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I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE TECNOLOGIA MÉDICA
TEMA:
INMUNOGLOBULINA E TOTAL EN PACIENTES PEDIÁTRICOS
ALÉRGICOS MEDIANTE TÉCNICA INMUNOENSAYO ENZIMÁTICO
TESIS:
Previa a La Obtención Del Título De Licenciada En Laboratorio Clínico
AUTORAS:
Tlga. Md. Karina Haro Romero
Tlga. Md. Verónica Rugel Romero
TUTORA:
Dra. Giselle Rosero
DIRECTOR:
MSC: Harry Álvarez
Guayaquil, Mayo del 2012
II
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR
En mi calidad de tutor de la tesis sobre el tema: INMUNOGLOBULINA E
TOTAL EN PACIENTES PEDIÁTRICOS ALÉRGICOS MEDIANTE
TÉCNICA INMUNOENSAYO ENZIMÁTICO, elaborado por T.MD
KARINA HARO ROMERO Y T.MD VERÓNICA RUGEL ROMERO del
cuarto año de la carrera de Laboratorio Clínico, Facultad de Ciencias
Médicas, Escuela de Tecnología Médica, me permito declarar que luego
de haber orientado, estudiado, y revisado la apruebo en todas sus partes.
Atentamente
___________________________
Dra. Giselle Rosero
Guayaquil, Mayo del 2012
III
ACEPTACIÓN DEL DIRECTOR
En mi calidad de director de la tesis sobre el tema: INMUNOGLOBULINA
E TOTAL EN PACIENTES PEDIÁTRICOS ALÉRGICOS MEDIANTE
TÉCNICA INMUNOENSAYO ENZIMÁTICO, elaborado por T.MD
KARINA HARO ROMERO Y T.MD VERÓNICA RUGEL ROMERO del
cuarto año de la carrera de Laboratorio Clínico, Facultad de Ciencias
Médicas, Escuela de Tecnología Médica, me permito declarar que luego
de haber orientado, estudiado, y revisado la apruebo en todas sus partes.
Atentamente
___________________________
MSC. Harry Álvarez
Guayaquil, Mayo del 2012
IV
DEDICATORIA
Con cariño y amor a DIOS, a nuestras familias, por el apoyo que nos
brindan para que día a día sigamos adelante en nuestros estudios
superiores, porque son un pilar fundamental para cumplir nuestras metas
T.MD Karina Haro Romero
T.MD Verónica Rugel Romero
V
AGRADECIMIENTO
Al Hospital Roberto Gilbert Elizalde, Biblioteca de La Facultad De
Medicina Dr. Alfredo J. Valenzuela y a la Escuela de Tecnología Médica,
instituciones que fueron de gran aporte para la realización de nuestra
tesis.
T.MD Karina Haro Romero
T.MD Verónica Rugel Romero
VI
ÍNDICE
Contenido Pág.
Portada………………………………………………….……………………….…......I
Certificación del tutor…………………………………….…………………………. II
Aceptación del director………………………………………………………………III
Dedicatoria………………………………………………………………………........IV
Agradecimiento…………………………………………..………………………..….V
Índice………….………………………………..…………………………………..….VI
Índice de Gráficos……...………………………………………………………….…XII
Resumen………….…………………………………………………………….…..…XIII
Introducción…………..………………………………………………….……....……1
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema……………...…………………………….….…….......3
Delimitación del problema………………….…………………………….…....….…..6
Formulación del problema………………………….................................................6
Evaluación………….…………………………………………………………………..6
Variables…………..……………………………………………………….…..……......7
Objetivos………..…………………………………………………………….….…..….8
Justificación e importancia……….……………………………………………..........9
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
Fundamentación teórica….………...………………………………………….….....11
Alergias…………………………………………………………………………….......11
Definición…………………………………………………………………………..…..11
Hipersensibilidad……………………………………………………………………...13
VII
Tipos de hipersensibilidad……………………………………………………...…13
Etiología…………………………………………………………………………..…21
Sintomatología y semiología………………………………………………..……..23
Alérgenos y la reacción inmune……………………………………………….....23
Tipos de alergia según el origen del alérgeno…………………………….…....25
Asma………………………………………………………………………………....27
Dermatitis…………………………………………………………………………....37
Conjuntivitis alérgica…………………………………………………………….....41
Rinitis alérgica……………………………………………………………….…..….44
Shock anafiláctico…………………………………………………………….........50 Inmunoglobulinas……………………………………………………………..…...56 Estructura de las inmunoglobulinas…………………………………………......57 Unidad estructural básica………………………………………………………....57 Características de los distintos tipos de inmunoglobulinas……………….…..60 Estructura espacial de las inmunoglobulinas………………………………......62 Función de las inmunoglobulinas…………………………………………….....68 Unión antígeno anticuerpo………………………………………………………..69 Propiedades biológicas de las inmunoglobulinas………………………….…..72 Propiedades y función de cada una de las inmunoglobulinas………….…...73 Inmunoglobulina E: características generales y síntesis……………………...78 Estrutura de la IgE y propiedades fisioquímicas………………………………..81 Propiedades biológicas de la inmunoglobulina E…………………………..….83 Síntesis de IgE…………………………………………………………….………..87
VIII
Citoquinas y otras moléculas que regulan la síntesis de IgE……………...…89 Modelo de propuesto para la síntesis de IgE y papel de CD23…...……...…..92 Métodos diagnósticos en alergia………………………………………………...95 Técnicas in vivo……………………………………………………………………95 Pruebas cutáneas…………………………………………………………………95 Técnicas cutáneas de hipersensibilidad inmediata prick test………………...96 Intracutánea………………………………………………………………….……..97 Pruebas de función respiratoria……………………………………………....….101 Espirometría………………………………………………………………………...101 Test de broncodilatación (tbd)……………………………………………..….….103 Técnicas in vitro…………………………………………………………….….…..104 Inmunoglobulina E (IgE)…………………………………………………….........105 Inmunoglobulina e antígeno específica…………………………………………106 IgG 4………………………………………………………………………….….…..106 Test de liberación de histamina……………………………………………….....107
Proteína catiónica del eosinófilo………………………………………….…..….107
Determinación de triptasa……………………………………………………...….108
Técnica de Elisa…………………………………………………………………….109
Generalidades………………………………………………………………………109
Importancia………………………………………………………………...………...111
Elisa para la determinación cuantitativa de IgE total en suero humano..…....112
Uso previsto…………………………………………………………..………….…..112
Principio……………………………………………………………………….....…..114
Reactivos y contenidos…………………………………………………………......115
IX
Notas de seguridad………………………………………………………………...116
Estabilidad…………………………………………………………………………...117
Preparación de reactivos…………………………………………………….…….118
Solución de lavado de trabajo………………………………………………….….118
Muestra………………………………………………………………………....…....118
Procedimiento…………………………………………………………………….....119
Procedimiento de lavado…………………………………………………………..120
Rangos de referencia para IgE Total en niños sanos………………...…......…121
Tratamiento………………………………………………………………………….121
Los antihistamínicos……………………………………………………………….121
Los tratamientos corticoideos………………………………………………...…...122
Los corticoides bajo la forma de gotas se destinan a los niños……………....123
Los corticoides bajo la forma de comprimidos………………………….………..123
Los medicamentos antileucotrienos…………………………………….………...124
Los tratamientos locales………………………………………………….………...124
Los medicamentos broncodilatadores…………………………………….…..…..125
Las teofilinas………………………………………………………………….……...126
Los anti-IgE………………………………………………………………….……….126
Los medicamentos mucolíticos…………………………………………….……....126
Los antibióticos……………………………………………………………….…......126
La fisioterapia respiratoria………………………………………………….…...….127
La desensibilización………………………………………………………….……..127
Las inyecciones…………………………………………………………………..….130
El caso de la desensibilización a los venenos de abeja o de avispa….………131
X
Los resultados de la desensibilización……………………………………………131
Prevención………………………………………………………………………...…132
Definición de términos…………………...…………………………………............134
Factibilidad……...…………………………...………………………………….…....137
Fundamentación…………………………………………………………………….139
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA
Diseño de la investigación ………….…………………………………….…….....142
Tipo de investigación………………………………………………………..……...143
Población………………………………………………………………..…………...144
Muestra………………………….…………..………………………………..…..…..145
Técnicas…………………………………………………………………….………..150
Instrumentos ………..……………………………………………………………….151
Procedimientos de la investigación………..……………………………………...153
Procesamiento y análisis de datos ………….……………………………….…...154
CAPÍTULO IV
MARCO ADMINISTRATIVO
Cronograma ……..……………………………………………………………….....162
Recursos……………………………………………………………………………..163
Presupuesto………………………………………………………………….…...…164
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones ……………………………………………………………………….165
Recomendaciones ……...…………………………………………………….……167
Referencias bibliográficas ……..……………………………………………….....170
Bibliografía general……..……………………………………………………….….173
Anexos………………………………………………………………………….....….176
XI
ÍNDICE DE CUADROS
Cuadro de criterio de exclusión e inclusión…………………………………..146 Cuadro de operacionalización de las variables………………………………147 Cuadro de recolección de datos……………………………………………..…152
XII
ÍNDICE DE GRÁFICOS
Gráfico N°1 Población…………………………………………………......145
Grafico N°2 Muestra……………………………………….......................156
Gráfico N°3 Inmunoglobulina E Total en pacientes pediátricos alérgicos, según grupo de edad……………………………………………………....157 Gráfico N°4 Inmunoglobulina E Total en pacientes pediátricos alérgicos, según sexo…………………………………………………………………..158 Gráfico N°5 Inmunoglobulina E Total en pacientes pediátricos alérgicos, según procedencia……………………………………………………..…..159 Gráfico N°6 Inmunoglobulina E Total en pacientes pediátricos alérgicos, según relación antecedentes alérgicos familiares………………….….160
Grafico N° 7 Inmunoglobulina E Total en pacientes pediátricos
alérgicos, según enfermedades alérgicas…………………………….…161
XIII
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ESCUELA DE TECNOLOGÍA MÉDICA
TEMA: INMUNOGLOBULINA E TOTAL EN PACIENTES PEDIÁTRICOS
ALÉRGICOS MEDIANTE TÉCNICA INMUNOENSAYO ENZIMÁTICO
AUTORAS: T.MD Karina Haro Romero
T.MD Verónica Rugel Romero
TUTORA: Dra. Giselle Rosero DIRECTOR DE TESIS: MSC. Harry Álvarez.
RESUMEN
La alergia es una hipersensibilidad o reacción de defensa exagerada del organismo a una sustancia extraña la cual, si se inhala, ingiere, se inyecta o se toca produce la denominada “reacción alérgica”. Esta sustancia llamada “alérgeno”, cuando penetra en el organismo de un sujeto, el sistema inmunitario de éste responde produciendo una gran cantidad de anticuerpos denominados inmunoglobulina E (IgE), la sucesiva exposición al alérgeno producirá la liberación de mediadores químicos, como la histamina, produciendo síntomas típicos de esta reacción. En el presente trabajo se determinará Inmunoglobulina E en pacientes pediátricos alérgicos mediante una técnica llamada inmunoensayo enzimático. Las enfermedades alérgicas tienen una muy alta prevalencia en el mundo, lideran el ranking de afecciones crónicas en niños y desafortunadamente están en aumento. Las características clínicas son: shock anafiláctico, rinitis, alergia alimentaria, dermatitis, asma. A consecuencia del aumento de casos se establecen como causas principales: exposición a ácaros, animales domésticos, polen, contaminación ambiental, época del año, estilo de vida, alimentos, cuyos órganos más afectados son: ojos, nariz, garganta, pulmones, piel y tubo digestivo. Es preciso indicar todo lo referente a esta problemática. Esta investigación contribuye con una información bien detallada, seleccionada, confiable sobre lo antes expuesto a fin de que sea de útil ayuda para las personas en general, y de esta manera contribuir en la salud de los niños, quienes serán los beneficiados. La metodología que se utilizó fue de tipo bibliográfica y de campo, se utilizaron recursos técnicos como: revisiones bibliografías, artículos de internet, análisis, síntesis, selección de información enfocada al tema y recopilación de los datos obtenidos. Alergias, Inmunoglubulina E, Inmunoensayo enzimático.
1
INTRODUCCIÓN
Las alergias son un conjunto de alteraciones de carácter respiratorio,
nervioso o eruptivo que se producen en el sistema inmunológico por una
extremada sensibilidad del organismo a ciertas sustancias a las que ha
sido expuesto.
El sistema inmune es un mecanismo de defensa altamente complejo,
que nos ayuda a combatir infecciones, esto es identificando invasores
extraños y movilizando las células sanguíneas blancas para combatirlas,
dichas células sobreactúan y hacen más daño al cuerpo que el invasor.
Entonces, la respuesta alérgica en sí misma llega a ser una enfermedad.
Alergia es la expresión clínica de la enfermedad atópica y
consecuentemente es por qué a las enfermedades que cursan con IgE
elevada conocidas también como enfermedades atópicas (Asma, Rinitis,
Dermatitis Atópica, alergias alimentarias). La Inmunoglobulina E (IgE)
descubierta hace apenas 46 años (1966) por los esposos Terumo y
KimisigheIshizaka es la molécula que tiene el papel central de un conjunto
complejo de reacciones que llevan a la manifestación clínica de la
enfermedad atópica o alérgica.
En el capítulo I presentaremos el planteamiento del problema,
delimitación del problema, formulación del Problema, evaluación,
variables, objetivos, justificación e importancia.
2
En el capítulo II se desarrolla el marco teórico sobre la alergia,
definición, manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento, prevención,
hipersensibilidad, inmunoglobulina E, finalizando con la fundamentación
legal y psicológica.
En el capítulo III se da a conocer la metodología en la que se
desarrolla el tipo y diseño de dicho estudio.
En el capítulo IV se encuentra el marco administrativo, presupuesto,
cronograma de actividades.
Para finalizar en el capítulo V se menciona las conclusiones y
recomendaciones, la bibliografía general de libros que se utilizaron para el
desarrollo del tema, además las referencias bibliográficas, documentales,
las cuales se utilizaron como base para realizar las citas.
3
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
Las alergias constituyen una de las causas más comunes de
enfermedad aguda y crónica. Los problemas relacionados con ellas
contribuyen aproximadamente a la mitad de las consultas externas en la
práctica pediátrica, y es una de las principales razones del ausentismo
escolar.
Con frecuencia interfieren en el desarrollo psicosocial del paciente, lo
que ocasiona serios problemas económicos y sociales para la familia, y
constituye además, una fuente importante de consumo de recursos
económicos para la salud.
En general, se considera que aproximadamente el 20 % de la
población pediátrica padece de enfermedades alérgicas. Se han
informado variaciones en este porcentaje en dependencia del desarrollo
socioeconómico del área geográfica en cuestión, así como de la etapa
durante la cual han sido realizados los estudios.
4
En los países industrializados se ha hecho evidente que el asma, la
rinitis alérgica y la dermatitis atópica son los padecimientos de mayor
prevalencia.
Se ha calculado que 1 de cada 5 personas en el mundo corre el riesgo
potencial de desarrollar una enfermedad alérgica.
La alergia es una hipersensibilidad a una particular sustancia que, si se
inhala, ingiere o se toca produce unos síntomas característicos.
La sustancia a la que se es alérgico se denomina "alérgeno", y los
síntomas provocados son definidos como "reacciones alérgicas".
Cuando un alérgeno penetra en el organismo de un sujeto alérgico, el
sistema inmunitario de éste responde produciendo una gran cantidad de
anticuerpos llamados IgE. Estos anticuerpos se fijan a unas células
llamadas mastocitos que están en la piel, nariz, bronquios, etc. La unión
del alérgeno con los anticuerpos IgE provoca que los mastocitos liberen
mediadores químicos, en particular la histamina, que producirán los
síntomas típicos de la alergia.
Los factores de riesgo más comúnmente asociados con estas
enfermedades son: exposición a ácaros, animales domésticos, polen,
contaminación ambiental, época del año, estilo de vida, factores
dietéticos, exposición pasiva al humo de tabaco e infecciones recurrentes.
Gran parte de esta suerte de “epidemia” ocurre por el cambio climático.
El aumento de CO2 en el ambiente trae consecuencias sobre los
procesos de las plantas.
5
La nueva generación alimenticia, otro motivo generador de nuevas
alergias son los alimentos modificados genéticamente. El costo de
mejorar la producción de los alimentos se ve reflejado en la aparición de
nuevas alergias entre la población.
Otro caso de alergia por alimentos genéticamente alterados se
produce al agregar virus y bacterias a ciertos cultivos para hacerlos
resistentes a plagas. Igualmente, la creciente incorporación de colorantes
y saborizantes a las comidas genera nuevas alergias, ya que muchas
personas no toleran con facilidad este tipo de componentes artificiales.
Por lo general el estado de alergia empieza con eccema (dermatitis
atópica) a edad muy temprana cuando el niño desarrolla prurito en varias
zonas (generalmente en las mejillas, cuello y pecho, como también en las
extremidades). Del eccema, el estado alergia a menudo progresa a
problemas gastrointestinales (ejemplo, cólico y diarrea). Es más, parte de
esta progresión incluye otitis crónica. A medida que el niño se hace mayor
(después de 3 años) empiezan los problemas de rinitis y vías respiratorias
altas y en algunos casos principios de asma, llegando a ocasionar
mortalidad como un shock anafiláctico o ciertas formas de reacciones a
medicamentos.
En nuestro medio es importante vivir sanos y una de las
colaboraciones para determinar esta afección es mediante las pruebas de
laboratorio clínico. La determinación de la IgE total es de gran ayuda en el
diagnóstico de alergias.
6
Delimitación del Problema
Campo: Salud.
Área: Laboratorio Clínico
Aspecto: Inmunoensayo enzimático para determinar Inmunoglobulina
E total.
Tema: “INMUNOGLOBULINA E TOTAL EN PACIENTES
PEDIÁTRICOS ALÉRGICOS MEDIANTE TÉCNICA
INMUNOENSAYO ENZIMÁTICO.”
Formulación del Problema
¿La determinación temprana de Inmunoglobulina E es un parámetro
importante para diagnóstico de alergia en niños?
Evaluación
Delimitado: Este trabajo de investigación se llevara a cabo en el área
de laboratorio clínico del Hospital de Niños “Dr. Roberto Gilbert Elizalde”.
Claridad: La Inmunoglobulina E total en suero constituye un
importante marcador de la predisposición alérgica.
7
Evidente: Es evidente que las alergias son más comunes en los
pacientes pediátricos.
Relevante: Porque es fundamental conocer los riesgos que presenta
el paciente alérgico, un análisis serológico a tiempo mediante la Técnica
de inmunoensayo enzimático, sería de gran relevancia con el propósito de
prevenir complicaciones agudas.
Original: Esta investigación se realizara con estudios clínicos sobre la
enfermedad e información científica de la técnica empleada que lleven a
un diagnóstico de esta afección.
Factible: El establecimiento donde se realizara el trabajo de
investigación cuenta con equipos tecnológicos de laboratorio y la ayuda
de excelentes profesionales idóneos, los cuales nos proporcionaran datos
clínicos.
Productos esperados: Utilizar la determinación de Inmunoglobulina E
mediante la aplicación de la técnica inmunoensayo enzimático para
obtener anticuerpos en pacientes con procesos alérgicos y así
proporcionar una correlación para un tratamiento adecuado.
Variables
V.I.: Pacientes pediátricos alérgicos.
V.D.: Inmunoglobulina E por técnica de inmunoensayo enzimático.
8
OBJETIVOS
Objetivo general
• Determinar Inmunoglobulina E total en
pacientes pediátricos mediante la técnica de
inmunoensayo enzimático para establecer su
predisposición alérgica.
Objetivos específicos
• Identificar Inmunoglobulina E en pacientes
pediátricos con antecedentes de alergia para
determinar la reacción antígeno-anticuerpo.
• Utilizar la técnica de inmunoensayo
enzimático para determinar IgE total sérica
como herramienta diagnostica de primera
instancia en la investigación y/o screening en
pacientes pediátricos con sintomatología
alérgica.
9
JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA
La alergia es una reacción de defensa del organismo contra sustancias
externas que penetran en el cuerpo. Esas sustancias pueden penetrar por
el aparato digestivo (alimentos, medicamentos), por el aparato respiratorio
(inhalantes), absorbidas por la piel (contactantes), o atravesando la piel
(inyecciones, picaduras).
El sistema inmune del cuerpo reconoce esas sustancias como
extrañas e intenta neutralizarlas. Las personas sin alergia también las
reconocen como extrañas, pero su organismo las neutraliza sin dañarse a
sí mismo, mediante mecanismos llamados de tolerancia. Las personas
con alergia las intentan neutralizar por mecanismos que se vuelven
dañinos contra el propio organismo, y causan los síntomas de alergia.
Las enfermedades alérgicas son uno de los principales problemas
sanitarios actuales. Es por eso que en éste documento se revisan
conocimientos básicos y aspectos relacionados con el diagnóstico de la
alergia en Pediatría de Atención Primaria.
La prevalencia de las enfermedades alérgicas en la infancia ha
aumentado considerablemente en los últimos 20-30 años, por lo que la
necesidad de realizar estudios alergológicos se ha incrementado
paralelamente.
La importancia de la IgE en las alergias se documenta en el hecho de
que pacientes con afecciones alérgicas tales como la fiebre del heno, la
bronquitis atópica y la dermatitis presentan elevadas concentraciones de
IgE. Sin embargo, si se registran valores normales de IgE no significa que
10
pueda descartarse la aparición posterior de una alergia. Por ello, la
determinación cuantitativa de la concentración sérica de IgE total.
La inmunoglobulina E (IgE) juega un papel muy importante protegiendo
inmunológicamente al organismo contra infecciones parasitarias y alergias
(hipersensibilidad de tipo I).
Los niveles de IgE total dependen de la edad. Una cantidad que es
normal en adultos o niños mayores puede ser muy elevada para un
lactante. Si un niño tiene niveles altos, tanto si ya tiene alergia como si
todavía no la tiene, está en riesgo aumentado de desarrollar más alergias
en el futuro.
Ante la gran masa de población expuesta y con riesgo, conjuntamente
con su frecuencia de aparición, como laboratoristas nos sentimos
motivados al estudio de las alergias, realizando la determinación de esta
patología mediante una prueba confiable, especifica y sensible como la
técnica inmunoensayo enzimático (Elisa) para un resultado adecuado,
oportuno, dando validez a los datos obtenidos y así ayudar a un mejor
enfoque de esta afección en pacientes pediátricos.
Finalmente, brindar sugerencias para el manejo de los niños con esta
dolencia, como estudiantes de la carrera de laboratorio clínico elegimos
este tema porque nos preocupa ya que es una afección global y así
contribuir a la misma.
11
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
Fundamentación Teórica
ALERGIAS
Definición
La alergia (del griego αλλεργία —allergía— y éste de las palabras en el
mismo idioma αλλος otro, y εργíα trabajo; la palabra así compuesta tiene
el significado de reacción extraña) es una hipersensibilidad a una
partícula o sustancia que, si se inhala, ingiere o toca, produce unos
síntomas característicos.
Rojas, W (2010) sostiene: “la alergia es una respuesta inmune
adquirida, especifica y nociva, de tipo inflamatorio, mediada por IgE,
que se sensibiliza ante un antígeno llamado alérgeno” (p, 129)
La sustancia a la que se es alérgico se denomina "alérgeno", y los
síntomas provocados son definidos como "reacciones alérgicas". Cuando
un alérgeno penetra en el organismo de un sujeto alérgico, el sistema
12
inmunitario de éste responde produciendo una gran cantidad
de anticuerpos llamados IgE. La sucesiva exposición al mismo alérgeno
producirá la liberación de mediadores químicos, en particular la histamina,
que producirán los síntomas típicos de la reacción alérgica.
