Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
1
Einar Stranden
Undersøkelser av periferblodsirkulasjon
Sirkulasjonsfysiologisk seksjon
Oslo Vaskulære SenterOslo universitetssykehus, Aker
ES10
SentralblodsirkulasjonPerifer
blodsirkulasjon
2
ES10
Tema
Undersøkelse av arteriesykdommer
Undersøkelse av venesykdommer
ES10
Undersøkelser - hovedområder
ArterielleVenøse
Underekstrem.-aterosklerose
3
ES10
Undersøkelser - hovedområder
ArterielleVenøse
Hjerneslag, TIA
Underekstrem.-aterosklerose
ES10
Undersøkelser - hovedområder
ArterielleVenøse
Hjerneslag, TIA
Mikrosirkulasjons-forstyrrelser
Underekstrem.-aterosklerose
4
ES10
Undersøkelser - hovedområder
ArterielleVenøse
Hjerneslag, TIA
Intest. ischemi
Underekstrem.-aterosklerose
Mikrosirkulasjons-forstyrrelser
ES10
Undersøkelser - hovedområder
ArterielleVenøse
Hjerneslag, TIA
Aneurismer
Intest. ischemi
Underekstrem.-aterosklerose
Mikrosirkulasjons-forstyrrelser
5
ES10
Undersøkelser - hovedområder
ArterielleVenøse
Hjerneslag, TIA
Aneurismer
Intest. ischemi
Underekstrem.-aterosklerose
Dyp vene-trombose (DVT)
Mikrosirkulasjons-forstyrrelser
ES10
Undersøkelser - hovedområder
ArterielleVenøse
Hjerneslag, TIA
Aneurismer
Intest. ischemi
Underekstrem.-aterosklerose
Dyp vene-trombose (DVT)
Venøs Insuffisiens(varicer, leggsår)
Mikrosirkulasjons-forstyrrelser
6
ES10
Undersøkelser - hovedområder
ArterielleVenøse
Hjerneslag, TIA
Aneurismer
Intest. ischemi
Mikrosirkulasjons-forstyrrelser
Underekstrem.-aterosklerose
Dyp vene-trombose (DVT)
Venøs Insuffisiens(varicer, leggsår)
Ødemer
ES10
Hva er problemet ?
Hvor ligger patologien ?
Hvordan kan tilstanden behandles ?
Våre viktige spørsmål
7
ES10
Arteriesykdommer
ES10
8
ES10
Aterosklerosei underekstremiteter
Diabetes:20x øket risiko
Oppstår ofte vedkarforgreninger
ES10
Aterosklerosei underekstremiteter
Aterom
Ateromdannelse
Red. blodsirkulasjon
Mediasklerose
Stivt rør
9
ES10
1 av 5 over 65 århar PAS (AAI <0,9)
Kun 1 av 10 av dissehar symptomer påinterm. klaudikasjon
Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS)Forekomst
ES10
Kun 1 av 10 av dissehar symptomer påinterm. klaudikasjon
Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS)Forekomst
10
ES10
Symptomgivende PASIntermitterende klaudikasjon
TASC II 2007
30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74
Alders-gruppe
0
1
2
3
4
5
6
7
8
For
ekom
st (
%)
ES10
00
80
60
40
20
100
Ove
rleve
lse
(%)
155 10
Oppfølgningstid (år)TASC II 2007
Kontroll
Interm.klaud.
