UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ...repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/38484/1/CD... · 0.520) and power of ultrasound (p = 0.999) used and endothelial damage

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE GRADUADOS

TITULO:

FACOEMULSIFICACIÓN Y SU IMPACTO SOBRE EL ENDOTELIO

CORNEAL EN PACIENTES OPERADOS DE CATARATA. HOSPITAL

GENERAL LUIS VERNAZA 2010 – 2011

POSTGRADISTA:

Dr. WILLIAM OMAR CASTRO SUÁREZ

TUTOR:

Dr. JORGE DE VERA ALVARADO

AÑO:

2012

GUAYAQUIL - ECUADOR

RESUMEN

La opacificación del cristalino es conocida con el nombre de Catarata, causante del

51% de ceguera a nivel mundial en el 2010, lo que representa alrededor de 20 millones

de personas. Su etiología parece ser multifactorial, sin embargo aún no es totalmente

conocida. Su tratamiento es quirúrgico y dentro de las técnicas actuales se utiliza la

facoemulsificación como su tratamiento de elección. Existen reportes de daño endotelial

con este tipo de procedimiento. La presente revisión evaluó el daño endotelial corneal

en pacientes operados de catarata con la técnica de facoemulsificación, así como

determinó complicaciones y factores que puedan incrementar esta lesión. Se trata de un

estudio tipo descriptivo con un diseño no experimental, transversal en los pacientes

operados de catarata en el Servicio de Oftalmología del Hospital General Luis Vernaza

durante enero 2010 – Diciembre 2011. La densidad celular endotelial promedio

preoperatorio fue de 2386 cel/mm2, con una reducción promedio de 613 cel/mm2 que

representa un 26%. No se observo correlación entre el tiempo (p= 0.520) y poder del

ultrasonido (p= 0.999) utilizado y el daño endotelial. Por medio de esta investigación se

ha podido determinar que existe una injuria endotelial importante, sin embargo no existe

relación con el tiempo y poder del ultrasonido utilizado en la facoemulsificación.

PALABRAS CLAVE: Catarata, Facoemulsificación, Daño endotelial.

ABSTRAC

The opacification of the lens is known as Cataract, which causes 51% of blindness

worldwide in 2010, representing about 20 million people. The etiology appears to be

multifactorial, but still not completely known. Treatment is surgical and within current

techniques used phacoemulsification as the preferred treatment. There are reports of

endothelial damage with this procedure. This review assessed the corneal endothelial

damage in patients undergoing cataract phacoemulsification and found complications

and factors that may increase this injury. This is a descriptive study with a non

experimental cross cataract surgery patients in the Department of Ophthalmology,

General Hospital Luis Vernaza during January 2010 - December 2011. The mean

preoperative endothelial cell density was cel/mm2 of 2386, with an average reduction of

613 cel/mm2 which represents 26%. No correlation was observed between time (p =

0.520) and power of ultrasound (p = 0.999) used and endothelial damage. Through this

investigation it was determined that there is a significant endothelial injury, however

there is no relation to time and power of ultrasound used in phacoemulsification.

Key words: Cataract, Phacoemulsification, endothelial damage.

INDICE GENERAL

CONTENIDO Pág.

RESUMEN .............................................................................................................................................. 2

ABSTRAC ................................................................................................................................................ 3

INDICE GENERAL .................................................................................................................................... 4

INDICE DE CUADROS .............................................................................................................................. 6

INDICE DE GRAFICOS .............................................................................................................................. 7

INTRODUCCION ..................................................................................................................................... 8

CAPITULO I ........................................................................................................................................... 10

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .............................................................................................. 10

1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA .............................................................................................................. 10

1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ................................................................................................................ 11

1.3 JUSTIFICACIÓN ...................................................................................................................................... 11

1.4 VIABILIDAD .......................................................................................................................................... 12

CAPITULO II .......................................................................................................................................... 13

2. OBJETIVOS .................................................................................................................................. 13

2.1 OBJETIVO GENERAL ............................................................................................................................... 13

2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS ......................................................................................................................... 13

2.3 HIPÓTESIS ............................................................................................................................................ 13

2.4 VARIABLES ........................................................................................................................................... 14

2.4.1 Variable independiente: ........................................................................................................... 14

2.4.2 Variable dependiente: .............................................................................................................. 14

2.4.3 Variable Intervinientes: ............................................................................................................ 14

2.4.4 Operacionalizacion de las variables ......................................................................................... 15

CAPITULO III ......................................................................................................................................... 17

3. MARCO TEÓRICO ........................................................................................................................ 17

3.1 CATARATA ........................................................................................................................................... 17

3.1.1 Epidemiología .......................................................................................................................... 17

3.1.2 Clasificación ............................................................................................................................. 19

3.1.3 Manifestaciones Clínicas .......................................................................................................... 20

3.1.4 Evaluación PreOperatoria ........................................................................................................ 20

3.1.5 Tratamiento ............................................................................................................................. 22

CAPITULO IV ........................................................................................................................................ 29

4. MATERIALES Y MÉTODOS ........................................................................................................... 29

4.1 MATERIALES ......................................................................................................................................... 29

4.1.1 Lugar de la investigación ......................................................................................................... 29

4.1.2 Periodo de la investigación ...................................................................................................... 29

4.1.3 Recursos utilizados ................................................................................................................... 29

a) Recursos humanos .............................................................................................................. 29

b) Recursos físicos ................................................................................................................... 29

4.1.4 Universo y muestra .................................................................................................................. 30

a) Universo .............................................................................................................................. 30

b) Muestra .............................................................................................................................. 30

4.2 MÉTODOS ............................................................................................................................................ 31

4.2.1 Tipo de investigación................................................................................................................ 31

4.2.2 Diseño de la investigación ........................................................................................................ 31

4.2.3 Recolección de datos ................................................................................................................ 31

CAPITULO V ......................................................................................................................................... 32

5. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ......................................................................................................... 32

5.1 RESULTADOS .................................................................................................................................... 32

5.2 DISCUSIÓN ....................................................................................................................................... 50

CAPITULO VI ........................................................................................................................................ 53

6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ...................................................................................... 53

6.1 CONCLUSIONES ................................................................................................................................ 53

6.2 RECOMENDACIONES ........................................................................................................................ 55

BIBLIOGRAFIA ...................................................................................................................................... 56

BIBLIOGRAFIA CLÁSICA ........................................................................................................................ 59

INDICE DE CUADROS

CUADROS Pág.

CUADRO 1. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES ESTUDIADOS POR GÉNERO ................................................. 33

CUADRO 2. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA ESTUDIADA POR EDAD .................................................... 34

CUADRO 3. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN EL GRADO DE DUREZA DE CATARATA ............................ 35

CUADRO 4. ESTUDIO DE AGUDEZA VISUAL PREOPERATORIA .............................................................. 36

CUADRO 5. PARAMETROS FACODINÁMICOS UTILIZADOS EN EL ESTUDIO ........................................... 37

CUADRO 6. VALORACIÓN DE COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS .................................................... 38

CUADRO 7. VALORACIÓN DE PERDIDA CELULAR ENDOTELIAL ............................................................. 39

CUADRO 8. CORRELACION ENTRE LA DUREZA DE LA CATARATA Y EL TIEMPO DE ULTRASONIDO

UTILIZADO ........................................................................................................................................... 40

CUADRO 9. CORRELACION ENTRE EL DAÑO ENDOTELIAL Y EL TIEMPO DE ULTRASONIDO ................... 41

CUADRO 10. CORRELACION ENTRE EL DAÑO ENDOTELIAL Y EL PODER DEL ULTRASONIDO ................. 43

CUADRO 11. CORRELACION ENTRE EL DAÑO ENDOTELIAL Y EL TIEMPO DE CIRUGIA ........................... 45

CUADRO 12. CORRELACION ENTRE EL DAÑO ENDOTELIAL Y LA PROFUNDIDAD DE LA CAMARA

ANTERIOR ............................................................................................................................................ 47

CUADRO 13. ANALISIS ESTADISTICO DE LA AGUDEZA VISUAL PRE Y POST QUIRÚRGICA ...................... 49

INDICE DE GRAFICOS

GRÁFICOS Pag.

