tuberculoza program national

7/27/2019 tuberculoza program national

1/82

PROGRAMUL NAIONAL DE CONTROL AL

TUBERCULOZEI 2007-2011


2/82

CUPRINS

Abrevieri.....................................................................................................................................4Introducere..................................................................................................................................5

Epidemiologia TB n Romnia Contextul Actual ...................................................................5Strategia Stop TB a OMS............................................................................................................8Strategia Naional de Control al Tuberculozei 2007-2011......................................................10Organizarea Programului Naional de Control al TB...............................................................10Scopul i Obiectivele PNCT 2007-2011 ..................................................................................13Depistarea tuberculozei.............................................................................................................14Diagnosticul tuberculozei.........................................................................................................14

A. Diagnosticul tuberculozei pulmonare..............................................................................14B. Diagnosticul tuberculozei extrapulmonare ......................................................................16C. Diagnosticul tuberculozei la copil....................................................................................17

Ancheta epidemiologic ...........................................................................................................17Tipuri de ancheta epidemiologic.........................................................................................17

Managementul cazurilor de tuberculoz...................................................................................18Tratamentul Tuberculozei ........................................................................................................19

Clasificarea Medicamentelor Antituberculoase....................................................................20Regimuri Terapeutice............................................................................................................21Monitorizarea Tratamentului ...............................................................................................22Reaciile Adverse i interaciunea cu alte medicamente .....................................................23Tratamentul Tuberculozei n Situaii Speciale......................................................................231. Tuberculoze la persoane infectate HIV ............................................................................232. Tuberculoza la copil .........................................................................................................23

3. Tuberculoza i sarcina ......................................................................................................234. Contracepia oral n TB ..................................................................................................235. TB i bolile hepatice ........................................................................................................246. TB la bolnavul cu insuficien renal ..............................................................................24Tratamentul unor Forme Speciale de Tuberculoza Extrapulmonar ...................................241. Meningita TB....................................................................................................................242. Pericardita TB...................................................................................................................243. TB osteoarticular.............................................................................................................244. TB Ganglionar.................................................................................................................245. Empiemul TB ...................................................................................................................24Tuberculoza cu germeni rezisteni la medicamentele antituberculoase ...............................25

Managementul Medicamentelor Antituberculoase...................................................................26Evaluarea Rezultatului Tratamentului .....................................................................................28Prevenia tuberculozei...............................................................................................................29

1. Vaccinarea BCG...............................................................................................................292. Chimioprofilaxia ..............................................................................................................303. Controlul transmiterii infeciei tuberculoase.....................................................................31

Intervenii pentru schimbarea comportamentelor.....................................................................31Ghidul pacientului TB...........................................................................................................31Ziua mondial de lupt mpotriva TB...................................................................................32Intervenia mass media..........................................................................................................32Aderena pacientului la tratament.........................................................................................32

Rolul reelei medicale n diminuarea non-aderenei la tratamentul anti TB.........................32Intervenia serviciilor de asisten social ............................................................................33

Dezvoltarea resurselor umane...................................................................................................33

2


3/82

Cercetarea..................................................................................................................................34Supervizarea .............................................................................................................................34Managementul circuitului informaional .................................................................................36Raionalizarea reelei de servicii...............................................................................................38Asigurarea infrastructurii..........................................................................................................38Asigurarea serviciilor de asisten medical n cadrul PNCT ..............................................38

Monitorizarea i evaluarea programului...................................................................................39I.Indicatori epidemiometrici..................................................................................................39II. Indicatori de monitorizare ai PNCT privind diagnosticul................................................40III. Indicatori de monitorizare ai PNCT privind rezultatele tratamentului...........................40Indicatori de evaluare i termenul de raportare ....................................................................43Indicatori specifici de monitorizare i termenul de raportare ..............................................43Indicatori ai procesului de formare.......................................................................................44Indicatori de monitorizare a interveniilor pentru schimbarea comportamentelor................44Indicatori de monitorizare a supervizrii..............................................................................44

Finanarea PNCT.......................................................................................................................44Natura cheltuielilor care necesit finanare ..........................................................................44

Anexa 1: Fia postului - Coordonator al dispensarului de pneumoftiziologie teritorial...................................................................................................................................................46Anexa 2: Reeaua naional de laboratoare pentru bacteriologia tuberculozei...................................................................................................................................................48Anexa 3: Fia postului - Manager judeean al Programului Naional de Control alTuberculozei .............................................................................................................................49Anexa 4: Formular pentru solicitare / raportare examen bacteriologic pentru tuberculoz......51Anexa 5: Recoltarea produselor biologice................................................................................54Anexa 6: Tehnica testrii tuberculinice....................................................................................56Anexa 7: Msuri antiepidemice n focarul de tuberculoz........................................................58Anexa 8: Fi pentru ancheta epidemiologic..........................................................................60Anexa 9: Definiia cazului de tuberculoz................................................................................62Anexa 10: anunarea, nregistrarea i declararea cazurilor.......................................................64Anexa 11: Fia de tratament a tuberculozei.............................................................................73Anexa 12: Reaciile adverse i interaciunea cu alte medicamente ..........................................74Anexa 13: Fia de tratament pentru cazul cu TB MDR ...........................................................75Anexa 14: Fia de evaluare a tratamentului antituberculos......................................................77Anexa 15: Tehnica vaccinrii BCG..........................................................................................78Anexa 16: Fia chimioprofilaxie...............................................................................................79Anexa 17: Ideile principale pentru discuia cu pacienii la diferite momente ale tratamentuluii n situaii particulare..............................................................................................................80

Anexa 18: Registrul de laborator..............................................................................................82

3


4/82

ABREVIERI

AGSP Autoritatea General de Sntate PublicAJPS Autoritatea Judeean de Sntate Publica

CNAS Casa Naional de Asigurri de SntateDPF Dispensare de PneumoftiziologieDPT Dispensarul de Pneumoftiziologie teritorialGFATM Fondul Global de Lupta mpotriva HIV/SIDA, Tuberculozei i MalarieiLNR Laborator Naional de ReferinMAI Ministerul Administraiei i InternelorMApN Ministerul Aprrii NaionaleMDG Millenium Developement GoalsMDR-TB Tuberculoza Multi Drog RezistentMF Medicii de FamilieMJ Ministerul Justiiei

MP MorfopatologieMSP Ministerului Sntii PubliceMT Mycobacterium tuberculosisOMS Organizaia Mondiala a SntiiONU Organizaia Naiunilor UnitePNCT Programul Naional de Control al TBPPD Protein Purified DerivativeRAI Riscul Anual de InfecieTB TuberculozaUCM Unitatea Central de Management a PNCTUE Uniunea EuropeanUJ Unitatea Judeean

4


5/82

INTRODUCERETuberculoza (TB) este una din problemele majore de sntate public pe plan mondial. n anul 2004cele 200 de ri care raporteaz date la Organizaia Mondial a Sntii (OMS) au notificat n total4.900.000 de cazuri noi i recidive de TB, din care 2.200.000 (46%) erau cazuri noi pulmonare pozitivela microscopie.

Estimrile efectuate de OMS pe baza datelor de supraveghere epidemiologic i pe cele rezultate dindiverse studii au artat ns c n acelai an numrul real de cazuri noi a fost de aproximativ8.900.000 (cu o rat a incidenei de 140 %ooo de locuitori), dintre care 3.900.000 cazuri noipulmonare pozitive la microscopie (62%ooo de locuitori).

Comparnd cele 6 regiuni ale OMS, Regiunea Africa (24%), Regiunea Asia de Sud-Est (35%) iRegiunea Pacificului de Vest (24%) au raportat mpreun 83% din totalul cazurilor noi i recidivelornotificate. n Regiunea Europa au fost nregistrate 354.954 de cazuri noi i recidive, ceea cecorespunde unei incidene globale de 40%ooo, cu variaii de la 4%ooo n Cipru i Islanda pn la179%ooo n Kazakhstan. Pe subregiuni ratele au fost de 12%ooo n Europa de Vest, 27%ooo nEuropa Central i 96%ooo n Europa de Est.

n Europa de Est cea mai mare problema este reprezentat de numrul mare de cazuri de TBmultirezistent, precum i de modul n care serviciul de asisten medical este organizat, precum i

reformele prin care aceste servicii trec n ultimii ani. De asemenea, ca rezultat al creterii dramaticerecente a infeciei HIV n estul Europei, ca i al prevalenei nalte a TB n aceeai zon, se ateapt canumrul pacienilor cu TB i HIV s creasc dramatic n urmtorii ani.

EPIDEMIOLOGIA TB N ROMNIA CONTEXTUL ACTUALRomnia este situat n sud-estul Europei Centrale i are o suprafa de 237.500 km2. Larecensmntul din 1992 populaia era de 22,81 milioane de locuitori. La 1 iulie 2003 populaiaRomniei numra 21,73 milioane de locuitori, ceea ce reprezint o scdere cu 4,5%. Scderea sedatoreaz emigraiei, scderii ratei de natalitate i creterii mortalitii.

Ministerul Sntii Publice (MSP) prin Autoritatea General de Sntate Public (AGSP) stabilete,standardele organizaionale i funcionale, dezvoltarea i finanarea programelor de sntate public,colectarea i analiza datelor privind starea de sntate a populaiei. Autoritatea Judeean de

Sntate Public (AJSP) este responsabil de sntatea public n judeul respectiv.n ceea ce privete TB, n Romnia, n ultima perioad au fost raportate aproximativ 30.000 de cazurinoi i recidive anual. Incidena global a bolii a avut dup anul 1985 o evoluie constant ascendent,ajungnd n anul 2002 la valoarea maxim de 142,2%ooo. n anii urmtori s-a nregistrat o tendin destabilizare i chiar de uoar scdere a valorilor acestui indicator (Figura 1).

%ooo

2001 - 134,1

2002 - 142,2

2003 - 135,7

2004 - 134,6

Figura 1: Evoluia incidenei globale a TB n Romnia

Cu toate acestea, n anul 2004 Romnia se situa, dup numrul de cazuri noi i recidive raportate(28.570), pe locul 3 din 52 de ri ale Regiunii Europa a OMS - dup Federaia Rus (cu 121.426 decazuri) i Ukraina (cu 38.403 de cazuri) - iar ca inciden pe locul 42 din 211 ri din ntreaga lume ipe locul 2 (dup Kazakhstan) n Regiunea Europa a OMS.

5


6/82

n perspectiva integrrii n Uniunea European, Romnia se va afla cu siguran pe primul locprintre rile UE att ca numr de cazuri, ct i ca inciden.Analiza endemiei TB din Romnia arat c, spre deosebire de celelalte ri europene,amploarea fenomenului nu se datoreaz nici migraiei (n fiecare an sunt raportate doar ctevacazuri la persoane nscute n afara rii) i nici infeciei HIV (procentul infectailor HIV dinnumrul cazurilor de TB raportate a fost n ultimii ani sub 0,5%).Foarte probabil c un factor important al severitii endemiei TB din Romania l reprezint

problemele socio-economice. Scderea nivelului de trai a influenat cu certitudine evoluiaincidenei, dovad fiind i faptul c incidena cea mai mare se nregistreaz (aa cum reiese dinharta prezentat n Figura 2) n judeele din sudul rii i din Moldova, cele care au i cele maiimportante probleme socio-economice.

