Tuberculoza Elemente Generale

DefiniieBoal infecto-contagioasBoal endemicProdus de Mycobacterium tuberculosis (bacilul Koch)Granuloame + inflamaie + distruciePulmonar, rareori extrapulmonarEvoluie cronic, consumptiv i deseori fatal

EtiologieComplexul Mycobacterium tuberculosis (MTB):M. tuberculosisM. bovis rar (transmitere digestiva)M. africanum rar (Africa Centrala si Occidentala)Alte micobacterii:patogene: M. leprae (lepra)conditionat patogene: M. kansasii, M. scrofulaceum, complexul MAI (M. avium-intracellulare), etc.saprofite

Caractere MTB Rezistent la colorare / decolorare (bacili acid-alcoolo-rezisteni = BAAR)Cretere lent timp de generaie de 18-24 h (3 sptmni pe medii solide de cultur)Obligatoriu aerobParazit intracelular facultativDistrus de radiatiile ultraviolete

Transmiterea tuberculozei-sursa de infectie-Bolnavii cu TB pulmonar, n special cei cu microscopie pozitiv

Contagiozitatea sursei:densitatea bK in sputa (M+ >>> M-)frecventa tusei

Transmiterea tuberculozeiBolnavi cu TB pulmonara

tuse, stranut, vorbire

picaturi mici

nuclei de picatura

Gazda sanatoasa

Transmiterea tuberculozei

Riscul de infectiedensitatea surselor de infectie (TBP/M+)durata si proximitatea contactului cu sursele

virulenta tulpinilor de bKrezistenta indivizilor la infectie

Scaderea riscului de infectieTratamentul precoce (= depistarea precoce), corect si complet al surselor de infectie

Ameliorarea conditiilor de locuit si de nutritie

Ciclul de transmitere a tuberculozei

Riscul de boala la infectati TB

Factor de riscIncidenta TB (la 100.000 loc)infectie TB recenta (< 1 an)2000 8000infectie TB recenta 1-7 ani200infectie HIV3500 14000toxicomanie iv + infectie HIV4000 10000toxicomanie iv fara HIV1000silicoza3000 7000anomalii Rx sechele TB200 400insuficienta renala400 900diabet zaharat300subponderal200 260absenta factorilor de mai sus100

Scaderea riscului de boala la infectatiTratamentul infectiei tuberculoase latente (= chimioprofilaxie)

Vaccinarea BCG

Raspunsul imun in tuberculozaPrezentarea AgProliferare clonala LTh1 (CD4+)LTc (CD8+)IL-2IFN-M bactericide pentru MTBDistrugerea M parazitate

Infectia tuberculoasaInhalarea particulei infectanteMultiplicarea MTB

Infectia tuberculoasameningevarfuri pulmonareficat, splinacorticala renalaganglionioase, articulatiiDiseminare hematogena

Evolutia primoinfectieiReducerea treptata a populatiei micobacterieneeliminare completapersistenta unor bacili dormanti

Resorbtia focarelor inflamatorii, uneori precedata de necroza cazeoasa

Fibroza si eventual calcificarea focarelor de multiplicare

Tuberculoza boala - mecanismeEvolutie in continuarea primoinfectiei rara

Reactivare endogena = multiplicarea MTB pornind de la bacilii dormantidominant in tarile cu endemie scazuta

Reinfectie exogena = o noua infectie la o persoana anterior infectata, urmata de dezvoltarea boliidominant in tarile cu endemie mare

Metode de diagnosticExamenul bacteriologic

Examenul histopatologic

Testarea cutanata tuberculinica

Examenul bacteriologicMicroscopie optica (evidentierea BAAR)Sensibilitate 10000 bacili / ml

Cultura micobacteriilor si identificarea specieiMetoda de electieSensibilitate 100 bacili / ml

Inocularea la cobaiCostisitoare, lenta, doar in cercetareSensibilitate 1-10 bacili / ml

Probe cliniceTB pulmonara (contaminate)Sputa spontana sau indusa cu aerosoliMai rar alte

TB extrapulmonara (sterile)Lichid pleural, peritoneal, pericardicLichid cefalorahidianLichid articularUrinaFragmente bioptice

Examenul microscopicColoratia Ziehl-Neelsen

Standard

Relativ laborioasa (in special citirea lamelor)

Rezultate semicantitativeMarire 1000x (obiectiv cu imersie)

