Ministrio da Sade
Secretaria de Polticas de Sade
Departamento de Ateno Bsica
CADERNOS de ATENO BSICA MANUAL TCNICO PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE
- Verso Preliminar -
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 148
Braslia DF
2002
2002. Ministrio da Sade.
permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte.
Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 148
6. edio, revista e atualizada
Tiragem: 300 exemplares (verso preliminar)
EDIO, DISTRIBUIO E INFORMAES
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Elaborao e reviso final: Ademir de Albuquerque Gomes, Antnio Roberto Leite Campelo, Graciene Silveira, Ivanize de Holanda
Cunha, Josu Laguardia, Maria de Ftima Milito de Albuquerque, Neilton Arajo de Oliveira, Roslia Maia, Wayner Vieira de Souz a
Colaboradores:
Afrnio Lineu Kritski (UFRJ), Alberto Enildo de Oliveira Melo (SMS/Recife), Ana Maria Miranda Pinto, Antnio Carlos Toledo Jni or
(SES/MG), Antonio Rulfino Netto (DAB/MS), Berenice da Silva Santos, Carmen Lcia Muricy, Celso Ferreira Ramos Filho (UFRJ),
Clemax Couto SantAnna, Elaine Black Ceccon (SMS/Porto Alegre), Elisa Cazue Sudo, Fernando Augusto fiza de Melo (Inst. Clement e
Ferreira), Germano Gerhardt Filho (Inst. Ataulfo de Paiva), Gilmrio M. Teixeira (Centro de Ref. Hlio Fraga), Hisbello da Silv a Campos
(Centro de Ref. Hlio Fraga), Hugo Pedroso (SMS/Curitiba), Jerson Soares Antunes Jnior, Jorge Barros Afiune (Inst. Ataulfo de Paiva),
Jos Rosemberg (PUC/Sorocaba), Laede Rodrigues dos Santos (SES/SP), Leda Ftima Jarnal (Inst. Adolfo Luiz), Marco Antnio de
vila Vitria, Margaret Dalcolmo (Centro de Ref. Hlio Fraga), Margarida Maria de Mattos Britto de Almeida (FSP/USP), Maria Jos
Procpio R. de Oliveira, Miguel ajub Hijjar (Centro de Ref. Hlio Fraga), Mnica Maria Rocha Clemente Machado, Pedro Chequer,
Rosana Del Bianco (DST/AIDS), Ruth Glatt (Centro de Ref. Hlio Fraga), Solange Cavalcante (SMS/RJ), Valdila Gonalves Veloso,
Walry Bittencourt Ferreira (SES/PA), Werner Paul Ott (SES/RS)
Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Catalogao na fonte Editora MS
FICHA CATALOGRFICA
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica.
Manual tcnico para o controle da tuberculose: cadernos de ateno bsica / Ministrio da Sade,
Secretaria de Polticas de Sade Departamento de Ateno Bsica. 6. ed. rev. e atual. Braslia:
Ministrio da Sade, 2002.
70 p. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos; n. 148)
ISBN 85-334-0491-3
1. Tuberculose Brasil. 2. Planos e Programas de Sade. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil.
Secretaria de Polticas de Sade. Departamento de Ateno Bsica. III. Ttulo. IV. Srie.
NLM WF 220 DB8
SUMRIO
APRESENTAO ...................................................................................................................4
1. O CONTROLE DA TUBERCULOSE PRIORIDADE NACIONAL.............................. 5
1.1. ATRIBUIES DAS UNIDADES BSICAS DE SADE PARA O CONTROLE
DA TUBERCULOSE ............................................................................................................... 6
2. ETIOLOGIA, TRANSMISSO E PATOGNESE .......................................................... 8
2.1. A PROCURA DE CASOS DE TUBERCULOSE.............................................................. 12
2.2. ELEMENTOS PARA O DIAGNSTICO DA TUBERCULOSE PULMONAR .......... 13
2.2.1. A histria clnica .............................................................................................. 13 2.2.2. Exame bacteriolgico ..................................................................................... 14 2.2.3. Exame Radiolgico ........................................................................................ 18 2.2.4. A Prova Tuberculnica .................................................................................... 19 3. A NOTIFICAO DO CASO DE TUBERCULOSE ......................................................... 21
4. O TRATAMENTO DO PACIENTE COM TUBERCULOSE .......................................... 21
4.1. PRINCPIOS BSICOS DO TRATAMENTO ................................................................ 22
4.2. A ADESO AO TRATAMENTO : O PAPEL DA ESTRATGIA DOTS/TDS .............22 4.3. ESQUEMAS DE TRATAMENTO SEGUNDO A SITUAO DO CASO .................... 23
4.4. OS CASOS QUE DEVEM SER TRATADOS NA UNIDADE BSICA
DE SADE ............................................................................................................................... 25
4.5. A CRIANA COM SUSPEITA DE TUBERCULOSE ..................................................... 27
4.6. ESQUEMAS DE TRATAMENTO E POSOLOGIA ........................................................ 29
5. O ACOMPANHAMENTO DO TRATAMENTO ............................................................. 33
6. REAES ADVERSAS AO USO DE DROGAS ANTI-TUBERCULOSE ....................... 34
7. CRITRIOS PARA ENCERRAMENTO DO TRATAMENTO NAS
UNIDADES DE SADE ......................................................................................................... 41
8. PREVENO ...................................................................................................................... 42
8.1. A INVESTIGAO E ACOMPANHAMENTO DOS CONTATOS .............................. 42
8.2. A VACINAO BCG ........................................................................................................ 44
8.3. QUIMIOPROFILAXIA DA TUBERCULOSE ................................................................ 44
9. SISTEMA DE INFORMAO ........................................................................................... 48
9.1. Entrada de dados no SINAN (verso para Windows) ....................................................... 49
9.2. Acompanhamento do caso de tuberculose: atualizao das informaes ........................ 50
10. ATRIBUIES DOS PROFISSIONAIS DE SADE EM RELAO S
ATIVIDADES DE CONTROLE DA TUBERCULOSE NA REDE BASICA E NO
PROGRAMA DE SADE DA FAMLIA ................................................................................ 57
11. AVALIAO DAS ATIVIDADES DE CONTROLE DA TUBERCULOSE
DESENVOLVIDAS NAS UNIDADES BSICAS DE SADE...............................................61
12. ANEXOS...............................................................................................................................64
APRESENTAO
O presente Manual para o Controle da Tuberculose est voltado para os profissionais de sade que atuam na ateno bsica. Trata-se de um dos instrumentos destinados capacitao de recursos humanos, como parte da mobilizao nacional empreendida pelo Ministrio da Sade, em parceria com as Secretarias Estaduais e Municipais de Sade, visando a intensificar as aes de controle da tuberculose e de eliminao da hansenase.
A capacitao dos profissionais de sade a questo crucial para que esses objetivos sejam alcanados, visto que as demais condies necessrias j esto criadas, destacando-se a atualizao do conhecimento tcnico; a
disponibilidade de recursos financeiros; o alto grau de descentralizao da gesto das aes e servios de sade; e a extraordinria expanso dos Programas de Agentes Comunitrios de Sade e Sade da Famlia, estratgias
prioritrias na reorganizao da ateno bsica no Pas, mediante as quais perfeitamente possvel eliminar a hansenase e controlar a tuberculose.
Essas doenas, apesar dos importantes resultados obtidos nos ltimos anos, ainda configuram problemas de sade pblica no Brasil. Em relao tuberculose, particularmente, estima-se que 50 milhes de brasileiros estejam infectados pelo bacilo, portanto com possibilidade de desenvolver a doena sob vrias formas. Em funo da transmisso pela tosse, a forma clnica pulmonar a mais importante do ponto de vista epidemiolgico.
Atualmente, o percentual de cura da tuberculose no ultrapassa 75% dos casos tratados, embora o Brasil tenha sido o primeiro Pas a implantar o tratamento de curta durao seis meses em 1980, obtendo relativo sucesso inicial. O percentual insatisfatrio de cura decorre, sobretudo, do abandono do tratamento que, logo no incio, confere ao paciente uma melhora notvel.
Devido em parte associao da tuberculose com a aids, tem-se observado uma expanso recente da doena no Pas. Alm disso, importante considerar que o nmero de casos notificados no representa toda a realidade, dada a falta de diagnstico ou a ausncia de registro de casos.
A reverso desse quadro depende, principalmente, dos profissionais de sade, sobretudo daqueles que integram as equipes das unidades bsicas. Essas equipes precisam estar atentas e devidamente capacitadas para informar a populao acerca da doena e dos meios de preveni-la, bem como para realizar o pronto diagnstico dos casos suspeitos, iniciar rapidamente o tratamento e acompanhar os pacientes, de modo a garantir-lhes a cura plena.
A expectativa do Ministrio da Sade que este Manual seja um instrumento efetivo para a atuao dessas equipes, auxiliando-as tanto na abordagem clnica do paciente, quanto nas questes operacionais das aes de controle da tuberculose em nosso Pas.
Jos Serra
51 O CONTROLE DA TUBERCULOSE PRIORIDADE NACIONAL
A tuberculose um problema de sade prioritrio no Brasil, que juntamente
com outros 21 pases em desenvolvimento, albergam 80% dos casos
mundiais da doena. No Brasil, estima-se que ocorram 129.000 casos por
ano, dos quais so notificados cerca de 90.000. Em 1998, o coeficiente de
mortalidade foi de 3,5 por 100.000 habitantes. Esses nmeros, entretanto,
no representam a realidade do Pas, pois parte dos doentes no so
diagnosticados nem registrados oficialmente.
O Ministrio da Sade (1999), define a tuberculose como prioridade entre as polticas governamentais
de sade, estabelecendo diretrizes para as aes e fixando metas para o alcance de seus objetivos.
As aes para o controle da tuberculose no Brasil tm como meta
diagnosticar pelo menos 90% dos casos esperados e curar pelo menos 85%
dos casos diagnosticados. A expanso das aes de controle para 100% dos
municpios complementa o conjunto de metas a serem alcanadas.
Essa expanso se dar no mbito da ateno bsica, na qual os gestores
municipais, juntamente com o gestor estadual devero agir de forma
planejada e articulada para garantir a implantao das aes de controle da
tuberculose:
6 estruturao da rede de servios de sade para identificao
de sintomticos respiratrios;
organizao da rede laboratorial para diagnstico e controle
dos casos;
garantia de acesso ao tratamento supervisionado e/ou auto-
administrado dos casos;
proteo dos sadios;
alimentao e anlise das bases de dados para tomada de
deciso.
Dentre as vrias estratgias para estender o Plano Nacional de Controle da Tuberculose a todos os
municpios brasileiros, esto a expanso e a consolidao dos Programas de Agentes Comunitrios de
Sade e do Programa Sade da Famlia do MS, em parceria com as prefeituras municipais.