Figura 2: Incidena TB pe judee n Romnia n 2005n Romnia, ca de altfel n ntreaga lume, cazurile de mbolnvire la brbai sunt de 2,1 ori maifrecvente dect cele la femei. Repartiia pe grupe de vrste indic diferene ntre cele dousexe: cele mai multe mbolnviri apar la brbai la vrste adulte, ntre 40 i 54 de ani, iar lafemei la vrste mai tinere, ntre 20 i 34 de ani (Figura 3). Aceast observaie conduce laconcluzia c transmiterea infeciei n populaie nu este deocamdat pe deplin controlat.

6

178.1

147.2

119.3

95.6

298.8

252.5

203.1

145.2

34.2

98.4

194.6

129.7137.1

151.6161.6

187.1

27.1

36.2

316.4

294.5

225.8

196.5

148.5134.4

96.9

32.928.9

40.6

6148.752.2

64.976.779.7

95.9105125124.7

99.8

35.6

25.331.40

50

100

150

200

250

300

350

0-4

5-9

10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65sip

este

global masculin feminin

%ooo


7/82

Figura 3: Incidena TB pe sexe i grupe de vrste n Romnia n 2005

Ali doi indicatori semnificativi, incidena TB la copii (Figura 4) i mortalitatea prin TB (Figura 5) au avuto evoluie asemntoare cu incidena global a bolii.

Figura 4: Evoluia incidenei TB la copii n Romnian anul 2005 au fost raportate 1.110 cazuri de mbolnvire la copii, iar n 2004 s-au nregistrat 2.089de decese cauzate de TB.

Figura 5: Evoluia mortalitii prin TB n Romnia

Tuberculoza multidrog-rezistent

Pe plan mondial i n special, n Europa de est, exist o preocupare prioritar pentru TB multidrog-rezistent (MDR-TB: rezistena cel puin la Izoniazid i Rifampicin).Ultima anchet de chimiorezisten a fost efectuat n ara noastr n perioada 2003-2004, cu sprijintehnic din partea OMS. Rezultatele acestei anchete au artat c nivelele rezistenei simultane la

ambele medicamente antituberculoase majore, Izoniazid i Rifampicin (MDR) se menin la valorirelativ constante fa de ancheta efectuat anterior (1995), att la cazurile noi (2,9%), ct i la cazurilecu retratament (11%). Fa de situaia pe plan mondial problema TB MDR n Romnia nu prezint ogravitate deosebit, frecvena sa fiind foarte aproape de media pe plan mondial. Totui, la aproximativ

7

77.3

29.3

33.4

42.7

21

12.7

7.9

10.3

92.7

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

9.69.5

11.3

6.9

4.23.7

6.7

18.5

24

0

5

10

15

20

25

30

1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2004

2001 - 10,72002 - 10,72003 - 10,3

2001 47,32002 48,22003 44,32004 41,2


8/82

22.000 de cazuri noi i 7.000 de retratamente pentru TB nregistrate anual, se estimeaz c numrulde bolnavi cu MDR care apar n fiecare an se poate ridica la peste 1.400.

STRATEGIA STOP TB A OMSSTOP TB Partnership i OMS au lansat n anul 2006 strategia StopTB care reprezint o extindere i

dezvoltare a strategiei DOTS (www.stoptb.org).Viziunea acestei strategii este O lume fr TB, iar inta propus este Reducerea dramatic a poveriiglobale a TB pn n anul 2015, n acord cu Millenium Developement Goals (MDG) stabilite deONU.Scopul strategiei este de a contribui la mbuntirea strii de sntate a populaiei prin reducereamoribiditii i mortalitii prin TB i limitarea ct mai rapid a rspndirii infeciei i a bolii.Pentru atingerea intei propuse, StopTB Partnership a fixat urmtorii indicatori:

- pn n 2005: depistarea a cel puin 70% din cazurile infecioase de TB i vindecarea a celpuin 85% dintre ele;

- pn n 2015: reducerea ratelor prevalenei i mortalitii TB cu 50% fa de valorile din 1990;- pn n 2050: eliminarea TB ca problem de sntate public (sub 1 caz la 1 milion de

locuitori).

Componentele strategiei StopTB sunt:1. Extinderea i intensificarea aplicrii unei strategii DOTS de nalt calitate:

a. acordul politic cu finanare n cretere i susinut;b. depistarea cazurilor prin asigurarea investigaiei bacteriologice de calitate verificat;c. tratament standardizat cu supervizare i suport acordat pacientului;d. aprovizionare nentrerupt cu medicamente i un sistem de management eficient al

acestora;e. asigurarea unui sistem de monitorizare-evaluare i msurarea impactului obinut.

2. Rezolvarea problemelor TB+HIV, MDR-TB i a altor provocri.3. Contribuia la ntrirea sistemului de sntate.

4. Angajarea tuturor furnizorilor de servicii de sntate.5. mputernicirea i implicarea n programul naional a persoanelor cu TB i a comunitii.6. Promovarea cercetrii.

Controlul TB n Romnian Romnia activitile de control al TB se desfoar nc din anii 50 n cadrul Programului Naionalde Control al Tuberculozei (PNCT), care are o strategie i obiective proprii i care este integrat nreeaua naional de pneumoftiziologie.Strategia DOTS recomandat de OMS pentru controlul TB a fost iniiat n Romnia n anul 1998 i s-a extins treptat, cu o acoperire de 100% pn n 2005. PNCT 1997-2000 i 2001-2005 au fostelaborate pe baza acestei strategii i au fost implementate cu asisten tehnic din partea OMS.n primvara anului 2005, OMS mpreun cu ali parteneri internaionali au condus o misiune de

evaluare a programului naional de control al TB. Activitatea a vizat analizarea amnunit a tuturoraspectelor legate de controlul TB din Romania i a avut drept scop evaluarea realizrilor i formulareaunor recomandri de urmat n vederea consolidrii rezultatelor obinute n ultimii ani.Printre realizrile PNCT identificate i recunoscute de ctre misiunea internaional de evaluare aprogramului se pot enumera:

Atingerea intei propuse de OMS pentru rata de detecie a cazurilor noi pulmonare pozitive lamicroscopie de peste 70% (valoare propus de OMS ca obiectiv pentru anul 2005);

realizarea unei rate de succes terapeutic pentru cazurile noi de TB pulmonar pozitive lamicroscopie de 80% pentru cohorta anului 2004, aproape de inta stabilit de OMS de 85 %pentru cohorta anului 2005;

meninerea incidenei TB la aproximativ aceeai valoare din anul 2003 i chiar apariia uneiuoare tendine de scdere;

nregistrarea unor valori mai sczute ale mortalitii prin TB n ultimii ani fa de perioadaanterioar anului 2000, cu o stabilizare a mortalitii n jur de 10%ooo;

dezvoltarea resurselor umane necesare reelei de control al TB;

8


9/82

ameliorarea controlului TB n populaia infantil i populaia cu risc (HIV pozitivi, detinui,romi);

ameliorarea reelei de laboratoare pentru diagnosticul TB;

ameliorarea accesului pacienilor cu TB, inclusiv i chiar prioritar al celor cu MDR-TB laservicii medicale de bun calitate;

ameliorarea sistemului de procurare i distribuire a medicamentelor;

dezvoltarea unui sistem funcional de supervizare i monitorizare a PNCT; dezvoltarea unui sistem informatizat de supraveghere epidemiologic a TB, integrat n cadrul

sistemului naional de supraveghere a bolilor transmisibile.Recomandrile misiunii OMS au fost urmtoarele:1. Actualele realizri ale PNCT trebuie meninute i sporite. Suportul guvernamental financiar

pentru PNCT trebuie s fie asigurat pentru meninerea activitilor care sunt n prezent finanatede Fondul Global mpotriva SIDA, Tuberculozei i Malariei (GFATM).

2. Planificarea pe termen mediu a PNCT 2006-2010 trebuie s fie pregtit, incluznd o strategiecomplex pentru dezvoltarea resurselor umane.

3. PNCT trebuie s stabileasc mecanisme de coordonare cu toi partenerii implicai n activitilede control al TB alte ministere, donori, organizaii neguvernamentale (ONG) naionale iinternaionale pentru a asigura planificarea comun i implementarea coerent a activitilor.

4. MSP trebuie s lucreze mpreun cu PNCT pentru a stabili legturi eficiente cu serviciilegenerale de sntate i pentru a defini rolurile i responsabilitile personalului PNCT la diferitenivele.

5. Raionalizarea reelei naionale de laboratoare de bacteriologie prin reducerea numrului delaboratoare care efectueaz culturi i ABG. Centralizarea procurrii de containere pentru sput ireactivi specifici pentru investigaiile bacteriologice. Asigurarea implementrii efective a controluluiextern de calitate.

6. Laboratorul/Laboratoarele Naionale de Referin (LNR) trebuie s fie recunoscut/recunoscuten mod oficial de ctre MSP.

7. Reducerea activitilor inutile de screening pentru TB prin revizuirea reglementrilor i lund nconsiderare evidena cost-eficienei acestor metode.

8. PNCT trebuie s pregteasc recomandri pentru chimioprofilaxie, incluznd indicaii clare irecomandri pentru regimurile terapeutice.

9. Spitalizarea cazurilor cu TB pulmonar negativ i extra-pulmonar trebuie s fie limitat numaila cazurile severe. Trebuie luat n considerare posibilitatea reducerii duratei de spitalizare acazurilor pulmonare pozitive dac tratamentul direct observat poate fi asigurat n ambulatoriu.

10. n toate unitile sanitare trebuie asigurate msuri adecvate de protecia muncii i control alinfeciilor pentru pacienii cu TB i pentru personal.

11. Trebuie ntrit n continuare implicarea medicilor de familie n controlul TB, incluzndcolectarea sputei, DOT, urmrirea celor care ntrerup tratamentul etc. Trebuie luate n considerare

metode alternative de DOT i susinere a pacienilor cum ar fi DOT cu ajutorul unui membru alfamiliei.

12. Reducerea numrului de sanatorii i preventorii i realocarea economiilor bugetare ctre alteactiviti ale PNCT.

13. Medicamentele procurate centralizat trebuie s fie comandate i distribuite trimestrial la unitilesanitare, permind astfel realizarea stocului de rezerv de 3 luni. Instruirea n managementulmedicamentelor trebuie s fie organizat n mod continuu.

14. PNCT trebuie s colaboreze cu CNAS i MSP pentru a unifica cerinele de date colectate iraportate pentru diferite instituii. La nivelul judeului trebuie s fie folosit analiza trimestrial adatelor pentru monitorizarea performanelor programului.

15. Diagnosticul fiecrui caz de MDR-TB trebuie s fie confirmat de ctre LNR. Regimurile

terapeutice prescrise n judee trebuie s respecte recomandrile PNCT. Tuberculostaticele delinia a II-a trebuie s poat fi prescrise i administrate numai sub directa observare a unui cadrumedical.

