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Dra Rosa Polo
• 1. Esteatosis hepática. Es importante diagnosticarla?, es frecuente en el VIH?
• 2. Coinfección VIH-VHB. Debe ser tratada?, con qué? Qué pasa en mujeres embarazadas?
• 3. Coinfección VIH-VHC. Los pacientes deberían e ser tratados con independencia del grado de fibrosis? Nos debemos olvidar ya del interferon? Y si han fracasado a los nuevos antivirales directos , se debería realizar un estudio de resistencias
2
EFECTOS EN AMBITO HEPÁTICO
http://grupogeam.es/wp-content/uploads/2016/05/Delphi_VIH_Resultados.pdf. Fecha de Acceso Mayo 2016
DEFINICIONES E HISTORIA NATURAL
HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO (HGNA/NAFL) Presencia de esteatosis hepáticasin evidencia de lesión hepatocelular ni fibrosis (consumo de alcohol < 20g/d)HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO (HGNA/NAFL) Presencia de esteatosis hepáticasin evidencia de lesión hepatocelular ni fibrosis (consumo de alcohol < 20g/d)
ENFERMEDAD DEL HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO (EHGNA/NAFLD). Espectro de laenfermedad del hígado grasoENFERMEDAD DEL HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO (EHGNA/NAFLD). Espectro de laenfermedad del hígado graso
ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICA (EHNA/NASH). Esteatosis hepática conbalonamiento de hepatocitos con o sin fibrosisESTEATOHEPATITIS NO ALCOHOLICA (EHNA/NASH). Esteatosis hepática conbalonamiento de hepatocitos con o sin fibrosis
CIRROSIS HEPÁTICACIRROSIS HEPÁTICA
HEPATOCARCINOMA/FALLO HEPÁTICOHEPATOCARCINOMA/FALLO HEPÁTICO
ESTEATOSIS HEPÁTICA: Acumulación de lípidos principalmente triglicéridos > del 5% del peso del hígado
Chalasani N et al. Hepatology 2012 . Macias et al. Hepatology 2012
Riesgo de progresión a cirrosis y
fallo hepático mínimo
En un 25-35% puede
progresar la fibrosis.
Descompensación
hepatica en la mitad
de los pacientes o bien
hepatocarcinoma en un
10%.
4
1. La esteatosis hepática es una patología de elevada prevalencia en el
paciente con infección por el VIH.
Mediana Alto
Media 3,13
1%
18%
47%
34%
81%
http://grupogeam.es/wp-content/uploads/2016/05/Delphi_VIH_Resultados.pdf. Fecha de Acceso Mayo 2016
EHGNA/NAFLD. Clasificación y prevalencia
F. Riesgo metabólico
- Obesidad
- Resistencia a Insulina
- S. Metabólico
- Dislipemia
Enfermedades genéticas
Nutrición parenteral
Hepatitis C
Infección VIH
Fármacos
PRIMARIA1 SECUNDARIA1
1. Vodkin I et al. Aliment Pharmacol Ther 2015; 2. Chalasani N et al. Hepatology 2012. 3. Guaraldi G et al. Archives of medical Research
2011. 4. Morse C et al. CID 2015
Población EHGNA
(%)
Infección VIH3,4 47-73*
Hepatitis C3 42
Coinfección VIH/VHC3 50
Población general2 20
Obesidad2 90
Diabetes2 69* Cuando existe aumento de transaminasas
6
2. En el paciente con infección por el VIH debería evaluarse la
esteatosis hepática.
Mediana Alto
Media 2,9
6%
19%
51%
24%
75%
http://grupogeam.es/wp-content/uploads/2016/05/Delphi_VIH_Resultados.pdf. Fecha de Acceso Mayo 2016
7
3. En el paciente con infección por el VIH la ecografía es el método
de cribado más adecuado para evaluar la esteatosis hepática.
Mediana Alto
Media 2,83
9%
23%
44%
24%
68%
http://grupogeam.es/wp-content/uploads/2016/05/Delphi_VIH_Resultados.pdf. Fecha de Acceso Mayo 2016
• Entre los estudios morfológicos por su sencillez y coste la ecografía hepática es de elección. La elastografíade transición está validada como método diagnóstico con buenos resultados.
• Tanto el TAC como la RM pueden ser de utilidad en el diagnóstico de NAFLD.