GRAFICO 1. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES ESTUDIADOS POR GÉNERO ................................................ 33

GRAFICO 2. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA ESTUDIADA POR EDAD .................................................... 34

GRAFICO 3. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN EL GRADO DE DUREZA DE CATARATA ........................... 35

GRAFICO 4. ESTUDIO DE AGUDEZA VISUAL PREOPERATORIA .............................................................. 36

GRAFICO 5. PARAMETROS FACODINÁMICOS UTILIZADOS EN EL ESTUDIO ........................................... 37

GRAFICO 6. VALORACIÓN DE COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS ................................................... 38

GRAFICO 7. VALORACIÓN DE PERDIDA CELULAR ENDOTELIAL ............................................................. 39

GRAFICO 8. CORRELACION ENTRE LA DUREZA DE LA CATARATA Y EL TIEMPO DE ULTRASONIDO

UTILIZADO ........................................................................................................................................... 40

GRAFICO 9. CORRELACION ENTRE EL DAÑO ENDOTELIAL Y EL TIEMPO DE ULTRASONIDO ................... 41

GRAFICO 10. CORRELACION ENTRE EL DAÑO ENDOTELIAL Y EL PODER DEL ULTRASONIDO ................. 43

GRAFICO 11. CORRELACION ENTRE EL DAÑO ENDOTELIAL Y EL TIEMPO DE CIRUGIA ........................... 45

GRAFICO 12. CORRELACION ENTRE EL DAÑO ENDOTELIAL Y LA PROFUNDIDAD DE LA CAMARA

ANTERIOR ............................................................................................................................................ 47

GRAFICO 13. TENDENCIA DE LA AGUDEZA VISUAL PRE Y POST QUIRÚRGICA ....................................... 49

INTRODUCCION

La catarata se define como la opacidad del cristalino, lo que representa una disminución

o pérdida de la transparencia del mismo y provoca un déficit visual. (1) Según datos de

la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2010 se presentaron alrededor 37

millones de personas con ceguera y la principal causa seguía siendo catarata senil (51%)

lo que representa aproximadamente 20 millones de personas. (17-35)

En Europa la prevalencia de ceguera es de 0.2% de la población, mientras que en los

Estados Unidos de Norteamérica es de 0.4%, y la catarata es la causante del 5% de las

cegueras en ambas regiones. (16) Los países Latinoamericanos Brasil, Argentina y

Paraguay muestran una prevalencia de la ceguera del 0.3%, en Perú es del 2.6%, y de

estos el 40% y 58.5% respectivamente es causado por la catarata. (16) En el Ecuador,

según la investigación rápida de la ceguera evitable (RAAB) la catarata ocupa el 74%

del total de las cegueras. (13)

En la actualidad la facoemulsificación (FACO) constituye la técnica quirúrgica de

elección para el tratamiento de la catarata, pero en los primeros trabajos de

investigación se registro un daño endotelial mayor que con su antecesora la cirugía

extracapsular (EECC).

Un estudio de MEHOX (2001-2004), el 7,2% (17/236) de los pacientes del grupo de

cirugía extracapsular tuvieron prolapso de iris perioperatorio comparado con ningún

paciente del grupo facoemulsificación. La ruptura capsular y pérdida del vítreo fueron

igualmente frecuentes en ambos grupos, con 8/246 casos en el grupo de FACO en

comparación con 9/236 casos en el grupo extracapsular. Katsimpris (2004) reporta una

tasa significativamente mayor de diálisis zonular, desgarro capsular y pérdida del vítreo

en el grupo extracapsular. (4, 10, 28)

En MEHOX no se informó descompensación corneal pero hubo dos casos de

desprendimiento de retina, ambos en el grupo de FACO, y cinco casos de edema

macular (dos en el grupo de FACO y tres en el grupo de EECC). En Katsimpris 2004

hubo menos casos de edema macular (2,1% versus 16,8%) en el grupo de FACO

comparado con el grupo de EECC. (4, 10, 28)

El daño endotelial varía de acuerdo al estudio, en MEHOX, Ravalico (1997) y George

(2005) la pérdida fue de de 9%, 10% y 5% en el grupo de EECC versus 11%, 9% y 5%

en el grupo de FACO respectivamente. (4, 7, 28, 29)

La cirugía de la catarata es una de las causas más comunes de edema corneal hoy en día.

Este puede ser multifactorial: influyen tanto el estado endotelial previo como factores

iatrogénicos, así como la duración de la cirugía y la técnica quirúrgica empleada. Al

respecto en Ecuador no hay reportes sobre este tema. El presente estudio valoró el daño

endotelial corneal producido durante la cirugía de catarata mediante la técnica de

facoemulsificación, así como identificó los factores que puedan influir en su

presentación.

La metodología utilizada fue de tipo descriptiva y diseño no experimental, transversal,

en el que se determino el impacto de de este procedimiento sobre el endotelio corneal en

pacientes operados en el Servicio de Oftalmología del Hospital General Luis Vernaza

durante el periodo Enero 2010 – Diciembre 2011. Se escogió una muestra al azar de

100 ojos de 100 pacientes intervenidos durante este periodo.

Los resultados del estudio mostraron un promedio del tiempo y poder del ultrasonido

utilizado de 1.53 minutos y 38% respectivamente; el recuento endotelial preoperatorio

promedio fue de 2386 cel/mm2, con una pérdida endotelial promedio de 613 cel/mm2

que representa un 26%, sin embargo no se determinó una correlación directa entre el

daño endotelial y el tiempo (p= 0.520) y poder del ultrasonido utilizado (p= 0.999).

Hubo una correlación directa entre el tiempo de cirugía y el daño endotelial (p= 0.001).

Las complicaciones perioperatorias se presentaron en 9% de los pacientes, siendo la

ruptura de la capsula posterior la más frecuente (8%) y la visión mejoro de una agudeza

visual preoperatoria de 0.1 (20/200 Snellen) a 0.7 (20/30 Snellen) al segundo mes de la

cirugía.

CAPITULO I

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

1.1 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA

La catarata es la opacificación del cristalino, y constituye la principal causa de ceguera

reversible en el mundo. Su patogénesis está relacionada con la edad, es multifactorial y

no es completamente conocida.

A medida que el cristalino envejece, aumenta en peso y grosor y se reduce su poder

refractivo. Las proteínas del cristalino van cambiando por modificaciones químicas y

agregación a proteínas de alto peso molecular. Estas proteínas causan fluctuaciones en

el índice refractivo del cristalino, dispersan los rayos de luz, reducen la transparencia y

produce pigmentación progresiva, razón por la cual el cristalino toma un color

amarillento o café con la edad avanzada.

Existen tres tipos de cataratas relacionadas con la edad: nuclear, cortical y subcapsular y

aunque se han estudiado múltiples medicamentos para su prevención y tratamiento,

ninguno ha demostrado ser completamente eficaz, por lo que en la actualidad la única

forma de tratarla es la cirugía.

Hace pocos años atrás en el Ecuador así como en otros países subdesarrollados, la

técnica quirúrgica de elección para el tratamiento de la catarata era la extracción

extracapsular (EECC), pero en la actualidad, técnicas modernas como la

facoemulsificación son cada vez más empleadas.

La facoemulsificación es una modificación de la EECC, en la que se usa una pieza

ultrasónica para fragmentar el núcleo con la implantación de un lente intraocular (LIO)

plegable a través de una pequeña incisión (2.7 a 3.2 mm). Teóricamente esta técnica

resulta en una menor incidencia de complicaciones, una curación más rápida y una

mejor rehabilitación visual que los procedimientos que requieren una incisión mayor (5

a 12 mm).

Sin embargo, estudios iniciales demostraron que esta técnica se asociaba a un mayor

daño endotelial que el presentado en la EECC, lo que producía una frecuencia alta de

edema corneal y queratopatía bullosa, por lo cual es importante estudiar el impacto de la

facoemulsificación sobre el endotelio corneal y los principales factores de riesgo, con el

fin de determinar cuáles son los parámetros seguros para disminuir la incidencia de

complicaciones.

1.2 PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN

En virtud de lo anteriormente expuesto, se formulan las siguientes preguntas:

¿Cuánto es el daño endotelial producido durante la cirugía de catarata con la técnica de

facoemulsificación?

¿El daño del endotelio corneal está relacionada directamente con el mayor tiempo y

porcentaje de ultrasonido usados durante la facoemulsificación?

¿Qué otros factores se relacionan con un mayor daño endotelial corneal?

¿La recuperación visual es inversamente proporcional al daño endotelial corneal?

