IV. Aus der Basanowschen Klinik fllr Ohren-, Nasen- und Hals-

Krankheiten an der Kaiserliehen Universitat in Moskau.

Ober die Nacherkrankungen der Radikaloperationshiihle des Ohres.

Von

Privatdozent Alexander Iwanoff.

Bis jetzt gait es in der 0toehirurgie~ dais der Kranke naeh der Radikaloperation des Mittelohres und naeh Abschlufi der naehfolgenden Epidermisation tier OperationshShle tilt immer yon seiner 0hrenaffektion befreit werde. S~tmtliehe erkrankten Ge- webe werden bei der Operation entfernt, dig zarte Sehleimhaut wird dureh eine stabilere Epidermis ersetzt, u n d e s seheinen weder Ausgangspunkte, noeh Mikroorganismen far eventuelle Er- krankungen des Ohres in der Zukunft v0rhanden zu sein.

Wenn diese Ansieht aueh als allg'emeine Regel betrachtet werden kann, so kommen doeh, wie dies aus meinen klinisehen Beobaehtungen hervorgeht, Ausnahmen vor. Die vollst~indig ver- heilte, yon normalerEpidermis iiberzogene O0~ra~iQashShleJ~aan sieh naeh ~iaer_langen Periode vollstRndigen Gesun~eins.~wieder als St~ttte neuer Erkrankungsprozesse erweisen. Weleher Art die N g ~ u n g ' e n der i~adi~aloperationshShle sind, kann man aus folgenden Beobaehtungen ersehen.

l. Fal l . K.L., 18 Jahre att. An der Putientin wurde am 3. Februar 1903 wegen Otitis media purulenta chronica sinistra in der Klinik die Ra- dikaloperation ausgeftihrt; bei der Operation wurde in sebr geringer Aus- dehnung der vorliegende Sinus freigelegt, der nomale F~trbung zeigte. Pl~tik des Geh6rgangs. Die hinter dem Ohre angelegte Inzision wurde nicht ver- n~tht. Die Epidermisation der Operationshfhle ging durchaus regelm[tBig vor sich und war Ende April bereits vollendet.

Mehr als ein Jahr fiihlte sich die Patientin hierauf vollst~indig gesund. Im Sommer 1904 begann sie aber wieder an Kopfschmerzen zu leiden und bemerkte, uls sie mit dem Finger durch die 0ffnung hinter dem operierten Ohre tastete, da[~ innerhalb tier H6hle sich eine weiche Geschwulst befindet. Der Provinzialarzt fund, dal~ diese Geschwulst eine Blase mit fliissigem In-

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halt set, und entteerte mittels Punktion die Fliissigkeit. Hierauf verschwan- den die Kopfschmerzen; sie stellten sich aber nach 2--3 Wochen wieder ein, und wieder nahm die Patientin das Vorhandensein einer weichen Geschwulst in der Operationsbiihle wabr. Die Fliissigkeit wurdemittels Punktion meh- rere Male entleert~ zweimal platzte die Geschwulst yon selbst, and jedesmat hSrten nach Entleerung der Flfissigkeit die Kopfsehmerzen auf,

Am 4, November 1904 wurde die Patientin wieder in die Klinik aufge- nommen. Bet der Besichtigang fand man, da6 sieh auf der hinteren Wand der OperationshShle, und zwar an derjenigen Stelle, wo der Sinus verlauft, eine dunkelblaue, scharf kontoarierte VorwCilbung befindet, die yon dunkel- blauer Farbe und scharf begrenzt ist; bet Berfihrung mit der Sonde fiihlt man, da6 die Wand der VorwSlbung sehr diinn ist, und da6 sich unter der Wand Fliissigkeit befindet. Bet der Betastung mit dem Finger ftihlt man keine Pulsation. In der Umgebung der ¥orwSlbung empfindet die Patientin, selbst wenn starker Druck ausgetibt wird, keinen Schmerz.

Die Patientin klagt fiber dumpfen, drfickenden Kopfschmerz, vornehm- lich links.