Este manual busca disponibilizar para todos os profissionais de sade que atuam nas Unidades Bsicas
de Sade (UBS) e no Programa Sade da Famlia (PSF) as normas que orientam as aes de controle da
tuberculose, objetivando-se com isto que os doentes sejam diagnosticados e tratados com sucesso em
todos os servios de sade.
1.1 ATRIBUIES DAS UNIDADES BSICAS DE SADE PARA O CONTROLE DA
TUBERCULOSE
As UBS do Sistema nico de Sade (SUS) de todos os municpios do Pas devem realizar as aes para:
identificar entre as pessoas maiores de 15 anos que procuram o
servio, sintomticos respiratrios (pessoas com tosse e
expectorao por trs semanas ou mais), fazer o diagnstico de
tuberculose, iniciar o tratamento, acompanhar os casos em
tratamento, dar alta aos pacientes;
7 identificar entre as crianas que procuram o servio de sade, aquelas portadoras de
pneumopatias e outras manifestaes clnicas sugestivas de tuberculose, descritas mais adiante, e
encaminh-las a uma Uidade de referncia para investigao e confirmao do diagnstico;
acompanhar e tratar os casos confirmados nas UBS;
aplicar a vacina BCG;
coletar material para a pesquisa direta de bacilos lcool cido resistentes (BAAR) no escarro.
Caso a unidade bsica de sade no possua laboratrio, identificar um laboratrio de referncia
e estabelecer um fluxo de envio do material;
realizar a prova tuberculnica quando necessrio;
realizar exame anti-HIV quando indicado;
dispor de estoque de medicamentos especficos para os doentes inscritos no programa de
tuberculose;
fazer tratamento supervisionado na unidade de sade ou no domiclio quando indicado;
manter o Livro de Controle de Tratamento dos Casos de Tuberculose com informaes
atualizadas acerca do seu acompanhamento, baciloscopias e critrio de alta. Essas informaes
devem ser enviadas mensalmente ao primeiro nvel informatizado do SINAN, seja o distrito
sanitrio, nos municpios maiores, ou para a Vigilncia Epidemiolgica da Secretaria Municipal
de Sade. Estar atento que a mdio prazo, uma nova ficha do SINAN dever estar disponvel
incorporando essas informaes;
informar a Secretaria Municipal de Sade acerca dos casos atendidos e situao de
encerramento (resultado do tratamento) desses casos;
realizar trimestralmente estudo de coorte dos casos acompanhados para a anlise do resultado
do tratamento;
fazer uma programao anual para o Programa de Controle da Tuberculose, juntamente com a
Vigilncia Epidemiolgica do municpio, estabelecendo metas a serem atingidas;
fazer visita domiciliar quando necessrio;
treinar os recursos humanos da unidade bsica de sade;
realizar aes educativas junto clientela da unidade de sade, bem como
na comunidade;
8 divulgar os servios prestados tanto no mbito do servio de sade como na prpria
comunidade.
2 ETIOLOGIA, TRANSMISSO E PATOGNESE.
A tuberculose uma doena infecciosa e contagiosa, causada por um microorganismo denominado
Mycobacterium tuberculosis, tambm denominado de bacilo de Koch (BK), que se propaga atravs do ar,
por meio de gotculas contendo os bacilos expelidos por um doente com TB pulmonar ao tossir,
espirrar ou falar em voz alta. Quando estas gotculas so inaladas por pessoas sadias, provocam a
infeco tuberculosa e o risco de desenvolver a doena.
.
A tuberculose transmitida de pessoa a pessoa atravs do ar.
A propagao da tuberculose est intimamente ligada s
condies de vida da populao. Prolifera, como todas as
doenas infecciosas, em reas de grande concentrao
humana, com precrios servios de infra-estrutura urbana,
como saneamento e habitao, onde coexistem a fome e a
misria. Por isto, a sua incidncia maior nas periferias das
grandes cidades, podendo, porm, acometer qualquer pessoa
mesmo em reas rurais.
9A infeco pelo bacilo da tuberculose pode ocorrer em qualquer idade, mas no Brasil geralmente
acontece na infncia. Nem todas as pessoas expostas ao bacilo da tuberculose se tornam infectadas. A
probabilidade que a TB seja transmitida depende de alguns fatores:
da contagiosidade do caso ndice (doente bacilfero fonte da infeco);
do tipo de ambiente em que a exposio ocorreu;
da durao da exposio.
Quando uma pessoa inala as gotculas contendo os bacilos de Koch, muitas delas ficam no trato
respiratrio superior (garganta e nariz), onde a infeco improvvel de acontecer. Contudo, quando os
bacilos atingem os alvolos a infeco pode se iniciar.
Os pulmes e os alvelos
Em primeiro lugar, os bacilos multiplicam-se nos alvolos e um pequeno nmero entra na circulao
sangnea disseminando-se por todo o corpo.
Dentro de 2 a 10 semanas no entanto, o sistema imune usualmente intervem, impedindo que os
bacilos continuem a se multiplicar, prevenindo disseminao posterior.
A infeco tuberculosa, sem doena, significa que os bacilos esto no corpo da pessoa, mas o sistema
imune os est mantendo sob controle. O sistema imune faz isto produzindo clulas chamadas
macrfagos que fagocitam os bacilos e formam uma barreira, o granuloma, que mantm os bacilos
sob controle. A infeco tuberculosa detectada apenas pela prova tuberculnica (ver mais adiante). As
pessoas infectadas e que no esto doentes no transmitem o bacilo.
10
Granuloma tuberculoso
Na figura acima, visualizam-se granulomas tuberculosos do pulmo, centrados por necrose caseosa,
reao linfocitria circunjacente acompanhada de clulas epiteliides e de clulas gigantes, tipo
Langhans, formando uma coroa.
Uma vez infectada, a pessoa pode desenvolver tuberculose doena em qualquer fase da vida. Isto
acontece quando o sistema imune no pode mais manter os bacilos sob controle e eles se
multiplicam rapidamente.
rgos mais freqentemente acometidos pela tuberculose doena
Todos os rgos podem ser acometidos pelo bacilo da tuberculose, porm, ocorre mais freqentemente
nos pulmes, gnglios, pleura, rins, crebro e ossos.
11
Apenas em torno de 10% das pessoas infectadas adoecem, metade delas durante os dois primeiros anos
aps a infeco e a outra metade ao longo de sua vida. Esta estimativa est correta se no existirem
outras infeces ou doenas que debilitem o sistema imunolgico da pessoa, como, por exemplo:
Diabetes Mellitus (DM);
infeco pelo HIV;
tratamento prolongado com corticosterodes;
terapia imunossupressora;
doenas renais crnicas, entre outras;
desnutrio calrico protica.
NESTES CASOS, O RISCO DE PROGRESSO DA INFECO PARA A DOENA
AUMENTA.
12
2.1 A PROCURA DE CASOS DE TUBERCULOSE
Quanto maior o nmero de Unidades Bsicas de Sade (UBS) e de equipes com profissionais
capacitados desenvolvendo as aes de controle da tuberculose, mais abrangente poder ser a procura
de sintomticos respiratrios nos servios de sade e nas comunidades, mais rpido o incio do
tratamento dos casos descobertos, mais adequada a superviso direta do tratamento, garantindo a cura
do doente e conseqentemente mais rpida a interrupo da transmisso.
As aes para a procura de casos devem estar voltadas para os grupos com maior probabilidade de
apresentar tuberculose. Deve-se realizar a busca ativa de casos entre:
os sintomticos respiratrios a equipe de sade deve estar preparada para realizar a busca
sistemtica de sintomticos respiratrios, ou seja, das pessoas maiores de 15 anos que
procuram os servios de sade por qualquer motivo e apresentam queixas de tosse e
expectorao por trs semanas ou mais. Entre esses, deve-se procurar o doente com
tuberculose pulmonar bacilfera, fonte de infeco para outros indivduos;
contatos de casos de tuberculose toda pessoa, parente ou no, que coabita com um doente
de tuberculose;
Ateno especial deve ser dada s populaes de maior risco de adoecimento como os
residentes em comunidades fechadas como presdios, manicmios, abrigos e asilos e os
indivduos etilistas, usurios de drogas, mendigos, imunodeprimidos por uso de medicamentos
ou por doenas imunossupressoras (aids, diabetes) e ainda os trabalhadores em situaes
especiais que mantm contato prximo com doente com TB pulmonar bacilfera.
A procura de casos deve ser feita ainda entre os suspeitos radiolgicos (pacientes com imagens suspeitas de TB
que chegam ao servio de sade).
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A ORGANIZAO DA BUSCA DE CASOS NA COMUNIDADE
As equipes do PSF, os agentes comunitrios de sade e os
profissionais de sade responsveis pela vigilncia
epidemiolgica no distrito sanitrio (quando houver), e no
municpio devem mobilizar a comunidade para identificar os
tossidores crnicos, nas famlias, clubes, igrejas, e
comunidades fechadas referidas acima, com o objetivo de
encaminh-los para fazer exame de escarro.
Essas unidades devem contar com o apoio de uma unidade de referncia, de mdia complexidade.
Porm do ponto de vista de sua atuao no Programa de Controle da Tuberculose, as UBS devem
manter a sua autonomia na descoberta e no tratamento de casos de tuberculose.
A DEFINIO DE CASO DE TUBERCULOSE
Denomina-se caso de tuberculose todo indivduo com diagnstico confirmado por baciloscopia
ou cultura e aquele em que o mdico, com base nos dados clnico-epidemiolgicos e no
resultado de exames complementares, firma o diagnstico de tuberculose. Caso novo o
doente com tuberculose que nunca se submeteu quimioterapia antituberculosa, fez uso de
tuberculostticos por menos de 30 dias, ou submeteu-se ao tratamento para tuberculose h cinco anos
ou mais.
2.2 ELEMENTOS PARA O DIAGNSTICO DA TUBERCULOSE PULMONAR
2.2.1 A histria clnica
Ter tido contato, intradomiciliar ou no, com uma pessoa com tuberculose;
Apresentar sintomas e sinais sugestivos de tuberculose pulmonar tosse seca ou produtiva por
trs semanas ou mais, febre vespertina, perda de peso, sudorese noturna, dor torcica, dispnia
e astenia;
Histria de tratamento anterior para tuberculose;
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Presena de fatores de risco para o desenvolvimento da TB doena (Infeco pelo HIV,
diabetes, cncer, etilismo).
2.2.2 Exame bacteriolgico
A baciloscopia direta do escarro mtodo fundamental
porque permite descobrir as fontes mais importantes de
infeco os casos bacilferos. Esse exame, quando
executado corretamente, permite detectar de 70 a 80%
dos casos de tuberculose pulmonar em uma comunidade.
