(Aus der I-Ieilst~tte Edmundsthal-Siemerswalde, Geesthacht [Chefarzt: Dr. Ritter].)

Uber den praktischen klinischen Weft der Senkungsgeschwindigkeit der roten Blutk~rperchen bei der Lungentuberkulose.

Von

Dr. med. Friedrich KrimphoIi.

(Eingegangen am 2. Februar 1923.)

Fiillt man mit einer Natrium-citrat-L6sung versetztes Blur in eine GlasrShre, beginnen schon bald nach Stehenlassen dieser S~ule die roten BlutkSrperehen sich vom Phsm~ abzuseheiden und zu senken, wobei sieh das Plasma als helle Sehicht gegen die rote Sehieht der Ery throcyten abgrenzt. DaB dies Ph~tnomen bei ge- wissen Krankheitserscheinungen und vor allem auch der Gravidit~t yon der Norm abweicht, wird schon in den ~tlteren Handbiiehern der Physiologie erw~hnt und war nach Hunter mi~ Sieherheit den/~rzten in der ersten tt~Ifte des vorigen Jahr- hunderts bekannt. Sichcrlich liegt die Kenntnis dieses Phhnomens noch viel welter zuriiek und hat schon den alten ~rzten beim ,,Aderlaff" als Diagnosticum gedient.

Dem Sehweden Fdhrdus gebiihrt das Verdienst, diese bereits in Vergessenheit geratene Erscheinung gewissermaffen wieder entdeckt und ihre praktische Ver- wertung neu belebt zu haben. Gleich nach den ersten Mitteilungen Fdhrdus' 1916 begannen viele Autoren dies eigenartige Verhalten der roten BlutkSrperehen dureh ernste Arbeit in ihrem Wesen zu erforsehen.

Bei diesem aufferordentlich interessanten und beaehtenswerten Ph~nomen handelt es sich rein anatomiseh betraehtet um eine mikroskopiseh nachweisbare Verklumpung der Erythrocyten (E.) mit auffallender Geldrollenbildung.

Rein ~ghysikalisch w~re das eigenartige Verhalten der E. dureh diese Ver- klumpung zu erkl~ren, denn ein aus mehreren E. bestehendes Aggregat muff sieh natfirlich schneller senken als ein einzelner E. Welches nun wiederum der Grund zu dieser Verklumpung ist, ist yon vielen Autoren zu efforsehen gesucht worden, undes haben sich die Angaben in der Li teratur der letzten Jahre geh~tuft. Welches jedoeh yon all den sich teilweise widerspreehenden Theorien die richtige ist, lafft sich z. Zt. noeh nieht einwandfrei sagen, jedenfalls spielen sicherlich mehrere Faktoren eine Rolle und sieherlich liegen die Dinge so au~erordentlich kompliziert, daft sie noch manchem Forscher reichlieh Gelegenheit zu intensiver Arbeit bieten werden.

Fdhr~ius selbst ging yon den Forsehungen H6bers aus, denen zufolge die roten BlutkSrperchen negativ elektrisch geladen sind und sich deswegen gegenseitig abstol3en. Es hat sich dann auch eine st~rkere elektrisehe I~dung der langsamer sedimentierenden E. gegeniiber den schneller sedimentierenden nachweisen lassen,

366 Friedrich Kfimphoff: 1~oer den praktischen klinischen Wert

In Ahnlieher Weise wurden "yon Linzenmeier die Versuche fortgesetzt, der yon der Erw~gung ausging, dab das ,,Agglutinin", das die Entladung der elektro- negativen E. bewirken sollte, positiv aufgeladen und mithin dureh Adsorbentien fiir positive Teilchen ausschiittelbar sein miisse. Auch letzteres lieB sieh experi- mentell beweisen. Daraus ferner, dab einerseits ein Erw~rmen des Plasmas auf 50 ~ andererseits die Defibrenierung eine erhebliche Hemmung der Au~oagglutination und damit der 8enkung zur Folge hatte, folgerte Linzenmeier eine wahrscheinliehe EiweiBnatur des fraglichen ,,Agglutinins".

Zur wei~eren L~isung des Problems suehten dann spAter beide Autoren die ehemiseh-physikalischen Grundlagen des Vorganges zu ergriinden. •dhrdus wies auf den senkungsbesehleunigenden Einflul~ der Fibrinogen- und Globulinfraktion hin, Linzenmeier kam zu dem SchluB, daI] die senkungsbesehleunigende Substanz in einer der Globulinfraktion angehSrigen Phase yon bestimmter Dispersit~t zu suchen sei und h~lt die Beeinflussung der Sedimentierung durch Jfmderung in der elektrisehen Ladung nur noch unter der Bedingung aufreeht, daI~ sieh die den Senkungsmodus i~ndernden Stoffe an der Oberfl~che der X. anlagern.

Auf eine Vermehrung des 8erumeiwefl]es bei Lungentuberkulose weisen unter anderen Alder und Nast hin. Nach Alder besteht Globulinvermehrung, der nach seinen Auafiihrungen prognostisehe Bedeutung zukommt. Starlinger gab yon vornhereln der ehemiseh-physikalisehen Versuchsanordnung den Vorzug unter der Voraussetzung, dal~ das Prim~re die stoffliehe ~[nderung und das Sekund~re die energe~ische Versehiebung sei. Zusammen mit .Frisch kommt Starlinger zu dem Sehlu~, da~ dem Gehalt des Blutplasmas an _~ibrinogen der weitaus grSl~ere Ein- flul~ zukomme. Aus weiteren Untersuchungen beider Antoren geht hervor, dal~ zwischen Fibrinogengehalt des Blutes und Senkungsbesehleunigung eine direkte strenge Parallele besteht. Friseh sight in Anlehnung an die Herz/eld-Klingersche EiweiBtheorie -- die Suspensionsstabflit~t wird haupts~ehlich durch eine wasser- 15sliche Adsorptionszone yon niederen Eiweil3abbauprodukten aufreeht erhalten -- den Zellzeffall als MaB fiir die HShe des Blutgehaltes an niedrigst dispersen ]~i- weiBkSrpern, eben des Fibrinogen gehaltes an.