1.3 JUSTIFICACIÓN

El presente trabajo tiene una importancia social y económica, ya que al ser la catarata la

primera causa de ceguera reversible en el Ecuador, y su tratamiento una de las cirugías

más realizadas, de su eficacia dependerá la reinserción laboral y social de todos los

pacientes intervenidos por esta patología. Una alta tasa de complicaciones irá

acompañada de graves consecuencias para las familias de estas personas.

En el Hospital Luis Vernaza la catarata es por mucho la patología más frecuentemente

atendida en la consulta oftalmológica, y su cirugía la que se realiza en mayor número,

interviniéndose alrededor de 80 pacientes mensuales, los que serán beneficiarios

directos de este trabajo.

Los resultados obtenidos tendrán un aporte teórico-práctico, ya que en la actualidad no

existen estudios sobre este tema en Ecuador, y a través de este se podrán identificar los

factores asociados a daño endotelial, así como establecer parámetros seguros durante el

acto quirúrgico, con el fin de minimizar el impacto sobre el endotelio corneal, hecho

que redundara en beneficio de los pacientes operados de catarata por facoemulsificación

en el Servicio de Oftalmología del Hospital Luis Vernaza, permitiéndoles obtener un

mejor resultado visual.

1.4 VIABILIDAD

El trabajo es factible por que cuenta con el apoyo y la aprobación de la dirección

técnica, departamento de docencia, comité de ética, jefe del servicio y personal de salud

del Servicio Oftalmología del Hospital Luis Vernaza, así como con los recursos

financieros, técnicos y humanos necesarios para el desarrollo de esta investigación.

CAPITULO II

2. OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GENERAL

Evaluar el daño endotelial corneal en pacientes operados de catarata con la técnica de

facoemulsificación en el Hospital General “Luis Vernaza” durante el periodo de Enero

de 2010 a Diciembre de 2011.

2.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

Determinar el perfil demográfico y clínico de los pacientes estudiados.

Cuantificar la perdida celular del endotelio corneal inducido por la técnica habitual

de facoemulsificación en los pacientes operados de catarata a través de microscopia

especular.

Identificar los factores influyentes en el daño endotelial inducido por la

facoemulsificación.

Verificar la asociación entre las complicaciones quirúrgicas y el grado de daño

endotelial, con la recuperación visual.

2.3 HIPÓTESIS

¿ El daño endotelial inducido por la facoemulsificación, es dependiente del tiempo y de

la potencia del ultrasonido utilizado en el procedimiento?

2.4 VARIABLES

2.4.1 VARIABLE INDEPENDIENTE:

- Pacientes operados de catarata con facoemulsificación

2.4.2 VARIABLE DEPENDIENTE:

- Daño endotelial corneal

2.4.3 VARIABLE INTERVINIENTES:

- Edad

- Genero

- Longitud axial

- Diámetro de la cámara anterior

- Tiempo de ultrasonido

- Porcentaje de ultrasonido

- Complicaciones quirúrgicas

- Agudeza visual corregida

2.4.4 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES

VARIABLES DEFINICIÓN

CONCEPTUAL DIMENSIÓN INDICADORES

Operados de

catarata por

facoemulsificació

n

Técnica actual para

extracción de

cataratas, por medio

de equipo con

ultrasonido

(facoemulsificador) a

través de una pequeña

incisión (2.75 mm)

con implante de lentes

intraoculares

plegables

generalmente.

Pacientes

operados de

catarata Hospital

Luis Vernaza

Número de

pacientes

escogidos

Daño endotelial

corneal

Cuantificación del

estado del endotelio

corneal, a través de la

microscopia

especular.

Valoración pre y

post quirúrgica

del:

Espesor corneal

Densidad celular

endotelial.

Hexagonalidad

Pleomorfismo

Polimegatismo

um

DC /mm2

%

%

Edad Edad cronológica de

los pacientes

Años Escala numérica

Género Género de pertenencia

de los pacientes

Sexo Masculino

Femenino

Longitud axial Medida del eje axial Longitud mm

del globo ocular,

realizada por medio de

ecografía modo A.

anteroposterior

del globo ocular

Diámetro de la

cámara anterior

Medida

anteroposterior de la

cámara ubicada entre

la cornea y el iris,

medida por ecografía

modo A.

Diámetro mm

Tiempo de

ultrasonido

Tiempo durante el que

estuvo activo el

facoemulsificador

durante la cirugía.

Tiempo Minutos y

segundos

Porcentaje de

ultrasonido

Poder promedio de

ultrasonido usado

durante la cirugía de

facoemulsificación.

Poder US %

Complicaciones

quirúrgicas

Hecho adverso

ocurrido durante el

acto quirúrgico.

Toque

endotelial.

Rotura capsular

posterior.

Vitreorragia.

Luxación del

cristalino al

vítreo.

Vitrectomía.

Conversión a

EECC.

Presentación o no

Agudeza visual

maxima

Potencia visual del

paciente con la mejor

corrección.

AV pre y post

quirúrgica

Escala de Snellen

CAPITULO III

3. MARCO TEÓRICO

3.1 CATARATA

La catarata se define como la opacidad del cristalino que afecta su corteza, núcleo o

cápsula lo que representa una disminución o pérdida de la transparencia del mismo y

provoca un déficit de la visión que conduce gradualmente a la ceguera. (9)

Fuente: Oftalmología clínica. Kanski J.

El término catarata proviene del griego Kataraktes, refiriéndose a la caída de una

columna de agua, ya que los antiguos griegos asemejaban la visión que se observa a

través de esta con la que se percibe con un cristalino opaco. En la mayoría de los casos

la catarata se desarrolla producto del proceso de envejecimiento y afecta generalmente a

las personas mayores de 50 años. (9)

3.1.1 EPIDEMIOLOGÍA

A partir de una revisión global reciente de encuestas, la Organización Mundial de la

Salud calculó que en el año 2002 se presentaron 37 millones de personas con ceguera y

que la catarata senil seguía siendo la principal causa de ceguera al igual que en 1990

(17).

De acuerdo a estudios realizados en Cuba (Martínez 2005) y Argentina (Nickisch 2007-

2008) la distribución de los pacientes de catarata tuvo un predominio del género

femenino con un 64% y 57%, mientras que el género masculino alcanzo un 36% y 43%

respectivamente.

Los grupos de edades donde se encontraron mayor número de individuos con catarata

fueron: en Cuba de 60 a 69 (40%), seguido por el de 70 a 79 años (34%); mientras que

en Argentina el grupo más afectado fue el de 70 a 79 (42%), seguido por el de 60 a 69

años (26%) .

La catarata es la principal causa de ceguera reversible en el Ecuador, según la

investigación rápida de la ceguera evitable (RAAB, por sus siglas en ingles) con

aproximadamente el 74.3 % del total de causas de ceguera (13).

Los estudios clínicos muestran que los pacientes con ascendencia negra tienen una

prevalencia cuatro veces mayor de catarata cortical y los caucásicos presentan un mayor

riesgo de cataratas nucleares y subcapsulares. (32)

Según la OMS (1999) la tasa de cirugía de cataratas (TCC) en las diferentes regiones es:

(20)

Región OMS TCC /1’000.000 Hab.

Australia y Japón 5300

Américas 2700

A. Norte 5500

A. Centro y Sur 1000

Sudeste Asiático 2400

Europa 2300

E. Occidental 4000

E. Oriental y Central 1000

China 500

África 300

3.1.2 CLASIFICACIÓN

Existen distintas formas de clasificar a la catarata, las más comunes son:

Según la edad de aparición.

- Congénita

- Infantil

- Juvenil

- Presenil

- Senil.

Según el grado de madurez.

- Catarata inmadura. Presenta opacidades dispersas y zonas transparentes

- Catarata en evolución. Catarata formada pero no hay una pérdida total de la

transparencia del cristalino.

- Catarata madura. Presenta la corteza opaca.

- Catarata hipermadura.

Según su localización

Con el fin de evitar la subjetividad del observador, se elaboro el Sistema de

clasificación de Opacificación del Cristalino III (LOCS III). (24)

Fuente: Archivos de Oftalmología-1993. Chylack L.

