ULTRASONIDO EN LA RESOLUCIÓN DE CASOS CLÍNICOS ENARM

Dr. Mario Campos Coy Dpto. Radiología e Imagen

I.- Masculino de 21 años con masa en hemicuello derecho (ángulo de la mandíbula) de 5 cms., de 1 mes de evolución, posterior a proceso inflamatorio respiratorio superior, crecimiento paulatino, firme, definida y no dolorosa a la palpación; Actualmente, asintomático.

1. De acuerdo a la presentación clínica,

¿porque usted le pediría un ultrasonido a su

paciente?

1) Descartar Adenitis cervical

2) Caracterizar la tumoración

3) Determinar flujo vascular

4) Elastografía

Las ondas de sonido (US) generadas por (+) eléctrico desde un componente piezoeléctrico (cuarzo) se propagan en línea recta al chocar con zonas de diferente impedancia acústica= se reflejan dando lugar a ECOS que regresan al transductor como ondas sonoras y se traducen en tonos de gris, dependiendo del tejido, se refractan, atenúan o aceleran, en su recorrido a través de los tejidos de esta forma podemos reconocer características de la composición de las estructuras estudiadas (caracterizar la tumoración); por ejemplo: el paso a través de líquido produce aceleración de los ecos, mientras que la existencia de fibrosis produce atenuación. El calcio y las litiasis de cualquier etiología impiden el paso de los ecos.

Ahuja AT, King AD, Metreweli C. Second branchial cleft cysts: variability of sonographic appearances in adult cases. AJNR Am J Neuroradiol. 2000;21 (2): 315-9

2.- ¿Mencione el signo ecográfico que

determinaría la calidad de la masa en cuello?

1) Sombra acústica

2) Atenuación

3) Refracción

4) Reforzamiento posterior

Las ondas de sonido viajan en dirección

lineal al chocar con tejidos de diferente

impedancia acústica (densidad) reflejan,

refractan ó detienen (atenuación) en su

viaje. Cuando aceleran condicionan un

haz ecogénico de reforzamiento

posterior

Ahuja AT, King AD, Metreweli C. Second branchial cleft cysts: variability of sonographic appearances in adult cases. AJNR Am J Neuroradiol. 2000;21 (2): 315-9

3.- Si su sospecha diagnóstica es un quiste

branquial; ¿mencione el método de diagnóstico

que permite evaluar su extensión?

1) TC

2) Fistulografía

3) PET-CT

4) IRM

La TC e IRM tienen una sensibilidad de 95%/96 y

especificidad 91%/93, debido a su disponibilidad

y rapidez de adquisición en TC, permite ventajas

significativas sobre IRM, relacionado a

movimientos de deglución, tiempos largos de

adquisición y costo-beneficio. Fistulografía

método únicamente posible en el 1% asociado a

fistula cutánea y no ubica de manera correcta la

extensión en planos profundos del cuello.

Finalmente, PET-CT determina metabolismo

celular y actividad metastásica de neoplasias

principalmente malignas

Harnsberger HR, Mancuso AA, Muraki AS et-al. Branchial

cleft anomalies and their mimics: computed tomographic

evaluation. Radiology. 1984;152 (3): 739-48

II.- Femenino de 32 años

con embarazo de 27.5

sem. acude por dolor

abdominal de 24 hs. de

evolución inicialmente,

mesogastrio,

posteriormente en

flanco y fosa iliaca

derecha, refiere

estreñimiento y disuria.

1.- ¿ Porque solicitaría un ultrasonido a su

paciente?

1) > sensibilidad para placenta

2) Determina hidronefrosis

confiablemente

3) Seguridad

4) Interrogar con Doppler ovario

Recordemos, que los métodos de

imagen disponibles a excepción de la

IRM incluyen radiaciones ionizantes

en su adquisición [rx. Simple, TC,

PET-CT, Gamagrafía] la seguridad y

protección a bebé es primordial. La

ecografía es muy asertiva en

evaluación de placenta, hidronefrosis

e interroga con Doppler los ovarios

tumoraciones ó apéndice en

embarazo. Sin embargo, ninguna de

estas posibilidades es mejor

respuesta que seguridad radiológica

2.- A la exploración ecográfica usted encuentra

pelvicaliectasia derecha; signo ecográfico que

representa:

1) Litiasis ureteral distal

2) Anomalía congénita

3) Pielonefritis aguda

4) Hiperelasticidad ureteral

Por efecto de las

hormonas femeninas

generadas durante el

embarazo, la elasticidad de

los tejidos con musculo

liso (útero, uréter etc.) se

incrementa y su capacidad

de distensibilidad se

muestra como

pelvicaliectasia

Au KK, Woo JS, Tang LC et-al. Aetiological

factors in the genesis of pregnancy

hydronephrosis. Aust N Z J Obstet

Gynaecol. 1985;25 (4): 248-51.