Kritiskiskemi
PAS - Overlevelse
11
ES10Bhatt et al. 06. REACH-studien (68.000 sympt. pasienter, 2 år)
PAS – Overlappende sykdom
ES10
50 %
Kollateraldannelse
Aterosklerosei underekstremiteter
Spontan bedringInterm. klaudikasjonInterm. klaudikasjon
12
ES10
Kollateraldannelse
Aterosklerosei underekstremiteter
Spontan bedringInterm. klaudikasjon
Det er trykkdifferansen som er den drivende kraften
ES10
50 %
Kollateraldannelse
Aterosklerosei underekstremiteter
Spontan bedringInterm. klaudikasjon
13
ES10
50 %
Kollateraldannelse
Kritisk ischemi (KI)
Spontan bedringInterm. klaudikasjon
Aterosklerosei underekstremiteter
ES10
Utredning
Gangavstand og funksjonSymptom lokalisasjonSymptom varighet Kardiovaskulære sykdommerLungesykdommerDiabetesRøykeuvaner
• Sykehistorie
Intermitterende klaudikasjon
14
ES10
Klinisk undersøkelseKlinisk undersøkelse
• Abdominal palpasjon
• Puls palpasjon
• Hudtemperatur
• Kapillær fylling
• Behåring
• Trofiske forandringer
• Varicer
ES10
Klinisk undersøkelse
Nedsatt arteriell blodsirkulasjon
- arterietrykk <80-90 mmHgManglende pulser
15
ES10
Klinisk undersøkelse
Nedsatt arteriell blodsirkulasjon
Avblekning ved elevasjon
ES10
objektiv bekreftelse
• Ultralyd doppler, ankel arm indeks (AAI)
• Puls volum registrering (PVR)
• Farge duplex skanning
• Mikrosirkulasjonsmetoder
SykehistorieKlinisk undersøkelse
16
ES10
Ultralyd undersøkelse
ES10
Ultralyd
• Ultralyd doppler
Undersøkelses-metoder
17
ES10
f =2fe v cos
C
Doppler-effekt
ES10
Ultralyd Doppler teknikk
18
ES10
Ultralyd doppler blodstrømsmåling
Trifasisk
Bifasisk
Monofasisk
Normal
Arteriellobstr.
ES10
Fall i systolisk BTetter en forsnevring
Arteriellobstruksjon
NormalSys.
Dia.
19
ES10
ATI = CW Doppler
Systolisk BT
1,0
0,0
0,5
Ankeltrykk registrering
Redusert arteriell blodsirkulasjon
Ankeltrykk indeks
ES10
ATI =
Systolisk BT
1,0
0,0
0,5
Ankeltrykk registrering
Redusert arteriell blodsirkulasjon
Ankeltrykk indeksNormal
Redusert(typisk for intermitterende klaudikasjon)
Kritisk redusert
20
ES10
Måling av ankeltrykk
a. dorsalis pedis a. tibialis posterior
BT!
a. brachialis (a. radialis)
BT!
ES10
www.karkirurgi.org
...eller søk på ”karkirurgi”på Google...
Gå til
www.karkirurgi.org/student.htm
og du finner denne presentasjonenog annet fagstoff…
21
ES10
www.karkirurgi.org
ES10
www.karkirurgi.org
22
ES10
www.karkirurgi.org
ES10
+ PDF-versjon av utdelt hefteom sirkulasjonsundersøkelser
23
ES10
Ankeltrykk - Diabetes mellitusMediasklerose: Inkompressible arterier
Media-sklerose Normal
sBTsBT
ES10
Ankeltrykk - Diabetes mellitusMediasklerose: Inkompressible arterier
Media-sklerose Normal
sBT
>sBT
sBT
24
ES10
Normal
Pletysmograf
Pulsvolum registrering (PVR)
Dempet
ES10
Registrering avtåtrykk
25
ES10
Registrering av tåtrykk
Laser doppler
Mansjett-trykk
Norm.: Ikke PAS
Sirk.fys. lab:-Tåtrykk-PVR
Normal post-ex.AAI: Ikke PAS
Tredemølle- Arb.bel. test
0,9-1,4
PAS
>1,4 <0,9
Red. post-ex.AAI
Patologisk
Bestemme AAI
• 50-60 år og røker eller diabetes• >70 år• Symptomer fra uex. ved belastning• Patologisk klinisk undersøkelse
Perifer aterosklerotisk sykdom (PAS)
26
ES10
Ultralyd
• Ul. doppler• B-mode avbildning
Undersøkelses-metoder
ES10
Ultralyd
• Ul. doppler• B-mode avbildning
Undersøkelses-metoder
27
ES10
Aorta aneurismeUndersøkelses-
metoder
7 cm
ES10
Ultralyd
• Ultralyd doppler• B-mode avbildning• Dupleks
Undersøkelses-metoder
28
ES10
Ultralyd
• Ultralyd doppler• B-mode avbildning• Dupleks• Farge-doppler
Undersøkelses-metoder
ES10
Ultralyd
• Ultralyd doppler• B-mode avbildning• Dupleks• Farge-dupleks
Undersøkelses-metoder
29
ES10
Dupleks kriterier50% stenose
Måler blodstrømshastighet
Fordobling av hastighet
ES10
Ultralydteknikk – Kontroll av bypass
30
ES10
Venøse sykdommer
Vene-trombose
(DVT)
Venøsinsuffisiens
ES10
DVT - Klinisk diagnose
• Økt hudtemperatur
• Rubor
• Ødem
• Spent legg
• Homan’s tegn pos.