En 1905 Pirquet sugiere que la enfermedad del suero (un fenómeno
de hipersensibilidad) tiene relación directa con la producción
de anticuerpos contra antígenos en el suero inyectado, introduciendo el
término de alergia para referirse a la reacción inmunológica alterada en la
cual suele presentarse una fuerte liberación de histaminas.
Ya que en efecto una alergia es una reacción anormal, inadaptada y
exagerada del sistema inmune ante sustancias que comúnmente no son
bien toleradas. La especialidad médica que estudia las enfermedades
relacionadas con procesos alérgicos es la alergología.
La alergología está muy relacionada con la inmunología, la
dermatología, la neumología y la otorrinolaringología, puesto que en los
procesos alérgicos interviene el sistema inmunitario, y sus
manifestaciones aparecen frecuentemente en la piel y en el aparato
respiratorio.
No se debe confundir la alergia a alimentos con la intolerancia a los
alimentos. La intolerancia a los alimentos se distingue de las alergias en
que estas últimas provocan una respuesta del sistema inmune, activando
la Inmunoglobulina E (IgE) u otras vías del sistema inmune; y en las
intolerancias no participa el sistema inmune.
13
La alergia se incluye en las reacciones de hipersensibilidad (respuesta
inmune patológica o inmunopatología) de Gell y Coombs de cuatro tipos.
HIPERSENSIBILIDAD
Los procesos inmunitarios son utilizados por el organismo para
defenderse de las agresiones por agentes infecciosos. No obstante, en
ciertos casos, el organismo reacciona de una forma inapropiada o
excesiva de manera que se pueden ocasionar diversos tipos de daño
tisular.
Estas situaciones, que conocemos como hipersensibilidad, pueden
tener aspectos positivos o negativos al poder causar ellos mismos la
enfermedad. La respuesta del organismo para producir una reacción de
hipersensibilidad depende del agente patógeno y del terreno genético del
hospedador que responderá de una u otra forma al agente causal.
TIPOS DE HIPERSENSIBILIDAD
Hipersensibilidad tipo I o inmediata
También denominada hipersensibilidad mediada por IgE (anafiláctica,
inmediata o dependiente de reaginas). Son las reacciones alérgicas de
tipo I según la clasificación de Gell y Coombs. Constituyen reacciones
inflamatorias de instauración inmediata, aunque a veces semirretardada,
causada por la liberación masiva de mediadores inflamatorios (histamina,
14
triptasa, prostaglandinas y leucotrienos) por leucocitos basófilos y
mastocitos, como consecuencia de la unión, por su extremo Fc, de
anticuerpos IgE frente a determinados antígenos, en la membrana de
dichas células.
Tales mediadores son los causantes de las manifestaciones clínicas,
las cuales, según la vía de acceso y el grado de difusión intracorporal del
alérgeno, pueden adoptar una forma localizada como la rinitis o el asma,
o generalizada como las reacciones anafilácticas desencadenadas por
medicamentos, picaduras de insectos o ciertos alimentos. Son procesos
con una alta incidencia, llegando a afectar hasta al 20 por ciento de la
población en algún momento de su vida.
En la actualidad, la mayoría de los autores utilizan el término alergia
(reactividad alterada) para designar los procesos patológicos causados
por una respuesta inmune frente a antígenos inocuos para la mayoría de
la población. Atopia es un término acuñado en los años veinte para
describir la asociación familiar, y por tanto una base genética en la
tendencia de ciertos individuos a padecer una o varias de estas
reacciones tras la exposición a ciertas sustancias antigénicas. De ahí la
denominación de alergia atópica o enfermedades atópicas para referirse a
estos procesos.
Los antígenos que estimulan la formación de respuestas de anticuerpo
IgE causantes de las enfermedades atópicas se denominan alérgenos.
Puede tratarse de proteínas o glucoproteínas que forman parte de
productos naturales o de sustancias químicas de naturaleza hapténica(por
15
ej. la penicilina) que al unirse a una proteína portadora se convierten en
material inmunogénico.
Existen tres tipos de alérgenos según la vía de contacto con el mismo.
Pueden ser inhalables (Aero alergenos), alérgenos por ingestión
(medicamentos, alimentos, etc.) o alérgenos por inoculación (fármacos y
venenos de picaduras de insectos).
Los Aero alérgenos son los que provocan, con mayor frecuencia,
alergia atópica de las vías respiratorias (asma y rinitis alérgica). Forman
parte de la composición del material particulado de la atmósfera normal,
destacando el polen, los productos orgánicos de origen animal, las
partículas fecales de ácaros microscópicos, las esporas fúngicas y los
productos industriales.
Los distintos materiales alergénicos son mezclas antigénicas
complejas. El aislamiento y la identificación bioquímica del componente
que actúa como alérgeno son de gran importancia para lograr la máxima
fiabilidad en la estandarización de los preparados que se usan en las
pruebas diagnósticas y en la inmunoterapia hiposensibilizante.
El hecho de que actúen como alérgenos no depende de propiedades
intrínsecas que los distinga de los restantes antígenos convencionales
(sustancia extraña al organismo), sino de la capacidad de ciertos
individuos de desarrollar una respuesta de anticuerpos IgE contra ellos.
16
Tales anticuerpos se fijan por su extremo Fc a receptores de la
membrana de los basófilos y mastocitos de los distintos órganos
(sensibilización), donde pueden permanecer durante semanas.
Cuando se produce un nuevo contacto con el alérgeno, su unión a dos
o más moléculas de IgE fijadas desencadena la desgranulación brusca de
esas células y la aparición inmediata de las manifestaciones clínicas;
dicha reacción inmediata, además, puede ir seguida de una reacción de
fase tardía, que aparece unas horas después.
Hipersensibilidad tipo II o mediada por anticuerpos
Las reacciones de hipersensibilidad de tipo II son mediadas por
anticuerpos tipo IgG o IgM. Estos anticuerpos pueden haberse producido
como consecuencia de una respuesta inmunitaria normal y reconocer
elementos no propios (como en el caso de inmunización reiterada con
antígenos extraños o en enfermedades infecciosas agudas o crónicas), o
por el contrario pueden ser autoanticuerpos que reconozcan componentes
propios del organismo.
El daño celular resulta de la posterior activación de la cascada del
sistema complemento o su interacción con células efectoras a través de
su fracción Fc. Los receptores para la fracción Fc de la IgG se encuentran
presentes en células fagocíticas (neutrófilos, macrófagos), células NK y
plaquetas.
17
La activación de estos receptores causa la liberación de proteasas y
radicales libres de las células fagocíticas, el proceso de citotoxicidad
dependiente de anticuerpo mediado por los linfocitos NK y la liberación de
histamina y sustancias vasoactivas por las plaquetas.
Además la activación del sistema del complemento origina el depósito
de las fracciones C3b y C3bi en la membrana celular. Tanto las células
fagocíticas como las NK poseen receptores para estos fragmentos (CR1 y
CR3) lo que favorecerá su unión a la célula diana y su subsecuente
destrucción.
Los ejemplos más claros de hipersensibilidad de tipo II lo constituyen
las reacciones hemolíticas. En determinadas circunstancias existen
anticuerpos preformados que pueden reaccionar con antígenos de
membrana del eritrocito y ocasionar su destrucción. Tal es el caso de las
reacciones contra antígenos de grupos sanguíneos y que pueden dar
lugar a dos cuadros clínicos de gran importancia: Las reacciones post-
transfusionales y la eritroblastosis fetal.
Entre los diferentes sistemas de grupos sanguíneos existentes, los
sistemas AB0 y Rh son los más importantes. Casi todos los individuos
poseen anticuerpos tipo IgM contra los antígenos del sistema de grupos
sanguíneos AB0 que ese individuo no posee.
En el caso de la eritroblastosis fetal son los anticuerpos contra
determinantes del sistema Rh los responsables del daño ocasionado.
Estos anticuerpos anti-Rh (D) no existen de forma espontánea en los
18
individuos Rh (-), pero se sintetizan en los casos en los que haya habido
un contacto previo. En el momento del parto suelen pasar glóbulos rojos
portadores de antígenos Rh (+) del feto a la madre. Como consecuencia,
en ésta se puede producir una sensibilización de sus linfocitos que en un
contacto subsiguiente sintetizarán anticuerpos tipo IgG.
En un embarazo posterior, al permanecer las células sensibilizadas en
la madre, se están produciendo anticuerpos anti Rh D (+) que pasan de la
madre al feto y reaccionan frente a los glóbulos rojos de éste, llegando a
la destrucción de los mismos. Esto produce una bilirrubinemia muy
intensa que si no es tratada pronto, puede costar la vida al feto.
Para prevenir este fenómeno, actualmente existe un tratamiento
específico que consiste en inyectar a la madre, después del parto,
inmunoglobulinas IgG anti Rh D (+) que reaccionan con los determinantes
Rh D (+) de los glóbulos rojos fetales que han pasado a la circulación
materna, con lo cual se evita la inmunización de la madre por algún
mecanismo no muy bien conocido todavía, pero en el cual podría
intervenir la acción supresora específica de la IgG inyectada.
Hipersensibilidad tipo III o mediada por complejos inmunes
Las reacciones de hipersensibilidad tipo III se producen por la
existencia de inmunocomplejos circulantes que al depositarse en los
tejidos causan la activación de los fagocitos y el subsecuente daño tisular.
19
Los inmunocomplejos formados por la unión del anticuerpo y el
antígeno pueden ser patógenos según sus características físico-químicas.
Así dependiendo de su tamaño serán eliminados por la orina si son de
pequeño tamaño o captados por los fagocitos si son de gran tamaño. Por
el contrario los de tamaño intermedio pueden depositarse en los tejidos y
causar lesiones. Otros factores como la carga también son determinantes
para su efecto patológico.
Los inmunocomplejos circularán por la sangre y se podrán localizar en
diferentes tejidos del organismo, como articulaciones, vasos sanguíneos,
riñón, etc. En la mayoría de los casos los inmunocomplejos se forman
como consecuencia de:
1. Post-estreptocócica, o persistentes como la hepatitis vírica tipo
B o C.
2. Exposición e inhalación persistente de agentes ambientales
como hongos (pulmón del granjero) o proteínas animales
(enfermedad del cuidador de aves)
3. O bien como consecuencia de la presencia mantenida de altos
niveles de autoanticuerpos en algunas enfermedades
autoinmunes como lupus eritematoso sistémico o artritis
reumatoide. La unión de los anticuerpos tipo IgG a los
enfermedades infecciosas agudas como la glomerulonefritis
antígenos solubles en el organismo causa el daño tisular por
diferentes mecanismos. En primer lugar pueden inducir la
activación de la cascada del complemento y la producción de
C3a y C5a que atrae PMN al sitio inflamatorio lo que ocasiona
un rico infiltrado de neutrófilos. La activación de estos y la
liberación de enzimas lisosomales causa daño tisular.
Asimismo son atraídos al foco inflamatorio mastocitos y células
20
cebadas que liberan histamina incrementando la permeabilidad
vascular.
Hipersensibilidad de tipo IV o tardía
La reacción de hipersensibilidad retardada juega un papel importante
contra agentes patógenos intracelulares (por ejemplo, Mycobacterium
tuberculosis, Listeria monocytogenes, Brucellamellitensis,
Candidaalbicans, Pneumocytiscarinii). Sin embargo, también tiene
aspectos nocivos y a veces las lesiones tisulares causadas por la
hipersensibilidad retardada son tan extensas que comprometen
gravemente al organismo.
La reacción de hipersensibilidad tipo IV se caracteriza por la llegada al
foco inflamatorio de un gran número de células no específicas de
antígeno con predominio de los fagocitos mononucleares.
El desarrollo de una reacción de hipersensibilidad retardada requiere
un período de sensibilización de 1 a 2 semanas tras el primer contacto
con el antígeno. Durante este período, los linfocitos Th1 son activados por
el antígeno presentado junto con las moléculas de clase II del MHC
(Complejo mayor de histocompatibilidad) en una célula presentadora de
antígeno y se expanden clonalmente.
Tras un segundo contacto con el antígeno, se inicia la fase efectora de
la respuesta. En general requiere unas 24 horas para que la reacción sea
21
evidente y el máximo se produce entre 48 y 72 horas. Al cabo de unas
horas de la inyección del antígeno, alrededor de las venas post-capilares
se acumulan los neutrófilos. Al cabo de 12 horas, el lugar de inyección del
antígeno aparece infiltrado por linfocitos T y monocitos con una
distribución perivascular. Las células endoteliales se hinchan y dejan
pasar macromoléculas del plasma.
El fibrinógeno presente en el espacio intersticial se deposita en forma
de fibrina y junto con los monocitos y linfocitos T extravasados causan la
hinchazón y endurecimiento del tejido (granuloma). Las células que
actúan como presentadoras de antígeno son células de Langerhans,
macrófagos ycélulas endoteliales.
En la hipersensibilidad retardada, al contrario de los que sucede en la
hipersensibilidad inmediata, intervienen las citocinas segregadas por los
linfocitos Th1.
ETIOLOGÍA
Las alergias son bastante comunes y tanto los genes como los
factores ambientales desempeñan un papel.
El sistema inmunitario normalmente protege al cuerpo de sustancias
nocivas como las bacterias y los virus. Este sistema también reacciona
ante sustancias extrañas, llamadas alérgenos, que generalmente son
inocuas y que en la mayoría de las personas no causan ningún problema.
22
Parslow, T (2007) sostiene: “Los alergenos que originan la
enfermedad alérgica provienen principalmente de partículas
orgánicas que se encuentran en el aire, en especial polen, esporas
de hongos y restos de animales e insectos, además de alimentos” (p,
413)
Pero, en una persona con alergias, la respuesta inmunitaria es
hipersensible. Cuando el sistema inmunitario reconoce un alérgeno, libera
químicos como las histaminas, que lo combaten. Esto provoca los
síntomas de alergias.
Algunas personas tienen reacciones similares a las alergias frente a
las temperaturas cálidas o frías, la luz del sol y otros desencadenantes
ambientales. Algunas veces, la fricción (el roce o golpes fuertes en la piel)
producirá síntomas.
Una alergia específica por lo general no se transmite de padres a hijos
(hereditaria). Sin embargo, si ambos padres tienen alergias, usted
probablemente va a sufrir este problema. La posibilidad es mayor si es la
madre quien sufre de alergias.
SINTOMATOLOGÍA Y SEMIOLOGÍA
• Cutáneos: eczema de contacto, urticaria y edema angioneural
23
• Pulmonares: asma, neumopatíaintersticial, neumopatía en
eosinófilos
• Oculares: conjuntivitis, queratitis
• Otorrinolaringológicos : rinitis, sinusitis, epistaxis, anosmia
• Digestivos: vómitos, diarreas, dolor abdominal
• Hematológicos: anemia, trombopenia, leucopenia, eosinofilia
ALÉRGENOS Y LA REACCIÓN INMUNE
El sistema inmune sirve como el mecanismo de defensa del cuerpo en
contra de las innumerables sustancias extrañas ("lo extraño") que se
encuentran presentes en el aire que respiramos, la comida y las cosas
que tocamos. Dentro de este inmenso grupo de materiales extraños, el
término "alérgeno" se refiere a esas sustancias que principalmente
resultan en una respuesta inmunoalérgica.
Una parte esencial del sistema inmune humano es su habilidad para
desarrollar reconocimiento inmunológico y memoria.
Una vez que las células del sistema inmune encuentran una sustancia
extraña y la reconocen como "lo extraño", ese contacto inicial será por
siempre "recordado". Si esa sustancia específica es encontrada
nuevamente, la respuesta del cuerpo será mucho más rápida e intensa
como resultado de los mediadores químicos producidos por las células de
memoria que se activan ante la reexposición, y las cuales en un momento
dado amplifican la respuesta activando otras partes del sistema inmune.
24
Otro mecanismo por el cual el sistema inmune nos ayuda a
defendernos contra los materiales extraños incluye la producción de
millones de anticuerpos diferentes (también llamados inmunoglobulinas).
Cada anticuerpo tiene la habilidad de reconocer y unirse a una sustancia
extraña específica y única.
Los anticuerpos circulan en la sangre y están presentes en casi todos
los líquidos corporales donde ayudan a "capturar" y prevenir la entrada de
materia extraña no deseada.
En los humanos, el anticuerpo de tipo IgE es el responsable de la
mayoría de las reacciones alérgicas. A pesar de que las personas
alérgicas frecuentemente tienen niveles muchos más altos de IgE en su
sangre que los no alérgicos, los valores se traslapan ampliamente entre
estos dos grupos. Una persona alérgica puede tener niveles muy altos de
anticuerpos de IgE para uno o pocos alérgenos específicos, sin tener
niveles elevados de IgE total en su sangre. Por esto, el usar los valores
de IgE total para diagnóstico son limitados.
Aún no se tiene conocimiento pleno del porqué algunas sustancias son
alergénicas y otras no, ni tampoco por qué no todas las personas
desarrollan una respuesta alérgica después de la exposición a alérgenos.
Sin embargo, podría haber una contribución genética a las enfermedades
alérgicas, y los niños cuyos padres padecen alergias tienen una
probabilidad mayor para desarrollar estos padecimientos.
25
TIPOS DE ALERGIA SEGÚN EL ORIGEN DEL ALÉRGENO
Existen muchos tipos de alergias. Algunos de los más comunes
incluyen:
• Alergias a alimentos. Son más comunes en niños que en adultos.
Las alergias a alimentos son más comunes en las personas que
han heredado una tendencia a desarrollar afecciones alérgicas.
Estas personas tienen más probabilidades de tener asma y otras
alergias.
• Alergias a medicamentos. Muchos medicamentos recetados y sin
receta pueden causar una reacción alérgica. Las reacciones
alérgicas son comunes e impredecibles. La gravedad de una
reacción alérgica causada por un determinado medicamento varía.
• Alergias al veneno de insecto.Cuando le pica un insecto, las
sustancias venenosas y otras toxinas del veneno del insecto
ingresan en la piel. Es normal tener cierta hinchazón,
enrojecimiento, dolor y comezón en el lugar de la picadura. Una
reacción alérgica a la picadura ocurre cuando el sistema
inmunitario del cuerpo reacciona en forma excesiva al veneno de
los insectos que pican.
• Alergias a animales. Es más probable que causen problemas
respiratorios que problemas en la piel. Es posible que sea alérgico
a la piel muerta (caspa), a la orina, a la saliva seca o al pelo de su
mascota.
• Alergias a la goma natural (látex). Algunas personas desarrollan
reacciones alérgicas después del contacto reiterado con el látex,
especialmente con guantes de látex.
26
• Alergias que se desarrollan a causa de la exposición a una
sustancia particular inhalada en el lugar de trabajo. Estas se
llaman asma ocupacional.
• Alergias a cosméticos, como uñas artificiales, extensiones de
cabello y tatuajes.
Las alergias estacionales aparecen en el mismo momento del año,
todos los años y son causadas por la exposición al polen de los árboles,
del pasto o de las malas hierbas. La fiebre del heno (rinitis) es la alergia
estacional más común.
Las alergias que ocurren durante más de 9 meses del año se llaman
alergias perennes. Es más probable que los síntomas que duran todo el
año (alergias crónicas) ocurran a causa de la exposición a la caspa de los
animales, al polvo en el hogar o al moho. Delves, P. (2007) comenta:
Los pelos y las plumas de los animales domésticos constituyen un material MUY alergénico. Por lo tanto, debe evitarse la presencia en el domicilio de animales de pelo (particularmente PERROS, GATOS y HÁMSTERES) y pluma, puesto que, si el paciente es ya alérgico a alguno de estos animales, su mera presencia puede causar síntomas, y si todavía no lo es, el riesgo de hacerse alérgico es muy alto. (p, 235)
27
ASMA
El asma es una enfermedad crónica del sistema respiratorio
caracterizada por vías aéreas hiperreactivas (es decir, un incremento en
la respuesta broncoconstrictora del árbol bronquial).
Las vías aéreas más finas disminuyen ocasional y reversiblemente por
contraerse su musculatura lisa o por ensanchamiento de su mucosa al
inflamarse y producir mucosidad, por lo general en respuesta a uno o más
factores desencadenantes como la exposición a un medio ambiente
inadecuado (frío, húmedo o alergénico), el ejercicio o esfuerzo en
pacientes hiperreactivos, o el estrés emocional. En los niños los
desencadenantes más frecuentes son las enfermedades comunes como
aquellas que causan el resfriado común.
Ese estrechamiento causa obstrucción y por lo tanto dificultad para
pasar el aire que es en gran parte reversible, a diferencia de la bronquitis
crónica donde hay escasa reversibilidad. Cuando los síntomas del asma
empeoran, se produce una crisis de asma.
Por lo general son crisis respiratorias de corta duración, aunque puede
haber períodos con ataques asmáticos diarios que pueden persistir por
varias semanas. En una crisis severa, las vías respiratorias pueden
cerrarse tanto que los órganos vitales no reciben suficiente oxígeno. En
esos casos, la crisis asmática puede provocar la muerte.
28
Clasificación
• Asma producida por esfuerzo. Entre 40% y 80% de la población
asmática infantil, presenta broncoconstricción durante el ejercicio,
de breve duración.
• Asma nocturna. Es otra presentación, más frecuente en pacientes
mal controlados cuya mortalidad (70%) alcanza pico en la
madrugada.
• Asma ocupacional
• Asma alérgica
• Asma estacional
• Asma inestable o caótica
Basada en los patrones de obstrucción bronquial medida a través de
aparatos de registro tipo flujometría o espirometría:
▪ Asma intermitente: el síntoma aparece menos de una vez por
semanas con síntomas nocturnos menos de 2 veces cada mes. Las
exacerbaciones tienden a ser breves y entre una crisis y la próxima, el
paciente está asintomático. En las pruebas de respiración pulmonar, la
PEF o FEV1 son mayores de 80%
▪ Asma persistente: tiene tres variedades, la persistente leve con
síntomas más de una vez por semana y PEF o FEV1 >80%, la
persistente moderada con síntomas diarios y PEF o FEV1 entre 50%-
80% y la persistente grave con síntomas continuos.
29
Como fundamento en los niveles de control del paciente ya
diagnosticado con asma:
• Controlado: sin síntomas diarios o nocturnos, no necesita
medicamentos de rescate, sin exacerbaciones y un PEF normal.
• Parcialmente controlado: síntomas diurnos o más de dos veces
por semana, algún síntoma nocturno, a menudo amerita uso de
medicamento de rescate > de 2 veces por semana, con 1 o más
crisis por año.
• No controlado: 3 o más características del asma, con
exacerbaciones semanales.
Epidemiología
El asma es una enfermedad frecuente que varía mucho de un país a
otro. Afecta alrededor del 3 al 7% de la población adulta, siendo más
frecuente en edades infantiles. Es una de las más importantes
enfermedades crónicas, es decir, de duración prolongada, en niños.Es
más frecuente en el sexo masculino en una relación de 2:1, pero al llegar
a la pubertad, esta relación tiende a igualarse.
En los últimos veinte años se ha registrado un aumento en su
incidencia debido en parte a la contaminación ambiental y las
consecuencias de esta, y en parte al aumento de la población mundial.
Por ejemplo, la Organización Mundial de la Salud reportó que un 8% de la
población Suiza padecía de asma, comparado con solo 2% hace 25-30
años atrás.
30
La enfermedad tiene un fuerte componente hereditario, expresado
como un antecedente familiar de rinitis, urticaria y eccema, por ejemplo.
Sin embargo, muchos asmáticos no tienen antecedentes familiares que
indiquen una asociación atópica. Hasta el momento no se ha demostrado
ninguna de las hipótesis infecciosas propuestas como origen del cuadro.
Hay un mayor porcentaje de fumadores y de enfermedades
concomitantes alérgicas tales como rinitis, conjuntivitis y dermatitis entre
los pacientes diagnosticados de asma alérgica que en otros pacientes.
