Upload
ayu-rahayuni
View
229
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/19/2019 Ugd, Icu, Gordon
1/37
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Model pengkajian di UGD, poliklinik, Instensif, !ang kepea"atan
#ang la$i% dig!nakan di&andingkan dengan %odel pola f!ngsi Godon
2.1.1 Pengkajian dan proses keperawatan
Asuhan Keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan
pada praktik keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien/
pasien di berbagai tatanan pelayanan kesehatan. Dilaksanakan berdasarkan
kaidah-kaidah Keperawatan sebagai suatu proesi yang berdasarkan ilmu
dan kiat keperawatan! bersiat humanistic!dan berdasarkan pada kebutuhan
objekti klien untuk mengatasi masalah yang dihadapi klien.
Proses keperawatan adalah susunan metode pemecahan masalah
yang meliputi pengkajian! analisa!perencanaan !implementasi dan e"aluasi.
The american association of critical care nurses (AACN) menyusun
standar proses keperawatan sebagai asuhan nkeperawatan kritikal.
Standar proses AACN ditunjukkan pada tabel
#abel standar proses american association o critical care nurses
Keperawatan kritis harus menggunakan proses keperawatan dalam memberikan
asuhan keperawatan
1$ Data akan dikumpulkan secara terus menerus pada semua pasien yang sakit
kritis dimanapun tempatnya
2$ %dentiikasi masalah /kebutuhan pasien dan prioritas harus didasarkan pada
data yang dikumpulkan
&$ 'encana asuhan keperawatan yang tepat harus diormulasikan
($ 'encana asuhan keperawatan harus diimplementasikan menurut prioritasdari identiikasi masalah atau kebutuhan
)$ *asil asuhan keperawatan harus die"aluasi secara terus-menerus.
A. Pengkajian
Komponen kunci dan pondasi proses keperawatan adalah
pengkajian. Pengkajian membuat data dasar dan merupakan proses
dinamis. +uatu pengkajian yang mendalam memungkinkan
8/19/2019 Ugd, Icu, Gordon
2/37
perawatan kritikal untuk mendeteksi perubahan cepat melakukan
inter"ensi dini dan melakukan asuhan.
1$ Pengkajian awal , pengkajian yang dibuat secara cepat
selama pertemuan pertama dengan pasien yang meliputi
A , airway !breathing ! dan circulation.
2$ Pengkajian dasar pengkajian lengkap pada pasien dimana
semua sistem dikaji.
&$ Pengkajian terus- menerus , suatu pengkajian ulang secara
terus- menerusyang dibutuhkan pada status perubahan
pasien yang sakit kritis.
+tatus pasien akan mengatur waktu dan kedalaman
pengkajian#erdapat bermacam- macam tipe pendekatan
pengkajian. Dua pendekatan yang paling digunakan yakni ,
pendekatan dari kepala sampai kaki head to toe$ dan
pendekatan sistem tubuh. Pendekatan dari kepala sampai
kaki merupakan pendekatan simetris yang sistematis
dimulai dengan kepala dan diakhiri dengan kaki.
Pendekatan sistem tubuh mengkaji masing- masing sistem
tubuh secara bebas. anyak perawat kritcal menggunakan
suatu kombinasi pendekatan dimana pendekatan dari kepala
sampai kaki dan pendekatan sistem tubuh terintegrasi ,
yakni perawat memulai pengkajian dengan kepala dan
menge"akuasi sistem neurologi ! kemudian mengkaji dada
dan meliputi sistem kardio"askuler dan sistem pernapasan .
pendekatan ini memberikan suatu perkembangan yang logis
untuk pengkajian.Pengkajian menghasilkan data dasar. Data dasar
dirumuskan dari riwayat keperawatan ! pengkajian isik dan
sumber lain dari pengkajian data.
. 'iwayat Keperawatan
'iwayat keperawatan terdiri dari dat subjekti yang memasukkan
pandangan pribadi paien terhadap masalahnya sendiri. 'iwayat
secara khusus diambil dengan wawancara ! tetapi riwayat
memerlukan proses yang harus dimodiikasi untuk menemukan
8/19/2019 Ugd, Icu, Gordon
3/37
deisit pasien sakit kritis. Anggota keluarga dan orang terdekat
merupakan sumber inormasi. *al ini penting untuk mendapatkan
keluhan utama pasien ! mengidentiikas inormasi riwayat penyakit
saat ini ! rwayat kesehatan masa lalu ! riwayat keluarga! riwayat
pola hidup dan tinjauan dari sistem.
. Pemeriksaan 0isik
Pemeriksaan isik menghasilkan data objekti melalui
inspeksi!palpasi! perkusi dan auskultasi pada pasien.
D. +umber ain Pengkajian Data
Data objekti lain yang berasal dari pengukuran di tempat tidur
seperti alat pengawasaan ! pemeriksaan laboratorium ! prosedur
diagnosis! dan pemeriksaan radiograi.. Analisa
+etelah data dikumpulkan ! data dianalisa . dari pengkajian data
dasar! masalah yang aktual potensial dan beresiko tinggi
diidentiikasi dan diuraikan menurut prioritas sesuai dengan
kebutuhan keperawatan pasien kritis. *al ini mungkin merupakan
masalah yang kompleks disebabkan oleh beratnya kondisi pasien.
Prioritas paling tinggi diberikan pada masalah yang mengancam
kehidupan.0. Perencanaan
Pembuatan tujuan! diidentiikasi dari tindakan keperawatan yang
tepat dan pernyataan atas hasil yang diharapkan merumuskan
rencana keperawtan.
3. %mplementasi
Perencanaan dimasukkan dalam tindakan selama ase
implementasi. *al merupakan ase kerja aktual dari proses
keperawatan.
*. "aluasi+uatu perbandingan anatara hasil aktual pasien dan hasil yang
diharapkan terjadi dalam ase e"aluasi. Pada bagian ini
menunjukan pentingnya modiikasi dalam rencana keperawatan
atau pengkajian ulang total dapat terindentiikasi.
Proses keperawatan adalah siklus! saling ketergantungan ! saling
berhubungan dan dinamik. +ebagaimana status keperawatan pasien
kritis yang mengalami perubahan ! demikian juga proses
keperawatan yang memenuhi tantangan.
8/19/2019 Ugd, Icu, Gordon
4/37
2.1.2 4#5D P63KA7%A6
Pengkajian yang "ita pada pasien adalah riwayat pasien lengkap.
%normasi ini memberikan dasr untuk pengkajian isik. Keduanya!
baik riwayat dan pengkajian isik dan memberikan dasar bagi
proses keperawatan. %ni merupakan langkah awal untuk
merumuskan dan mengembangkan suatu diagnosa keperawatan
dan rencana keperawatan.
2.1.2.1 'iwayat Pasien
Pada situasi keperawatan kritis !lamanya dan urutan dari riwayat
standar memerlukan proses yang harus diselesaikan untuk
memenuhi kebutuhan pasien yang sakit kritis. 4acamnya mungkin
penting tergantung pada beratnya kondisi pasien.2.1.2.2 keluhan utama
keluhan utama merupakan perpepsi pasien terhadap penyakit ,
seringkali juga meliputi catatan mengenai kemungkinan dari
sumber seseorang yang dapat dipercaya.
2.1.2.& %dentiikasi %normasi
6ama lengkap
#empat tinggal alamat dan nomor telepon $
7enis kelamin
#anggal lahir dan umur
#empat lahir
Asal suku bangsa dan etnik
+tatus perkawinan dan orang terdekat
Agama
Pekerjaan
%dentiikasi nomor nomor keamanan sosial $
Diagnosa medis
Pendidikan
2.1.2.( 'iwayat Penyakit +ekarang
Perjalanan penyakit sekarang
•
#imbulnya masalah• #anggal timbulnya
• entuk serangan tiba-tiba atau berharap $
• 0aktor pencetus
3ambaran keadaan
• okasi
• Kualitas desakkan! sakit! rasa terbakar! rasa tertekan $
• Kuantitas intensitas!beratnya penyakit$
8/19/2019 Ugd, Icu, Gordon
5/37
• 8aktu dan rekwensi setiap hari !periodik!terjadi terus-
menerus$
• 0aktor menghilang atau pemberat obat! latihan tirah
baring ! psikoterapi $amanya
Kejadian atau aktor yang berhubungan enomena
yang berhubungan dengan gejala$
ek pada gaya hidup
2.1.2.) 'iwayat Kesehatan aluPenyakit Pada 4asa Kanak- Kanak
%munisasi
Perawatan dirumah sakit terakhir
Prosedur pembedahan terakhir
Alergi
'iwayat pengobatan obat-oatan yang diberikan sekarang dan reaksi
pemakaian yang berlebihan dan obat- obatan yang diresepkan pada masa
lalu
2.1.2.9 'iwayat Keluarga
Kencendrungan keluarga hipertensi!kanker!penyakit alergi!gout!