• Dada su importancia es conveniente realizar diagnóstico proactivo en todos los pacientes en los que es posible la aparición de NAFLD tanto primaria como secundaria
8
Loomba R et al HEPATOLOGY, Vol. 60, No. 6, 2014.Pp 1920-1928
http://www.hepatitisc.uw.edu/go/evaluation-staging-monitoring/evaluation-staging/core-concept/all Octubre 2015
9
4. En el paciente con infección por el VIH se considera que la
disminución de peso es suficiente para tratar la esteatosis hepática.
Mediana Intermedio
Media 1,86
24%
66%
10%
0%
http://grupogeam.es/wp-content/uploads/2016/05/Delphi_VIH_Resultados.pdf. Fecha de Acceso Mayo 2016
10Hepatology. 2016 Apr;63(4):1184-9. doi: 10.1002/hep.28416. Epub 2016 Feb 22.
11
13
5. El paciente con infección por el VIH coinfectado con el VHB
debería ser tratado de su hepatopatía.
Mediana Muy alto
Media 3,72
2% 1%
21%
76%
97%
http://grupogeam.es/wp-content/uploads/2016/05/Delphi_VIH_Resultados.pdf. Fecha de Acceso Mayo 2016
Evolución de la VHB crónica
VHB
crónica
cirrosis
HCC
30-50%
Supervivencia 84%
a los 5 años6-15%
Descompensación
20-25% / año
En pacientes coinfectados con el VIH es más agresivo
EASL. J Hepatol. 2012;57:167-185.
16
6. El paciente con infección por el VIH coinfectado con el VHB se
considera que Tenofovir debe formar parte de la pauta de inicio de
tratamiento.
Mediana Muy alto
Media 3,86
2%
10%
88%
98%
http://grupogeam.es/wp-content/uploads/2016/05/Delphi_VIH_Resultados.pdf. Fecha de Acceso Mayo 2016
• Pts with Ishak score ≥ 4: 38% at baseline, 12% at Yr 5
• Pts with cirrhosis (Ishak score ≥ 5): 28% at baseline, 8% at Yr 5 (n=96)
Ishak Fibrosis
Scores
Pati
en
ts (
%)
96% of Pts Treated With Tenofovir Had Stable
or Improved Fibrosis at Yr 5
N = 348 matched biopsies
Marcellin P, et al. Lancet. 2013;381:468-475.
100
80
60
40
20
0
6
5
4
3
2
1
0
Baseline Yr 1 Yr 5
38%
39%
12%
63%
P < .001
P < .001
Marcellin P, et al. Lancet. 2013;381:468-475.
Fibrosis Improvement at Yr 5 by Baseline
Ishak Fibrosis Score
100
80
60
40
20
0
Pa
tie
nts
(%
)
1 2 3 4 5 6
Ishak Fibrosis Score at Baseline
No histologic improvement
Histologic improvement
n = 10 126 79 37 19 77
20
7. En el paciente con infección por el VIH en tratamiento debería
determinarse la carga viral de VHB cada 6 meses.
Mediana Alto
Media 2,85
15%
25%
20%
40%
http://grupogeam.es/wp-content/uploads/2016/05/Delphi_VIH_Resultados.pdf. Fecha de Acceso Mayo 2016
• Serum HBV DNA ~ 2000 IU/mL (≥ 104 copies/mL) is an
independent predictor of cirrhosis development
*Adjusted for age, sex, cigarette smoking, and alcohol consumption.
Ad
just
ed
Re
lati
ve
Ris
k o
f C
irrh
osi
s* (
95
% C
I)
All Participants (N = 3582 Taiwanese Patients)
< 300 300-9999 10,000-99,999 100,000-999,999 ≥ 1 million
1.0 1.4
2.5
5.9
9.8
HBV DNA (copies/mL)
0
2
4
6
8
10
REVEAL: Higher HBV DNA Associated With
Higher Risk of Cirrhosis Over Time
Iloeje UH, et al. Gastroenterol. 2006;130:678-686.
No hay datos al respecto. En un paciente bien controlado, y que ha negativizado el ADN, podría estar justificado hacerlo como en el VIH cada 6 meses o incluso cada 12 meses. Es posible que se debiera solicitar antes en los pacientes que han interrumpido el tratamiento de forma voluntaria.
23
8. Las pacientes embarazadas con infección por el VIH y
coinfectadas por el VHB deberían ser tratadas durante todo el
embarazo*.
