Une myélodysplasie$balbynienne$ - gfol1.grrroh.comgfol1.grrroh.com/download/une_myelodysplasie_balbynienne_ws... · pneumopathie$acquise$sous$venTlaon$mécanique$ ... Pas$de$cancer$ou$d’hémopathie$associée$

Une myélodysplasie balbynienne

F. VINCENT Réanimation médico-chirurgicale, Pr. Yves Cohen

CHU Avicenne, APHP, Bobigny

Mode de vie et antécédents

  Femme de 52 ans   Née au Maroc, en France depuis 1987, dernier voyage

en 2010   Mariée, deux enfants (5 fausses couches, 1 IVG)   IDE en HAD   Alcool: 0; Tabac: 6 paquets-‐année   Amygdalectomie dans l‘enfance   Bartholinite (traitement médical et chirurgical)   Epicondylite du coude gauche   Ménopausée sans traitement hormonal subsTtuTf

(suivi gynécologique régulier)

Maladie hématologique

  TraumaTsme du genou début février 2011 dans un contexte d’altéraTon de l’état général   Sueurs nocturnes   Asthénie   Perte de 6 kg en 3 semaines

  HospitalisaTon 25/03/2011   Hb: 8,9 g/dL; VGM: 78 µ3; RéTculocytes: 79 200/mm3

  GB: 2670/mm3

  Plaque]es: 17 00O/mm3


  Transfert en hématologie   Clinique non modifiée   Myélogramme:

  « Dysmégaracryopoïése d’aspect cytologique normal évoquant un SMD sans excès de blaste »

  « Dysgranulopoïése sans excès de blaste »   Caryotype

  MutaTons complexes   TranslocaTon déséquilibrée bras long 4 et bras court 12   DéléTon bras long 5 et 20 et bras court 7

  Bilan auto-‐immun   NégaTf


 Myélodysplasie avec myélofibrose et anomalies caryotypiques complexes

  Projet thérapeuTque:   Alllogreffe de moëlle sans chimiothérapie ou

agents hypométhylants   Traitement d’a]ente par Aranesp®

Episode aigu

  09/09/2011: insuffisance respiratoire aiguë fébrile   39°   FR: 45/mn; SpO2: 93% (6 litres/minute, MHC)   Douleur basithoracique   Crépitants bi basaux   DiminuTon du murmure vésiculaire en base droite   Splénomégalie   Purpura pétéchial péri-‐ombilical

Biologie

  GDS (6 litres/minute)   PaO2: 55; PaCO2: 32; pH: 7,48; lactates: 0,8

  NFS   Hb: 7,8 g/dL; VGM: 75 µ3

  GB: 5 900/mm3 (90/0/0/6/1); érythromyélémie: 3%   Plaque]es: 17 000 mm3

  Hémostase, bilan hépaTque, foncTon rénale, ionogramme sanguin: normaux

  PCT: 0,48 µg/L   CRP: 215 mg/L

EvoluTon

  DégradaTon clinique et gazométrique   TentaTve de VNI: échec   IntubaTon à H12 (10/09)   ConsTtuTon d’ un tableau de SDRA

  P/F < 150 (Vt: 6 ml/kg; FR: 32/mn; PEP: 12; NO; DD)   ETT

  FoncTon systolique VG saTsfaisante   VD non dilaté, PAPs: 35 mm Hg   VCI non dilatée, compliante   Péricarde sec

Fibroscopie bronchique avec LBA (lobe moyen)

  Absence d’anomalie endobronchique   Liquide hémorragique

  400 000 cellules   Macrophages: 18%

  Lymphocytes: 0%

  Neutrophiles non altérés: 80%   Eosinophiles: 2%   Rares sidérophages   Pas de cellules suspectes

Microbiologie LBA

  Bactéries banales: négaTve   Bactéries à croissance lente: négaTves   Mycobactéries: négaTves   PCP: négaTf (PCR négaTve)   PCR négaTves

  HSV   CMV   VRS   EBV   Toxoplamose

Non invasif

  AnTgénuries pneumocoque et légionelle   NégaTves

  AnTgénémie et PCR Aspergillus   NégaTves

DiagnosTc ?

Un élément qui aide …

DiagnosTc retenu:

Syndrome de Sweet à localisaTons pulmonaire, pleurale et cutanée

EvoluTon

  Solumédrol®: 500 milligrammes à 23 heures le 10/09 (P/F: 102)

  Le 11/O9 à 6 heures P/F: 331; apyrexie

  Poursuite Solumédrol® 500 milligrammes/ jour pendant trois jours (10, 11 et 12/09)

  Possibilité de VSAI (AI: 1O; PEP: 5; FiO2: 40%)

  DiminuTon du Solumédrol® à 160 mg/jour le 13/09 (J4)

EvoluTon

  Le 14/09 à 8 heures (J5)   ApyréTque   P/F < 100 (Vt: 6 ml/kg; FR: 32/mn; PEP: 12; DD)   Thorax au lit ininterprétable   ETT non modifiée   PDP à l’aveugle négaTf au direct