penyakit jantung$ gangguan keturunan
huntington:s!chorea!diabetes!anemia sel sabit$ penyakit
lingkungan tuberkulosis$
2.1.& P5A *%D;PDiet
Pola eliminasi
atihan
#idur
'ekreasi
#embakau
Alkohol
5bat- obatn
Pola seksual
2.1.( #%67A;A6 +%+#4
;mumKeadaan umum kesehatan
Kelemahan
Keringat malam
Alergi
Penurunan atau penambahan berat badan
Kulit
Perubahan pada warna suhu! turgor! tekstur! kulit!
kelembaban
Pertumbuhan
4engelupas /bersisik
8/19/2019 Ugd, Icu, Gordon
6/37
uka memar
Pendarahan
esi lokasi$
Pruritus
ksim 'ambut
Alopesia
Perubahan dalam distribusi
8arna rambut
Penggunaan cat rambut
#ekstur
Kuku
8arna
ekukan
rapuh
Kepala
+akit kepala
#rauma kepala
Pingsan
Pusing
Kejang
8/19/2019 Ugd, Icu, Gordon
7/37
pistaksis
+ekret
0ungsi olaktori
5bstruksi
ersin#etesan postnatal
Prekwensi demam
4ulut dan tenggorokan
4asalah gigi
3usi berdarah
kstraksi saat ini
3igi atau lapisan gigi
Pengkajian gigi terakhir
3angguan dalam rasa menelan! menguyah
+erak atau perubahan suara
+akit tenggorokan eher
6yeri
Kaku
3erakan terbatas
Pembesaran kelenjar
Pembesaran tiroid
gondok
Payudara
6yeri
Pembesaranenjolan
Keluar cairan
3inekomastia
Prosedur pembedahan
Pengkajian payudara sendiri
Pernapasaan
6yeri
6apas pendek
Dispenea saat istirahat atau saat kerja $
5rtopenea
+putum jumlah dan karakter$ronkitis
Pnemonia
#uberkolusis
Pengkajian poto dada terakhir
Kardio"askular
6yeri
Palpitasi
#ekanan darah
dema
6apas pendek
%ntermitten cluaudication
8/19/2019 Ugd, Icu, Gordon
8/37
atuk
5rtopnea
Penyakit arteri koroner
lektrokardiogram terakhir
3astrointestinal 6apsu makan
Perubahan dalam berat badan
Pola makan kultur ! agama ! pembatasaan !atau alergi $
4ual! muntah
Asites
6yeri abdomen
7aundis kuning $
;lkus
Perubahan dalam kebiasaan bab diare konstipasi
!inkontinensia$5stomi
Kondisi rektal hemoroid!pendarahan !latus$
Perubahan eses
Penggunaan kartatik atau antasida
3injal dan genitourinaria
6yeri panggul
Pola urinaria
8arna urin
Poliuria
5liguria
6okturiaDisuria
AK tiba- tiba urgensia$
'etensi
0rekuensi
inkontensia
8anita
4enarke timbul!pola! jumlah!lamanya$
#anggal periode menstruasi terakhir
Dismenorea! cairan "aginal atau gatal
'iwayat gar"idan dan para ! keguguran! aborsi !
komplikasi$
4enopause
#anggal dari papanicolau:s smear terakgir dan hasilnya.
Pria
Perubahan ukuran skrotal
esi
4asalah prostat
%mpoten
Pengkajian testicular sendiri
+eksual
#idak nyaman
8/19/2019 Ugd, Icu, Gordon
9/37
%mpoten
Dorongan
0ertilitas! perubahan atau masalah
4etode kontrasepsi
4uskuluskeletal 6yeri
Kram
Kaku
Perubahan gerak rentang sendi atau keterbatasan
engkak
Kelemahan
6eurologik
Perubahan perilaku
*ilang kesadaran
Perubahan minat atau aek
+tatus mental
Kejang
#remor
3angguan bicara
Paralisis
Koordinasi
4emori
*ematopoetik
Pendarahan atau kencenderungan luka memar
3olongan darah
#ransuse dan reaksi'iwayat 'ho D$ pemberian imun =globulin 'ho3A4$
Anemia
#erapi antikoagulan
Ketidakseimbangan darah keaadaan umum tak normal
karena adanya toksin dalam darah $
'iwayat inspeksi
ndokrin
'iwayat pertumbuhan
Diabetes
Karakteristik seksual secara sekunder
Penyakit tiroid
Distribusi rambut
%ntoleran suhu
'ambut atau kulit kering
2.1.(.1 #eknik Pengkajian 0isik
%neksi! palpasi! perkusi!dan askultasi adalah ( teknik yang
digunakan perawat dalam pengkajian isik untuk mengumpulkan
data objekti mengenai penyakit pasien secara kritis. Kondisi
8/19/2019 Ugd, Icu, Gordon
10/37
pasien akan menentukan asek pengkajian yang seharusnya
dilakukan dan perlunya pencegah umum.
2.1.) %60K+%
%neksi mengunakan indera pengelihatan!pendengaran !
penciuman. %neksi umum dilakukan saat pertama pasien. +uatu
gambaran untuk kesan umum mengenai keadaaan kesehatan yang
dibentuk. Karakteristik yang menonjol atau berbeda juga dicatat
pada saat ini.
Pemeriksaan maju kemudian maju kesuatu ineksi local yang
berokus pada suatu system tunggal atau bagian . penggunaaan alat
khusus membantu dalam ineksi local ini ,
+ebagai contoh , oktamuskop !otoskop !speklum!dannasoskop sering digunakan
*al pokok untuk diingat saat melakukan ineksi meliputi
sebagai berikut,
2.1.).1 +ecara rutin
4enggunakan pendekatan yang sistematis baik suatu pendekatran
system ! pendeekatan dari kepala sampai ke kaki atau kombinasi
dari keduanya.
2.1.).2 erlanjut dari anterior lateral ke posterior
2.1.).& +elama ineksi umum perhatikan keadaan tubuh! prilaku! cara
bicara ! akti"itas motorik! dan adanya beberapa malormasi.
2.1.).( 5bser"asi mengenai simetri ! ukuran !bentuk ! warna! posisi!
gerakan ! dan abnormallitas perhatian diokuskan pada system
tunggal atau bagian
2.1.9 PAPA+%
Pemeriksa! mengunakan indera peraba! melekatkan tangan pada
bagian tubuh yang dapat dijangkau tangan. *al yang diteksi adalah
adalah suhu! kelembaban! tekstur! gerakan! ibrasi! pertumbuhanatau massa! edema! krepitasi dan sensasi.
Pembedaan area pada tangan yang digunakan pada palpasi
Pembedaan rasa agian sensiti"e dari tangan
Pembedaan ketajaman taktil
#ekstur kulit
;jung jari
Pembedaan umum
, ujung jari
Pembedaan
ketajaman ,
punggung tangan
dan jari
8/19/2019 Ugd, Icu, Gordon
11/37
4etode pengkajian meliputi palpasi ringan ! palpasi dalam! pengkajian
ringan lepas ballottment dan gelombang cairan.
a. Palpasi ringan
Dengan permukaan telapak tangan dan tangan sejajar dengan kulit
tekan dengan hati- hati dengan kedalaman 1-2 cm. gerakkan bantalan
jari dengan gerakan memutar. 'asakan seluruh nyeri tekan! nyeri !
kekakuan! atau spasme! otot ! atau krepitasi dan edema.
b. Palpasi dalam palpasi tangan tunggal dilakukan dengan sisi telapak
tangan pada kulit dengan gerakan menekan kebawah bantalan jari
ditekan (-) cm
Kuatkan palpasi dengan kedua tangan permukaan tangan diletakkan
pada kulit. 7ari tangan kedua melakukan tekanan pada sendiinterpalangeal tangan pertama. 3erakkan kebawah dan kedepan
dilakukan pada kedalama (-) cm. bila massa terpalpasi catat lokasi!
ukuran !bentuk !konsistensi permukaan tekstur mobilitas nyeri tekan
dan palpasi
c. 6yeri lepas
#ekan dengan perlahan dan kuat kulit abdomen dengan jatri kmudian
lepaskan jari dengan cepat. Pelepasaan yang tiba-tiba ini akan
menyebabkan suatu nyeri yang jtajam pada daerah implamasi. 6yeri
lepas merupakan tanda positi pada imlamasi peritonia.
d. allottememnt
Pada tempat yang diyakini berisi air bebas polotemen membantu
dalam mempalpasi struktur dibawahnya. Dengan blotement satu
tangan! jari-jari pada salah satu tangan memegang tegag lurus terhadap
permukaaan tubuh dan dengan cepat memasukkan kedalam abdomen
dan tahan. 7ika struktur dibawahnya dapat bergerak dengan bebas! ini
akan lepas keatas dan dapat dirasakan dengan ujung jariallottement bi manual menggunakan kedua tangan . satu tangan
mendorong dinding abdomen anterior!
e. 3elembang cairan
#empatkan kedua tangan pada panggul abdomen. Ketuk pada salah
satu sisi abdomen. +uatu gelombang dalam cairan akan
ditransmisasikan ketangan pada sisi yang berlawanan.