9


10/82

16. Stabilirea unei comisii oficiale TB-HIV pentru asigurarea colaborrii dintre PNCT i ProgramulNaional HIV/SIDA. Revizuirea protocolului existent prin includerea unor activiti care lipsesc(cum ar fi planificare comun, sistemul de monitorizare i evaluare, controlul infeciei TB i HIV,profilaxia post-expunere etc.). Trebuie asigurat analiza de cohort a cazurilor cu TB i HIV prinutilizarea bazei electronice de date disponibil n cadrul PNCT i n cadrul Programului NaionalHIV/SIDA.

17. Stabilirea unor conexiuni mai strnse ntre sistemul penitenciar i PNCT pentru asigurarea

tratamentului n faza de continuare i evaluarea rezultatelor acestuia.18. Strategia naional pentru informare, educare i comunicare (IEC) n controlul TB trebuie sa fie

elaborat i implementat.

n urmtorii ani controlul TB n Romnia se va desfura conform Strategiei Naionale pentruControlul Tuberculozei 2007-2011 care este aprobat prin Hotrre de Guvern.

STRATEGIA NAIONAL DE CONTROL AL TUBERCULOZEI 2007-2011Scopul Strategiei este de a contribui la mbuntirea strii de sntate a populaiei Romniei, prinreducerea morbiditii i mortalitii prin TB i limitarea ct mai rapid a rspndirii infeciei i a bolii npopulaie.

Obiectivele generale ale Strategiei sunt definite n acord cu MDG i urmresc atingerea obiectivelorstabilite de StopTB Partnership:

Meninerea acoperirii 100% cu DOTS a populaiei afectate de TB.

Meninerea detectrii a cel puin 70% din totalul cazurilor existente de TB, pn n anul 2011.

Atingerea i meninerea unei rate de succes terapeutic de cel puin 85% din totalul cazurilor noi deTB pulmonar confirmate bacteriologic, pn n anul 2011.

TB n Romnia rmne o problem de sntate public prioritar i sunt necesare multe eforturipentru a putea controla eficient evoluia endemiei. Pentru aceasta este nevoie de participarea tuturorfactorilor ce pot contribui la controlul TB: Guvernul Romniei, Organizaii Non-Guvernamentale i nu nultimul rnd de sprijinul Uniunii Europene. (Textul integral poate fi consultat n broura Strategia

Naional de Control al Tuberculozei 2007-2011).

ORGANIZAREA PROGRAMULUI NAIONAL DE CONTROL AL TBRspunsul sistemului de sntate din Romnia pentru reducerea poverii TB se desfoar conformStrategiei Naionale de Control al TB 2007-2011 i este realizat prin Programul Naional de Control alTB, coordonat de Autoritatea Generala de Sntate Public a Ministerului Sntii Publice i deComisia Naional de Pneumologie Alergologie Imunologie.

Funcionarea PNCT este asigurat de o structur organizat ierarhic, pe 3 nivele, fiecare nivel avndatribuii i relaii funcionale bine stabilite.

Baza dezvoltrii PNCT este reprezentat de reeaua de asisten medical primar care asiguridentificarea suspecilor i a contacilor de TB i care aplic tratamentul bolnavilor sub directobservare.

Primul nivel este constituit din reeaua de pneumoftiziologie a MSP i a celorlalte ministere cu reeleproprii de servicii de sntate, precum i din reeaua de laboratoare de bacteriologie BK.

Reeaua de pneumoftiziologie a MSP cuprinde 189 de dispensare de pneumoftiziologie (DPF) - ntre 2i 8 n fiecare jude - i 76 de uniti cu paturi pentru TB. DPF este ncadrat cu un numr variabil demedici pneumoftiziologi i de cadre medii sanitare i deservete un teritoriu cu o populaie deaproximativ 100.000 de locuitori. DPF este responsabil pentru aplicarea i monitorizarea PNCT nteritoriul arondat: asigura diagnosticul, tratamentul, nregistrarea, raportarea i monitorizarea cazurilorde TB, precum i controlul transmiterii infeciei TB prin participarea la efectuarea ancheteiepidemiologice. n acest scop colaboreaz cu medicii de familie (MF) i supervizeaz activitateaacestora n depistarea TB i administrarea tratamentului sub directa observare, iar n efectuareaanchetei epidemiologice colaboreaz att cu MF, ct i cu medicul epidemiolog al teritoriului respectiv.

DPF sunt coordonate de un medic coordonator, numit din rndul medicilor ncadrai n unitatearespectiv, de ctre coordonatorul tehnic judeean al PNCT i aprobat de ctre AJSP. Fia postuluicoordonatorului de dispensare este prezentata n Anexa 1.

10


11/82

Unitile cu paturi asigur diagnosticul i tratamentul pacienilor cu TB, ca i izolarea cazurilorinfecioase pn la negativarea acestora. Medicii din spitale i secii colaboreaz cu cei din DPF prin

anunarea obligatorie, n termen de 48 de ore, a existenei unui caz de TB n teritoriul arondat DPFrespectiv, ca i prin transmiterea documentaiei medicale la externarea pacientului i a rezultatelor delaborator care sunt finalizate i primite ulterior externrii.

Spitalele, seciile i cabinetele de alte specialiti, ca i cabinetele de pneumologie, inclusiv cele

private, care depisteaz cazuri de TB cu localizare pulmonar sau extrapulmonar au aceleaiobligaii ca cele descrise mai sus.

Tratamentul TB este gratuit pentru toi bolnavii, iar medicamentele antituberculoase sunt furnizate attpentru spitale, ct i pentru DPF prin 190 de farmacii cu circuit nchis.Reeaua de laboratoare de bacteriologie

ntre cele 166 delaboratoare de bacteriologie BK existente n Romnia n anul 2005 exist relaii deinterdependen, toate contribuind la realizarea obiectivelor PNCT, constituindu-se ntr-o reea.Existena reelei laboratoarelor permite: aplicarea tehnicilor standardizate la nivelul ntregii ri;

obinerea informaiilor necesare planificrii i evalurii activitii la toate nivelurile;

obinerea informaiilor privind activitatea de diagnostic i identificarea eventualelor deficiene, cucorectarea lor;

aprecierea tendinei confirmrilor bacteriologice, creterea procentului confirmrilor bacteriologicea cazurilor constituind cel mai bun indicator operaional pentru un program de control al TBeficient.

n funcie de gradul de competen i complexitatea activitilor, n cadrul reelei deosebim:1. Laborator de nivel I de baz.

Asigur detectarea cazurilor prin examen microscopic.Ofer informaii epidemiologice privind profilul de sntate al comunitii.

2.Laborator de nivel II intermediar.Asigur efectuarea de examen microscopic pentru evidenierea BAAR i cultura

micobacteriilor.Trimite cultura pentru validare i identificarea micobacteriilor din Complexul M tuberculosisla laboratorul de nivel III .

3.Laborator de nivel III.Asigur efectuarea de examen microscopic pentru evidenierea BAAR,cultura cu identificarea micobacteriilor din Complexul M tuberculosis iantibiograma acestora pentru RMP i INH.

4. Laboratorul Naional de Referin constituie nivelul la care se realizeaz coordonarea, planificarea,organizarea, monitorizarea i evaluarea reelei. Aici este instruit personalul cu studii superioare dinlaboratoarele judeene. Desfoar activitate de supervizare, asigurare a calitii, de informare imanagement al resurselor.

Activitatea laboratoarelor BK este monitorizat i supervizat de laboratoarele de nivel superior, iarcea a laboratoarelor regionale de ctre LNR din Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Leon DanielloCluj Napoca.

Cele 8 Laboratoare regionale coordoneaz activitatea din cte 4-7 laboratoare judeene arondate idin municipiul Bucureti.

La nivelul fiecrui jude este desemnat un laborator judeean bK, condus de un medic sau biologcoordonator, desemnat de ctre Coordonatorul Grupului de Lucru Laboratoare de pe lng UnitateaCentrala de Management a PNCT i aprobat de ctre AGSP, care asigur coordonarea activitiireelei de laboratoare bK din judeul respectiv.

Laboratoarele teritoriale sunt coordonate de ctre un medic sau biolog desemnat de ctrecoordonatorul judeean pentru laboratoarele bK i aprobat de ctre AJSP.

Laboratoarele de bacteriologie BK sunt n relaie funcional att cu unitile ambulatorii i spitaliceti,ct i ntre ele, prin transmiterea produselor biologice sau a culturilor la laboratorul de nivel superiorpentru continuarea investigaiei, validarea rezultatului obinut i pentru asigurarea controlului extern alcalitii.

11


12/82

Structura Reelei de laboratoare bK din Romnia este redat n Anexa 2.

Alte structuri implicate n controlul TB

Ministerul Justiiei (MJ), Ministerul Aprrii Naionale (MAN) i Ministerul Administraiei i Internelor(MAI) au n cadrul reelelor proprii de servicii de sntate i secii de pneumoftiziologie. Aceste seciiau aceleai responsabiliti n aplicarea PNCT ca i cele ale MSP. n plus, n lipsa DPF, seciilor

respective le revin i atribuiile DPF.n cadrul reelei de asisten medical a MAN i MAI funcioneaz ambulatorii care asigur parialactiviti de control al TB pentru teritorii limitate.

n situaia special a ngrijirii cazurilor de TB asociate cu infecia HIV, medicii pneumoftiziologicolaboreaz cu specialitii din Centrul Regional HIV/SIDA unde sunt nregistrai pacienii.

Al doilea nivel:

Unitatea Judeeana (UJ) constituie cel de-al doilea nivel ierarhic al PNCT, cel intermediar.Coordonator tehnic judeean al PNCT (pneumoftiziolog) nominalizat de ctre Coordonatorul tehnic alPNCT i aprobat de ctre Autoritatea Generala de Sntate Public (AGSP) din MSP, mpreun cucoordonatorul de programe din cadrul ASPJ asigur aplicarea PNCT n teritoriul judeului respectiv.

Fia postului coordonatorului tehnic judeean al PNCT este prezentat n Anexa 3.Cele 3 ministere cu servicii de sntate proprii au i propriile uniti echivalente UJ a PNCT, cuaceleai atribuii i responsabiliti. Pentru Ministerul Justiiei, echivalentul UJ este DepartamentulMedical din cadrul Administraiei Naionale a Penitenciarelor, pentru MAN Secia de Pneumoftiziologiea Spitalului Militar Central, iar pentru Ministerul Administraiei i Internelor cabinetul depneumoftiziologie din cadrul ambulatoriului Spitalului MAI D. Gerota.

Al treilea nivel:

Unitatea Central de Management a PNCT (UCM)funcioneaz n cadrul Institutului de PneumologieMarius Nasta din Bucureti i este coordonat de coordonatorul tehnic al PNCT, care este imembru al Comisiei de specialitate a MSP. Ea cuprinde Departamentul (secia) de SupraveghereEpidemiologic a TB, Departamentul (secia) de Supervizare i Monitorizare a PNCT, Departamentul(secia) de Informare, Educare, Comunicare i Unitatea de Cercetare. Pe lng UCM funcioneazComisia de Supervizarea a MSP care are 27 de membri, numii de ctre coordonatorul tehnic al PNCTi aprobai de AGSP din cadrul MSP, precum i Grupul de Lucru pentru Laboratoare, constituit din 13membri, numii de ctre coordonatorul reelei naionale a laboratoarelor bK i aprobai de AGSP dincadrul MSP.