  Solumédrol®: 1 gramme à 15 heures 30   Le 15/09 à 8 heures (J6)

  P/F: 212   Baisse Solumédrol® à 160 mg/jour avec adjoncTon de

Tégéline® 1 gramme/kg

EvoluTon

  Le 15/09 (J6)   A 18 heures: P/F < 100   Solumédrol®: 1 gramme à 18 heures 30   RécepTon dosage IL-‐6: 114,8 pg/ml (0-‐4,8)

  Roactemra®: 640 mg à 22 heures

EvoluTon

  Le 16/09 (J7) à 4 heures 30   P/F: 218

Syndrome de Sweet cutané et pulmonaire

CorTco-‐sensible

CorTco-‐dépendant

EvoluTon

  Le 16/09 (J7)   Début Vidaza®   Arrêt des stéroïdes   Début du Kineret®: 100 mg/jour sous cutané

  Absence de récidive de:   Fièvre   SDRA

  DispariTon des lésions cutanées   Scanner de contrôle le 20/09

0

10

20

30

40

50

60

70

0

50

100

150

200

250

300

350

CRP

PCT

Kineret®, Vidaza®

IVIG

Roactemra®

EvoluTon

  Décès à J 15 d’un choc sepTque sur pneumopathie acquise sous venTlaTon mécanique à Pseudomonas Aeruginosa   Cexazidime S   Imipenem R   Aminosides R   Fluoroquinolones R   ColisTne S

  Pas de biopsie pulmonaire post-‐mortem, ni d’autopsie

ManifestaTons systémiques des myélodysplasies

  Vascularites   Principalement vascularite leucocytoclassique, plus rarement PAN

  ANCA +: 5%

  A]eintes rénale et arTculaire dominantes

  CorTcoïdes

  Erythema elevatum diu6num   Forme fronTère entre vascularites et dermatoses neutrophiliques

  Nodules ou papules violacées membres supérieurs et genoux

  Histologie: associaTon dermatose neutrophilique et vascularite leucocytoclasique

  Dapsone

Fain O et al. Rev Med Inter. 2011

QuesTons

 ManifestaTons systémiques des SMD;   SMD et poumons, hors infecTons;

  Syndrome de Sweet et SMD;

  Syndrome de Sweet et poumons;

  Syndrome de Sweet et anT r-‐IL-‐1;

  Faut il adjoindre des agents hypométhylants à la phase aiguë des SMD ?


  Vascularites   Principalement vascularite leucocytoclassique, plus

rarement PAN   ANCA +: 5%   A]eintes rénale et arTculaire dominantes

  Erythema elevatum diu6num   Forme fronTère entre vascularites et dermatoses

neutrophiliques   Nodules ou papules violacées membres supérieurs et

genoux   Histologie: associaTon dermatose neutrophilique et

vascularite leucocytoclasique



  Dermatoses neutrophiliques   Sweet

  13 cas rapportés; 70 % avant ou au moment du diagnosTc de SMD   Hyperleucocytose inconstante: 31%   IL-‐6 et G-‐CSF

  Pyoderma gangrenosum   Mauvais pronosTc (survie 6 mois)   CorTcoïdes

  Polychondrite atrophiante   A]einte masculine > 80%   Polychondrite atrophiante > 60 ans: 40% associés à un SMD   A]einte cutanée dominante/formes idiopathiques (91%/35%)   Faible efficacité des traitements



  ManifestaTons arTculaires   Pseudo-‐Lupus   Pseudopolyarthrite rhizomélique   Maladie de Horton

  Maladie de Behçet   Glomérulopathies

  0,5 à 4% des SMD

  Maladie de Crohn   Protéinose alvéolaire

  Principalement en Asie   Mauvais pronosTc   Stéroïdes ?


ManifestaTons respiratoires non infecTeuses des myélodysplasies

  Chloromes ou sarcomes myéloïdes   Amas solides ou liquidiens (séreuses) de cellules

myéloïdes immatures   Plus fréquents au cours des LAM ou des syndromes

myéloproliféraTfs   N’importe quel site anatomique (arbre trachéo-‐

bronchique, poumons, plèvres, médiasTn, ganglions, péricarde, cerveau, orbite, peau, rein, utérus, …)

  Facteurs de mauvais pronosTc

List AF et al. Am J Med. 1991 Jeon HJ et al. J Korean Med Sci. 1996


 ManifestaTons auto-‐immunes   7 à 13 % des SMD   A]einte thoracique non isolée   Pneumopathie intersTTelle non spécifique   Fibrose pulmonaire   Epanchement pleural ou péricardique

  Protéinose alvéolaire   HTAP

  Deux observaTons publiées

Lamour A, Bergeron A. Rev Mal Respi. 2011


  Pneumopathie organisée   Mayo Clinic: 11 observaTons chez 17808 paTents

souffrant d’hémopathie   SMD: 1/11

  Absence de spécificité clinique ou radiologique   Bonne réponse aux stéroïdes   LAM 5 mois après