2.1.> P'K;+%
Perkusi meliputi perketukan permukaan tubuh untuk
menghasilkan bunyi yang akan membantu dalam penentuan
8/19/2019 Ugd, Icu, Gordon
12/37
densitas! lokasi !ukuran ! struktur dibawah tubuhnya.
4enggunakan pendekatan sistematis!pemeriksa melakukan
perbandingan bilateral pada bunyi! yang didapatkan dari area
dengan resonan tinggi ke area pekat.
Perkusi langsung tidak langsung dan kepalan tangan
merupakan metode perkusi yang paling umum.
2.1.>.1 Perkusi langsung segera $
Permukaan tubuh dikertuk dengan satu jari atau lebih atau
lebih pada satu tangan.
2.1.>.2 Perkusi #ak angsung 7ari #engah Pada +atu #angan
pleksimeter$
*ipertensi dan alangdistal jari ditempatkan berlawanan
dengan petrmukaan tubuh. #elapak tangan dan jari- jari
ditegakkan terhadap kulit . dengan suatu gerakan pergelangan
tangan yang dilek ! ujung jari tengah atau jari telunjuk pada
tangan yang lain pleksor $ mengetuk dasar dari persendian
inter"al regial distal pleksimenter daerah antara sendi
pertama dan kulit luar pangkal kuku $.
2.1.>.& Perkusi tertutup
Perkusi kepalan tangan dilakukan dengan mengetuk secara
langsung permukaan tubuh dengan satu genggaman tangan
atau secara langsung mengetuk permukaan tubuh. %ni
dilakukan dengan menepatkan satu tangan berlawanan dengan
permukaan tubuh! kemudian mengarahka ketukan yang keras
pada permukaan dorsal pada tangan ini kepalan tangan pada
tangan lain
2.1.? A;+K;#A+%
Adalah tindakan mendengarkan bunyi yang ditimbulkan oleh bermacam-macam organ dan jaringan pada tubuh. Dengan
auskultasi langsung! telinga ditekankan pada permukaan tubuh
dimana bunyi dimana bunyi dapat didengar. Auskultasi
meliputi pengunaan alat bantu menemukan bunyi- bunyi
tubuh . instrument yang dipilih untuk auskultasi adalah
stetoskop.
a. el
Auskultasi bunyi rendah seperti murmur
8/19/2019 Ugd, Icu, Gordon
13/37
4enepatkan bel dengan ringan diatas permukaan
tubuh .terlalu kuat menekan menarik kulit! balikkan bel
kediagragma
b. DiagragmaAuskultasi bunyi rekuensi seperti paru =paru
4elakukan tekanan kuat pada kulit.
el dan diagragma kediagtrik dapat membuat bunyi
lebih baik.
2.?.1 Pemeriksaan diagnostic
1. #es nanpalidasi riwayat keperawatan awal! menguji hasil
dari pengkajian isik dan merupakan data yang paling
objekti dalam proses pengkajian
Pertimbahkan hal berikut ini saat menggunakan tes atau prosedur,
a. 6ilai normal berhubungan dengan dengan tes atau
prosedur
b.
8/19/2019 Ugd, Icu, Gordon
14/37
perencanaan dalam parameter waktu yang sangat sempit. *al tersebut
merupakan tantangan besar bagi perawat! yang juga harus membuat
catatan perawatan yang akurat melalui pendokumentasian.
Dari pengalaman pasien gawat darurat! yang diharapkan dari
perawat terdatar '6$ adalah cukup berkompeten untuk melakukan
semua aspek proses keperawatan denan terampil di bawah tekanan
yang tinggi
+ema pentingnya dengan kompetensi! komunikasi! dan ketepatan
waktu adalah tangung jawab perawat gawat darurat untuk bertindak
sebagai ad"okat pembela$ pasien dengan mengetahui standar
perawatan yang dapat diterapkan untuk kondisi tertentu. +tandar
tersebut adalah tolak ukur pasien dan komunitas dalam menilai kinerja
dan tanggung jawab perawat.
Di lingkungan gawat gawat darurat! hidup dan mati seseorang
ditentukan dalam hitungan menit. +iat gawat darurat kasus
memokuskan konstribusi keperawatan kepada hasil yang dicapai
pasien! dan menekankan perlunya perawat mencatat kontribusi
proessional mereka. ab ini membahas pentinnya dokumentasi yang
akurat! mencantumkan beberapa tips untuk menyelesaikan
pendokumentasian! dan menjelaskan beberapa konsekuensi bagi
mereka yang tidak melakukannya.
2.2.1 Standa Pea"atan
+tandar perawatan merupakan tingkat pelaksanaan yang
perawatnya memegang tagging jawab! dan dideinisikan sebagai
cara seorang perawat yang bujaksana akan memeberikan
perawatan lingkungan yang sama atau serupa. Pada tahun 1@?&!
emergency 6urses Association 6A$ membuat standar
perawatan untu semua perawat proessional yang bekerja
dilingkungan gawat darurat. +tandar tersebut menjadi landasan
bagi praktik keperawatan gawat darurat saat ini +elridge-
#homas! +hea! 1@@($. +elanjutnya standar tersebut berungsi
sebagai rujukan untuk menentukan apakah kelalaian perawat
gawat darurat menyebabkan atau berperan terhadap hasil pasien
yang merugikan.
8/19/2019 Ugd, Icu, Gordon
15/37
#anung jawab setiap perawat proesional berlisensi adalah
mengetahui kebijakan rumah sakit atau standar internal yang
berkaitan dengan perawatan pasien. erikut ini adalah contoh
dari standar internal,
Deskripsi kerja ;3D untuk sta perawat dan pemberi
perawatan nonlisensi
Kebijakan berkaitan dengan pengobatan pasien
Deskripsi melakukan prosedur
Protocol penatalaksanaan scenario klinis yang spesiik
4engikuti kebijakan dan prosedur institusi tidak
mengurangi tanggung jawab '6 untuk berungsi di tinkat yang
lebih tinggi dari yang diset oleh institusi. Proesional
keperawatan bertangung jawab untuk melaksakan standar yang
ditetapkan oleh organisasi kekhususan! jurnal periodic! dan
penelitian. Pembahasan tentang kebijakan dan prosedur institusi
setidaknya merupakan titik awal pemahaman perawat tentang
dokumentasi yang tepat! karena standar internal merinci harapan
tertentu yang harus dipenuhi oleh '6. Dengan membandingka
kebijakan institusi dengan standar perawatan nasional yang berkaitan denan kekususan! perawat dapat memperbaiki praktik
keperawatan di institusi mereka melalui kolaborasi proesioal dan
perbaikan atau pengembangan kebijakan.
2.2.2 (!j!an )eka% Medis
'iwata kesehatan pasien terdiri dari inormasi yang paling
penting bagi pasien dan pemberi pelayanan kesehatan. Data
tersebut digunakan untuk menjaga kesehatan atau meningkatan
kualitas hidup dengan menge"aluasi pasien secara sistematik dan
membandingkan riwayat yang ada dengan temuan yang terbaruB
oleh karena itu keakuratan dan kelengkapan dokumentasi
merupakan suatu hal yang sangat penting. atatan medis gawat
darurat memiliki tiga manaat utama,
1. 'ekam medis aat darurat adalah catatan penting inormasi
pasien yang berguna untuk diagnosis dan pengobatan.
8/19/2019 Ugd, Icu, Gordon
16/37
2. 'ekam medis gawat darurat digunakan untuk mempermudah
penggantian biaya untuk institusi. Dalam hal ini! catatan
harus mencerminkan pengobatan apa yang telah
diindikasikan! bagaimana hasilnya! dan apakah dilakukan
inter"ensi lebih lanjut. 7oint ommission 0or the
Accreditation o *ealthcare 5raniCations 7A*5$
menggunakan dokumentasi keperawatan untuk menge"aluasi
mutu perawatan ketika mengakreditasi asilitas. ebih jauh
lagi pendapat dari 7oint ommission 7$ berdampak
langsung pada kelangsungan hidup institusi pelayanan
kesehatan dan kehidupan ratusan karyawannya.&. 'ekam medis gawat darurat merupakan catatan legal tentang
pasien. eberapa inormasi mungkin saja diperlukan tidak
dalam kaitannya dengan perjalanan klinis! seperti untuk
in"estigasi orensic yang melibatkan pernyataan korban!
mekanisme cedera! pola luka! dan pola residu bubuk mesiu!
dsb.