Instituiile cu responsabiliti n implementarea PNCT i atribuiile acestora sunt urmtoarele:

Ministerul Sntii Publice:

1. Autoritatea Generala de Sntate Public:- ntreprinde demersuri pentru asigurarea mijloacelor necesare bunei derulri a activitilor

Programului;- coordoneaz implementarea Programului n teritoriu;

- urmrete realizarea obiectivelor propuse;- organizeaz licitaiile la nivelul naional pentru achiziionarea de medicamente i materiale

sanitare specifice, mpreun cu CNAS.2. Casa Naional de Asigurri de Sntate (CNAS):- ncheie i deruleaz contracte de achiziii publice pentru medicamente;- asigur mijloacele financiare derulrii activitilor Programului;- monitorizeaz utilizarea resurselor financiare;- organizeaz licitaia pentru achiziia centralizat de medicamente.3. Comisia de Pneumologie-Alergologie-Imunologie:- particip la elaborarea strategiilor;- monitorizeaz derularea Programului.

Unitatea Central de Management a PNCT cu sediul la Institutul de Pneumologie Marius Nasta(Secia Central de Coordonare a PNCT):

12


13/82

- elaboreaz norme tehnice pentru medicii specialiti, personalul de laborator, asisteniimedicali etc.;

- monitorizeaz aplicarea efectiv a prevederilor PNCT;- realizeaz legtura ntre principalii parteneri implicai n activitile de control al TB:

unitile sanitare i personalul medical din reeaua de specialitate, Autoritatea Generalde Sntate Publica, Casa Naional de Asigurri de Sntate.

Casa de Asigurri de SntateJudeean: monitorizeaz consumul de medicamente n funcie denumrul de cazuri nregistrate.

Autoritatea Judeean de Sntate Public:asigur coordonarea PNCT prin colaborarea dintreCoordonatorii de programe i Coordonatorul tehnic al PNCT (medicul pneumoftiziolog).

Unitile sanitare prin care se deruleaz activitile PNCT:

- seciile de pneumoftiziologie;- spitalele de pneumoftiziologie;- dispensarele de pneumoftiziologie teritoriale (DPT) i ale sectoarelor Capitalei;- laboratoarele de bacteriologie BK.

Reeaua de medicin primar

- identific suspecii i contacii de TB;

- administreaz medicaia antituberculoas sub direct observare;- particip la efectuarea anchetei epidemiologice.

Alte ministere :

- Ministerul Finanelor aprob i asigur bugetul;- Ministerul Aprrii Naionale prin reeaua sanitar proprie asigur integrarea n

PNCT;- Ministerul Administraiei i Internelor prin reeaua sanitar proprie asigur integrarea

n PNCT;- Ministerul Muncii i Asigurrilor Sociale desfoar activiti de reabilitare i protecie

social;- Ministerul Educaiei i Cercetrii este implicat n activitile de informare, educare,

comunicare i n proiectele de cercetare Organizaii neguvernamentale: deruleaz proiecte conexe PNCT.

Administraia Public Local prin serviciile de asisten social din structura lor faciliteazaaplicarea msurilor de supraveghere epidemiologic i sprijin msurile de ameliorare a adereneipacienilor la tratament.

n Romnia, activitile antituberculoase prevzute n PNCT (diagnosticul i tratamentul bolnavilor deTB, controlul contacilor acestora, tratamentul preventiv, activitile de informare, educare,comunicare) sunt gratuite. Cheltuielile totale din surse publice (din fondurile CNAS i ale MSP) pentruPNCT au fost n anul 2005 de 53,56 milioane euro (2,68% din totalul cheltuielilor publice pentrusntate). n 2004-2005, prin Programul cu finanare nerambursabil de la GFATM, PNCT a beneficiatn plus de aproximativ 18 milioane USD.

Deoarece n aciunile mpotriva TB sunt implicai i ali parteneri din afara serviciilor de sntate(enumerai mai sus), pentru ca activitatea tuturor acestor fore s se desfoare n mod concertat, seimpune existena unui Consiliu Naional de Coordonare a Strategiei de Control al TB.

SCOPUL I OBIECTIVELE PNCT 2007-2011Scopul PNCT este reprezentat de mbuntirea strii de sntate a populaiei Romniei prinlimitarea rspndirii infeciei i bolii tuberculoase n populaie.Obiectivele PNCT pn n 2011 sunt:

Meninerea acoperirii cu DOTS a 100% din populaie;

Meninerea ratei de depistare a TB la nivelul de peste 70%;

Atingerea i meninerea ratei de succes de 85% pentru cazurile de TB pulmonar confirmate

bacteriologic; Scderea ratei mortalitii prin TB la 8%ooo.

13


14/82

DEPISTAREA TUBERCULOZEIDepistarea prin simptome a TB cunoscut i sub numele de depistare pasiv este o activitatece revine att medicilor din reeaua de asisten medical primar, ct i celor de diverse altespecialiti.Pacienii care se prezint din proprie iniiativ la medic i care prezint tuse seac sau slabproductiv, nsoit de subfebrilitate, astenie fizic, inapeten, paloare, transpiraii nocturne,

insomnie, nervozitate, scdere ponderala, simptome cu o vechime de 2-3 sptmnitrebuie

considerai ca poteniali bolnavi de TB; n aceste cazuri se recomand dirijarea ctre DPF teritorialeunde vor fi investigai pentru precizarea diagnosticului (vezi mai jos).Orice persoan cu simptome sugestive pentru diagnosticul de TB, se poate adresa direct DPF i frbilet de trimitere de la medicul de familie.Dac n urma investigaiilor, diagnosticul de TB pulmonar se confirm, medicul pneumolog dinsecia/spitalul de pneumoftiziologie trebuie s anune n termen de 48 de ore DPFn teritoriul cruiabolnavul are domiciliul real, declarat (indiferent de adresa sa legal, nscris n documentele deidentitate), completnd fia de anunare a cazului de TB.Medicul pneumolog din DPF teritorial va informa, prin scrisoare medical, att pe medicul de familiect i pe medicul epidemiolog/de sntate public asupra apariiei cazului de mbolnvire TB nvederea declanrii anchetei epidemiologice, n termen de 3 zile de la primirea fiei de anunare saude la depistarea cazului.Depistarea intensivan vederea diagnosticului precoceal TB, const n identificarea suspecilor princontrol clinic repetat, urmat de evaluarea acestora prin examen bacteriologic al sputei pentru bK iexamen radiologic; este responsabilitatea serviciilor de asisten medical primar, a medicilor colari,a medicilor de medicina muncii, medicii specialiti care au n ngrijire grupuri de risc pentru TB,reeaua de asisteni comunitari, mediatori sanitari, etc. Depistarea intensiv se adreseazurmtoarelor grupuri vulnerabile pentru TB:

1. pauperii extremi, persoanele fr adpost, asistaii social2. infectaii HIV3. utilizatorii de droguri4. comunitile de romi5. populaia din penitenciare/ din alte instituii corecionale,

6. persoanele spitalizate cronic n uniti de psihiatrie7. cazurile de neoplasm, diabet zaharat, hepatita cu virus B sau C cu tratament specific8. persoanele care urmeaz tratamente imunosupresive pentru diverse afeciuni9. etilicii cronici10. personalul care lucreaz n unitile sanitare11. persoanele din focare vechi de TB n care se repet episoadele de mbolnvire12. muncitorii expui noxelor coniotice/cu pneumoconioze, cei de pe antiere de construcii, cei

cazai n dormitoare comune, navetiti13. contacii bolnavilor de TB14. persoanele din cmine de btrni, din cminele spital

15. pacienii hemodializaiSelectarea persoanelor ce trebuie examinate precum i ritmicitatea acestor controale se face nfuncie de gradul de risc, prin colaborare ntre medicii de familie, medicii care ngrijesc aceste categoriipericlitate i medicii pneumoftiziologi din DPF teritoriale.

DIAGNOSTICUL TUBERCULOZEIA. Diagnosticul tuberculozei pulmonare

Diagnosticul clinic: unii pacieni (20-40% din cazuri) sunt asimptomatici, dar n majoritateacazurilor pacienii prezint cel puin 1 sau dou simptome care i determin s cauteasistena medical: cel mai comun simptom este tusea (95% cazuri), care dureaz celpuin 3 sptmni; alte semne: pierdere ponderal, astenie, febr, transpiraii nocturne,

dureri toracice, dispnee, hemoptizie.Diagnosticul bacteriologic:este singurul patognomonic, care stabilete diagnosticul pozitival TB. Este efectuat, n majoritatea cazurilor din sputa expectorat spontan, dar se potfolosi i alte produse patologice.

14


15/82

Examinarea bacteriologic este principala metod pentru diagnosticul de certitudine al TB.

Examenul direct al frotiului de sput utiliznd metoda de colorare Ziehl-Neelsen este esenial ncontrolul TB pentru c ajut la identificarea bolnavilor cu contagiozitate ridicat; un numr mare debacili acid-alcoolo-rezisteni pe frotiu indic un numr mare de bacili expectorai. Rezultatul estepozitiv dac sputa conine mai mult de 5.000 bacili/ ml. Sensibilitatea mic a metodei ( 22-40%) poatefi ameliorat prin examinarea de eantioane multiple.Cultivarea micobacteriilor din sput este o metoda cu sensibilitate mai mare pentru confirmareadiagnosticului de TB (rezultat pozitiv dac sputa conine mai mult de 50 bacili/ml). Crete cu pan la25% numrul cazurilor de TB confirmat bacteriologic. Se efectueaz n laboratoare specializate.Dup identificarea Mycobacterium tuberculosis (MT) se poate efectua testarea sensibilitii lamedicamentele antiTB cu scopul depistrii tulpinilor bacteriene rezistente.n msura asigurrii finanrii corespunztoare se preconizeaz efectuarea testrii sensibilitii tuturortulpinilor izolate la medicamentele antiTB de linia I (HR pentru cazurile noi).

Teste de sensibilitate sunt obligatorii pentru toate cazurile cu reluri de tratamente.

Recoltarea sputei de la suspecii de TB este esenial pentru stabilirea diagnosticului.Se recolteaz ntotdeauna 3 probe de sput separate, chiar i la acei suspeci la care examenulradiologic pulmonar este normal.Randamentul investigaiei bacteriologice este condiionat de calitatea probelor de sput recoltate.Probele de sput se recolteaz n 2 zile succesive de evaluare clinic, pentru a reduce numrul devizite ale pacientului: dou probe de sput sunt recoltate n cursul vizitelor pacientului la dispensar subsupravegherea direct a unui lucrtor sanitar, iar a treia prob este recoltat de ctre pacient ladomiciliu, dimineaa devreme, nainte de a mnca, dup ce pacientul s-a splat pe dini.Dup recoltare sputei se va completa Formularul pentru solicitare/raportare examen bacteriologicpentru TB (Anexa 4).Sputa de bun calitate este:

frecvent vscoasa i mucoid

poate fi fluid, dar cu fragmente de esut necrozat i/sau

poate fi stratificat n culori de la alb mat la verde

Pentru detalii privind recoltarea sputei se va consulta Anexa 5.n cazul n care primele 3 probe recoltate sunt negative la examenul microscopic, se repet recoltareai examinarea bacteriologic n aceleai condiii.Examenul radiologic este metoda utilizat frecvent pentru diagnosticul TB pulmonare. El are osensibilitate nalt dar specificitate joas.Modificrile radiologice sunt utilizate ca argumente pentru diagnosticul TB pulmonare neconfirmatebacteriologic.n laboratorul de bacteriologie bK se efectueaz, pentru majoritatea cazurilor suspecte deTB, examenul microscopic (M) i cultura (C).