Etiología
El asma bronquial es común en personas jóvenes con una historia
clínica de catarros recurrentes, o con antecedentes familiares asmáticos.
Las crisis de asma se relacionan con el consumo de ciertos alimentos o la
presencia de determinados agentes alérgenos. Massoud, M. (2008)
afirma:
La constitución atópica, ciertas personas tienen una predisposición genética para el desarrollo de enfermedades alérgicas, que pueden transmitir a su descendencia. Por ello, es más probable que un niño sea alérgico si hay otros miembros de la familia (padre, madre, hermano, tíos, abuelos) son alérgicos. (p, 194)
Las causas que provocan el asma bronquial y motivan la respuesta de
los mecanismos principalmente inmunológicos se clasifican en:
31
• Extrínsecas. Iniciada en la infancia con antecedentes familiares
positivos para alergias y se asocia con una hipersensibilidad tipo
1 y otras manifestaciones alérgicas (IgE), inducidas por
agentes alérgenos como el polen, lana, polvo, etc.,
o contaminación atmosférica, materias irritantes,
variaciones meteorológicas, aspergilosis y otros.
• Intrínsecas o idiopática. Por lo general comienza en mayores de
35 años y sin antecedentes personales ni familiares. Se inicia por
estímulos no inmunológicos, sin elevar IgE, representados
por microbios, hongos, tos, trastornos psíquicos, estrés, etc.
• Mixtas. Combinación con frecuencia de naturaleza bacteriana de
factores intrínsecos y extrínsecos.
Ambientales
Existen varios factores de riesgo ambientales que están asociados al
asma, sin embargo pocos han sido replicados de manera consistente o
que contenganmetaanálisis de varios estudios para poner en evidente una
asociación directa. Algunos de estos factores ambientales incluyen:
• Aire de pobre calidad, producido por contaminación automovilística
o niveles elevados de ozono, tiende a estar repetidamente
asociado a un aumento en la morbilidad asmática y se ha sugerido
una asociación con la aparición por primera vez de asma en un
individuo.
• Humo de cigarrillo ambiental, en especial por fumadoras maternas,
se asocia a un mayor riesgo de prevalencia y morbilidad asmática
incluyendo infecciones respiratorias.
32
• Infecciones virales a una edad temprana, junto con exposición a
otros niños en guarderías puede resultar protector en contra del
asma, aunque los resultados son controversiales y puede que esta
protección aparezca en el contexto de una predisposición genética.
• El uso de antibióticos temprano en la vida puede causar la
aparición de asma al modificar la flora microbiana normal de un
individuo, predisponiéndolo a una modificación del sistema inmune.
• Las cesáreas tienden a asociarse con el asma con más frecuencia
que el parto vaginal, aparentemente por razones similares a los
antibióticos, es decir, una modificación del componente microbiano
e inmunitario del individuo nacido por una cesárea.
• Estrés psicológico.
• Infecciones virales. Varias infecciones virales como HSV, VSV,
CSV, han sido correlacionadas con diversos tipos de asma.
Genética
Se ha asociado a más de 100 genes con el asma, por lo menos en un
estudio genético. Aunque en el estudio aún se necesita añadir un
componente de replicación genética, para el 2005, unos 25 genes se
habían asociado con el asma en seis o más poblaciones diferentes, entre
ellos GSTM1, IL-10, IL-4, IL-13, CTLA4, CD14, TNF y el receptor β-2
adrenérgico ADRB2.
Muchos de estos genes se relacionan con el sistema inmunitario o
modulan los procesos de la inflamación. Sin embargo, a pesar de esta
lista de genes y su posible asociación con el asma, los resultados no son
del todo consistentes entre las diferentes poblaciones,17 es decir, estos
genes no se asocian al asma bajo todas las condiciones, sino que la
33
causa genética del asma es una interacción compleja de diversos factores
adicionales.
Cuadro clínico
Los síntomas más característicos del asma bronquial son la disnea o
dificultad respiratoria de intensidad y duración variable y con la presencia
de espasmos bronquiales, habitualmente acompañados de tos,
secreciones mucosas y respiración sibilante. También se caracteriza por
la rigidez torácica en el paciente y su respiración sibilante.
En algunos pacientes estos síntomas persisten a un nivel bajo,
mientras que en otros, los síntomas pueden ser severos y durar varios
días o semanas. Bajo condiciones más severas, las funciones
ventilatorias pulmonares pueden verse alteradas y causar cianosis e
incluso la muerte.
Braso, J (2009) manifiesta: “en niños, la tos, en especial durante la
noche puede ser el único síntoma que sugiere el diagnostico, no hay
fiebre, pero a veces hay fatiga, malestar general, irritabilidad,
palpitaciones y sudoración.” (p, 120)
Diagnóstico
El diagnóstico del asma comienza con una evaluación del cuadro
clínico, la historia familiar y antecedentes de riesgo o crisis anteriores
tomando en consideración el tiempo de evolución del cuadro y las crisis.
34
La mayoría de los casos de asma están asociados a condiciones
alérgicas,de modo que diagnosticar trastornos
como rinitis y eczema conllevan a una sospecha de asma en pacientes
con la sintomatología correcta: tos, asfixia y presión en el pecho.
El exámen físico por lo general revela las sibilancias que caracterizan
al asma. Es importante evaluar si el paciente ya recibió algún tratamiento
antes de la consulta médica, así como los eventos desencadenantes de la
crisis.
El exámen físico es vital, a veces no da tiempo examinar con detalle,
sin embargo se perciben las características sibilancias a la auscultación.
En algunos casos severos, la broncoobstrucción es tal que se presenta un
silencio auscultatorio, sin embargo, el resto de la clínica es tan florida por
la incapacidad respiratoria que el diagnóstico no amerita la percepción de
sibilancias para el tratamiento de estas crisis severa de asma. Esa
angustia y sed de aire puede indicar una crisis severa que amerita
tratamiento de rescate inmediato para revertir el broncoespasmo antes de
continuar con el examen físico detallado.
Las dimensiones del tórax en pacientes asmáticos crónicos varían en
comparación con niños no asmáticos, característico el aplanamiento
costal. La inspección puede revelar detalles al diagnóstico, como el
descubrimiento dedermatitis alérgicas, conjuntivitis, etc.
Existen varios exámenes que ayudan al diagnóstico del asma, entre
ellas pruebas de función pulmonar, pruebas de alergia, exámenes de
sangre, radiografíadel pecho y senos paranasales.
35
Función pulmonar
Los exámenes de la función pulmonar incluyen:
▪ Espirometría: mide la capacidad respiratoria y velocidad de
espiración y es usada para determinar la cantidad de obstrucción
pulmonar. La espirometría puede ser medida después del inicio del
tratamiento para evaluar la efectividad de este.
▪ Prueba de metacolina: usada mayormente en adultos, se hace
inhalar metacolina, el cual causa que las vías respiratorias se vuelvan
angostas en presencia de asma, haciendo caer los valores de función
pulmonar. Los efectos de la metacolina se revierten con
un broncodilatador al final de la prueba.
▪ Saturación de oxígeno y gasometría en casos más severos.
Radiografía
Los rayos X de tórax pueden ser usados para visualizar los pulmones,
el corazón y los huesos del tórax. El asma produce ciertas características
que pueden ser visualizadas en una radiografía de tórax.
El estudio radiológico se indica cuando el paciente debuta; a todo niño
asmático conocido que tenga síntomas súbitos para descartar la
posibilidad de un cuerpo extraño, laringotraqueobronquitis, neumonía u
otras patologías; cuando la respuesta al tratamiento sea mala; cuando se
ausculten sonidos agregantes además de los sibilantes y cuando el
paciente tenga un cambio en el comportamiento de sus crisis de asma.
36
Las imágenes de atrapamiento de aire tienden hacia los espacios
intercostales lo que horizontaliza las costillas en la radiografía. Como
hay edema, se puede apreciar un infiltrado rodeando los hilios
pulmonares bilaterales que no es más que edema peribronquial con tal
contenido mucoso que se visualiza en la radiografía como aumento de la
trama bronquiovascular.
Tratamiento
El tratamiento convencional del asma bronquial puede ser:
• Sintomático: Tiene por objeto interrumpir la crisis mediante
medicamentos de acción rápida, como
la adrenalina, corticoides, oxigenoterapia, etc.
• Preventivo: Indica el uso regular
de broncodilatadores, antihistamínicos, corticosteroides, terapia
respiratoria, inmunoterapia específica, etc.
Nebulizadores
Los nebulizadores proveen una dosis más continua y duradera al
vaporizar la medicina diluida en solución salina, el cual el paciente inhala
hasta que se administra la dosis completa.
Roitt, S. (2010) comenta: “Los medicamentos nebulizados para el
asma son especialmente útiles en lactantes, niños pequeños y
algunos pacientes ancianos que no pueden usar un IDM (inhalador
de dosis medida), aun con una cámara de aire con máscara.” (p, 428)
37
DERMATITIS
La dermatitis o eccema atópico es una dermatitis, inflamación de la
piel, que se caracteriza por lesiones cutáneas con eritema descamación,
vesículas, exudación, fisuras, lesiones de rascado y zonas engrosadas
(liquenificación), casi siempre con picor.
Estas lesiones aparecen en diferentes estadios en forma de placas
que pueden aparecer dependiendo de la edad en la cara, las flexuras de
extremidades, o en diversas áreas del cuerpo, incluso en algunos
pacientes en toda la extensión de la piel (eritrodermia).
La dermatitis atópica se presenta de diferentes formas y distribución
dependiendo de la edad del paciente.En el lactante, antes del primer año
de edad suelen aparecer lesiones de eccema en la cabeza (costra láctea),
en la cara respetando ojos, nariz y boca, o extendida por la piel de todo el
cuerpo. En esta forma de aparición suele ser un cuadro muy llamativo e
intenso pero su pronóstico es muy bueno desapareciendo antes de los 5
años. Ballesteros, C. (2008) manifiesta:
Las erupciones cutáneas, como el eczema, son un problema común en la infancia. Con frecuencia aparece en los primeros meses de vida, y puede estar causado por una alergia a alimentos, como la leche. Pero además, el Eczema en un niño pequeño puede alertar acerca del posible desarrollo de un problema alérgico a largo plazo. Así, alrededor de la mitad de los niños con eczema desarrollarán asma más adelante. De nuevo, identificar y controlar los alérgenos causales puede ser la clave. (p, 130)
38
En los niños de edad escolar las lesiones de eccema predominan en
las flexuras de extremidades, en el cuello y en la zona de detrás de las
orejas, en ocasiones con lesiones de eccema en los labios y los
párpados.
En el adulto hay dos formas, una se debe a la persistencia del eccema
del niño escolar con lesiones flexurales predominantemente, y otro de
aparición en el adulto con lesiones diseminadas, frecuentemente
eritrodérmicas con gran afectación de la cara y cuello.
• Hay otras formas menores del eccema atópico, como por ejemplo:
Ptiriasis alba: Son lesiones blanquecinas en la piel con escamas y
piel seca, puede aparecer en la cara o distribuida por todo el
cuerpo.
• Queilitis atópica: Son lesiones de eccema en los labios con
fisuración.
• Pulpitis atópica: Aparece con descamación y fisuración de los
pulpejos de dedos de manos y pies.
Etiología
El eccema atópico aparece más frecuente en personas con
antecedentes de enfermedades alérgicas en la familia (rinitis, asma,
conjuntivitis o eccema), además suelen tener elevada la IgE,
característico de los enfermos alérgicos.
39
Esta IgE elevada puede ser inespecífica, es decir no se encuentra una
alergia a ácaros, pólenes o alimentos, o si ser específica a uno o varios
de ellos. Se suele fijar a células inflamatorias (mastocitos y basófilos) y
ante estímulos específicos (alimentos, ácaros pólenes, etc.) o
inespecíficos (estrés, cambios de temperatura, humedad, irritantes de la
piel) producen la liberación de Histamina acumulada en el interior de esta
células produciendo picor. Este picor intenso inicia la secuencia de
lesiones espontáneas o secundarias al rascado y por ello se forma el
eccema.
Síntomas
La exposición a factores ambientales irritantes puede agravar los
síntomas de este problema de la misma manera que la resequedad, la
exposición al agua, los cambios de temperatura y el estrés.
Oehling, A (2008) afirma: “el síntoma principal es el prurito, a
menudo empeora durante la noche y se estimula por cambios de
temperatura, sudor, ejercicio y estrés emocional” (p, 429)
Sus síntomas son:
• Picazón intensa
• Ampollas que supuran y forman costras
• Enrojecimiento o inflamación de la piel alrededor de las ampollas
• Erupción cutánea
o en niños menores de 2 años las lesiones de piel empiezan
en las mejillas, los codos o las rodillas
o en los adultos la erupción compromete con más frecuencia
las superficies flexoras (internas) de las rodillas y los codos
40
• Áreas de la piel secas y curtidas
o pigmentación en la piel inferior o superior al tono normal (ver
piel anormalmente oscura o clara)
o se localizan comúnmente en la parte interior del codo o
detrás de la rodilla
o se pueden propagar al cuello, las manos, los pies, los
párpados o detrás de la rodilla
• Áreas de la piel en carne viva (excoriación) debido al rascado
• Pus y sangrado del oído
• Escozor en la zona dañada
Diagnóstico
Una vez caracterizado como eccema atópico por los antecedentes
familiares de alergia en la familia y por la distribución y síntomas
característicos de este eccema, se trata de buscar las causas de la
alergia subyacente que produzca liberación de histamina.
Como la causa de liberación de la histamina es la fijación de la IgE a
diversos alérgenos, se debe de realizar un estudio de alergia para saber
las causas. En la mayoría de los casos se aprecia la elevación de la IgE
total circulante en sangre.
A partir de aquí se debe de determinar la posible especificidad de
alergia a alimentos (huevo, leche, pescado, frutas, verduras, frutos secos,
etc...), ácaros y pólenes mediante técnicas de determinación de
41
IgEespecífica (CAP, RAST, etc.). Además se pueden realizar pruebas de
alergia en la piel mediante prick test, o incluso mediante test epicutáneos.
El objetivo es encontrar factores alérgicos específicos que causen el
picor para excluirlos del ambiente del paciente, para ello en ocasiones se
debe de comprobar la relación causa efecto mediante dietas de exclusión
adición de alimentos, comprobando la mejoría y empeoramiento al
eliminar o añadir los alimentos sospechosos.
CONJUNTIVITIS ALÉRGICA
Es una inflamación del tejido que recubre los párpados (conjuntiva)
debido a una reacción a causa de sustancias alérgenas como el polen y la
caspa. Fernández, J. (2007) manifiesta:
La conjuntivitis alérgica es una inflamación de la conjuntiva -la membrana mucosa que cubre el ojo y el interior de los párpados- debida a una reacción alérgica de dicha membrana ante un agente externo llamado antígeno o alérgeno. Habitualmente, afecta a los dos ojos al mismo tiempo. Según la naturaleza del antígeno causal, la conjuntivitis alérgica puede ser estacional (sólo en algunos meses del año) o perenne (durante todo el año). La conjuntivitis alérgica representa la cuarta parte de las conjuntivitis, y el 2,5% de los motivos de consulta en alergología. (p, 124)
42
Causas, incidencia y factores de riesgo
Cuando los ojos están expuestos a una sustancia a la que uno es
alérgico, se libera histamina y se inflaman los vasos sanguíneos en la
conjuntiva (la membrana transparente que cubre la "esclerótica" de los
ojos). Rápidamente se presenta enrojecimiento del ojo, acompañado de
picazón y lagrimeo.
Las alergias tienden a darse en familias, aunque no se ha reconocido
un patrón hereditario evidente para ello.
La incidencia de la alergia es difícil de determinar, puesto que muchas
afecciones diferentes con frecuencia se agrupan bajo el término de
alergia. Tenga en cuenta que frotarse los ojos hace que la situación
empeore.
Algunos alérgenos comunes pueden ser:
• El polen de los árboles, del césped o de las ambrosías
• Piel y secreciones de animales, como por ejemplo, la saliva
• Perfumes
• Cosméticos
• Medicamentos para la piel
• Contaminación del aire
• Humo
43
Síntomas
Los síntomas pueden ser estacionales y pueden abarcar:
• Ojos rojos
• Dilatación de los vasos en la cubierta de tejido blanca y
transparente del ojo
• Picazón intensa o ardor en los ojos
• Párpados abultados, especialmente en la mañana
• Lagrimeo (ojos llorosos)
• Secreción viscosa del ojo
Signos y exámenes
El médico puede buscar lo siguiente:
• Ciertos glóbulos blancos, llamados eosinófilos, en raspados,
secreciones o flujos
• Protuberancias pequeñas y elevadas sobre el interior de los
párpados (conjuntivitis papilar)
• Prueba cutánea positiva para alérgenos sospechosos
Tratamiento
El mejor tratamiento es evitar la exposición a la causa o alérgeno, lo
cual, infortunadamente, no siempre es práctico. El malestar se puede
aliviar con la aplicación de compresas frías en los ojos o tomando
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antihistamínicos por vía oral (muchos de éstos están disponibles sin
receta médica).Si las medidas de cuidados caseros no ayudan, puede ser
necesario el tratamiento por parte de un médico, lo cual puede incluir:
• Gotas antiinflamatorias o antihistamínicas que se colocan
dentro del ojo
• Preparaciones de esteroides oftálmicos suaves aplicadas
directamente en la superficie del ojo (para reacciones severas)
• Gotas oftálmicas que impiden que ciertos glóbulos blancos,
llamados mastocitos, liberen histamina; estas gotas se
administran en combinación con antihistamínicos para casos de
reacciones que van de moderadas a severas.
RINITIS ALÉRGICA
Como ya se ha comentado previamente, la rinitis alérgica ha sido
definida clínicamente por la “Iniciativa de la Rinitis Alérgica y su Impacto
sobre el Asma” (AllergicRhinitis and itsImpactonAsthma, ARIA) como un
trastorno sintomático de la nariz que se produce por la exposición a
alérgenos y la inflamación mediada por IgE de las membranas nasales.
La rinitis alérgica tradicionalmente se dividía en:
1) Estacional, cuando los síntomas de manera típica ocurren sólo en
ciertas épocas del año.
2) Rinitis perenne, con síntomas a lo largo de todo el año.
3) Rinitis ocupacional.
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Un consenso de expertos en colaboración con la OMS ha sugerido una
nueva clasificación según la duración de los síntomas en “intermitente” o
“persistente” y, según la gravedad de los mismos y el impacto sobre la
calidad de vida de los pacientes, en “leve” o “moderada- grave”.
Fisiopatología
Entre las células involucradas en la inflamación de la rinitis alérgica
destacan los linfocitos, los mastocitos y los eosinófilos.
Los alérgenos durante la fase de sensibilización son procesados por
las células presentadoras de antígenos (CPA) e inducen a los linfocitos
Th2 a producir una serie de citocinas que estimulan la síntesis de IgE
específica, la cual se fija a los receptores específicos de los mastocitos.
Sierra, M. (2010) afirma:
Un mastocito es una célula de tejido conectivo que contiene gránulos ricos en histamina y heparina. Los mastocitos desempeñan un papel importante en la protección del organismo ya que están implicados en la curación de las heridas y en la defensa contra los patógenos, aunque se conocen más por su papel en las alergias y la anafilaxis. En este caso, al secretar histamina y otras sustancias reguladoras del metabolismo, sucede que cuando una gran cantidad de antígenos rodean a los mastocitos, estos, a modo de defensa, liberan de golpe todo su contenido endocrino provocando el conocido shock anafiláctico.(p, 208)
46
Cuando el paciente se vuelve a poner en contacto con el alérgeno, se
produce el puenteo antigénico de moléculas contiguas de IgE fijadas en la
superficie de los mastocitos, la desgranulación de los mismos, y la
liberación de mediadores responsables de las fases inmediata y tardía de
la respuesta alérgica
La hiperreactividad nasal no específica esuna característica importante
de la rinitis alérgica. Se define como respuesta nasal incrementada a
estímulos habituales que provoca estornudos, congestión nasal y/o
secreción.
Desencadenantes
Neumoalérgenos
Los alérgenos aéreos son los más frecuentemente involucrados en la
rinitis alérgica.
–Los alérgenos presentes en el hogar son principalmente ácaros,
animales domésticos (gato, perro, etc.), insectos (cucarachas, etc.) o
derivados de origen vegetal (ficus, etc.).
–Entre los alérgenos exteriores comunes se incluyen pólenes
(gramíneas, parietaria, olivo, etc.) y mohos (Alternaria, Cladosporium,
etc.).
– Alérgenos ocupacionales. Descritos en determinadas profesiones
como panaderos, carpinteros, veterinarios, trabajadores de laboratorios
de investigación, especialmente los que están en contacto con pequeños
animales de experimentación, pintores, etc. Entre los que merece especial
importancia está el látex entre determinadas poblaciones de riesgo como
los profesionales sanitarios, etc. Frecuentemente la rinitis precede a la
aparición del asma ocupacional
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Contaminantes
Los datos epidemiológicos sugieren que los agentes contaminantes
exacerban la rinitis. La contaminación del aire en ambientes cerrados es
de gran importancia dado que los individuos de los países industrializados
pasan alrededor del 80% de su tiempo en lugares cerrados. La
contaminación interior incluye alérgenos domésticos y gases
contaminantes interiores, entre los cuales destaca el tabaco.
En muchos países, la contaminación urbana es principalmente de
origen automovilístico y entre los principales contaminantes atmosféricos
oxidantes se incluyen el ozono, el óxido nítrico y el dióxido de azufre. Es
posible que estos contaminantes estén implicados en el agravamiento de
los síntomas nasales en pacientes con rinitis alérgica o en sujetos no
alérgicos. Además, el humo de los tubos de escape de motores diesel
puede aumentar la formación de IgE y la inflamación alérgica.
Diagnóstico
La historia clínica es esencial para diagnosticar con eficacia la rinitis,
evaluar su gravedad, y la mejor respuesta posible ante el tratamiento.
En el caso de la rinitis alérgica, el prick test con los neumoalérgenos
sospechosos por la anamnesis suele resolver el problema de identificar el
alérgeno en la mayoría de los casos, siempre y cuando los resultados
sean congruentes con la historia clínica. Como su realización e
interpretación son muy complejas, se recomienda que sean llevadas a
cabo por profesionales sanitarios cualificados (alergólogos).
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En determinadas ocasiones será necesaria la cuantificación de IgE
específica mediante técnicas in vitro y menos frecuentemente tendremos
que recurrir a las provocaciones nasales con el alérgeno sospechoso, y
pueden ser útiles sobre todo en el diagnóstico de la rinitis ocupacional.
En pacientes con rinitis alérgica leve intermitente, una exploración
nasal es suficiente. En los pacientes con rinitis alérgica persistente es
conveniente una exploración nasal más completa. La rinoscopia anterior,
usando un rinoscopio y un espejo, proporciona información limitada. La
endoscopia nasal es más útil.
En determinados pacientes nos será de utilidad la realización de una
citología de exudado nasal en busca de eosinófilos, que suelen estar
aumentados en la rinitis alérgica, aunque también existe una entidad en la
que se objetiva eosinofilia sin que podamos objetivar un alérgeno
responsable de la clínica del paciente.
Manejo terapéutico
En los últimos años se han producido importantes mejoras en el
manejo terapéutico de la rinitis alérgica y en la actualidad se sustenta en 4
pilares
Evitación del alérgeno
La mayoría de estudios sobre evitación del alérgeno se han ocupado
de los síntomas del asma y muy pocos han estudiado los síntomas de la
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rinitis. Una única intervención puede ser insuficiente para controlar los
síntomas de la rinitis.
Sin embargo, la evitación del alérgeno, incluyendo ácaros domésticos,
debe ser una parte integral de la estrategia de manejo, aunque la eficacia
del empleo de fundas para los colchones o filtros HEPA no ha sido
demostrada en adultos. En el caso de los niños la mayoría de los estudios
sugieren que las medidas de control ambiental pueden aportar alguna
ventaja.