Esta evaluación se realiza comparando la imagen biomicroscópica con fotografías de

referencia. La hendidura se coloca oblicuamente para observar la opacidad nuclear y

perpendicular para evaluar la opacidad subcapsular posterior y cortical. (18)

3.1.3 MANIFESTACIONES CLÍNICAS

El principal sintoma que presentan los pacientes con catarata es la disminución de la

visión. Otras manifestaciones suelen ser el deslumbramiento, fotofobia y algunos

pueden presentar diplopía. (20)

El desarrollo de la catarata (nuclear) puede aumentar el poder dióptrico del cristalino y

comúnmente causa miopía de ligera a moderada, por lo que los pacientes Presbiopes

tienen menor necesidad de sus lentes de lectura al experimentar la segunda visión. (1)

3.1.4 EVALUACIÓN PREOPERATORIA

La evaluación preoperatoria es de una importancia relevante, ya que a más de permitir

correlacionar el compromiso visual con el grado de opacidad cristaliniano, permite en

cierto grado conocer el pronóstico visual postoperatorio. (1,20)

Esta valoración debe incluir:

- Una historia médica completa es el punto de inicio de la evaluación preoperatoria. Se

deberá trabajar en conjunto con el médico de cabecera.

- Realizar una buena anamnesis, detallando el inicio de los síntomas, progresión y grado

de incapacidad que le produce la catarata.

- Valoración de la Agudeza visual, para lo cual se suele utilizar la Cartilla de Snellen, a

fin de cuantificar el grado de perdida visual del paciente. Suele ser útil examinar la

agudeza visual en condiciones de iluminación y oscuridad.

- Tonometría, para descartar hipertensión ocular y glaucoma.

- Biomicroscopía, esta permite evaluar y clasificar la catarata de acuerdo al grado de

opacificación y localización, la posición del cristalino y la integridad de las fibras

zonulares.

También se deberá valorar la córnea en busca de presencia de gutata; el diámetro de la

cámara anterior y presencia de pseudoexfoliación capsular; el tamaño pupilar después

de la dilatación y presencia de sinequias posteriores.

- Fondo de Ojo, se debe realizar oftalmoscopia directa e indirecta para verificar la

integridad del segmento posterior, a fin de descartar patologías vitreoretinales asociadas

las cuales pudieran influir en el resultado visual postoperatorio.

Los pacientes diabéticos deben ser cuidadosamente examinados por la presencia de

edema macular o isquemia retiniana, ya que la isquemia puede progresar hacia la

neovascularización y el edema macular aparecer o empeorar cuando aparecen

complicaciones como la ruptura capsular durante el acto quirúrgico.

- Calculo del lente intraocular (LIO), se puede realizar a través de la ecobiometría y la

biometría óptica.

- Ecografía ocular modo B, cuando la opacidad no deje ver el fondo de ojo, importante

para descartar desprendimientos de retina, hemorragias vítreas, tumores y otras

patologías del segmento posterior.

- Microscopía Especular, permite valorar el estado del endotelio corneal, el recuento

celular endotelial normal es mayor de 2400 células/mm2.

Se debe realizar sobre todo en pacientes de edad avanzada que se va a realizar

facoemulsificación, ya que corneas con contajes bajos (menor de 1000 células/mm2)

pueden presentar después de la cirugía edema corneal y queratopatía bullosa.

La morfología de las células endoteliales, incluyendo el agrandamiento (polimegatismo)

e irregularidad (pleomorfismo), proporciona información adicional sobre la habilidad de

la cornea de soportar estrés.

- Otros exámenes incluyen, test de sensibilidad de contraste, test del deslumbramiento y

el potencial de agudeza visual (PAM), estos no se encuentran estandarizados por lo cual

su uso aún no está bien definido.

El propósito de un examen físico adecuado en un paciente con síntomas de catarata es

realizar el diagnóstico de Catarata, confirmar que es una causa significativa de su

problema de visión y excluir la posibilidad o identificar otras condiciones sistémicas u

oculares que pueden contribuir con el problema o afectar el plan quirúrgico y la

recuperación. (32)

3.1.5 TRATAMIENTO

Se utilizan algunas intervenciones para prevenir o retrasar el desarrollo de cataratas,

aunque su efectividad no ha sido demostrada. Actualmente, la cirugía es la única opción

terapéutica, una vez que se ha producido la opacificación del cristalino y la disminución

de la visión.

El tratamiento quirúrgico de la catarata es un arte de la antigüedad que data desde

aproximadamente dos milenios, los cirujanos en la antigua India practicaban el

Couching, tanto tiempo atrás como el año 800 AC, este era realizado por un cirujano

sentado frente al paciente cuya cara estaba iluminada por el haz de luz brillante del sol

de una ventana, un asistente ubicado detrás del paciente estabilizaba la cabeza y con una

aguja puntiaguda traspasaban la esclera o la cornea hacia el cristalino y empujaban a

este hacia abajo o hacia atrás. (1, 20, 33)

Ammar, un oculista iraquí (996-1020 DC), describió la aspiración de una catarata suave

a través de una aguja. Los Sirios, en los siglos XII y XIII también intentaron este

método pero después de un tiempo decayó.

El Francés Jacques Daviel (1696-1762) publicó el primer registro de la extracción de

catarata a través de la pupila y fuera del ojo. Efectuaba una incisión limbar inferior, la

cornea se levantaba, se incidía la capsula del cristalino, el núcleo era expuesto y la

corteza se removía por medio de un curetaje. Cada operación tomaba 4 minutos y era

hecha sin anestesia ni técnicas de asepsia.

La extracción de catarata extracapsular de Daviel (EECC) fue una innovación y un

avance, pero presentaba un número alto de complicaciones.

Luego en busca de evitar las complicaciones de la cirugía extracapsular apareció en

Londres Samuel Sharp, quien extrajo una catarata a través de una incisión limbar, con

capsula intacta (in toto), usando presión con el dedo pulgar. Fue uno de los primeros en

realizar con éxito la cirugía intracapsular de cataratas (EICC).

Henry Smith, Frederick Verhoeff, Tadeosz Krwawicz y Joaquín Barraquer realizaron

modificaciones para mejorar esta técnica, la cual evoluciona hasta ser muy exitosa. Para

1944 el 85% alcanzaba una agudeza visual corregida de 20/30 o mejor. Sin embargo,

había un remanente de 5% con complicaciones enceguecedoras, esto sumado a que los

pacientes debían utilizar lentes gruesas de alrededor de 10 dioptrías (D), con

inconvenientes como la magnificación de la imagen, la limitación del campo visual, el

peso excesivo y, lógicamente, deficiente aspecto estético.

El cambio de la EICC a nuevos métodos de EECC fue impulsado por el desarrollo de

mejores microscopios, sistemas de aspiración quirúrgica más sofisticados y sobre todo

la aparición de lentes intraoculares.

El 29 de noviembre de 1949, el Dr. Harold Ridley logra implantar la primera lente

intraocular (LIO) en la cámara posterior, después de una extracción extracapsular

llevada a cabo en el Hospital St. Thomas, de Londres. En los 12 años siguientes,

implantó 1.000 lentes. Pese al elevado porcentaje de éxitos (del 70%), el cirujano fue

duramente criticado por los más afamados oftalmólogos de la época.

La EECC con expresión del núcleo requiere una incisión limbar inicial pequeña,

seguido por una capsulotomía en abrelatas y luego ampliación de la incisión de 8 a 12

mm, se realiza la expresión del núcleo con movimientos de presión contrapresión, se

sutura la herida parcialmente, se retiran los restos de corteza usando una cánula de

irrigación aspiración, antes de la inserción del LIO se coloca sustancia viscoelástica y se

completan las suturas.

A pesar de los buenos resultados la recuperación visual requería de aproximadamente 3

meses, por lo cual se buscaban técnicas que disminuyan este tiempo.

En 1967, Charles Kelman introduce la facoemulsificación, técnica que utiliza ondas de

ultrasonido para emulsionar el núcleo de la catarata y eliminarla mediante aspiración a

través de una pequeña incisión.

En 1965 logró una subvención para investigar un nuevo procedimiento que permitiera

operar las cataratas por una incisión pequeña para que se pudiera realizar de forma

ambulatoria. Tras probar sin éxito varios instrumentos en animales, encontró la

colaboración del ingeniero Antón Banko, dedicado a la fabricación de instrumentos de

ultrasonidos para uso dental. Ambos lograron construir el primer facoemulsificador,

solicitando juntos la patente, en 1967.

