Tutorial Eklampsi

8/11/2019 Tutorial Eklampsi

1/22

1

SMF/Lab Obstetri dan Ginekologi Tutorial Klinik

Fakultas Kedokteran

Un4ersitas Mulawarman

EKLAMSIA

isusun Ole!

Setya Girindra Wardana

Victor Julius

Meyliana Prima Vita

"embimbing

dr. Erwin Ginting, Sp.OG

ibawakan alam #angka Tugas Ke$aniteraan KlinikSMF/Laboratorium Obstetri dan Ginekologi

Fakultas Kedokteran

Uni%ersitas Mulawarman

&'(4


2/22


3/22

9

(,&, Tu-uan

1. Mengeta)ui epidemologi elamsia

2. Mengeta)ui per"edaan antara pre%elamsia dan elamsia

9. Mengeta)ui etiologi dan ge$ala linis elamsia.

+. Mengeta)ui pemerisaan yang dilauan untu menegaan diagnosis.

. Mengeta)ui penatalasanaan elamsia.

. Mengeta)ui ompliasi dan prognosa dari elamsia.


4/22

)A) II

LA"O#A* KASUS

a. Identitas "asien

-ama : -y. M

;mur : 9< ta)un

=gama : 0slam

Pendidian : S/

Peer$aan : 0"u >uma) 8angga

Suu : Mandar

=lamat : Muara 7ada Masu >S &M>S( : 5ari >a"u, 2 Januari 2*1+ puul 19.** W08=

b. Identitas Suami

-ama : 8n. 7

;mur : +* ta)un

=gama : 0slam

Pendidian : 8ida Seola)

Peer$aan : 8ida 7eer$a

Suu : Mandar

=lamat : Muara 7ada

. Kelu!an Utama0

8eanan dara) tinggi saat mela)iran

d. #iwa1at "en1akit Sekarang

Pasien datang e >S;/ atas ru$uan >S 7ada, arena saat mela)iran

$am se"elumnnya, teanan dara) pasien tinggi, menurut pengauan pasien 1?*@


5/22

penurun teanan yang di"erian di "awa) lida), se)ari seali, tetapi teanan tida

$uga turun. /ua )ari emudian pasien pengalami perdara)an dan perutnya terasa

encang, lalu pasien di"awa e >S 7ada. Satu $am emudian pasien mela)iran,

dan dio"ser#asi selama 9 $am di sana lalu diru$u e >S;/. Menurut pengauan

suami pasien, selama dio"ser#asi dan per$alanan, teanan dara) pasien sempat

turun )ingga 1*@


6/22

9.**gr

2*1+ >S =term Per#aginam 7idanPerempuan

9.**gr7ai

i. Antenatal are

Selama e)amilan ini pasien rutin memerisaan andungan di "idan yang

datang e ruma) tiap "ulan.

-. #iwa1at "enggunaan Kontrase$si

Pasien perna) menggunaan ontrasepsi pil selama 2 "ulan.

&,& "emeriksaan Fisik

a. 7erat "adan * g, tinggi "adan 1 cm

". 3eadaan ;mum : 8ampa sait sedang

c. 3esadaran : 4omposmentis, G4S : E+VM

d. 8anda #ital:

8eanan dara) : 11*@


7/22

2. Palpasi : 8B; setinggi pusat

&, iagnosis Ker-a

0G/: Elampsia Post Partum D SOP8

>uangan: P=* dengan Elampsi D >iwayat 87

&,4 "emeriksaan "enun-ang

6a"oratorium

a. 6euosit : 1.+**@mm9

". 5" : ?,+ gr@dl

c. 548 : 2,2

d.

8rom"osit : 1


8/22

O22 lpm

-i!edipine 1* mg &S6(

-e"uli'er #entoline 1 amp

0n$. MgSO+ cc &0V(

MgSO+ 2 cc dalam >6 2** cc

Penatalasanaan V3 :

6apor Sp. OG, an$uran :

- Protap MgSO+ lan$ut- onsul Sp.JP

6apor Sp. JP, an$uran :

- 0n$. Perdipine *, mg@g77 &"ila tida ditanggung, ganti 4atapres 2 amp

dalam >6 1 tpm(

&,5 Follow U$

-o 8anggal Bollow up 6a"