Salvo en algunas ocasiones (rinitis por sensibilización a caspas y
epitelios de animales domésticos o de laboratorios de experimentación,
rinitis por alergias ocupacionales, etc.), en las causas más frecuentes de
sensibilización (ácaros parásitos del polvo doméstico, pólenes, etc.) es
muy difícil de llevar a cabo.
Con respecto a los animales domésticos no hay ensayos de otras
medidas para reducir los alérgenos, como el lavado de animales o, en lo
posible, el deshacerse de ellos.
En resumen, excepto en casos puntuales (alergia a animales domésticos,
látex, etc.), hacen falta más datos para poder apreciar completamente el
valor de la evitación del alérgeno.
Como medida complementaria de control ambiental, se debe sugerir al
paciente la reducción de tabaquismo tanto activo como pasivo,
proporcionándole la asistencia necesaria (farmacoterapia y ayuda
psicológica).
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Tratamiento
Especial mención requieren la Aspirina y otros fármacos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que inhiben la síntesis de
prostaglandinas.
A la hora de instaurar el tratamiento farmacológico se debe considerar
la eficacia, seguridad, relación coste-eficacia del fármaco, las preferencias
del paciente, la gravedad de la enfermedad y la presencia de
comorbilidades. Comúnmente los fármacos que se utilizan para la rinitis
alérgica son administrados por vía intranasal u oral y la eficacia de los
medicamentos puede variar entre pacientes.
SHOCK ANAFILÁCTICO
El término shock anafiláctico está reservado para designar los
accidentes observados como consecuencia de la aplicación de
substancias extrañas.
El shock anafiláctico se detecta particularmente cuando se utilizan
medios de contraste en radiología, o se aplican algunos fármacos
terapéuticos.
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También conviene definirlo como la falla circulatoria que se presenta
abruptamente después de la penetración, generalmente por vía
parenteral, de un alérgeno al cual el sujeto está sensibilizado.
Cuadro clínico
Los síntomas iniciales son el enrojecimiento de la piel, prurito y
urticaria. Después aparecen:
• Síntomas respiratorios. Estornudos, rinorrea, tos,
edema laríngeo, disnea, cianosis.
• Síntomas cardiovasculares. Colapso vascular
periférico, desmayo o síncope, hipotensión arterial,
palidez, frialdad de la piel, taquicardia, shock, parada
cardíaca.
• Síntomas oculares. Prurito ocular y lagrimeo.
• Síntomas gastrointestinales. Nauseas, vómitos y
diarreas.
El tiempo transcurrido entre la exposición del antígeno y la aparición
de los síntomas puede variar desde algunos segundos a horas. La
severidad de los síntomas depende del grado de hipersensibilidad del
paciente, de la cantidad de antígeno absorbido y de la vía de
administración. Los cuadros graves suelen aparecer pronto (segundos o
minutos).
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Etiología
Cinco grupos de alérgenos son responsables de la casi totalidad de los
shocks anafilácticos:
• Los anestésicos y curares. Es difícil identificarlos con certeza
puesto que habitualmente se utilizan simultáneamente. La
alfadiona y el tiopental son los causantes principales entre los
anestésicos generales y la lidocaina como anestésico local.
• Los venenos de los himenopteros. Las avispas son más letales
que las abejas.
• Los antálgicos. Como el ácido acetilsalicílico.
• Productos yodados para contraste. La vía intravenosa es la más
peligrosa (urografía, angiografía, colangiografía)
• Los antibióticos. Con frecuencia son considerados como los
grandes agentes responsables de los shocks anafilácticos. En la
lista, por orden de importancia, se señalan la penicilina, la
ampicilina y la tetraciclina.
Existen otros elementos menos importantes en cuanto a frecuencia,
pero no en cuanto al cuadro que desencadenan: vitamina B1, dextranes,
estreptoquinasa y glucagón.
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Tratamiento
Dos nociones fisiopatológicas deben tenerse en cuenta para
establecer un tratamiento eficaz:
a. La liberación, por parte de los mastocitos, de mediadores
químicos como respuesta al ingreso al organismo de una
substancia extraña (alérgeno) y a la secuencia de
acontecimientos humorales y celulares que ponen en juego
la inmunoglobulina E, fracciones del complemento activado
por la vía alterna o la acción de la histamina.
b. Existen modificaciones hemodinámicas en la fase inicial con
caída de las resistencias vasculares sistémicas,
esencialmente arteriolares, con mantenimiento de las
presiones de llenado de las cavidades derechas (PVC) e
izquierdas (PCP), gracias al incremento del volumen
sistólico y el débito cardíaco.
Sin tratamiento adecuado, la vasodilatación se generaliza con grave
disminución del retorno venoso, de las presiones de llenado de los
ventrículos, del volumen sistólico y del débito cardíaco.
El compromiso hemodinámico del shock anafiláctico se relaciona con
un shock hipovolémico, que puede evolucionar hacia un paro cardio-
respiratorio.
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Tratamiento curativo
La adrenalina es el medicamento de primer orden. Sus propiedades
corrigen las anomalías del shock.
a. Sus efectos alfa adrenérgicos corrigen la vaso dilatación
extrema, arteriolar y venular; restauran la tensión arterial
sistémica y disminuyen la permeabilidad capilar
b. Sus efectos B1 refuerzan la actividad cardíaca y mejoran el
débito
c. Sus efectos B2 aseguran la broncodilatación inmediata y
pueden, en cierta medida, frenar la
degranulaciónmastocítica al activar el proceso enzimático
intracelular que favorece la síntesis del AMP cíclico.
El shock severo requiere del uso de clorhidrato de adrenalina por vía
intravenosa a una dosis de 0,25 a 1 mg, diluído en 10 ml de suero
fisiológico aplicado muy lentamente. El medicamento es usualmente bien
tolerado. El riesgo de una arritmia cardíaca es mínimo comparado al
peligro que conllevaría el no administrarlo.
En las formas menos severas, se prefiere la vía intramuscular, incluso
subcutánea, a la misma dosis, eventualmente repetida a los 15 minutos si
la mejoría no es muy notoria. En el enfermo coronario, el riesgo de una
arritmia ventricular puede hacer que se prefiera una amina de acción alfa
predominante, como la dopamina.
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La administración de oxígeno por cánula es útil para atenuar la hipoxia
tisular concomitante al shock. Los antihistamínicos no tienen una real
utilización por su poca acción.
Los corticoides son muy útiles para prevenir las reacciones tardías. Es
aconsejable la hidrocortisona 200 mg IV cada 6 horas.
El shock prolongado necesita el servicio de cuidados intensivos. La
fuga líquida transcapilar justifica el recurso de líquidos expansores bajo
una vigilancia estrecha de la presión venosa central o de la presión capilar
pulmonar, puesto que el margen de seguridad entre la hipovolemia y la
sobrecarga pulmonar es bastante estrecha. Muchas veces es necesaria la
ventilación artificial y, en caso de insuficiencia renal, la hemodiálisis.
Tratamiento preventivo
Es necesario, conocer los factores que favorecen el desarrollo de un
shock anafiláctico: el terreno atópico y los antecedentes de alergia
medicamentosa. Es importante tener en cuenta también la ansiedad del
enfermo, frecuentemente espasmógena. Ciertas medidas deben aplicarse
en caso de una cirugía programada en un paciente con antecedentes
atópicos.
a. Se escoge el anestésico menos alergizante y menos
histamino-liberador.
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b. Con cuarenta y ocho horas de antelación se premédica un
antihistamínico (aztemizole).
c. Se premédica un inhibidor de la activación del complemento
(ácido epsilonaminocaproico)
d. Se ordena un tranquilizante.
INMUNOGLOBULINAS
A finales del siglo XIX, Von Behring observó que los sueros de
animales que habían padecido difteria contenían sustancias que
neutralizaban el efecto de la toxina diftérica. A estas sustancias, que se
caracterizaban por ser termolábiles y no dializables, se les denominó
anticuerpos, debido a su capacidad de reconocer a las toxinas
bacterianas.
En 1937 Tiselius descubre la electroforesis y aplica este nuevo
método al fraccionamiento de proteínas plasmáticas, identificando así
los anticuerpos como las proteínas del suero que se desplazan más
lentamente. Esta fracción recibió el nombre de g-globulina, quedando
así asociados temporalmente, los conceptos de anticuerpo y de g-
globulina, como equivalentes.
Se concluye entonces, que no todos los anticuerpos son
gammaglobulinas, por lo que Hebermans propone el término de
inmunoglobulinas para designar a todas las sustancias con capacidad
de anticuerpo. Hoy se conocen cinco tipos de inmunoglobulinas: IgM,
57
IgA, IgG, IgD e IgE, cada una de ellas con ciertas características
distintas.
Estructura de las inmunoglobulinas
Las inmunoglobulinas son glicoproteínas que, según ya indicó
Porter en 1959, están formadas por cadenas polipeptídicas agrupadas,
dependiendo del tipo de inmunoglobulina, en una o varias unidades
estructurales básicas.
Unidad estructural básica
Cada unidad está compuesta por cuatro cadenas polipeptídicas
unidas entre sí por puentes disulfuro y otras uniones de tipo no
covalente. Para su estudio se han empleado diferentes procedimientos.
Por ejemplo, tras la rotura de los puentes disulfuro por sustancias de
carácter reductor, como el mercaptoetanol, se individualizan las cuatro
cadenas polipeptídicas y éstos atendiendo a su tamaño, son de dos
tipos: de bajo peso molecular (aproximadamente 22 KD) y de alto peso
molecular (50-70 KD, dependiendo del tipo de Ig).
Los polipéptidos de bajo peso molecular reciben el nombre de
cadenas ligeras o cadenas L (Light) y las de alto peso molecular,
cadenas pesadas o cadenas H (Heavy).
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Dos cadenas ligeras y dos cadenas pesadas se agrupan de tal
manera que existe una proximidad espacial entre los cuatro extremos
amínicos de las cadenas ligeras y pesadas por una parte, y entre los
dos extremos carboxílicos de las cadenas pesadas por otra.
Esta estructura básica de las inmunoglobulinas puede ser
fraccionada mediante la utilización de enzimas (papaína, pepsina, etc.),
como fue efectuado por Porter en 1959, obteniéndose diferentes tipos
de fragmentos. El tratamiento con papaína produce la ruptura
específica de las cadenas H, en el espacio comprendido entre el puente
disulfuro que las une entre sí y los que las unen a las cadenas ligeras.
Cadenas Ligeras.
Hay dos tipos de cadenas ligeras, estructuralmente diferentes, que
se conocen como cadenas ligeras tipo kappa (k) y cadenas ligeras tipo
lambda (l). La familia de genes que codifica para la cadena ligera k se
localiza en el cromosoma 2 y los loci de los genes homólogos que
codifican para la cadena l, en el cromosoma 22. En cada molécula de
inmunoglobulina las dos cadenas ligeras son del mismo tipo, k o bien l,
pero nunca existe una de cada tipo en la misma inmunoglobulina.
Las cadenas ligeras están formadas por unos 200 aminoácidos con
la particularidad de que existen dos puentes disulfuro que unen grupos
de unos cincuenta aminoácidos.
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Concretamente la IgG1 posee 214 aminoácidos y su estructura
secundaria y terciaria están determinadas por dos puentes
disulfurointracatenarios que unen los aminoácidos 23 con el 88 y 134
con el 193. A su vez, estas cadenas ligeras tienen otro puente
disulfurointercatenario, por el cual cada una de ellas se une a una
cadena pesada para constituir la unidad básica de las
inmunoglobulinas. Este puente se encuentra en el último aminoácido
(214) de la parte carboxílica para el tipo k y en el penúltimo para el tipo
l.
Cadenas pesadas
Estas cadenas poseen unos cuatrocientos aminoácidos
estableciéndose entre algunos de ellos puentes disulfuro
(intracatenarios) que asocian unos 60 aminoácidos y que condicionan
la estructura secundaria del polipéptido. Por ejemplo, las cadenas
pesadas de la IgG1 poseen 440 aminoácidos y los puentes disulfuro
unen el aminoácido 22 con el 96, el 144 con el 200, el 261 con el 321 y
el 367 con el 425.
Estas dos cadenas pesadas están unidas la una a la otra por
puentes disulfurointercatenarios, ya indicados anteriormente, y que
pueden ser de uno a cinco dependiendo del tipo de inmunoglobulina.
En estas cadenas pesadas, y a nivel de los puentes
disulfurointercatenarios, hay una zona de unos 15 aminoácidos, de gran
flexibilidad debido a su estructura y constituye lo que se denomina zona
60
bisagra por donde se deforma la molécula de inmunoglobulina cuando
se produce la unión con el antígeno, facilitándose así su acoplamiento
con éste. Los loci de los genes que codifican para la cadena pesada se
localizan en el brazo largo del cromosoma.
Características de los distintos tipos de inmunoglobulinas
Debido a esta distinta estructura, las cadenas pesadas van a
presentar distintas propiedades biológicas, tales como la capacidad de
unirse entre sí, fijar complemento, fijar la pieza de secreción y unirse a
macrófagos, neutrófilos y células NK.
Isotipos
Si inmunizamos un animal de una especie con inmunoglobulinas
procedentes de una especie distinta, la mayoría de los anticuerpos
generados (antisuero heterólogo) irán dirigidos contra la región
constante de la inmunoglobulina que hayamos inyectado, permitiendo
definir lo que llamamos el isotipo de una inmunoglobulina determinada.
Margni, L. (2011) sostiene: “Un isotipo es uno de los cinco tipos de
anticuerpos, determinado por una de las cinco formas distintas de
cadena pesada que los constituyen.” (p, 90)
61
Los genes que codifican para las distintas variantes isotipicas están
presentes en todos los individuos sanos, es decir, todos los individuos
sanos poseen los genes g1, g2, g3, g4, m, a1, a2, d, e, k y l; que
codifican respectivamente para las regiones constantes G1, G2, G3,
G4, M, A1, A2, D y E de las cadenas pesadas y para las regiones
kappa y lambda de las cadenas ligeras.
Existen cinco isotipos de cadena pesada (M, G, A, D y E) y dos de
cadena ligera (k y l). Así diremos que el isotipo de una determinada
inmunoglobulina es G1 o que esa inmunoglobulina es de la clase G y
subclase 1, que a su vez puede tener unas cadenas ligeras del isotipo
kappa o lambda.
Dominios moleculares en las cadenas ligeras y pesadas
Tanto las cadenas pesadas como las ligeras poseen grupos de
aminoácidos unidos por puentes disulfurointracatenarios. Estos
segmentos repetidos en las cadenas L y H se conocen como dominios.
Los dominios de la parte constante de las cadenas pesadas presentan
una gran homología secuencial no sólo entre ellos, sino también con la
región constante de la cadena L. De forma similar, los únicos
segmentos variables en las cadenas L y H presentan cierta homología
entre ellos y en menor grado a los de la región constante.
La cadena L tiene dos dominios, uno corresponde a la región
variable (VL) y otro a la constante (CL). La cadena H tiene un dominio
en la región variable (VH) y tres o cuatro en la constante dependiendo
62
de la clase de inmunoglobulina que consideremos (tres en la IgG, IgA e
IgD y cuatro en las IgM e IgE). Estos dominios de la región C se
denominan CH1, CH2, CH3 y CH4 cuando aparece este último.
Los dominios V son los responsables de la unión con el antígeno y
los dominios C, con excepción del CH1, constituyen el fragmento Fc
que, como ya se ha indicado, determina las propiedades biológicas de
las inmunoglobulinas. Concretamente es por el dominio CH2 por donde
se produce la unión a las proteínas del complemento y se establece el
enlace con la cadena glicosilada que completa la molécula glicoproteíca
de las inmunoglobulinas. Es entre los dominios CH1 y CH2 donde se
establece la zona bisagra.
Estructura espacial de las inmunoglobulinas
Una vez conocida la secuencia primaria de aminoácidos en las
cadenas peptídicas de las inmunoglobulinas, la deducción de su
estructura espacial permitió entender la forma en que millones de
diferentes sitios de unión al antígeno son construidos sobre una
estructura común.
Las inmunoglobulinas pueden estar constituidas por unidades
básicas simples, como es el caso de la IgG, IgD e IgE; en forma de
dímeros (dos unidades básicas unidas), como es el caso de la IgA, o
incluso por hasta cinco estructuras básicas unidas por sus extremos Fc
como es el caso de la IgM. Esto se debe a la cualidad que tienen las
63
cadenas m y a de unirse entre sí. Esta unión se realiza a través de la
cadena J y mediante puentes disulfuro.
Cada uno de los dominios de las cadenas está constituido a modo
de “cilindros” en los que se encuentran plegados en forma de sándwich
dos grupos de cadenas proteicas, una con tres cadenas polipeptídicas
y la otra con cuatro, que presentan estructuras secundarias es de hoja
plegada b. Estas dos capas proteicas están alineadas paralelamente
rodeando un espacio interior en el que predomina la presencia de
aminoácidos hidrófobos.
La unión de esas dos capas se efectúa por puentes disulfuro. En las
zonas constantes, las capas de cuatro segmentos están en el exterior
de la molécula y las de tres en el interior, mientras que en las variables
es al contrario; por lo demás, el modelo global de plegado guarda gran
semejanza entre los dominios variables y constantes. Sin embargo, las
regiones hipervariables constituyen tres bucles adicionales que no se
someten al plegamiento del resto del dominio.
SUBCLASES DE INMUNOGLOBULINAS
Se sabe que no todas las Inmunoglobulinas de una misma clase
tienen idéntica estructura, sino que dentro de las clases se pueden
establecer subclases considerando la secuencia de aminoácidos de la
región constante de las cadenas H y el diferente número y situación de
los puentes disulfurointercatenarios establecidos entre las cadenas
pesadas. Así, la IgG humana se divide en cuatro subclases (IgG1,
64
IgG2, IgG3 e IgG4) y la IgA e IgM en dos (IgA1 e IgA2; IgM1 e IgM2)
respectivamente.
Las regiones constantes de las cadenas pesadas de estas
diferentes clases y subclases de inmunoglobulinas se conocen, como
veremos en el apartado siguiente, con el nombre de variantes isotípicas
y son las mismas en todos los individuos normales de la misma
especie.
Alotipos
Las inmunoglobulinas, como proteínas que son, pueden actuar
como antígenos. Esta propiedad se ha aprovechado para generar
anticuerpos contra ellas, que posteriormente han sido utilizados como
instrumentos para analizar su estructura y función. Mediante el uso de
los anticuerpos generados contra las inmunoglobulinas se ha podido
detectar la existencia de variaciones en las mismas.
Si inmunizamos un animal con inmunoglobulinas de otro animal de
la misma especie obtendremos antisueros homólogos.
Estos antisueros homólogos pueden ir dirigidos contra las regiones
constantes de las inmunoglobulinas, solo contra aquellas zonas que
sean distintas entre ambos animales. Estas diferencias reflejan
variaciones mínimas, a veces de un solo aminoácido debidas a
diferencias en la secuencia de ADN de los genes que codifican para las
65
inmunoglobulinas. Los genes que codifican para las inmunoglobulinas
se heredan en forma de alelos mendelianos, por lo que a cada uno de
este tipo de variante se le denomina variante alélica y al conjunto de
variantes alélicas, se le denomina alotipo.
Idiotipos
Los antisueros homólogos que referíamos anteriormente que se
producen al inmunizar animales con inmunoglobulinas de otro animal
de la misma especie, también pueden ir dirigidos contra las regiones
hipervariables de las cadenas H y/o L de las inmunoglobulinas.
Todas las inmunoglobulinas que poseen los mismos determinantes
antigénicos en sus regiones hipervariables se dice que pertenecen al
mismo idiotipo, o que poseen los mismos determinantes idiotípicos. Los
determinantes idiotípicos son exclusivos para las moléculas producidas
por un clon determinado de células productoras de anticuerpos.
Todos los animales tienen una representación de todas las regiones
hipervariables posibles, generadas por recombinación genética. Estas
en condiciones normales, no dan lugar a una masiva producción de
anticuerpos al encontrarse cada una en cantidades muy pequeñas,
cuando experimentalmente inyectamos una cantidad suficiente de
inmunoglobulinas de una especificidad determinada, se desarrollara
una respuesta de anticuerpos contra el idiotipo de esa inmunoglobulina
en particular. Los idiotipos parecen tener importancia fisiológica en la
regulación del sistema inmune.
66
Según la teoría de la red de Jerne, frente a los idiotipos se
formarían anticuerpos que al unirse a los mismos formarían un
entramado (“red”) de anticuerpos unidos a otros anticuerpos que
tendrían como acción final la regulación del proceso de síntesis de
nuevas inmunoglobulinas.
Como decíamos anteriormente, cada uno de los idiotipos se
encuentra representado en tan pequeña cantidad que pasa
desapercibido para el sistema inmune, sin embargo, cuando un
determinado clon de células B reconoce su antígeno especifico,
prolifera, se diferencia a célula plasmática y produce una gran cantidad
de inmunoglobulinas de una misma especificidad, sus determinantes
idiotipicos pasaran a encontrarse en mucha mayor cantidad y ahora sí
darán lugar a una respuesta de anticuerpos contra ellos, anticuerpos
anti-idiotipo, que podrán unirse a las inmunoglobulinas que ocasionaron
su generación.
La unión de los anticuerpos anti-idiotipo al idiotipo que los origino
podrá dar lugar al bloqueo de las inmunoglobulinas solubles que
compartan ese idiotipo o unirse a las inmunoglobulinas de membrana
presentes en linfocitos B de la misma especificidad, o incluso a las
regiones hipervariables del receptor para el antígeno de la célula T que
reconocen ese mismo antígeno, con efectos en cada uno de los casos
inhibidores o estimuladores.
67
Distribución De Las Inmunoglobulinas
Las inmunoglobulinas se encuentran distribuidas en todos los
fluidos orgánicos de la economía de los vertebrados y en las
membranas de los linfocitos B y células plasmáticas. Las cantidades
relativas de cada una de las clases de inmunoglobulinas en los
diferentes compartimentos del organismo son muy diferentes.
En el torrente sanguíneo predomina la IgG mientras que en las
secreciones (saliva, lágrimas, secreción bronquial, así como en el
líquido cefalorraquídeo y mucosas) la IgA es la predominante. Los
niveles de inmunoglobulinas séricas fluctúan ampliamente en función
de diversos aspectos, tales como el estado nutricional, la edad, etc. Los
valores normales en suero de un hombre adulto (entre 20 y 40 años).
Ontogénicamente se producen múltiples cambios en los niveles de
inmunoglobulinas desde el nacimiento hasta los 8 ó 10 años, en que
estos se estabilizan. Los niveles de Ig G son muy altos en la vida fetal y
en las primeras semanas de vida extrauterina, debido a que esta
inmunoglobulina es la única que pasa de la madre al feto a través de la
placenta. Durante la lactancia, descienden los niveles de IgG por
catabolismo de esas moléculas que no son repuestas por carecer el
niño aún de la capacidad de síntesis de las mismas. También en la
edad fetal se sintetizan pequeñas cantidades de IgM.
Cuando las inmunoglobulinas se encuentran insertas en la
membrana de los linfocitos (inmunoglobulinas de membrana), actúan
68
como receptores de las señales de activación antigénicas por su
capacidad de reconocimiento del antígeno constituyendo el receptor
para el antígeno del linfocito B.
Función de las inmunoglobulinas
La función esencial de las inmunoglobulinas es la de unirse al
antígeno. De esta manera las inmunoglobulinas actúan como
receptoras de señales antigénicas o bien pueden colaborar en la
destrucción antigénica.