Sensitivitet: 35%Spesifisitet: 75%
Som å kaste krone og mynt…
31
ES10
Klinisk risikovurdering – forbedret prosedyre
Wells et al. Lancet 1997
• Aktiv cancer 1
• Paralyse, parese, immobilisering 1
• Immobilisering > 3 dager / nylig kirurgi 1
• Lokal ømhet 1
• Ødem i hele ekstremiteten 1
• Pitting ødem på symptomsiden 1
• Overfladiske kollateralvener 1
• Alternativ diagnose sannsynlig -2
Score
ES10Wells et al. Lancet 1997
0: Lav risiko (DVT insidens 3,8%)
1-2: Moderat risiko (DVT insidens 18%)
3: Høy risiko (DVT insidens 76%)
Score
Klinisk risikovurdering – forbedret prosedyre
32
ES10
A
Normal A Tromb.
VV
2. Kompresjon test
DVT - Ultralyd skanning prosedyre
ES10
A
Normal A Tromb.
VV
2. Kompresjon test
DVT - Ultralyd skanning prosedyre
33
ES10
Venøs diagnostikk
Venøsinsuffisiens
Vene-trombose
(DVT)
ES10
Venøs insuffisiens - Forekomst
Venøs insuffisiens: 30 - 47%
Venøse leggsår: 0.3 - 4.0%
Uttalte venøse symptomer: 15%
34
ES10
Vi fikk venøs insuffisiensfordi
vi valgte å gå på to…
ES10
Arterie
Vene
Kapillær
100
20
5
35
ES10
Arterie
Vene
Kapillær
200
105
Gravitasjon
h 120
Ødem
Tilleggstrykk pga. gravitasjonen136 cm vann = 100 mmHg
ES10
Ven
etry
kk
Time
AVP≈ 30
Recovery tid
20s
36
ES10
V
enet
rykk
Tid
Pumpefase Muskelpumpe
ES10
Tid
”Stempelpumpe”
Ven
etry
kk
Pumpefase
37
ES10
V
enet
rykk
Tid
Pumpefase Fotpumpe
ES10
Veneklaffer Forutsetning for venepumper
Tibbs et al. 1997
38
ES10
Venøs insuffisiens
ES10
Tidlig dokumentasjonav åreknuter
39
ES10
Hippokrates:(2500 år siden)
« – det er en fordel ikke å stå oppreist
hvis man har sår på leggen – »
ES10
Venøs insuffisiens
• Ankel ”flare”
40
ES10
Venøs insuffisiens
• Ankel ”flare”
• Telangiectasier
ES10
Venøs insuffisiens
• Ankel ”flare”
• Telangiectasier
• Kapillær naevus
Klippel-Trenaunay syndrom
41
ES10
Venøs insuffisiens
• Ankel ”flare”
• Telangiectasier
• Kapillær naevus
• Ankelødemer
ES10
Venøs insuffisiens
• Ankel ”flare”
• Telangiectasier
• Kapillær naevus
• Ankelødemer
• Lipodermatosklerose
42
ES10
Venøs insuffisiens
• Ankel ”flare”
• Telangiectasier
• Kapillær naevus
• Ankelødemer
• Lipodermatosklerose
• Eksem
ES10
Venøs insuffisiens
• Ankel ”flare”
• Telangiectasier
• Kapillær naevus
• Ankelødemer
• Lipodermatosklerose
• Eksem
• Overfladiske varicer
43
ES10
Venøs insuffisiens
• Ankel ”flare”
• Telangiectasier
• Kapillær naevus
• Ankelødemer
• Lipodermatosklerose
• Eksem
• Overfladiske varicer
• Venøse sår
ES10
Venøs patofysiologi
44
ES10
Patogenetiske mekanismer ved venøs feilfunksjon
Refluks!