Am 10. November wurde der Versuch gemacht, mittets Pravatz-Spritze etwas yore flfissigen Inhalt der Oeschwulst behufs Untersuchung zu gewmnen. Jedoeh gelang es nicht, etwas in die Spritze hinein zu bekommen. Hierauf wurde mittels ether Paracentesenadel eine Inzision gemacbt und sehr z~he, kolloidartige Flfissigkeit yon brg, unlicher Farbe herausgeprel~t; die Gesamt- quantit~.t der auf diese Weise gewonnenen Flfissigkeit betrug ca. Iccm. Bet der mikroskopischen Untersuchung der Fltlssigkeit fand man rote BlutkSr- perchen und polynuklefixe Leukozyten in grol~er Anzahl. desgleichen zahI- reiche eosinophile Zellen, ab und zu Cholestearinkristalle und schlie61ich formlose Kliimpchen einer im ersten Augenblick nicht naher zu bestimmen- den Eiwei6substanz.

Irgend welche chemische Proben vorzunehmen, war wegen der geringen Quantit~t der gewonnenen Fliissigkeit nicht mSglich.

Am 12. November Operation in allgemeiner Narkose. Es wurde die vorgewSlbte Wand abgetragen, die sich als papierdiinn erwies. Unter der Wand lag vollstAndig glatter, harter Knochen. Yon Granu]ationen war nicht eine Spur vorhanden. Diejenige Stelle, an der bet der ersten Operation der Sinus freigelegt worden war, konnte genau nicht festgestelit werden. Die yon der ¥orwSlbung eingenommene F]hche wurde sorgfhltig ausgekratzt und die Wunde tamponiert.

Die Epidermisation des operierten Oebietes war ziemlich rasch von- statten gegangen; gegen Ende November war die Operationshiihle vollst~mdig mit gesunder Epidermis iiberzogen und hatte dasselbe Aussehen wie nach Abschlul~ der Epidermisation naeh der ersten Operation.

Bis auf den heutigen Tag ist die Patientin votlst~ndig gesund: weder klagt sie fiber Kopfsehmerzen, noch wird die Bildung einer YorwSlbung in der Operationshiihle wahrgenommen.

Die mikroskopische Untersuchung der bet der Operation resezierten Membran ergab, da~ sie ausschlie61ich aus vielschichtigem, an der Peripherie verhorntem Pflasterepithel besteht.

Einen anscheinend hhnlichen Fall hat Dr. L e h r in der Sitzung der Berliner Otologischen Gesellschaft (Archiv f. Ohrenheilkunde, Bd. LXIII, Heft 3 and 4. Berieht des Privatdozenten Dr. H a i k e ) demonstriert. Bet der Diskussion baben B r u c k und H e r z f e l d erklart, daI~ sie gleichfalls ~hnliehe Ffflle beobaehtet haben. Eine Erkl~rung far die in Rede stehende Erkrankung wurde niebt gegeben.

Der im Vors t ehenden gesch i lde r t e F a l l is t in hohem G r a d e e igent t iml ieh . Bet oberfl~ichlieher B e t r a c h t u n g bes i tz t d ie oben besehr iebene VorwSlbung der W a n d der Opera t ionshShle grol~e ~ h n l i c h k e i t Init dem f r e ige l eg ten und mi t E p i d e r m i s i iberzogenen Sinus . D a s Bi ld e r inne r t e in hohem Mai~e an dasjenige~ we lches

Uber die Nacherkrankungen der Radikaloperationshiihle des Ohres. 65

auf der Abbildung zum Aufsatz des Herrn Prof. G e r b e r ,Aus- bleiben des Knoehenersatzes am operierten Sehlltfenbein" (dieses Arebiv Bd. LXIII, H. 1--2) dargestellt ist, mit dem einzigen Unterschied, dab in meinem Falle die Hirnhaut niebt blot~ge- legt war.

