Tuberculose

Tuberculose

CID 10: A15 A A19

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ASPECTOS CLNICOS E EPIDEMIOLGICOS

Descrio - A tuberculose um problema de sade prioritrio no Brasil, que, juntamente com outros 21 pases em desenvolvimento, alberga 80% dos casos mundiais da doena. O agravo atinge a todos os grupos etrios, com maior predomnio nos indivduos economicamente ativos (15-54 anos) e sexo masculino. Doena infecciosa, atinge principalmente o pulmo. Aps a inalao dos bacilos estes atingem os alvolos (primoinfeco), onde provocam uma reao inflamatria e exsudativa do tipo inespecfico. A infeco benigna pode atingir linfonodos e outras estruturas; em 90% dos indivduos infectados o sistema imunolgico consegue impedir o desenvolvimento da doena. Em 5% dos indivduos observa-se a implantao dos bacilos no parnquima pulmonar ou linfonodos, iniciando-se a multiplicao, originando-se o quadro de tuberculose primria. A tuberculose ps-primria ocorre em 5% dos indivduos infectados que j desenvolveram alguma imunidade, atravs da reativao endgena ou por reinfeco exgena, sendo a forma pulmonar a mais comum. Os sinais e sintomas mais freqentes so comprometimento do estado geral, febre baixa vespertina com sudorese, inapetncia e emagrecimento. A forma pulmonar, apresenta-se com dor torcica, tosse inicialmente seca e posteriormente produtiva, companhada ou no de escarros hemopticos. Nas crianas, comum o comprometimento ganglionar mediastnico e cervical (forma primria) que se caracteriza por leses bipolares: parnquima e gnglios. Nos adultos, a forma pulmonar a mais freqente. Pode afetar qualquer rgo ou tecido, como pleura, linfonodos, ossos, sistema urinrio, crebro, meninges, olhos, entre outras. A forma extrapulmonar mais comum nos hospedeiros com pouca imunidade, surgindo com maior freqncia em crianas e indivduos com infeco por HIV.

Agente Etiolgico - Mycobacterium tuberculosis.

Reservatrio - O homem (principal) e o gado bovino doente (em algumas regies espec.cas).

Modo de transmisso - Atravs da tosse, fala e espirro.

Perodo de incubao - A maioria dos novos casos ocorre nos dois primeiros anos aps a infeco inicial.

Perodo de transmissibilidade - Enquanto o doente estiver eliminando bacilos e no houver iniciado o tratamento. Com o incio do esquema teraputico recomendado, a transmisso reduzida, gradativamente, em duas semanas.

Complicaes - Distrbio ventilatrio, infeces respiratrias de repetio, formao de bronquiectasias, hemoptise, atelectasias, empiemas.

Diagnstico - So fundamentais os seguintes mtodos:

Exame clnico - Baseado nos sintomas e histria epidemiolgica;

Exame bacteriolgico - Baciloscopia de escarro dever ser indicada para todos os sintomticos respiratrios (indivduos com tosse e expectorao por trs semanas ou mais), pacientes que apresentem alteraes pulmonares na radiografia de trax e contatos de tuberculose pulmonar bacilferos quando sintomtico respiratrio. Recomenda-se, para o diagnstico, a coleta de duas amostras de escarro: a primeira coletada quando o sintomtico respiratrio procura o atendimento na unidade de sade, para aproveitar a sua presena e garantir a realizao do exame (no necessrio estar em jejum), e a segunda coletada na manh do dia seguinte, logo que o paciente despertar. Tambm utilizada para acompanhar, mensalmente, a evoluo bacteriolgica do paciente pulmonar bacilfero. Para isso, indispensvel que seja realizada, pelo menos, ao final do 2, 4 e 6 ms de tratamento;

Cultura - Indicada para suspeitos de tuberculose pulmonar com baciloscopia repetidamente negativa, diagnstico de formas extrapulmonares, como menngea, renal, pleural, ssea e ganglionar, e para o diagnstico de todas as formas de tuberculose em paciente HIV positivo. Tambm est indicada para os casos de tuberculose com suspeita de falncia de tratamento e casos de retratamento para veri.cao da farmacorresistncia nos testes de sensibilidade;

Exame radiolgico de trax - Auxiliar no diagnstico. Permite medir a extenso das leses e avaliar a evoluo clnica do paciente ou de patologias concomitantes;

Prova tuberculnica (PPD) - Auxiliar no diagnstico. Indica apenas a presena da infeco e no suficiente para o diagnstico da doena;

Exame anatomopatolgico (histolgico e citolgico) - Indicado nas formas extrapulmonares, atravs de realizao de bipsia;

Exames bioqumicos - Mais utilizados nas formas extrapulmonares, em derrame pleural, derrame pericrdico e lquido cefalorraquidiano em meningoencefalite tuberculosa.