Mediana Muy alto
Media 3,57
1%
7%
24%
68%
http://grupogeam.es/wp-content/uploads/2016/05/Delphi_VIH_Resultados.pdf. Fecha de Acceso Mayo 2016
*Consultar las fichas técnicas
de los productos en indicación
*Consultar las fichas técnicas de los productos en indicación
Infeccion crónica por VHB en mujeres
embarazadas
• Recomendaciones para el tratamiento
– Inicio inmediato: avanzada fibrosis/cirrosis,
brote severo /GPT elevada de forma
persistente
– Diferir: no/ fibrosis media,
normal/minimamente elevada la GOT
Guidelines for Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents.
http://aidsinfo.nih.gov/guidelines
HBV Infection in Women Considering
Starting a Family: Which Drug?
• FDA classification: based on in vitro and animal studies
– Pregnancy class B: telbivudine and tenofovir DF
– Pregnancy class C: interferon, adefovir, entecavir, and
lamivudine
• Human data:
– Antiretroviral pregnancy registry: safety established for
lamivudine and tenofovir, including exposure in first trimester[1]
– Clinical studies of antiviral therapy to prevent perinatal
transmission: safety established for lamivudine and telbivudine,
mainly exposure in third trimester[2-5]
1. Antiretroviral Pregnancy Registry. December 2012. 2. Xu WM, et al. J Viral Hepat.
2009;16:94-103. 3. Shi Z, et al. Obstet Gynecol. 2010;116:147-159. 4. Han GR, et al. J
Hepatology. 2011;55:1215-1221. 5. Pan CQ, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2012;10:520-526.
27
9. En el paciente con infección por el VIH coinfectado con el VHC se
debería de determinar la viremia.
Mediana MUY ALTO
Media 3,77
6%
10%
84%
http://grupogeam.es/wp-content/uploads/2016/05/Delphi_VIH_Resultados.pdf. Fecha de Acceso Mayo 2016
30
10. En el paciente con infección por el VIH coinfectado con el VHC se
debería de determinar el daño hepático.
Mediana MUY ALTO
Media 3,92
7%
93%
http://grupogeam.es/wp-content/uploads/2016/05/Delphi_VIH_Resultados.pdf. Fecha de Acceso Mayo 2016
31Kirk GD et al. Ann Intern Med 2013
32
33
11. Los pacientes con infección por el VIH coinfectados con el VHC
deberían ser tratados con independencia del grado de fibrosis*.
Mediana MUY ALTO
Media 3,45
3%
9%
28%
60%
http://grupogeam.es/wp-content/uploads/2016/05/Delphi_VIH_Resultados.pdf. Fecha de Acceso Mayo 2016
*Consultar las guías de tratamiento
Boccatto S, et al. J Viral Hepat 2006
Tiempo medio de
seguimiento=
7.8 ± 1.5 años
La fibrosis progresó en el 65% de los pacientes durante el
periodo de seguimiento
Riesgo de progresión de la enfermedad en
pacientes con bajo riesgo.
Boccatto S, et al. J Viral Hepat 2006
Tiempo medio de
seguimiento=
7.8 ± 1.5 años
Riesgo de progresión de la enfermedad en
pacientes con bajo riesgo.
OPORTUNIDAD 2014: Detectar a los “progresores rápidos” y curarlos
antes de que alcancen fases más avanzadas de la enfermedad
F0; 10,1%
F1; 24,4%
F2; 21,5%
F3; 17,7%
F4; 26,2%
Estadio de fibrosis (671 pacientes genotipo 1)
F3-F4 (44%)
Perfil clínico, manejo y seguimiento de los pacientes con Hepatitis C Crónica
en hospitales españoles
Buti M, et al. Estudio disHCovery: AEEH 2013. Gastroenterol Hepatol. 2013;36:66
Mayor
Urgencia de
tratamiento
Mayor
Eficiencia
del
tratamiento,
mas fácil
manejo
Situación de la enfermedad en España.
Estudio disHCovery.
HCV Coinfection vs Monoinfection:
Cumulative Incidence of Decompensation
• 10-year hepatic decompensation risk 83% higher in coinfected patients
– Adjusted HR 1.83 (95% CI: 1.54-2.18)
P < .001
HIV/HCV coinfected
HCV monoinfected
0.074
0.048
Lo Re V, et al. IAC 2012. Abstract WEAB0102.
0
0.1
0.2
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Yrs to Hepatic Decompensation
38
12. El interferón es una opción terapéutica válida en pacientes con
infección por el VIH coinfectados por el VHC.
