SEORANG WANITA 58 TAHUN DENGAN VERTIGO, PARESE N III DEKSTRA, HEMIPARESE SINISTRA, TUMOR CEREBELLUM, HIPERTENSI DAN HIPERKOLESTEROLEMIA Pembimbing :

Dr. dr. Hj. Noer Rachma, Sp.RM

STATUS PENDERITANama: Ny. WUmur: 58 tahunJenis Kelamin: PerempuanPekerjaan: PetaniAlamat: Kr Jati RT 2/1 Kali Jambe,Sragen No CM: 97 06 41Tgl Masuk: 6 November 2009Tgl Periksa: 10 November 2009

KELUHAN UTAMA : Pusing berputarKELUHAN PENYERTA : Mual dan muntah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG3 jam SMRS pasien mengeluh kepala pusing dirasakan tiba-tiba di seluruh kepala, terus menerus dan pasien seperti berputar-putar terhadap lingkungan sekitarnya pada saat pasien hendak menonton televisi. Pusing dirasakan ketika mata terbuka dan berkurang ketika pasien memejamkan mata. Mual (+) disertai muntah 1 x berisi cairan. Pandangan kedua mata kabur (+), pandangan dobel dan silau (-). Rasa tidak enak pada telinga, telinga berdenging dan pendengaran berkurang (-). Saat serangan pasien mengeluh tangan sampai lengan kanan agak sulit digerakkan namun kembali normal kembali setelah 30 menit kemudian. Selama ini pasien tidak mengeluh pelo, kejang, maupun demam.

2 minggu SMRS pasien telah mengeluh pusing seperti berputar-putar namun keluhan dirasakan memberat sejak 3 hari SMRS sehingga pasien dibawa ke RS. Pasien tidak pernah mengalami benturan kepala atau pun kecelakaan sebelumnya. Tidak pernah ditemukan riwayat gangguan pendengaran, penglihatan ataupun gangguan ingatan sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi : (+) 1 tahun yang lalu, tidak kontrol rutin dan berobat tidak teratur.Riwayat Diabetes Mellitus: disangkalRiwayat Sakit Jantung: disangkalRiwayat Trauma : disangkal Riwayat Penyakit Jantung: disangkalRiwayat Alergi: disangkalRiwayat Asma: disangkalRiwayat Mondok : disangkal

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit serupa : disangkalRiwayat hipertensi : disangkalRiwayat DM : disangkalRiwayat asma: disangkalRiwayat penyakit jantung: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien adalah seorang perempuan berusia 58 tahun, istri dari seorang petani dengan 3 orang anak. Saat ini pasien dirawat dengan jamkesmas.Riwayat kebiasaan :

Riwayat merokok : disangkalRiwayat minum minuman beralkohol : disangkalRiwayat olahraga : jarang dilakukan

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : baik, kompos mentis, gizi kesan cukupTanda VitalTensi: 170/100 mmHg Nadi: 81 x/menitRespirasi: 20 x/menitSuhu: 36,2 C peraxillar

Kepala bentuk mesocephal,simetris, rambut tidak mudah dicabut, jejas (-), rambut hitam, tidak mudah dicabutMata konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor 3mm/3mm, parese N III dekstra, nistagmus (+) vertical, sekret(-/-).Telinga pendengaran berkurang (-/-), sekret/darah (-/-).Hidung nafas cuping hidung(-), sekret(-), epistaksis(-).Mulut bibir kering(-), pucat(-), lidah kotor(-), papil lidah atrofi(-), lidah tremor (-), gusi berdarah(-), nyeri tekan (-), floating maxilla (-). Leher simetris, trakea ditengah, JVP tidak meningkat, limfonodi dan kelenjar tiroid tidak membesar, KGB tidak membesar,nyeri tekan (-), benjolan (-).Thorax retraksi (-), jejas (-)

JantungInspeksi: Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Ictus cordis tidak kuat angkatPerkusi: Batas jantung kesan tidak melebarAuskultasi: BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)ParuInspeksi: Pengembangan dada kanan = kiriPalpasi: Fremitus raba kanan = kiriPerkusi: Sonor / sonorAuskultasi: SDV (+ / +), suara tambahan (-/-)Abdomen Inspeksi: DP//DDPalpasi: Supel, NT (-), hepar lien tidak terabaPerkusi: Timpani Auskultasi: Peristaltik (+) normalPunggung : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok costovertebra(-).