2.2.* Pentingn#a Dok!%entasi
4elakukan dokumentasi secara akurat dalam rekam medis
adalah salah satu cara terbaik bagi perawat klinis untuk membela
diri dari tuntutan hukum karena kelalaian dalam pemberian
perawatan. Dokumentasi yang berasal dari kebijakan yang
mencerminkan standar nasional berperan sebaai alat manajemen
risiko ai perawat ;3D. *al tersebut memunkinkan peninjau yang
objekti menyimpulkan bahwa perawat sudah melakukan
pemantauan dengan tepat dan mengomunikasikan perkembangan pasien kepada tim kesehatan.
Pemahaman perawat tentan tanggun jawab proesionalnya
yang dicapai dengan pembelajaran standar spesialis nasional!
akan meningkatkan apresiasi mereka terhadap nilai dokumentasi
sebagai alat pembuktian bahwa perawat klinis telah memenuhi
tugas-tugasnya terhadap pasien. Pencatatan! baik dengan
komputer! catatan narati! atau lembar alur harus menunjukkan
bahwa perawat gawat darurat telah melakukan pengkajian dan
8/19/2019 Ugd, Icu, Gordon
17/37
komunikasi! perencanaan dan kolaborasi! implementasi dan
e"aluasi perawatan yang diberikan! dan melaporkan data-data
penting pada dokter selama situasi serius. ebih jauh lagi! catatan
tersebut harus menunjukkan bahwa perawat gawat darurat
bertindak sebagai ad"okat pasien ketika terjadi penyimpangan
standar perawatan yang mengancam keselamatan pasien.
2.2.+ Nilai 'e%an!siaan dan Adokasi Pea"at di Unit Ga"at
Da!at
6ilai kemanusiaan merupakan ide mendasar dibalik peran
perawat gawat darurat sebagai ad"okat pasien. Penunjukkan rasa
hormat terhadap martabat manusia! otonomi! dan indi"idu di
lingkungan gawat darurat sedang banyak die"aluasi dalam
penelitian kepuasan pelanggan dan penelitian 7 dari segi etik
dan manajemen risiko. +elain di ;3D tidak ada bidang
keperawatan lain yang perawatnya berinteraksi dengan begitu
banyak orang! mulai dari berbagai spesialisasi medis dan unit
penunjang! atau dengan begitu banyak sisi kemanusiaan. Pasien
dari segala usia memelukan pengobatan yang cepat untuk setiap
jenis penderitaan yang mereka alami.
4enghormati nilai kemanusiaan hanya salah satu aspek
dari tuas perawat gawat darurat sebagai ad"okat pasien.
4elindungi kerahasiaan dan keselamatan pasien setelah
pemulangan merupakan bagian dari tanggung jawab ini! begitu
juga dengan melindungi pasien dari praktik medis yang tidak
aman! seperti instruksi yang membahayakan dan waktu respon
obat yang tidak tepat. Kesempatan dan tangung jawab perawat pada area ini menjadi hal yang sangat penting dalam tuntutan
kelalaian rumah sakit dan untuk menjaga lisensi perawat
proesional. agian penting lain yang harus ditambahkan pada
pendekatan proses keperawatan untuk memenuhi standar 6A
dan mengatasi masalah dokumentasi adalah peran perawat sebaai
ad"okat pasien.
2.2.- Pengg!naan Diagnosis 'epea"atan di Unit Ga"at Da!at
8/19/2019 Ugd, Icu, Gordon
18/37
Pasien ;3D sering mengalami gejala yang dramatis!
jumlah pasien terkadang mencapai ? sampai @ orang dalam 2(
jam untuk rumah sakit yang sibuk$! dan kecepatan perubahan
kebutuhan isiologis dan psikosisial selama periode kritis
merupakan tantangan besar untuk menentukan diagnosis
keperawatan.
erdasarkan akta bahwa diagnosis keperawatan adalah
komponen dari proses keperawatan adalah komponen dari proses
keperawatan! datar diagnosis yang disetujui 6orth American
6ursing Diagnosis Association 6A6DA$ digabungin ke dalam
6A ore urriculum pada 1@?>. Perawat ;3D dianjurkanuntuk menyimpan datar tersebut di unitnya sebagai reerensi dan
mengetahui cara penggunaannya. +emakin banyak penggunaan
dokumentasi keperawatan terkomputerisasi! diagnosis 6A6DA
semakin siap pakai! dan konsistensi pemakaian diagnosis
keperawatan tersebut akan meningkay. ontoh diagnosis
keperawatan di ;3D adalah
Pasien berusia 9) tahun dengan riwayat gagal jantun
kongesti! menunjukkan galaja sesak napas. *asil pengkajian
perawat adalah adanya ronkhi dan mengi! takikardia! bentuk
dengan sputum berbuih! serta cemas dan gelisah. Kulit pasien
pucat,
Diagnosis Keperawatan,
1. Ketidakeektian pembersihan jalan naas berhubungan
dengan kongesti pulmonar.
2. 3anguan pertukaran gas berhubungan dengan kongesti
pulmonary.2.2. /o%at Ba&
ab ini membahas proses keperawatan dalam kaitannya
dengan asuhan pasien gawat darurat dan standar praktik 6A!
yang diringkas berdasarkan komponen proses keperawatan yang
tepat.
Pengkajian dan komunikasi ditekankan selama pengobatan
karena tanpa disampaikannya inormasi tersebut kepada dokter
dan anggota tim lainnya! pengkajian keperawtan akan sangat
8/19/2019 Ugd, Icu, Gordon
19/37
terbatas dan tidak bermakna bagi pasien dan rencana perawatan
yang komprehensi tidak dapat dibuat atau diimplementasikan.
#ermasuk dalam komponen akhir proses keperawatan
adalah contoh masalah hokum di mana dokumentasi keperawatan
berperan penting! dan disertai tips pencatatan yang rele"an. Pada
beberapa kasus! tindakan perawat sebagai ad"okat pasien secara
actual melindungi rumah sakit dari tuntunan sekalipun dokternya
yang bersalah. Dalam scenario lain! kurangnya dokumentasi
memperjelas memperjelas akta bahwa perawat ;3D gagal
melaksanakan kewajibannya terhadap asien jika dilihat dari
standar keperawatan gawat darurat. iaya yang berhubungandengan pelaksanaan system hokum! seperti biaya pengacara!
waktu yang diperlukan untuk memberi pernyataan dan
menghadiri pengadilan! serta trauma emosi krena dituduh
melakukan kelalaian! harus ditekankan karena tidak di cermikan
dalam penyelesaian putusan juri.
Dalam Praktiknya perawat ;3D harus siap menghadapi
biaya yang keluar akibat kegagalan mematuhi standar. ontoh
yang ada memperjelas bahwa hasil pasien yang buruk sering
terjadi akibat kegagalan perawat menggunakan satu atu lebih
elemen proses keperawatan. ebih jauh lagi! contoh tersebut
menggambarkan kontribusi perawat pada hasil yang dicapai
pasien dan perlunya akuntabilitas proessional! seperti yang
tercermin dalam dokumentasi keperawatan.
2.2.0 Pengkajian dan ko%!nikasi2.2.0.1 (iase
erdasarkan standar praktik 6A! EPerawat gawat darurat
harus memberlakukan triase untuk semua pasien yang masuk ke
;3D dan menentukan prioritas perawatan berdasarkan
kebutuhan isik dan psikologis! dan juga aktor-aktor lain yang
memengaruhi pasien sepanjang system tersebut: 6A!1@@)b$.
2.2.0.2 Pentingn#a (iase
8/19/2019 Ugd, Icu, Gordon
20/37
Pentingnya prosestriase yang eekti dan signiikasi
keterampilan keperawatan dalam triase tidak dapat ditekankan.