1 2@?@2*1+ Menerima pasien "aru dari 0G/, dengan

diagnosa Elampsia Post Partum D SOP8

2 19.+ 6apor dr.Sp.OG, ad#ice: MgSO+ lan$ut,

onsul $antung ulang se"elum di"erian

catapress

9 19.* 6apor dr. Mayang, 8/ 11*@


9/22

)A) III

TI*3AUA* "USTAKA

,(, e2inisi

Elamsia dalam "a)asa yunani iala) )alilintarF arena serangan e$ang%

e$ang tim"ul ti"a%ti"a seperti petir.1

Elamsia merupaan ondisi lan$utan dari preelamsia yang tida teratasi

dengan "ai. Selain mengalami ge$ala preelamsia, elamsia merupaan penyait

aut dengan e$ang dan demam dalam wanita )amil dan wanita ni!as, disertai dengan

)ipertensi, odem, protein urine positi!, elamsia $uga dapat menye"a"an oma atau

"a)an ematian "ai se"elum, saat atau setela) mela)iran.

1

,&, E$idemiologi

/i negara%negara "erem"ang !reuensi dilaporan "erisar *,9 *, ,

sedangan di negara%negara ma$u "erisar *,* *,1 . Breuensinya "er#ariasi

antara satu negara dengan negara yang lain. Breuensi renda) umumnya merupaan

petun$u tentang adanya pengawasan antenatal yang "ai, penyediaan tempat tidur

antenatal yang cuup dan penanganan preelamsia yang sempurna.1,2

,, Etiologi

Etiologi dan patogenesis elamsia dan preelamsia sampai saat ini masi)

"elum sepenu)nya dipa)ami, masi) "anya ditemuan ontro#ersi, itula) se"a"nya

penyait ini sering dise"ut t)e desease o! t)eoriesF. Para peneliti "erpendapat "a)wa

elainan pem"ulu) dara), !ator ota dan sistem sara!, nutrisi dan gen "erperan

dalam ter$adinya preelamsia yang nantinya dapat "erem"ang men$adi elamsia.

-amun tida satupun teori dapat ter"uti.1,2

Pada saat ini )ipotesis utama yang dapat diterima untu menerangan

ter$adinya preelamsia adala): !ator imunologi, geneti, penyait pem"ulu) dara)

dan eadaan dimana $umla) tro!o"last yang "erle"i)an dan dapat mengai"atan

etidamampuan in#asi tro!o"last ter)adap arteri spiralis pada awal trimester satu dan

trimester dua. 5al ini aan menye"a"an arteri spiralis tida dapat "erdilatasi dengan

sempurna dan mengai"atan turunnya aliran dara) di plasenta. 7eriutnya aan


10/22

ter$adi stress osidasi, peningatan radial "e"as, dis!ungsi endotel, agregasi dan

penumpuan trom"osit yang dapat ter$adi di "er"agai organ.1,2,9

Walaupun "elum ada teori yang pasti "eraitan dengan penye"a" ter$adinya

preelamsia, tetapi "e"erapa penelitian menyimpulan se$umla) !ator yang

mempengaru)i ter$adinya preelamsia%elamsia. Bator risio terse"ut meliputi:1,2,+

;sia. 0nsidens tinggi pada primigra#ida muda, meningat pada primigra#ida

tua. Pada wanita )amil "erusia urang dari 2 ta)un insidens H 9 ali lipat. Pada

wanita )amil "erusia le"i) dari 9 ta)un, dapat ter$adi )ipertensi laten Paritas. =nga e$adian tinggi pada primigra#ida, muda maupun tua,

primigra#ida tua risio le"i) tinggi untu preelamsia "erat atau elamsia Bator gen. Jia ada riwayat preelamsia@elamsia pada i"u@nene penderita,

!ator risio meningat sampai 2. /iduga adanya suatu si!at resesi! &recessi#e

trait(, yang ditentuan genotip i"u dan $anin. 8erdapat "uti "a)wa preelamsia

merupaan penyait yang diturunan, penyait ini le"i) sering ditemuan pada

ana wanita dari i"u penderita preelamsia. =tau mempunyai riwayat

preelamsia@ elamsia dalam eluarga>iwayat preelamsia atau elamsia

se"elumnya >iwayat e)amilan yang terganggu se"elumnyaI termasu perem"angan

$anin ter)am"at, solusio plasenta atau ematian $anin GemelliI proteinuria dan )ipertensi gra#idarum le"i) tinggi pada e)amilan

em"ar, di'igoti le"i) tinggi daripada mono'igoti. 5idrops !etalis dan mola

)idatidosa. Pada mola )idatidosa diduga ter$adi degenerasi tro!o"las "erle"i)an

yang "erperan menye"a"an preelamsia. Pada asus mola, )ipertensi dan

proteinuria ter$adi le"i) dini@pada usia e)amilan muda, dan ternyata )asil

pemerisaan patologi gin$al $uga sesuai dengan preelamsia. /iet@gi'i. /i mana ada penelitian i"u )amil yang eurangan alsium