3.- Usted sospecha Pielonefritis aguda,

que hallazgo ecográfico confirma su

diagnóstico clínico:

1) Doble sistema ureteropielocaliceal

2) Ausencia de Jet ureteral

3) >Volumen e hipoperfusión renal

4) Riñón en herradura

*El intenso edema y proceso

inflamatorio condiciona vaso

espasmo y se manifiesta con

Hipoperfusión renal y aumento de

volumen. Doble sistema UPC es la

anomalía más frecuente del

sistema urinario, su presencia no

es sinónimo de infección. El signo

de Jet ureteral por ecografía indica

ausencia de obstrucción distal del

uréter(litiasis unión U-V). Riñón

herradura ocasionalmente se

asocia a IVU, aunque su presencia,

aumenta las posibilidades.

Woo JS, Wan CW, Ma HK. Pregnancy hydronephrosis--a longitudinal ultrasonic

evaluation. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1984;24 (1): 9-13.

III.- Femenino de 43

años, aumento de

volumen en hueco

poplíteo de extremidad

inferior derecha de 1

sem de evolución, no

dolorosa a la palpación

que limita la flexión.

1.- ¿En este paciente ¿Por qué solicitaría US

para hacer diagnóstico?

1) Interrogar con Doppler art. poplítea

2) Demostrar reforzamiento posterior

3) Elastografía

4) Evaluación dinámica de musc. pantorrilla

*El signo de reforzamiento

posterior me permite confirmar el

diagnóstico de Quiste de Becker

(poplíteo). -Aneurisma a. poplítea

se sospecha en deportistas de alto

rendimiento.

-Elastografía proceso de ecografía

que determina la atenuación del

tejido cualitativa y cuantitativa

Ward EE, Jacobson JA, Fessell DP et-al. Sonographic detection of Baker's cysts: comparison with MR imaging. AJR

Am J Roentgenol. 2001;176 (2): 373-80.

2.- Manifestación clínica relacionada a quiste

de Becker complicado:

1) Claudicación intermitente

2) Bloqueo de rodilla

3) Pseudotromboflebitis

4) Mononeuropatía

La ruptura del quiste sinovial (Becker) condiciona significativa

irritación compartamental posterior de la pierna, músculos

gemelos que emula el cuadro de tromboflebitis aguda

Ward EE, Jacobson JA, Fessell DP et-al. Sonographic detection of

Baker's cysts: comparison with MR imaging. AJR Am J Roentgenol.

2001;176 (2): 373-80.

IV.- Masculino de 38

años, con dolor

epigástrico que

irradia a CSD de 48

hs evolución,

representa el tercer

episodio doloroso.

1.- ¿Por qué, probable diagnóstico

solicitaría ultrasonido a este paciente?:

1) Absceso hepático

2) Litiasis ureteral

3) Enfermedad acido-péptica

4) Colecistolitiasis

El ultrasonido es de primera elección en patología

vesicular muestra sensibilidad y especificidad 96% en

litiasis y proceso inflamatorio asociado

Bortoff GA, Chen MY, Ott DJ et-al. Gallbladder stones: imaging and

intervention. Radiographics. 2000;20 (3): 751-66.

2.- Mencione el signo ecográfico que

confirma litiasis vesicular:

1) Reverberancia

2) Duplicación

3) Reforzamiento posterior

4) Sombra acústica

El signo de sombra acústica condicionado por presencia

de calcio (litos) y el signo de Rolling-stones con los

cambios de posición del paciente confirmando la

estancia de litiasis vesicular.

Shaffer EA. Gallstone disease: Epidemiology of gallbladder stone

disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20 (6): 981-96.

3.- Signo ecográfico de colecistitis aguda:

1) Movilidad de litos en vesícula

2) Grosor de pared vesicular

3) Colédoco dilatado

4) Microlitiasis

Engrosamiento de pared mayor a 3 mm.