Die erste, sieh gleiehsam yon selbst aufdri~ngende Erklarung ftir diese bleubildung ging auf die Annahme hinaus, ob diese Neubildung vielleieht niehts anderes ist als eine hernienartige VorwSlbung des Sinus dutch diejenige kleine ()ffnung im Kno- ehen, wo er bei der Operation freigelegt wurde; diese hernien- artige VorwSlbung konnte sich in der Folge yon dem Sinus selbst abgeschntirt, und auf diese Weise eine selbstiindige HShle ge- bildet haben. Jedoeh spraeben die sieh wiederholende Ansamm- lung yon Fltissigkeit nach deren Entfernung, sowie der Umstand, dal~ es bei der zweiten Operation unmSglicb war, diejenige Stetle zu finden, wo der Sinus friiher freigelegt worden war, fiir diese Annahme nur wenig.

Das Vorhandensein yon Formelementen des Blutes (rote Blut- kSrper~hen, Leukoeyten~ Eosinopbile) im Inhalt spricht dafiir, dab dieses r~tselhafte Gebilde mit irgend einem Blutgef~tI~ in Ver- bindung stand, aus dem der fliissige Inbalt des Gebildes sieh immer wieder erg~inzte. Als solcbes GefaB konnte nur irgend sine kleine Knoehenarterie in Betraeht kommen, die bei der Ope- ration erSffnet, aber sogleich thrombosiert wurde, aus der aber spi~ter infolge etwa aus unbekannten Ursachen eingetretener Er- weiehung des Thrombus Serum und Formelemente des Blutes austreten konnten, wetehe den Epidermialiiberzug abboben und die oben besehriebene VorwSlbung der Wand der OperationshShle bildeten.

Mag diese Erklarung des Ursprungs der in Rede stehenden Erkrankung noeh so schwach sein, so kann ich eine andere~ passendere Erklarung ebenso wenig finden, wie die Ursaehen eruieren, infolge weleher die Ftillung dieser VorwSlbung mit Fliissigkeit stets mit Kopfschmerzen einherging, welche letzteren nach der Entleerung tier Fltissigkeit versehwanden.

2. F a l l . D , Student, 21 Jahre alt. An dem Patienten wurde am 6. Marz 1902 in der Klinik wegen Otitis media purulenta chronica dextra mit Para- lyse des i~ervus facialis die Radikaloperation ausgefilhrt. Ende Mai war die Epidermisation der Operationsh6hle vollstandig beendet. Hinter der Ohr- muschel blieb eine Offnung ~on mittterer Gr6t~e zurtick. Die Paralyse des Nervus facialis verschwand nach andauernder Behandlung mit faradischem Strom bis aaf den Ramus frontalis superior vollst~ndig.

Drei Jahre lang war tier Patient vollst~ndig gesund. Von Zeit zu Zeit kam er nach der Klinik wegen tier ibm vorgeschlagenen plastischen Opera-

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tion zur Schliei~ung der hinter dem Ohre befindlichen ()ffnung. Aus dem- selben Anlal] kam er aueh am 25. September i905 in die Klinik. Diesmal erklhrte der Patient, da~ er in den letzten Tagen wahrgenommen zu haben glaube, daft auf der Watte, mit der er das Ohr verstopi~e, bisweilen Eiter- flecke vorhanden seien. Die Besichtigung ergab, da[~ auf der hinteren Wand der Operationsh6hte, unmittelbar unterhatb des Wutstes des horizontale~ Bogenganges sieh eine warzenfSrmige graue Prominenz befindet. Um diese herum ist die Epidermis vollsffmdig normal. Bei der Sondierung dieser Prominenz versank die Sonde in die Tiefe, wobei eine grol]e H6hle entdeckt wurde, die mit lockerem Inhalt geftlllt war. Hierauf wurde mitteis scharfen L6ffels eine grol~e Quantiti~t typiseher, gli~nzend-wei~er Cholesteatom- reassert extrahiert; die H6hle hatte ungeff~hr die Grii~e einer Haselnul].