"er)u"ungan dengan anga e$adian preelamsia yang tinggi. =nga e$adian

$uga le"i) tinggi pada i"u )amil yang o#erweig)t

,4, "ato2isiologi

/asar pato!isiologi untu preelamsia dan elamsia adala) #asospasme.

Penyempitan #asuler menye"a"an )am"atan aliran dara) dan menerangan proses

ter$adinya )ipertensi arterial. 3emunginan #asospasme $uga mem"a)ayaan

1*


11/22

pem"ulu) dara) sendiri arena peredaran dara) dalam #asa #asorum terganggu

se)ingga ter$adi erusaan #asuler. Pele"aran segmental yang "iasanya disertai

penyempitan arteriol segmental mungin mendorong le"i) $au) tim"ulnya erusaan

#asuler mengingat eutu)an endotel dapat terganggu ole) segmen pen"ulu) dara)

yang mele"ar dan teregang. 6e"i) lan$ut, angiotensin 00 tampanya mempengaru)i

langsung sel endotel dengan mem"uatnya "erontrasi. Semua !actor ini dapat

menim"ulan e"ocoran sel antar endotel se)ingga melalui e"ocoran terse"ut,

unsur%unsur pem"entu dara) seperti trom"osit dan !i"rinogen tertim"un pada lapisan

su"endotel. Pada eadaan normal, wanita )amil memilii resistensi ter)adap e!e

pressor dari pem"erian angiotensin 00. Sedangan pada wanita yang menderita

preelamsia, epeaan pem"ulu) dara) yang meningat ter)adap )ormon pressor inidan )ormon lainnya meningat. 5al inila) yang menda)ului awal ter$adinya

)ipertensi arena e)amilan.1,2,,

,6, Ge-ala Klinis

;mumnya e$ang dida)ului ole) main mem"urunya preelamsia dan

ter$adinya ge$ala%ge$ala nyeri epala di daera) !rontal, gangguan pengli)atan, mual

eras, nyeri di epigastrium atau nyeri a"domen uadran anan atas dan

)ipere!lesia.1,2

3on#ulsi pada elamsia di"agi dalam + tingat, yaitu :

1. 8ingat awal atau aura yang "erlangsung 9* deti.

7iasanya "erawal di seitar "i"ir dalam "entu edutan pada otot%otot mua. 1

Mata penderita ter"ua tanpa meli)at, elopa mata dan tangan "ergetar dan epala

diputar e anan atau e iri.2

2. 8ingat e$angan toni yang "erlangsung 9* deti.

Seluru) otot men$adi au, wa$a) eli)atan au, tangan menggenggam dan ai

mem"engo e dalam. Pernapasan "er)enti, mua mulai men$adi sianoti, lida)

dapat tergigit.1,2

9. 8ingat e$angan loni yang "erlangsung 1 2 menit.

Spasme toni meng)ilang. Semua otot "erontrasi dan "erulang%ulang dalam

tempo yang cepat. Mulut mem"ua dan menutup dan lida) dapat tegigit lagi. 7ola

11


12/22

mata menon$ol. /ari mulut e luar luda) yang "er"us, mua menun$uan ongesti

dan sianosis. Penderita men$adi tida sadar. 3e$angan loni ini dapat demiian

)e"atnya se)ingga penderita dapat ter$atu) dari tempat tidurnya. =)irnya, e$angan

ter)enti dan penderita menari napas secara mendengur.1,2

+. 8ingat oma.

6ama esadaran tida selalu sama. Secara perla)an%la)an penderita men$adi sadar

lagi, aan tetapi dapat ter$adi pula "a)wa se"elum itu tim"ul serangan "aru dan yang

"erulang se)ingga ia tetap dalam eadaan oma.