Mediana BAJO
Media 1,29
75%
21%
4%
http://grupogeam.es/wp-content/uploads/2016/05/Delphi_VIH_Resultados.pdf. Fecha de Acceso Mayo 2016
39Kayali Z et al. Pharmacogenomics and Personalized Medicine 2014
40
13. En los pacientes con infección por el VIH coinfectados con el VHC
con una fibrosis previa grado 4 y un fibroscan < 12,5Kpa., se deben
seguir realizando ecografías abdominales cada 6 meses.
Mediana ALTO – MUY ALTO
Media 3,25
6%
13%
31%
50%
http://grupogeam.es/wp-content/uploads/2016/05/Delphi_VIH_Resultados.pdf. Fecha de Acceso Mayo 2016
41
42
14. En los pacientes con infección por el VIH coinfectados con el VHC
que han fracasado a los nuevos antivirales directos, se debería realizar
un estudio de resistencias*.
Mediana MUY ALTO
Media 3,36
3%
12%
31%54%
http://grupogeam.es/wp-content/uploads/2016/05/Delphi_VIH_Resultados.pdf. Fecha de Acceso Mayo 2016
*Consultar las fichas técnicas
de los productos en indicación
43
44
MANEJO DE EFECTOS A NIVEL HEPÁTICOGRADO DE ACUERDO
Efectos a nivel hepático Mediana Media
1. Esteatosis hepática patología de elevada prevalencia Alto 3,1
2. Debería evaluarse la esteatosis hepática Alto 2,9
3. Ecografía método de cribaje más adecuado para evaluar la esteatosis hepática Alto 2,8
4. La disminución de peso es suficiente para tratar la esteatosis hepática Intermedio 1,9
5. Paciente VIH coinfectado con el VHB debería ser tratado de su hepatopatía Muy Alto 3,7
6. Paciente VIH coinfectado con el VHB, Tenofovir debe formar parte de la pauta de inicio de tratamiento Muy Alto 3,9
7. Paciente VIH en tratamiento debería determinarse la carga viral de VHB cada 6 meses Alto 2,9
8. Pacientes embarazadas VIH y coinfectadas por el VHB deberían ser tratadas durante todo el embarazo Muy Alto 3,6
9. Paciente VIH coinfectado con el VHC se debería de determinar la viremia Muy Alto 3,8
10. Paciente VIH coinfectado con el VHC se debería de determinar el daño hepático Muy Alto 3,9
11. Pacientes VIH coinfectados con el VHC deberían e ser tratados con independencia del grado de
fibrosisMuy Alto 3,5
12. Interferón es una opción terapéutica válida en pacientes VIH coinfectados por el VHC Bajo 1,3
13. Pacientes VIH coinfectados VHC con fibrosis previa grado 4 y fibroscan < 12,5Kpa., ECO
abdominales cada 6 m
Alto - Muy
Alto3,3
14. Pacientes VIH coinfectados VHC que han fracasado a nuevos antivirales directos, realizar estudio de
resistenciasMuy Alto 3,4
http://grupogeam.es/wp-content/uploads/2016/05/Delphi_VIH_Resultados.pdf. Fecha de Acceso Mayo 2016
45
TÉCNICAS DE DIAGNOSTICO DEL
VIRUS C EN COINFECCIÓN CON VIH. ESTRATEGIAS
APROPIADAS DE SCREENING
MANEJO Y TRATAMIENTO DE LACOINFECCIÓN CON
VHC.PAPEL DELA FIBROSIS
RETOS EN EL MANEJO EN LA
PRACTICA CLINICA DE LA
COINFECCIÓN CON VHC.
ADHERENCIA, RESISTENCIAS,
POBLACIÓN RECLUSA, ETC
TÉCNICAS NECESARIAS PARA EL DIAGNÓSTICO
CORRECTO DE LAESTEATOSIS HEPÁTICA
Y MANEJODE LA MISMA.
RETOS EN LA PRÁCTICA
CLÍNICA REAL
EN EL MANEJO DE
MEDICAMENTOS
CONTRA EL VIRUS DE LA
HEPATITIS C.
GUIAS Y ALGORITMOS DE
TRATAMIENTO Y
SEGUIMIENTO
Jose Emilio Ballesteros
Oscar Ferrero Beneitez
Beatriz Álvarez
Jorge Vergas
Ramón Teira
Mesa 1
Mesa 2
Mesa 3
Mesa 4
Mesa 5