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UCL, Socio-Economie de la Santé Tel: 02 764 3099 Fax: 02 764 3183 [email protected]
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UCL Université catholique de Louvain
Socio-Economie de la Santé
Health Systems Research
Historique du numerus clausus
Prof. ém. Denise DeliègeUniversité catholique de Louvain
Cycle de formation de l’Association francophone des Médecins-chefs
Durbuy, mai 2006
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Historique du numerus clausus
De quand datent les premiers cris d’alarme ?
1895
1935
1969
1989
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Historique du numerus clausus
Plan
1. Prémisses
2. Premières réactions
3. Processus de planification
4. Système actuel
5. Problèmes à venir
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1. Prémisses
1.1. Expansion vu - euphorie post-guerre
et - assurance maladie
(tout est possible !)
partout en Europe
1.2. Croissance trop rapide : dépassant croissance de demande
baisse de revenus
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Densité médicale
Actes médicaux / habitant
Temps
Nombre
1. Prémisses (2)
Pléthore
D’où : pléthore ressentieFig.1
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2. Premières réactions
2.1. Règle de 40 % de spécialistesinstauré à contre-temps faute d’anticipation
2.2. Visite de tous les cabinets ministériels aucun écho faute d’anticipation
2.3. Processus d’information :- De Haene vers rhétoriciens- UCL pour lieu d’installation
(www.sesa.ucl.ac.be,
rubrique : démographie médicale)
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3. Processus de Planification
Plan
3.1. Théorie
3.2. Difficultés
3.3. Enjeux
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3. Processus de Planification (2)
3.1. Théorie
Planification primaire : on anticipeprévient dégâts, vise progrès
Planification secondaire : détecte et remédie tôt
Planification tertiaire : on réagit trop tard mesures radicales, amputations, ……. sans nécessairement anticiper conséquences
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3. Processus de Planification (3)
3.2. Difficultés : techniques et politiques Calcul des perspectives
- à 15 - 20 ans - « à système constant »
Décision impopulaire : - Forces hostiles au principe
Etudiants : liberté de choix = droit acquis
- Nécessité d’une urgence politiqueSoutien indisponible avant installation de pléthore
Conclusion 1 : Politique réactive et passionnelle+ facile que politique anticipative et rationnelle
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3. Processus de Planification (4)
3.3. Enjeux Pour le Gouvernement et les mutuelles :
maîtrise des dépenses (Illusoire? Stratégies d’adaptation ?)
Pour les médecins :
- revenu moyen(mais stratégies d’adaptation ont permis de stabiliser après chute)
- qualité de vie : pénurie aussi serait catastrophique !
Pour les universités : « clientèle » et distribution des enveloppes
Amélioration encadrement contrebalancée par climat délétère Pour les hôpitaux de stage : main d’œuvre des
Cand.Spéc. Alternatives : autres postes ? (chers), substitution ? (dénigrée)
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3.3. Enjeux (2)
Santé publique
- Qualité des soins : volume minimum d’actes
mais « faibles pratiques » ont d’autres origines
- Accessibilité des soins
ni pléthore … ni pénurie pour éviter médecine duale, files d’attente,
…
- Investissement futurs : + de soins ou+ d’autres dépenses + bénéfiques à la santé ?
Conclusion 2 : Importance de bien anticiper : ni trop ni trop peu
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4. Système actuel
Plan
4.1. Catalyseur
4.2. Débuts : très politiques
4.3. Evolution : plus calme
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4. Système actuel (2)
4.1. Catalyseur
Pressions intenses des lobbies
Conjonction d’intérêts entre :
- Gouvernement : finances publiques
- Mutuelles : responsabilisation
- Monnaie d’échanges dans négociation + vaste
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4. Système actuel (3)
4.2. Débuts : très politiques
Constitution de la Commission
- Composition :
3 experts officiels sur 22 membres
- Mission : avis
- Délai : 15 jours !!!!
- Moyens : nuls
Pensée dominante suffit !
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4.2. Débuts : très politiques (2)
Processus dans la Commission : - Indicateurs évoqués : contestables (densités mais pas « besoins », pratiques faibles, …)- Refus de discuter
d’autres remèdes que numerus clausus
- Refus d’analyser les rapports présentés« Nous sommes là pour fixer un nombre » !