Selama serangan teanan dara) meninggi, nadi cepat dan su)u meningat

sampai +**4. Sepan$ang serangan e$ang, dia!ragma tida "ergeradan pernapasan

ter)enti. Selama "e"erapa deti tampa seola)%ola) aan meninggal arenapeng)entian napas, tetapi pada saat eadaan yang mem"awa ematian ini terli)at

tida aan ter)indaran, pasien ini mulai meng)irup napas pan$ang dan dalam serta

"er"unyi mengoro lalu pernapasan puli) em"ali. 3oma emudian menyusul. 3oma

setela) e$ang menun$uan lama yang "er#ariasi. Jia e$ang tida sering, pasien

aan terli)at sediit sadar di antara saat%saat e$ang. Pada asus yang "erat, oma

aan terus menetap dan ematian dapat ter$adi se"elum pasien sadar.1,2

,5, IAG*OSIS

Anamnesis

Elamsia dapat ter$adi pada masa antepartum &elamsia gra#idarum( yang

ter$adi seitar *, intrapartum &elamsia parturientum( yang ter$adi seitar +*,

dan postpartum &elamsia puerperium( seitar 1*. Elamsia "ermani!estasi se"agai

satu periode e$ang atau le"i) dengan masing%masing periode e$ang "erlangsung *%

*deti. =walnya wa$a) pasien mungin tampa distorsi dengan penon$olan mata dan

dapat disertai mulut yang "er"usa. Perna!asan dapat ter)enti selama e$ang.1,,

8anpa memandang watu dari onset e$ang, geraan e$ang "iasanya dimulai

dari daera) mulut se"agai "entu e$ang di daera) wa$a). 7e"erapa saat emudian

seluru) tu"u) men$adi au arena ontrasi otot yang menyeluru), !ase ini dapat

"erlangsung 1* sampai 1 deti. Pada saat yang "ersamaan ra)ang aan ter"ua dan

12


13/22

tertutup dengan eras, demiian $uga )al ini aan ter$adi pada elopa mata, otot

otot wa$a) yang lain dan a)irnya seluru) otot mengalami ontrasi dan relasasi

secara "ergantian dalam watu yang cepat. 3eadaan ini adang adang "egitu

)e"atnya se)ingga dapat mengai"atan penderita terlempar dari tempat tidurnya,

"ila tida di$aga. 6ida) penderita dapat tergigit ole) arena e$ang otot otot ra)ang.

Base ini dapat "erlangsung sampai 1 menit, emudian secara "erangsur ontrasi otot

men$adi semain lema) dan $arang dan pada a)irnya penderita tida "ergera.1,,

Setela) e$ang dia!ragma men$adi au dan perna!asan "er)enti. Selama

"e"erapa deti penderita sepertinya meninggal arena )enti na!as, namun emudian

penderita "erna!as pan$ang, dalam dan selan$utnya perna!asan em"ali normal.

=pa"ila tida ditangani dengan "ai, e$ang pertama ini aan diiuti dengan e$ang e$ang "eriutnya yang "er#ariasi dari e$ang yang ringan sampai e$ang yang

"erelan$utan yang dise"ut status epileptius.1,

Setela) e$ang "er)enti penderita mengalami oma selama "e"erapa saat.

6amanya oma setela) e$ang elamsia "er#ariasi. =pa"ila e$ang yang ter$adi

$arang, penderita "iasanya segera puli) esadarannya segera setela) e$ang. -amun

pada asus asus yang "erat, eadaan oma "erlangsung lama, "a)an penderita

dapat mengalami ematian tanpa sempat puli) esadarannya. Pada asus yang $arang,

e$ang yang ter$adi )anya seali namun dapat diiuti dengan oma yang lama "a)an

ematian. 1,2,

Breuensi perna!asan "iasanya meningat setela) e$ang elamsia dan dapat

mencapai * ali@menit. 5al ini dapat menye"a"an )iperar"ia sampai asidosis

latat, tergantung dera$at )iposianya. Pada asus yang "erat dapat ditemuan

sianosis. /emam tinggi merupaan eadaan yang $arang ter$adi, apa"ila )al terse"ut

ter$adi maa penye"a"nya adala) perdara)an pada susunan sara! pusat.1,9,

3e$adian tanda%tanda atau ge$ala se"elum e$ang &impending elamsia( meliputi:1,2

Sait epala &?9( 5iperati! re!les &?*( Proteinuria &2( Edema Generalisata &+


14/22

"emeriksaan Fisik

Pada pemerisaan !isi yang dapat ditemuan meliputiI peningatan teanan

sistoli 9*mm5g dan diastoli 1 mm5g atau teanan dara) meningat le"i) dari

1+*@


15/22

8emuan 48 scan yang mungin ada pada elamsia:

Edema sere"ral =rea gray matter )ipodens yang di!us 7erca )ipodens

Edema w)ite matter osipital 5ilangnya sulci ortial yang normal 7erurangnya uuran #entriel 4ere"ral )emorr)age Perdara)an intra#entricular Perdara)an parenim &)iperdens( 0n!ar cere"ral 0n!ar pada daera) ganglia "asalis

Transabdominal Ultrasonografi

8ransa"dominal ;SG digunaan untu memperiraan usia e)amilan. 5al

ini $uga dapat digunaan untu menyingiran diagnosis solusio plasenta, yang dapat

mempersulit elamsia.

,7, iagnosa )anding

Secara umum seorang wanita )amil aterm yang mengalami e$ang )arus

selalu dipiiran se"agai elamsia )ingga ter"uti "uan atau adanya penye"a" lain,

misalnya, trauma apitis, epilepsi, ense!alitis, meningitis, tumor ota serta peca)nya

aneurisma ota. 3esemua diagnosis "anding ini mem"erian gam"aran yang serupa

dengan elamsia, se)ingga anamnesis dan pemerisaan yang cermat )arus dilauan

se)ingga penye"a" pasti dari e$ang itu dapat dieta)ui dan penatalasaannya pun

dapat tepat dan terara).1,9,+

,8, Kom$likasi

Se"anya pasien dengan elamsia mungin memilii de!isit neurologis

sementara, termasu e"utaan ortial. Penelitian menun$uan "a)wa ada

peningatan risio untu 4ere"ro#asular accidents &4V=s( dan penyait arteri

oroner &4=/( pada i"u elamsia di emudian )ari.

3ompliasi potensial lainnya dari elamsia meliputi:

erusaan neurologis permanen dari e$ang "erulang atau perdara)an intraranial. 0nsu!isiensi gin$al dan gagal gin$al aut. Pertum"u)an $anin ter)am"at, lepasnya plasenta, oligo)idramnion 3erusaan )ati dan ruptur )epar $arang ter$adi

1


16/22

/04 Peningatan risio preelamsia "erulang@elamsia pada e)amilan "eriutnya 3ematian i"u atau $anin 8rauma apitis, tergigitnya lida), !ratur dan aspirasi dapat ter$adi pada saat

e$ang2

,9, "enatalaksanaan

Pernanganan pada pasien dengan preelamsia "erat dan elamsia sama, ecuali

"a)wa persalinan )arus "erlangsung dalam $am setela) tim"ulnya e$ang pada

elamsia.

Pengelolaan e$ang Masuan sudip lida) &tong spatel ( edalam mulut penderita.

7eri o"at antion#ulsan &MgSO+ merupaan o"at pili)an utama(.1,2

7eriut ini adala) syarat%syarat pem"erian MgSO+ yaitu >e!leA patella positi!,

Breuensi pernapasan H1A@menit, Produsi urin *, 44@g77@$am, 8ersedianya

antidotum alsium gluonas 1*, 1 gram &1* dalam 1*cc( di"erian intra#enous

dalam 9 menit. 8anda%tanda dari eracunan MgSO+: 3elema)an otot, 5ipotensi,

>e!leA !isiologis menurun, /epresi SSP, Bungsi $antung terganggu, 3elumpu)an dan

selan$utnya dapat menye"a"an ematian arena elumpu)an otot%otot pernapasan.

3adar serum ion Magnesium pada dosis adeuat adala) +% mE@liter. re!les

!isiologis meng)ilang pada adar ?%1* mE@liter. 3adar 12%1 mE ter$adi

elumpu)an otot%otot perna!asan dan H 1 mE@liter ter$adi )enti $antung.1,2,9

7ila tim"ul tanda%tanda eracunan magnesium sul!at:

5entian pem"erian magnesium sul!at

7erian calsium gluonase 1* 1 gram &1* dalam 1* cc( secara 0V dalam

watu 9 menit.