O'connor OJ, Maher MM. Imaging of cholecystitis. AJR Am J Roentgenol.

2011;196 (4): W367-74

4.- La presencia por ecografía de un

colédoco reportado >8 mm representa para

usted:

1) Pancreatitis aguda

2) Coledocolitiasis

3) Normalidad

4) Estado post-eliminación de lito

Normalidad es < ó = a 6 mm.

Medición <8 mm. Ó entre 6-8 mm. Pudiera corresponder

a colecistectomía. Algunas ocasiones representa el

estado post-eliminación de lito. >a 8 mm. en ausencia de

pancreatitis y con cólico biliar es coledocolitiasis. La

sensibilidad y especificidad de US es de 13-55% para

confirmar coledocolitiasis

Cronan JJ. US diagnosis of

choledocholithiasis: a reappraisal. Radiology.

1986;161 (1): 133-4.

5.- Ha demostrado que su paciente no padece

pancreatitis, y requiere cirugía; que procedimiento

adicional, realizaría para descartar

Coledocolitiasis:

1) TC convencional

2) CEPRE

3) Gammagrafía de vías biliares

4) Colangioresonancia

Colangioresonancia representa el Gold standard

sensibilidad y especificidad 100%, carente de radiación y

contraste; adquisición rápida (single shot).US S/E: 13-

55%. TC: S/E:65-88%

Adamek HE, Albert J, Weitz M et-al. A prospective evaluation of magnetic

resonance cholangiopancreatography in patients with suspected bile duct

obstruction. Gut. 1998;43 (5): 680-3.

V.- Masculino de 15

años acude a

urgencias por dolor

escrotal derecho de

2.0 hs de evolución

actualmente se

asocia a vomito,

niega trauma.

1.- ¿Porque solicitaría US a este paciente?:

1) Confirmar diagnóstico

2) Disponibilidad

3) Costo

4) Ausencia de radiación ionizante

Bhatt S, Dogra VS. Role of US in testicular and scrotal trauma. Radiographics. 2008;28 (6): 1617-29

El cuadro clínico orienta sensiblemente a

diagnóstico de orquiepididimitis vs. torsión

testicular, sin embargo el US escrotal es el

método de primera elección por su alta

sensibilidad y especificidad en dx. Dif. de dolor

y trauma testicular

Wolf K. Color duplex sonography, principles and clinical

applications. Thieme. (1995)

2.- Su diagnóstico más probable es:

1) Orquiepididimitis

2) tumor testicular

3) Absceso testicular

4) Torsión testicular

Rt Lt

El diagnóstico de orqui-epididimitis

clínicamente es difícil vs. torsión, situación que

cambia cuando por US, se demuestra que solo

el epidídimo esta enfermo. Tumor: generalmente

no dolorosa, muestra área hipoecoica o

heterogénea con elevado flujo A/V. Absceso:

cambios tempranos en piel escrotal, fiebre y

ataque estado general. US: área hipoecoica ó

anecoica central con borde activo hipervascular

Bhatt S, Dogra VS. Role of US in testicular and scrotal trauma. Radiographics. 2008;28 (6): 1617-29

3.- Mencione el hallazgo por imagen que

confirma el diagnóstico:

1) Aumento de volumen

2) Epidídimo Hiperecoico

3) Ausencia de flujo A/V

4) Índice de resistencia bajo

Bhatt S, Dogra VS. Role of US in testicular and scrotal trauma.

Radiographics. 2008;28 (6): 1617-29

El diagnóstico de torsión

testicular supra(extra) vaginal ó

intravaginal se logra de forma

comparativa testicular,

interrogando con Doppler

espectral, color y poder

confirmando ausencia de flujo

venoso inicial y arterial tardío.

Dependiendo de evolución del

paciente.

Hallazgos asociados aumento

de volumen homogeneo-

heterogneo-hipoecoico ó

hidrocele reactivo.

Hamm B, Beyersdorff D, Asbach P et-al. Urogenital Imaging. George Thieme Verlag.

(2008)

1) Índice de resistencia de flujo arterial

2) Cantidad de volumen de hidrocele

3) Alteración asociada de epididímo

4) Tiempo de evolución clínica

4.- Marque de que depende el diagnóstico y

tratamiento de la torsión testicular