  Syndrome de Sweet   23 observaTons publiées en 2006

Daniels CE et al. Respir Med. 2007

ManifestaTons cutanées paranéoplasiques des hémopathies

  ErupTons vésiculo-‐bulleuses   Pemphigus vulgaire   Pemphigus paranéoplasique

  Dermatoses neutrophiliques   Syndrome de Sweet   Pyoderma gangrenosum

  Dermatoses vasculaires   Vascularites leucocytoclasiques et PAN   Erythromyalgie

  Divers   Ichtyose acquise   Amylose   Prurit

Kurzrock R et al. Am J Med. 1995

ManifestaTons cutanées paranéoplasiques des hémopathies

  ErupTons vésiculo-‐bulleuses   Pemphigus vulgaire (?; lymphomes)   Pemphigus paranéoplasique (100%; lymphomes)

  Dermatoses neutrophiliques   Syndrome de Sweet (20%; LAM)   Pyoderma gangrenosum (7%; LAM)

  Dermatoses vasculaires   Vascularites leucocytoclasiques et PAN (5%; leucémie à tricholeucocytes)   Erythromyalgie (20%; syndromes myéloproliféraTfs)

  Divers   Ichtyose acquise (?; Hodgkin)   Amylose (13-‐26%; myélome)   Prurit (1-‐11%; Hodgkin)

Kurzrock R et al. Am J Med. 1995

DescripTon princeps

Sweet RD, 1964

  Huit paTentes   Quatre éléments:

  Fièvre;   Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles;   ErupTon douloureuse: visage, cou, jambes;   InfiltraTon dermique par de polynucléaires matures.

  Absence d’infecTon évoluTve; pas de médicament responsable

  Réponse aux stéroïdes rapide et complète   Pas de cancer ou d’hémopathie associée

Sweet RD, 1964

Critères diagnosTques de Sweet   Majeurs:

  Survenue brutale de plaques ou de nodules cutanés, sensibles ou douloureux;

  InfiltraTon neutrophilique du derme sans image de vascularite leucocytoclasique.

  Mineurs:   Fièvre ou infecTon précédant l’érupTon;   AssociaTon à de la fièvre, des arthralgies, une conjoncTvite

ou une pathologie tumorale;   Hyperleucocytose;   Bonne réponse thérapeuTque aux stéroïdes et non aux anT-‐

infecTeux;   ElévaTon de la VS.

Su WP et al. CuTs. 1986 von den Driesch P. Am J Clin Dermatol. 2009

Traitements proposés

  Stéroïdes:   « Bolus », per os,   Topique,   InjecTon intra-‐lésionnelle;

  Dapsone;   Colchicine;   Indoméhtacine;   Ciclosporine;   Interféron-‐α;   AnT-‐TNF.

Dabade TS et al. Dermatol Therap. 2011

NEJM 2000 632 publications PubMed1981-2012

  Douze syndrome de Sweet histologiquement prouvés (10 ans); Groupe contrôle (peau normale)

  IF sur biopsies cutanées pour IL-‐1α et IL-‐1β   Marquage moindre dans le groupe Sweet que

dans le groupe contrôle

  Hypothèse:   LibéraTon de ces cytokines dans le derme   STmulaTon de la synthèse de PGE2 par IL-‐1   Intérêt des AINS

Sweet et anT r-‐IL-‐1

Syndrome de Sweet et cancers

  10 à 15% associés à des cancers   38 paTents: 13 associés à des tumeurs solides

Cohen PR, Kurzrock R. Am J Med. 1987

Syndrome de Sweet et cancers

  10 à 15% associés à des cancers   38 paTents: 35 associés à des hémopathies

Cohen PR, Kurzrock R. Am J Med. 1987

Troisième observaTon: Gibson LE et al. Mayo Clin Proceed. 1985 Rodriguez de la Serna et al. Arch Intern Med. 1985

  Homme, 60 ans   DiagnosTc d’AREB   Fièvre   Echec des anT-‐infecTeux   Predisone: 1 mg/kg   Baisse 20 mg/jour   Pneumopathie LID   Biopsie pulmonaire

  InfiltraTon neutrophilique   Microbiologie négaTve

  AugmentaTon des stéroïdes   TransformaTon en LAM   Décès

Syndrome de Sweet et poumons

 23 observaTons  1/23: SDRA  6/23: SMD  Prédominance unilatérale  13/23: documentaTon histologique  Prédominance corTco-‐dépendance  7/23 décès

Astudillo L et al. Int J Dermatol. 2006

  Deux observaTons

Balbynienne

La parole est à Michel Rybojad …

Documents

Une myélodysplasie$balbynienne$ - gfol1.grrroh.comgfol1.grrroh.com/download/une_myelodysplasie_balbynienne_ws... · pneumopathie$acquise$sous$venTlaon$mécanique$ ... Pas$de$cancer$ou$d’hémopathie$associée$