A baciloscopia direta do escarro deve sempre ser solicitada para:
pacientes adultos que procurem o servio de sade por apresentarem queixas respiratrias ou
qualquer outro motivo, mas que espontaneamente, ou em resposta ao pessoal de sade,
informem ter tosse e expectorao por trs ou mais semanas;
pacientes que apresentem alteraes pulmonares na radiografia de trax;
contatos de casos de tuberculose pulmonar bacilferos que apresentem queixas respiratrias.
Recomenda-se, para o diagnstico, a coleta de duas amostras de escarro:
uma por ocasio da primeira consulta;
a segunda, independente do resultado da primeira, na manh do dia seguinte ao despertar.
Coleta do escarro
A fase inicial do exame que compreende coleta, conservao e transporte do escarro de
responsabilidade do auxiliar da Unidade Bsica de Sade.
a. Primeira amostra: coletada quando o sintomtico respiratrio procura o atendimento na
unidade de sade, para aproveitar a presena dele e garantir a realizao do exame laboratorial.
No necessrio estar em jejum.
b. Segunda amostra: coletada na manh do dia seguinte, assim que o paciente despertar. Essa
amostra, em geral, tem uma quantidade maior de bacilos porque composta da secreo
acumulada na rvore brnquica por toda a noite.
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As unidades de sade devem ter funcionrios capacitados para orientar o paciente, com informaes
simples e claras em relao coleta do escarro, devendo proceder da seguinte forma:
entregar o recipiente ao paciente, verificando se a tampa do pote fecha bem e se j est
devidamente identificado (nome do paciente e a data da coleta no corpo do pote);
orientar o paciente quanto ao procedimento de coleta: ao despertar pela manh, lavar a boca, sem
escovar os dentes, inspirar profundamente, prender a respirao por um instante e escarrar aps
forar a tosse. Repetir essa operao at obter duas eliminaes de escarro, evitando que esse
escorra pela parede externa do pote;
informar que o pote deve ser tampado e colocado em um saco plstico com a tampa para cima,
cuidando para que permanea nessa posio;
orientar o paciente a lavar as mos aps esse procedimento.
A cultura do bacilo de Koch
A cultura para o M. tuberculosis indicada para:
os suspeitos de tuberculose pulmonar negativos ao exame direto do escarro;
o diagnstico das formas extrapulmonares como meningoenceflica, renal, pleural, ssea ou
ganglionar;
os casos de suspeita de resistncia bacteriana s drogas quando deve ser realizado o teste de
sensibilidade;
os casos de suspeita de infeco por micobacterias no-tuberculosas, notadamente nos doentes
HIV positivos ou com aids quando dever ser realizada a tipificao do bacilo.
Qualidade e quantidade da amostra
Uma boa amostra de escarro a que provm da arvore brnquica, obtida aps esforo de tosse, e no a
que se obtm da faringe ou por aspirao de secrees nasais, nem tampouco a que contm somente
saliva. O volume ideal est compreendido entre 5 a 10 ml.
Quando o paciente referir que no tem expectorao, o auxiliar deve orient-lo sobre como obter a
amostra de escarro e fazer que ele tente fornecer material para o exame. Caso obtenha xito, deve
enviar a amostra ao laboratrio para ser examinado, independentemente da qualidade e quantidade.
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Recipiente para coleta de escarro para exame bacteriolgico
O material deve ser coletado em potes plsticos com as
seguintes caractersticas: descartveis, com boca larga
(50mm de dimetro), transparente, com tampa de rosca de
40mm, capacidade entre 35 e 50 ml. A identificao (nome
do paciente e data da coleta) deve ser feita no corpo do
pote e nunca na tampa, utilizando-se, para tal, fita
gomada ou caneta para retroprojetor.
Local da coleta
As amostras devem ser coletadas em local aberto de preferncia ao ar livre ou em sala bem arejada.
Conservao e transporte
As amostras clnicas devem ser, preferencialmente, enviadas e processadas no laboratrio
imediatamente aps a coleta. Para aquelas amostras coletadas fora da unidade de sade, esta dever
receb-la em qualquer hora de seu perodo de funcionamento e conserv-la, se possvel, sob
refrigerao at o seu processamento. Para o transporte de amostras, deve-se considerar duas condies
importantes:
1. proteo contra a luz solar;
2. acondicionamento adequado para que no haja risco de derramamento.
Para transportar potes de escarro de uma Unidade Bsica de Sade para outra de maior complexidade,
para realizao da baciloscopia ou da cultura, as amostras de escarro podero ficar em temperatura
ambiente, protegidas da luz solar por um perodo mximo de 24 horas.
Se a demora para o envio ao laboratrio for no mximo de sete dias, as amostras de escarro devero ser
mantidas refrigeradas entre 2C e 8C em geladeira exclusiva para armazenar material contaminado.
Nunca colocar a requisio de exame juntamente com o pote dentro do isopor.
Com vistas padronizao e, portanto, confiabilidade dos resultados da baciloscopia, os laboratrios,
tanto pblicos como privados, devem estar credenciados pelo Laboratrio Central / LACEN do estado
ou municpio e observar as instrues relativas ao material e ao fornecimento dos resultados (em cruzes
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para as lminas positivas), bem como ao controle de qualidade, tanto do esfregao como da
microscopia.
Interpretao dos resultados do exame bacteriolgico e conduta
Nas Unidades Bsicas de Sade, em princpio, dever ser considerado para tratamento imediato o
paciente com diagnstico de tuberculose pulmonar bacilfera que estiver enquadrado nos itens 1 e 2
descritos a seguir:
1 - Dever ser considerado como tuberculose pulmonar positiva o caso que apresentar:
duas baciloscopias diretas positivas;
uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva;
uma baciloscopia direta positiva e imagem radiolgica sugestiva de TB.
2 - Se uma das amostras for positiva e a outra negativa e no houver disponibilidade de Raios X de
trax pelo SUS deve-se realizar o exame de uma 3. amostra, com todo o cuidado para a obteno de
material adequado (escarro e no saliva). Se essa 3. amostra for positiva, deve-se proceder como no
item 1. Se for negativa, o paciente dever ser encaminhado para uma unidade de referncia para
investigao e diagnstico. Quando houver disponibilidade para realizao de Raios X de trax pelo
SUS, deve ser solicitado para investigao e solicitao de parecer da unidade de referncia.
3 - Se as duas ou trs amostras forem negativas, o paciente em pesquisa diagnstica de doena
respiratria dever ser encaminhado para consulta mdica na unidade de referncia.
4 - Os casos com suspeita de TB extrapulmonar devem ser encaminhados para uma unidade de
referncia para investigao diagnstica e tratamento.
5 - Sero encaminhados consulta mdica ou de enfermagem, os indivduos com sintomas respiratrios.
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2.2.3 Exame Radiolgico
O exame radiolgico auxiliar no diagnstico da tuberculose justificando-se sua utilizao, se
possvel, nos casos suspeitos. sempre indispensvel realizar o exame bacteriolgico para
um diagnstico correto;
O exame radiolgico permite a identificao de pessoas portadoras de imagens sugestivas de
tuberculose ou de outras patologias;
O exame radiolgico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem como funo principal a
excluso de outra doena pulmonar associada que necessite de tratamento concomitante, alm
de permitir avaliao da evoluo radiolgica dos pacientes, sobretudo naqueles que no
responderam quimioterapia.
Na figura abaixo visualiza-se imagem sugestiva de tuberculose pulmonar, com infiltrado pulmonar
localizado e imagem cavitria no pice do pulmo direito.
Radiografia de trax em um caso de tuberculose pulmonar
Os resultados das radiografias de trax devero obedecer a seguinte classificao:
Normal no apresentam imagens patolgicas nos campos pleuro-pulmonares;
Seqela apresentam imagens sugestivas de leses cicatriciais;
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Suspeito apresentam imagens sugestivas de tuberculose;
Outras doenas apresentam imagens sugestivas de pneumopatias no-tuberculosa (infeces
bacterianas, micoses, abcessos ou neoplasias).
2.2.4 Prova Tuberculnica
Indicada como mtodo auxiliar no diagnstico da tuberculose, a prova tuberculnica quando reatora,
isoladamente, indica apenas a presena de infeco e no suficiente para o diagnstico da tuberculose
doena.
No Brasil, a tuberculina usada o PPD RT23, aplicado por via intradrmica no tero mdio da face
anterior do antebrao esquerdo, na dose de 0,1 ml, equivalente a 2UT (unidades de tuberculina).
Quando conservada em temperatura entre 4C e 8C, a tuberculina mantm-se ativa por seis meses.
No deve, entretanto, ser congelada nem exposta luz solar direta.
A tcnica de aplicao (a mais utilizada a tcnica de mantoux) e o material utilizado so padronizados
pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e tm especificaes semelhantes s usadas para a
vacinao BCG. A injeo do lquido faz aparecer uma pequena rea de limites precisos, plida e de
aspecto pontilhado como casca de laranja.
A leitura da prova tuberculnica realizada de 72 a 96 horas aps a aplicao, medindo-se com rgua
milimetrada o maior dimetro transverso da rea de endurecimento palpvel.
A Injeo intradrmica da tuberculina B Formao de ppula de inoculao
20
Mensurao da rea de endurecimento
O resultado, registrado em milmetros classifica-se como:
0 a 4 mm no reator: indivduo no infectado pelo M. tuberculosis ou com hipersensibilidade
reduzida;
5 a 9 mm reator fraco: indivduo vacinado com BCG ou infectado pelo M. tuberculosis ou por
outras micobactrias;
l0 mm ou mais reator forte: indivduo infectado pelo M. tuberculosis, que pode estar doente ou
no, e indivduos vacinados com BCG nos ltimos dois anos.
Observaes em relao Prova Tuberculnica:
algumas circunstncias podem interferir no resultado da prova tuberculnica como, por exemplo:
desnutrio, aids, sarcoidose, neoplasias, doenas linfoproliferativas, tratamentos com
corticosterodes e drogas imunodepressoras, gravidez, etc;
todos os indivduos infectados pelo HIV devem ser submetidos ao teste tuberculnico. Nesses
casos, considera-se reator aquele que apresenta endurecimento de 5 mm ou mais e no reator
aquele com endurecimento entre 0 e 4 mm. Para pacientes no reatores e em uso de terapia anti-
retroviral, recomenda-se fazer o teste seis meses aps o incio da terapia, devido a possibilidade de
restaurao da resposta tuberculnica;
nos indivduos vacinados com BCG, sobretudo entre aqueles imunizados h at dois anos, a prova
tuberculnica deve ser interpretada com cautela porque, em geral, apresenta reaes de tamanho
mdio podendo alcanar 10 mm ou mais;
Mensurao Correta
21
recomenda-se realizar o teste tuberculnico em todos os profissionais dos servios de sade por
ocasio de sua admisso.