Am 30. September 1905 Operation. Die hinter dem Ohre befindliche Offnung wurde dureh eine nach obea and unten gefiihr~e Hautinzision er- weitert, die Cholesteatomh6hle welt erSffnet, worauf die Massen entfernt wurden. Der Wulst des horizontalen Bogenganges erwies sich als derb, glatt, die HShle ging teilweise auch unter diesen Wulst, jedoch mehr in der Richtung zur hinteren 0berflhche der Pvramide. Bei der Auskratzung der H6hle unterhalb des Bogenganges in der Richtung nach vorn, wurde mehrere Male eine Zuckung des N. facialis bemerkt. Der Knochen erwies sich ilberall als glatt und hart. Tamponade.

Postoperativer Verlauf ohne Komptikationen: es kam nach der Ope- ration weder zu Paralyse, noch zu Parese des N. facialis. Naeh Ablauf eines Monats war die Epidermisation der Operationsh6hle vollst~ndig be- endet.

Die Pathogenese dieses Falles ist klarer als diejenige des vorstehenden Falles. Wir haben hier ein typisehes Cholesteatom vor uns, welches ohne jede Reaktion (Schmerzen~ Eiterflul~) und ohne dab der Patient selbst etwas merkte, den Knochen der Pyramide so weit usuriert hatte, dal~ eine ziemlieh grol~e HShte entstand. Gltieklicherweise hat die Usur die Wandungen des in der N~he liegenden Labyrinths noch nieht ergriffen. Die Ent- stchung des Cholesteatoms l~l~t sich in diesem Falle mit Wahr- scheinliehkeit in der Weise erkli~ren, daI~ an irgend "einem Punkte der 0berfl~ehe der KnoehenhShle naeh der Operation (lurch Er- 5ffnung einer Knochenzetle eine kleine Vertiefnng geblieben sein konnte; die Vertiefung dtirfte sieh sodann mit Granulationen aus- gefiillt und mit einer Epidermisschicht bedeekt haben, jedoch an dieser Stelle ftir die Proliferation des Epithels in die Tiefe, im ¥ergleich mit dem Widerstand seitens der festen Knoehennnter- lage in der Naehbarschaft, ein geringerer Widerstand vorhanden gewesen sein. Die einmal begonnene Proliferation der Epithel- elemente hat hierauf unvermeidlieh zur Bildung eines Cholestea-

toms flihren mtissen.

3. Fail. G., 19 Jahre alt. An dem Patienten wurde am 5. Februar 1899 wegen Otitis media purulenta chronica dextra die einfaehe Trepanation gemacht, jedoch hSrte der Eiterflut3 aus dem Ohre nicht auf, und die Ope- ratienswunde verheilte nieht, so dal~ am 24. Oktober 1899 die radikale Ope- ration vorgenommen werden mu~te. In der Folge schtoi] sich die hinter dem Ohre angelegte lnzision; die Epidermisation der Operationsh6hle war Ende Januar 1900 bereits vollendet.

£Tber die Nacherkrankungen der Radikaloperationsh6hle des Ohres. 67

Fast 2 Jahre ffihlte sich hierauf der Patient vollkommen gesund: Im Dezember i901 stellten sich im operierten Ohre Schmerzen und dann Eiter- flail aus demselben Ohre ein. Die Besichtigung durch den Meatus auditorius ergab,, dab die gesamte OperationshShle nur hinten and unten yon glanzen- tier Epiderm! s fiberzogen ist, wahrend hinter dem Kuorpel de r 0hrmuschel eine kleineVertiefung mit eitrigem Detritus bemerkt wurde Am 17. Dezem" ber 19ttl wurde an tier alten Narbe hinter dem Ohre eine !nzision gemacht. Im unteren Teile der Narbe fund man unmittelbar unter der Haut eine ge- ringe Quantit~t grauer Mass% die sich bei der sp.~teren mikroskopischen Untersuchung als aus Epidermisschilppchen und Cholestearinkristallen be- stehend erwiesen hat; nach Entfernung dieser Massen pr~sentierte sich der in geringer Ausdehnung freigelegte glatte harte Kuochen Die fibrige Ober- ~f~che in der Nachbarschaft war mit normaler Epidermis bedeckt. Nach Ab- lauf eines Monats war die Epidermisation des blofigelegten Knochens voll- endet und die hinter dem Ohre angelegte ]nzision geschlossen.