Examenul microscopic:

deceleaz bacilii acid-alcoolo rezisteni (BAAR) n sput. O concentraie mare debacili n sput nseamn implicit un numr mare de bacili expectorai.

este o metod rapid, ieftin, care deceleaz cele mai contagioase cazuri, careprezint cel mai mare risc pentru persoanele din jur.

are sensibilitate redus

decelarea BAAR n examenul microscopic direct nu nseamn neapratidentificarea MT.

Cultivarea MT:

cultur pozitiv, urmat de identificarea MT este testul de confirmare a cazului

cultivarea MT necesit 4-6 sptmni pn la obinerea rezultatului.

De la o persoan suspect de TB pulmonar sau laringian trebuie s fie examinate celpuin 3 eantioane de sput prin microscopie i cultur.

Confirmarea diagnosticului de TB pulmonar i instituirea tratamentului se face de ctremedicul specialist pneumoftiziolog.

Testarea sensibilitii

15


16/82

PNCT are n vedere nu numai identificarea i tratarea bolnavilor surs de infecie, dar i limitareaapariiei i rspndirii tulpinilor cu rezisten la medicamentele antituberculoase. Rezistena tulpiniloreste n general consecina tratamentului incorect prescris sau incorect administrat, putnd duce laeec terapeutic. Spectrul de sensibilitate/rezisten al tulpinilor micobacteriene poate fi determinat cuajutorul antibiogramei.

Rezistena primar (iniial) a tulpinilor de MTse ntlnete la pacienii care nu au primit niciodatvreun tratament antituberculos i care s-au infectat cu bacili chimiorezisteni.

Rezistena dobndit (secundar) a tulpinilor de MTpoate fi ntlnit la pacienii care au primit celpuin o lun tratament antituberculos. Poate fi afirmat doar n situaia n care avem dovadasensibilitii iniiale a tulpinii (nainte de nceperea tratamentului antituberculos).

Rezistena combinat reprezint prevalena rezistenei tulpinilor la toate cazurile de TB, indiferentdac au avut sau nu tratament antituberculos anterior, ntr-un an i o ar dat.

Principiul antibiogramei: indiferent de metoda de testare folosit, se compar creterea bacteriande pe tuburile test (coninnd medicamente), cu cea de pe tuburile martor, dup nsmnarea unuieantion reprezentativ din populaia bacilar de testat.

Diagnosticul radiologic: modificrile radiologice din TB pulmonar (leziunile infiltrative,cavitare, fibrotice) au sensibilitate mare, dar specificitate redus; nu sunt patognomonicepentru TB. Diagnosticul pozitiv de TB nu se pune pe baza examenului radiologic, ci doar

pe baza celui bacteriologic.Modificrile radiologice sunt utilizate ca argumente pentru diagnosticul TB pulmonare neconfirmatebacteriologic.Testul cutanat la tuberculin: este utilizat ca metod convenional curent pentru depistareainfeciei cu MT. Singurul test acceptat n scop diagnostic i epidemiologic dintre cele folosite este IDRMantoux.Testul tuberculinic este utilizat:

n scop diagnostic pentru evidenierea sensibilizrii la tuberculin n cazul unei suspiciuni deinfecie TB la copiii simptomatici sau la cei din focare TB (simptomatici sau nu) cu ocazia ancheteiepidemiologice;

ca metod de investigaie epidemiologic pentru calculul prevalenei infeciei i a riscului anual de

infecie (RAI), ca indicatori ai endemiei TB; toi copiii simptomatici suspeci de TB;

pacienii cu infecie HIV;

copii la intrarea n centre de plasament, coli ajuttoare, coli de corecie i alte instituii cu risc;

pentru aprecierea eficienei vaccinrii BCG.

Pn n prezent produsul biologic utilizat n Romnia pentru intradermoreacie este PPD (proteinpurified derivat), care la noi n ar este fabricat de Institutul I. Cantacuzino condiionat n fiole de 2ml i poate avea dou concentraii diferite: 2 UI/0,1ml sau 10 UI /0,1ml; fiecare fiol de 2 ml conineaadar 20 de doze. Fiolele care conin 2 UI/0,1 ml sunt marcate cu rou, iar cele care conin 10 UI/0,1ml sunt marcate cu albastru. Pe fiole este marcat data limit a valabilitii. Fiolele se pstreaz lafrigider, produsul fiind sensibil la lumin i cldur.

Reacia (intens) pozitiv la PPD este marker al infeciei TB, nu certific TB activ.Pentru detalii legate de tehnica testrii la tuberculina i interpretarea rezultatelor vezi Anexa 6.

B. Diagnosticul tuberculozei extrapulmonare

Este n responsabilitatea specialistului de organ, fiind susinut n special de examenulhistopatologic.

Diagnosticul TB extrapulmonare este dificil i se face prin excluderea altor condiiipatologice de ctre medicii din specialitile implicate. n cazul n care exist localizrimultiple dintre care cel puin una pulmonar, primeaz diagnosticul de TB pulmonar.

Cele mai frecvente localizri extrapulmonare ale TB sunt: pleurezia TB, limfadenita TB, TBosteo-articular, TB uro-genital, pericardita TB, TB peritoneal i ascita TB, TB gastro-

intestinal, laringita TB, TB ocular, TB otic, TB endocrin, TB cutanat, meningita TB(cu sau fr TB miliar).

TB miliar este o form deosebit de grav, diseminat. Poate afecta pulmonul,meningele i/sau alte organe (ficat, splin, retin). Semne i simptome: febr, frisoane,

16


17/82

anorexie, pierdere n greutate, astenie fizic, semne respiratorii, i/sau meningeale.Forma acut este rapid progresiv.

Radiografia toracic (n cazul localizrii pulmonare), arat un aspect micronodular difuz,distribuit uniform. Pot exista hepatomegalie i mai rar, splenomegalie. Examenul funduluide ochi poate arta tuberculi coroidieni.

Diagnostic: examenul bacteriologic pentru BAAR este rar pozitiv n sput. ntructleziunile TB sunt generalizate, produsele patologice recoltate din plmn, ficat, splin,

mduv etc. pot oferi confirmarea diagnosticului.Este recomandat ca ori de cte ori este posibil s se efectueze examen bacteriologic pentruevidenierea micobacteriilor.C. Diagnosticul tuberculozei la copil

1) Contactul cu un bolnav de TB eliminator de bacili

2) IDR la PPD pozitiv la:

copil nevaccinat BCG cu viraj tuberculinic recent

copil vaccinat BCG (cicatricea vaccinala >3 mm) cu salt tuberculinic (> 10mmintre 2 testri succesive)

3) Context clinic sugestiv: tuitor de peste 3 sptmni, deficit ponderal de peste 10%,

subfebrilitate i dispnee fr alta cauza, kerato-conjunctivita flictenular, eritemnodos

4) Aspect radiologic sugestiv: adenopatii hilare sau mediastinale, condensri de tippneumonic sau bronhopneumonic cu hipertransparente incluse cu/ fr reaciipleurale sau atelectazii

5) Examen bronhoscopic: fistule, compresiuni sau stenoze bronice, esut de granulaieperifistular

6) Examen bacteriologic pozitiv n aspiratul gastric matinal sau bronic

ANCHETA EPIDEMIOLOGICAncheta epidemiologic reprezint o aciune complex prin care, pornind de la un caz de TB nou

descoperit, se urmrete identificarea tuturor persoanelor care au fost n contact cu bolnavul.Pentru continua ameliorare a controlului TB se impune perfecionarea anchetelor epidemiologice astfelnct s conduc ntr-o proporie ct mai mare la descoperirea surselor de contagiune existente i laidentificarea tuturor celor pe care aceste surse le-au mbolnvit sau le-au creat un risc de mbolnvire.Tipuri de ancheta epidemiologic

1. Ancheta ascendent se declaneaz n toate cazurile de mbolnvire la copii, adolesceni itineri, precum i n alte cazuri de mbolnviri la aduli care ar putea fi condiionate de profesie(exemplu: personal zooveterinar); acest tip de anchet se efectueaz i n cazurile de hiperergietuberculinic la copii.

n cazurile de conversie tuberculinic, se va proceda la stabilirea filiaiunii infeciei, la fel ca pentrucazurile de mbolnvire.

Scopul acestei anchete este depistarea sursei de mbolnvire (infecie).

2. Ancheta descendent este obligatorie n cazul mbolnvirilor la aduli, n scopul descopeririituturor celor pe care cazul respectiv i-a putut mbolnvi sau infecta.

3. Ancheta mixt folosete ambele procedee. O anchet ascendent, n momentul cnd ajunge ladescoperirea sursei, nu se poate opri aici. n continuare aceasta surs va fi tratat ca un caz nou i seva ntreprinde o anchet descendent pentru a identifica i alte cazuri pe care aceasta le-ar fi pututmbolnvi sau infecta, astfel nct ancheta devine mixt.

Pentru detalii suplimentare se va consulta Anexa 7.

Ancheta epidemiologic trebuie declanata n primele 72 de ore de la depistarea/ primirea fiei deanunare a cazului index, precum i n caz de suspiciune de boal tuberculoas (caz n care ancheta

epidemiologica devine un element preios pentru diagnostic). Ea trebuie definitivat n termen demaxim 30 de zile i redactat ntr-un raport (Anexa 8).

17


18/82

La efectuarea anchetelor epidemiologice contribuie: medicul de familie, dispensarul de ntreprindere,cabinetul colar, DPF, medicul epidemiolog.

MANAGEMENTUL CAZURILOR DE TUBERCULOZCazul de TB este: bolnavul cu TB confirmat bacteriologic sau histopatologic (HP) sau

bolnavul care nu are confirmare, dar la care medicul pneumolog decide nceperea tratamentuluiantituberculos.

Orice instituire de tratament antituberculos trebuie avizat de ctre medicul pneumolog din teritoriul ncare se afla unitatea sanitar respectiv, pentru asigurarea anunrii i nregistrrii cazului respectivde TB.

nregistrarea i declarareaDup depistarea / primirea fiei de anunare a unui caz de TB (chiar decedat), dac pacientullocuiete la adresa comunicat, DPF anuna n termen de 3 zile apariia cazului prin scrisorimedicale MF i medicul epidemiolog/ de sntate public al teritoriului, pentru declanarea ancheteiepidemiologice.Totodat pacientul este nregistrat att n Registrul TB, ct i n baza de date electronic dincalculatorul unitii.