O EXAME SOROLGICO ANTI-HIV
A todo doente com diagnstico de tuberculose confirmado, deve ser oferecido o teste sorolgico
anti-HIV. O profissional de sade deve conversar com o doente sobre a possibilidade de associao
das duas infeces e dos benefcios do diagnstico precoce e tratamento da infeco pelo HIV. O
doente deve assinar o termo de consentimento para realizao do exame.
Caso o exame seja positivo, o doente deve ser encaminhado para uma Unidade de Referncia para
aids, mais prxima de sua residncia, capacitada a tratar as duas infeces.
3 A NOTIFICAO DO CASO DE TUBERCULOSE
O caso dever ser notificado atravs do preenchimento da ficha de notificao do SINAN, pelo
profissional de sade (enfermeiro ou mdico) da UBS que atendeu o paciente. Essa ficha dever ser
encaminhada ao 1. nvel informatizado para digitao no Sistema de Informao de Agravos de
Notificao (SINAN) ver item 9.1 deste manual.
4 O TRATAMENTO DO PACIENTE COM TUBERCULOSE
Descobrir uma fonte de infeco, ou seja, diagnosticar um
paciente com tuberculose pulmonar bacilfera, no o suficiente
se no for institudo o tratamento quimioterpico adequado
que garanta a sua cura.
Para isso, indispensvel o fornecimento ininterrupto e
gratuito das drogas e a superviso das tomadas, com
prioridade absoluta para os pulmonares positivos.
22
4.1 PRINCPIOS BSICOS DO TRATAMENTO
A tuberculose uma doena grave, porm curvel em praticamente 100% dos casos novos, desde que
os princpios da quimioterapia sejam seguidos.
A associao medicamentosa adequada, doses corretas, uso por tempo suficiente, com superviso da
tomada dos medicamentos so os meios para evitar a persistncia bacteriana e o desenvolvimento de
resistncia s drogas, assegurando assim a cura do paciente.
O tratamento dos bacilferos a atividade prioritria de controle da tuberculose, uma vez que
permite anular rapidamente as maiores fontes de infeco. Poucos dias aps o incio da quimioterapia
correta, os bacilos da tuberculose praticamente perdem seu poder infectante. Assim, os doentes
pulmonares positivos no precisam nem devem ser segregados do convvio familiar e da
comunidade.
Os casos suspeitos de tuberculose que tiverem o diagnstico confirmado nas Unidades de
Referncia, aqueles com baciloscopias persistentemente negativas ou sem escarro para realizar exames
e os casos de tuberculose extrapulmonar que forem encaminhados de volta s Unidades Bsicas de
Sade de origem, devero ser acompanhados nesta unidade at a alta.
4.2 A ADESO AO TRATAMENTO: O PAPEL DO TRATAMENTO SUPERVISIONADO
ESTRATGIA DOTS/TDS
Antes de iniciar a quimioterapia, necessrio orientar o paciente quanto ao tratamento. Para isso,
deve-se explicar em uma entrevista inicial e em linguagem acessvel, as caractersticas da doena e o
esquema de tratamento que ser seguido drogas, durao, benefcios do uso regular da medicao,
conseqncias advindas do abandono do tratamento e possveis efeitos adversos dos medicamentos.
A atual estratgia do tratamento supervisionado (DOTS/TDS) tem como objetivo garantir a adeso
ao mesmo, reduzindo o risco de transmisso da doena na comunidade.
A administrao do tratamento supervisionado requer a superviso da ingesto dos
medicamentos, na unidade de sade ou na residncia, assegurando-se que o doente os tome em uma
nica dose diria. A ingesto dos medicamentos deve ser assistida no local de escolha do doente
pelo profissional de sade: mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem, agentes comunitrios de sade
23
e/ou um membro da famlia devidamente orientado para essa atividade. A superviso da tomada da
medicao, poder ser feita com pelo menos trs observaes semanais, nos primeiros dois
meses, e uma observao por semana, at o seu final.
Ateno especial deve ser dada para o tratamento supervisionado dos doentes pulmonares bacilferos,
nas seguintes situaes:
etilistas;
casos de retratamento aps abandono;
mendigos;
presidirios;
doentes institucionalizados (asilos, manicmios).
Sempre que houver indicao do tratamento supervisionado, o profissional de sade deve conversar
com o paciente sobre a necessidade do mesmo e sobre as visitas domiciliares, quando for o caso.
Compete aos servios de sade prover os meios necessrios para garantir que todo indivduo com
diagnstico de tuberculose possa, sem atraso, ser adequadamente tratado.
4.3 ESQUEMAS DE TRATAMENTO SEGUNDO A SITUAO DO CASO
SITUAO ESQUEMA INDICADO Caso novo: caso sem tratamento anterior,
tratamento por menos de 30 dias ou com
tratamento anterior h mais de 5 anos.
Esquema Bsico (esquema I).
Com tratamento anterior (retratamento):
Recidiva aps cura com o esquema bsico ou
retorno aps abandono do esquema bsico.
Esquema bsico + etambutol (esquema IR).
Tuberculose meningoenceflica. Esquema para tuberculose meningoen-
ceflica (esquema II).
Falncia dos esquemas bsico ou bsico +
etambutol (esquema IR). Esquema para falncia (esquema III).
24
Considera-se caso novo ou sem tratamento anterior os pacientes que nunca se submeteram
quimioterapia antituberculosa, fizeram por menos de 30 dias ou h mais de cinco anos. Verificar
insistentemente com o paciente e seus familiares, se no houve tratamento antituberculoso prvio,
superior a 30 dias.
Define-se como retratamento a prescrio de um esquema de drogas para o doente j tratado por mais
de 30 dias, que venha a necessitar de nova terapia por recidiva aps cura (RC), retorno aps
abandono (RA) ou por falncia dos esquema I ou esquema IR.
Considera-se caso de abandono, o doente que aps iniciado o tratamento para tuberculose, deixou de
comparecer unidade de sade por mais de 30 dias consecutivos, aps a data aprazada para seu
retorno.
Considera-se caso de recidiva, o doente com tuberculose em atividade que j se tratou anteriormente e
recebeu alta por cura, desde que a data da cura e a data do diagnstico de recidiva no ultrapasse cinco
anos. Se esse intervalo exceder cinco anos, o caso considerado como caso novo e o tratamento
preconizado o esquema bsico.
Entende-se por falncia, a persistncia da positividade do escarro ao final do 4. ou 5. ms de
tratamento, tendo havido ou no negativao anterior do exame. So aqueles doentes que no incio do
tratamento so fortemente positivos (++ ou +++) e mantm essa situao at o 4. ms, ou aqueles
com positividade inicial seguida de negativao e nova positividade por dois meses consecutivos, a
partir do 4. ms de tratamento.
O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, na altura do 5. ou 6. ms,
isoladamente, no significa, necessariamente, falncia do esquema, em especial se acompanhado de
melhora clnico-radiolgica. Nesse caso, o paciente ser seguido com exames bacteriolgicos.
25
4.4 OS CASOS QUE DEVEM SER TRATADOS NA UNIDADE BSICA DE SADE
O tratamento dos casos novos de tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva poder
ser iniciado por auxiliar capacitado e sob superviso constante do coordenador municipal ou do
distrito de sade, em unidade de sade sem mdico permanente, porm com prescrio do mdico.
Utiliza-se o esquema I (2RHZ/4RH) em regime dirio, sendo
a tomada dos medicamentos observada diretamente em pelo menos
trs dias da semana durante os primeiros dois meses e uma
observao por semana at o final do tratamento (DOTS/TDS).
Para os casos novos das formas pulmonar com exames de
escarro negativos, ou os casos de TB extrapulmonar, com
confirmao diagnstica feita nas Unidades de Referncia, e
que voltarem para serem acompanhados perto de seu domiclio
nas UBS (exceto a meningoenceflica), o regime poder ser ou no supervisionado. Neste caso,
devem ser adotadas medidas estimuladoras de adeso dos pacientes ao tratamento e verificar
continuamente o uso correto dos medicamentos.
O paciente, que retorna unidade de sade aps abandono ou recidiva da doena, deve ter a
atividade de sua doena confirmada por nova investigao diagnstica atravs da baciloscopia e
cultura, antes do incio do retratamento. Os casos bacilferos devem ser acompanhados e tratados
nas UBS.
Os casos de tuberculose pulmonar com indicao de retratamento aps abandono ou recidiva, que
tm dois ou mais exames de baciloscopias negativos, devem ser encaminhados unidade de
referncia para avaliao. Quando indicado iniciar o tratamento, o paciente deve voltar UBS onde
ser acompanhado e tratado.
Utiliza-se para o retratamento retorno aps abandono ou recidiva, o esquema IR
(2RHZE/4RHE), em regime dirio, supervisionado, em pelo menos trs dias da semana, durante
todo o tratamento.
26
Os casos de retratamento aps abandono constituem-se em
um grupo de alto risco para novo abandono portanto devem ter
o seu tratamento supervisionado no nvel local do sistema de
sade.
Para os doentes que fizeram uso de esquemas teraputicos
anteriores a 1979, que no utilizaram a rifampicina, dever ser
iniciado o esquema bsico (esquema I).
O PACIENTE DEVER SER ENCAMINHADO PARA UMA UNIDADE DE
REFERNCIA DE TUBERCULOSE QUANDO:
houver antecedentes ou evidncias clnicas de hepatopatia aguda (hepatite) ou crnica (cirrose,
hepatopatia alcolica);
o paciente doente de aids ou soro positivo para o HIV;
houver antecedentes ou evidncias clnicas de nefropatias (insuficincia renal crnica, pacientes
em regime de dilise).
OBSERVAES IMPORTANTES
Em todos os esquemas, a medicao de uso dirio e dever ser administrada de preferncia em uma
nica tomada em jejum ou, em caso de intolerncia digestiva, junto com uma refeio.
Ateno especial deve ser dada ao tratamento dos grupos considerados de alto risco de intoxicao,
como pessoas com mais de 60 anos, em mau estado geral e alcoolistas.
A rifampicina interfere na ao dos contraceptivos orais, devendo as mulheres em uso desse
medicamento, receber orientao para utilizar outros mtodos anticoncepcionais.
27
O esquema I (bsico) e o esquema bsico + etambutol (indicado para os casos de retratamento) podem
ser usados pelas gestantes em qualquer perodo da gestao, em dose plena.