Keterlibatan '6 dalam peran ini melekat pada keberhasilan
rancangan triase. Perawat triase harus sangat berpengalaman
dalam praktik keperawatan umum dan sangat terampil dalam
melakukan pengkajian yang cepat. *al ini memungkinkan
perawat untuk menge"aluasi dengan benar urgensi gejala pasien
dan menentukan dengan cepat siapa di antara pasien penderita
penyakit akut tersebut yang paling memerlukan pertolongan
segera. Perawat harus mampu menghadapi stress akibat telepon
yang bordering dan terinterupsi berulang dari para pengunjung!
anggota keluarga! dan pasien lain yang dating untuk
mendapatkan pelayanan. '6 gawat darurat harus menunjukkan
keterampilan komunikasi yang baik! empati! dan kesabaran
karena interaksi antara perawat triase dan pasien akan
menentukan pengalaman indi"idu di ;3D
2.2.0.* Poses (iase
Proses triase mencakup dokumentasib hal-hal berikut,
• 8aktu dan datangnya alat transportasi• Keluhan utama missal, EApa yang membuat anda dating
kemari:$
• Pengkodean prioritas atau ketakutan perawatan
• Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat
• Penempatan di area pengobatan yang tepat.
• Penempatan di area pengobatan yang tepat msl. Kardiak
"ersus trauma! perawatan minor "ersus perawatan kritis$
• Permulaan inter"ensi msl. balutan steril! es! pemakaian
bidai! prosedur diagnostic seperti pemeriksaan sinar-F!
elektrokardiogramK3$! atau gas darah arteri 3DA$
Proses triase dimulai ketika pasien masuk ke pintu ;3D.
Perawat triase harus mulai memperkenalkan diri! kemudian
menanyakan riwayat singkat dan melakukan pengkajian.
4isalnya! melihat sekilas kea rah pasien yang berada di brankar
sebelum mengarahkan ke ruang perawatan yang tepat.
Pengumpulan data subjekti dan objekti harus dilakukan dengan
8/19/2019 Ugd, Icu, Gordon
21/37
sangat cepat-tidak lebih dari ) menit-karena pengkajian ini tidak
termasuk pengkajian perawat utama. Perawat triase bertanggung
jawab untuk menempatkan pasien di area pengobatan yang tepatB
misalnya! bagian trauma dengan peralatan khusu! bagian jantung
dengan monitor jantung dan tekanan darah! atau area pengobatan
cepat untuk keluhan minor! seperti sakit tenggorok tanpa demam!
sakit gigi! atau terkilir. #anpa memikirkan di mana pasien
pertama kali ditempatkan setelah triase! setiap pasien tersebut
harus dikaji ulang oleh perawat utama sedikitnya sekali setiap 9
menit. ;ntuk pasien yang dikategorikan sebagai pasien yang
Emendesak: atau Egawat darurat: pengkajian ulang dilakukan
setiap 1) menit atau lebih bila perlu. +etiap pengkajian ulang
harus didokumentasikan dalam rekam medis. %normasi baru
tentang kondisi pasien dapat mengubah kategorisasi keakutan
dan lokasi pasien di area pengobatan. 4isalnya! kebutuhan untuk
memindahkan pasien yang awalnya berada di area pengobatan
minor ke tempat tidur bermonitorketika pasien tampak mual atau
mengalami sesak naas! sinkop! atau diaphoresis.
2.2.0.+ a"anaa (iase #ang Ideal
8awancara dan dokumentasi triase yang ideal
mencakuphal-hal berikut,
• 6ama! usia! jenis kelamin! dan cara kedatangan
• Keluhan utama
• 'iwayat singkat termasuk awitan! derajat intensitas! kondisi
yang sama sebelumnya! dan masalah medis sebelumnya$
• Pengobatan
• Alergi
• #anggal imunisasi tetanus terakhir
• #anggal periode menstruasi terakhir bagi wanita usia subur
termasuk graida! para! dan aborsi! jika perlu$
• Pengkajian tanda "ital dan berat badan
• Klasiikasi pasien dan tingkat keakutan
2.2.0.- Pioitas 'eak!tan
8/19/2019 Ugd, Icu, Gordon
22/37
eberapa petunjuk tertentu harus diketahui oleh perawat
triase yang mengindikasikan kebutuhan untuk klsiikasi prioritas
tinggi. Petunjuk-petunjuk tersebut meliputi,
• 6yeri *ebat• Perdarahan akti
• +tupor atu mengamuk
• Disorientasi
• 3angguan emosi
• Dispnea saat istirahat
• Diaphoresis yang ekstrem
• +ianosis
• #anda "ital di luar batas normal
2.2.0. S#ste% 'lasifikasi Pasien
Ketika perawat menerima peran sebagai perawat triase! ia
harus memiliki pemahaman yang lengkap tentang system yang
dilakukan oleh institusi tersebut. eberapa system yang
digunakan adalah #raic Director! +pot heck! and
omprehensi"e. +etiap system berbeda dalam hal kualiikasi sta
klasiikasi keakutan dan kebutuhan dokumentasi.
Dalam system #raic Director! perawat hanya
mengidentiikasi keluhan utama dan memilih antara statusEmendesak: atau Etidak mendesak:. erdasarkan klasiikasi ini
pasien dikirim ke ruang tunggu atau ke area perawatan akut.
#idak ada tes diagnostic permulaan yang diinstruksikan dan tidak
ada e"aluasiyang dilakukan sampai tiba waktu pemeriksaan.
Pada model +pot heck! perawat mendapatkan keluhan
utama bersama dengan data subjekti dan objekti yang terbatas!
dan pasien dikategorikan ke dalam salah satu dari tiga prioritas
pengobatan berikut ini, Egawat darurat:! Emendesak: atu
Editunda:. Dapat dilakukan beberapa tes diagnostic pendahuluan!
dan pasien ditempatkan di area perawatan tertentu atau di ruang
tunggu. #idak ada e"aluasi ulang yang direncanakan sampai
dilakukan pengobatan.
+ystem omprehensi"e adalah system yang paling maju!
dengan melibatkan dokter dan perawat dalam menjalankan peran
triase. Data dasar yang diperoleh meliputi pendidikan dan
8/19/2019 Ugd, Icu, Gordon
23/37
kebutuhan pelayanan kesehatan primer! keluhan utama! serta
inormasi subjekti dan objekti. #es diagnostic pendahuluan
dilakukan dan pasien ditempatkan di ruang perawatan akut atu
ruang tunggu. 7ika pasien ditempatkan di ruang tunggu! pasien
harus dikaji ulang setiap 1) sampai 9 menit rea!1@?>$. 'entang
tingkat keakutan dari % sampai < dengan masalah yang paling
tidak serius mendapat nomor paling rendah.
2.2.0.0 Pengkajian Ulang dala% (iase
%ngat selalu bahwa semua klasiikasi keakutan memerlukan
pengkajian ualng. Dokumentasi pengkajian ulang harus
mencakup waktu! tanda "ital! dan perubahan kategorisasi
keakutan. +ebagai contoh! perhatikan keadaan triase yang
terpaksa mengajukan pembelaan karena memberikan tingkat
keakutan tidak mendesak pada pasien yang menderita inark
moikard ketika menunggu di ruang tunggu selama ( jam tanpa
dilakukan pengkajian ulang dan komunikasi oleh perawat dan
dokter yang ada pada saat itu. Perawat akan merasa sangat tidak
nyaman bila penyelidikan yang dilakukan memutuskan bahwa
riwayat dan gejala yang ditanyakan pada saat kedatangan sudah
menunjukkan bahwa pasien tersebut seharusnya ditempatkan
pada kategori gawat darurat. Demikian juga pada pasien yang
gejalanya meliputi sesak napas yang secara tidak benar
diklasiikasikan ke dalam triase tidak mendesak yang akan
meniadakan kesempatan dilakukannya pemeriksaan! seperti
e"aluasi 3DA atau oto thoraks! atu inter"ensi! seperti oksigen
atau obat-obat lain untuk kondisi medis yang serius msl. gagal
jantung kongesti$. hal ini dapat terjadi jika perawat triase gagal
mempertimbangkan riwayat dan gejala pasien secara cermat$.
*ampir sama dengan hal tersebut! seorang pasien denganpatah
tungkai dapat kehilangan ekstremitasnya jika ia ditahan di triase
setelah dikategorikan sebagai pasien tidak mendesak maka
setelah dilakukan pengkajian yang tepat ditemukan adanya
pembengkakan! perubahan warna dan nadi tidak teraba.
8/19/2019 Ugd, Icu, Gordon
24/37
2.2.0.3 (iase adala4 Ge&ang Pengo&atan
Perawat triase harus menyadari bahwa dating ke pelayanan
medis gawat darurat emergency medical ser"ices! 4+$ tidak
otomatis menjamin pasien untuk segera mendapatkan akses ke area
pengobatan karena banyaknya pasien yang menyalah gunakan
ungsi transportasi ambulans. +ama banyaknya dengan jumlah
pasien yang sakit parah atau cedera yang dating ke ;3D. Perawat
triase yang eekti mengkaji dan menentukan status klinis untuk
memastikan bahwa pasien dengan penyakit yang lebih parah harus
dilihat dan diobati terlebih dahulu.