- Refus d’idée contraire à pensée unique
- Communauté flamande : veut accélérer égalisation des densités
Mais Président désamorce, concilie … !
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4.2. Débuts : très politiques (3)
Saga hors Commission
- Presse :
Avertissement de pénurie à terme :
tollé (Rectorat appellé)
- Communauté française renâcle :
« oublie » publication dans les temps
- Conseil d’Etat :
anéantit sélection des universités
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4. Système actuel (6)
4.3. Evolution : plus calme
On se rapproche de « bosse démographique » Presse étrangère fait état de même phénomène
Modèle du SPF a le temps d’évoluer
Mise en place d’un groupe de travail scientifique interuniversitaire
- divers rapports au SPF- modèle analogue : Conclusions convergent
Conclusion 3 : Résultats convergent pour prôner numerus clausus à 1025-1050 (en 2013)
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5. Problèmes à venir
Plan5.1. Les retraites exploseront5.2. Féminisation et5.3. Réduction du temps de travail
Pénurie possible à terme5.4. Vieillissement5.5. La consommation augmentera encore5.6. La pression sur les spécialistes sera + forte5.7. Quelles stratégies d’adaptation ?5.8. Besoins resteront-ils solvables ?
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5. Problèmes à venir (2)
5.1. Bosse démographique : retraites exploseront
0
500
1.000
1.500
2.000
2.500
<30 30 - 34 35 - 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 65 - 69 70 - 74
Dutch speaking men
Dutch speaking w omen
French speaking men
French speaking w omen
Fig.2
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5. Problèmes à venir (3)
5.2. Féminisation du corps médicalor moindre temps de travail professionnel
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
2004 2009 2014 2019 2024 2029 2034 2039 2044 2049 2054
Flemish Com. Remaining practising care
French Com. Remaining practising care
Fig.3
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5. Problèmes à venir (4)
Temps
Actes médicaux / habitant
Densité médicale
Nombre
Pléthore
Pénurie
5.3. Bosse démographique + féminisation + réduction du temps de travail : pénurie possibleFig. 4
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5. Problèmes à venir (5)
5.4. La part des âgés croît jusqu’en 2030 Problèmes pour remplacements et gardes
Fig.5. Vieillissement du corps médical : 55-74 / 20-54
-
0,10
0,20
0,30
0,40
0,50
0,60
0,70
0,80
0,90
1,00
1,10
2004 2009 2014 2019 2024 2029 2034 2039 2044 2049 2054
Flemish Com. Total < 75 surviving (incl. Overquota)
Flemish Com. Remaining practising care
French Com. Total < 75 surviving (incl. Overquota)
French Com. Remaining practising care
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Problèmes pour remplacements et gardes (2)
(Anciens résultats non mis à jour)
Com.Franç.German. Sortants 2009-13 Cand-Spéc 2004-08 % sortants 2009-13
Anesthésiologie 17 127%Spéc. Chirurgicales 43% *Chirurgie 22Neurochirurgie+chir.plast. 3Orthopédie 11Urologie 6Gynécologie-obstétrique 18 38% **Ophtalmologie 10 50%ORL 7 44% *Stomatologie 3 70%Dermato-vénéréologie 8 38% **Neurolo / psychiatrie 33 46% *
* < 40 % ** 40 à < 50%
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Problèmes pour remplacements et gardes (3)(Anciens résultats non mis à jour)
Com.Franç.German. Sortants 2009-13 Cand-Spéc 2004-08 % sortants 2009-13Spéc de médecine interne 59%Médecine interne 32Cardiologie 8Gastro-entérologie 7Pneumologie 4Rhumatologie *
Médecine physique 7 41% *Pédiatrie 18 56%
Spécialités de diagnostic 16 31% **(Biol. Clin., Méd.nucl., Anapath.)