Moraczewski wies schon 1903 einen vermehrten Fibrinogengehalt im Blute TuberkulSser nach.

Pewny behauptet, dal~ der Fibrinogengehalt des Blutes ohne Einflul~ sei. Nach seiner Meinung verhi~lt es sieh so, dab durch verschiedene physiolo- gische Und pathologisehe Vorgange ein kolloidchemischer Zustand im Blute erzeug~ wird, welcher die Beschleunigung der Senkungsgeschwindigkeit zur Folge hat. Doch spielt nach seiner Ansieht jedenfalls die Beschaffenheit der E. eine Rolle.

Iqach den Mitteilungen Biirkers erscheint es kaum zweifelhait, dal~'die Zah[ und GrSlte der E. sowie der Hi~moglobingehalt yon entscheidendem Einflusse sein mfissen. Biirker maeht vor allem aueh die Feststellung, daI3 die Sedimentie- rung um so rascher erfolgt, je geringer an Zahl und je grSBer die roten BlutkSrper- ehen und je grSl~er ihr Hi~moglobingehalt ist. Nach Westergren kann dies speziell bei der Lungentuberkulose nur yon untergeordueter Bedeutung skin; nach seinen Ausffihrungen ist eine Verminderung der E. bei Tuberkulose selten und Variationen k6nnen nur gel~gen praktisehen Wefts haben,

der Senkungsgeschwindigkeit der roten Blutksrperchen bei Lungen~uberkulose. 367

Auch Bennigho] hat weder hinsichtlich der Zahl der roten Blutk6rperchen noch hinsichtlieh des Fiirbeindexes irgendwelehe gesetzmi~i3ige Beziehungen zur Senkungsgesehwindigkeit feststellen kSnnen. Er erwahnt einen Fall von Poly- cythaemia rubra mit 126% ttgb. und 7 450 000 roten BlutkSrperchen mit sehr ge- ringer Senkung~gesehwindigkeit (S.-G.).

l~aue folgert aus seinen Versuchen, dab eine Komponente fiir die Ursache der Veri~nderung der S.-G. in der Quellung der Protoplasmahiille der E. liegt.

Kiirten fand im Experiment die S.-G. auf Zusatz yon Cholesterin erh(iht, bei Zusatz yon Lecithin dagegen gehemmt.

Bennigho] beobachtete 3 Fi~lle mit betraehtlich erhShtem Cholesteringehalt des Blutes mit gteichzeitig gesteigerter S.-G.

Nach Untersuchungen Windaus kann der Cholesteringehalt nur geringen Ein- flul3 haben. t' L6hr glaubt den Schlufl ziehen zu k6nnen, da~ dem Eiwei[3abbau ursi~ehlich die Hauptrolle bei der S.-G. zukomme. Derselbe zeigt, daI3 sich in vitro durch Zu- satz geringer Mengen entzfindlieher KSrperfliissigkeit -- Eiterplasma, Exsudat , Hydroeelenflfissigkeit usw. -- eine deutliche Beschleunigung der S.-G. erzielen li~l~t, nieht dagegen dutch eiweiB- und globulinarmen Liquor cerebrospinalis, ebensowenig dureh Zusatz yon Galle. Es scheint slch somit ein Einflul~ in ver- mehrter Labiliti~t des Plasmas, d. h. in einer Vermehrung der Globuline, auszu- driicken. Es steUen ja bei allen Agglutinationsvorgi~ngen die Globuline einen wesentliehen 1%ktor dar, so auch bei der Beschleunigung der S.-G. der E., die nach Fdhr~us, Linzenmeier, Plaut, Bennigho/ und anderen ein Agglutinations- vorgang ist.

Nach den Ausfiihrungen yon Sachs und vor~ Oettingen wie auch Frisch und Starlinger erklart sieh die Verschiedenartigkeit der S.-G. aus der verschiedenen Plasmastabiliti~t, erklarlieh wahrscheinlich aus _iimderungen in der physikalisehen Struktur des Plasmas.

Abderhalden weist naeh, dab sowohl ~aderungen im Plasma als auch die Besehaffenheit der E. yon EinfluB auf die S.-G. sein mfissen. So wirkt z. B. das Plasma Lueskranker stark beschleunigend auf rote Blutk(irperchen, die im eigenen Plasma normale S.-G. aufweisen; Pferdeerythroeyten auch gewaschene, dagegen senken sich in jedem Plasma raseh. Naeh Bennlgho] miissen im Plasma Substanzen vorhanden sein, die eine Besehleunigung der S.-G. herbeifiihren k6nnen. Die betreffenden Plasmen zeichnen sieh auBerdem dureh eine groBe Labilit~t gegenilber thermlschen und anderen Einfliissen aus; so zeigten bei der Inaktivierung im Wasserbade yon 55 o die pathologisehen Plasmen dieken floekigen Ausfall im Gegensatz zum Plasma des Gesunden, bei dem nur eine Trfibung auf- t r i t t .

Die Zahl der Krankheitsbilder mit erh6hter 8.-G. ist sehr groB; da diese leicht zu Fehlresultaten ffihren k6nnen, halte ieh es fiir angebracht, die wiehtigsten kurz zu erwghnen.

Zuerst beobachtet wurde die erh6hte S.-G. yon Fdhrdus und sp~t~r L4nzen- meier u. a. bei der Gravidit~t, wo sie allerdings nach anderen Ausffihrungen nieht den diagnostisehen Wert besitzen soll, den ihn die beiden Erstgenannten und andere Autoren beima~en.