La primera función se presenta cuando las inmunoglobulinas se
encuentran insertas en la membrana de los linfocitos B
(inmunoglobulinas de membrana), y para la segunda requieren la
colaboración del complemento, macrófagos, neutrófilos y células NK,
que tienen la propiedad de unir las inmunoglobulinas por su extremo
Fc.
Unión antígeno anticuerpo
Los epítopos de un antígeno pueden estar formados por
aminoácidos consecutivos en la secuencia de la proteína, como las
proteínas se encuentran normalmente dobladas sobre si mismas según
lo que llamamos estructura terciaria, en la mayoría de los casos los
anticuerpos generados contra este tipo de epítopos solo reconocerán a
la proteína desnaturalizada o “linearizada” y por ello se les llama
epítopos lineales.
69
En la mayoría de los casos los epítopos suelen estar formados por
aminoácidos del antígeno que solo se encuentran suficientemente
cerca unos de otros en la proteína nativa, es decir en la proteína que
tiene estructura terciaria conservada, es decir una conformación
adecuada, por lo que a estos epítopos se les llama epítopos
conformacionales.
Cuando inmunizamos un animal con una proteína, generaremos una
serie de anticuerpos dirigidos contra los distintos epítopos de la misma,
todos esos anticuerpos se encontraran circulando en el suero del
animal al que, una vez extraído, llamaremos antisuero.
El tipo de anticuerpos que compondrán ese antisuero dependerá en
gran medida de la forma en que hayamos preparado la proteína para la
inmunización, si la hemos preparado desnaturalizada, solo existirán
epítopos lineales, mientras que si hemos inyectado la proteína en su
estado nativo, coexistirán en el antisuero anticuerpos que reconozcan
epítopos conformacionales con otros que reconozcan epítopos lineales.
En el caso de anticuerpos monoclonales, todos los anticuerpos
procederán de un clon de células plasmáticas y por tanto estarán
dirigidos contra un solo epítopo que será de un tipo u otro.
La importancia radica, en que dependiendo del tipo de epitopos que
reconozcan los anticuerpos, las aplicaciones diagnosticas o de
investigación serán distintas.
70
En general, los anticuerpos que reconocen epítopos lineales serán
útiles para técnicas de Western Blot (donde se analiza la proteína
generalmente desnaturalizada) mientras los que reconocen
epítoposconformacionales lo serán para técnicas de
inmunofluoresencia, inmunoprecipitación, etc.
Avidez de la unión Ag-Ac
Como apuntábamos anteriormente, el fenómeno de la unión Ag/Ac
es en realidad mucho más complejo, pues cada uno de los antígenos
poseen varios epítopos distintos, por lo que podrán unir más de un
anticuerpo. Arce, S. (2007) sostiene:
Los anticuerpos también conocidos como inmunoglobulinas, abreviado Ig) son glicoproteínas del tipo gamma globulina. Pueden encontrarse de forma soluble en la sangre u otros fluidos corporales de los vertebrados, disponiendo de una forma idéntica que actúa como receptor de los linfocitos B y son empleados por el sistema inmunitario para identificar y neutralizar elementos extraños tales como bacterias, virus o parásitos. (p, 112)
Cada molécula de anticuerpo, por su parte, podrá unir al menos dos
moléculas de antígeno, una por cada Fab y en el caso de la IgM hasta
diez moléculas (como se comentó anteriormente las inmunoglobulinas
IgM se ensamblan en unidades funcionales constituidas por cinco
moléculas de anticuerpo). Finalmente en un antígeno, un determinado
71
epítopo puede estar representado varias veces siendo capaz de unir
varias moléculas del mismo anticuerpo.
La fuerza total de la interacción que considera todas las
interacciones epítopo/paratopo que tienen lugar entre antígenos y
anticuerpos multivalentes (con varios sitios de unión), se denomina
avidez y es mucho mayor que la suma de las afinidades puesto que las
distintas interacciones se estabilizan entre ellas. Estas interacciones
multivalentes poseen una gran importancia fisiopatológica por cuanto
cuando se encuentren Ag y Ac en solución, como es el caso del plasma
o los tejidos, se formaran agregados constituidos por muchas moléculas
que denominamos Inmunocomplejos.
A concentraciones equivalentes de Ag y Ac estos inmunocomplejos
serán de gran tamaño y podrán quedar atrapados en los tejidos,
iniciando una respuesta inflamatoria y dando lugar a las llamadas
enfermedades por depósito de inmunocomplejos.
Especificidad de la unión Ag-Ac
La unión entre el Ag y la Ig tiene una gran especificidad, de tal
manera que una Ig se unirá fundamentalmente y con mayor avidez, a
un antígeno determinado. En algunos casos la inmunoglobulina podrá
unirse a antígenos con epítopos muy similares, aunque en este caso la
afinidad de la unión es mucho menor. También es posible que un
mismo epítopo se encuentre con dos antígenos diferentes en cuyo caso
72
el anticuerpo reaccionara con los dos antígenos, diciéndose entonces
que existe una reactividad cruzada.
La consecuencia final de la acción de las inmunoglobulinas es la de
destruir al antígeno y/o neutralizar los efectos nocivos de los mismos.
Para la consecución de estos objetivos todas las inmunoglobulinas
poseen, como ya se ha indicado, una característica esencial y común,
que es la de unirse específicamente al antígeno, característica que
depende como hemos dicho, de sus regiones hipervariables contenidas
en el fragmento Fab. Sin embargo, tanto la neutralización como la
destrucción del antígeno, lo consiguen de muy diversas formas,
dependiendo del tipo y manera de encontrarse el antígeno y también
del tipo de inmunoglobulina que interviene en cada caso utilizando para
ello, las regiones constantes y concretamente sus extremos Fc.
Propiedades biológicas de las inmunoglobulinas
Los fenómenos de neutralización, precipitación y aglutinación de los
antígenos no son suficientes por sí solos para la destrucción y total
eliminación de éstos. Para ello, además de las inmunoglobulinas se
requiere de la colaboración de otros muchos elementos, tales como el
sistema del complemento, macrófagos, polimorfonucleares o células
NK.
Podemos decir que las inmunoglobulinas, al detectar los antígenos y
producirse la subsiguiente unión a ellos, actúan como transductores de
la información de la presencia de los mismos que serían destruidos por
73
el complemento, macrófagos, los polimorfonucleares o células NK a los
que dan especificidad.
Propiedades y función de cada una de las inmunoglobulinas
Aunque en los apartados anteriores se ha hecho mención a las
propiedades y función de las inmunoglobulinas, a continuación
estudiaremos brevemente y por separado las características
funcionales más importantes de cada una de ellas.
Inmunoglobulina G
Son las inmunoglobulinas más abundantes y representan más del
70 % de las Igs séricas totales; las diferentes subclases se presentan
en proporciones muy diferentes. La IgG1 es la subclase más frecuente
(más del 60 %), seguida de la IgG2 (aproximadamente un 18 %),
mientras que IgG3 e IgG4 se encuentran en mucha menor proporción.
Esta Ig posee capacidad neutralizante, precipitante, de fijar
complemento, de unirse a células NK y a macrófagos (opsonización) y
son capaces de atravesar activamente las membranas biológicas. La
propiedad de atravesar activamente las membranas biológicas es de
sumo interés por lo que, además de ejercer esta inmunoglobulina, su
efecto en toda la “economía del organismo”, lo hace también en el feto
al atravesar la placenta desde la madre, merced a la existencia de
receptores para la porción Fc en el sincitiotrofoblasto.
74
Como el feto sólo sintetiza pequeñas cantidades de
inmunoglobulinas, adquiere de este modo la posibilidad de defensa, no
solamente mientras se encuentra en el seno materno, sino incluso
durante la lactancia, período en el cual todavía no ha desarrollado la
capacidad total de síntesis de inmunoglobulinas.
Sin embargo, este paso de IgG desde la madre al feto no siempre es
beneficioso para el feto. De todos es sabido que cuando hay
incompatibilidad del tipo Rh entre la madre y el feto, se puede
desarrollar el síndrome de eritroblastosis fetal como consecuencia de la
destrucción de glóbulos rojos fetales, de nefastas consecuencias si no
se acude a tiempo. Esto no se presentaría si la IgG no pasase de la
madre al feto
La IgG se sintetiza tardíamente tras un primer contacto con el
antígeno, sin embargo, tras un segundo contacto la mayoría de las Igs
formadas pertenecen a esta clase (Respuesta Secundaria).
Inmunoglobulina M
Los anticuerpos del tipo IgM son los que más rápidamente se
forman en respuesta a un estímulo antigénico (Respuesta primaria).
Esta Ig se caracteriza también por poseer capacidad neutralizante,
precipitante, aglutinante, fijar complemento, activar la respuesta
inmune, sin embargo no atraviesa activamente las membranas
75
biológicas. Esta última propiedad hace que esta inmunoglobulina
ejerza su acción normalmente en los espacios intravasculares.
Representa del 5 al 10 % de las Igs séricas totales y junto a la IgD
es la más frecuentemente encontrada en la superficie de los linfocitos B
como inmunoglobulina de membrana.
Inmunoglobulina A
Esta inmunoglobulina posee capacidad neutralizante y precipitante,
mientras que su capacidad de fijar complemento y de opsonización son
muy débiles, limitándose su efecto a neutrófilos y no a macrófagos.
La propiedad más importante de esta inmunoglobulina viene
determinada por su capacidad de unirse por el extremo Fc a la pieza
secretora, gracias a la cual puede ser secretada por las mucosas y
glándulas exocrinas, ejerciendo su acción más importante en la
superficie de mucosas y líquidos biológicos (sobre todo IgA2), tales
como el líquidocefalorraquídeo, secreción bronquial, lágrima, saliva,
etc.
Esto es importante porque así protegen precisamente los puntos
más vulnerables del organismo, esto es, las puertas de entrada al
mismo, como son ojos, boca, aparato digestivo, sistema respiratorio,
vagina, etc.
76
No olvidemos que, por ejemplo, si desplegamos la mucosa del
aparato respiratorio, la superficie que cubriríamos es de unos 300 m2,
superficie que se encuentra en contacto directo con el exterior a través
del aire que se respira. Se deduce de ello que, sin duda, deben ser
importantes los mecanismos de defensa local entre los cuales la IgA
tiene un papel esencial.
Esta inmunoglobulina se encuentra también en la leche materna.
Los niveles de todas las inmunoglobulinas, a excepción de la IgG en
recién nacidos son muy bajos, siendo por tanto de gran significación el
hecho de que la IgA se transfiera desde la madre al lactante a través de
la secreción láctea. De ahí que tengamos que insistir en que los
lactantes se amamanten en el mayor grado posible directamente por
las madres y no con leche de otros orígenes, a lo que actualmente
existe excesiva tendencia.
La IgA recibida de la madre ejerce un importante papel de defensa a
nivel de todo el aparato digestivo. En ello parece que influyen las
especiales características de pH gástrico del lactante que es menos
ácido que en el adulto y una especial resistencia de esta
inmunoglobulina frente al mismo, por lo que no se destruye a su paso
por el estómago.
Inmunoglobulina D
La concentración de esta inmunoglobulina en suero es muy baja.
Hasta fechas muy recientes no se había demostrado que esta
77
inmunoglobulina poseía capacidad de unirse a antígenos, por lo que se
dudaba de que actuase con función de anticuerpo. Sin embargo,
aunque actualmente se ha demostrado su acción de anticuerpo, no se
conoce con precisión cuáles son sus funciones específicas, aunque se
piensa que colabora de forma importante en la activación de linfocitos B
al actuar como receptor en la superficie de los mismos.
Inmunoglobulina E
En muchos individuos alérgicos esta inmunoglobulina se presenta
en grandes cantidades. El estímulo para su síntesis puede proceder de
una gran variedad de antígenos, a los que en este caso se conocen
como alérgenos. Estos alérgenos pueden penetrar en el organismo a
través de la piel o de las mucosas respiratoria, ocular, del aparato
digestivo, etc., así como por inyectables, como es el caso de la
penicilina u otros medicamentos.
La vida media de la IgE en sangre periférica es de 24-48 horas. No
tiene capacidad de atravesar la placenta, por lo tanto, las reacciones de
hipersensibilidad inmediata no pueden transferirse de manera pasiva de
la madre al feto. Sin embargo, puede existir una predisposición de tipo
familiar a padecer enfermedades de naturaleza alérgica. Esta
predisposición parece estar relacionada con una tendencia a producir
anticuerpos de tipo IgE en la respuesta secundaria frente a antígenos,
en lugar de IgG que sería la respuesta normal en individuos no
alérgicos.
78
La IgE se encuentra en forma libre en sangre en donde se observa
que los niveles cambian a lo largo de la edad. También la IgE se
encuentra en otro líquido biológico así como unido a basófilos y células
cebadas, gracias a la propiedad que tiene esta inmunoglobulina de
unirse por su extremo Fc a receptores de superficie presentes en
dichas células. Estas células se caracterizan por encontrarse en la piel
y mucosas y por contener abundantes gránulos citoplasmáticos, ricos
en sustancias vasoactivas que liberan una vez se activan.
INMUNOGLOBULINA E: CARACTERÍSTICAS GENERALES Y SÍNTESIS
Los anticuerpos IgE alérgeno-específicos son responsables de
la generación de hipersensibilidad inmediata cuando expresados sobre
células efectoras portadoras en su superficie de los receptores de alta
afinidad (FcRI), tales como mastocitos o basófilos, reaccionan con los
antígenos o alérgenos.
Estas reacciones constituyen uno de los mecanismos efectores más
poderosos del sistema inmunitario. Pero además las
investigaciones realizadas en los últimos cinco años permiten suponer
que la IgE puede estar envuelta en otros mecanismos indirectos, tales
como captura, procesamiento y presentación de alérgenos,
fundamentales en la patogénesis de enfermedades alérgicas.
Esta presentación de antígenos mediada por IgE puede conducir a una
continua activación del sistema inmune debida a la presencia de altas
cantidades de IgE y de un amplio número de células
T alérgeno especificas del tipo Th2, ello aun en presencia de muy bajas
79
concentraciones de alérgeno. Así, una posible función de IgE mediando la
presentación de antígeno (IgE-MAP), podría tener lugar por interacción
con sus receptores específicos: FcRI (Receptor de alta afinidad) o
con FcRII/D23 (Receptor de baja afinidad).
Estas interacciones expandirían las células B e inducirían el cambio
de isotipo hacia IgE, lo que conduciría a un avance de la enfermedad, tal
como se ha observado en ciertos pacientes alérgicos que sufren deterioro
al pasar de ser sensibles a un solo grupo de alérgenos a manifestar un
síndrome multialérgico.
El término anafilaxia, se aplica para describir la forma sistémica de las
reacciones de hipersensibilidad, y fue descrito en 1902 por primera vez
por Richet y Portier al observar que una segunda inyección en perros de
tentáculos de anémona, producía reacciones adversas que finalmente
conducían a la muerte. Para describir este fenómeno propusieron la
palabra anafilaxis, en contraposición al término profilaxis. Los individuos
que tienden a desarrollar respuestas de hipersensibilidad potentes se
llaman atópicos.
En 1906, Von Pirquet predijo que la inmunidad y las reacciones de
hipersensibilidad debían depender de la interacción entre una sustancia
extraña y el sistema inmunológico y que la hipersensibilidad tendría
mecanismos subyacentes de tipo inmunológico. Sin embargo, la
presencia de anticuerpos reagínicos en el suero de individuos alérgicos
no fue descrita hasta 1921 por Prausnitz y Küstner.
80
Estos autores demostraron que la inyección intracutánea de extracto
de pescado a un individuo sensible, producía una reacción pápulo
eritematosa y que la reactividad frente al alérgeno se podía transferir a un
individuo normal, inyectándole el suero de los individuos sensibles.
Posteriormente se demostró la transferencia pasiva de hipersensibilidad a
otros alérgenos.
Estas observaciones indicaban que los pacientes atópicos tenían
anticuerpos, que mediaban las reacciones de hipersensibilidad
inmediata, aunque no pudo detectarse ningún anticuerpo responsable,
entre los conocidos hasta entonces en el suero de la mayoría
de pacientes.
Por ello, el principio activo, aún desconocido, responsable de la
transferencia de hipersensibilidad se denominó reagina.
En1967 trabajos del grupo de Ishizaka demostraron que los
anticuerpos reagínicos no pertenecían a ninguna de las clases de
inmunoglobulinas IgG, IgM, IgA o IgD, ni estaban asociados a ninguna
de las subclases menores de la IgG. El análisis antigénico
puso de manifiesto, años más tarde, que esta proteína representaba
una clase distinta de inmunoglobulina, pero con
determinantes antigénicos de cadenas ligeras y comunes a todas las
clases de inmunoglobulinas conocidas.
Además, el anticuerpo reagínico poseía determinantes antigénicos
no compartidos con ninguna de las inmunoglobulinas de cualquier otra
clase o subclase. La estructura antigénica de la reagina, junto a
81
la existencia de actividad de anticuerpo asociada a la proteína, fue
suficiente para justificar la conclusión definitiva de que
representaba una clase distinta de inmunoglobulina, a la que la
Organización Mundial de la Salud denominó oficialmente como
inmunoglobulina E, o IgE.
Estructura de la IgE y propiedades fisioquímicas
La IgE es una glicoproteína con un coeficiente de sedimentación de 8S
y un peso molecular de 190kDa que tiene un alto
contenido en carbohidratos de aproximadamente un 18% pues tiene
unidos seis oligosacáridos (tres a CH1, uno a CH2 y dos a CH3). Las
moléculas de IgE, al igual que las otras inmunoglobulinas, están
constituidas por dos cadenas pesadas y dos cadenas
ligeras, con dominios constantes (C) y variables (V) como las otras
inmunoglobulinas.
Las regiones V son producto de los mismos genes que las de otras
inmunoglobulinas, las regiones C de la cadena pesada están codificadas
por el gen localizado en el grupo de genes de cadenas pesadas de
inmunoglobulinas (Ig). Por tanto la IgE se produce como consecuencia
del cambio de isotipo de cadena pesada y se ha calculado que las
cadenas pesadas, denominadas cadenas, poseen un peso
molecular de 72.300 Daltons.
Mediante proteólisis con papaína, la IgE se escinde en los
fragmentos Fc y Fab. Bajo condiciones óptimas, adecuadas para
82
la mejor producción de fragmentos Fc, una porción de Fc se degrada y da
lugar a fragmentos Fc más pequeños denominados Fc.
Los fragmentos Fc contienen determinantes antigénicos de al menos
dos especificidades diferentes (1, 2), ambos
determinantes son característicos para la clase IgE de inmunoglobulinas y
uno de ellos (1) es compartido por diferentes fragmentos Fc'. El
fragmento Fab está formado por una cadena ligera y una porción de la
cadena pesada (Fd) que contiene el determinante
antigénico idiotípico (0) característico de la IgE.
Como otras inmunoglobulinas, la IgE es también susceptible a
la proteólisis con pepsina, que da lugar a la producción de un
gran fragmento denominado F (ab')2, formado por las dos cadenas
ligeras, una fracción de una cadena pesada que incluye el Fd, y
por el tercio aminoterminal de Fc.
El análisis antigénico de este fragmento demuestra que el fragmento F
(ab')2 comparte determinantes antigénicos 1 con el Fc.
La presencia del mismo determinante antigénico en el fragmento Fc'
indica que dicho fragmento Fc' corresponde al tercio aminoterminal de
la porción Fc de las cadenas pesadas.
La estructura proteica primaria de IgE contiene 40 medios residuos de
cisteína por molécula, de los cuales 30 se encuentran en las dos
cadenas y los 10 restantes en las cadenas ligeras. La reducción de la
molécula a pH neutro, en ausencia de agentes desnaturalizantes, rompe 8
de los 20 puentes disulfuro.
83
Bennich y Bahr-Lindström, han estudiado la secuencia de aminoácidos
de la cadena y han determinado la localización de los puentes
disulfuro5.
Su porción citoplásmica es más larga que la de IgM e IgD y de modo
similar a la de IgG está formada por unos treinta aminoácidos.
Propiedades biológicas de la Inmunoglobulina E
La de IgE es una inmunoglobulina que se caracteriza por su capacidad
para establecer uniones de alta afinidad con los receptores FcRI para
la IgE ubicados en la membrana de los mastocitos y basófilos
y en algunas otras células como las de Langerhans y monocitos de
pacientes atópicos. Garde, J. (2008) comenta:
Durante mucho tiempo se pensó que los basófilos participan en las entidades alérgicas mediante la liberación de sustancias tales como la histamina o el leucotrieno C4; sin embargo, los autores utilizaron un modelo con ratones y demostraron recientemente que estas células cumplen una función muy importante como iniciadores (más que como efectores) de la inflamación alérgica crónica mediada por la IgE en la piel. (p, 158)
Con menor afinidad y al formar complejos, se une a los
receptor FcRII de más amplia distribución que los
primeros, como veremos más adelante.
84
Los anticuerpos IgE poseen una actividad hemaglutinante comparable
a la de IgG, lo que indica que son anticuerpos polivalentes.
Los agregados de IgE no fijan el complemento por la vía clásica, pero
sí por la vía alternativa. Los agregados de Fc tienen una mayor actividad
de fijación del complemento que los agregados de IgE y los agregados
de F (ab')2 son menos activos.
Por lo que parece que la estructura fundamental para la fijación del
complemento está presente en el tercio aminoterminal de la porción Fc,
aunque alguna porción adicional presente en los otros dos
tercios carboxiterminales podría también estar implicada en esta
actividad.
La IgE circula como un anticuerpo bivalente y su concentración en
plasma de sujetos normales es inferior a 1µg/mL, cifra que en condiciones
patológicas alcanzan cifras superiores a 1000 µg/mL. Esta
inmunoglobulina, presenta valores séricos prácticamente indetectables en
el nacimiento, dado que carece de la propiedad de atravesar
la barrera placentaria. Sin embargo, en la undécima semana de vida fetal
se detectan linfocitos B portadores de membranas IgE. A partir del
nacimiento, los valores séricos de IgE aumentan hasta llegar a un máximo
entre los 10-15 años, disminuyendo luego directamente y manteniéndose
constantes durante toda la vida adulta.
85
Pero la propiedad biológica más importante y conocida, aunque
adversa, de la IgE es su capacidad de sensibilizar tejidos
homólogos como consecuencia directa de la unión al receptor de alta
afinidad. El hecho de que la sensibilización de la piel humana se deba
a IgE y no a otras inmunoglobulinas, se confirma mediante las
denominadas reacciones inversas del tipo P-K, en las
que una inyección intracutánea del anticuerpo específico contra la IgE en
individuos normales induce una reacción papuloeritematosa.
Esta reacción, no se puede inducir
con anticuerpos anti IgG, IgA, IgM o IgD, ni siquiera a elevadas
concentraciones. Dado que los individuos normales
poseen IgE con afinidad por las células diana implicadas
en las reacciones P-K, se considera que los mecanismos implicados en la
reacción cutánea inducida por anticuerpos anti-IgE son la
consecuencia de la combinación de los anticuerpos con IgE normal unida
a las células.
El periodo de latencia óptimo para la sensibilización de la piel es de
uno a tres días y la sensibilización persiste durante mucho tiempo, ello se
debe a que la IgE tiene una alta afinidad por sus receptores en el
mastocito.
No obstante, la anterior propiedad por adversa no justificaría por sí
misma la existencia de IgE en el organismo, al que como otras moléculas
descubiertas por acciones no beneficiosas, no le resultaría útil
disponer de todo un sistema complejo que no tuviera una acción
fisiológica importante.
86
Hoy se sabe que IgE puede mediar la presentación antigénica y
ejercer una función benéfica importante sobre la eliminación de parásitos,
constituyendo la que podría ser su acción fisiológica fundamental y que
podría justificar, al menos en parte, la existencia de esta inmunoglobulina
Así, junto con la IgA, es la responsable de las reacciones ADCC
llevadas a cabo por los eosinófilos contra parásitos del tipo
de los helmintos que resisten a la acción de otras células citotóxicas. Sin
embargo, como se ha señalado anteriormente, la función más conocida
de la Inmunoglobulina E, se debe a su habilidad para activar
los mastocitos y basófilos, a través de su interacción con el receptor de
alta afinidad (FcRI) mediando así las reacciones de hipersensibilidad.