O esquema III deve ser realizado em unidades mais complexas. Sempre que possvel, deve-se realizar o
teste de sensibilidade s drogas no incio do tratamento para definir claramente a possibilidade de
sucesso desse esquema ou sua modificao.
Casos de falncia do esquema III devem ser considerados como portadores de tuberculose
multidrogarresistente (TBMDR) e encaminhados para unidades de referncia capacitadas para o
acompanhamento desse tipo de paciente.
!
4.5 A CRIANA COM SUSPEITA DE TUBERCULOSE
As manifestaes clnicas sugestivas de tuberculose na criana e adolescente podem ser
variadas. O dados que chamam ateno na maioria dos casos a febre, habitualmente moderada,
persistente por mais de 15 dias e freqentemente vespertina. So comuns irritabilidade, tosse, perda
de peso, sudorese noturna, s vezes profusa.
Muitas vezes a suspeita de tuberculose feita em casos de pneumonia de evoluo lenta que no
vm apresentando melhora com o uso de antimicrobianos para bacterias comuns. Em crianas e
adolescentes, h predomnio da localizao pulmonar sobre as formas de tuberculose
extrapulmonares.
Deve-se tambm suspeitar de tuberculose quando a criana apresentar linfadenopatia cervical ou
axilar, aps excluir adenite infecciosa aguda com evidentes sinais flogsticos. Na presena de
reao forte ao PPD, est indicado o tratamento.
Os achados radiogrficos mais sugestivos de tuberculose nessa faixa etria so: adenomegalias
hilares e/ou paratraqueais (gnglios mediastnicos aumentados de volume); pneumonias com
28
qualquer aspecto radiolgico, de evoluo lenta, s vezes associada a adenomegalias mediastnicas,
ou que cavitam durante a evoluo e o infiltrado nodular difuso (padro miliar).
Deve-se sempre investigar se houve contato prolongado com adulto doente de tuberculose
pulmonar bacilfera ou com histria de tosse por trs semanas ou mais.
Os casos suspeitos de tuberculose em crianas e adolescentes devem ser encaminhados
para a unidade de referncia para investigao e confirmao do diagnstico.
Aps definio do diagnstico e estabelecido o tratamento, a criana dever voltar para
acompanhamento na UBS.
Em crianas menores de cinco anos, que apresentem dificuldade para ingerir os comprimidos,
recomenda-se o uso das drogas na forma de xarope ou suspenso.
4.6 A HOSPITALIZAO
A hospitalizao admitida somente em casos especiais e de acordo com as seguintes prioridades:
meningoencefalite;
indicaes cirrgicas em decorrncia da tuberculose;
complicaes graves da tuberculose;
intolerncia medicamentosa incontrolvel em ambulatrio;
intercorrncias clnicas e/ou cirrgicas graves;
estado geral que no permita tratamento em ambulatrio;
em casos sociais, como ausncia de residncia fixa ou grupos com maior possibilidade de abandono,
especialmente se for um caso de retratamento ou falncia.
O perodo de internao deve ser reduzido ao mnimo possvel, devendo limitar-se ao tempo suficiente
apenas para atender s razes que determinaram sua indicao, independente do resultado do exame
bacteriolgico, procurando no estend-lo alm da primeira fase do tratamento.
Os quadros seguintes mostram os esquemas propostos com suas indicaes gerais e especficas, doses,
durao e observaes.
29
4.6 ESQUEMAS DE TRATAMENTO E POSOLOGIA
ESQUEMA BSICO (ESQUEMA I) 2RHZ/4RH
CASOS NOVOS DE TODAS AS FORMAS DE TUBERCULOSE PULMONAR E
EXTRAPULMONAR
Peso do doente At 20 kg Mais de 20
kg e at 35 kg
Mais de 35 kg e at 45 kg
Mais de 45 kg Fases do tratamento
Drogas
mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia
1. fase
(2 meses - RHZ)
RHZ
101035
300200
1.000
450300
1.500
600400
2.000
2. fase
(4 meses - RH)
RH
1010
300200
450300
600400
Siglas: Rifampicina = R; Isoniazida = H; Pirazinamida = Z.
Observaes:
a) As drogas devero ser administradas preferencialmente em jejum, em uma nica tomada ou, em caso
de intolerncia digestiva, junto com uma refeio.
b) Em casos individualizados cuja evoluo clnica inicial no tenha sido satisfatria, ou ainda nos casos
de TB extrapulmonar, com a orientao de especialistas, o tempo de tratamento poder ser prolongado,
na sua 2. fase, por mais trs meses (2RHZ/7RH).
c) Os casos de tuberculose associados ao HIV devem ser encaminhados para unidades de referncia,
em seu municpio ou em municpios vizinhos, para serem tratados para os dois agravos (TB/HIV).
30
ESQUEMA PARA TUBERCULOSE MENINGOENCEFLICA
(ESQUEMA II) 2 RHZ/7RH
Peso do doente Mais de 20 kg
e at 35 kg Mais de 35 kg
e at 45 kg Mais de 45 kgFases do
tratamento DrogasDoses para
todas as idades mg/kg/dia
mg/kg/dia mg/dia mg/dia
1. fase (2 meses)
RHZ
RHZ
101035
300200
1.000
450300
1.500
600400
2.000
2. fase (7 meses)
RH
RH
1010
300200
450300
600400
Siglas: Rifampicina = R; Isoniazida = H; Pirazinamida = Z.
Observaes:
a) Nos casos de concomitncia entre tuberculose meningoenceflica e qualquer outra localizao, usar
o esquema II.
b) A internao mandatria sempre que suspeitar do diagnstico de tuberculose meningoenceflica.
c) Nos casos de tuberculose meningoenceflica em qualquer idade, recomenda-se o uso de
corticosterides (prednisona, dexametasona ou outros) por um perodo de 1 a 4 meses, no incio do
tratamento.
d) Na criana, a prednisona administrada na dose de 1 a 2 mg/kg de peso corporal, at a dose mxima
de 30 mg/dia. No caso de se utilizar outro corticosteride, aplicar a tabela de equivalncia entre eles.
e) A fisioterapia na tuberculose meningoenceflica dever ser iniciada o mais cedo possvel.
31
ESQUEMA BSICO + ETAMBUTOL (ESQUEMA IR) 2RHZE/4RHE
CASOS DE RECIDIVA APS CURA OU RETORNO APS ABANDONO DO
ESQUEMA I
Peso do doente At 20 kg Mais de 20 kg e
at 35 kg Mais de 35 kg e
at 45 kg Mais de 45 kg Fases do
tratamento Drogas
mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia
1. fase (2 meses
RHZE)
RHZE
10103525
300200
1.000600
450300
1.500800
600400
2.0001.200
2. fase (4 meses
RHE)
RHE
101025
300200600
450300800
600400
1.200
Siglas: Rifampicina = R; Isoniazida = H; Pirazinamida = Z; Etambutol = E.
Observaes:
a) Levar em considerao as indicaes de retratamento discutidas anteriormente.
b) Os casos de recidiva de esquemas alternativos por toxicidade ao esquema I devem ser avaliados em
unidades de referncia para prescrio de esquema individualizado.
c) O paciente que apresentar alterao da viso dever ser encaminhado para uma unidade de referncia
com o objetivo de avaliar o uso do etambutol.
32
ESQUEMA PARA FALNCIA (ESQUEMA III) 3SZEEt/9EEt
CASOS DE FALNCIA DE TRATAMENTO DO ESQUEMA I e ESQUEMA IR
(ESQUEMA I REFORADO)
Peso do doente At 20 kg Mais de 20 kg e
at 35 kg Mais de 35 kg
e at 45 kg Mais de 45 kgFases do
tratamento Drogas
mg/kg/dia mg/dia mg/dia mg/dia
1. fase (3 meses SZEEt)
SZEEt
20352512
5001.000600250
1.0001.500800500
1.0002.0001.200750
2. fase (9 meses EEt)
EEt
2512
600250
800500
1.200750
Siglas: Estreptomicina = S; Pirazinamida = Z; Etambutol = E; Etionamida = Et.
Observaes:
a) Os casos de suspeita de falncia aos esquemas I ou IR devem ser encaminhados unidade de
referncia para avaliao.
b) A estreptomicina deve ser usada por via intramuscular (IM). Em situaes especiais, pode ser
aplicada por via endovenosa (EV), diluda a 50 ou 100 ml de soro fisiolgico correndo por um mnimo
de 1/2 hora.
c) Em casos especiais com dificuldades de aceitao de droga injetvel ou para facilitar seu uso
supervisionado na unidade de sade, o regime de uso da estreptomicina pode ser alterado para
aplicaes de 2. a 6. feira, por dois meses, e duas vezes semanais, por mais 4 meses.
d) Em pessoas maiores de 60 anos, a estreptomicina deve ser administrada na dose de 500 mg/dia.
Tratamento da tuberculose multidrogarresistente (TBMDR)
Os pacientes que no se curam aps tratamento com os esquemas padronizados pela rea Tcnica de
Pneumologia Sanitria ATPS/DAB/MS, portadores de bacilos resistentes a mais de duas drogas,
dentre as quais a rifampicina e a isoniazida, constituem um grupo de doentes classificados no Consenso
Brasileiro de Tuberculose, de 1997, como portadores de tuberculose multidrogarresistente (TBMDR).
A este grupo so agregados os pacientes que apresentam resistncia primria a rifampicina, isoniazida e
a outras drogas utilizadas, geralmente a estreptomicina e/ou etambutol.
33
Estes pacientes e seus familiares sero atendidos por equipe multiprofissional especializada, em centros
de referncia que cumpram as normas de biossegurana e estejam credenciados pelas coordenadorias
municipais e estaduais de tuberculose.
5 O ACOMPANHAMENTO DO TRATAMENTO
O acompanhamento do tratamento consiste na avaliao peridica da evoluo da doena e a utilizao
correta dos medicamentos. Para que isto ocorra, fundamental que o profissional de sade garanta as
condies bsicas para o sucesso do tratamento.
Condies bsicas para o xito do tratamento:
1. unidade de sade com profissionais treinados para fazer o diagnstico e o acompanhamento do
doente;
2. acesso fcil do doente ao servio de sade;
3. laboratrio no municpio responsvel pela realizao das baciloscopias, tanto para diagnstico
quanto para o acompanhamento;
4. garantia do fornecimento gratuito e ininterrupto da medicao especfica;
Adeso ao tratamento o compromisso do paciente com o seu tratamento e conseqentemente a
regularidade na tomada dos medicamentos vai depender, em grande parte, da maneira como ele
atendido no servio de sade. Estabelecer uma relao de confiana com o paciente um dever do
profissional de sade. Essa uma atividade de educao para a sade que deve ser desenvolvida
durante as consultas e entrevistas, tanto iniciais como subseqentes.