368 Friedrich Krimphoff: ~J~ber den praktischen klinischen Wert

Die Tatsache, dab bei allen akuten Infektionen erhShte S.-G. besteht, ist, soweit mir bekannt, bisher wohl ausnahmslos besti~tigt. AuffaUend ist die u. a. yon .Linzenmeier beobaehtete Tatsaehe, dab bei Nabelschnurblut Neugeborener eine praktiseh aufgehobene S.-G. besteht, was Sachs und yon Oettingen dutch die auBergewShnliche ,,Kolloidstabilit~t" desselben erkl~ren und mit den physio- logischen Eigentfimliehkeiten der Neugeborenenzeit in Verbindung bringen (z. B. Fehlen der Antik6rper).

W. L6hr hat an zahlreichen chirurgischen Erkrankungen eine erhShte S.-G. beobachtet und 'faBt die Hauptbedeutung fiir die Chirurgie in folgendem zu- sammen:

,,Entzfindung und Tumor lassen sich gegen I~iehtentziindung abgrenzen." So besteht z. B. Besehleunigung bei steril gesetzten Operationswunden, allen Infek~ionen, und zwar proportional der Heftigkeit des Proz~sses und der Gr6Be seiner Ausdehnung. Beschleunigung besteht ferner proportional dem Zellzerfall und der GrSBe bei allen Tumoren, insbesondere Carcinom und Sarkom. Einen geringeren EinfluB dagegen fiben aUe granulierenden Wunden mit narbigem Unter- grund, Narbenulcera, Ulcera cruris, Ulcera caUosa ventrieuli, selbst bei betriicht- licher Gr6l]e auf die S.-G. aus, worin L6hr einen Beweis erblickt, dab auch die Resorption der zerfallenden Zellbestandteile eine Hauptrolle bei der S.-G. spielt. Im Gegensatz hierzu beobachtete L6hr z. B. weder bei Strumen verschiedenster Art ebensowenig wie bei Rachi~is und Spatrachitis irgendwelehe erhShte S.-G. Den Einflufl yon Blutverlusten und Fettresorption hat Lb'hr experimentell aus- sehlieBen k6nnen, erzielen liefl sich jedoeh experimentell starke Besehleunigung z. B. dutch parenterale ELveiBzufuhr und Collargol.

Bei Kindem sell naeh den Ausfiihrungen L6hrs gegeniiber Erwachsenen eine erh6hte S.-G. bestehen. Bei der yon mir ausgefibten Methode habe ieh bei Kindern fin Alger von 7--15 Jahren durehweg keine Unterschiede Erwaehsenen gegeniiber gesehen.

Wie verschiedenartig sieh die S.-G. bei vielen internen Erkrankungen verhalt, ist aus der Arbeit Bennigho/s ersichtlich. Selbiger sah u. a. die geringere Be- schleunigung bei neurasthenisehen, neuralgischen und leiehten Lokalerkrankungen, dagegen die extremsto Beschleunigung bei Nierenkranken m~d sehweren Tuber- kulosen. Zusammen mi~ noeh anderen Autoren verweist Bennigho] auf das eigen- artige Verhalten der S.-G: bei Diabetes. Wahrscheinlieh verh~lt es sieh hier so, dab bei stark erhShtem Blutzuckergehalt die S.-G. stark gehemmt, bei niedrigem Blutzuekerwert stark gesteigert wird.

Verlangsamung der S.-G. wird bei Ikterus angegeben; nach Katz kann dies auf l~ibrinogenverminderung beruhen, nach Untersuehung yon Do]on und Nor] sehehlt bei Lebersch~digungen dot Fibrinogengehalt tatsi~chlich vermindert zu sein. Aus der iibrigen reichhaltigen Literatur greife ieh kurz noch folgende Krank- heitsformen mit erh6hter S.-G. heraus:

Lues, Paralyse, Arterlosklerose, Dementia praecox, entzfindliehe Vorg~inge im kleinen Becken, bei Sauglingen fiber ehmu Monat.

Aus der Fiille der verschiedensten Krankheitsformen mit erhShter S.-G. ist also ohne weiteres ersiehtlieh, da~ es sich bei der BlutkSrperehensenkung um keine spezifisehe Reaktion handelt. Durch diese Unspezifiti~t der Reaktion ist

der Senkungsgeschwindigkeit der roten Blutk0rperchen bei der Lungentuberkulese. 369

ihr praktischer Wert an sieh sehon vermindert. In ihrer ganzen Art ~t die Re- aktion nur ein Symptom, am ersten vergleiehbar mit dem Fieber. Wie schon bei gew~hnlicher Rhinitis beides erh6ht sein kann, kGnnen beispielsweise beide normal sein bei Lungentuberkulose Ill. Grades.

Die technisehen Einzelheiten der yon mir ausgeiibten Methode sind folgende: Unter aseptisehen Kautelen wird das Blur der leieht gestauten Cubitalvene mittels einer 2 eem Pravaz-Spritze entnommen, die mit einer 2,5 proz. !~atrium-Citricum- LSsung bis 0,4 ccm gefiiUt ist und in die das Blut bis auf 2 cem aufgesaugt wird. Der Inhalt der Spritze wlrd in ein steriles Gl~sehen gespritzt, leieht verriihrt und dann naeh mehrmaligem Auslaufenlassen in gutgereinigte und getroeknete Glas- pipetten yon 30 cm L~nge, 0,3 cm liehter Weite bis auf 20 cm aufgesaugt. Die Pipetten werden von elastisehen Stahlfedern in einen S~ativ senkrecht auf ein Gummiplattehen aufgepreBt und erm6gliehen ein bequemes Ablesen. Ich babe mich an den RShren mit einer Marke begniigt, die genau eine HShe yon 20 cm an- zeigte und yon der aus ich die durchlaufenden Sedimentierungsstreeken naeh einer und 2 Stunden abgemessen habe.

Um Fehlerquellen zu vermeiden, ist es vor allem efforderlich, stets mit grol3er Sorgfalt sieh der gleiehen Teehnik zu bedienen. An anderen zu Fehlern ffihrenden Faktoren ist noch versehiedenes zu beaehten.