La formación del complejo antígeno-IgE-receptor provoca la activación
de estas células y la liberación de sustancias inflamatorias
y vasoactivas al medio, cuya consecuencia final es la elaboración de una
respuesta de hipersensibilidad inmediata.
Más reciente, es el conocimiento de que tiene una
función moduladora de sus propios receptores FcRI o receptor de alta
afinidad y, FcRII (CD23) o receptor de baja afinidad y que,
la IgE alérgeno específica puede facilitar la captura de antígenos por los
linfocitos B, vía CD23, gracias a su capacidad para inducir aumentos de
este receptor de baja afinidad. Esta última habilidad incide sobre
los linfocitos B, facultándoles para actuar como células presentadoras de
antígeno (CPA) y conducir así a un aumento de la respuesta inmunitaria.
Por el importante papel que juega esta inmunoglobulina en la
sensibilización atópica y en el desarrollo de procesos alérgicos, en este
87
capítulo, se hace un estudio más exhaustivo y extenso de esta
inmunoglobulina, atendiendo especialmente a los
mecanismos que inducen su síntesis. Por el interés actual se
hace también una referencia a los principales genes y moléculas
implicados en la regulación del proceso.
Síntesis de IgE A la vista de las diversas funciones pleiotrópicas que la IgE tiene en
alergia, se han aunado muchos esfuerzos para intentar
definir los diferentes mecanismos que gobiernan su producción. Como ya
se ha referido la síntesis de inmunoglobulinas requiere que los linfocitos B
sufran un proceso madurativo lineal.
La IgE como ocurre con otras inmunoglobulinas, se produce por un
cambio de isotipo que como para otras inmunoglobulinas, se realiza
gracias a un proceso de deleción y recombinación génica.
Este cambio, en el caso de la IgE, conlleva una serie de mutaciones
somáticas en la transcripción de la línea germinal que
implican el reordenamiento de los genes VDJ y su combinación por
yuxtaposición de los genes de la cadena pesada con los
correspondientes de su región variable. El proceso
se acompaña de deleción de las regiones intermedias, codificantes para
las cadenas pesadasde cualquiera de las otras cuatro inmunoglobulinas.
Sin embargo, el linfocito B una vez maduro, tiene aún que
experimentar una serie de cambios que facilitan su interacción
88
con otras células y que, le convierten en célula productora de IgE. A estos
cambios contribuyen una serie de señales adicionales que inducen la
transformación de los linfocitos B en células plasmáticas productoras
de IgE. Para que la síntesis de IgE sea eficaz, se requieren al menos dos
tipos de señales adicionales a la señal de contacto o cognitiva: la primera
señal, se aporta por mediadores solubles, especialmente interleucina- 4
(IL-4) y, también por interleucina- 13 (IL-13), las cuales contribuyen a
la activación del proceso de la transcripción de la línea germinal.
Esta primera señal es contrarregulada por interferón © (IFN©).
La segunda señal, es dependiente de la interacción cognitiva entre de
linfocitos T y B (vía interacción TcR-MHC) con la contribución de la
activación del CD40 de las células B por interacción con su ligando
(CD40L).
Esta última señal, que se estabiliza por moléculas coestimuladoras y
de adhesión, permite la activación de los linfocitos B y,
como último escalón de la respuesta al antígeno, origina la aparición de
transcriptos maduros para la producción de IgE.
Si se revisa el esquema del cambio de isotipo (switching) tratado
anteriormente, el principal mecanismo para este cambio, es el proceso
llamado recombinación de switch. Este proceso de cambio
de isotipo se ofrece esquemáticamente, para el caso de IgE.
Sin embargo, recientes estudios han ofrecido cierta luz sobre los
mecanismos moleculares por los que las citoquinas inducen los cortes y
yuxtaposiciones de la línea germinal de DNA, indicativos de que las
alteraciones o cambios en estas citoquinas pueden condicionar el
89
proceso. Especialmente, como inductoras de IgE, intervienen IL-4 e IL-
13.
No obstante, el proceso es mucho más complejo y pone en juego una
serie de factores citoplásmicos y nucleares altamente implicados en dicha
regulación. Además, como también se verá, las variantes
genéticas (polimorfismos) de las citoquinas y de sus receptores, pueden
afectar la eficiencia del proceso y a la predisposición
individual para la atopie.
Citoquinas y otras moléculas que regulan la síntesis de IgE
Además del control íntimo que se ejerce sobre el proceso de
transcripción, la secreción de IgE, está también controlado por
la interacción de diversas moléculas que se inducen por la acción de
citoquinas. Entre las más estudiadas figuran algunas interleuquinas, IL-2,
IL-4, IL-6, IL-10, IL-13, IFN-© y TNF- y moléculas de adhesión, como
CD23, CD40 y sus ligandos. Estas moléculas pueden tener efectos
inductores o inhibitorios y, de ellas, por la limitación de espacio,
sólo se comentan las que por ejercer una mayor influencia han sido más
estudiadas y, cuyos efectos directos están bastante bien establecidos.
Interleucina-4
La interleucina-4 (IL-4) es una linfoquina producida por linfocitos T
CD4+ de tipo Th2 y por mastocitos. IL-4 ejerce acciones anti-
inflamatorias sobre los monocitos, producción de quimioquinas e
inducción de enzimas que metabolizan el ácido
90
araquidónico sobre células del epitelio bronquial. Gershwin, M. (2006)
comenta:
La interleucina pertenece a un grupo de proteínas relacionadas que elaboran los leucocitos (glóbulos blancos) y otras células del cuerpo. La interleucina regula las respuestas inmunitarias. Las interleucinas que se producen en el laboratorio se usan en el tratamiento de cáncer como modificador de la respuesta biológica para estimular el sistema inmunitario. Una interleucina es un tipo de citocina. También se llama IL. (p. 132)
Como todas las linfoquinas, ejerce sus funciones mediante la unión a
un receptor específico expresado en las membranas celulares, actúa
sobre células B en reposo haciéndolas sensibles a otros estímulos,
tiene capacidad para producir una expansión de la proliferación de
linfocitos B activados 12 y dirige el cambio de isotipo hacía IgE,
mediante la in inducción de factores nucleares responsables de la
transcripción de la cadena pesada de la línea germinal.
Esta molécula, también promueve la expansión de linfocitos de tipo
Th2 que controlan la proliferación y las acciones
de eosinófilos y mastocitos, la proliferación de linfocitos T en humanos y
el aumento de la expresión de CD23 y de MHC de clase II.
Este efecto indirecto de IL-4, junto con su efecto directo sobre la
producción de IgE, indica que IL-4 tiene un papel principal
en las enfermedades alérgicas.
91
Interleucina-13
Su caracterización es más reciente y comparte algunas propiedades
estructurales y funcionales con IL-4. Es una proteína no glicosilada de 132
aminoácidos con una masa molecular de 12 Kd, cuya
secuencia de aminoácidos presenta una homología del 30% con la de IL-
4. Se sabe que IL-13 media el cambio de isotipo no sólo hacia IgE, sino
también hacia IgG4, e influye en la transcripción de la cadena pesada de
la línea germinal y en la expresión de CD23 en células B normales. Es
decir, IL-13 junto con IL-4, induce la síntesis de IgE.
Una característica fundamental es que la inducción del cambio
de isotipo y la síntesis de IgE por IL-13, en presencia de células T CD4+ o
de anticuerpos monoclonales anti- CD40 es independiente de IL-4. Por
otra parte y en contraste con IL-4, IL-13 no tiene efecto promotor del
crecimiento sobre células T activadas ni modifica la expresión de CD23,
CD40 y HLA-DR en células pre-B.
En general, mientras IL-4 es central para
el cambio de isotipo hacia IgE en linfocitos B y para la maduración de
linfocitos T colaboradores hacia el fenotipo Th2, IL-13
aunque también interviene en la síntesis de IgE, no tiene un papel
claramente asignado sobre linfocitos T, pero sí se relaciona con la atopia.
Por otro lado, IL-13 no parece tener papel en la eliminación de
helmintos, es decir sus acciones no son siempre redundantes con las de
las IL-4 y ejerce sus efectos independiente de IL-4 pero dependiente de Il-
4R.
92
Interferón
IFN-© es una citoquina secretada normalmente por los linfocitos
durante la respuesta inmunitaria, especialmente por la mayoría de
linfocitos T CD8+, por algunos CD4+ pertenecientes al subtipo Th1, y
en menor grado, por células NK. Aunque presenta cierta actividad
antiviral, es mucho menos activo en este sentido que otros interferones.
Casi todas las células expresan receptores para IFN-© y responden a
esta citoquina aumentando la expresión de MHC de clase I, lo que resulta
en una mayor eficiencia en la presentación de antígenos
intracelulares y en un aumento de la función citotóxica que destruye a
patógenos intracelulares. Al contrario de lo que ocurre con otros
interferones, IFN-© también aumenta la expresión de MHC de clase II y
promueve la presentación antigénica a los linfocitos T CD4+.
Modelo de propuesto para la síntesis De IgE y papel de CD23
Este modelo fue propuesto por Fuleihany su grupo en 1993, quienes
señalaron las principales interacciones necesarias para la colaboración
entre las células B(productoras de anticuerpos) y las células TCD4+
requeridas para conducir la síntesisde inmunoglobulinas hacía el
isotipoIgE. La participación de IL-4 es esencial para que ellinfocito B
IgM+/IgD+cambie hacia linfocito productor de IgE.
El linfocito B menos diferenciado, utiliza la IgM de superficie para
capturar al antígeno y presentarlo al linfocito T. Tras la captura, el
antígeno es endocitado y procesadogenerando péptidos que resultan de
la fragmentación del antígeno y se exponen en elcontexto de las
93
moléculas MHC de clase II alos linfocitos T CD4+que les reconocen a
través de su receptor clonotípico (TCR). Este reconocimiento implica una
serie de cambiosdel linfocito T que conducen a su activación.
En primer lugar tras la activación, el linfocito T CD4+libera IL-4,
interleuquina queinduce la expresión de su receptor específico sobre la
membrana del linfocito y, en segundo lugar, se produce la unión de la IL-
4a su receptor (IL-4Rα). Este receptor tieneun tallo citoplásmico que
puede interaccionar con tirosin quinasas de la familia Janus(JAK 1-3),
para ello, es necesario que el receptor se dimerice y que, su dominio
citoplásmico se fosforile, tras lo cual se genera una nueva señal que
conduce a la activación de la transcripción de la línea germinal ε. En este
proceso de transcripción de la línea germinal como ya se vió al principio,
el gen que codifica la región variable (parte de la molécula de anticuerpo
que contiene el lugar de unión al antígeno), se desplaza de su posición
próxima al gen que codifica para laIgM, hacia una posición próxima al gen
que codifica para IgE.
En segundo lugar, se sospecha que CD23, normalmente asociado a
moléculasHLA-DR y que se concentran en los lugares de contacto célula-
célula, pueda estar implicado en la presentación antigénica a los linfocitos
T. La expresión de esta molécula se incrementa por acción de IL-4, lo que
facilitaría la unión a su contra estructura (CD21)presente en los linfocitos
T CD4+y evitaría la apoptosis de las células B en los centros germinales.
Además, el linfocito T una vez activado, expresa una molécula de
aparición más tardía, el CD40L, que le permite ligar a la molécula CD40
presente en los linfocitos B y activar el proceso de cambio de isotipo hacia
IgE, inicialmente inducido por IL-4. Así, se logra establecer finalmente una
94
cascada de amplificadora del sistema cuyo resultado sería un incremento
en la síntesis de IgE. El par CD21-CD23, es el único que controla la
síntesis de IgE de una manera isotipo específica y está aumentado en
pacientes alérgicos. Puesto que la IL-4 y los alérgenos también
incrementan la expresión de CD23 sobre linfocitos T, se ha sugerido que
en individuos alérgicos, los linfocitos T CD23+también podrían interactuar
con los linfocitos B CD21+y conducir a un aumento deIgE.
En individuos normales que no expresan CD23 en los linfocitos T no se
produciría IgE por esta vía. Sin embargo, se ha observado que la
estimulación a través de CD21, usando anti-CD21 o sCD23
recombinanteen células de individuos normales, también aumenta la
producción de IgE tanto en sistemas dependientes como independiente
es de linfocitos T.
Según describió Gordon, los acontecimientos aquí expuestos tendrían
lugar en condiciones de exceso de antígeno. En estas condiciones, la IgE
libre sería deficitaria, puesto que se estaría consumiendo en la
neutralización del antígeno y, por tanto,el FcεRII/CD23 quedaría libre.
Este CD23, no ocupado, se fragmentaría generando moléculas de
sCD23 que activarían el mecanismo para producir nuevas moléculas
deIgE, efecto de reactivación que no parece que pueda ser efectuado por
los fragmentos de bajo peso molecular de sCD23. Por el contrario, en
ausencia de exceso de antígeno tras haber sido este neutralizado, se
volvería a un exceso de IgE y, en estas nuevas condiciones IgE podría
unirse al CD23 de membrana, bloqueando la liberación de CD23 soluble.
La consecuencia directa de esta última unión sería el frenado del sistema
amplificador de la síntesis de IgE y una regulación negativa del sistema.
95
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN ALERGIA
Técnicas in vivo
Podríamos definir las técnicas in vivo, como aquellas técnicas
diagnósticas que se realizan en el propio paciente, bien sea con el fin de
determinar el alérgeno responsable de la enfermedad, o bien con el fin de
llegar a un diagnóstico clínico.
Pruebas cutáneas
Se conoce como alérgeno a aquella sustancia capaz de producir
anticuerpos (Ac) en un organismo sensibilizado y dar lugar a una reacción
antígeno-anticuerpo (Ag-Ac) al producirse un nuevo contacto del
organismo con el alérgeno.
El descubrimiento del antígeno (Ag) y su correspondiente (Ac)
específico, responsable de la reacción Ag-Ac y por lo tanto de la
sintomatología clínica, es la base del diagnóstico etiológico en las
enfermedades alérgicas. Una anamnesis detallada nos dará el grado de
agresividad del antígeno que buscamos y por lo tanto una pauta para
elegir la prueba diagnóstica adecuada, evitando así riesgos innecesarios
para el paciente.
En muchas ocasiones es difícil sospechar el alérgeno por la historia
clínica y tenemos que recurrir a realizar las pruebas diagnósticas con los
96
grupos de alérgenos que más frecuentemente sensibilizan, dependientes
en ocasiones del entorno en el que vive el niño.
Podríamos clasificar los test cutáneos según el tipo de sensibilización que
queramos estudiar.
Técnicas cutáneas de hipersensibilidad inmediata Prick test
Descrita por primera vez por Lewis y Grant en 1924 y modificada por
Pepys en 1970, ha sido desde entonces la prueba más utilizada para el
diagnóstico in vivo. Se realiza colocando gotas de los extractos que
queremos estudiar y de la solución control sobre la superficie volar del
antebrazo.
Middleton, E. (2007) afirma: “Pretende identificar los posibles
alérgenos que puedan producir rinitis, rinofaringitis, sinusitis,
poliposisnasosinusal, así como facilitar la aplicación de tratamientos
específicos y/o sintomáticos.” (p, 102)
Posteriormente, con una aguja, siendo las más estandarizadas las
derivadas de la aguja Morrow-Brown, o bien con aguja hipodérmica, se
hace una puntura a través de la gota y se inserta en la epidermis con un
pequeño ángulo. Hay que tener la precaución de colocar las gotas con
una separación adecuada con el fin de evitar reacciones enmascaradas.
Es necesario utilizar para cada extracto una aguja diferente. El prick
test es una técnica segura, en la que es rara que se desencadenen
reacciones sistémicas.
97
Intracutánea
Era la prueba más difundida y utilizada de las pruebas cutáneas antes
de que se estableciese el prick test. Fue introducida por Mantoux en 1908,
y adaptada por Schloss en 1912 para el diagnóstico de las enfermedades
alérgicas.
Consiste en la inyección intradérmica de 0,05-0,07 ml de extracto
alergénico, formando una pápula de 2-3 mm de diámetro. Las pruebas se
pueden realizar en el antebrazo o en la espalda, al igual que con el prick,
manteniendo entre los diferentes alérgenos una distancia de al menos 2
cm con el fin de evitar resultados enmascarados en caso de que se
produzcan positividades; si se realizan en la espalda, también hay que
cuidar la distancia a la línea vertebral ya que se pueden dar falsos
positivos debido a los reflejos axónicos.
A diferencia del prick test, las pruebas intracutáneas pueden
desencadenar reacciones sistémicas, en torno a un 0,5% de los pacientes
testados, por lo que en la anamnesis se deben obtener los datos precisos
con el fin de realizar las diluciones adecuadas de los extractos, y evitar
así posibles reacciones; hay que tener en cuenta que la concentración
utilizada en las pruebas intracutáneas es de 1.000 a 10.000 veces menor
que la necesaria para una prueba de prick positiva. En el caso de una
reacción generalizada se debe aplicar un torniquete por encima de la
inyección para disminuir la absorción del antígeno, y en el brazo contrario
una dosis de adrenalina 1:1.000, además de las medidas habituales en
este tipo de reacciones.
98
Las precauciones y errores más frecuentes, así como las diferencias
existentes entre las dos técnicas de pruebas cutáneas para el estudio de
hipersensibilidad inmediata.
Cualquier estudio con test cutáneos requiere testificar con un control
negativo y un control positivo.
El control negativo habitualmente es el conservante utilizado para los
extractos alergénicos; esto nos permite valorar que no da reacción
inespecífica. Por otra parte, en aquellos pacientes con importante
dermografismo, la positividad del control negativo nos sirve para evaluar
los resultados con los extractos e interpretar los falsos positivos en estas
circunstancias.
Para el control positivo habitualmente se utiliza la histamina; nos
permite valorar la respuesta cutánea y comparar con el resto de
positividades. Por otra parte, detecta la supresión de reactividad en
aquellos pacientes que se encuentran en tratamientos con fármacos que
puedan inhibir la respuesta cutánea, como por ejemplo los
antihistamínicos, o pacientes con baja reactividad a la histamina; además
nos permite valorar si la técnica está bien realizada.
Medición e interpretación de los test cutáneos
La respuesta cutánea inmediata frente a extractos alergénicos,
caracterizada por la presencia de pápula y eritema en el lugar de la
prueba, se obtiene en los primeros 20 minutos, entre 8-10 minutos para la
histamina y entre 15-20 para los alérgenos. Habitualmente utilizamos una
regla milimetrada y calculamos la media entre el diámetro mayor y menor
99
de la pápula y/o eritema. Con el fin de dejar constancia en la historia
clínica del paciente, con un papel cello sobre la reacción se dibuja la
pápula con un rotulador y se deja registrado en la historia; sirve para
comparar de forma objetiva las respuestas posteriores.
Otras mediciones más sofisticadas, como las ultrasónicas o mediante
Doppler con láser, nos permiten cuantificar el grosor y volumen de la
pápula y poder estudiar la diferente reactividad de las pruebas.
Los criterios de positividad de las pruebas han sido estudiados por
diferentes autores, valorando la pápula, eritema o ambos. Sabemos que
en prick, positividades de más de 3 mm de pápula y 10 mm de mácula
eritematosa son susceptibles de sensibilización clínica, pero siempre
teniendo en cuenta la reactividad cutánea individual así como la utilización
de extractos estandarizados. Para las pruebas intracutáneas seguiremos
los criterios de Norman valorando pápula y eritema. Un test intracutáneo
lo consideramos positivo cuando es un habón de 5 mm de diámetro,
restando ya el diluyente control.
En la interpretación de las positividades encontradas hay que ser
cautelosos, ya que la positividad cutánea frente a un antígeno por si sola
no implica la repercusión del antígeno en las manifestaciones clínicas si
no hay una clara relación con la anamnesis, pudiendo tratarse de
positividades subclínicas o a patógenas, que merecen seguir su
evolución.
100
En otras ocasiones nos obliga a reinterrogar al paciente y tratar de
confirmar si existe repercusión clínica mediante técnicas in vitro o incluso
una prueba de provocación controlada.
No obstante, en el caso de los inhalantes podemos afirmar que los test
cutáneos representan el método diagnóstico más efectivo siempre que
exista una historia sugestiva.
Hay que tener en cuenta los factores que pueden modificar la
respuesta; el primer factor es la edad del paciente, y se sabe que a partir
de los tres meses se puede obtener por prick una pápula significativa con
el control positivo (histamina); no obstante, esta pápula va a ser más
pequeña que en edades posteriores, por eso cuando realizamos pruebas
cutáneas en lactantes, debido a esta menor reactividad, los criterios de
positividad frente a los extractos van a tener que compararse con la
reactividad frente al control positivo.
Cuando realizamos un estudio con pruebas cutáneas, sabemos que
los resultados pueden verse alterados por múltiples factores. En primer
lugar porque la técnica no ha sido correcta; en este sentido sabemos que
la reactividad cutánea no es la misma en todas las partes del cuerpo, así
la espalda es más reactiva que el antebrazo, la zona cubital es más
reactiva que la radial, y la zona distal de la muñeca es menos reactiva que
la proximal. Por otra parte, ya hemos dicho que la utilización de los
extractos influye en la reactividad.
101
Pruebas de función respiratoria
La exploración funcional respiratoria nos sirve para confirmar el
diagnóstico de asma, cuantificar la gravedad de la enfermedad,
monitorizar la evolución y objetivar la respuesta al tratamiento.
En cualquier definición que tomemos de asma bronquial, nos habla de
la obstrucción al flujo aéreo reversible de forma espontánea o tras
broncodilatador. En todo paciente con sospecha de asma bronquial,
debería hacerse una prueba de función respiratoria, siempre que la edad
del niño lo permita.
En concreto, una espirometría basal y tras broncodilatador nos servirá
para el diagnóstico funcional de asma bronquial. En lactantes y niños
pequeños que no cooperan en este tipo de prueba, se utilizaran, si es
necesario, otro tipo de pruebas como dilución de gases, pletismografía o
el chaleco insuflable; no obstante son de mayor complejidad y precisan de
sedación.
Espirometría
La espirometría permite el estudio de: a) capacidad vital forzada
(CVF), parámetro indicador del volumen pulmonar; b) flujoespiratorio en
el primer segundo (FEV1), parámetro indicador del volumen pulmonar y
del flujo espiratorio; c) flujos espiratorios medios o mesoflujos (FEV25
75%), parámetro que indica el flujo espiratorio y que es independiente del
esfuerzo, tiene un inconveniente que es la gran variabilidad de un
enfermo a otro, incluso de una prueba a otra en el mismo paciente, por lo
102
que no se debe valorar de una forma aislada; d) flujo espiratorio
máximo(PEF) pico espiratorio de flujo, y e) CocienteFEV1/CVF, que es
un parámetro indicador de flujo espiratorio.
Larrad, M. (2007) comenta: “En una prueba de espirometría, usted
respira dentro de una boquilla que está conectada a un instrumento
llamado espirómetro, el cual registra la cantidad y frecuencia de aire
inspirado y espirado durante un período de tiempo.” (p, 86)
Cada uno de estos parámetros nos va a dar una información de gran
importancia en el asma bronquial. La disminución del FEV1 orienta hacia
una obstrucción de vía aérea central (mayor de 2 mm de diámetro), el
FEV25-75% informa de la vía aérea periférica (menor de 2 mm de
diámetro) y la relación FEV1/CVF nos informa del grado de obstrucción.