La idea era buena y, con algunas modificaciones posteriores, los cirujanos Kratz y

Sinskey presentaron su satisfactoria experiencia con la facoemulsificación en el marco

de la reunión de la Academia Americana de Oftalmología de 1979.

FACOEMULSIFICACIÓN

La facoemulsificación como técnica quirúrgica para la cirugía de la catarata adquirió

fuerza al demostrar sus insuperables ventajas sobre el resto de las técnicas quirúrgicas

descritas hasta ese momento. A finales de los anos de 1980, la mayoría de las cirugías

de cataratas en los Estados Unidos de América (EUA) y Europa se hacían mediante la

técnica de extracción extracapsular del cristalino. En los años 90 el 52% de los reportes

fueron por facoemulsificación, lo que ahora constituye más del 97 %, esto demuestra la

aceptación cada vez más creciente de la misma. (8)

Esta técnica consta de los siguientes pasos:

- Bajo anestesia tópica o local, se realiza asepsia y antisepsia, se colocan los campos

quirúrgicos y el blefaróstato.

- Se procede a realizar una pequeña incisión de tipo autosellante (la mayoría de las

veces no necesita suturas) que posee un diámetro de 2,8 a 3,2 mm. Últimamente se

están desarrollando técnicas de facoemulsificación usando incisiones menores (1.5mm. /

2.0mm.).

- Algunas veces se tiñe la capsula anterior con azul tripan, luego se coloca material

viscoelástico y se procede a la capsulorrexis circular continua de aproximadamente 5

mm con un cistotomo.

- El siguiente paso es la hidrodisección, que consiste en la inyección de liquido a través

de una cánula, entre la capsula del cristalino y la corteza, con el fin de separarlas.

- La Facoemulsificación: se realiza con una sonda ultrasónica equipada con una aguja

hueca de titanio de 0,9 mm de diámetro, la cual vibra longitudinalmente de atrás para

adelante entre 30.000 a 60.000 veces por segundo (30 a 60 kHz), actuando así como un

cincel o escoplo sobre el cristalino fragmentándolo en partículas (facoemulsificación)

que son aspiradas al mismo tiempo a través del conducto de la sonda de ultrasonidos.

Para la fragmentación del núcleo existen varias técnicas, una de las más sencillas y

usadas es la de divide y vencerás, aunque es la que más cantidad de ultrasonido utiliza,

técnicas actuales como el faco chop, stop and chop entre otras necesitan menor energía

ultrasónica.

- Luego se procede a aspirar los restos corticales y pulir la capsula posterior para evitar

una de las complicaciones más frecuentes de esta técnica como es la opacidad de la

capsula posterior y así evitar procedimientos en el futuro.

- Luego de la facoemulsificación se introduce una LIO plegable (bien con pinzas o con

inyectores especiales), que se despliega dentro del “saco capsular”, se retira el material

viscoelástico y se finaliza la cirugía sin necesidad de suturas, solo hidratando la herida.

Fuente: Phacoemulsification of Cataract with Lens Replacement. Georgia Health. Diantha T.

Son numerosas e indiscutibles las ventajas de la facoemulsificación. Las más

importantes son las relacionadas o derivadas del acceso por pequeña incisión (3-5 mm),

lo cual disminuye el astigmatismo postoperatorio y minimiza la inflamación.

Permitiendo una recuperación visual más rápida, incluso el uso de anestesia tópica de

rutina para la cirugía, y evitando el uso de suturas (6).

Sin embargo, este procedimiento posee desventajas relacionadas fundamentalmente con

la tecnología, la cual limita su uso casi masivo sólo en países desarrollados. Las

principales limitaciones de la facoemulsificación se derivan de su alto costo, no sólo por

el equipo de faco en sí mismo, sino por el múltiple y variado arsenal de elementos

accesorios e instrumental especializado que es usado para realizar esta técnica (ej.,

viscoelásticos, lentes plegables, entre otros).

También, el dominio de esta técnica requiere de un entrenamiento específico de mucha

dedicación y con un grado muy elevado de especialización. Por su dificultad, la

presencia de complicaciones con cirujanos inexpertos en el procedimiento, aumenta

considerablemente, además que en ocasiones son de mayor severidad y de más difícil

manejo (6).

Indicaciones de cirugía.

La indicación primaria de cirugía es la presencia de una capacidad visual que no cumple

las necesidades del paciente y cuando provee una probabilidad razonable de mejoría.

También está indicada cuando la opacidad del cristalino inhibe el manejo óptimo del

segmento posterior o causa inflamación (facolisis, facoanafilaxis), cierre del ángulo o

un glaucoma médicamente inmanejable. (32)

Contraindicaciones de la cirugía.

Debe evitarse el realizar una cirugía de corrección de catarata en los siguientes casos:

- El paciente no desea la cirugía.

- El paciente posee anteojos u otros instrumentos que cumplen con sus necesidades.

- La cirugía no mejorará la capacidad visual del paciente.

- La calidad de vida del paciente no está comprometida por la Catarata.

- Existen contraindicaciones médicas u oculares.

- No se puede obtener un consentimiento informado.

- No puede garantizarse un manejo postoperatorio adecuado.

Complicaciones

Entre las complicaciones más frecuentes de la facoemulsificación tenemos: la ruptura de

la capsula posterior, perdida vítrea (vitreorragia), hipotensión, desprendimiento

coroideo, glaucoma, astigmatismo, hemorragia coroidea expulsiva, daño endotelial con

edema corneal, hifema, endoftalmitis, uveítis, desprendimiento de retina, edema

macular, prolapso de iris, luxación de LIO al vítreo, hipopión, desprendimiento de la

membrana de Descemet y opacificación de la capsula posterior.((5)

Daño endotelial

El compromiso de la función del endotelio corneal durante la cirugía puede conducir a

un aumento transitorio en el espesor corneal, aunque los datos relativos a este, son

contradictorios. En informes anteriores el aumento del grosor de la córnea después de la

facoemulsificación muestra incrementos variables del espesor en los meses posteriores a

la cirugía y se asocia con la pérdida de células endoteliales (13-16)

El endotelio corneal es una monocapa celular situada en la superficie corneal posterior

cuya estabilidad morfológica e integridad funcional es esencial en el mantenimiento de

la transparencia y grosor corneal. Esto puede verse afectado por la agresión que sufre el

endotelio corneal en la cirugía de catarata, lo cual afectará el resultado visual

posquirúrgico del paciente. (4, 12, 15, 19, 26)

La queratopatía bullosa ha sido históricamente y todavía es una de las complicaciones

más importantes de la cirugía de la catarata, debida a la pérdida de células endoteliales

en el acto operatorio. No hay duda que las técnicas modernas de extracción de la

catarata con implante de lente intraocular de cámara posterior y el desarrollo de nuevos

materiales para la protección del endotelio, han reducido considerablemente la

incidencia de complicaciones postoperatorias cornéales (25, 31).

Microscopía Especular

La visualización del endotelio corneal es posible desde que Vogt en 1920 describiese la

biomicroscopía especular. Se trata de un aparato que es capaz de visualizar la luz

reflejada desde una interfase óptica. Desde finales de los años sesenta cuando Maurice

introdujo el microscopio especular, se han desarrollado numerosas variantes con el fin

de perfeccionar el estudio del endotelio. Primeramente la microscopía especular se

realizaba con dispositivos que contactaban con la córnea pero más recientemente se han

diseñado aparatos que no precisan del contacto corneal. (37)

Los modernos métodos de análisis de imagen asistido por ordenador, permiten un

estudio morfológico y morfométrico del endotelio más completo, añadiendo al clásico

criterio de densidad celular otros como el cambio de tamaño y el pleomorfismo que

contribuyen a una mejor comprensión de las variaciones que acontecen a nivel del

endotelio, tanto fisiológicas como patológicas. (37)

Las células endoteliales en el humano no se multiplican, son en promedio a los 30 años

de aproximadamente 2550 cel/mm2, y existe una pérdida a través de la vida que ha sido

calculada en alrededor del 0.6% anual. La cuantificación de la densidad endotelial es

muy importante en la práctica clínica para fines diagnósticos así como para la

planeación de procedimientos quirúrgicos intraoculares o corneales y la evaluación de la

seguridad corneal de los mismos. (39)

Fuente: Prospecto microscopio especular Tomey EM:3000

CAPITULO IV

4. MATERIALES Y MÉTODOS

4.1 MATERIALES

4.1.1 LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN

Servicio de Oftalmología - Hospital General “Luis Vernaza”. Guayaquil – Ecuador.

