaltar que o preenchimento das informaes do acompanhamento do caso de

tuberculose, bem como da data de incio de tratamento, so essenciais para o clculo dos indicadores

utilizados para avaliar o resultado de tratamento de coortes de casos.

As informaes provenientes do SINAN devem tambm serem utilizadas para assessorar a rea tcnica

de Assistncia Farmacutica na programao e controle de envio de medicamentos aos municpios,

permitindo a avaliao da demanda de tuberculostticos e a notificao de casos.

Rotinas

Rotina I mudana de local de tratamento do paciente de tuberculose (transferncia)

Caso o paciente mude o tratamento para outra unidade de atendimento (dentro ou fora do municpio

de notificao, na mesma unidade federada), este dever ser novamente notificado pela nova unidade

de sade que receber esse paciente (em caso de transferncia oficial ou espontnea), utilizando um

novo nmero de notificao e registro da data desta nova notificao. O nvel informatizado que

detectar, atravs da anlise do relatrio de duplicidade, dois registros para um mesmo paciente (duas

52

fichas de notificao/investigao), dever averiguar se a situao uma transferncia de tratamento

(oficial ou espontnea). Em caso afirmativo, os dois registros devem ser vinculados (vide rotina de

vinculao no manual de Normas e Rotinas do SINAN) e dever ser comunicada 1. unidade que

notificou o caso a alta por transferncia e 2. unidade que o campo tipo de entrada deve estar preenchido

com a categoria transferncia. Da mesma forma, o nvel municipal informatizado dever vincular as

notificaes dos casos transferidos para as unidades de sade de sua abrangncia (transferncia intramunicipal).

As regionais de sade informatizadas devero vincular as notificaes dos casos transferidos para as unidades

de sade de municpios da sua abrangncia (transferncia intermunicipal), assim como a vinculao

intramunicipal dos casos notificados por municpio no informatizado.

As Secretarias Estaduais de Sade (SES) devero vincular as notificaes dos casos transferidos para as

unidades de sade de municpios pertencentes a diferentes regionais. Nas unidades federadas onde no houver

regionais de sade ou estas no forem informatizadas, a SES dever vincular transferncias intermunicipais,

independente da regional de notificao. A SES efetuar a vinculao intramunicipal somente quando esta for

o 1. nvel informatizado do SINAN.

A unidade de sade, ao receber uma transferncia interestadual dever notificar este caso com novo nmero

de notificao e registro da data desta n