Radiodiagnostic + radiothérapie 21 58%TOTAL GENERAL 227-249 +/- 64 à 70 % (avec volant libre)
* < 40 % ** 40 à < 50%
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5. Problèmes à venir (8)
5.5. La consommation augmentera La polypathologie accroit fort la probabilité :- de recours au médecin (généraliste et spécialiste) - d’avoir un volume de soins supérieur à la moyenne (généraliste)
Or, la prévalence de la polypathologie va croître fortement,
sous la poussée du vieillissement :
+ 9% en 2020 et + 15% en 2050 de personnes atteintes d’au moins une maladie chronique (hors démence)
+ 16% en 2020 et + 32% en 2050 de personnes atteintes d’au moins trois maladies chroniques (hors démence)
Soit en nombre supplémentaire de personnes atteintes (versus 2000) :2020 2050
Au moins une affection
Au moins une +
Démences
Au moins deux
Trois ou plus Au moins
une affection Au moins
deux Trois ou plus
450 000 550 000 360 000 70 000 700 à
800 000 650 000 100 000
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5.5. La consommation augmentera (2)
Malgré cela : Effet faible du vieillissement (22%) sur la croissance des dépenses de santé, comparé à effet d’autres facteurs, dont la richesse (66%) (BFP et études internationales)
Files d’attente ? Médecine à 2 vitesses ?
05000
1000015000
2000025000
3000035000
4000045000
50000
2030 2050 2030 2050
% Croissance totale % Croissance totale % Croissance horsPIB
% Croissance horsPIB
Vieillissement
Démo
Surplus>PIB
PIB
Fig.6.
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5.5. La consommation augmentera (3)
Cependant impact élevé du vieillissement
sur certains services
Gériatrie à l’hôpital : de 2000 à 2050
- 80+ . tripleront en nombre
. doubleront en part de journées :
de 20 à 40 %
- un patient sur 2 : 65 ans ou +
Utile d’organiser le dépistage de la fragilité fonctionnelle, notamment à l’hôpital
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5. Problèmes à venir (11)
5.6. La pression sur les spécialistes sera plus forteFigure 7 – Index d'évolution des « besoins » en médecins – 100 = 2004
de 56 - 57 % (2004) à 67 % de spécialistes (2024) ? !
60%
70%
80%
90%
100%
110%
120%
130%
Gén.constant
Gén.Tend.récentes
Spéc.constant
Spéc.Tend.récentes
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5. Problèmes à venir (12)
5.7. Quelles stratégies d’adaptation ? Modification des comportements vu décrue des ETP
- Insertion plus rapide des jeunes (activité accrue)
- Travailler plus (?)- et plus vite (actes + courts, 2 circuits, …) - Retarder l’âge de la retraite, - Recruter des médecins étangers, - Déléguer des tâches à des non médecins (?)- Rationaliser : auto-anamnèse, dossier électronique- Instaurer files d’attentes- Fermer des services ou des sites
Conclusions 4 : - Une veille est nécessaire- Il faudra élargir les
quota
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5. Problèmes à venir (13)
5.8. Besoins resteront-ils solvables ? Evénements perturbateurs possibles ?
- Catastrophe économique mondiale ?
- Scission de la sécurité sociale ?
1° Soins ont coût élevé et croissant- Coût élevé Total : 9 % du PIB (12% vers 2030)- Coût croissant - peu de régulation par les prix - possibilités de demande induite (?)
croît + vite que richesse nationale
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5.8. Besoins resteront-ils solvables ? (2)
2° Financement sur fonds publics : 6% du PIB
= Gage de solidarité : soins pour tous
= Base - de revenus et - de statut social des médecins
l’assurance doit être pérenne
OK si PIB croît
MAIS Questions : - PIB va-t-il encore croître ? (ralentissement, crise, …)
- Contribuables accepteront-ils ponction ?
- Mondialisation pression accrue sur coût du travail ?
- Scission de la sécurité sociale
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5.8. Besoins resteront-ils solvables ? (3)
3° Menace scission de sécurité sociale
a) PIB + faible : Wallonie : 75 % de moyenne UE
b) Poids du financement Com.Franç. : 40 % population, 50 % médecinsc) Dépenses + fortes chez Francophones ?
- Justifié vu structure des assurés et morbidité + forte- mais discutable pour actes techniques + fréquents !
séisme en vue ? !
Conclusions 5 : - Modération des productions ! - Grande prudence sur effectif cible souhaité