4.1.2 PERIODO DE LA INVESTIGACIÓN

Enero 2010 - Diciembre 2011.

4.1.3 RECURSOS UTILIZADOS

A) RECURSOS HUMANOS

Autor

Tutor

Consultor

B) RECURSOS FÍSICOS

Computadora

Impresora

Papelería

Revistas

Libros

Internet

4.1.4 UNIVERSO Y MUESTRA

A) UNIVERSO

Pacientes operados de catarata con la técnica de facoemulsificación en el

Hospital General Luis Vernaza de la Ciudad de Guayaquil, durante el periodo

entre Enero del 2010 a Diciembre del 2011.

B) MUESTRA

Se escogerá una muestra al azar de 100 ojos de 100 pacientes de acuerdo a los

criterios de inclusión y exclusión.

Criterios de inclusión

- Pacientes con catarata senil que serán intervenidos con la técnica de

facoemulsificación en el Hospital General Luis Vernaza durante el

periodo de Enero 2010 a Diciembre 2011.

Criterios de exclusión

- Pacientes con cirugía combinada o cirugía ocular previa.

- Pacientes intervenidos con técnicas quirúrgicas diferentes.

- Pacientes con cristalino luxado o subluxado.

4.2 MÉTODOS

4.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN

- Descriptiva

4.2.2 DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN

- No experimental

- Transversal

4.2.3 RECOLECCIÓN DE DATOS

Para la recolección de datos de este estudio, se diseño una hoja (anexo 1), en donde se

registran los resultados de las valoraciones pre-quirúrgica, intra-operatoria y post-

operatoria a las 24 horas, 7 y 60 días de realizada la cirugía, tomadas de las historias

clínicas.

La valoración del endotelio corneal pre y post-quirúrgica (al segundo mes), fueron

tomadas de un centro oftalmológico privado con ayuda del médico consultor, la misma

que fue realizada con un microscopio especular Tomey 3000, con la que se determinó la

cantidad de células endoteliales, el porcentaje de hexagonalidad, pleomorfismo y el

grosor corneal en um. También se valoró el edema corneal postquirúrgico a través de la

biomicroscopía.

La medición de los datos se la realizó a través de la escala nominal y de intervalos. En

el estudio estadístico descriptivo y el análisis correlacional de las variables se utilizó el

software SPSS-19. Los resultados obtenidos se muestran en forma de cuadros y

gráficos.

CAPITULO V

5. RESULTADOS Y DISCUSIÓN

5.1 RESULTADOS

El presente estudio se realizó con 100 pacientes intervenidos quirúrgicamente de

catarata con la técnica de facoemulsificación en el Servicio de Oftalmología del

Hospital General “Luis Vernaza” durante Enero de 2010 a Diciembre de 2011.

Se estudiaron 100 ojos de 100 pacientes escogidos al azar, de acuerdo a los criterios de

inclusión y exclusión, detallándose los siguientes resultados.

CUADRO 1. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES ESTUDIADOS POR GÉNERO

GENERO FRECUENCIA PORCENTAJE

MASCULINO 52 52%

FEMENINO 48 48%

TOTAL 100 100%

Fuente: Departamento de Estadística – Hospital General “Luis Vernaza”

GRAFICO 1. DISTRIBUCIÓN DE PACIENTES ESTUDIADOS POR GÉNERO


Análisis e Interpretación.- Se pudo observar un ligero predominio de pacientes del

género masculino (52% y 48%) frente a las del femenino, sin ser esta diferencia

estadísticamente significativa.

CUADRO 2. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA ESTUDIADA POR EDAD

GRUPOS ETARIOS FRECUENCIA PORCENTAJE

< 50 1 1%

50-59 10 10%

60-69 40 40%

70-79 40 40%

≥ 80 9 9%

TOTAL 100 100%


GRAFICO 2. DISTRIBUCIÓN DE LA MUESTRA ESTUDIADA POR EDAD


Análisis e Interpretación.- El Grupo de pacientes que presentó mayor prevalencia de

catarata fue el de 60 a 79 años (80%), las edades mínima y máxima fueron 49 y 88 años

respectivamente, con un promedio de edad 70 años.

CUADRO 3. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN EL GRADO DE DUREZA DE

CATARATA

GRADO DE DUREZA

CATARATA

NUMERO DE CASOS

PORCENTAJE

G II 19 19%

G III 52 52%

G IV 25 25%

G V 4 4%

TOTAL 100 100%


GRAFICO 3. DISTRIBUCIÓN DE CASOS SEGÚN EL GRADO DE DUREZA

DE CATARATA


Análisis e Interpretación.- El grado de dureza de la catarata determinado en la

población estudiada fue el grado III con 52%, mientras que el grado V fue el menos

frecuente (4%)

CUADRO 4. ESTUDIO DE AGUDEZA VISUAL PREOPERATORIA

CLASIFICACION DE LA VISION

(OMS)

AGUDEZA VISUAL

(Snellen)

NUMERO DE

CASOS

PORCENTAJE

VISION NORMAL

(20%)

20/40 2 2%

20/50 4 4%

20/60 14 14%

DEFICIENCIA VISUAL (32%)

20/80 5 5%

20/100 16 16%

20/200 11 11%

DEFICIENCIA VISUAL SEVERA (48%)

20/400 14 14%

N.E. 34 34%

TOTAL 100 100%


GRAFICO 4. ESTUDIO DE AGUDEZA VISUAL PREOPERATORIA


Análisis e Interpretación.- El 80% de los pacientes estudiados presentaban déficit

visual antes de la intervención.

CUADRO 5. PARAMETROS FACODINÁMICOS UTILIZADOS EN EL

ESTUDIO

PARAMETROS MINIMO MEDIA MAXIMO

TIEMPO EFECTIVO DE ULTRASONIDO (min)

0,45 1,53 4,34

PODER (%) 19% 38% 55%

TIEMPO DE CIRUGIA (min)

10 19 40


GRAFICO 5. PARAMETROS FACODINÁMICOS UTILIZADOS EN EL

ESTUDIO


Análisis e Interpretación.- La media del tiempo quirúrgico fue de 19 minutos con un

tiempo mínimo 10 y máximo de 40 minutos. La media del tiempo y poder del

ultrasonido utilizado fue de 1.53 minutos y 38% respectivamente.

CUADRO 6. VALORACIÓN DE COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS

PRESENTACIÓN DE COMPLICACIONES

TIPO DE COMPLICACIONES

FRECUENCIA PORCENTAJE

SI

RUPTURA DE CAPSULA POSTERIOR CON VITREORRAGIA

5 5%

RUPTURA DE CAPSULA POSTERIOR SIN VITREORRAGIA

3 3%

LENTE INTRAOCULAR CON HAPTICA ROTA

1 1%

NO NINGUNA 91 91%

TOTAL 100 100%


GRAFICO 6. VALORACIÓN DE COMPLICACIONES PERIOPERATORIAS


Análisis e Interpretación.- El 9% de los pacientes presentaron complicaciones

perioperatorias, de las cuales la más frecuente fue la ruptura de la capsula posterior con

el 8%, de los cuales 5% presentaron perdida de vítreo.

CUADRO 7. VALORACIÓN DE PERDIDA CELULAR ENDOTELIAL

PERDIDA DE CELULAS

ENDOTELIALES (%)

FRECUENCIA PORCENTAJE

0-10% 9 9%

11-20% 18 18%

21-30% 49 49%

31-40% 14 14%

41-50% 4 4%

51-60% 6 6%

TOTAL 100 100%


GRAFICO 7. VALORACIÓN DE PERDIDA CELULAR ENDOTELIAL


Análisis e Interpretación.- La densidad celular endotelial promedio preoperatorio fue

de 2386 células/mm2, y en el posoperatorio se registró una media de 1773 células/mm2,

con una reducción promedio de 613 células/mm2 que representa un 26%.