7erian OAigen

6auan perna!asan "uatan.

O"at antion#ulsan lain yang dapat di"erian selain MgSO+:% 1** mg 0V sodium t)iopental

% 1* mg 0V dia'epam% 2* mg0V sodium amo"ar"ital

% P)enytoin : dosis awal 1*** mg 0V, 1, mg@menit@1$am, ** mg oral setela)

1* $am dosis awal dalam 1+ $am

1


17/22

Pengelolaan ;mum:

1. Jia teanan diastoli H11* mm5g, "erian anti)ipertensi -i!edipin %1* mg oral

yang dapat diulang sampai ? ali@2+ $am. Jia respon tida mem"ai setela) 1*

menit, "erian tam"a)an mg -i!edipin su"lingual

2. 0n!us >inger =setat atau >inger 6atat. Jumla) cairan dalam 2+ $am seitar

2***ml, "erpedoman epada diuresis, insensi"le water loss dan 4VP .

9. /ipasang ateter menetap & !oley ateter( dan uur eseim"angan cairan

+. Pada oma yang lama & H 2+ $am (, maanan melalui )idung & -G8 N -aso

Gastric 8u"e(.

Pengo"atan O"stetri:9,?,

1. Semua e)amilan dengan elamsia )arus dia)iri tanpa memandang umur

e)amilan dan eadaan $anin.2. Pada preeclampsia "erat, persalinan )arus ter$adi dalam 2+ $am sedangan pada

elamsia dalam $am se$a ge$ala elamsia muncul

9. Jia terdapat gawat $anin atau persalinan tida dapat ter$adi dalam 12 $am &pada

elamsia(, lauan sesio sesar

+. Jia ser#is tela) mengalami pematangan maa dapat dilauan indusi dengan

ositosin 2% 0; dalam ** ml destrose 1* tetes@menit atau

prostatglandin@misoprostol

Perawatan Post Partum9,?

1. Monitoring tanda%tanda #ital

2. 8erusan terapi )ipertensi $ia teanan diastolic masi) H


18/22

elamsia "erat )arus selalu dianggap se"agai eadaan yang mengancam $iwa i"u

)amil.

)A) I:

"EM)A+ASA*

4,(, Anamnesis

Teori Kasus

% Pada wanita )amil "erusia urang

dari 2 ta)un insidens H 9 ali lipat.

% Pre%elamsia yang mengalami

penyulit e$ang toni%loni

generalisata dise"ut elamsia

% Paritas. =nga e$adian tinggi pada

primigra#ida

% Usia 39 tahun

% Tekanan darah tinggi saat

melahirkan

% saat melahirkan tekanan

darah 180/90 mmHg.

% Pasien mengalami kejang 1

1?


19/22

% >iwayat ela)iran yang terganggu

se"elumnya

x

% Pasien memilii elu)an serupa

saat )amil ana e%, setela)

mela)iran, pasien ontrol

teanan dara), tetapi normal

sa$a.% Pasien tuntas pengo"atan 87

pada ta)un 2**

4,&, "emeriksaan Fisik

Teori Kasus

% 8eanan dara) tinggi

% Edema di ai

o Tanda ital! "diukur di #K$

Tekanan darah ! 110/90

mmHg

%dema ekstremitas "-$

4,, "emeriksaan "enun-ang

Teori Kasus

% =nemia arena )emolisis

miroangiopati

% 4reatinin meningat H1,2 gr@dl

% proteinuri K *,9g protein dalam

urin 2+ $am & atau D1 pada u$i

dipstic(

% H& ! 8'( gr/dl

% Ureum ! )1'* gr/dl

% +reatinin ! 0', gr/dl

% Protein : D9

4,4, "enatalaksanaan

1


20/22


21/22

)A) :

KESIM"ULA*

Pasien -y. M, 9< ta)un datang ru$uan dengan elu)an teana dara) tinggi

setela) mela)iran, saat di ;G/ pasien mengalami e$ang satu ali dan teana

dara)nya 1


22/22

AFTA# "USTAKA

1. Win$osastro, 5ani!a., Sai!udin, ="dul 7ari., dan >ac)im)ad)i, 8ri$atmo.

Editor.Ilmu Kebidanan. Edisi 000. Jaarta: 7P%SPI 1

Documents

Tutorial Eklampsi