Estudos tambm demonstram que a adeso do paciente ao tratamento depende do seu conhecimento
sobre:
a doena;
a durao do tratamento prescrito;
a importncia da regularidade no uso das drogas;
as graves conseqncias advindas da interrupo ou do abandono do tratamento.
34
5. Realizao mensal da baciloscopia de controle, sendo indispensveis as do 2., 4. e 6. meses de
tratamento, no esquema bsico (esquema I) e esquema bsico + etambutol (esquema IR) e no 3., 6.,
9. e 12. meses, nos casos do esquema III e esquemas especiais.
importante, nas consultas mdicas mensais e/ou de enfermagem, a identificao de queixas e de
sintomas que possam avaliar a evoluo da doena com a introduo dos medicamentos, e a deteco
de manifestaes adversas com seu uso. A avaliao do peso do doente um bom indicador de
resposta ao tratamento para os doentes com TB pulmonar e baciloscopias negativas e para aqueles com
formas de TB extrapulmonar.
Nas unidades com recursos de exame radiolgico este pode ser utilizado, se necessrio, para
acompanhar a regresso ou o agravamento das leses na forma pulmonar da doena, em especial na
ausncia de expectorao.
6 REAES ADVERSAS AO USO DE DROGAS ANTITUBERCULOSE
A maioria dos pacientes submetidos ao tratamento de tuberculose consegue completar o tempo
recomendado sem sentir qualquer efeito colateral relevante. Os fatores relacionados s reaes so
diversos. Todavia, os maiores determinantes dessas reaes se referem a dose, horrios de
administrao da medicao, idade do doente, seu estado nutricional, alcoolismo, condies da funo
heptica e renal e co-infeco pelo HIV.
Intolerncia gstrica, manifestaes cutneas variadas, ictercia e dores articulares so os efeitos
mais freqentemente descritos durante o tratamento com o esquema I. Os pacientes devem ser
advertidos sobre estas possibilidades e, caso se manifestem, orientados a procurar imediatamente o
servio de sade para consulta, aprazada o mais rpido possvel.
A conduta adequada est apresentada de forma esquemtica nos quadros abaixo, conforme a
classificao: efeitos menores e efeitos maiores. Os efeitos menores ocorrem entre 5% a 20% dos
casos e so assim classificados porque no implicam em modificao imediata do esquema
padronizado; os efeitos maiores so aqueles que implicam interrupo ou alterao do tratamento e
so menos freqentes, ocorrendo em torno de 2%, podendo chegar a 8% em servios especializados.
35
Os efeitos adversos menores, em sua maioria, requerem condutas que podem ser resolvidas em
unidades bsicas de sade enquanto os casos de efeitos adversos maiores demandam atendimento
especializado e devem ser enviados para as unidades de referncia.
EFEITOS MENORES
EFEITO DROGA CONDUTA
Irritao gstrica (nusea, vmito)
Epigastralgia e dor abdominal
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida
Reformular os horrios de
administrao da medicao e
avaliar a funo heptica
Artralgia ou artrite Pirazinamida
Isoniazida
Medicar com cido acetilsaliclico
Neuropatia perifrica (queimao das
extremidades)
Isoniazida
Etambutol
Medicar com piridoxina (vit. B6)
Cefalia e mudana de comportamento
(euforia, insnia, ansiedade e sonolncia)
Isoniazida Orientar
Suor e urina cor de laranja Rifampicina Orientar
Prurido cutneo Isoniazida
Rifampicina
Medicar com anti-histamnico
Hiperuricemia (com ou sem sintomas) Pirazinamida
Etambutol
Orientao diettica (dieta
hipopurnica)
Febre Rifampicina
Isoniazida
Orientar
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EFEITOS MAIORES
EFEITO DROGA CONDUTA Exantemas Estreptomicina
RifampicinaSuspender o tratamento; reintroduzir o tratamento droga a droga aps resoluo; substituir o esquema nos casos graves ou reincidentes.
Hipoacusia Estreptomicina Suspender a droga e substitu-la pela melhor opo.
Vertigem e nistagmo Estreptomicina Suspender a droga e substitu-la pela melhor opo.
Psicose, crise convulsiva, encefalopatia txica e coma
Isoniazida Substituir por estreptomicina + etambutol.
Neurite tica Etambutol Isoniazida
Substituir.
Hepatotoxicidade (vmitos, hepatite, alterao das provas de funo heptica)
Todas as drogas Suspender o tratamento temporariamente at resoluo.
Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemoltica, agranulocitose, vasculite
RifampicinaIsoniazida
Dependendo da gravidade, suspender o tratamento e reavaliar o esquema de tratamento.
Nefrite intersticial Rifampicina principalmenteintermitente
Suspender o tratamento.
Rabdomilise com mioglobinria e insuficincia renal
Pirazinamida Suspender o tratamento.
37
IRRITAO GSTRICA
Todas as drogas usadas no tratamento de tuberculose podem causar irritao gstrica. A isoniazida
combinada com a rifampicina e com a pirazinamida so as drogas mais freqentemente implicadas com
irritao gstrica. So referidas ", que, na maioria das vezes, ocorrem na
primeira fase do tratamento.
#$
a) suspender as drogas por 48 a 72 horas, recomendando o uso de sintomticos. Controlados os
sintomas, reiniciar o tratamento, indicando a administrao da pirazinamida aps o almoo e da
rifampicina combinada com a isoniazida aps o desjejum;
b) havendo novas queixas, suspender todas as drogas por mais 24 horas e reiniciar o tratamento: uma
droga a cada 48 horas, na seguinte ordem: pirazinamida, isoniazida e, finalmente, rifampicina;
c) quando no houver resoluo das queixas e nesta fase j tiver sido identificada a droga responsvel
pelos sintomas, proceder modificao do esquema, conforme o quadro seguinte:
SUBSTITUIO DE DROGAS FRENTE AOS EFEITOS ADVERSOS
Intolerncia pirazinamida: substituir pelo etambutol durante os dois
meses previstos para o uso da pirazinamida (2 RHE/4RH)
Intolerncia isoniazida: substituir pelo etambutol e pela estreptomicina
nos 2 primeiros meses e etambutol durante os quatro ltimos meses
(2 RESZ/4RE)
Intolerncia rifampicina: substituir pela estreptomicina e etambutol
durante os dois primeiros meses e pelo etambutol durante os 10 meses
restantes, devendo o perodo de tratamento passar a ser de 12 meses
(2 SEHZ/10 HE)
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Ateno: ao estimar o tempo total de tratamento, considerar inclusive aquele que antecedeu s
queixas de intolerncia.
HEPATOTOXICIDADE
As drogas usadas nos esquemas de tratamento da tuberculose apresentam interaes com outras drogas
e entre si, que aumentam o risco de hepatotoxicidade. Em pequeno percentual dos pacientes observa-
se, nos dois primeiros meses de tratamento, elevao assintomtica dos nveis sricos das enzimas
hepticas, seguida de normalizao espontnea, sem qualquer manifestao clnica e sem necessidade de
interrupo ou alterao do esquema teraputico. importante considerar o peso do paciente quando
indicar a dose do medicamento.
O tratamento s dever ser interrompido quando os valores das enzimas atingirem trs vezes o seu
valor normal, com incio de sintomas ou logo que a ictercia se manifeste. Deve-se, ento, encaminhar
o doente a uma unidade de referncia para acompanhamento clnico e laboratorial, alm da adequao
do tratamento, caso seja necessrio.
HIPERURICEMIA E ARTRALGIA
A hiperuricemia causa de graves problemas renais: nefrolitase, nefropatia por uratos ou por cido
rico que podem evoluir com insuficincia renal. A hiperuricemia assintomtica um efeito adverso,
freqente durante o uso da pirazinamida e em menor freqncia com o uso do etambutol, sendo, nestes
casos, a gota uma manifestao rara.
As artralgias, quando no relacionadas hiperuricemia, so freqentemente associadas ao uso da
pirazinamida. A artrite descrita com uso de isoniazida, no entanto no se caracteriza como efeito
adverso comum.
Conduta
Na presena de hiperuricemia, deve-se fazer orientao diettica (dieta hipopurnica). A artralgia e a
artrite costumam responder ao uso de antiinflamatrios no hormonais.
39
MANIFESTAES NEUROLGICAS E PSIQUITRICAS
A neuropatia perifrica associada ao uso da isoniazida em cerca de 17 % dos pacientes que utilizam
doses maiores de 300 mg/dia e em menor freqncia ao uso do etambutol.
A neurite tica se manifesta com reduo do campo visual ou reduo da acuidade ou da viso de
cores; incomum durante o uso da isoniazida e est relacionada ao etambutol, em geral em doses
altas ou por uso prolongado.
Os distrbios do comportamento, as alteraes do ritmo do sono, a reduo damemria e as
psicoses j foram descritas durante o uso da isoniazida. A crise convulsiva e o coma so descritos
pela ingesto excessiva da isoniazida.
A toxicidade acstica (ou vestibular) complicao relacionada ao uso da estreptomicina.
O alcoolismo, o diabetes
, a desnutrioe a uremiaso fatores predisponentes para todas
as manifestaes neurolgicas e psiquitricas aqui relacionadas.
Conduta
A suplementao de piridoxina (vitamina B6) pode amenizar os sintomas de neuropatia perifrica sem
interferir com o efeito antibacteriano. Nos casos de efeitos mais graves como, por exemplo, crise
convulsiva, o paciente deve ter a medicao imediatamente interrompida e ser encaminhado unidade
de maior resoluo.
Paciente em uso de etambutol deve ser orientado a procurar a unidade de sade, caso perceba qualquer
alterao na acuidade visual, e aquele paciente em uso de estreptomicina dever informar sobre perda
de equilbrio, zumbidos ou reduo da acuidade auditiva.
NEFROTOXICIDADE
A nefrite intersticial descrita durante o uso da rifampicina ou da pirazinamida (por depsitos de
cristais de uratos) e a rabdomilise com conseqente mioglobinria observada como complicao
ao uso da pirazinamida so causas de insuficincia renal aguda, identificada por oligria e algumas
40
vezes exantema e febre. Exame do sedimento urinrio, bioqumica srica e hemograma realizados
regularmente podem auxiliar na identificao precoce do problema.
A nefrotoxicidade devida ao uso de estreptomicina menos freqente do que com outros
aminoglicosdeos.
ALTERAES HEMATOLGICAS
A trombocitopenia, a leucopenia, a easinofilia, a agranulocitose, a anemia e a vasculite com
formao de anticorpos antinucleares so alteraes relacionadas hipersensibilidade ao uso da
isoniazida ou ao esquema intermitente com rifampicina.