Perawat triase memasilitasi arus pasien di ;3D dan
mengomunikasikan inormasi yang rele"an kepada pemberi
perawatan kesehatan yang tepat! pasien dan keluarga atau teman.
Keakutan pasien menentukan kecepatan pasien untuk die"aluasi
oleh dokter! begitu jiga prioritas pasien untuk mendapat asuhan
keperawatan. Perawat triase dapat menjadikan suasana ruang
tunggu menjadi ramai karena menenangkan pasien yang Etidak
mendesak: sambil memasilitasi e"aluasi pasien yang Emendesak:
dan gawat. Dengan menginstruksikan pemeriksaan rontgen ninor
pada ekstremitas dan K3! perawat triase juga dapat
meningkatkan arus pasien sambil memperoleh inormasi yang dapt
digunakan perawat utama untuk membuat prioritas keakutan.
Perawat utama adalah '6 yang ditugaskan untuk merawat pasien
setelah melewati triase. +elama pasien berada di ;3D!
keakutannya dapat berubah dengan cepat! dan inter"ensi yang
dilakukan harus disesuaikan dengan tepat terhadap perubahan
tersebut. Pada saat pembagian tempat disposisi$! keakutan harus
dikaji ulang oleh '6 utama. Pasien dengan tingkat keakutan yang
lebih tinggi dari saat masuk tidak boleh dipulangkan.
(ips penatatan5 engkapi catatan gawat darurat!
termasuk obat! alergi! suhu! nadi! tekanan darah! saturasi oksigen
sesuai indikasi $berat badan! periode menstruasi terakhir jika
perlu$! imunisasi! riwayat! waktu kedatangan! waktu triase! dan
8/19/2019 Ugd, Icu, Gordon
25/37
8/19/2019 Ugd, Icu, Gordon
26/37
kali permenit dan rekuensi naas ( kali per menit. %a
mendokumentasikan Etidur: sebagai tingkat kesadaran.
'iwayat kongesti dan pilek sebelumya tidak ditanyakan!
begitu juga akta bahwa bayi tersebut sudah mendapatkan
e"aluasi medis & hari sebelumnya. Dokter anak tidak diberi
tahu! dan klasiikasi triasenya adalah nonurgen tidak
mendesak$
ayi dipulangkan setelah () menit di ;3D tanpa
pemeriksaan pada demamnya dan tanpa pemberian
antibiotik. %a terus dalam keadaan keadaan Etidur: selama di
;3D. +epuluh jam kemudian! ia kembali ke ;3D dengan
henti jantung dan meninggal akibat sepsis streptokokus yang
tidak diatasi! yang secara klinis didiagnosis oleh dokter ;3D
yang berbeda dan dikonirmasikan lagi melalui kultur darah.
(ips Penatatan5 Perawat triase menyusun tahapan
tragedi akibat gagal mendokumentasikan riwayat-riwayat
yang penting. #idak ada catatan yang dibuat menyatakan
Elaporan diberikan kepada perawat utama : atau berisi
komunikasi dengan dokter! dan tidak ada bukti yang
menunjukan pengkajian ulang dan pengkategorian ulang
untuk mempercepat perawatan. 4eskipun
mendokumentasikan semua percakapan dengan sta untuk
semua pasien gawat darurat tidak diperlukan! namun perawat
yang bijaksana akan mendokumentasikan apa dan kepada
siapa ia berkomunikasi ketika diperoleh hasil klinis yang berpotensi serius.
4enurut standar praktik 6A yang berkaitan dengan
pengkajian! EPerawat gawat darurat harus melakukan
pengkajian yang akurat dan kontinu terhadap masalah isik
dan psikososial pasien di ;3D: 6A! 1@@)b$
2.2.0.6 'eaga%an Meng4adikan 'ek4!s!san
dan Gejala
8/19/2019 Ugd, Icu, Gordon
27/37
;nit gawat darurat harus selalu dalam keadaan siap siaga.
%ndi"idu dari berbagai usia dengan masalah pada satu atau semua
pasien tubuh dapat datang kapan saja ke ;3D. Perawat gawat
darurat harus siap mengenali adanya abnormalitas pada sistem
dan berpartisipasi dalam penatalaksankan medis yangtepat! baik
untuk pengobatan dan pembedahan umum! maupun pediatri!
remaja dan geriatri. Kodisi khusus dapat juga terjadi! seperti
gagal ginjal! trauma! maksiloasial! dermatologi msl luka bakar$!
neurologis! psikiatri! kardiak! obsetri! nenonatus! onkologi!
otalmologi! dental dan jenis kasus lainnya. #idak ada batasan
terhadap jenis pasien yang boleh datang ke ;3D. 5leh karena itu
tidak ada alasan bagi perawat yang tidak dapat mengkaji
pasienya dengan tepat.
2.2.0.17 Pendekatan Pengkajian #ang (eoganisasi
4engikuti pendekatan pengkajian yang terorganisasi
merupakan hal yang sangat prnitng! tetapi yang paling penting
adalah gagasan bahwa setiap perawat harus membuat dan
menggunakansecara konsisten prndekatann yang bermakna bagi
setiap indi"idu. Area pengkajian pertama harus selalu pengkajian
seistem kardi"askuler dan respirasi! termasuk tanda "ital.
Pengkajianntersebut merupakan pengkajian utama yang
dimandatkan pada semua perawat gawat darurat untuk dilakukan
pada semua pasien! tanpa memedulikan keluhannya.
Pemeriksaan ini hanya membutuhkan waktu & detik! dan
sudahtermasuk pengkajian jalan napas! pernapasan! dan sirkulasi.
#anda "ital merupakan indikator yang signiikan dari kondisi saat
ini dan kondisi berikutnya. #ubuh memiliki mekanisme
kompensasi yang luar biasa! dan tanda "ital berperan sebagai
indikator yang menunjukan ungsi mekanisme kompensasi
tersebut. #anda "ital selalu menjadi tren diulang dari waktu ke
waktu$ dan sering didokumentasikan di lingkungan gawat darurat
sehingga dapat menggambarkan status pasien secara akurat dan
dapat memperkiraan hasil secara eekti.
8/19/2019 Ugd, Icu, Gordon
28/37
Pemeriksaan umum dapat dilakukan secara bersamaan
dengan pemeriksaan utama! meluas ke area seperti tingkat
kesadaran! kualitas bicara! organisasi pikiran! tampilan umum
msl. Pakaian! higiene! warna kulit! ekspresi wajah! postur!
akti"itas motorik pada saat pasien duduk atau dilepas
pakaiannya! bau kulit atau bau napas$! dan tingkat distres. +atu
aspek yang sangat penting dari pengkajian adalah pembentukan
hubungan terapeutik. Perawat harus memberikan pri"asi ketika
berbicara dengan pasien! dan ia harus menggunakan sentuhan
dan penjelasan "erbal untuk meyakinkan pasien sebelum
melakukan pemeriksaan dan prosedur.2.2.0.11 Pioitas Pengkajian pada saat 'edatangan
Perawat triase atau sta 4+ Emengirim: pasien ke area
pengobtan perawat utama yang bertanggung jawab untuk
perawtan indi"idu selama berada di ;3D. Gang harus dimasukan
dalam perawatan dan harus dilakukan oleh perawat utama adalah
pengkajian pasien yang tepat waktu dan penetapan bukti tertulis
pengkajian keperawatan sejalan dengan perkembangan pasien
melewati proses e"aluasi. #etapi! hal ini tidak berarti bahwa
perawat harus melakukan pengkajian isik lengkap pada setiap
pasien. ksplorasi patoisiologi terkait dan riwayat sebelumnya!
selanjutya didokumentasikan juga keluhan utama dan pengkajian
tanda "ital. +ebagai contoh! pasien yang datang dengan nyeri
abdomen harus dikaji untuk adanya mual! muntah! diare dan
konstipasi. +elain itu dikaji juga selera makan! penurunan berat
badan! masalah perkemihan! dan turgor kulit. Abdomen juga
harus diperiksa untuk adanya kekerasan! distensi! titik nyeri
tekan! lokasi dan penyebaran nyeri. 7ika mungkin! pasien harus
mengukur nyeru tersebut dengan mengguakan skala nyeri
1sampai 1 misl 1 adalah nyeri yang paling berat! 1 untuk
nyeri paling ringan$ dan identiikasi jenis nyeri msl. 6yeri
terbakar! nyeri tusuk! perih! kram$! awitan dan durasi nyeri.
