Uloga testa dubokog disanja pri otkrivanju fenomena bijele kute u refraktornih

hipertoničara

Pristupnica: Marion Tomičić, dr. med.

Mentorica: prof. dr. sc. Mirjana Rumboldt

Uvod

• Srčanožilne bolesti vodeći su uzrok smrti i važan uzrok invaliditeta diljem svijeta

• Prema godišnjem izvještaju Državnog zavoda za javno zdravstvo s 46,9% vodeći su uzrok smrti u RH

Arterijska hipertenzija

• Jedan od vodećih čimbenika rizika za srčanožilne bolesti i vodeći neovisni čimbenik za cerebrovaskulne bolesti, posebno moždani udar

• Prevalencija se kreće oko 26,4% uz kriterij granične vrijednosti ≥140/90 mmHg i raste s dobi

• EH-UH studija: prevalencija hipertenzije 37,5% u RH

• Erceg i sur.: prevalencija oko 44,2%, i raste do 78,9% u sedmoj dekadi života

• Arterijska hipertenzija stanje je trajno povišenog sistoličkog i\ili dijastoličkog tlaka

• Prema smjernicama ESH/ESC: ≥ 140/90 mm Hg, a temeljem izmjerenih vrijedosti dijelimo je u tri stupnja: blagu, umjerenu i tešku

• Granica hipertenzije na kojoj se procjenjuje potreba liječenja je individualna i fleksibilna: važna je procjena tzv. globalnog rizika i zahtijeva individualni pristup za postavljanje dijagnoze i liječenje pacijenta

• Povišen arterijski tlak jedan je od najčešćih razloga dolaska obiteljskom liječniku i najvećem broju propisanih lijekova u razvijenim zemljama

• Hipertenzija je nedovoljno i neispravno dijagnosticirana te neodgovarajuće liječena !

• Hipertenzija bijele kute:dijagnostičko stanje pseudohipertenzije

• Fenomen bijele kute: skok tlaka, koji se može javiti uz normotenziju i uz hipertenziju kao epifenomen

• Postavljanje dg: povišen arterijski tlak u ordinaciji u odnosu na normalne vrijednosti dnevnog ili 24-satnog i kućnog mjerenja

Implikacije „fenomena bijele kute“

Proglašavajući stanje refraktornom ili loše reguliranom hipertenzijom:

a) Vodi povećanju doze propisanih antihipertenzivnih lijekova i/ili do uvođenja novih

b) Povećava vjerojatnost nuspojava i loše kvalitete života pacijenta

c) Nepotrebno podiže cijenu liječenja

• Prevalencija fenomena bijele kute je različita i kreće se od 35% do 73%

• Čimbenici više pojavnosti: ženski spol, starija

životna dob, blaga hipertenzija, viši indeks tjelesne mase

• Fenomen je primjetniji na sistoličkom tlaku, a prisutan je i u liječenih i u neliječenih hipertoničara

• Pomoću kontinuiranog (automatskog) 24-h mjerenja tlaka (eng. ambulatory blood pressure monitoring - ABMP) postavlja se dijagnoza izolirane kliničke hipertenzije i fenomena bijele kute

• Kućno mjerenje arterijskog tlaka

Nedostaci?

ABMP- skupo, vremenski zahtjevno, opterećuje sekundarnu konzilijarnu službu, za pacijenta komplicirano

Kućno mjerenje- educiranost pacijenta, pravilan odabir i redovito održavanje tlakomjera

• Osjetljivost, specifičnost i prediktivna vrijednost ova dva pristupa se poklapaju tek djelimično.

Test dubokog disanja

• Jednostavniji, brži i jeftiniji - je li podjednako vrijedan u otkrivanju fenomena bijele kute?

• Duboko disanje vjerojatno poboljšava senzitivnost barorereceptorskih refleksa radi prevage vagusa, što dovodi do pada tlaka, koji se ne može objasniti mirovanjem ili nekim drugim utjecajem

• Prigodom dubokog udaha dolazi do kratkotrajnog (nekoliko s) porasta simpatičkog tonusa, koji se nakon toga (nekoliko min) snižava

CILJEVI ISTRAŽIVANJA

1. Provjeriti dijagnostičku vrijednost testa dubokog disanja (osjetljivost, specifičnost i prediktivnu vrijednost) u otkrivanju fenomena bijele kute u odnosu na prosječni dnevni tlak izmjeren 24-h monitoriranjem

2. Utvrditi prevalenciju fenomena bijele kute u ispitivanom uzorku i procijeniti učestalost ove pojave u nereguliranih hipertoničara

3. Ustanoviti vitalne, kliničke i sociodemografske parametre povezane s prevalencijom fenomena/hipertenzije bijele kute i utvrditi čimbenike koji povećavaju ili smanjuju kliničku vrijednost testa dubokog disanja

Hipoteza

• Test dubokog disanja u žilnih hiperreaktora (osobe s fenomenom bijele kute) dovodi do klinički relevantnog sniženja sistoličkog tlaka (10%)

• Tako definiran, test dubokog disanja nije lošiji od 24-h monitoriranja u otkrivanju hipertoničara bijele kute, tj. daje podatke unutar 50% granice inferiornosti ukupne točnosti ABPM uz osjetljivost od najmanje 80%.