OUTRAS REAES
Febre, adenomegalia, exantema, acne, sndrome semelhante a do lupus eritematoso sistmico
so descritas durante o uso da isoniazida.
Pacientes que usam rifampicina irregularmente, podem queixar-se de falta de ar ou de uma sndrome
semelhante gripe caracterizada por cefalia, mialgia, tonteira, febre com calafrios e dor nos ossos ou
choque.
Conduta
Nos casos de falta de ar ou choque, a rifampicina deve ser imediatamente interrompida. Em geral, a
sndrome gripal regride com a regularizao das doses; em casos graves, recomenda-se a sua
interrupo.
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7 CRITRIOS PARA ENCERRAMENTO DO TRATAMENTO NAS UNIDADES DE SADE
Alta por Cura
Pulmonares inicialmente positivos a alta por cura ser dada quando ao completar o tratamento o
paciente apresentar duas baciloscopias negativas: uma na fase de acompanhamento e outra no final do
tratamento (cura).
Alta por completar o tratamento
A alta ser dada com base em critrios clnicos e radiolgicos, quando:
o paciente no tiver realizado o exame de escarro por ausncia de expectorao, e tiver alta com
base em dados clnicos e exames complementares;
casos de tuberculose pulmonar inicialmente negativos;
casos de tuberculose extrapulmonar.
Alta por abandono de tratamento
Ser dada ao doente que deixou de comparecer unidade por mais de 30 dias consecutivos, aps a data
prevista para seu retorno. Nos casos de tratamento supervisionado, o prazo de 30 dias conta a partir da
ltima tomada da droga. A visita domiciliar realizada pela equipe de sade, tem como um dos objetivos,
evitar que o doente abandone o tratamento.
Alta por mudana de diagnstico
Ser dada quando for constatado erro no diagnstico.
Alta por bito
Ser dada por ocasio do conhecimento da morte do paciente, durante o tratamento e
independentemente da causa.
Alta por falncia
Ser dada quando houver persistncia da positividade do escarro ao final do 4. ou 5. ms de
tratamento. Os doentes que no incio do tratamento so fortemente positivos (+ + ou + + +) e
mantm essa situao at o 4. ms, ou os que apresentam positividade inicial seguida de negativao e
nova positividade por dois meses consecutivos, a partir do 4. ms de tratamento, so classificados
como caso de falncia. O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, na altura do 5.
42
ou 6. ms do tratamento, isoladamente, no significa, necessariamente a falncia do tratamento. O
paciente dever ser acompanhado com exames bacteriolgicos para melhor definio.
Observao: Quando o caso for encerrado por falncia e o paciente iniciar novo tratamento, dever
ser registrado como caso de retratamento no livro de Registro e Controle de Tratamento dos Casos de
Tuberculose.
Alta por transferncia
Ser dada quando o doente for transferido para outro servio de sade. A transferncia deve ser
processada atravs de documento que informar sobre o diagnstico e o tratamento realizado at
aquele momento. Deve-se buscar a confirmao de que o paciente compareceu unidade para a qual
foi transferido e o resultado do tratamento, no momento da avaliao da coorte. S sero
considerados transferidos aqueles pacientes cujo resultado do tratamento for desconhecido.
Controle ps-cura
A maioria dos casos curados no necessitam de controle ps-tratamento, devendo-se orientar o
paciente a retornar unidade apenas se surgirem sintomas semelhantes aos do incio da doena.
8 PREVENO
8.1 A INVESTIGAO E ACOMPANHAMENTO DOS CONTATOS
Todos os contatos dos doentes de tuberculose, especialmente os intradomiciliares, devem comparecer
unidade de sade para exame:
os sintomticos respiratrios devero submeter-se rotina prevista para o diagnstico de
tuberculose;
os assintomticos devero realizar radiografia de trax quando houver disponibilidade desse
recurso.
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AVALIAO DOS CONTATOS DOMICILIARES DE CASOS DE TUBERCULOSE PULMONAR COM BACILOSCOPIA POSITIVA
(I) No servio que dispuser do aparelho de raios X, o exame dever ser realizado. (II) Quando houver presena de escarro, realizar baciloscopia para diagnstico de tuberculose.
NO VACINADAS
PPD
NO REATOR REATOR
BCG RAIOS X TRAX
SUGESTIVO DE TB + SINTOMAS CLNICOS
NORMAL E SEM SINTOMAS
TRATAMENTOQUIMIOPROFILAXIA
VACINADAS
ASSINTOMTICO SINTOMTICO ( II)
ORIENTAO RAIOS X TRAX
SUGESTIVO DE TB + SINTOMAS CLNICOS
TRATAMENTO
NORMAL E SEM SINTOMAS CLNICOS
ORIENTAOMEDICAO SINTOMTICA ACOMPANHAMENTO
ASSINTOMTICO(I) SINTOMTICO
NEGATIVO POSITIVO
ORIENTAO
EXAMES DE ESCARRO
TRATAMENTO ORIENTAO
CRIANASAT 15 ANOS
ADULTO
44
8.2 A VACINAO BCG
A vacina BCG confere poder protetor s formas graves da primoinfeco pelo M. tuberculosis. No
Brasil, a vacina BCG prioritariamente indicada para as crianas de 0 a 4 anos de idade, sendo
obrigatria para menores de um ano, como dispe a Portaria n. 452, de 6/12/76, do Ministrio da
Sade.
Recomenda-se a revacinao com BCG nas crianas com idade de 10 anos, podendo esta dose ser
antecipada para os seis anos. No h necessidade de revacinao, caso a primeira vacinao por BCG
tenha ocorrido aos seis anos de idade ou mais.
Vacinao e cicatriz da vacina BCG
A VACINAO BCG DEVE SER REALIZADA SEGUNDO ORIENTAES DO
PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAES DO MINISTRIO DA SADE
8.3 QUIMIOPROFILAXIA DA TUBERCULOSE
A quimioprofilaxia deve ser administrada a pessoas infectadas pelo M. tuberculosis, com a isoniazida na
dosagem de 10 mg/kg de peso, com total mximo de 300 mg diariamente, durante seis meses.
Na atualidade, h consenso de que a quimioprofilaxia deve ser dirigida aos grupos de alto risco de
tuberculose, entre estes, especialmente os co-infectados pelo HIV e pelo M. tuberculosis.
45
Indicaes da quimiprofilaxia
a) Recm-nascidos coabitantes de foco tuberculoso ativo. A isoniazida administrada por trs meses e,
aps esse perodo, faz-se a prova tuberculnica. Se a criana for reatora, a quimioprofilaxia deve ser
mantida por mais trs meses; seno, interrompe-se o uso da isoniazida e vacina-se com BCG.
b) Crianas menores de 15 anos, no vacinadas com BCG, que tiveram contato com um caso de
tuberculose pulmonar bacilfera, sem sinais compatveis de tuberculose doena, reatores tuberculina
de 10mm ou mais.
Observao: Na eventualidade de contgio recente, a sensibilidade tuberculina pode no estar
exteriorizada, sendo negativa a resposta tuberculina. Deve-se portanto, nesse caso, repetir a prova
tuberculnica entre 40 e 60 dias. Se a resposta for positiva, indica-se a quimioprofilaxia; se negativa,
vacina-se com BCG.
c) Indivduos com viragem tuberculnica recente (at 12 meses), isto , que tiveram um aumento na
resposta tuberculnica de, no mnimo, 10 mm.
d) Populao indgena. Neste grupo, a quimioprofilaxia est indicada em todo o contato de tuberculose
bacilfero, reator forte ao PPD, independente da idade e do estado vacinal, aps avaliao clnica e
afastada a possibilidade de tuberculose-doena, atravs de baciloscopia e do exame radiolgico.
e) Imunodeprimidos por uso de drogas ou por doenas imunodepressoras e contatos intradomiciliares
de tuberculosos, sob criteriosa deciso mdica.
f) Reatores fortes tuberculina, sem sinais de tuberculose ativa, mas com condies clnicas associadas
a alto risco de desenvolv-la, como:
Alcoolismo
Diabetes Mellitus insulinodependente
Silicose
Nefropatias graves
Sarcoidose
Linfomas
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Pacientes com uso prolongado de corticoesterides em dose de imunodepresso
Pacientes submetidos quimioterapia antineoplsica
Pacientes submetidos a tratamento com imunodepressores
Portadores de imagens radiogrficas compatveis com tuberculose inativa, sem histria de quimioterapia
prvia
Observao: Estes casos devero ser encaminhados a uma unidade de referncia para Tuberculose.
g) Co-infectados HIV e M. tuberculosis este grupo deve ser submetido a prova tuberculnica, sendo de
5 mm em vez de 10 mm, o limite da reao ao PPD, para considerar-se uma pessoa infectada pelo M.
tuberculosis.
A quimioprofilaxia ser aplicada segundo as indicaes do quadro abaixo:
Quimioprofilaxia para tuberculose em pacientes HIV+
INDICAES (1) (2) Indivduo sem sinais ou sintomas sugestivos de tuberculose:
A. Com radiografia de trax normal e: 1) reao ao PPD maior ou igual a 5 mm (3); 2) contatos intradomiciliares ou institucionais de tuberculose bacilfera, ou 3)
PPD no reator ou com endurao entre 0-4 mm, com registro documental de
ter sido reator ao teste tuberculnico e no submetido a tratamento ou
quimioprofilaxia na ocasio.
B. Com radiografia de trax anormal: presena de cicatriz radiolgica de TB
sem tratamento anterior (afastada possibilidade de TB ativa atravs de exames
de escarro e radiografias anteriores), independentemente do resultado do teste
tuberculnico (PPD).
ESQUEMA (4) Isoniazida, VO, 5 - 10 mg/kg/dia (dose mxima: 300 mg/dia) por seis
meses consecutivos.
(1) O teste tuberculnico (PPD) deve ser sempre realizado na avaliao inicial do paciente HIV+,
independentemente do seu estado clnico ou laboratorial (contagem de clulas CD4+ e carga viral),
47
devendo ser repetido anualmente nos indivduos no reatores. Nos pacientes no reatores e em uso
de terapia anti-retroviral, recomenda-se fazer o teste a cada seis meses no primeiro ano de
tratamento, devido possibilidade de restaurao da resposta tuberculnica.
(2) A quimioprofilaxia com isoniazida (H) reduz o risco de adoecimento a partir da reativao endgena
do bacilo, mas no protege contra exposio exgena aps a sua suspenso. Portanto, em situaes
de possvel re-exposio ao bacilo da tuberculose, o paciente dever ser reavaliado quanto a
necessidade de prolongamento da quimioprofilaxia (caso esteja em uso de isoniazida) ou de
instaurao de nova quimioprofilaxia (caso esta j tenha sido suspensa).