*arus dikaji juga nadi dan pembengkakan di ekstemitas bawah.
8/19/2019 Ugd, Icu, Gordon
29/37
'iwayat gagal jantung! obstruksi usus! lu! kemungkinan
mengonsumsi makanan basi! penyakit ulkus! perdarahan
gastrointestinal! sirosis! kanker usus! dan harus dikaji juga
kondisi serupa lainnya.
Prioritas pengkajian lainnya berkenaan dengan pasien
trauma. Pemeriksaan utama terhadap ADstatus airway/jalan
napas! breathing/pernapasan! circulatiaon/sirkulasi dan disability
neurologic/ kerusakan neurologis$ harus dikaji dan
didokumentasikan pada saat kedatangan sebagai data dasarharus
mencerminkan konsistensi di semua pengkajian medis dan
keperawatan. 7ika tidak! mungkin suatu hari nanti perawat perlumemberikan penilaian mengapa ia mencatat tidak adanya bunyi
napas selama pengkajian utama tetapi tidak menyampaikannya
pada dokter.
Pengkajian mekanisme cedera juga merupakan hal yang
sangat penting msl. Apakah pasien direstrein dengan sabuk
pengaman atau tidak! apakah terdorong keluar! apakah pasien
pengemudi atau penumpang! dan jumlah kerusakan pada
kendaraan di dalam dandiluar$. Dalam hal ini petugas 4+ dapat
sangat membantu. %normasi ini dapat menghemat waktu dan
menyelamatkan kehidupan dengan mengarahkan okus klinis ke
struktur internal dan sistem tubuh yang paling rentan terhadap
jenis cedera tertentu. Pada saat pasien datang! buat catatan
tentang adanya Etempat insersi: msl. Alat intra"ena H%
8/19/2019 Ugd, Icu, Gordon
30/37
cedera kepala. Pengkajian minimal yang dapat diterima
mencakup pengkajian status mental! tingkat kesadaran! gerakan
motorik! postur dan status pupil.
Pengkajian di ;3D dirancang untuk mengenali kegawat
daruratan yang mengancam kehidupan dan mengumpulkan
cukup data untuk menentukan prioritas perawatan dalam waktu
yang sangat sempit. +etiap saat! dan untuk setiap pasien perawat
gawatdarurat diharapkan dapat memperoleh dan
mengomunikasikan temuan yang tepat kepada dokter! termasuk
abnormalitas! pemburukan gejala atau perubahan tingkat
keakutan agar dapat dilakukan penatalaksanaan pasien lebihlanjut. Dokumentasi harus mencerminkan bahwa hal ini sudah
dilakukan.
2.2.0.12 Pe%anta!an
anya pasien yang dipasangkan alat monitor jantung!
tekanan darah! dan saturasi oksigen oleh perawat utama pada saat
pasien datang di area pengobatan. *al ini dapat ditentukan atas
dasar riwayat klinis saja atau digabung dengan keluhan terbaru.
Ketika menggunakan monitor jantung! pada strip yang pertama
harus dituliskan waktu dan ditempel didalam catatan
keperawatan. 7ika pemakain monitor jantung tersebut tetap
diperlukan!maka perawat harus mendokumentasikan bahwa
monitor tersebut terus digunakan selama periode ketika pasien
keluar dari ;3D kecuali jika dicatat bahwa dokter
memerintahkan sebaliknya$. 4isalnya! perawat akan mencatat
hal-hal berikut,• ;ntuk # scan! '6 dan ahli terapi pernapasan
mempertahankan jalan napas dengan Ambu ag dan
oksigen. Dipasang juga monitor jantung! saturasi
oksigen! dan tekanan darah.
Pada standar perawatan dicantumkan bahwa tanda "ital
di ;3D harus dikaji setiap ( jam! dan lebih sering lagi
sesuai kondisi klinis msl. +etiap menit! jika perlu$.
8/19/2019 Ugd, Icu, Gordon
31/37
Kasus berikut ini menggambarkan pentingnya
mengomunikasikan hasil pengkajian kpada dokter ;3D ,
+eorang wanita berusia ( tahun dibwa ke ;3D oleh
4+. %a mengeluh mengalami nyeri panggul bagian kanan
dengan awitan tiba-tiba yang disertai mual dan muntah
yang terjadi pada saat mengemudi dari loridan sampai
kerumahnya. Pada saat kedatangan pasien di ;3D! dokter
melaporkan keyakinannya bahwa pasien menderita batu
ginjal! sehingga perawat triase mengelompokkannya ke
dalam pasien nonkritis. Perawat menerima paseien
berkeras ingin berbicara langsung dengan pasien dengan
keluarganya! dan dengan segera mencatat bahwa pasien
dalam keadaan pucat! diaoretik! dengan nadi yang cepat
dan tekanan darah yang rendah. +uaminya menyatakan
bahwa biasanya keadaan kesehatan pasien sangat baik! dan
kondisinya saat ini sangat membingungkan. +epuluh menit
setelah kedatangannya! perawat menghubungi dokter!
setelah 2 menit pasien berada di ;3D! pasien dipasang
%
disaksikan oleh residen bedah. # scan abdomen pasien
menunjukan adanya abnormalitas dekat ginjal kanan.
Kondisi pasien memburuk sampai titik yang membutuhkan
resusitasi cairan karena syok dan transusi sel darah merah
darurat karena kadar hemoglobin yang sangat rendah.
Diagnosis! yang dibuat menggunakan angiograi adalahruptur aneurisma arteri renalis kanan. 6yawa pasien
berhasil diselamatkan dan tuntutan hukum berhasil
dihindari laporan anekdot! 1@@>$.
(ips Penatatan5 Pengkajian '6 serta keterangan dokter
dan sta proesional lain dalam e"aluasi dan perencanaan
perawatan dinyatakan dengan jelas dalam catatan! begitu juga
waktu awal pemasangan %
8/19/2019 Ugd, Icu, Gordon
32/37
darah! jumlah upaya insersi %
dan "eri"ikasi letaknya! serta insersi kateter 0oley dengan teknik
steril.
2.* Pola 8 Pola /!ngsional 'ese4atan Godon9s
Kerangka pengkajian keperawatan yang digunakan secara luas untuk
menghasilkan diagnosis keperawatan yang akurat adalah Kerangka Pola
Kesehatan 0ungsional 3ordon!2>$. Kerangka ini mencakup 11 pola indi"idu!
keluarga! kelompok dan komunitas.
1. Persepsi-Kesehatan-Pola 4anajemen-Kesehatan! menggambarkan pola
pemahaman klien tentang kesehatan ! dan kesejahteraan! dan bagaimana
kesehatan mereka tidur.
2. Pola 4etabolik-6utrisi menggambarkan konsumsi relati terhadap
kebutuhan metabolik dan suplai giCi! meliputi pola konsumsi makanan dan
cairan! keadaan kulit! rambut! kuku! dan membran mukosa! suhu tubuh!
tinggi dan berat badan.
&. Pola liminasi menggambarkan pola ungsi ekskresi usus besar! kandung
kemih dan kulit$ termasuk pola indi"idu sehari-hari! perubahan atau
gangguan! dan metode yang digunakan untuk mengendalikan ekspresi.
(. Pola Akti"itas-5lahraga! menggambarkan pola olahraga! akti"itas!
pengisian waktu senggang! dan rekreasi! termasuk akti"itas kehidupan
sehari-hari! tipe dan kualitas olahraga dan aktor-aktor yang
mempengaruhi pola akti"itas seperti otot sara! respirasi! dan sirkulasi$.
). Pola #idur-%stirahat menggambarkan pola tidur! istirahat! dan relaksasi dan
setiap bantuan untuk merubah pola tersebut.
9. Pola Persepsi-Diri-Konsep =Diri menggambarkan pola persepsi =sensori
dan pola kogniti! meliputi keadekuatan bentuk sensori pengelihatan!
pendengaran ! perabaan ! pengecapan dan penghidung$! pelaporan
mengenai persepsi nyeri ! dan kemampuan ungsi kogniti.
>. Pola Persepsi-Diri-Konsep-Diri menggambarkan bagaimana seseorang
memandang dirinya sendiri! kemampuan mereka! gambaran diri dan
perasaan.
8/19/2019 Ugd, Icu, Gordon
33/37
?. Pola *ubungan Peran menggambarkan polaa keterikatan peran dengan
hubungan ! meliputi persepsi terhadap peran utama dan tanggung jawab
dalam situasi kehidupan saat ini.
@. Pola 'eproduksi=+eksualitas menggambarkan kepuasan atau
ketidakpuasan dalam seksualitas! termasuk status reproduksi wanita.
1. Pola koping-#oleransi stres menggambarkan pola koping umum! dan
keeektian ketermapilan koping dalam mentoleransi stres.