• Prosječni tlak nakon dubokog udaha (u interventnoj grupi) bit će u žilnih hiperreaktora, utvrđenih ABPM-om, za 10 i više mm Hg niži od prosječnog tlaka mjerenog bez dubokog udaha (u kontrolnoj grupi)

• Sniženje tlaka nakon 15-min mirovanja nije značajno i ne može razlikovati prave od hipertoničara bijele kute (sniženje tlaka do 5%).

USTROJ ISTRAŽIVANJA

• Intervencijsko i prospektivno, randomizirano (po dobi i spolu), a provest će se na susljednom uzorku ispitanika upućenih na 24-h monitoriranje arterijskog tlaka

• Uključiti će se svi pacijenti koji zadovoljavaju kriterije uključivanja, nakon dragovoljnog potpisivanja informiranog pristanka, potom randomizirani u dvije skupine: pokusnu (A) i kontrolnu (B).

Plan istraživanja

Primarni ishod istraživanja

• Postotak pravilno dijagnosticiranih testom dubokog disanja (nakon 3-4 duboka udaha tijekom 30 s sniženje 10% prema sfigmomanometriji u ordinaciji) u odnosu na 24-h monitoriranje, uz razliku od barem 11% između prosječnog dnevnog tlaka mjerenog 24-satnim monitoriranjem i sfigmomanometrije u ordinaciji

Sekundarni ishodi istraživanja

• Razlika između prosječnog sistoličkog tlaka u kontrolnoj grupi prema pokusnoj grupi

• Razlika u padu prosječnog sistoličkog tlaka na početku i nakon dubokog udaha kod žilnih hiperreaktora

• Razlika u ambulantno mjerenom sistoličkom tlaku nakon 15-min mirovanja između pravih i hipertoničara bijele kute.

Potrebna veličina uzorka

• Za provjeru ne-inferiornosti testa dubokog disanja uz razinu statističke značajnosti od p<0,05, snage testa od 0,8; klinički relevantnu marginu neinferiornosti od -0,5, a očekivane proporcije pravilno dijagnosticiranih testom dubokog udaha od p=0,6, potrebna veličina uzorka iznosi 123 sudionika u pokusnoj te isto toliko u kontrolnoj skupini.

Statistički postupci

• 95% interval pouzdanosti za proporciju točno dijagnosticiranih hipertoničara bijele kute. Prva hipoteza potvrđena ako cijeli 95% interval pouzdanosti bude unutar donje granice neinferiornosti.

• Statistička značajnost razlike u prosječnom tlaku nakon dubokog udaha i u kontrolnoj grupi bit će testirana Mann-Whitney U testom.

• Normalnost raspodjela kontinuiranih varijabli bit će provjeravana Shapiro-Wilk testom, a homogenost varijanci Levenovim testom.

• Statistička značajnost razlika u promjeni tlaka nakon dubokog udaha u pokusnoj grupi bit će testirana Wilcoxonovim testom, a razlika u sniženju tlaka nakon 15-min mirovanja između pravih i hipertoničara bijele kute mješovitom analizom kovarijance unutar i između grupa, gdje će kovarijat biti inicijalni sistolički tlak

• Inflacija pogreške tipa I () bit će kontrolirana Bonferronijevom korekcijom

• Analiza povezanosti različitih vitalnih, kliničkih i sociodemografskih parametara s prevalencijom fenomena bijele kute izvršit će se binarnom logističkom regresijom.

ZNANSTVENI DOPRINOS

• Istraživanje će provjeriti pretpostavku o koristi testa dubokog udaha (neinferiornost prema ABPM) u razlučivanju izolirane kliničke hipertenzije ili fenomena bijele kute od perzistentne arterijske hipertenzije.

• Proširiti saznanja o mehanizmima odnosa između disanja i arterijskog tlaka, koji su mnogobrojni, složeni i još uvijek nedovoljno istraženi.

• Ako se doista pokaže da je test dubokog udaha gotovo jednako vrijedan kao i kontinuirano 24-h mjerenje tlaka u otkrivanju lažnih oblika arterijske hipertenzije, bitno će se unaprijediti, pojednostaviti i pojeftiniti razlučivanje tih stanja.