Årsaker
• Primær utvidelseav venen
• Etter blodpropp
ES10Stranden 2004
Distensjon (EDRF)
T = ∆P • r
Utvikling av en varix
45
ES10
dv
ov
ov
Overfladiske vener(Åreknuter)
Dype vener
(Kan også ha feilfunksjon)
NB. Viktig å avdekke hvor svikten er
ES10
VaricerKlinisk diagnostikk
• Spesielle tester:
Trendelenburgs prøve (overfl. vener)
Perthes prøve (dype vener)
• Sykehistorie
• Inspeksjon
• Palpasjon
46
ES10
Trendelenburgs test (selektiv okklusjon)
ES10
Positiv test –rask fylning
v.s. magna, anterolateral gren
Trendelenburgs test (selektiv okklusjon)
47
ES10
Positiv test –rask fylning
v.s. parva
Trendelenburgs test (selektiv okklusjon)
ES10
Kompr.
Perthes test med selektiv okklusjon
48
ES103-5 x
Kompr.
Mykere,spent
Perthes test med selektiv okklusjon
ES103-5 x
Kompr.Kompr.
3-5 x
Mykere,spent
Dypvene
Perthes test med selektiv okklusjon
49
ES103-5 x
Kompr.Kompr.
3-5 x
Mykere,spent
Dypvene
Perthes test med selektiv okklusjon
Hardere,spent
ES10
Overfl.insuffisiens
Dype venerpatente
Primære varicer
Kliniske tester
Trendelenburgs -,og Perthes test kan girimelig pålitelig svar ...
Ved andre tilstandermå målemetoderinkluderes.
50
ES10
Ultralyd Doppler reflux undersøkelse
Fastslår reflux i:
• V. poplitea • V. saphena magna• V. saphena parva
Blo
dstr
øm
Dist.
Prox.
Kompresjon
ES10
Ultralyd Doppler reflux undersøkelse
+/- Reflux
51
ES10
Ultralyd Doppler reflux undersøkelse
Ingen reflux: OK
ES10
Ultralyd Doppler reflux undersøkelse
Reflux:Videre us. med fargedupleks pga.varierende anatomi
52
ES10
Fastslår reflux i venesegmenter
2s
Prox.
Dist.R R
Ultralyd Doppler reflux undersøkelse
ES10
Registrering avvenøs reflux
53
ES10
Venøs insuffisiens
Trykkprofil i vene
ES10
Venetrykksmåling
Ov Dv
54
ES10
Venetrykk
Dv
Venetrykksmåling
ES10
Avklemming av overfl. vener
Overfl. Insuffisiens,dype vener patente
Venetrykk
Dv
Venetrykksmåling
55
ES10
Overfl. + dypinsuffisiens
Venetrykk
Avklemming av overfl. vener
Dv
Venetrykksmåling
ES10
Klinikk Teknologi
Husk at god klinisk undersøkelseer forutsetning for at sykdom oppdages !