Nachdem sich tier Patient nunmehr 2 Jahre laag einer vorzfiglichen Gesundheit erfreut hatte, kam er wieder nach der Klinik und k!agte fiber Schmerzen im operierten Ohre. Bei der im November 1903 vorgenommenen Besichtigung der Operationsh5hle fand man, dab hinten und unten hinter dem Knorpel der Ohrmuschel, an derselben Stelle~ wo sieh frfiher die Chole- steatommassen befunden batten, jetzt schwarze Borken liegen. Bei der mikroskopisehen Untersuchung der herausgezogenea Borken ergab es sieh~ dal~ sie aus Mycelien des AspergiUus niger bestehen. Nach Entfernung der Schwhmmchen liei]en die Schmerzen nach; sie stellten sich aber bald wieder ein~ wobei wiederum schwarze Borken gefunden wurden. Der Verlauf dieser Otomykose war trotz der energischen antiparasiti~ren Behandlung ein ziem- lich hartn~ckiger, endete abet schlieillich doch mit vollst~ndiger Genesung.

In diesem Falle hat sich die Naeherkrankung der Operations- hShle nach der Radikaloperat iou des Ohres, ebenso wie in dem zweiten Falle~ als Cholestcatombildung erwiesen~ wobei sich das Cholesteatom diesmal im unteren hinteren Winkel der H5hle ge- rude an derjenigen Stelle gebildet hat~ wo mehrere in Epider- misation be~riffene Oberfi/~chen zusammenliefen~ und zwar unten yon der unteren Wand des GehSrgangs und yore Lappen der hinteren Wand desselben, oben und vorn yore Knorpel der Ohr- muschel, oben yon der oberenWand des GehSrgangs und hinten yon dem abgebogenen Lappen der hinteren Wand desselben. Diese Bertihrung mehrerer in Epidermisation begriffener Ober- ilachen an ein und derselben Stelle diirfte auch die Veranlassung zu iiberschiissigen Proliferationen yon epflhelialen Elementen an dieser Stelle gegeben haben.

Sp/iter hat sich in derselben OperationshShle eine hartnitckige Otomykose eutwickelt .

Wir hubert somit drei F/ille yon Erkranknng der Wandungen der OperationshShle vor uns , und zwar handelt es sich in dem einen Falle um eine ungef/thr nach Ablauf eines Jabres nach der endgtiltigen Abheilung des Krankheitsprozesses aufgetretenc cystenartige VorwSlbung der Epidermisscbicht der Wand~ in den beiden tibrigen F/~llen nm Bildnng eines typischen Cholesteatoms naeh Ablauf yon drei Jahren~ bezw. yon einem Jahre nach roll-

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68 IV. IWANOFF, ~ber die Nacherkrankungen d. RadikaloperationshShle.

endeter Epidermisation; auBerdem wurde in dem einen dieser beiden letzten F~lle noeh Mykose der OperationshShle beobaehtet.

Allen drei F~llen ist die Erseheinung gemeinsam~ daft tier Krankheitsprozel5 sich iiberall unter der Epidermisdecke nnd unter Beteiligung der epithelialen Elemente abgespielt hat, so daft diese Erkrankungen als Folgeerscheinnngen eines unregel- mal~igen Verlaufs der Epidermisation der OperationshShle gedeutet werden kSnnen.

Wie h~tufig derartige Erkrankungen beobaehtet werden , und ob hier aueh Erkrankungen anderer I~atur vorkommen, vermag ich nieht zu sagen, da ich leider in dor Literatnr irgend welehe Angaben in dieser Richtung zu finden nicht vermocht habe.