Cazul de TB este definit n funcie de localizarea bolii (pulmonar sau extrapulmonar), confirmareabacteriologic sau histopatologic i istoricul terapeutic (Anexa 9).n funcie de istoricul terapeutic, un caz de TB poate fi:1.Caz nou (N) estepacientul care nu a luat niciodat tratament cu medicamente antituberculoasen asociere pe o perioad mai mare de o lun de zile.La ncadrarea pacientului Caz nou nu se ia n considerare chimioterapia preventiv, efectuat cu unsingur medicament (sau cu dou ca de exemplu n cazul copiilor mici i a persoanelor infectate HIV).2. Caz cu retratament este unul din urmtoarele categorii: Recidiv (R) pacientul care a fost evaluat vindecat sau tratament complet n urma unui

tratament antituberculos anterior i care are un nou episod de TB confirmat bacteriologic sau HP.Cazurile de TB neconfirmate pot fi nregistrate ca recidive n baza deciziei colectivului medical.

Retratament pentru eec (E) pacientul care ncepe un retratament dup ce a fost evaluateec al unui tratament anterior.

Retratament pentru abandon(A) pacientul care ncepe un retratament dup ce a fost evaluatabandon al unui tratament anterior i este bacteriologic pozitiv sau la care medicul pneumologdecide reluarea unui nou tratament dup abandonul celui anterior.

Cronic (C) pacientul care ncepe un nou retratament dup ce a fost evaluat eec al unuiretratament anterior.

n perspectiva integrrii Romniei n Uniunea Europeana i odat cu intrarea n funciune a CentruluiEuropean pentru Prevenirea i Controlul Bolilor Transmisibile (ECDC), pentru integrarea TB printrecelelalte boli transmisibile, cazurile de TB vor fi clasificate i din punct de vedere epidemiologic ncerte, probabile i posibile.

Avnd n vedere faptul ca TB este o boal cu transmitere aerogen, bolnavii cu TB pulmonarconstituie un pericol potenial pentru populaie. n aceste condiii datele din Registrul TB nu intr subincidena reglementrilor privind pstrarea confidenialitii actului medical, n condiiile n care existriscul de mbolnvire n comunitate!Anunarea. Pentru orice caz de TB la care se decide nceperea tratamentului antituberculos, se vacompleta fia de anunare n cel mult 48 ore. Fia de anunare este completat de ctre medicul carea diagnosticat cazul sau care a iniiat tratamentul, i este imediat trimis (prin fax sau prin pot) DPFde pe teritoriul cruia locuiete n fapt bolnavul, indiferent de adresa nscris n documentele sale deidentitate.Dup nregistrare, cazul este raportat n baza naional de date prin conectare prin internet la serveruldin UCM a PNCT.Fia de declarare generat de aplicaia software se imprim, se semneaz i se parafeaz. Toate

fiele generate n cursul unei lunisunt transmise la ASPJ n primele 5 zile a lunii urmtoare. De laASPJ sunt trimise la UCM a PNCT pn la cel trziu 10 ale lunii urmtoare celei de raportare.

18


19/82

Dac pacientul nu locuiete la adresa indicat, se vor face toate demersurile pentru a afla adresareal. Dac aceasta nu poate fi identificat, cazul va fi totui nregistrat de ctre DPF pe raza cruiase afl cea mai probabil adres i, dac pacientul nu se prezint timp de 2 luni de la externare va fievaluat Pierdut.Infirmarea. Dac, dup nregistrare se constat c diagnosticul de TB activ nu a fost corect, cazulrespectiv este infirmat de ctre medicul pneumolog din DPF care a nregistrat cazul. Cnd infirmareaeste fcut de ctre o alt unitate, aceasta este comunicat DPF prin fia de anunare a infirmrii

diagnosticului de TB.Decesul.n cazul decesului unui bolnav de TB n spital, n termen de 48 ore se completeaz fia deanunare a decesului n spital, care se trimite DPF. n cazul n care diagnosticul de TB este pus cuocazia necropsiei se completeaz fia de anunare a cazului de TB, n vederea efecturii ancheteiepidemiologice i declarrii post-mortem a cazului de ctre DPF.Transferul. Dac un caz i schimb adresa dup nregistrare pn la momentul evalurii, se vaopera electronic n aplicaie transferul, iar dup primirea confirmrii prelurii pacientului, se va evaluaMutat de ctre primul DPF i se va trimite documentaia medicala celui de-al doilea DPF.Dac pacientul nu apare la noua adres n maximum dou luni de la operarea transferului, primul DPFva evalua cazul ca Pierdut (P).Avnd n vedere libera circulaie a persoanelor ncepnd cu data de 1 ianuarie 2007, pentru pacieniicare prsesc teritoriul rii, se va stabili un circuit informaional funcional internaional adecvat.

Pentru detalii privind Anunarea, nregistrarea i Declararea se va consulta Anexa 10.Cazurile de MDR-TB vor fi ncadrate n plus i conform categoriilor speciale n funcie de istoriculterapeutic, dup cum urmeaz:

att ntr-o categorie de caz de TB, conform definiiilor cazurilor la nregistrare

ct i ntr-una din categoriile urmtoare, conform anamnezei terapeutice:

1. Caz nou de TB MDR: pacientul care nu a primit nainte de episodul actual tratament antituberculosn asociere mai mult de o lun;

2. Caz de TB MDR tratat anterior numai cu medicamente de linia I: pacientul care a primit anteriorepisodului actual tratament antituberculos mai mult de o lun, dar numai cu medicamente de linia I;

3. Caz de TB MDR tratat anterior cu medicamente de linia a II-a : pacientul care a primit n

antecedente tratament antituberculos mai mult de o lun cu medicamente de linia a II-a, indiferentdac mpreun cu sau fr medicamente de linia I.

Pe parcursul tratamentului pacienii MDR vor fi evaluai din 12 n 12 luni (n categoria Continutratamentul), dar evaluarea final se va face la 3 ani de la instituirea tratamentului pentru MDR sau norice moment nainte de mplinirea celor 3 ani dac intervine o situaie ireversibil (abandon, eec altratamentului, pacient pierdut, deces).

n intervalul acestor 3 ani se face evaluare intermediar (monitorizare periodic) privind evoluiabacteriologic:

Conversia culturii: se nregistreaz n momentul n care, pacientul iniial pozitiv n cultur, dupnceperea tratamentului pentru TB MDR, are 2 controale succesive (efectuate la interval de minimum30 de zile) negative n cultur;

Cazurile de MDR-TB sunt anunate, declarate i nregistrate att n Registrul de TB ct i n aplicaiapentru gestionarea datelor de endemie TB.

n momentul confirmrii diagnosticului de MDR-TB i al nregistrrii cazului, n aplicaie se deschide uncmp special pentru MDR-TB unde se vor nscrie datele de nregistrare, monitorizare i evaluare.

Cazurile MDR-TB pot fi introduse n aplicaie att de la DPT, ct i de la cele 2 Centre de Excelentapentru MDR-TB de la Bucureti i Bisericani.

TRATAMENTUL TUBERCULOZEISCOP vindecarea pacienilor;

reducerea riscului de recidive;

prevenirea deceselor;

prevenirea instalrii chimiorezistenei MT

19


20/82

prevenirea complicaiilor i limitarea rspndirii infeciei.

PRINCIPII care se impun pentru creterea eficienei terapiei i prevenirea instalrii chimiorezistenei: terapie standardizat;

terapie etapizat (regimuri bifazice):

faza de atac (iniial sau intensiv)

faza de continuare;

asocierea medicamentelor antiTB;

regularitatea i continuitatea administrrii asigurndu-se ntreaga cantitate de medicamentenecesar pentru ntreaga durat a tratamentului;

individualizarea terapiei numai n urmtoarele situaii:

chimiorezistena MT

alte micobacterii

reacii adverse majore

boli asociate i interaciuni medicamentoase

gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice necesare, inclusiv medicaia de suport, pentru toi

bolnavii de TB Se recomanda administrarea tratamentului sub directa observaie pe toata durata acestuia!!!

Clasificarea Medicamentelor Antituberculoase

Medicamente antituberculoase de prim linie (eseniale)

Medicamente de rezerva (linia a IIa) prezentate la capitolul Tuberculoza multidrog rezistentaDin categoria medicamentelor antiTB de prim linie fac parte: Izoniazida, Rifampicina, Pirazinamida,Streptomicina i Etambutolul. Aceste medicamente au urmtoarele proprieti importante: aciunebactericid; capacitate de sterilizare; capacitate de a preveni instalarea chimiorezistenei.Tabel 1: Medicamente antiTB eseniale, mod de aciune, forme de prezentare, cale deadministrare, dozaj n funcie de ritmul de administrare

Medicamentul Forma deprezentare

Mod deaciune

Cale deadmin.

Ritm de administrare7/7

(mg/kg)3/7

(mg/kg)Izoniazida (H) tb. de 100 mg i

300 mg; sol.apoas (100 mg/ml)

bactericid oral / i.m. 5-10 10-15

Rifampicina (R) cps de 150, 300 mg bactericid Oral 10 10

Etambutol (E) tb. de 400 mg, cpsde 250 mg

bacteriostatic Oral 15-25 30-50

Streptomicina

(SM)

sol. apoas, fiole de

1 g

bactericid i.m., i.v. 20 20

Pirazinamida (Z) tb. de 500 mg bactericid Oral 20-30 35- 40

Combinaiile n doze fixe de medicamente antituberculoase includ cel puin Izoniazida i Rifampicina.Sunt recomandate ntruct asigur creterea complianei i previn monoterapia accidental care arputea produce chimiorezistena.

20


21/82

Tabel 2: Dozele maxime admise la medicamentele anti TBMedicamentul Doza

7/7 3/7

Izoniazida 300mg 900mg

Rifampicina 600mg 600mg

Pirazinamida 2000mg 3000mg

Etambutol 1600mg 2000mg

Streptomicina 1g 1g

Regimuri Terapeutice

Regimurile de chimioterapie folosite pentru tratamentul TB sunt standardizate i de scurt durat.

Pentru fiecare pacient care ncepe un tratament antituberculos se completeaz fia de tratament(Anexa 11).Pentru a facilita comunicarea pe plan internaional, au fost stabilite coduri/simboluri care permitidentificarea regimurilor terapeutice, asocierea de medicamente recomandate, etc.Un regim terapeutic are 2 faze: o faz iniial/intensiv i una de continuare. Cifra plasat nainteafazei reprezint durata acesteia n luni. Literele nscrise n paranteze reprezint medicamentelecombinate n doze fixe utilizate. Numrul ce apare subscris dup literele din parantez indic numrulde doze pe sptmn. Dac acest numr nu exist, nseamn c tratamentul se administreaz zilnic(sau 6 din 7 zile, excluznd duminica).

Exemplu: 2(HR)ZE/4(HR)3 faza iniial dureaz 2 luni; n aceast faz se administreaz zilnic Izoniazida i Rifampicina n

forma combinat i doz fix, asociate cu Pirazinamida i Etambutol n forme de prezentare iadministrare separat;

faza de continuare dureaz 4 luni; n aceast faz se continu administrarea Izoniazidei iRifampicinei n form combinat i doz fix, cu un ritm de administrare de 3 ori / sptmn.