En cuanto al PEF, al que se ha dado gran importancia en la
monitorización del asma bronquial, sobre todo en la edad pediátrica, ya
hay estudios suficientes que nos indican que su fiabilidad es relativa y
tiene indicaciones muy precisas, como objetivar la variabilidad en un
asma inestable o ver la respuesta al tratamiento de una manera puntual,
pero no se puede tomar como único criterio.
La técnica de espirometría consiste en una maniobra de capacidad
vital forzada; es decir, a partir de una espiración normal efectuar una
inspiración máxima, unos segundos de apnea y una espiración forzada
hasta el volumen residual.
103
Test de broncodilatación (TBD)
El test de broncodilatación se debería realizar en todo paciente
asmático al hacer la espirometría, ya que por mínima que fuese la
obstrucción, si el test es positivo significa que existe una obstrucción al
flujo aéreo, y no podrá considerarse una función pulmonar normal.
Holgateh, S. (2011) considera:
La prueba broncodilatadora (PBD) es uno de los tests más sencillos y útiles de los que se realizan en un laboratorio de exploración funcional respiratoria. Consiste en medir los cambios que se producen en un parámetro funcional tras la administración de una sustancia broncodilatadora, es decir, para realizar una PBD, un determinado sujeto debe realizar una espirometría antes y unos minutos después de inhalar un broncodilatador. Sin embargo, a pesar de la sencillez de la prueba, hay que reconocer que no existe consenso en cuanto a la forma de realizarla, expresarla e interpretarla. (p, 201)
No existe una normativa establecida sobre la metodología del test de
broncodilatación. No obstante, el Comité de Asma de la Sociedad
Española de Inmunología Clínica y Alergología Pediátrica recomienda dos
dosis inhaladas de salbutamol (0,2 mg), preferiblemente con cámara
espaciadora con un minuto de intervalo entre ambas, esperando 10- 20
minutos con el niño sentado y repitiendolaespirometría forzada.
Consideraremos un test de broncodilatación positivo cuando exista un
FEV1 ³ 12% sobre el FEV1 basal, o bien un FEV1 ³ 9% sobre el FEV1
teórico, o un FEF2 5 - 7 5 % ³ 35%.
104
Técnicas in vitro
Los avances de la inmunología han permitido estudiar los fenómenos
implicados en las reacciones de hipersensibilidad. Hoy en día contamos
con una serie de técnicas que permiten establecer un correcto diagnóstico
alergológico y nos sirven de ayuda en la monitorización del enfermo
alérgico y su respuesta al tratamiento.
No obstante, como cualquier otra técnica hay que ser conscientes de
que son un complemento diagnóstico a la historia clínica y a las pruebas
realizadas in vivo. Podríamos resumir diciendo que las pruebas in vitro
nos confirman el diagnóstico sospechado por la historia y tests cutáneos,
o bien las reservamos para cuando no se puedan realizar los testsinvivo,
por circunstancias especiales de los pacientes. Es fundamental que las
pruebas de laboratorio sean sensibles; tienen que detectar resultados
positivos en los pacientes alérgicos cuando enfrentamos el suero al
alérgeno específico.
Por otra parte, tienen que ser específicas; es decir, tenemos que
obtener un resultado negativo cuando estudiamos el suero de una
persona que no es alérgica al alérgeno que le suministramos.
Podríamos clasificar las técnicas in vitro en dos grandes grupos: las
que estudian la reacción antígeno-anticuerpo, como serían la IgE sérica,
IgE antígeno específica e IgG. y las que permiten determinar mediadores
que se liberan en la reacción antígeno-anticuerpo, tales como el test de
liberación de histamina, la determinación de leucotrienos, la
determinación de triptasa, el test de activación de basófilos, la proteína
catiónica del eosinófilo, etc.
105
Inmunoglobulina E (IgE)
La cuantificación de esta inmunoglobulina en suero constituye hoy una
técnica de rutina en el diagnóstico alergológico. Una de las propiedades
del anticuerpo IgE es unirse mediante el receptor Fc a mastocitos y
basófilos, sensibilizando estas células de tal forma que, cuando se
encuentran nuevamente con el antígeno específico, son activadas y
liberan sus mediadores inflamatorios.
Prieto, J. (2010) manifiesta: “Los valores de IgE total en suero
constituyen un importante marcador de la predisposición atópica.”
(p, 409)
No obstante, hay que tener en cuenta que la elevación de la IgE no es
patognomónica de los procesos alérgicos. Podemos observar elevaciones
en otras patologías como son las parasitosis, algunas inmunodeficiencias,
etc., e incluso es posible observar niveles normales de IgE en pacientes
alérgicos, como es el caso de los sensibilizados al polen, que fuera de la
estación polínica pueden presentarse valores dentro de la normalidad.
Al valorar los resultados de la cuantificación de IgE hay que tener en
cuenta que se modifican con la edad, el sexo, los antecedentes familiares
de patología alérgica y el propio proceso alérgico.
La valoración de la IgE también nos sirve para evaluar la evolución o
respuesta al tratamiento etiológico; sabemos que el descenso de los
niveles de IgE se considera un criterio de remisión de la enfermedad. En
los niños, el aumento de una desviación estándar en función de la edad
aumenta diez veces el riesgo de desarrollar una enfermedad alérgica.
106
Inmunoglobulina E antígeno específico
La determinación de IgE antígeno-específica nos permite conocer la
sensibilización a un determinado alérgeno, confirmando la sospecha
clínica de la historia y la prueba cutánea.
Esta técnica, que en la actualidad se utiliza de rutina en el diagnóstico
alergológico, hay que interpretarla con cautela, dado que puede haber
resultados falsamente positivos, como ocurre en aquellos pacientes que
presentan tasas muy altas de IgE, o, lo contrario, falsos negativos, por
ejemplo cuando hay IgG antígeno-específica que impide la unión de la
IgE.
IgG 4
La determinación de IgG4 no es una técnica de rutina. Se utiliza
fundamentalmente para seguimiento de la respuesta a la inmunoterapia,
observándose que los pacientes con tratamiento inmunoterápico
presentan IgG4 aumentada en el curso del tratamiento frente al antígeno
que se está administrando.
Los anticuerpos IgG4 se denominan también anticuerpos bloqueantes.
Parece ser que tienen un efecto protector, impidiendo que el alérgeno se
fije a los receptores de IgE. No obstante, algunos autores han demostrado
anticuerpos específicos IgG4 frente a alérgenos alimentarios en pacientes
con IgEantíge- IgE (KU/l) no-específica negativa.
107
Test de liberación de histamina
Mediadores como la histamina son sustancias biológicamente activas
que se liberan del mastocito de los tejidos o de los basófilos sanguíneos
cuando se produce la reacción antígeno- anticuerpo. Este test nos permite
estudiar de una forma directa in vitro la respuesta alérgica y conocer la
reactividad frente a diferentes alérgenos. También se ha observado cómo
en el transcurso de la inmunoterapia se producen modificaciones en la
liberación de histamina antígeno-específica. Méndez, J. (2008) comenta:
Consiste en la determinación de histamina en el sobrenadante procedente de la incubación de basófilos aislados o de sangre total que previamente ha sido incubada con el alérgeno que se deberá estudiar. La determinación de histamina se realiza mediante fluorometría o por ELISA. La diferencia con la determinación de IgE específica es que no sólo mide la presencia de anticuerpos, sino que determina si el alérgeno es capaz de activar al basófilo e inducir liberación de histamina. Se trata por ello de un test funcional. (p, 310)
Proteína catiónica del eosinófilo
La proteína catiónica del eosinófilo es una proteína que se encuentra
en los gránulos de los eosinófilos junto a otras proteínas. En procesos
alérgicos como el asma bronquial se ha podido objetivar cómo la
activación de los eosinófilos produce la liberación de productos oxidativos
y proteínas catiónicas responsables del daño tisular y de la
hiperreactividad bronquial inespecífica.
108
El aumento de la proteína catiónica del eosinófilo se relaciona bien con
el aumento de eosinófilos; por otra parte, la disminución de la ECP en
sangre guarda relación con la disminución de las crisis de asma y la
mejoría de la función pulmonar. Es un marcador de inflamación que nos
sirve para evaluar la eficacia del tratamiento; no obstante, la elevación de
la ECP se puede producir también en otras patologías en las que
interviene la activación de los eosinófilos, tales como la dermatitis atópica,
enfermedades parasitarias, etc.
Determinación de triptasa
La triptasa es una proteasa neutra de los mastocitos humanos,
considerada un marcador de reacciones mastocitarias, que se libera
después de un estímulo de tipo inflamatorio junto con la histamina. Se ha
comprobado cómo se libera en reacciones anafilácticas y en
enfermedades que implican a los mastocitos, cómo son la rinitis alérgica,
el asma bronquial y la mastocitosis sistémica. Se puede detectar en suero
a las 3 horas de producirse la reacción y hasta 12-14 horas después. En
un individuo normal la triptasa en suero es indetectable.
La determinación de triptasa hoy en día está indicada en las
reacciones anafilácticas, aunque también algunos autores la utilizan en la
monitorización de pruebas de provocación antígeno-específica.
109
TÉCNICA DE ELISA
Generalidades
La técnica de ELISA es básicamente una prueba empleada para la
detección de antígenos.
Este método de inmunoensayo tiene un enorme marco de aplicaciones
en los campos de detección de antígenos mediante productos de
anticuerpos, esto sumando a que es relativamente simple de hacer, es
versátil, eficaz y económico lo convierte en una gran arma de uso para la
ciencia y la medicina.
Puede ser usado en diagnóstico clínico, detección viral, clasificación
de anticuerpos en isotipos, búsqueda de anticuerpos monoclonales, etc.
La producción controlada de anticuerpos más específicos y de mayor
afinidad hizo posibles, por una parte la mejoría de las técnicas ya
existentes (IFI, látex, hemaglutinación) y por otra la aparición de
microtécnicas, (RIA, ELISA), que utilizan pequeños volúmenes de
muestra para su realización.
Desde siempre el inconveniente más importante que ha tenido el
diagnóstico indirecto ha sido su falta de rapidez. Al tiempo que tarda el
organismo en formar los anticuerpos se le sumaba la tediosidad en tiempo
de la realización técnica. La llegada de la biología molecular ha puesto a
nuestra disposición la posibilidad de producir antígenos nativos lo que ha
110
permitido una gran expansión del catálogo de pruebas diagnósticas
disponibles en los últimos años y por otro se ha mejorado mucho las
pruebas permitiendo acortar sustancialmente los tiempos de realización
de las mismas.
En la actualidad es muy rara la metodología que no pueda realizarse a
lo largo de unas pocas horas e incluso minutos y todas ellas con una
calidad excelente.
Todas pueden por tanto considerarse como técnicas cortas y aunque
es muy difícil de precisar en cuanto disminuye el coste de la enfermedad
la celeridad y el significado diagnóstico de un resultado serológico, sí es
cierto que en muchas ocasiones elimina la práctica de otras exploraciones
complementarias y la aplicación más dirigida de los tratamientos.
Esto hace del mismo un método nada despreciable, y a veces único, a
la hora de plantearse en clínica el diagnóstico etiológico de algunas
enfermedades infecciosas.
Entre estas encontramos las comúnmente conocidas como pruebas de
Látex, aglutinación en tubo o porta, inmunofluorescencia y algunas
pruebas enzimáticas con soporte de micropartículas en las que el
resultado de la reacción adopta formas significativas cuando la reacción
es positiva.
Esta capacidad multiparamétrica capacita a los laboratorios para la
realización diaria de una gran cantidad de determinaciones en corto
111
intervalo de tiempo, con el inconveniente de que en muchos casos las
pruebas no pueden personalizarse.
Importancia
Se confirma que ELISA proporciona títulos más significativos de IgG e
IgM que la reacción de inmunofluorescencia indirecta (RIFI), durante la
fase inicial de la infección. Esta mayor sensibilidad de Elisa y la
importancia que deriva de dicho resultado con respecto al diagnóstico
precoz de aquellas infecciones que requieren de un tratamiento
inmediato.
Por otra parte, se demuestra la superioridad de ELISA, en la detección
de las infecciones agudas aparentemente asintomáticas, adquiridas y
congénitas.
Los resultados indican que la introducción del método de ELISA
constituye una responsabilidad ineludible para aquellos laboratorios
especializados que practican la serología de la enfermedad con fines
diagnósticos.
112
ELISA PARA LA DETERMINACION CUANTITATIVA DE IG E TOTAL
EN SUERO HUMANO
Uso previsto
Las reacciones alérgicas, por ejemplo el asma, la dermatitis y la alergia
al polen son usualmente diagnosticadas en base a la historia médica y a
los síntomas clínicos.
La medición de la inmunoglobulina E(IgE) es muy importante para
comprobar las suposiciones clínicas.
Altas concentraciones de IgE pueden ocasionar hipersensibilidad
contra sí misma, lo que puede ser causa de diferentes reacciones
alérgicas. Además algunas infecciones parasitarias también pueden
incrementar los niveles de IgE.
Radioinmunoensayo (RIA)
El Radioinmunoensayo (o abreviado RIA del inglés
Radioimmunoassay) es tipo de inmunoensayo o método
radioinmunométrico que se basa en la formación específica de los
complejos Antígeno-Anticuerpo (Ag-Ac) lo que le dota de una gran
especificidad unido a la sensibilidad de los métodos radiológicos. Casi
todas las moléculas pueden ser antigénicas y esto se usa para que los
anticuerpos puedan unirse a esa molécula y marcarla radiactivamente.
113
Una buena manera de provocar que una molécula sea antigénica está
basada en que un hapteno combinado con un coadyugante da respuesta
inmune. Un coadyuvante muy usado es la albúmina de suero bovino o
BSA, por lo que al conjugar un hapteno con BSA e introducirlo en otra
especie aparecerán anticuerpos contra el hapténo.
El radioinmunoensayo (RIA) se basa en la competencia que se
establece, para unirse a anticuerpos específicos, entre la sustancia a
cuantificar y cantidades conocidas de la misma sustancia marcada con un
isótopo. Al establecerse esta competición resulta que a mayor cantidad de
sustancia a cuantificar, menor será la cantidad de sustancia radiactiva que
se une al anticuerpo y viceversa
Elisa
Esta técnica también se conoce como test de ELISA (Enzyme-Linked
Immunosorbent Assay). La identificación de los complejos Ag-Ac, se hace
mediante el empleo de enzimas, bien unidas al antígeno, o bien unidas al
anticuerpo. El test de ELISA puede ser directo o no competitivo.
Estudio comparativo entre RIA y ELISA para la determinación de
Inmunoglobulina E
La diferencia principal entre las técnicas de RIA y ELISA es que la
primera utiliza como marcador un isótopo y la segunda la actividad de un
enzima, así el RIA directo y el ELISA competitivo serían equivalentes, y
también existiría ELISA de inhibición y ELISA en Sándwich. Existen
inmunoensayos que se denominan homogéneos, en los cuales no es
114
necesario la separación de los inmunocomplejos de los reactivos libres.
Son técnicas, muchas de ellas, patentadas por diferentes firmas
comerciales.
En nuestro estudio hemos elegido la Técnica ELISA por presentar una
muy buena correlación con el ya clásico RIA; al cual se sigue
considerando como la técnica de referencia. No obstante el
Radioinmunoensayo presenta los inconvenientes del
instrumental,disposiciones reguladoras cada díamás estrictas de manejo
de radioisótopos, así como la escasa vida media de los antisueros
marcados, por lo que parece aconsejable la puesta a punto de técnicas
sin estos inconvenientes y que, siendo equiparables, pueden realizarse en
cualquier laboratorio que posea una dotación instrumental media.
Desventajas de RIA
-La vida media del isótopo es muy corta
-Tiene 57 días de vidamedia.
-Costosa y peligrosa
-Requiere un equipo especial que es el contador gama para medir la
radiación.
-Este método requiere siempre la elaboración de una curva estándar para
la lectura.
Principio
La prueba human total IgE ELISA está diseñado para el uso
profesional y está basada en la técnica ELISA del antígeno directo. Los
115
micropocillos ELISA son recubiertos con anticuerpos monoclonalescontra
IgE humano.
En la primera etapa de incubación, las muestras respectivamente los
calibradores listos para el uso así como el conjugado listo para el uso se
pipetean en los micropocillos. Se forman un completo sándwich entre los
anticuerpos IgE del suero y los anticuerpos inmovilizados. Elconjugado
anti-IgE. Al final de la incubación los componentes excesivos son
eliminados por lavado.
Después de añadir TMB/Substrato, se forma un color azul que se
transforma a amarillo después de para la reacción. La intensidad de este
color es directamente proporcional a la concentración de IgE en la
muestra.
La extinción de los controles y muestras se determina haciendo uso de
un lector de micropocillo ELISA o sistemas completamente automatizada
(p.ej. instrumentos de las líneas Humareader o ELISYS DE Human). La
concentración en la muestra se evalúa por medio de una curva de
calibración la cual se obtiene haciendo uso de calibradores de suero con
concentraciones de IgE conocidas.
Reactivos y contenidos
• Tiras de micropocillo (en portatira)
116
Tiras (desprendibles) de 8 pocillos, recubiertas de anti-IgE
monoclonal
• Calibradores IgE, listos para usar en suero humano
Concentración de IgE: (A)
5(B), 25(C), 100(D), 250 (E) y 1000(F) IU/ml
• Conjugado anti-IgE
Listo para usar, color rojo
Anti-IgE humano(cabra) marcado con peroxidasa
• Solución de parada
Concentrado para aprox. 1200ml
Buffer salina fosfato con Tween 20
• Reactivo sustrato (frasco café)
3.3´, 5,5´-tetrametilbenzidina(TMB)
• Solución de parada
Ácido sulfúrico, lista para usar
• Cintas adhesivas
Notas de seguridad
No ingerir los reactivos. Evitar el contacto con los ojos, piel y
membranas mucosas. Todas las muestras de pacientes y calibradores
deberían manipulados como posibles agentes infecciosos. Los
117
calibradores han sido encontrados negativos para HBsAg y anticuerpos
contra VHC y VIH 1 + 2 en los donantes. Usar ropa protectoras y guantes
desechables según las buenas prácticas de laboratorio.
Todos los materiales contaminados con muestras o calibradores deben
inactivarse por métodos aprobados (autoclavados o tratamiento químico)
según las regulaciones aplicables.
La suspensión de parada Irrita los ojos, la piel y membranas mucosas.
En caso de contacto lavar intensamente con abundante agua y consultar
un médico.
Estabilidad
Los reactivos son estables hasta la fecha de expiración señalada en
las etiquetas individuales cuando se almacena a 2-8 C.
Las tiras de micropocillos
• Están envasadas en bolsas de aluminio selladas con un desecante.
• Deben estar a temperatura ambiente antes de abrir
• No utilizado: devolver junto con el desecante en las bolsas de
aluminio y almacenar de 2-8 C.
• No tocar el anillo superior o el fondo de los micropocillos con los
dedos.
118
Preparación de reactivos
Todos los reactivos deben de estar a temperatura ambiente (15-25 C)
antes del uso.
Los reactivos que no están en uso deben estar siempre almacenados
a 2-8 C.
Solución de lavado de trabajo
• Diluir una porción de solución de parada con nueve porciones de
agua desionizada fresca, por ejemplo: 30 ml de solución de
parada+270 ml= 300ml.
• Estabilidad: 4 semanas entre 2-8 C.
Muestra
• Suero
• No usar muestras altamente lipémicas o hemolíticas.
• Muestras pueden almacenarse hasta por 7 días de 2-8 C o por más
largo tiempo a 20 C. congelar y descongelar solamente una vez. Al
descongelar una muestra debe ser homogeneizada. Eliminar el
material particulado por centrifugación o filtración.
119
Procedimiento
• No mezclar tapas de envases (riesgo de contaminación). No usar
reactivos después de fechas de expiración.
• No usar reactivos que pueden ser contaminados (turbidez u olor).
• Notar el reparto de las muestras y de los controles cuidadosamente
provistos en el estuche.
• Tiras de micropocillos-colocar el número requerido firmemente el
porta tiras.
• Analizar los calibradores y las muestras en duplicado. Pipetear los
calibradores y las muestras en el fondo de los micropocillos.
• Siempre deben agregarse los reactivos en el mismo orden para
minimizar diferencias en el tiempo de reacción entre los
micropocillos y obtener resultados reproducibles. El pipeteo de las
muestras no deberían exceder en 5 minutos para evitar diferencias
en los tiempos. De lo contrario pipetear los calibradores en las
posiciones indicadas en la mitad del intervalo de la serie. Si se
emplean más de una placa, repetir los controles.
• Remover burbujas de aire antes de las incubaciones y lecturas de
absorbancia.
• Incubar reactivo sustrato en la oscuridad. El reactivo sustrato inicia
y la solución de parada termina la reacción enzimática.
120
Procedimiento de lavado
El procedimiento de lavado es crítico. Un lavado insuficiente producirá
una mal precisión o absorbancias falsamente elevadas.
• Remover las cintas adhesivas. Aspirar el contenido (en un envase
con solución hipoclorito de sodio al 5%), agregar wash, aspirar
después de aproximadamente 30 sec. y repetir el lavado 2 veces.
• En el caso de lavadores automáticos, se deben llenar y enjuagar
con wash y después lavar los pocillos 3 veces. Asegurarse que los
pocillos son llenados completamente y aspirados después de 30
sec.
• Después del lavado, remover el líquido remanente invirtiendo los
micropocillos sobre el papel absorbente.
121
Rangos de referencia para IgE Total en niños sanos
Edad UI/ml
0-10 días >0,5
0.5-2 años 0,6-9,6
2-5 años 1,6-33
5-8 años 0,8-52
8-12 años 0,7-86
12-16 años 1,3-70
TRATAMIENTO
Muchos medicamentos pueden aliviar a los alérgicos y ayudarles a
soportar mejor sus síntomas.
Los antihistamínicos
Los medicamentos antihistamínicos se oponen a los efectos de la
histamina, sustancia inflamatoria liberada durante la reacción alérgica.
• Se prescriben en las distintas manifestaciones de la alergia: rinitis,
conjuntivitis, urticaria, eczema.
• No tienen una acción determinante en el asma.
122
Los medicamentos antihistamínicos pueden causar efectos
secundarios de los cuales el más conocido es la somnolencia. A pesar de
que los antihistamínicos de segunda generación causan menos efectos
secundarios, algunos alérgicos notan estos efectos.
Algunos antihistamínicos están contraindicados en ciertos períodos del
embarazo. Consulte con su médico.
Los alérgicos pueden comprar algunos medicamentos antihistamínicos
sin receta médica con el fin de aliviar momentáneamente sus
manifestaciones. Pueden sacarle del apuro algunos días pero no deben
impedirle que consulte a un médico.
Los tratamientos corticoideos
Los corticoides son medicamentos que presentan propiedades anti-
inflamatorios. Se prescriben bajo distintas formas: en comprimidos, en
jarabe, en inyección y en spray. Se utilizan en las diferentes
manifestaciones de alergia y en el tratamiento del asma.
• En el asma: bajo la forma de corticoides locales inhalados para el
tratamiento de fondo o bajo la forma de comprimidos o en
inyección en las formas severas de la enfermedad.
• En la rinitis alérgica: bajo la forma de pulverización nasal o bajo la
forma de comprimidos en las formas severas cuando hay
complicaciones de sinusitis infecciosas.
123
• En el tratamiento de la urticaria: bajo la forma de comprimidos o en
inyecciones en las formas agudas.
• En los tratamientos de eczema: bajo las formas de pomadas o de
comprimidos en las formas más severas.
Los corticoides bajo la forma de gotas se destinan a los niños
Los medicamentos con corticoides prescritos bajo la forma local, en
pulverización nasal o bajo la forma inhalada en el tratamiento de fondo del
asma no presentan los efectos secundarios de los corticoides prescritos
bajo la forma de comprimido cuando son utilizados durante varias
semanas.