Numar BAARRezultatabsentinegativ1-9 BAAR / 100 campurinr. exact BAAR10-99 BAAR / 100 campuri+1-9 BAAR / 1 camp++ 10 BAAR / 1 camp+++

Examenul microscopicColoratii fluorescente

Rapide

Rezultatul pozitiv necesita confirmare prin Z-N

Cultura micobacteriilorMetoda standard de diagnostic al TB

Medii solide, de ex. Lowenstein-JensenStandardCrestere in 4-6 saptamani

Medii lichideRapide (incepand de la cateva zile)Mult mai scumpe

Testarea sensibilitatiiDificila, costisitoare, grevata de erori

Rezistenta MTB la antituberculoase este definita cantitativ (> 1% bacili rezistenti)

Este obligatorie:Pentru izoniazida si rifampicinaLa retratament sau in suspiciunea de chimiorezistenta initiala

Examenul histopatologicProbe clinice

Fragment pleural (biopsie pe ac, mai rar toracoscopica)GanglionFragment pericardic sau peritonealOs sau membrana sinovialaPerete bronsic, laringe, plamanRar alte

Testarea cutanata tuberculinica= injectarea strict intradermica de antigene din MTB (denumite PPD = derivat de proteina purificata) 0,1 ml=2 ui PPDce provoaca o reactie de hipersensibilitate intarziata ce consta in acumularea locala de limfocite si macrofage exprimata macroscopic printr-o induratie la locul injectarii

Intradermoreactia (IDR) la tuberculina

RezultatePozitiva (infectie tuberculoasa) 10 mm 5 mm la cei infectati HIV

Negativa (absenta infectiei tuberculoase)< 10 mm< 5 mm la infectati HIV

Rezultate la testari succesiveViraj tuberculinic = pozitivarea reactiei cutanate la tuberculinaDiagnostic de infectie tuberculoasa recenta

Salt tuberculinic = cresterea cu minim 10 mm a diametrului reactiei cutanate la tuberculinaSemnificatie incerta

Rezultate falseFals pozitiveVaccinare BCGContact cu micobacterii atipiceFals negativeErori de tehnicaSarcoidoza activa, boli hematologice maligne, infectii virale acute (oreion), vaccinari antivirale cu virus viu, infectia HIVTratamente imunosupresoare de durata (inclusiv corticoterapia)Faza initiala a infectiei tuberculoase

IGRA (interferon release assay)pentru diagnosticul INFECTIEI TUBERCULOASEBazate pe detectarea cresterii nivelului de IFG in sangele subiectilor aflat in contact cu antigene specifice MTBAvantaje:Specific MTBRapidO singura vizita (pt. recoltare sange)Nu pune decat dg. de infectie cu MTB, nu de boalaEx: testul Quantiferon TB-Gold

Vaccinarea BCGTulpina vie Calmette-Guerin (M. bovis atenuat)Vaccinare obligatorie in z 3-4 de la nastereReactie loco-regionala: nodul ulceratie crusta cicatrice postvaccinala 3-4 mm, adenopatie satelitaLa 6-8 sapt postBCG: viraj tuberculinic (10-14 mm diametru)Memorie imuna tranzitorie: medie 6-8 aniProtectie imuna relativa

*precizati ca evolutia este cronica, consumptiva si deseori fatala IN ABSENTA TRATAMENTULUI EFICIENT*Trebuie intens subliniat rolul crucial al tuberculozei pulmonare microscopic pozitive in transmiterea tuberculozei, de aici si tinta programelor de control; pot fi amintite surse alternative (si cai alternative) cum ar fi cea digestiva, dar subliniind rolul extrem de modest

*etapele transmiterii tuberculozei, figurate in slide-ul urmator*in stanga se observa prin iluminare numarul imens de picaturi generate in cursul unei tusein dreapta este un desen animat ce este declansat in cursul slide show si arata transmiterea tuberculozei de la individul din stanga (cu pata rosie in plaman) la cel din dreapta (ce va capata o pata rosie pe plaman)*cauzele majore ale riscului de infectie sunt primele doua; ultimele doua sunt scrise cu litere mici pentru a sugera importanta lor relativa mai mica si/sau neconfirmatariscul de infectie poate fi al unei persoane sau al unei populatii; in ultimul caz vorbim de riscul mediu de infectie si exprimat pe un an este un indicator important al endemiei TB in populatie (vezi epidemiologie la sfarsit)