11. Pola 6ilai-Kepercayaan menggambarkan pola nilai! tujuan atau
kepercayaan termasuk kepercayaan spiritual$ yang mengarahkan pilihan
dan keputusan gaya hidup.
2.+ Pengkajian Pada Pea"atan Intensif
2.+.1 'epea"atan Intensif
American Association o ritical are 6urses AA6$ menyatakan bahwa
asuhan keperawatan kritis mencakup diagnosis dan penatalaksanaan
respons manusia terhadap penyakit yang actual atau potensial yang
mengancam kehisupan AA6!1@?@$. ingkup praktik asuhan
keperawatan kritis dideinisikan dengan interaksi perawat kritis! pasien
dengan penyakit kritis! dan lingkungan yang memberikan sumber-sumber adekuat untuk pemberian perawatan.
Pasien yang masuk kelingkungan keperawatan kritis menerima asuhan
keperawatan intensi untuk berbagai masalah kesehatan. +erangkaian
gejala memiliki rentang dari pasien yang memerlukan pemantauan yang
sering dan membutuhkan sedikit inter"ensi sampai pasien dengan
kegagalan ungsi multisystem yag memerlukan inter"ensi untuk
mendukung ungsi hidup yang mendasar. Pada umumnya lingkungan yang
mendukung rasio perbandingan perawat-pasien yaitu 1,2 tergantung dari
kebutuhan pasien$! satu perawat dapat merawat tiga pasien dan! terkadang
seorang pasien memerlukan bantuan lebih dari satu orang perawat untuk
dapat bertahan hidup. Dukungan dan pengobatan terhadap pasien-pasien
tersebut membutuhkan suatu lingkungan yang inormasinya siap tersedia
dari berbagai sumber dan diatur sedemikian rupa sehingga keputusan dapat
diambil dengan cepat dan akurat. ingkungan keperawatan kritis memiliki
siat teknis yang tinggi.
8/19/2019 Ugd, Icu, Gordon
34/37
#antangan dokumentasi di area keperawatan kritis berkaitan dengan
intensitas asuhan keperawatan! kinerja yang berulang sangat tinggi! tugas-
tugas tekhnik dengan inter"al waktu yang sangat dekat! dan masalah
pasien yang kompleks. Dokumentasi yang tepat waktu! kompherensi! dan
bermakna merupakan tantangan! sekalipun bagi perawat keperawatan kritis
yang paling kompeten dan berpengalaman.
+ementara keuntungan rekam medis yang terkomputerisasi dan pencatatan
otomatis disamping tempat tidur untuk lingkungan keperawatan kritis
sudah banyak diketahui! namun hamper seluruh system dokumentasi yang
sekarang digunakan dilingkungan ini terdiri rekam medis manual.
omputer yang terhubung dengan peralatan disamping tempat tidur dapatmemberikan data yang kontinu. *al tersebut juga membanu dalam
pengobatan pasien karena hanya membutuhkan sedikit inter"ensi isk oleh
perawat. +ebagai contoh! para peneliti sudah membuat system loop
terbuka yang menghubungkan pompa inuse dengan monitor disamping
tempat tidur. +ystem tersebut secara otomatis mengalirkan dosis secara
tepat obat "asoakti sesuai dengan hasil pengukuran tekanan darah.
Perhitungan baik yang sederhana maupun yang kompleks diselesaikan
dengan cepat. *asil tes laboratorium dan inormasi penting lainnya siap
tersedia di samping tempat tidur! yang menghilangkan keperluan perawat
untuk mencari bagian-bagian inormasi penting dalam pengambilan
keputusan lebih lanjut. +elain keuntungan tersebut! system inormasi
keperawatan kritis yang terkomputerisasi belum banyak diterima! mungkin
karena biaya yang harus dikeluarkan untuk system tersebut. biayanya
mencakup biaya perangkat keras dan dukungan tekhnik berkelanjutan yang
diperlukan untuk memelihara system tersebut$.
Pengenalan mikroprosesor pada tahun 1@>an menimbulkan ledakan
penggunaan alat-alat yang berbasis computer sampai tahun 1@@an. Alat =
alat ini juga memengaruhi lingkungan keperawatan kritis dan dokumentasi
pemberian perawatan. +eni dari system pemantauan pasien yang
terkomputerisasi dan alat-alat lain penyelamat kehidupan! seperti
deibrillator eksternal! memilki kapasitas untuk menangkap! merekam dan
menyimpan data tanda "ital pasien dan peristiwa signiikan lainnya. 5leh
8/19/2019 Ugd, Icu, Gordon
35/37
karena itu! perawat sering mengandalkan system tersebut! terutama system
pemantau disamping tempat tidur pasien! untuk mengukur tanda "ital yang
sangat diperlukan dalam perawatan akti pasien yang sangat tidak stabil.
Pada kasus ini perawata akan mendokumentasikan secara retrospekti
berdasarkan inormasi yang dicatat dan disimpan oleh alat tersebut.
Perawat sering mengguakan hasil cetakannya sebagai lampiran pencatatan
lembar alur. *asilnya! tinajuan dokumentasi keperawatan meliputi
campuran antara rekam medis manual dan terkomputerisasi.
2.+.2 :e%&a Al! di Sa%ping (e%pat (id!
embar alur merupakan dasar dokumentasi keperawatan kritis. embar
alur yang di buat dengan baik dan kompherensi mengomunikasikan dan
mencerminkan standar perawatan populasi pasien utama yang dilayani
oleh unit. Data harus diatur sedemikian rupa sehingga pengkajian dan
inter"ensi rutin dapat ditentukan sebelumnya dan perawat diminta untuk
memastikan bahwa dokumntasinya lengkap dan mencakup semua area
penting inter"ensi keperawatan. tergantung dari populasi pasien yang
dilayani! petunjuk tersebut bisa ber"ariasiB misalnya! lembaar alur
perawatan intensi kardio"askuler cardio"ascular intensi care unit!
8/19/2019 Ugd, Icu, Gordon
36/37
tanda "ital! pemberian obat! data laboratorium! dan pengkajian kontinu
lainnya serta inormasi inter"ensi! umumnya ditempatkan dengan sangat
jelas. 'utinitas lainnya atau inormasi skenario! seperti inter"ensi
keperawatan atau pengkajian seluruh tubuh! akan tersimpan lebih strategis
dalam ormat tersebut. Kolom waktu umumnya dikosongkan! yang
memungkinkan perawat untuk merancang sendiri rekuensi pengukuran
tanda "ital atau kejadian lainnya berdasarkan status pasien. *asilnya! satu
ormat atau kumpulan banyak ormat dapat mewakili dokumentasi periode
2( jam. Pencatatan tepat waktu ini dilakukan untuk menceritakan semua
kejadian dalam waktu tersebut! dan berlawanan dengan pencatatan siste
blok! yang umumnya digunakan dalam catatan narati sebagai dari
diskripsi! atau gambaran umum kondisi pasien selama periode waktu
tertentu.
#ujuan lembar alur adalah memberikan catatan status pasien yang
berkelanjutan dan kontinu. *al ini berarti terjadi peningkatan rentang dari
beberapa menit sampai sekali setiap jam. #etapi! perawat harus ingat
bahwa lembar alur hanya selembar gambaran total dokumnetasi proses
keperawatan! yang digunakan untuk membantu catatan perkembangan dan
lembaran dokumentasi lain untuk menggambarkan secara lengkap
pemberian pelayanan keperawatan kepada klien. Dokumentasi harus
mencakup perhatian semua aspek proses keperawatan! yaitu, pengkajian!
diagnosis! perencanaan! inter"ensi! dan e"aluasi. Dokumenetasi respons!
perkembangan! atau perburukan pasien serta hasil yang sudah dicapai
pasien juga merupakan bagian yang diperlukan dari dokumentasi.
Kotak 11-(%normasi = inormasi yang dapat dipertimbangkan ketika membuat lembar alur keperawatan
kritis
• Dokumentasi standar American 6urse Assocation A6A$ dan A6
• +tandar perawatan spesiik! seperti yang dideinisikan oleh organisasi spesialis dan
literatus terbaru.
• Pertimbangan peralatan misalnya. Kalibrasi! pengesetan alarm dan kewaspadaan!
pengesetan ungsi$.
• Kebijakan dan prosedur unit.
• 4asalah keselamatan pasien yang utama misalnya. 'estrein! protocol perawatan kulit!
8/19/2019 Ugd, Icu, Gordon
37/37
pengkajian nutrisi$.
• Data klinis misalnya! asupan dan haluaran! tanda "ital! pengkajian! A3D! pemberian
obat dan %