CUADRO 8. CORRELACION ENTRE LA DUREZA DE LA CATARATA Y EL

TIEMPO DE ULTRASONIDO UTILIZADO

TIEMPO DE ULTRASONIDO

UTILIZADO (seg)

GRADO DE DUREZA CATARATA

G II G III G IV G V TOTAL

30-59 1 1

2

60-89 15 32 7 1 55

90-119 1 7 4

12

120-149 2 11 10

23

150-179

1 1 2

180-209

1 3

4

210-229

0

230-259

2 2

TOTAL 19 52 25 4 100 Fuente: Departamento de Estadística – Hospital General “Luis Vernaza”

GRAFICO 8. CORRELACION ENTRE LA DUREZA DE LA CATARATA Y EL

TIEMPO DE ULTRASONIDO UTILIZADO


Análisis e interpretación.- Existe una correlación positiva directa entre el grado de

dureza de la catarata y el tiempo de ultrasonido utilizado. Se observa que cuando se

utilizo 60 a 89 seg. De tiempo de ultrasonido el 58% de las cataratas eran grado III,

mientras que cuando el tiempo era mayor a 230 seg. El 100% eran grado V.

CUADRO 9. CORRELACION ENTRE EL DAÑO ENDOTELIAL Y EL



UTILIZADO (min)

PORCENTAJE DE PERDIDA ENDOTELIAL

0-10% 11-20% 21-30% 31-40% 41-50% 51-60% TOTAL

0,30-0,59

1 1

2

1,00-1,49 6 10 26 7 3 3 55

1,50-1,99

3 7 1

1 12

2,00-2,49 2 4 11 5 1

23

2,50-2,99

1

1 2

3,00-3,49 1

2

1 4

3,50-3,99

0

4,00-4,50 1 1

2

TOTAL 9 18 49 14 4 6 100


GRAFICO 9. CORRELACION ENTRE EL DAÑO ENDOTELIAL Y EL



Análisis e Interpretación.- El mayor daño endotelial (perdida celular endotelial

promedio 37%) se observo en el grupo de 2,50 a 3 minutos de tiempo del ultrasonido

utilizado. No se observo una correlación significativamente estadística entre la perdida

de células endoteliales y el tiempo del ultrasonido utilizado (p= 0.52)


PODER DEL ULTRASONIDO

PODER DE ULTRASONIDO UTILIZADO (%)


0-10%

11-20%

21-30%

31-40%

41-50%

51-60%

TOTAL

10-20

1

1

21-30 1 1 7 1

1 11

31-40 2 10 24 8 4 2 50

41-50 6 6 16 4

3 35

51-60 1 1 1

3

TOTAL 9 18 49 14 4 6 100



PODER DEL ULTRASONIDO



promedio 32%) se observo en el grupo de 31 a 40% de poder del ultrasonido utilizado.

No se observo una correlación significativamente estadística entre la perdida de células

endoteliales y poder del ultrasonido utilizado (p= 0.999)


TIEMPO DE CIRUGIA

TIEMPO QUIRURGICO

(min)


0-10%

11-20% 21-30% 31-40% 41-50% 51-60% TOTAL

10-15 3 12 21 8 1 2 47

16-20 4 4 18 3 1 3 33

21-25 2 1 1 1 1 6

26-30 2 2 2 6

31-35 0

36-40 7 1 8

TOTAL 9 18 49 14 4 6 100 Fuente: Departamento de Estadística – Hospital General “Luis Vernaza”


TIEMPO DE CIRUGIA



promedio 28%) se observo en el grupo de 36 a 40 minutos de tiempo quirúrgico. Se

observo una correlación positiva estadísticamente significa entre la perdida de células

endoteliales y el tiempo de la de duración de la cirugía (p= 0.001)

CUADRO 12. CORRELACION ENTRE EL DAÑO ENDOTELIAL Y LA

PROFUNDIDAD DE LA CAMARA ANTERIOR

PROFUNDIDAD DE CAMARA ANTERIOR

(mm)


0-10% 11-20% 21-30% 31-40% 41-50% 51-60% TOTAL

1,50-2,00 3 3 9 4 1 1 21

2,01-2,50 1 4 7 3

1 16

2,51-3,00 2 3 19 2 2 2 30

3,01-3,50 3 7 13 5 2 1 31

3,50-4,00 1 1

2

TOTAL 9 18 49 14 4 6 100 Fuente: Departamento de Estadística – Hospital General “Luis Vernaza”

GRAFICO 12. CORRELACION ENTRE EL DAÑO ENDOTELIAL Y LA

PROFUNDIDAD DE LA CAMARA ANTERIOR



promedio 26%) se observo en los grupos de 1.5-2 y 2.01-2.50 mm de diámetro de la

cámara anterior. No se observo una correlación estadísticamente significativa entre la

perdida de células endoteliales y el diámetro de la cámara anterior (p= 0.887)

CUADRO 13. ANALISIS ESTADISTICO DE LA AGUDEZA VISUAL PRE Y

POST QUIRÚRGICA

AGUDEZA VISUAL MEDIDAS ESTADISTICAS

MINIMA MEDIA MAXIMA DESVIACION ESTÁNDAR

PRE QX 0 0,1 0,5 0,1

1 SEM POST QX 0 0,5 1 0,3

2 MESES POST QX 0 0,7 1 0,3


GRAFICO 13. TENDENCIA DE LA AGUDEZA VISUAL PRE Y POST

QUIRÚRGICA


Análisis e Interpretación.- La media de la agudeza visual preoperatoria fue de 0.1

(20/200), en la primera semana y segundo mes del postoperatorio fue de 0.5 (20/40) y

0.7 (20/30) respectivamente.

5.2 DISCUSIÓN

En estudios realizados en Cuba Martínez Barrera (2008), observo que la catarata es más

frecuente en mujeres (64%) que en hombres (36%), mientras que Curbello (2007)

presento una distribución diferente de la catarata con 53% en hombres y 47% en

mujeres. En el presente estudio, la catarata fue ligeramente más frecuente en el género

masculino (52%) que en el femenino (48%).

El estudio VIP realizado en Australia (1996) mostro una mayor incidencia de catarata

en el grupo etario entre 60-80 años (60-80%), lo cual coincide con los estudio de

Framinghan (1985) (90%) en Estados Unidos. Al igual que en las revisiones anteriores,

en este reporte se observo una mayor incidencia de catarata en el grupo etario

comprendido entre 60-79 años (80%).

El grado de dureza de la catarata encontrado en el trabajo de Bernal en Cuba 2007 fue:

Grado III (55.9%), Grado IV (29.1%) y Grado V (14.9%). En coincidencia con el

estudio de Bernal en la muestra estudiada el grado de dureza más frecuente fue el III

(52%) y el menos frecuente el V (4%).

Bernal en su estudio encontró una media del tiempo de ultrasonido utilizado de 46.5

seg., y un poder de ultrasonido de 20.7%. En el presente estudio la media del tiempo y

poder del ultrasonido utilizado fue de 1.53 minutos y 38% respectivamente, valores más

altos que los anotados por Bernal.

Según estudios de Gogate en India 2005, se presentaron 6% de complicaciones durante

la cirugía en 199 pacientes estudiados de los cuales la más frecuente resulto la ruptura

capsular posterior con el 3.5%.En este estudio el 9% de los pacientes presentaron

complicaciones perioperatorias, de las cuales la más frecuente fue la ruptura de la

capsula posterior con 8%, de los cuales 5% se acompaño de perdida vítrea.

Storr-Paulsen en Dinamarca 2008, observo en su estudio de facoemulsificación con la

técnica divide y conquista un un recuento endotelial promedio de 2747 cel/mm2, una

perdida media de 138 cel/mm2 que representa un 5%, George en India 2005 y

Hernandez en Cuba 2009, encontraron una perdida una pérdida del 5% y 8%

respectivamente. En esta revisión la densidad celular endotelial promedio preoperatorio

fue de 2386 cel/mm2, con una reducción promedio de 613 cel/mm2 que representa un

26%.

Bernal en Cuba encontró que cuando se utilizo menos de 30 seg. de tiempo de

ultrasonido el 96% correspondían a cataratas grado III y cuando el tiempo aumentaba

entre 90 y 120 seg. el n100% eran grado V. En el estudio realizado se observo que

cuando se utilizo 60 a 89 seg. de tiempo de ultrasonido el 58% de las cataratas eran

grado III, mientras que cuando el tiempo era mayor a 230 seg. el 100% eran grado V,

demostrándose un incremento en ambos estudios del tiempo de ultrasonido cuando

aumenta el grado de dureza de la catarata.