(3) Pacientes com imunodeficincia moderada/grave e reao ao PPD >10 mm, sugere-se investigar
cuidadosamente tuberculose ativa (pulmonar ou extrapulmonar) antes de se iniciar a quimioprofilaxia.
(4) Indivduos HIV+, contatos de pacientes bacilferos com tuberculose isoniazida resistente
documentada, devero ser encaminhados a uma unidade de referncia para realizar
quimioprofilaxia com rifampicina.
Observaes:
a) No se recomenda a utilizao da quimioprofilaxia nos HIV positivos, no reatores tuberculina, com ou
sem evidncias de imunodeficincia avanada. Deve-se repetir a prova tuberculnica a cada seis meses.
b) Em pacientes com Raios X normal, reatores tuberculina, deve-se investigar outras patologias ligadas
infeco pelo HIV antes de iniciar a quimioprofilaxia, devido concomitncia de agentes
oportunistas/manifestaes atpicas de tuberculose mais freqentes nessas coortes.
c) Nos indivduos HIV positivos e tuberculino-positivos com RX normal, sem sinais e sem sintomas de
tuberculose, devem-se destacar (investigar) os contatos institucionais (casas de apoio, presdios, abrigos,
asilos, etc.)
d) Recomenda-se suspender imediatamente a quimioprofilaxia, no surgimento de qualquer sinal de tuberculose
ativa, monitor-la nos casos de hepatotoxicidade e administr-la com cautela nos alcolicos.
48
9 SISTEMA DE INFORMAO
O Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN) a principal fonte de dados do sistema
de informao epidemiolgica da tuberculose nos nveis federal, estadual e municipal. Sua
regulamentao est presente nas Normas Operacionais Bsicas do Sistema nico de Sade (NOB
SUS 1/96, de 6/11/96, e NOAS SUS Portaria n. 95/GM/MS, de 26/1/2001), onde so definidas as
atribuies das trs esferas de governo na gesto, estruturao e operacionalizao do sistema de
informao epidemiolgica informatizada, a fim de garantir a alimentao permanente e regular dos
bancos de base nacional. Nas portarias n. 1.882/GM, de 18/12/1997, e n. 933 de 4/9/2000, a
transferncia de recursos do PAB ser suspensa no caso da falta de alimentao de informaes do
SINAN, pela Secretaria de Sade dos municpios, junto Secretaria Estadual de Sade, por dois meses
consecutivos.
O SINAN tem por objetivo coletar, transmitir e disseminar dados gerados rotineiramente pelo Sistema
de Vigilncia Epidemiolgica das trs esferas de governo, atravs de uma rede informatizada. Dados de
tuberculose tambm esto disponveis nos sistemas de informao referentes internaes (SIH/SUS),
atendimento ambulatorial (SIA/SUS) e bitos (SIM).
No tocante aos dados laboratoriais, tm-se o Sistema de Informao Laboratorial da Tuberculose
(SILTB), que permite tanto o armazenamento dos dados de casos de tuberculose registrados no Livro
de Registro de Baciloscopia e de Cultura para Diagnstico e Controle da Tuberculose dos
Laboratrios Centrais de Sade Pblica (LACEN) e Unidades Laboratoriais, bem como a avaliao da
qualidade dos exames realizados.
O conjunto de aes relativas coleta e processamento de dados, fluxo e divulgao de informaes
sobre os agravos de notificao compulsria de interesse nacional, incluindo a tuberculose, devero
atender s normas definidas por portaria ministerial e os manuais de normas e rotinas do SINAN.
49
9.1 Entrada de dados no SINAN (verso para Windows)
Notificao do caso de tuberculose
Os casos novos, os reingressos aps abandono, as recidivas e os casos que so transferidos,
oficialmente ou no, para tratamento em outra unidade de sade devem ser notificados utilizando a
ficha individual de notificao/investigao de tuberculose (Anexo I), segundo o fluxo e a
periodicidade estabelecidos por portaria nacional e complementadas por portarias estaduais/municipais.
A digitao da ficha de notificao/investigao no SINAN dever ser realizada sempre pelo municpio
notificante, independentemente do local de residncia do paciente. Portanto, os municpios informatizados
devero digitar tanto os casos residentes no prprio municpio quanto aqueles residentes em outros
municpios.
As correes de qualquer campo da notificao/investigao de registros j digitados e enviados atravs
de rotina de transferncia devero ser feitas pelo primeiro nvel informatizado.
Todo caso de tuberculose notificado no Sistema de Informao de Mortalidade (SIM) dever ser
comunicado coordenao de vigilncia epidemiolgica para que se proceda pesquisa no SINAN,
pelos tcnicos do PCT nos nveis municipal e estadual, para avaliar se este caso j foi notificado. Se a
notificao desse caso no constar na base de dados do SINAN, este dever ser investigado e se
confirmado, o bito dever ser notificado no SINAN com situao de encerramento como bito.
Dever ser realizada tambm a investigao dos contatos deste caso.
Notificao/investigao e/ou acompanhamento de casos fora do municpio de residncia
(municpio notificante)
Casos de tuberculose notificados e/ou acompanhados fora do municpio de residncia (municpio
notificante) devero ter suas fichas de notificao/investigao e dados de acompanhamento enviados,
em papel, para o municpio de residncia somente aps o encerramento do caso, para serem
digitados. Devero ser includos, mantendo os mesmos campos chaves identificadores do registro
(nmero da notificao, data da notificao, municpio notificante cdigo do IBGE e a unidade
50
notificante), atribudos pelo municpio de notificao. Estes dados no podero ser modificados,
caso contrrio, o SINAN ir gerar outra notificao, criando dessa forma um caso duplicado.
Ressalta-se que as informaes sobre o acompanhamento do caso devero ser regularmente atualizadas
apenas pelo municpio que est acompanhando atualmente o paciente, e no pelo municpio de
residncia. O municpio de residncia atualizar esses dados somente aps o encerramento do caso
(situao de encerramento preenchida).
A digitao desses casos no municpio de residncia tem a finalidade de permitir que esse municpio
possa conhecer a situao epidemiolgica desse agravo, segundo o local de residncia.
9.2 Acompanhamento do caso de tuberculose: atualizao das informaes
Os dados referentes s baciloscopias de controle e outros exames realizados, o nmero de contatos
examinados, a situao do tratamento no 6. ou 12. ms e no encerramento, bem como a data de
encerramento, compem as informaes do acompanhamento do tratamento e possibilitam a avaliao
do resultado do tratamento. Portanto, importante que esses dados sejam registrados pela Unidade de
Sade.
O instrumento de coleta dos dados de acompanhamento do tratamento para digitao no SINAN o
Boletim de Acompanhamento de Casos de Tuberculose (Anexo II). O Boletim de Acompanhamento
dos Casos de Tuberculose dever ser emitido pelo primeiro nvel informatizado e enviado s unidades
de sade, pelo menos quatro vezes ao ano, janeiro, abril, julho e outubro. As unidades federadas que
possuem boletim de acompanhamento mensal devero padronizar as variveis deste instrumento com
aquelas presentes no Boletim de Acompanhamento de Casos de Tuberculose do SINAN para
alimentao da base de dados com as informaes de acompanhamento dos casos notificados.
Neste relatrio so listados, por unidade de sade responsvel pelo acompanhamento do caso, os
pacientes que tm pelo menos 7 meses de diagnstico (data da emisso do relatrio subtrada, a data do
diagnstico) e cuja situao de encerramento no tenha sido informada. A unidade de sade atualizar
os dados de acompanhamento dos pacientes listados no referido relatrio e os enviar, para digitao,
ao primeiro nvel informatizado.
51
Em caso de correo de dados de acompanhamento, esta deve ser efetuada no primeiro nvel
informatizado.
O campo situao no 9. ms deve ser preenchido em todos os casos, exceto quando for paciente
com meningite, exclusiva ou no. Ser utilizado para avaliar resultado de tratamento com esquema com
durao de seis meses.
O campo situao no 12. ms deve ser preenchido nos casos de meningite, forma exclusiva ou no.
Ser utilizado para avaliar resultado de tratamento com esquema com durao de nove meses.
A categoria 7 continua em tratamento deve ser selecionada no preenchimento dos campos acima
quando o paciente permanece em tratamento com o esquema inicial, decorrido o prazo para avaliao
do resultado do tratamento (9 ou 12 meses).
O campo situao de encerramento deve ser preenchido em todos os casos notificados.
importante ressaltar que o preenchimento das informaes do acompanhamento do caso de
tuberculose, bem como da data de incio de tratamento, so essenciais para o clculo dos indicadores
utilizados para avaliar o resultado de tratamento de coortes de casos.
As informaes provenientes do SINAN devem tambm serem utilizadas para assessorar a rea tcnica
de Assistncia Farmacutica na programao e controle de envio de medicamentos aos municpios,
permitindo a avaliao da demanda de tuberculostticos e a notificao de casos.
Rotinas
Rotina I mudana de local de tratamento do paciente de tuberculose (transferncia)
Caso o paciente mude o tratamento para outra unidade de atendimento (dentro ou fora do municpio
de notificao, na mesma unidade federada), este dever ser novamente notificado pela nova unidade
de sade que receber esse paciente (em caso de transferncia oficial ou espontnea), utilizando um
novo nmero de notificao e registro da data desta nova notificao. O nvel informatizado que
detectar, atravs da anlise do relatrio de duplicidade, dois registros para um mesmo paciente (duas
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fichas de notificao/investigao), dever averiguar se a situao uma transferncia de tratamento
(oficial ou espontnea). Em caso afirmativo, os dois registros devem ser vinculados (vide rotina de
vinculao no manual de Normas e Rotinas do SINAN) e dever ser comunicada 1. unidade que
notificou o caso a alta por transferncia e 2. unidade que o campo tipo de entrada deve estar preenchido
com a categoria transferncia. Da mesma forma, o nvel municipal informatizado dever vincular as
notificaes dos casos transferidos para as unidades de sade de sua abrangncia (transferncia intramunicipal).
As regionais de sade informatizadas devero vincular as notificaes dos casos transferidos para as unidades
de sade de municpios da sua abrangncia (transferncia intermunicipal), assim como a vinculao
intramunicipal dos casos notificados por municpio no informatizado.
As Secretarias Estaduais de Sade (SES) devero vincular as notificaes dos casos transferidos para as
unidades de sade de municpios pertencentes a diferentes regionais. Nas unidades federadas onde no houver
regionais de sade ou estas no forem informatizadas, a SES dever vincular transferncias intermunicipais,
independente da regional de notificao. A SES efetuar a vinculao intramunicipal somente quando esta for
o 1. nvel informatizado do SINAN.
A unidade de sade, ao receber uma transferncia interestadual dever notificar este caso com novo nmero
de notificao e registro da data desta n