Erh6ht ist im allgemeinen die S.-G. bei Frauen gegeniiber M&nnern, was insbesondere jedoch nur fiir Fiille mit normaler oder nur wenig erhbhter S.-G. zutrffft; bei starkeren Reaktlonen kommt es zum Ausgleich zwisehen beiden. Bei Kindern sind die Werte etwas labiler als bei M~nnern. Sie n&hern sieh den Werten bei Frauen. Bei Frauen besteht oft gesteigerte S.-G. w~ihrend der Menses, oftmals habe ich jedoch auch w&hrend der Menses keine Steigerung, einmal sogar niedrigere Werte gesehen. Bei meinen Untersuchungen habe ich die Zeiten ehle Woche ante und eine Woche post menses vermieden. Ein maBgebender Faktor ist die jeweilige. Zimmertemperatur. Es ist ja hinl&nglieh bekannt, dal~ man durch K&ite jede Blutgerinnung hemmen kann, und ein ~ihnlicher Vorgang ist letzten Endes aueh die Sedimentierung der roten Blutk6rperehen. Zum prakti- sehen Beweis diene folgendes Beispiel: Ieh habe das Blur einer Pat ient in mit s ta rk erhShter S.-G. in einem RShrchen einer Aul]entemperatur yon ann~hernd 0 ~ und gleiehzeitig in einem anderen RShrchen der gewShnlichen Zimmertempera tur yon 16 ~ ausgesetzt und dabei reeht erhebliehe Untersehiede wahrgenommen. So war im ersten RShrehen die S.-G. in der 1. Stunde 18, in der 2. Stunde 36 ram; im 2. RShrchen in der 1. Stunde 60, in der 2. Stunde 100 mm.

Bei niederen Unterschieden in der Temperatur werden aueh die Unterschiede in der S.-G. geringer. So habe ich eigentlich nie bei Zimmertemperaturen yon 14~18 ~ Abweichungen gesehen, denen ich eine praktische Bedeutung h&tte bei- messen miissen. U m sieher zu gehen, habe ieh meine eigentlichen Untersuchungen bei einer Zimmer tempera tur von annhhernd 15 ~ vorgenommen. Ein exaktes ]_nnehalten der gleichen H f h e ist unbedingt efforderlieh, da bei verschiedenen HShen, vor ahem bei erhShten Werten, die Reaktion sehr versehieden ausfallen kann. Bei normalen Sedimentierungswerten (8.-W.) habe ich aUerdings oft erstaun- lich gleiche Werte, selbst bei recht differenten H6hen, beobachtet . Als Zeiten der Blutentnahme babe ieh 10 Uhr vorm. und 6 Uhr nachm, gew~hlt, denn ieh

Beitrlige zur Klinik der Tuberkulose. Bd. 55. 25

370 Friedrich Krimphoff: Uber den praktischen klinischen Wert

babe ErhShungen der S.-G. nach reichlichen l~Iahlzeiten wie auch nach starken kSrperlichen Bewegungen beobaehtet und konnte durch Innehalten dieser Zeiten beides ausschalten (Liegekur, Tischzeit). Die bei 4 Schwerarbeitern vor und nach 10stfindiger Akkordarbeit vorgenommene Sedimentierungsreaktion (S.-R.) ergab bei einem eine deutliche ErhShung yon 3 und 8 mm auf 7 und 11 ram. Er- wahnt sei noch, dab einer der Arbeiter, ein Student, sich nur des Experimentes willen der Arbeit unterzog und ohne an derartig schwere kSrper]iche Arbeit (Steinbruch) gewShnt zu sein, keine erhShten Werte nach der Arbeit aufwies. Medikamente habe ich, soweit es eben anging, in der letzten Woche vor der Ab- nahme vermieden, da dieselbcn die exakte Reaktion versehleiern kSnnen.

In bezug auf die technischen Einzelheiten mSchte ich noeh bemerken, da~, was sehr wfinsehenswer~ ware, eine Einheitlichkeit in dcr Teehnik noch nicht be- steht, sondern dal] bisher fast jeder Autor sich einer anderen Methode bedient hat . Hierdurch ist es leider sehr erschwert, genauere Vergleiche zwischen den angegebe- nen Werten anzustellen.

Es bestehen 2 gro~e Hauptriehtungen, die einen bedienen sieh der vort Linzenmeier angegebenen Methode, wonach der oft viele Stunden dauernde Sedi- mentierungsprozel~ standig beobachtet werden mu•, die andern bedienen sieh der yon Weztergren, Katz, Geppert, Bennig]m/u. a. angegebenen Methode, wonaeh in jedem Fall nur stundenweise die durchlaufene Strecke abgelesen wird. Die erstere Methode stellt jedenfaUs hohe Aniorderungen an die Zeit der Beobaehter. Die Linzenmeiersche Methode hat allerdings den Vorzug noch feinerer Unter- schiede, birgt aber aueh zweifelsohne viel mehr Fehlerquellen in sieh. Was ich in dieser Beziehung schon oben ausfiihrte, gilt fiir diese Methode noch in ver- s tarktem Ma0e. Bei meinem Untersuchungsmodus habe ich beispielsweise die yon Starlinger gemachte Beobaehtung, da~ in 2 mit demselben Blutgemiseh gleichzeitig gefiillten RShrchen unter gleichen Bedingungen die Senkung ver- schieden erfolgt, nicht bestatigen kSnnen. Meistens hat es sieh nut um Bruchteile~ von 1Killimetem gehandelt, denen keine praktisehe Bedeutung zukommt.