Figura 6: Simboluri folosite n schema de tratament

2 (H R) Z E / 4 (H R) 3

21

Numrde luni

Medicamentein combinatii

Medicamenteseparate

administrate zilnic

Numrde luni

De 3 ori pesaptmn

Medicamentein combinatii


22/82

Tabel 3: Categorii de tratament n funcie de forma de boalRegim Form de TB Asociere de medicamente

Faza de atac7/7

Faza de continuare3/7

I Pulmonar, caz nou

Extrapulmonar, caz nou

2 HRZEsau

2 HRZS*Obs: la cazurile cu frotiupozitiv la T2:3 HRZE(S)

4 HR

3 HRObs: la cazurileextrapulmonare severe, fazade continuare se prelungetela 6-10 luni

II Pulmonar M+ la primretratament

recidive la cazuri la care nus-a confirmat ochimiorezisten,

eec al tratamentului iniial

tratament dup abandon

2 HRZSE + 1 HRZE

Obs: sunt necesareantibiograme fiabilepreterapeutic i la cazurilenc pozitive la T3

5 HRE

Individu-alizat

Cazuri de TB MDR sau dereacii adverse severe

Pentru aceast categorie sunt recomandate regimuriindividualizate.

Administrarea tratamentului se face iniial n spital, ulterior n ambulator, sub directa observare pn lancheierea acestuia. Spitalizarea cazurilor de TB pulmonara cu microscopie negativa iextrapulmonar trebuie s fie limitat numai la cazurile severe; exist posibilitatea reducerii duratei despitalizare chiar la cazurile pulmonare cu microscopie pozitiv dac tratamentul direct observat poatefi administrat n ambulator.Tratamentul TB latente se refer la persoanele cunoscute a fi infectate cu MT dar care nu suntbolnave de TB. Acesta nu este recomandat de rutin, avnd n vedere problemele ridicate:necesitatea excluderii TB ca boala, necesitatea asigurrii complianei la tratament, numrul mare depersoane infectate, costurile i personalul necesar, evidena acestor cazuri, etc.Tabelul 4: Indicaiile tratamentului TB latenteFactorul de risc Rezultatul reaciei cutanate

la PPDContaci n vrsta de pn la 15 ani ai pacienilor cu TBpulmonar cu microscopie pozitiv.

10 mm

Infecia HIV 5 mm

Bolnavi cu afeciuni cronice cu risc important de imunodepresie 10 mm

nainte ca aceti pacieni s fie tratai, se va efectua o anamnez atent, examen clinic i radiograficpentru excluderea unei TB active i pentru obinerea de informaii asupra chimiosusceptibilitatii MT asursei de infecie.Regimul standard folosit: cu H , 5 mg /kc (max.300mg), 10 mg /kc la copii, n administrare zilnica,timp de 9 luni (12 luni la HIV+).Monitorizarea tratamentului preventiv se face prin examen clinic, controlul lunar al funciei hepatice; seva ntrerupe administrarea medicamentelor dac AST sau ALT au valori de 5 ori mai mari dectnormalul sau pacienii sunt simptomatici (anorexie, greuri, vrsturi, ficat sensibil la palpare).Pentru a spori compliana la tratament se va discuta cu pacientul, cu prinii, se va aplica DOT, se voracorda stimulente.Monitorizarea Tratamentului

Monitorizarea evoluiei este:

Clinic: cretere n greutate, afebrilitate, dispariia tusei

Radiologic: reducerea cavitilor, tergerea infiltratelor, fibrozarea nodulilor

Bacteriologic

La copii (0- 14 ani) se poate renuna la administrarea Etambutolului sau a Streptomicinei.

22


23/82

Tabel 5: Periodicitatea monitorizrii evoluiei sub tratament prin controlul sputei (microscopiei cultura)Momentul controlului Categoria I Categoria II Individualizat

La momentul diagnosticului (3 produse) T0 T0 T0

La sfritul fazei iniiale (2 produse) T2 T3** T2

n faza de continuare (2 produse) T5 T5

La sfritul tratamentului (2 produse) T6 T8Examenul clinic i radiologic au numai un rol orientativ n monitorizarea evoluiei sub tratament.Reaciile Adverse i interaciunea cu alte medicamente

Sunt detaliate n Anexa 12.Tratamentul Tuberculozei n Situaii Speciale

1. Tuberculoze la persoane infectate HIV

Principii:Tratamentul TB are prioritate n raport cu tratamentul antiretroviral.

Se administreaz schemele terapeutice standard.Rspunsul terapeutic cel mai bun se obine dac schema terapeutic include H i R; R esteindicat pe toat durata tratamentului; n cazul n care se administreaz antiretrovirale careinterfera cu Rifampicina, dac este posibil se amna iniierea tratamentului antiretroviral, dac nu,se vor asocia cele 2 terapii, avnd n vedere interaciunea dintre R i antiretrovirale; n faza decontinuare se recomand n acest caz asocierea HE pn la 9 luni.Rifabutina poate fi administrat n doza de 10- 20 mg/kgc/zi, n locul Rifampicinei, la pacienii careprimesc terapie anti retroviral.

2. Tuberculoza la copil

Medicamentele antiTB eseniale folosite n terapia copilului sunt identice cu cele utilizate la adult.Etambutolul nu este recomandat la vrste mici deoarece la aceast vrst copilul nu sesizeaz

modificrile funciei vizuale. Etambutolul n doze de 15 mg/kg/zi este bine tolerat dup vrsta de 5ani. n comparaie cu Streptomicina, care administrat injectabil este dureroas, Etambutolul arei avantajul administrrii orale; sunt autori care menioneaz ca la copil tulburrile de vederesecundare administrrii orale a Etambutolului sunt reversibile recomandnd utilizarea acestuia.

3. Tuberculoza i sarcina

Dac femeile bolnave de TB sunt i nsrcinate li se administreaz medicamentele antiTB eseniale(HRZE) exceptnd Streptomicina, care este ototoxic pentru ft i este interzisa n timpul sarcinii.Gravida va primi i 10-20 mg Piridoxin/zi. Instituirea tratamentului antituberculos nu reprezint oindicaie pentru avortul terapeutic.Alptarea este permis, mama nentrerupnd tratamentul antiTB.Nou nscutului i se recomand n mod profilactic Izoniazida pentru minimum trei luni dup momentul

vindecrii mamei. Vaccinarea BCG a nou nscutului va fi amnat pn dup terminareachimioprofilaxiei. Nou nscutul va primi Piridoxin.4. Contracepia oral n TB

Rifampicina interacioneaz cu medicaia contraceptiv oral scznd nivelul de protecie aanticoncepionalelor.

O bolnav de TB activa sexual trebuie sftuit s utilizeze 2 mijloace contraceptive dintre care unulmecanic.

Se recomand efectuarea lunar sau la dou luni a examenului microscopic i culturilor pentrupacienii multidrog rezisteni; antibiograma nu se va repeta dect dup 6 luni de meninere apozitivitii sau la indicaii speciale.In cazul pozitivitii se repet dup o luna, timp n care se continua faza intensiv.

23


24/82

5. TB i bolile hepatice

H, R i Z au efecte hepatotoxice. Dintre acestea Z are cea mai mare activitate hepatotoxic. Din acestmotiv la bolnavii cu afeciuni hepatice cu citoliza se recomanda evitarea administrrii Z.Dac n timpul administrrii tratamentului apare citoliza hepatic se ntrerupe tratamentul 7-10 zile ise reia cu doze sczute 2-3 zile i apoi cu doza ntreaga.Terapia antiTB la bolnavul hepatic include HR i alte 2 chimioterapice fr hepatotoxicitate (exemplu:S i E). n aceasta situaie se va prelungi tratamentul pn la 9-12 luniNu exist consens terapeutic pentru hepatita viral acut. Unii autori recomand ntrerupereatratamentului antiTB pn la vindecarea hepatitei, alii recomand pentru faza iniial 2HSE i pentrufaza de continuare 6-9HE.n cazul constatrii creterii valorilor transaminazelor hepatice la valori de 5 ori mai mari dect valorilenormale, se va ntrerupe tratamentul antiTB pn la normalizarea rezultatului probelor biologice, dupcare se reia tratamentul antituberculos. Atitudinea va fi individualizata n funcie de fiecare pacient.6. TB la bolnavul cu insuficien renal

H, R i Z se administreaz n doze normale.S i E se elimin pe cale renal, motiv pentru care se vor folosi doze mici (n funcie de clearance-ul la

creatinin) i se va monitoriza funcia renal pe durata tratamentului cu aceste medicamente.Acestor pacieni li se recomand administrarea Z, E i S de 3 ori pe sptmn.La bolnavii hemodializati, medicaia antiTB se administreaz imediat dup edina de hemodializ.Tratamentul unor Forme Speciale de Tuberculoza Extrapulmonar

n tuberculoza extrapulmonar, abordarea terapeutica este multidisciplinar.1. Meningita TB

Etambutolul i Streptomicina au o penetrabilitate redus la nivelul meningelui. Penetrabilitateaacestora este ameliorat n condiiile meningelui inflamat. Din aceste motive aceste medicamente sevor utiliza doar n situaii de necesitate i n special n faza iniial. H: 15 mg/kg/zi, Z: 40 mg/kg/zi, R:20 mg/kg/zi, S: 40 mg/kg/zi, E: 20 mg/kg/zi.

Pentru obinerea unor concentraii eficiente n LCR i n esuturile intracraniene se recomandfolosirea unor doze mai mari:

n faza iniial, pe o perioad de 2 luni, se recomand 4 antituberculoase: H, R, Z, S sau E. nfaza de continuare se recomand 4-10 luni, 2 antituberculoase: H, R.

Corticoizii se recomand de rutin sub form de prednison, 2 mg/kg/zi (nedepind 60 mg/zi)pe o perioad de 3-4 sptmni, dup care se reduce progresiv doza, cu ntrerupereatratamentului n 1-2 sptmni.

2. Pericardita TB

Se recomand terapie standardizata cu regim I; se asociaz corticoterapia 1 mg/kg/zi, timp de 4sptmni, cu scderea progresiv a dozei n urmtoarele 7 sptmni, durata total a corticoterapieifiind de 11 sptmni.

3. TB osteoarticular

Tratament cu faza intensiv cuprinznd 4 medicamente antituberculoase (H, R, Z, E) timp de 2 luni itratament de continuare cu H, R n urmtoarele 7 luni.Uneori este necesar tratamentul chirurgical sau ortopedic.4. TB Ganglionar

Avnd n vedere caracteristica MP a leziunilor din TB ganglionar care presupun penetraia dificila aantituberculoaselor la nivelul maselor cazeoase, tratamentul se poate prelungi pn la 9 luni.5. Empiemul TB

Necesit asocierea tratamentului medicamentos antituberculos cu cel chirurgical.