Según Veitía Cuba 2008 existe una relación directa entre el tiempo y poder de

ultrasonido y la pérdida endotelial, lo cual no pudo ser confirmado en la muestra de

estudio.

En los resultados de Elvira en España (1997) no se observa una correlación positiva

entre el tiempo global de cirugía y el daño endotelial. Sin embargo en este reporte se

aprecia una correlación positiva estadísticamente significativa entre la perdida de

células endoteliales y el tiempo de la de duración de la cirugía (p= 0.001). El mayor

daño endotelial (promedio de perdida celular endotelial 28%) se observo en el grupo de

36 a 40 minutos de tiempo quirúrgico.

Bernal observo una media de la agudeza visual preoperatoria de 0,3 y luego de 3 meses

de postquirúrgico fue de 0.8. En el presente trabajo la media de la agudeza visual

preoperatoria fue de 0.1 (20/200 Snellen), en la primera semana y segundo mes del

postoperatorio fue de 0.5 (20/40 Snellen) y 0.7 (20/30 Snellen) respectivamente, lo cual

es muy similar al trabajo referido anteriormente.

CAPITULO VI

6. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

6.1 CONCLUSIONES

Concluida la investigación y en base a los resultados de la muestra estudiada, se realizan

las siguientes puntualizaciones:

La catarata es más frecuente en el género masculino (52%)

El grupo etario más afectado por catarata es el comprendido entre 60-79 años

(80%).

Las cataratas más frecuentemente tratadas con la técnica de facoemulsificación

son las de grado III (52%).

El tiempo y poder del ultrasonido utilizado fue de 1.53 minutos y 38%

respectivamente, valores más altos que los observados en estudios similares.

El 9% de los pacientes presentaron complicaciones durante la cirugía, de las

cuales la más frecuente fue la ruptura de la capsula posterior con 8%, de los

cuales 5% se acompaño de perdida vítrea.

En esta revisión la densidad celular endotelial preoperatoria promedio fue de

2386 cel/mm2, con una reducción promedio de 613 cel/mm2 que representa un

26%, encontrándose una perdida muy por encima de otros estudios similares

Existe una correlación directa entre el tiempo de ultrasonido y el grado de dureza

de catarata. Se observo que cuando se utilizo 60 a 89 seg. de tiempo de

ultrasonido el 58% de las cataratas eran grado III, mientras que cuando el tiempo

era mayor a 230 seg. el 100% eran grado V.

En este estudio se encontró una correlación directa entre el tiempo de cirugía y

el daño endotelial (p= 0.001).

La mejoría de la visión fue de una media de la agudeza visual preoperatoria de

0.1 (20/200 Snellen) a 0.7 (20/30 Snellen) al segundo mes de la cirugía.

No se pudo determinar una correlación directa entre el daño endotelial y el

tiempo (p= 0.520) y poder del ultrasonido utilizado (p= 0.999).

6.2 RECOMENDACIONES

En base a las conclusiones se recomienda:

Promover investigaciones para el estudio de otros factores que puedan influir

(viscoelásticos, fluídica, etc) sobre el daño endotelial producido en la cirugía

de catarata con la técnica de facoemulsificación.

Utilizar estrategias para hacer conocer a la población en general, los buenos

resultados visuales que tiene la cirugía de catarata, a fin de disminuir la

deficiencia visual en personas entre 60 y 80 años de edad.

Sugerir a las autoridades de esta institución la gestión para la adquisición de

un microscopio especular, con el fin de realizar valoraciones obligatorias pre

y postquirúrgica en los pacientes con indicaciones de cirugía de catarata o de

otras estructuras del segmento anterior.

Socializar los resultados obtenidos en este estudio con el equipo de salud del

servicio, a fin de que por la referencia estadística presentada, se tomen

medidas para disminuir las complicaciones y el daño endotelial producidos

en las cirugías de catarata con la técnica de facoemulsificación.

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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL – FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE GRADUADOS – POSTGRADO DE OFTALMOLOGÍA

FACOEMULSIFICACIÓN Y SU IMPACTO SOBRE EL ENDOTELIO CORNEAL

EN PACIENTES OPERADOS DE CATARATA. HOSPITAL GENERAL LUIS

VERNAZA 2010 – 2011

HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

CASO N0 HISTORIA INICIALES

OJO: OD / OI

Edad Genero M F

1.-PREOPERATORIO

AVCC max. :

BMC: Cristalino-Grado Dureza (LOCS III)

BIOMETRÍA

LA: mm Profundidad CA: mm

MICROSCOPIO ESPECULAR

Espesor corneal: um

Densidad celular endotelial central:

Características: Pleomorfismo Polimegatismo

2. INTRAOPERATORIO

Parámetros faco

Tiempo de cirugía:

Tiempo de faco: % faco:

Viscoelástico

Metilcelulosa N. comercial:

Otro

Lente intraocular SI NO

Plegable: N. comercial:

Rigido:

Potencia del LIO:

Implante en sulcus: bag:

Complicaciones SI NO

Rotura capsular:

Toque endotelial:

Vitreorragia:

Luxacion cristalino a vítreo:

Vitrectomia:

Conversion a EECC:

Otras:

3. POSTOPERATORIO

24 horas 1er sem 2do mes

AV max:

BMC - Edema corneal:

MICROSCOPIO ESPECULAR Espesor corneal: um

Densidad celular endotelial central:

Características: Pleomorfismo

Polimegatismo

Elaborado por: WCS

FACOEMULSIFICACIÓN Y SU IMPACTO SOBRE EL ENDOTELIO

CORNEAL EN PACIENTES OPERADOS DE CATARATA. HOSPITAL

GENERAL LUIS VERNAZA 2010 – 2011

BASE DE DATOS

No. HC

Nombre y

Apellidos No. HC

Nombre y

Apellidos No. HC

Nombre y

Apellidos

1 10033105 AAR 35 11302313 MMS 68 11280490 ORM

2 10109930 APA 36 11304274 FNC 69 11281030 AFG

3 10286125 CLG 37 11304651 PSB 70 11281822 ASS

4 10305593 CVC 38 11305082 LGM 71 11282156 VGG

5 10361569 BBP 39 11305087 MDM 72 11283211 AVA

6 10392536 LVA 40 11305260 LAR 73 11283476 ARO

7 10557217 HBP 41 11307368 ACA 74 11283718 GJA

8 10729503 ARA 42 11307724 RCM 75 11284131 CAU

9 10732118 LLT 43 11308062 MIR 76 11285071 JGA

10 10832722 CRA 44 11308311 LHA 77 11285079 EJN

11 10844019 LFS 45 11308871 PMP 78 11285421 IPS

12 10888809 ZBG 46 11309137 FAC 79 11285441 EMB

13 10931110 CRM 47 11309552 AMN 80 11285441 EMB

14 10946651 FHA 48 11312239 GPR 81 11285923 LJM

15 10977497 AMO 49 12298540 RSS 82 11286373 RCM

16 10988315 RGM 50 20196664 ECT 83 11287763 CVG

17 10993540 AAA 51 20211034 LLRT 84 11288191 MHP

18 11005755 VGS 52 20368162 FGG 85 11288410 JRA

19 11024534 MCL 53 40841234 LRL 86 11288671 SLLS

20 11065353 EVR 54 40849318 FBG 87 11289448 SMU

21 11067882 FLC 55 11263331 LGT 88 11289997 DPB

22 11090013 BMI 56 40007433 CSM 89 11290661 BDM

23 11168310 GGM 57 11321333 CVF 90 11291264 EAI

24 11177960 BCT 58 10072071 GBG 91 11291744 WOB

25 11193905 MEL 59 11129380 CVP 92 11295791 MTE

26 11195431 JTT 60 11265711 LHG 93 11296362 DAS

27 11222804 IMM 61 11266466 JBJ 94 11297054 LAV

28 11246426 PST 62 11270688 JPP 95 11297914 DVI

29 11263728 JGD 63 11299256 MBG 96 11299039 ECH

30 11264162 JLP 64 11259022 ALS 97 11299615 AOV

31 11275298 LSA 65 11300023 RMG 98 11300481 MLR

32 11277424 MRV 66 10715503 JSA 99 11300823 NZG

33 11279188 TGS 67 11009145 LVC 100 11301056 MCD

34 11280306 SLH

Documents

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ...repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/38484/1/CD... · 0.520) and power of ultrasound (p = 0.999) used and endothelial damage