Um ein einigermal3en sicheres Bild der erfolgten S.-R. zu gewinnen, halte ich. zum mindesten eine zweistiindliche Ablesung fiir erforderlich. Ich habe es, wie es. auch Katz schon mitteflt, 6fters beobachtct, dal~ sich naeh 1 Stunde die Schicht der roten Blutk6rperehen, die sieh in den meisten Fallen scharf gegen die helle Plasmaschicht absetzt, diffus in das Plasma hineinragte und ein genaues Ablesen unmSglich machte. Ich babe dann jeweils den Punkt gemessen, wo die Soh ich t der E. gleichmaBig rot gefarbt war. In den meisten Fallen t ra t dann nach 2 Stunden eine sehaffe Abgrenzung beider Sehiehten ein, wobei in der 2. Stunde eine h S h e re S.-G. erfolgt war als in der 1. Auch in Fallen, wo sich yon vornherein beide Sehichten scharf abgrenzten, trat , vor allembei anamisehen Individuen, in der 2. Stunde eine erheblich h6here S.-G. als in der 1. ein. Als krassesten Fall hierzu beobaehtete ich eine Sedimentierung in der 1. Stunde yon 5, in der 2. Stunde yon 52 ram. Eine voll- kommen regellose Zusammenballung der Blutsaule, deren Ursache nieht festzustellen war, habe ich bei der gro~en Anzahl meiner Versuche nur 3mal erlebt; bei einem 15 jahrigen Pat. war in den ersten 2 Stunden iiberhaupt keine Sedimentation erfolgt, nach 3- -4 Stunden begann das Plasma rege]los sich an versehiedenen Stellen der- Saule abzusetzen. In solchen Fallen blieb nur die Wiederholung der Reaktion fibrig

der Senkungsgeschwindigkeit der rotea BlutkSrperchen bei der Lungentuberkulose. 371

Zwecks einfacherer Vergleiehsm6gliehkeit ware es an sich sehr praktiseh, den Mittelwert aus der 1. und 2. Stunde zu nehmen, doch habe ich hiervon wegen der hi~ufig sehr differenten Zahlen Abstand genommen und stets beide Zahlen beriicksiehtigt. In allen zweifelhaften Fallen habe ich noch den Weft nach 24 Stunden hinzugezogen.

Als annahernde Normalwerte habe ieh bei

20 gesunden M~nnern { in 3--5der 1.mmStd. in 7--9der 2.mmStd.

gefunden. Bei sehr kr~ftigen, stets in frischer Luft tiitigen .4xbeitern habe ieh

in der 1. Std. in der 2. Std. 1--2 mm 3---4 mm

beobaehtet ; bei Frauen und bei Kindern sind die Werte labiler als bei Miinnern. Als Normalwerte beobachtete ieh an

in der 1. Std. in der 2. Std. 20 gesunden Frauen 3---8 ram 8--15 bis 10 gesunden Kindern hSehstens 20 mm

Aul~er diesen Untersuchungen an 50 Gesunden babe ich meiner Arbeit die ~Verte, beobachtet an 100 Frauen, 20 Mi~nnern, 30 Kindern, siimtlich an Lungen. tuberkulose erkrankt, zugrunde gelegt.

S~imtliche Patienten boten wenigstens 3 Monate lang Gelegenheit zu genauer klinischer Beobaehtung, bei versehiedenen erstreekte sich die Beobaehtung auf 1/~ Jahr und li~nger. Die S.-R. wurde in tier Regel im Anfang und am Ende einer dreimonatigen Kur vorgenommen. Bei Patienten mit normalen Werten wurden die Reaktion zweimal, bei Patienten mit erh6hten Werten durchschnittlich nlle 2- -3 Wochen vorgenommen.

Als Vergleichswert benutze ich den Wert des Ausfalls der Reaktion nach der 2. Stunde und habe folgende empiriseh festgelegte Klasseneinteilung getroffen:

bei Frauen und Kindern . . . . . . . . . . . . 15--20 mm negativ bei M~nnern . . . . . . . . . . . . . . . . . bis 15 mm ,, bei allen dreien . . . . . . . . . . . . . . . . 15 /20- 40/45 mm q-

40/45 - - 70 mm ~ 70--100 u. mehr -~-~-

Als h6chsten Wert beobaehtete ieh 146 mm nach der 2. Stunde. Ich muB hierzu yon vornherein bemerken, daI3 es sehr sehwierig ist, ein

nach mathematisehen Gesichtspunkten exaktes Schema aufzustellen. Die Diffe- renzierungsbreite der Reaktion ist sehr gro]] und jeder Versuch bei der S.-R., die Natur in ein Schema zwi~ngen zu wollen, bei dem nieht Ausnahmen die Regel be- sti~tigen miissen, mul~ naeh meinen Erfahrungen als m~gliickt gelten.

Gleich im Anfange meiner Untersuchungen wurde ich durch 2 Fi~lle ent- tauscht. Der 1. Fall zeigte in der 1. Stunde 45, in der 2. Stunde 54 ram.

Es handelt sich um eine 26jiihrige Pat. mit geringem klinischen und r6ntgenologisehen Lungenbefunde. Auch der iibrige Organbefund gab keine Erkliirung flit diese hohen S.-W. ])as subjektive Befinden der Pat. mit kriiftigem Allgemeinhabitus, welches anfanglich beeintriehtigt war, besserte sieh sehr bald wiibrend der Kur, an derem Ende die Pat. eine Gewichtszunahme yon 8,5 kg aufwies.

Fall 2. Als krassestes Gegenbeispiel konnte ich eine Pat. dureh 4 Monate mit absolut. normalen S.-W. beobachten. Es handelte slch um eine 30j~hrige Pat. mit rSntgenolo- gisch und klinisch schwerem Lungenbefund (Stad. III), mit Anzeichen yon hSehster

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372 Friedrich Krimphoff: ~ber den praktischen klinischen Weft

Aktivit~r des Prozesses und erheblich beeintr~chtigten subjektivem Bcfinden. Wiihrend der tiblichcn Heiist~ttenkur verschlechterte sich das Allgemeinbefinden. ]:)as Gewicht bIieb konstant, Kachexie bestand jedoch nicht.

Trotz eifrigster Bemfihungen blieben diese beiden F~lle ungekl~rt und mfissen eben als Ausnahmefi~lle betraehtet werden, wenn man die S.-R. fiberhaupt als I-Iilfs- mittel bei der Erkennung und Beurteflung der Lungentuberkulose benutzen will.

Auf Grund meines iibrigen Materials habe ich dem Thema entsprechend die ~rage auf den praktischen klinisehen Wert hin zu beantworten gesucht.