STATUS PSIKIATRIDeskripsi UmumPenampilan : Perempuan, tampak sesuai umur, berpakaian rapi, , perawatan diri baikKesadaran : Kuantitatif: compos mentis Kualitatif: tidak berubahAfek: AppropiateMood: normalGangguan Persepsi : dbnProses Pikir : dbn Sensorium dan KognitifDaya Nilai : Daya nilai realitas dan sosial baik Insight: BaikTaraf Dapat Dipercaya: Dapat dipercaya

Status NeurologisKesadaran: kompos mentis, GCS E4V5M6Fungsi luhur: dalam batas normalFungsi vegetatif: iv lineFungsi sensorik: dalam batas normalFungsi motorik : kekuatan ekstremitas kiri atas dan bawah turun

Fungsi Reflek : AtasTengah BawahKa/kika/kika/kiLenganPertumbuhann / nn / nn / nTonusn / nn / nn / nReflek FisiologisReflek Biseps+2/+2Reflek Triseps+2/+2Reflek PatologisReflek Hoffman- / -Reflek Tromner- / -

AtasTengahBawahKa/kika/kika/kiTungkaiPertumbuhann / nn / nn / nTonusn / nn / nn / nKlonusLutut- / -Kaki- / -Reflek FisiologisReflek Patella+2/+2Reflek Achilles+2/+2Reflek PatologisReflek Babinsky- / -Reflek Chaddock- / -Reflek Oppenheim- / -Reflek Schaeffer- / -Reflek Rosolimo- / -

System KoordinasiGerakan abnormal : tidak adaUji jari-jari tangan : abnormalUji pronasi supinasi : normalUji jari hidung : abnormal Uji hidung-jari-hidung : abnormalUji tumit lutut : normal

Nervus CranialisLesi N. III dekstra

Pemeriksaan PenunjangLABORATORIUM DARAHHb : 12,6Hct : 34AE : 4,17AL :12,9AT :268Gol drh : AUreum : 50Kreatinin :1,0SGOT : 30SGPT : 42Na : 141K : 3,7Cl : 1,07Kolesterol : 249HDL : 47LDL :183Trigliserid : 116Asam urat : 6,9GDP : 140GD2PP : 143Bil total : 1,04Protein total : 8,6

MRI

Kesan : Menyokong tumor cerebellum (astrocytoma?) dengan ada infark serebri di thalamus sinistra

DAFTAR MASALAHPROBLEM MEDISVertigoNistagmus vertical Tumor cerebellumInfark serebri di Thalamus sinistraParese N III dekstraHemiparese sinistraGangguan koordinasi ekstremitasHipertensiHiperkolesterolemi

Problem Rehabilitasi MedikFisioterapi: pusing berputar, kelemahan ekstremitas kiri, gangguan koordinasiOkupasi terapi: gangguan aktivitas sehari-hariTerapi wicara : -Sosio-medik: perlu bantuan melakukan aktivitas sehari-hari, edukasi keluargaOrthesa-prothesa : -Psikologi: beban pikiran karena kesulitan melakukan aktivitas sehari hari

ASSESSMENTKlinis: Vertigo, Parese N III Dekstra, Hemiparese Sinistra, HiperkolesterolemiaTopis: Batang OtakEtiologi: Tumor cerebellum, Infark Cerebri Thalamus Sinistra

PENATALAKSANAANBedrest tidak totalInfuse RL 20 tpmInj. Difenhidramin / 8 jamInj. Furosemid 1 amp/ 12 jamRanitidin 1 amp/ 12 jamInj. Ketorolac 1 amp/ 12 jamInj. Citicolin 1 amp/ 8 jamInj. Dexamethason 1 amp/ 8 jamSimvastatin 1 x 2 tabcaptopril 3x 25 mgaspilet 1 x 80 mgKSR 2x1