Outros - Os exames sorolgicos e de biologia molecular so teis, mas seus altos custos e complexidade os inviabilizam como exames de rotina.

Diagnstico diferencial - Abcesso pulmonar por aspirao, pneumonias, micoses pulmonares paracoccidioidomicose, histoplasmose), sarcoidose e carcinoma brnquico, dentre outras. Em crianas, causas de adenomegalia mediastino-pulmonar devem ser investigadas.

Tratamento - O tratamento da tuberculose deve ser feito em regime ambulatorial sob superviso, no servio de sade mais prximo residncia do doente. A hospitalizao indicada apenas para os casos graves ou naqueles em que a probabilidade de abandono do tratamento alta, em virtude das condies sociais do doente.

Caractersticas epidemiolgicas - Doena de distribuio universal. No Brasil, estima-se que mais de 50 milhes de pessoas estejam infectadas pelo M. tuberculosis, com aproximadamente 85 mil novos casos por ano e 5 mil bitos anuais. Ocorre, com maior freqncia, em reas de grande concentrao populacional e precrias condies socioeconmicas e sanitrias.

VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

Objetivos - Reduzir a transmisso do bacilo da tuberculose na populao, atravs das aes de diagnstico precoce e tratamento; busca de bacilferos dentro da populao de sintomticos respiratrios e contatos

Notificao - Doena de notificao compulsria e investigao

Definio de caso

Suspeito - Indivduo com sintomatologia clnica sugestiva: tosse com xpectorao por 3 ou mais semanas, febre, perda de peso e apetite, ou suspeito ao exame radiolgico, com imagem compatvel com tuberculose.

Confirmado por critrio clnico-laboratorial

1) Tuberculose pulmonar bacilfera - Paciente com duas baciloscopias diretas positivas, ou uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva, ou uma baciloscopia direta positiva e imagem radiolgica sugestiva de tuberculose ou duas ou mais baciloscopias negativas e cultura positiva;

2) Tuberculose pulmonar negativa - Paciente com duas baciloscopias negativas, com imagem radiolgica sugestiva e achados clnicos ou outros exames complementares que permitam ao mdico efetuar um diagnstico de tuberculose;

3) Extrapulmonar - Paciente com evidncias clnicas, achados laboratoriais, inclusive histopatolgicos, compatveis com tuberculose extrapulmonar ativa, em que o mdico toma a deciso de tratar com esquema especfico, ou paciente com, pelo menos, uma cultura positiva para M. tuberculosis de material proveniente de localizao extrapulmonar;

Confirmado por critrio clnico-epidemiolgico - A partir dos dados clnicos e epidemiolgicos e da interpretao dos resultados dos exames solicitados;

Descartado - Caso suspeito que, apesar de sintomatologia compatvel, apresenta resultados negativos aos exames laboratoriais.

MEDIDAS DE CONTROLE

Baseiam-se, principalmente, na busca de sintomticos respiratrios, seu diagnstico e tratamento.

Controle de contatos - Indicado, prioritariamente, para contatos que convivam com doentes bacilferos e adultos que convivam com doentes menores de 5 anos, para identificao da possvel fonte de infeco;

Pacientes internados - Medidas de isolamento respiratrio;

Vacinao com BCG - A faixa etria preconizada a de 0 a 4 anos (obrigatria para menores de 1 ano). Iniciar o mais precocemente possvel em maternidades e salas de vacinao. Est indicada nas crianas HIV positivas assintomticas e .lfihos de mes HIV positivas. Pacientes adultos sintomticos ou assintomticos no devero ser vacinados se apresentarem contagem de linfcitos T (CD4) abaixo de 200 clulas/mm3.

A revacinao no recomendada. contra-indicada a vacina nos indivduos HIV positivos sintomticos, e nos portadores de imunodeficincias congnitas ou adquiridas. Recomenda-se adiar a vacinao com BCG em recm-nascidos com peso inferior a 2 kg, reaes dermatolgicas na rea da aplicao, doenas graves e uso de drogas imunossupressoras.

H contra-indicao absoluta para aplicar a vacina BCG nos portadores de imunodeficincias congnitas ou adquiridas. Os eventos adversos so raros, podendo ocorrer formao de abcesso e/ou ulcerao no local da aplicao, linfadenite regional, dentre outros.