Als wichtigste Fragen galten m]r ill dieser Hinsicht folgende: 1. Welches is~ der diagnostische Wert der S.-R., li~13t sieh mit ihrer Hilfe ein

~ktiver LungenprozeB aussehlieBen ~. 2. Welches ist der prognostisehe Wert der S.-R. ? 3. Was besagt die S.-R. fiber die Behandlungsbediirftigkeit der Lungentuber-

kulose ? 4. In wieweit erg~nzen sich S.-R. und Tuberkulin-Reaktionen ? Ad 1. : Wie schon eingangs erw~hnt, ist im allgemeinen die S.-R. differential-

diagnostisch nicht verwertbar, lqmoh Katz l~flt sich Tuberkulose der Lungen und des BrustfeUs gegen andere Lungenkrankheiten mit ttilfe der S.- g. abgrenzen beiraschem Absteigen der S.-W. yon hohen zu normalen Werten, wenn schon vor Beginn der Er- krankung die Werte normalwaren. Das Herabsinken von hohen zu normalen Werten habe ich fiberhaupt nur sehr selten erlebt, eine Idealkurve, wie sie yon Westergrenmit- geteilt wurde, kann ich nach halbji~hriger Beobachtungsdauer nur einmal wieder- geben. ]3ei Komptikationen der Lungentuberkulose (Kehlkopf, Darm usw.) fanden sieh durchweg keine hSheren Werte als bei den gleich schweren Fi~llen ohne Begleiterseheinungen.

Der recht schwierigen Frage der Aktivitat eines Lungenprozesses, die ein ma13gebender Faktor sowohl ffir die Diagnose wie Prognose ist, mSchte ieh die hieriiber in der hiesigen Anstalt geltende Ansicht, unter welehen Bedingungen ein Prozel3 klinisch als aktiv gilt, vorausschicken.

De]inition: Krankheitsanzeiehen, hervorgerufen dureh Tuberkelbacillen und Toxine.

Als Krankheitsanzeiehen. Sub]ektiv: Mattigkeit, leichte Ermfidbarkeit, Riicken- sehmerzen, Bruststeehen, Herzbeschwerden, Atemnot, Appetitlosigkeit u. a. Be- schwerden veto Magen-Darmkanal, Kopfschmerzen, Sehlaflosigkeit, Naehtschweil3e, rheumatoide Schmerzen, subjektive und objektive menstruelle StSrungen. Ob]elctiv : Blasses Aussehen, besonders auch des KSrpers, herabgesetzter ttaut, und Muskel- tonus, Gewiehtsverlust resp. -konstanz, Sehwaehung der tterzaktion, labile und er- h6hte Temperatur, klinisch naehweisbare Ausbreitung des Krankheitsprozesses, insbesondere feuehtes Rasseln.

Es kann natiirlich nur aus dem Zusammentreffen mehrerer Symptome eine Aktivitat geschlossen werden.

Fiir inaktiv grit ehl ProzeB bei station~rem Lungenbefund und subjektiv wie objektiv gutem Allgemeinbefinden, fiir dessen StSrung kein anderer Grund vorliegt.

Sieherlich bietet die Frage der Aktivitat selbst fiir einen effahrenen Spezia- listen oft erhebliche Schwierigkeit; doch bestanden, yon dem bereits eingangs er- w~hnten ~all 2 abgesehen, bei einer grSgeren Anzahl yon Fallen so deutliehe

der Senkungsgeschwindigkeit der roten Blutk~irperchen bei der Lungentuberkulose. 373

Anzeiehen yon Aktivitat, dab ein latenter Lungenproze{~ unbedingt ausgeschlossen werden muflte. Aueh bei retrospektiver Betraehtung, vor allem unter Beriick- sichtigung des Grades der erfolgten Besserung, muBte das Urteil aktiv aufrecht erhalten werden. Diese Falle wiesen wahrend der Kur standig normale S.-W. auf.

Aus dem negativen Aus]all der S.-R. allein liiflt sich noch kein aktiv tuberkul6ser Prozeff ausschlieffen.

Bei dem positiven Ausfall der S.-R. spraehen jedoch, yon dem eingangs erwithn- ten Fall 1 abgesehen, kliniseher Befund und S.-R. in v611iger ]~bereinstimmung ffir die Aktiviti~t des Prozesses, so dab im Verein mit dem fibrigen klinischen Befunde der positive Ausfall der S.-R. als Z~ichen der Aktivitgt angesehen werden muff.

Sehr auffalllg war der Ausfall der S.-R. bei Fallen mit standig subfebrilen Temperaturen. Etwa 12 Falle zeigten keine erh6hten Werte. Dies Ergebnis hat dazu beigetragen, die Ansieht zu verstarken, daIl nieht immer subfebrile Temperaturen allein als Zeichen der Aktivi tat aufzufassen sind.

Ad 2. : Bei der Prfifung des prognostischen Wertes der S.-R. ist in der Weise vor- gegangen, dab in v611iger Unabhangigkeit vomAusfallder Reaktion unter Beteiligung samtlieher Anstaltsarzte die Prognose in der bisherigen Weise nach klinischen Go. sichtspunkten festgelegt wurde. Zur Einteilung wurden die Formen gut, fraglich, schlecht und sehr sehleeht gewahlt. Zur Klasseneinteilung der S.-W. wurden die be- reits mitget~flten, empiriseh festgelegten Werte der 2. Stunde gewahlt. Beriicksiehtigt wurde bei der Prognosestellung vor allem aueh der Grad der Aktivitat und die Art, ob es sieh um einen produktiven oder exsudativen Prozelt handelte. Zur besseren ~[ber- sieht wurde an der Stadieneinteilung naeh Gerhardt-Turban festgehalten.

In der folgenden tabellarisehen ~bersieht des Ergebnisses'ist des III . Stadium getrennt, das I. und II. Stadium, da bei diesem auch die klinische Trennung am sehwierigsten ist, zusammen angefiihrt.