Terapi Rehabilitasi Medik

Fisioterapi : General Exercise dan mobilisasi bertahap (latihan koordinasi, latihan vestibuler)Okupasi terapi: latihan aktivitas sehari-hariSosiomedik : memberikan edukasi & motivasi kepada keluarga mengenai perawatan pasien Psikologi: memberikan support mental dan psikoterapi pada pasien dan keluarga juga memberikan dorongan pada pasien agar mau terapi dan berobat secara teratur

IMPAIRMENT, DISABILITAS, HANDICAPImpairment: vertigo, hemiparese sinistra, parese N III dekstraDisability: gangguan keseimbangan, koordinasi, penurunan fungsi ekstremitas sebelah kiriHandicap: keterbatasan melakukan aktivitas sehari-hari dan sosialisasi

PROGNOSISAd vitam: dubiaAd sanam: dubiaAd fungsionam: dubia

VERTIGOVertigo adalah adanya sensasi gerakan atau rasa gerak dari tubuh atau lingkungan sekitarnya dengan gejala lain yang timbul, terutama dari jaringan otonomik yang disebabkan oleh gangguan alat keseimbangan tubuh oleh berbagai keadaan atau penyakit.

ETIOLOGI :penyakit system vestibuler periferpenyakit susunan saraf pusatkelainan endokrinkelainan psikiatrikelainan mataintoksikasi

KLASIFIKASIPENYEBAB:Vertigo sentralVertigo periferVertigo bentuk lain

POLA SERANGAN :ParoksismalKronisAkutBENTUK SERANGAN :RotasionalNon rotasional

HUBUNGAN DENGAN :Gerakan kepalaPosisi kepala tertentu

PatofisiologiNormal keseimbangan arus informasi berlangsung intensif bila ada gerakan dari kepala atau tubuh. Gerakan ini menimbulkan perpindahan cairan endolimfe di labirin dan selanjutnya silia dari sel rambut menekuk menyebabkan permeabilitas membrane sel berubah sehingga ion kalsium menerobos masuk ke dalam sel (influks) sehingga terjadi depolarisasi berupa pelepasan neurotransmitter eksilator (glutamate) yang selanjutnya impuls diteruskan ke pusat di nervus vestibularis lalu ke otak kecil (serebellum), korteks serebri, hypothalamus, dan pusat otomatik di formation retikularis,. Sebagai hasilnya dikeluarkan perintah ke efektor melalui neurotransmitter inhibitor (gamalat, dopamine).

GEJALA VERTIGOPusingKepala terasa ringanRasa terapung, terayunMualKeringat dinginPucatMuntahSempoyongan waktu berdiri atau berjalanNistagmus

DIAGNOSAAnamnesa dan Pemeriksaan FisikPemeriksaan Vestibulospinalfungsi ekstremitas superior : standing tes, deviasi tes, tes quix, past pointing test, writing vertical testfungsi ekstremitas inferior : walking tes, stepping testPemeriksaan lainnya : finger to finger test, finger to nose test, diadokinesis

pemeriksaan neurologi rutinpemeriksaan yang meliputi pemeriksaan Nn cranialis, motorik, reflek dan propioseptikpemeriksaan rutin otologipemeriksaan umumvital sign : tekanan darah, nadi, suhu, frekuensi nafasInspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi

Pemeriksaan KhususENGPemeriksaan pendengaranEEGRadiologi- Foto cervical/ mastoid- Foto X Ray rutin- Angiografi- Pneumoencephatolografi- Cysternografi- CT scan- MRI

Pemeriksaan laboratoriumliquor serebrospinalpemeriksaan urin, feces, darah rutinpemeriksaan kimia darahProvokasi testekanan darah pada hipotensi orthostatik, test valsava, stimulasi sinus karotis, manipulasi leher, berjalan berputar, hiperventilasi test

TERAPITerapi simptomatik

Fase akutcalsium entry blokeranti kolinergiksimpatomimetik/ monoaminergikgolongan antihistaminsedatif tranquilizerhistaminikantidepresankombinasi obat-obat tersebut