24


25/82

Tuberculoza cu germeni rezisteni la medicamentele antituberculoase

Pentru identificarea spectrului de sensibilitate al tulpinilor de MT izolate, este esenial efectuareacorect a testelor de sensibilitate la medicamentele antituberculoase. Suspiciunea de rezisten lamedicamentele antituberculoase poate fi clinic, dar certitudinea este dat de rezultatul testului desensibilitate in vitro. (antibiograma ABG).Tabelul 6 Tipuri de chimiorezistene n funcie de rezistenele identificate la testele de sensibilitate in

vitro.Tip de chimiorezisten Rezistena laMonorezistena o singur substanPolirezistena 2 sau mai multe substane (excluznd combinaia

HIN+RMP)

Multidrogrezistena MDR HIN+RMP cu sau fr rezisten la alte substaneRezistena extensiv XDR HIN + RMPasociat cu rezisten la o quinolon i

aminoglicozid/ capreomicin (injectabil)

n funcie de istoricul terapeutic al pacientului, se definesc urmtoarele tipuri de chimiorezistente:

Chimiorezistena primar (iniial) este chimiorezistena identificat la pacieni netratai anterior.n acest caz este vorba de o sursa de infecie cu bacili rezisteni.

Chimiorezistena secundar (chimiorezistena identificat la pacienii tratai anterior) estedefinit ca rezistena care apare prin selecia de mutani chimiorezisteni, n urma unui tratament(tratamentul anterior este definit ca tratamentul pentru tuberculoza activ mai mult de o lun).

n cazul monorezistenei la H sau R, se recomand prelungirea tratamentului antituberculos pn la 12luni n cazul rezistenei la H i 18 luni n cazul rezistenei la R.

Tratamentul TB multidrogrezistenteTratamentul TB multidrogrezistente are importan practic deosebit datorit costurilor mari pe carele implic i a dificultilor provocate de durata prelungit, cu medicamente greu de tolerat.PNCT a dezvoltat n anul 2005 i a nceput implementarea unui ghid pentru managementul cazurilorde tuberculoza multidrog rezistenta (TB MDR) care cuprinde principiile generale de diagnostic ingrijire a cazurilor de TB produs cu germeni rezisteni la medicamentele antituberculoase eseniale.

Pentru a evita erorile generate de utilizarea neraional a medicamentelor de linia a II-a, oricetratament cu aceste medicamente nu va putea fi nceput dect dup discutarea n colectivul medical alunitii sanitare respective i cu avizul managerului de jude.

Se recomand internarea tuturor pacienilor n uniti spitaliceti care vor fi autorizate s efectuezetratament cu medicamente de linia a II-a. Centrele specializate de tratament al TB chimiorezistente(de la Bucureti, din cadrul Institutului de Pneumoftiziologie Marius Nasta i de la Bisericani judeulNeam) trebuie valorificate pentru tratamentul unui numr ct mai mare de pacieni n faza intensiva.Alte uniti spitaliceti care vor primi autorizarea s efectueze tratament cu medicamente de linia a II-atrebuie s aib posibilitatea s efectueze investigaiile bacteriologice necesare monitorizrii ntr-unlaborator cu control al calitii asigurat. De asemenea, unitile respective trebuie s aib asiguratemsuri corespunztoare de control al transmiterii infeciei antituberculoase. Pacienii rmn spitalizaide preferin pn la negativare.

Pentru pacienii la care colectivul medical sau comisiile care funcioneaz n centrele MDR astabilit c nu au resurse terapeutice, se recomand luarea tuturor msurilor necesare pentru limitareatransmiterii infeciei. La aceast categorie de pacieni se va evita administrarea medicamentelorantituberculoase care nu au dect rolul de a induce fenomene secundare i cheltuieli nejustificate fra aduce nici un beneficiu terapeutic. Pentru obinerea izolrii lor eficiente este necesar crearea unorfacilitai speciale, uniti medico-sociale.ntruct n tratamentul pacienilor cu TB MDR se utilizeaz medicamente mai puin active, mai greu detolerat, mai scumpe i cu reacii adverse mai frecvente, se impune respectarea anumitor reguli:

administrarea medicamentelor trebuie s fie zilnic, direct observat pe toat durata tratamentului.

nceperea tratamentului se poate face cu scheme terapeutice standardizate, empirice sauindividualizate n funcie de spectrul de sensibilitate al tulpinii izolate.

tratamentul trebuie s cuprind cel puin 3 medicamente antituberculoase (preferabil 4 sau 5) lacare bacilii s-au dovedit a fi sensibili sau, n lipsa antibiogramei, minim 3 medicamente care nu au fostnc administrate bolnavului i care nu prezint rezisten ncruciat cu cele folosite anterior.

25


26/82

n cazul cunoaterii sensibilitii germenilor pentru cazul surs de infecie, se recomandnceperea tratamentului n funcie de aceast informaie.

Medicamentele cel mai greu tolerate pot fi mprite n cel mult 2 prize. Se prefer administrareaunei doze nainte de culcare (numai pentru pacienii internai n spital, sub direct observaie).Regimul de tratament individualizat utilizat pentru tratamentul TB multidrog rezistente:1. Are o faz iniial empiric, pn la finalizarea ABG la medicamentele de linia I i a II-a de

la T0, apoi schema se adapteaz n funcie de rezultatele ABG.2. Stabilirea regimului de tratament se bazeaz pe ABG efectuat pentru medicamentele delinia I i a II-a (H/R/Z/E/S/K/PTM/CS/Q/PAS) ntr-un LNR.

3. n faza intensiv se folosesc 5-7 medicamente considerate a fi eficiente.4. Schema va cuprinde un medicament injectabil (Sm/Ak/ Km, Capreomicina).5. Medicamentul injectabil se administreaz zilnic pn la conversia culturii, apoi cel puin

nc 6 luni dup conversia culturii, de preferat tot zilnic.6. n faza de continuare se administreaz pe cale oral 4 medicamente la care sensibilitatea

este pstrat, pe toat durata tratamentului.7. Tratamentul se face n spital sau n Centrul MDR pn la conversia n cultur (minim 2

culturi consecutive negative).

8. Durata tratamentului este de 18 luni dup conversia n cultur.9. n ambulatoriu tratamentul se va continua obligatoriu sub direct observare.10. Dozele folosite vor fi doze maximale.Faza iniiala, empiric (pn la sosirea unei ABG fiabile de la LNR):Pacientul suspect de a avea TB MDR sau pacientul identificat cu rezistenta HR, pn la obinerearezultatelor antibiogramei de linia a IIa, va ncepe tratamentul dup o schem stabilit empiric, pebaza datelor privind tratamentele anterioare sau pe baza spectrului de sensibilitate cunoscut al surseide mbolnvire. Stabilirea unui regim empiric, att n spital ct i n ambulator, se poate face numai cuavizul colectivului medical al unitii cu paturi sau al celui de la nivel judeean, ce se ntruneteperiodic, i/sau cu avizul coordonatorului tehnic judeean al PNCT sau a Comisiei MDR de la niveljudeean.Pentru fiecare pacient cu MDR-TB care ncepe un tratamentul se completeaz Fia de tratament

pentru cazul cu MDR-TB i Fia de monitorizare a evoluiei sub tratament a pacientului cu MDR-TB(Anexa 13).n cazul n care se presupune c germenii mai sunt sensibili la medicamente de linia I, acestea serecomand a fi folosite (EMB, PZM, SM).n situaia n care nu exist certitudinea c este vorba de TB MDR, dar exist foarte mareprobabilitate, se recomand ca n schem s se utilizeze numai medicamente de linia I i a II-a nafara HIN i RMP, urmnd ca n cazul identificrii unei sensibiliti la RMP i/sau HIN s se modificeschema.La pacienii care au avut eecuri repetate dup mai multe reluri de tratament cu medicamente delinia I, sensibilitatea la aceste medicamente este puin probabil. n acest caz se recomand regimuriempirice care s cuprind cel puin trei medicamente neutilizate.Pentru pacienii cu multiple tratamente cu medicamente de linia I i a II-a, regimul de tratament va

conine pe ct posibil medicamente care nu au fost disponibile pn n prezent n Romnia(Capreomicina, PAS) i medicamente ce nu au fost folosite de ctre pacient.Pentru pacienii la care nu se pot ntocmi scheme de tratament cu cel puin 3 medicamente active, sepoate avea n vedere i asocierea Claritromicinei sau Amoxicilinei cu inhibitori de Beta-lactamaz.La pacienii la care nu se poate ntocmi o schem empiric cu cel puin 3 medicamente neutilizateanterior pe baza datelor de anamnez terapeutic, pentru a evita riscul de monoterapie este preferabils nu se iniieze tratamentul empiric i s se atepte rezultatul antibiogramei.Faza de tratament individualizat pe baza rezultatelor antibiogrameiSe ncepe dup obinerea ABG fiabile (ntr-un LNR). Interpretarea se va face innd cont de contextulclinic i de evoluia bacteriologic a bolnavului. De exemplu, n cazul n care un pacient devine negativM i C sub un tratament empiric, cu evoluie clinic i Rx favorabile, iar ABG indic rezisten lamedicamentele folosite n schem, este recomandabil s nu se modifice schema eficient.

MANAGEMENTUL MEDICAMENTELOR ANTITUBERCULOASE

26


27/82

Managementul medicamentelor n cadrul programelor de sntate presupune patru funciifundamentale:Selecie reprezint alegerea unor medicamente de calitate, eficiente i cu dozaje adecvate. Seprefer n general produse cu dozaj mare per unitate i combinaii n doze fixe.Procurare reprezint cuantificarea necesarului de medicamente anti-tuberculoase, alegereametodei de procurare, organizarea licitaiilor, stabilirea clauzelor contractuale, asigurarea calitiimedicamentelor i asigurarea respectrii termenilor contractului de ctre furnizori.

Distribuie include proceduri vamale n cazul medicamentelor importate, controlul stocului,managementul rezervelor i livrarea medicamentelor ctre depozitele de medicamente, unitilor deTB i furnizorii de servicii de sntate; se recomand distribuia trimestrial a medicamentelor,aceasta implicnd mai puine operaiuni, costuri reduse de transport, asigurarea unor stocuricorespunztoare.Utilizarediagnosticare, prescriere, administrare i consum corect al medicamentului. Cele mai multedintre medicamentele de linia I sunt utile numai pentru tratamentul TB.Practic managementul medicamentelor antiTB se realizeaz dup cum urmeaz:Medicamentele antituberculoase necesare realizrii subprogramului cu scop curativ nr. 2 Tratamentulbolnavilor cu tuberculoza se achiziioneaz la nivel central prin licitaie naional, finanarea fiindasigurat din Fondul naional unic de asigurri sociale de sntate.CNAS asigur contractarea medicamentelor antituberculoase cu furnizorii (ctigtorii licitaieicentralizate) i coordoneaz livrarea medicamentelor de la furnizori ctre beneficiari.Calculul necesarului de medicamente se face trimestrial, de ctre medicul coordonator al fiecreiuniti.Necesarul se genereaz ntr-o aplicaie informatic unic ce cuprinde date referitoare lamedicamentele solicitate: D.C.I., denumire comercial, cantitate solicitat defalcat pe spital i peambulatoriu. Cuprinde numai medicamentele achiziionate prin licitaie naional. Solicitrile se trimitn format electronic i prin fax Casei Naionale de Asigurri de Sntate. Fax-ul trebuie s coninsemnturile directorului general al unitii, contabilului ef, farmacistului ef, medicului ef de seciei/sau medicului din ambulatoriu, avizul mediculu

Documents

tuberculoza program national