Rein summarisch betrachtet ist aus diesen Tabellen ersiehtlich, da ] im ti6heren Prozentsatz der Falle eine ~bereinst immung zwischen S.-R. und Prognose- stellung auf Grund kliniseher Erfahrung besteht, wenn man zunaehst nur er- h6hte Senkungswerte als ad malum vergens ansieht.

Auch bier verhalt es sich wie bei der Frage der Aktivitat : positive Werte s ind so gut wie immer beweisend, negative stets mit Vorsieht aufzufassen. In vielen Fallen erwies sieh die S.-R. yon hoher praktischer Bedeutung. In einem Falle wur- den wir auf Grund geringftigigen klinischen Befundes, was dem getibten Spezia- listen nur selten passiert, durch einen positiven Tuberkelbaeillenbefund direkt fiberrascht. Die S.-R. war von vornherein stark positiv. In anderen., allerdings weniger baufigen Fallen enttauschte der negative Ausfall der S.-R.

Auf Grund der gesammelten Erfahrung kann das Urteil nur lauten: Es gibt Fdlle yon I_mngentuberkulose, welche von den, den Senlcungsmodus der

roten .Blutk6rperchen ~indernden Faktoren nicht beeln]lufft werden/ Bei dlesen Fallen mit yon vornherein ungfinstiger Prognose und normalen

S.-W. war durehweg der Grad der Besserung nach langerer Kur nicht gfinstiger als bei Fallen mit gleicher klinischer Prognose und erh6hten S.-W. In der Mehr- zahl der Falle veffiigen sie, was sieh nut vermuten la[~t, fiber bessere ,,Abwehr- krafte". Unterstfitzt wird diese Vermutung dureh die Erfahrung anderer Autoren (Frisch, Starlinger, Westergren, Kate u. a.), die bei normalen S.-W. einen aktiven

374 Friedrich Krimphoff: ~bor den praktische~ k]inisehen Weft

Prozell aussehlie$en mad die Prognose, wenn aueh der iibrige klirfische Befund n ieh t dagegen spricht, giinstig stellen. Bei mehreren, der hiesigen Ans ta l t sehon seit J ah ren b e k a n n t e n Pa t i en ten , die sieh in gewissen Zeitabsti~nden immer wieder zur K u r einstellen, sprachen geringe S.-W. t rotz teiIweise sehweren kl in isehen Befundes ebenfalls fiir diese Annahme .

Tabelle I.

15:20 ++ +++ Klinische Prognose ~esamt 15 u. 40u. 45[ 70 bia ] zahl 20 m m bis 40 u. bis 1100 mm I

~5mm 70mm]u.mehr!

I. 2. 3. 4.

Fraglich . . . . . . . . . Schlecht . . . . . . . . . Sehr schlecht . . . . . . .

1 7

2O 10

1 --~Ka- --31 3hexie, I ~xitus)]

1 5

8 2

1 8 8

IIL Stadium nach Gerhardt- Turban.

Tabelle H.

i l l - + I + + I + + + 1

Gesamt- i i i

Klinische 15u. 201 40 bis I 70 bis I Prognose zah! 2~SmUm ] bis 70 mm [100mm] ~0 mm u. mehr

1. Gut . . . . . . . . . . . 65 47 I0 6 2 2. Fraglich . . . . . . . . . 32 13 16 2 1 I .u. IL Stadium n. 3. Schlecht . . . . . . . . . 14 6 2 4 9, Gerhardt-Turban. 4. ~ehr schlecht . . . . . . . 1 - - - - - - 1

Erkldrung der TabeUen I und H, Tabelle I betrifft das III., Tabelle I I das L und II. Sta- dium nach Gerlutrdt. Turban. Die erste Reihe gibt die Rubrik fiir die Prognosestelhmg nach kliniachen Gesichtspunkten (gut, fraglich, schlecht, sehr schlecht), aus der zweiten Rubrik ist die Gesamtzahl der ffir diese Einteflung in Betracht kommenden F/ille ersiehtlich. Von links nach rechts 1Mlt sich ablesen, wieviel der FMle jeweils in bestimmter Weise reagiert haben.

2Vach meinen Er/ahrungen sprieht zwar der negative Aus/all der S.-B. gegen das Bestehen eines aktlven Prozesses, schlieflt einen solchen aber keineawegs mit Sicherhelt aus. Die Proynose dar] lediglich mit Hinblick au/ eine normale S.-R. nicht eo ipso als giinstig gesteIlt werden.

Die schwierige Frage, wie die ZahIergebnisse der S.-R. zu verwer ten shad, k a n n ich, wie schon vorher angedeutet , naeh me inem Material n u r d a m n bean twor ten : eine nach ma themat i schen Ges ich tspunkten exakte Klassene in te i lung ist un- mSglizh. Auch Katz, der eine recht ausfiihrliche KIassene in te ikmg (11 Klassen) vo rn immt , e rwahn t Ubergange yon einer Klasse zur anderen.

Lasse ich den nega t iven Ausfall der Reakt ion, der al lein oft zu Trugschlfissen f i ihren miiBte, unberi icksicht igt , e rgaben sieh bei einer re in summar i schen Be- t r a ch tung des posi t iven Ausfalles folgende Werte ffir die 2. S tunde :

�9 Bei 2~Idnnern: Prognose: bis hSchstens 15 mm (--) . . . . . . . . . . . . . . . gut

Bei Frauen und Kindern: b[s h6chstena 20 mm (--} . . . . . . . . . . . . . . . gut

der Sonkungsgeschwindigkeit der roten Btutkfirperchen bei der Lungentuberkulose. 375

Bei allen: Prog~wse: 20--40 u. 45 mm (-{-) . . . . . . . . . . . . . . . . . fraglich 40 u. 45 mm (A-A-) . . . . . . . . . . . . . . . . . . schlecht 70--100 mm und mehr (A-+-{-) . . . . . . . . . . . . . sehr schlecht

Ich erwt~hne hierzu, dab diese Einteilung nur orientierenden Wert hat und keineswegs in jedem Falle als zutreffend gilt.