*schema arata importanta centrala a tuberculozei pulmonare microscopic pozitive (M+) in transmiterea bolii si in mentinerea bolii in populatie prin mentinerea populatiei de indivizi infectati*factorii de risc colorati in rosu cresc riscul de dezvoltare a BOLII tuberculoase de peste 10 ori la cei INFECTATIalti factori de risc nefigurati sunt varstele extreme (< 5 ani) si tratamentele imunosupresoare (frecvent corticosteroizi).corolarul acestui tabel este legat de indicatiile chimioprofilaxieiDe precizat pentru exemplificare incidenta TB in Romania si limitele incidentei in judete.*trimitere spre capitolul de preventie a tuberculozei*Prelucrarea antigenului fagocitat de macrofage este urmata de prezentarea acestuia limfocitului T, urmata de proliferarea clonala a lmfocitelor T CD4+ tip Th1 ce vor determina activarea Macrofagelor ce devin bactericide pentru MTB si respectiv a limfocitelor T CD8+ citotoxice ce vor distruge macrofagele parazitate de MTB.Aceste fenomene conduc la contentia infectiei si eliminarea treptata a MTB din organism cu exceptia unui numar mic de bacili dormanti.*In stanga se observa inhalarea particulelor infectante ce ajung cel mai frecvent in lobii inferioriIn dreapta (dupa clic) apare focarul de mutliplicare al MTB (= primum movens al infectiei) iar ulterior (alt clic) apare adenopatia satelita*Sunt figurate principalele situri ale diseminarii hematogene.Trebuie facuta precizarea ca orice sediu de multiplicare a MTB (inclusiv dup diseminare) poate constitui o viitoare localizare a bolii tuberculoase, fie n continuarea multiplicrii iniiale (prin progresia primoinfeciei sau a reinfeciei exogene), fie la distan n timp, dup oprirea multiplicrii iniiale (reactivare endogen). *Ne vom referi in continuare doar la primele doua*Se va sublinia diferenta dintre secretiile respiratorii contaminate si celelalte produse ce trebuie recoltate steril; in plus se va sublinia importanta cultivarii tuturor fragmentelor bioptice de la pacienti suspecti de TB INAINTEA introducerii in formol.*frotiu de sputa ce arata pe langa celule si alte resturi colorate in albastru si numerosi bacili colorati in rosu adica BAAR (Ziehl-Nielsen, 1000x)*Se poate preciza ca in cazul gasirii a doar 1-2 bacili pe 100 campuri se mai citesc inca 200 si in cazul in care raman 1-2 bacili pe 300 de campuri (deci sub 3 bacili pe 300 de campuri) rezultatul este considerat neconcludent si se va repeta proba).*Rolul coloratiilor fluorescente in eliminarea lamelor negative, diminuand numarul de lame colorate cu Z-N*coloratie cu auramina O vizualizata in microscopul cu fluorescenta, 1000x*Culturi de Mycobacterium tuberculosis pe mediul Lowenstein-Jensen*Trimiteri pentru mai tarziu pentru importanta drogurilor majore si respectiv indicatiile testarii sensibilitatii*A se reaminti importanta cultivarii unor portiuni din aceste fragmente, INAINTEA introducerii in formol, intrucat cultura MTB constituie cel mai important argument diagnostic pentru TB.*granulom epitelioid la nivel pulmonar (sageata) cu o zona intinsa de necroza cazeoasa (zona amorfa roza din centrul imaginii), 100xpe slide-ul urmator puteti vedea imaginea marita*granulom epitelioid cu celule Langhans in centru, 400x*Fotografie macroscopica pe sectiune de plaman observandu-se o cavitate cu cazeum (alb) in interior*fragment pleural cu un granulom epitelioid fara necroza cazeoasa, 100x*intradermoreactia la tuberculinain stanga puteti observa tehnica de administrare strict intradermic cu formarea unei papule albe (se observa mai bine in imaginea marita din centru)in dreapta citirea cu ajutorul unei rigle a diametrului transversal al induratiei, aici de 12 mm; subliniati importanta masurarii induratiei si nu a eritemului, a diametrului transversal si nu a celui longitudinal si momentul ideal de 72 de ore a citirii, in orice caz nu imediat, precum si necesitatea identificarii cu cat mai mare precizie a marginilor transversale ale induratiei.*A se sublinia relativitea interpretarii la populatiile vaccinate BCG si faptul ca sunt numeroase rezultate fals pozitive si fals negative vezi slide-urile urmatoare.*