Un cas clinique d’allergie alimentaire

Un grand merci à l’équipe du pr Wallaert pour l’aide et les conseils

Madame D, 62 ansATCD: asthme allergique acariens, chien, pollens d’armoiseTraitement: QVAR +/- AIROMIRFin octobre, 30 min après le repas: douleurs abdominales + nausées puis gène respiratoire et urticaire diffuse

Repas: rognons de porc au cointreau, pommes de terre et ananas frais

Consultation aux urgences: évolution favorable sousanti-H1 et corticoïdes

Novembre, nouvelle réaction 30 minutes après le repas: douleurs abdominales et urticaire diffuse

Repas: saucisson, spaghettis bolognaise (sauce bolognaise du commerce + 1 steack haché

boucherie), gruyère rapé et un yaourt à l’abricot

Résolutif sous KESTIN

BILAN ALLERGOLOGIQUE

Interrogatoire

• Pas de cofacteur: consommation d’OH, effortphysique, infection / prise médicamenteuse,stress

• Tous les aliments ont été reconsommés depuisSAUF:

1) ROGNONS DE PORCmais VIANDE DE PORC reconsommée sous forme

de charcuterie et côtes de porc….2) ABRICOT et ANANAS

Tests cutanés

• Pneumallergènes: retrouvent lessensibilisations connues pour les acariens,phanères de chien et pollens d’armoise

• Trophallergènes:- Standards (dont soja): NEGATIF- Rosacées dont abricot: NEGATIF- Ananas et fruits croisant du latex: NEGATIF- Viandes (porc, poulet, bœuf, agneau, veau):

NEGATIF

Bilan biologique

• IgE ananas et abricot: NEGATIF• Fx 23 (porc, bœuf, poulet et dinde): NEGATIF• N Bos d6 (albumine sérique bovine): NEGATIF• N Can f3 (albumine sérique du chien):

NEGATIF

Test de provocation

• TPO ananas: RAS• Abricot: reconsommé par accident (2

abricots dans une salade de fruits): RAS

SEULE PISTE:

VIANDE? ROGNONS?

Complément de bilan

• Prick rognons de porc: pas réalisé

• Biologie: Dosage des IgE anti galactose-alpha 1,3

galactose = ALPHA GAL:positif à 0,49 kUa / L

Dosage hors nomenclatureDisponible au CHU

Histoire d’un allergène

• Le Dr Thomas Platts-Mills (Virginie), recherche la cause d’anaphylaxies sévères (voire mortelles) au Cetuximab(Erbitux: ttt ciblé anti EGFR). Anticorps monoclonal humanisé dont la partie anticorps provient de la souris: Mammifère non primate

• Les patients étaient allergiques à un résidu sucré: alpha 1-3 galactose porté par les sites anticorps murins.

• L’homme en est démuni, expliquant l’intolérance aux xénogreffes (IgG anti alphagal)

• Mais pourquoi des anticorps allergiques IgE au premier contact avec l’Erbitux????

• Enquête indispensable par des spécialistes chevronnés

ALPHA GAL

• Déterminant Galactose alpha 1,3 galactose exprimé sur des glycoprotéines de mammifères non primates

• Immunogène pour l’homme• Certaines anaphylaxies inexpliquées

correspondraient à des allergies aux viandes chez des sujets porteurs d’IgE anti Alpha gal

• Expression très marquée dans le rein: expliquerait les réactions plus fréquentes avec les abats

CetuximabFréquence des anaphylaxies

sévères survenant dès la 1 ère injection

Chung et al. ont montré:- La responsabilité d’IgE se

liant au cetuximab- IgE dirigées contre

l’alpha-gal- IgE présentes avant le

début de la thérapieN Engl J Med 2008

Cetuximab

CONTRASTE GEOGRAPHIQUE dans la fréquence

des anaphylaxies au cetuximab

• Beaucoup plus élevé dans le sud est des

Etats-Unis: 20% de réaction, parfois sévères

• Faible fréquence dans les autres régions: 1 à

3%

Poursuite de l’enquête sur l’allergie au Cetuximab

Répartition géographique des réactions au cetuximab superposable à celle des

sensibilisations à l’alpha galExposition environnementale particulière?

Piqûres de tiques responsables de la sensibilisation initiale à l’alpha gal?

Région en cause aux Etats-Unis correspond àl’aire de répartition d’une tique: amblyomaamericanumCas de morsure de tique rapportés par lespatients

• Expression connue de l’alpha gal sur de nombreuses protéines mammifères

• Avec la découverte des IgE anti alpha gal dans l’anaphylaxie au cetuximab:

Mise en évidence du lien entre l’existence d’IgEanti alpha gal et allergie aux viandes Commins, JACI

2009

Prick tests des patients avec IgE alpha gal positives

Et plus particulièrement du lien avec l’allergie aux abats

Etude française de Morisset et al. Revue de Médecine Interne 2010.

• Chez certains patients: phénomènes allergiques sévères, nocturnes le plus souvent, inexpliqués

• En fait: allergies semi tardives aux viandes de mammifères toutes liées à la sensibilisation à l’alphagalactose

• Parfaite tolérance des viandes aviaires (qui ne portent pas de résidu alphagalactose)

• Idem en Australie avec la viande de kangourou et de wallabi

• Réaction possible à la gélatine en cas de taux élevé d’IgE (Gélatine alimentaire ou médicamenteuse)

• Risque également avec des produits capillaires contenant du collagène bovin (conditionneurs)

• Le lait a également été incriminé

Pourquoi la tique?• Proteine présente dans la salive de la tique et proche de

l’alphagal?• La prostaglandine E2 présente dans la salive de la tique

induirait la production des anticorps IgE anti alphagal par les Lc B?

• Piqure croisée mammifère non primate puis homme?• Rôle des hyménoptères par induction d’une réaction IgE vis-à-

vis de l’alpha gal?• Rôle de l’alcool?

Conclusion

Allergie alimentaire aux abats et probablement à certaines viandes via des IgE anti alpha gal

En pratique:1)Eviction des abats2)Les viandes consommées sans problèmespeuvent être poursuivies en évitant:-Les viandes industrielles (modification possiblede l’allergénicité, présence d’abats à l’état detrace?)-Les cofacteurs

Conclusion

• Alpha gal = nouvel allergène• Responsable d’allergies récidivantes d’origine

alimentaire (viandes et surtout abats)• Egalement responsable d’allergies sévères

après prise de cetuximab• Ectoparasite responsable d’une allergie

alimentaire?? La tique…• Y penser en cas de réactions allergiques semi

tardives récidivantes inexpliquées