Ich halte an dieser Stelle die Frage fiir angebracht, wieweit eine erfolgte Besserung aus der S.-R, zu erkennen ist.

Empirisch festgelegt lt~Bt bei niedrigen Werten (20--30 ram} schon ein Riickgang um 3--5 mm, ,, mitt|eren ,, (30---80 ram) . . . . . . . . 10 ram, ,, hSheren ,, (fiber 80 ram) . . . . . . . . 15 mm

auf eine Besserung schlieBen. Im allgemeinen fand sieh bei kliniseh wahrnehmbarer deutlicher Besserung

aueh eine Besserung der S.-W. Am ht~ufigsten war das der Fall bei niedrigen, weniger htmfig bei mittleren, am seltensten bei hfheren S.-W. Erhebliehe Schwankungen, vor allem bei hSheren Werten, waren nicht selten. Die Beob- aehtung, auf die auch schon yon anderer Seite hingewiesen ist, dall zunehmend Kachektische auffallend geringe Werte zeigen, habe ich zu bestt~tigen Gelegenheit gehabt. Die auffallendste Besserung konnte ich bei einem 16j/ihr. Mi~dehen be- obaehten, ~o nach erfolgreich durehgefiihrten Pneumothorax artefic, nach 2 Monaten die S.-W. yon

67 mm in der 1. St. und 117 mm in der 2. St. auf 6ram ,, ,, 1. ,, ,, 11 mm ,, ,, 2. ,, zuriickgingen.

Diese als selten gut zu bezeiehnende Besserung der Senkungswerte entsprach durehaus dem tibrigen klinischen Bilde. Beim 2. Pneumothoraxfalle, bei dem ebenfalls nach klinischen Gesichtspunkten die nach 2 Monaten erfolgte Besserung als recht gut bezeiehnet werden muBte, sanken die Senkungswerte yon 84 und 103 mm auf 33 und 56 mm. Andere Pneumothoraxft~lle boten nieht diese giinstigen Resultate. Bei diesen blieben die Werte unter geringen Sehwankungen konstant, kliniseh war der Grad der Besserung ebenfalls nur mt~llig.

Bei einer Graviden (Ende 2. Monat) sanken die Werte naeh artific. Abort innerhalb 2 Monate von 30 und 87 mm auf 17 und 43 ram.

Ad 3. : Die Frage, wieweit die S.-R. ffir die Behandlungsbediirftigkeit der Lungentuberkulose aussehlaggebend ist, karm naeh dem Ausgefiihrten nur dahin beantwortet werden, dab sie auf Grund des negativen Ausfalls der Reaktion nicht abgelehnt werden darf. Der positive Ausfall der S.-R. wtirde in Zweifelsfi~llen fiir die Behandlungsbediirftigkeit sprechen. Sind die Senkungswerte am Sehlull einer Kur noeh unvert~ndert oder wenig gebessert, ist dem zur Entlassung kommenden -- in der heutigen Zeit vor allem aueh aus finanziellen Grtinden -- die Notwendig- keit der Behandlungsfortsetzung oder zum mindesten der Schonungsbedtirftigkeit anzuempfehlen.

Ad 4. : Zwischen den in ihrer Art vollkommen verschiedenen eutanen und subeutanen Tuberkulinreaktionen und der S.-R. bestand keine gesetzmi~l]ige Beziehung. Oftmals gewann man den Eindruek, als ob die Tuberkulinprobe auf das Bestehen eines tuberkulSsen Prozesses hindeute, die S.-R., das Symptom des eingetretenen Krankheitserfolges darstellte. Andere Beobaehtungen liellen diese

376 Friedrieh Krimphoff: ~)ber den praktisehen klinisehen Weft

Deu tung nicht zu. Bei einer Kollegin, die bisher nie Erscheinungen von Lungen- tuberkulose bot , fiel beispielsweise die Tuberkul inreakt ion nach P o n n d o r / s t a r k positiv aus, die S.-R. blieb negat iv ; bei vielen anderen Pa t ien ten war die Tuberkulin- reaktion bei hohen Senkungswerten negat iv oder sehwach positiv.

Bei zahlreiohen vorgenommenen Untersuchungen fiberraschte bei recht s tarken Lokal- und Allgemeinreaktionen mi t ~ieberanstieg und subjekt iven Besehwerden der hi~ufig negat ive Ausfall der S.-R. Bei einer Pat ient in mi t hohen Senkungswerten zeigte sich sogar wghrend heftiger Tuberkul inreakt ion clue deutliche Besserung, der a m ni~ehsten Tage wieder eine Versehlechterung aueh fiber die Zahl der schon vor der Tuberkul inreakt ion bestehenden Wer te hinaus Iolgte. Bei einer Pa.tientin mi t .normalen Senkungswerten erreiehten die Wer te w~hrend einer heft igen Tuberkulinreal~tion nur 1/3 der Wer te w~brend einer Angina bei g]eich hohem Fieberanstieg (bis 38~ Hierzu sei bemerkt , da~ die Tuberkul in- impfungen morgens 10 Uhr, die S.-R., wenn schon Reakt ionserschein~ngen ein- t ra ten, a m Abend desselben Tages, sonst am folgenden Morgen vo rgenommen wurden. Bei diesem Modus der Tuberkul in impfung ist es eine alte Er fahrung , dab die st~rksten Reak t ionen h~ufig in die Nach t fallen, zu weleher Zeit keine Blu tproben vorgenommen wurden, was bei Be t rach tung des AusfaUes der S.-R. beriieksiehtig~ werden muBte. Die grol~e Auswahl der hiesigen Ansta l t erm6gliehte es, Tuberkul lnreakt ionen zu benutzen, bei denen die Reakt ionsvorg~nge be- s t immt noch nicht abgeklungen waren. Selbst bei Kranken , die infolge einer Tuber- kul inreakt ion bis 2 Wocben subfebri]e Tempera tu ren aufwiesen, t r a t w~hrend dieser Zeit au/fallenderweise keine ErhShung der Senkungswerte ein.

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