Fase rehabilitasimetode Brand Daroff terutama untuk BPPVlatihan visual vestibulerlatihan berjalan ( Gait Exercise)Terapi medisinal Kausatiftergantung penyebab : anti migren, anti platelet agregasi, anti epilepsi

Terapi operatif spondilosis cervicalis, tumor perdarahan serebri, tumor serebelopontintumor ventrikel IVBPPVMeniere syndrome

TUMOR OTAKMencakup neoplasma saraf primer dan non saraf atau metastatik 10% dari semua proses neoplastik yang timbul di seluruh tubuh ditemukan pada sistem saraf dan selaputnya 8% berada di ruang intrakranium2% di ruang kanalis spinalis

Neoplasma saraf primer mempunyai kecenderungan untuk berkembang pada golongan umur tertentuNeoplasma serebelar atau infratentorial misalnya medulloblastoma lebih banyak ditemui pada anak-anak daripada orang dewasaSedangkan neoplasma serebral, metastasis dan supratentorial lebih umum pada pada orang dewasa daripada anak-anak

Faktor resikoBawaan / genetikDegenerasi atau perubahan neoplastik RadiasiVirusSubstansi karsinogen

Gejala klinis (kronik progresif)Gejala UmumNyeri kepalaMuntahKejangGangguan mentalPembesaran kepalaPapil edema

Sensasi abnormal di kepalaBradikardi dan tensi meningkatPerubahan respirasiGejala fokal

TUMOR SEREBELLUMGejala tumor otak di serebelum : - peningkatan tekanan intrakranial - muntah (biasanya terjadi di pagi hari tanpa mual) - sakit kepala - gerakan otot yang tidak terkoordinasi - masalah berjalan (ataksia)- dismetria- nistagmus

Pemeriksaan PenunjangCT scan kepala MRIAngiografi serebral dan pneumoensefalografiFoto rontgen dadaFoto rontgen kepalaBiopsi jaringan tumorPungsi lumbalPemeriksaan petanda tumor

PenatalaksanaanSuportif Medikamentosa, Rehabilitasi Medik DefinitifPembedahan (sifat, stadium, letak, jumlah fokus tumor)RadiosurgeryTerapi radiasiKemoterapi

Tujuan terapiMeredakan keluhanMemperbaiki fungsiMemberikan kenyamanan

REHABILITASI MEDIKLesi serebellum, dan campuran lesi serebellum dan piramidal mengakibatkan gangguan koordinasi dan kurangnya gerak trampil. Gangguan kordinasi anggota gerak atas dilatih dengan latihan sederhana dimulai dari gerakan jari-jari sendiri-sendiri, ditingkatkan dengan antar jari, berarti sudah ada koordinasi tangan dan mata. Sangat menolong adalah rekreasi permainan benda kecil atau kerajinan tangan.

Finger to nose testing

Rapid Alternating Movements

Heal Shin Test

Gangguan kordinasi anggota gerak bawah, tidak perlu dipaksakan untuk latihan jalan (walking gait); memulai yang sederhana menempatkan kaki dalam berbagai posisi secara statik, dilanjutkan dengan kordinasi pergerakan sendi. Sebelum berdiri ada baiknya posisi tegak dilatih pada tilting table dulu, latihan keseimbangan berdiri di lantai, baru latihan jalan dengan bantuan terapis. Selanjutnya dapat dilatih dengan alat bantu seperti kruk, tripod atau tongkat untuk berjalan sendiri.

PencegahanTeknik Self-help (meringankan atau mencegah gejala vertigo) : Tidur dengan kepala sedikit lebih tinggi pada dua atau lebih bantal. Di pagi hari, bangun perlahan dan duduk di tepi tempat tidur selama satu menit sebelum berdiri. Hindari membungkuk untuk mengambil item. Hindari memperpanjang leher Anda, misalnya, sementara menggapai rak yang tinggi. Gerakkan kepala dengan lembut dan perlahan.

Terapi Rehabilitasi VestibularLatihan Epley manouver :

Latihan Semont Liberatory

LatihanBrand-Darroff exercise :