Los corticoides bajo la forma de comprimidos
Los medicamentos corticoideos prescritos bajo la forma de
comprimidos en curas cortas de algunos días no ocasionan efectos
secundarios en las dosis habitualmente prescritas.
Las pomadas o cremas corticoideas aplicadas en la piel en el
tratamiento del eczema pueden provocar efectos secundarios y fragilizar
la piel. Deben ser prescritas por un médico ya que no hay que
considerarlas como “pomadas” que se pueden aplicar en cualquier
momento. Pueden provocar efectos secundarios, sobretodo en el niño, si
se aplican durante varias semanas o varios meses sin la opinión de
médico.
124
Los medicamentos antileucotrienos
Los leucotrienos son mediadores liberados durante la reacción
alérgica. Los medicamentos antileucotrienos se oponen a los efectos
producidos por estas substancias. Son cada vez más utilizados en el
tratamiento del asma y de la rinitis, Fitzigibbon, J (2009) manifiesta:
Este grupo de medicamentos inhiben el proceso de remodelación de la vía aérea al disminuir la infiltración eosinofílica al pulmón, así como la degranulación de los mismos, disminuyen la liberación de citosinas relacionadas con una respuesta Th2, impiden la hiperplasia de las glándulas mucosas e hipersecreción de moco; hiperplasia de células musculares de la vía aérea, el depósito de colágeno y fibrosis.” (p, 87)
Los tratamientos locales
Estos tratamientos pueden aplicarse en la nariz, en los ojos o en los
bronquios.
• En la nariz se puede utilizar localmente suero fisiológico,
corticoides anti-inflamatorios, un antihistamínico, cromoglicato de
sodio o anticolinérgico.
• En los ojos, se pueden utilizar suero fisiológico, colirios
antialérgicos de cromoglicato de sodio, antihistamínicos, colirios
que contienen antibióticos o colirios con corticoides (prescritos por
los oftalmólogos).
125
Los medicamentos broncodilatadores
Los medicamentos broncodilatadores de acción breve y rápida tratan
la crisis de asma dilatando los bronquios obstruídos durante un espasmo
bronquial. En la mayoría de los casos el paciente nota rápidamente una
mejora muy importante que le ayuda a respirar mejor. La duración de su
acción es de cuatro a seis horas.
Los medicamentos broncodilatadores se utilizan también antes del
esfuerzo para evitar la aparición de una crisis en ciertas personas que
presentan un asma provocado por el ejercicio. Productos de la misma
familia, con una duración prolongada, los broncodilatadores de larga
duración de acción, pueden ser utilizados como tratamiento de fondo del
asma.
La mayoría de los asmáticos que presentan un asma ligero pero
persistente, moderado o severo deben beneficiarse de un tratamiento de
fondo anti-inflamatorio durante varios meses, incluso varios años.
Ciertos tratamientos permiten evitar la agravación de la enfermedad
disminuyendo la inflamación bronquial, elemento importante de la
enfermedad asmática. Los corticoides inhalados se presentan bajo la
forma de aerosol dosificador o polvo seco. Hay medicamentos que
asocian los broncodilatadores de larga duración y los corticoides
inhalados.
126
Las teofilinas
Estos medicamentos se utilizaban mucho hace veinte años. En la
actualidad han caído bastante en desuso debido a sus efectos
secundarios.
Los anti-IgE
Una nueva clase de medicamentos, los anti-IgE, se prescriben a los
asmáticos que presentan un asma severa de origen alérgico.
Los medicamentos mucolíticos
A menudo se prescriben cuando existe una hipersecreción bronquial
frecuentemente observada en la enfermedad asmática.
Los antibióticos
Se prescriben en sobre-infecciones de los bronquios o de la nariz. En
general se recetan cuando aparecen infecciones asociadas como por
ejemplo una otitis o una angina bacteriana.
127
La fisioterapia respiratoria
A menudo de prescriben unas sesiones de fisioterapia respiratoria para
ayudar a las personas, sobre todo a los niños, que presentan episodios de
sobre-infección bronquial.
Permiten también enseñar a los asmáticos a respirar mejor, controlar
su respiración durante la aparición de una crisis, angustiarse menos y
utilizar mejor los diferentes aparatos (aerosoles dosificadores, turbuhaler,
cámara de inhalación...) necesarios para la toma de la mayoría de los
medicamentos prescritos a los asmáticos.
La desensibilización
El modo de acción de la desensibilización
• La desensibilización, también llamada inmunoterapia específica o
también vacío terapia de las alergias, constituye hoy en día el único
tratamiento que permite curar ciertas alergias.
• Consiste en rehabituar progresivamente al organismo al alérgeno
en cuestión, administrándole dosis crecientes de una vacuna
alergénica, hasta obtener la dosis eficaz.
• El alérgico presenta muchas menos reacciones alérgicas en
presencia del o de los alérgenos a los cuales es sensible.
• Este tratamiento está recomendado por la OMS, la Organización
Mundial de la Salud, la cual precisa que de ahora en adelante debe
formar parte del tratamiento de las enfermedades alérgicas.
128
• Desgraciadamente, más del 80% de los alérgicos que podrían
beneficiarse de ello no saben que este tipo de tratamiento podría
serles propuesto.
• Los alérgicos que pueden beneficiarse de este tratamiento deben
responder a criterios específicos. Efectivamente, no todos los
alérgicos pueden ser desensibilizados.
• El médico debe también asegurarse de que el paciente es capaz
de comprometerse a un tratamiento prolongado y que presenta
algunos inconvenientes.
Las ideas preconcebida de la desensibilización
• ¡Una desensibilización nunca hace aparecer otras alergias! Al
contrario, previene la aparición de otras nuevas.
• Muchas personas aún se imaginan que hacerse desensibilizar al
polen hará aparecer otra alergia, como a los ácaros por ejemplo.
• De hecho uno de los objetivos de la desensibilización es prevenir la
aparición de otras alergias.
Este tratamiento dura de 3 a 5 años, lo cual puede parecer largo. Pero
no olvidemos que la alergia es una enfermedad crónica, como la
hipertensión o la diabetes por ejemplo que a menudo necesitan
tratamientos todavía más largos. No todos los alérgicos pueden
beneficiarse de este tratamiento.
Antes de empezar una desensibilización, el doctor debe explicar a la
persona alérgica, o a los padres del niño alérgico, el desarrollo del
129
tratamiento, sus ventajas, sus inconvenientes, sus efectos secundarios y
sus riesgos de fracaso. También debe precisar que este tratamiento se
suspenderá al cabo de un año aproximadamente para una
desensibilización a los ácaros, o al cabo de 2 sesiones polínicas si no se
ha constatado ninguna mejoría. A menudo se aconseja proponer al
paciente un plazo de reflexión antes de comprometerse.
Cada vez menos inyecciones: la vía sublingual y dentro de poco los
comprimidos
• Este método, actualmente utilizado en más del de 70% de los
casos, consiste en depositar algunas gotas del extracto alérgico
debajo de la lengua y dejarlo fundir debajo de la lengua durante 2
minutos sin tragar.
• Pueden observarse reacciones locales, picor o una pequeña
molestia en la boca.
• Son excepcionales los episodios de rinitis, tos, incluso asma o
urticaria.
• Hasta el día de hoy no se ha observado ninguna reacción severa.
• Numerosos estudios han demostrado la buena tolerancia del
producto.
Los comprimidos que hay que dejar disolver en la lengua se
propondrán en un futuro próximo a algunos alérgicos al polen.
130
Las inyecciones
Es el método más antiguo y más conocido. La desensibilización bajo la
forma de inyección consiste en inyectar unas dosis del extracto alergénico
en lo alto del brazo gracias a unas jeringas y a unas finas agujas.
Debe ser realizado en la consulta de un doctor, por un médico o una
enfermera que se encuentre en la consulta médica donde está ejerciendo
un doctor en el momento de practicar una inyección al paciente.
• Las reacciones locales pueden surgir en el lugar de la inyección.
Se trata de un enrojecimiento y de una hinchazón más o menos
dolorosa.
• Las reacciones generales, raras, pueden ser una rinitis, una crisis
asmática o una urticaria. En general se producen algunos minutos
después de la inyección o después de salir de la consulta. Según el
tipo, el médico prescribirá antihistamínicos, broncodilatadores o
corticoides.
• Reacciones severas, afortunadamente excepcionales, como un
choque anafiláctico pueden surgir. Necesitan de una inyección de
adrenalina y requieren una llamada de urgencia.
Después de una inyección es necesario permanecer en la consulta
médica entre 20 y 30 minutos y no se debe hacer deporte durante las
horas siguientes.
131
El caso de la desensibilización a los venenos de abeja o de avispa
Se efectúa solamente en forma de inyecciones. La primera parte del
tratamiento se practica en el medio hospitalario, durante medio día o un
día. Posteriormente, una inyección mensual puede ser administrada por
un doctor en una consulta médica.
Los resultados de la desensibilización
• Cuanto antes se empiece la desensibilización más oportunidades
habrá de curar la alergia.
• La desensibilización reduce los riesgos de ver aparecer nuevas
alergias.
• La desensibilización puede proponerse a los niños a partir de la
edad de 4 o 5 años.
• La desensibilización permite evitar la aparición de un asma en
personas que presentan una rinitis alérgica.
• La desensibilización permite disminuir el consumo de
medicamentos sintomáticos.
• La desensibilización a los ácaros y al polen es un éxito en el 60-
70% de los casos.
• Les resultados de la desensibilización a los venenos de
himenópeteros son excelentes: más del 90% para la abeja y la
avispa.
Hoy en día este tratamiento está perfectamente codificado por un
consenso internacional bajo los auspicios de la OMS, la Organización
132
Mundial de la Salud, que precisa que de ahora en adelante debe formar
parte integrante del tratamiento de las enfermedades alérgicas.
PREVENCIÓN
En la alergia es muy importante tomar medidas de prevención
(profilaxis) del alérgeno cuando este es evitable. En áreas urbanas los
alérgenos abundan: smog, micromohos, pólenes, ácaros (los ácaros
suelen infestar colchones y, sobre todo, alfombras), el pelo de las
mascotas también puede ser portador de alérgenos, por ejemplo el gato al
lamerse deja su saliva en sus pelos, esta saliva al secarse vuela en
escamas por el aire y puede provocar alergia en la gente proclive.
La limpieza, el evitar ambientes encerrados o muy húmedos son
hábitos profilácticos, también es suficiente profilaxis la vacunación
específica contra los alergenos en las personas alérgicas.
Debe tenerse en cuenta que el cambio estacional que va de verano a
otoño, con bruscos enfriamientos, aumenta la susceptibilidad a diversas
noxas (entre éstas los alérgenos), algo semejante aunque en menor
grado ocurre durante el pasaje crítico que ocurre de invierno a primavera,
esto en gran medida se debe a que el frío encoge los pelillos que
recubren la mucosa nasal y esto facilita la penetración de los alérgenos
por vía respiratoria.
En cuanto a los eczemas se ven favorecidos particularmente por
el estrés y las depresiones y por ello se les ha calificado muchas veces
depsicosomáticos.
133
Las estrategias terapéuticas actuales se basan en eliminar el contacto
con el alérgeno identificado como nocivo junto a la aplicación de una
terapia farmacológica. Evitar el contacto con el alérgeno es el único
tratamiento eficaz al momento. Las drogas que se emplean son anti-
histamínicos, broncodilatadores, corticoides locales o sistémicos y
antagonistas de leucotrienos.
Dependiendo de la severidad de la enfermedad será la combinación de
fármacos y procedimientos a aplicar por el alergólogo. La inmunoterapia
consiste en administrar cantidades estandarizadas del alérgeno nocivo
por distintas vías y en cantidades crecientes hasta observar la inducción
de tolerancia.
También cabe mencionar que al momento de malestar producto de
algún agente patógeno cualquiera sea éste, lo mejor será descansar
adecuadamente, como también verificar los niveles de estrés de la
persona.
134
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
ALERGENO: sustancia antigénica que induce reacciones mediadas por
IgE.
ANAFILAXIA: reacción de hipersensibilidad inmediata debida a la
liberación de mediadores desde mastocitos sensibilizados por la IgE.
ANTICUERPO: proteína, producida en respuesta a la inmunización con
un antígeno, que específicamente reacciona con el antígeno que indujo su
formación.
ANTIGENO: toda sustancia capaz de inducir una respuesta inmune y de
reaccionar específicamente con los productos desarrollados en dicha
respuesta.
ATOPIA: predisposición, determinada genéticamente, de responder a
estímulos antigénicos cotidianos, que son inocuos para la mayoría de las
personas. Manifestación clínica de la hipersensibilidad tipo I, incluyendo
eczema, asma y rinitis.
CD: moléculas de la superficie de leucocitos y plaquetas que son
distinguibles con anticuerpos monoclonales y puede ser usado para
diferenciar las poblaciones celulares.
CELULA K: Célula responsable de la citotoxicidad célulo-mediada
dependiente de anticuerpo.
CELULA NK: Células responsables de la citotoxicidad no HLA restringida.
CR1 CR2 CR3: receptores para los fragmentos C3 activados.
FRAGMENTO Fab (abrev. de fragmento de unión al antígeno) fragmento
de una molécula de inmunoglubulina que se obtiene mediante la escisión
con papaína. Se obtienen siempre dos fragmentos Fab idénticos, cada
135
uno de los cuales posee un único sitio de unión al antígeno. Contienen el
idiotipo.
FRAGMENTO Fc (abrev. de fragmento cristalizable) fragmento de una
molécula de inmunoglubulina que se obtiene mediante la escisión con
papaína. En este fragmento residen las propiedades biológicas de la
inmunoglobulina. Contiene el alotipo y determina la clase de cadena
pesada.
HIPERSENSIBILIDAD: respuesta inmune que causa daño al individuo.
Puede ser mediada por anticuerpos (tipo I, II y III) o células T (tipo IV).
HISTAMINA: amina vasoactiva liberada de los gránulos de mastocitos y
basófilos.
INMUNIDAD: Estado de capacidad de defensa de un individuo en
principio sensible frente a sustancias antigénicas, adquirido de forma
activa o pasiva.
LECTINAS: Proteínas de origen vegetal denominadas también
fitohemaglutininas o fitoaglutininas por su capacidad de producir
aglutinación con eritrocitos humanos. Se utilizan también como
mitógenos.
LEUCOTRIENOS: Metabolito del ácido araquidónico de actividad
vasodilatadora.
LINFOCITO: Célula móvil perteneciente a la serie blanca con gran núcleo
y escaso citoplasma. Realiza múltiples funciones en los mecanismos de
defensa inmunológica. Se distinguen dos tipos: los T o timodependientes
y los B dependientes de la "Bursa" o de la médula ósea.
MASTOCITO: Célula presente sobre todo en el tejido conectivo que
posee en su citoplasma histamina, serotonina y heparina. Tras la fijación
136
de anticuerpos tipo IgE a la membrana y subsiguiente reacción con el
antígeno específico, liberan estas sustancias.
REAGINA: Sinónimo de IgE.
RECEPTOR ANTIGENICO: es la molécula de los linfocitos B o T
responsable de conferir la especificidad en el reconocimiento antigénico.
Son las inmunoglobulinas de superficie en los linfocitos B y el receptor T
(TCR) en linfocitos T.
RECEPTOR DE CELULAS T (TCR)= receptor para antígenos de células
T formado por el dímero ab ó g d.
RECEPTOR Fc: Receptor presente en varias subclases de linfocitos para
el fragmento Fc de las inmunoglobulinas.
TOLERANCIA: Condición en la cual clones de células responsivas han
sido eliminadas o inactivadas por un previo contacto con un antígeno
dando por resultado que no se produzca respuesta inmune cuando se
administra un antígeno.
TOXINA: Sustancias tóxicas que producidas y secretadas por animales
plantas y microorganismos. Las toxinas bacterianas se dividen en
endotoxinas y exotoxinas.
VACUNACION: Producción de inmunidad activa mediante la
administración de agentes patógenos vivos atenuados o muertos o de sus
productos de secreción.
137
FACTIBILIDAD
Factibilidad legal
Funcionó desde el 31 de marzo de 1903 con el nombre de Alejandro
Mann, en honor a su ilustre benefactor. Sirvió al principio como hospital
general hasta quedar después como Maternidad y Hospital de Niños. Su
ubicación inicial fue en la calle Chile, entre las de Abdón Calderón y
Luzárraga, lugar en donde se asentó el antiguo Hospital Civil. En ese
tiempo, tenía pabellones y habitaciones dedicados a medicina general,
cirugía y maternidad. El 14 de septiembre de 1948, el hospital se dedicó
exclusivamente a la atención pediátrica.
Sirviendo a la comunidad como un hospital de niños, después de un
largo período, el pequeño y cálido edificio de madera comenzó a
rendirse ante el paso de los años. Fue el momento justo para construir
una nueva casa. El 10 de octubre de 1986 se puso la primera piedra de
lo que sería el nuevo Hospital de Niños. Gracias al distinguido liderazgo
del Dr. Roberto Gilbert Elizalde – en esa época Director de la Junta – y
con los propios recursos financieros de la Institución, el nuevo edificio se
terminó de construir en 1999.
Inició su servicio a la comunidad el 17 de enero del 2000 y fue
inaugurado oficialmente el 9 de octubre de ese año y rebautizado como
“Hospital de Niños Dr. Roberto Gilbert Elizalde”. Actualmente, esta
entidad cuenta con 450 camas para la atención al público.
138
Es un Hospital de enseñanza. Tiene un programa permanente de
postgrado en pediatría. Grupos de médicos de todas las
nacionalidades, especialistas en campos pediátricos vienen anualmente
a brindar ciclos de capacitación.
Factibilidad económica
La presente investigación se realizó con los fondos personales de los
investigadores, además gracias al aporte del Hospital de niños “Dr.
Roberto Gilbert Elizalde” que nos facilitó el material, el uso de las
adecuaciones tecnológicas y el personal especializado en el área para la
realización de nuestro trabajo investigativo.
Factibilidad técnica
Se contara con los materiales necesarios y equipos de alta
tecnología para datos confiables en la técnica de inmunoensayo
enzimático, además la ayuda del excelente talento humano como
médicos y los profesionales del laboratorio clínico en el área de
inmunología.
Factibilidad sustentable
El presente trabajo se espera que sea respaldado por la institución
en acuerdo con otras organizaciones en el área de sanidad, para que
139
sirva de ayuda a los futuros profesionales en el área de Laboratorio
Clínico.
FUNDAMENTACIÓN
Fundamentación legal
Art.358.- El sistema nacional de salud tendrá por finalidad el desarrollo,
protección y recuperación de las capacidades y potencialidades para una
vida saludable e integral, tanto individual como colectiva, y reconocerá la
diversidad social y cultural. El sistema se basa en principios generales
del sistema nacional de inclusión y equidad social, y por los de biótica,
suficiencia e interculturalidad, con enfoque de género y generacional.
Art.359.- El sistema nacional de salud comprenderá las instituciones,
programas, políticas, recursos y actores en salud; abarca todas las
dimensiones de derecho a la salud; garantizará la promoción, prevención,
recuperación y rehabilitación en todos los niveles, y propiciará la
participación ciudadana y el control social.
Art.360.- El sistema garantizará, a través de las instituciones que lo
conforman, la promoción de la salud, prevención y atención integral,
familiar y comunitaria, con base a la atención primaria de la salud;
articulará los diferentes niveles de atención; y promoverá la
complementariedad con las medicinas ancestrales y alternativas.
140
Art.362.-La atención de la salud como servicio público se prestará a
través de las entidades estatales, privadas, autónomas, comunitarias y
aquellas que ejerzan las medicinas ancestrales alternativas y
complementarias. Los servicios de la salud serán seguros, de calidad y
calidez, y garantizaran el consentimiento informando, el acceso a la
información y la con fidelidad de la información de los pacientes.
Los servicios públicos estatales de la salud serán universales y
gratuitos en todos los niveles de atención y comprenderán los
procedimientos de diagnóstico, tratamiento, medicamentos y
rehabilitación necesarios.
Art.363.- El estado será responsable de:
1. Formular políticas públicas que garanticen la promoción,
prevención, curación, rehabilitación y atención integral en salud y
fomentar prácticas saludables en los ámbitos familiar, laboral y
comunitario.
2. Universalizar la atención en salud, mejorar permanentemente la
calidad y ampliar la cobertura.
3. Fortalecer los servicios estatales de salud, incorporar el talento
humano y proporcionar la infraestructura física y el equipamiento a
las instituciones públicas de salud.
4. Asegurar acciones y servicios de salud integral y la vida de las
mujeres, en especial durante en el embarazo; parto y postparto.
5. Garantizar la disponibilidad y acceso a medicamentos de cálida,
seguros y eficaces, regular su comercialización y promover la
producción nacional y la utilización de medicamentos genéricos
que respondan a las necesidades epidemiológicas de la población.
6. Promover el desarrollo integral del personal de salud
141
Fundamentación sociológica
El ser humano esta diverso en sus manifestaciones conductuales en
su medio social, es decir, en el seno de una sociedad, cultura, país,
cuidad, clase social, por eso decimos que la sociología es la interaccion
social como punto de partida para cualquier relación en una sociedad.
142
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA
Diseño de la investigación
La metodología es un conjunto de procedimientos que se utilizan
para conocimientos científicos, el modelo de trabajo o pauta general que
orienta la investigación. Hernández, R (2008), comprende:
La elaboración y desarrollo de una propuesta de un modelo operativo variable, para solucionar problema, requerimientos o necesidades de organizaciones o de grupos sociales; pueda referirse a lo formulación de políticas, programas, metodologías, métodos y procesos. Para su ejecución debe de apoyarse en investigaciones de tipo documental; de campo que incluya ambas modalidades. En la estructura de la presente tesis consta de diagnóstico, planteamiento, fundamento teórico de la propuesta, procedimiento metodológicos, actividades y recursos necesarios para su ejecución, análisis y conclusión del proceso como de su desarrollo y como de su resultado. (p, 114)
Por naturaleza del presente trabajo, se eligió el método cuali-
cuantitativo porque va a determinar la Inmunoglobulina E en pacientes
pediátricos alérgicos para la compresión orientada básicamente a los
procesos a una realidad dinámica y holística.
143
Tipo de investigación
La investigación de campo se presenta mediante la manipulación de
una variable externa no comprobada, en condiciones rigurosamente
controlada, con el fin de describir de qué modo o porque causas se
produce una situación o acontecimiento particular.
Hernández, R (2008), manifiesta: la Investigación de campo
constituye un proceso sistemático, riguroso y racional de
recolección, tratamiento, análisis y presentación de datos, basado en
una estrategia de recolección directa de la realidad de las
informaciones necesarias para la investigación. (p, 143)
Según los tipos de investigación este fue un estudio bibliográfico,
campo y documental. La investigación documental tiene el propósito de
aplicar y profundizar el conocimiento sobre la naturaleza de un tema
específico de la ciencia o de la técnica. Utilizo fuentes bibliográficas,
documentales y electrónicas que apoya a la investigación de campo
descriptiva y explicativa
144
Población
La población es un término definido desde la demografía y señala la
cantidad de personas que viven en un determinado lugar en un momento
en particular. Hernández, R (2008), describe:
La población es el grupo de personas a la que va proyectado dicho estudio, la clasificación característica de los mismos, lo cual lo hace modelo de estudio para el proyecto establecido. La población en diversos países del mundo dando cuenta de la estructura y la dinámica de la población y estableciendo leyes o principios que regirían esos fenómenos. (p, 98)
La siguiente investigación realizada en el Hospital Roberto Gilbert, del
año 2011-2012 está compuesta según las especificaciones del siguiente
cuadro:
Cuadro Nº:1
Fuente: Hospital Roberto Gilbert Autores: T.MD. Karina Haro Romero T.MD. Verónica Rugel Romero
Población Nº de pacientes
Octubre Noviembre Diciembre Enero Febrero Marzo
234 195 176 229 165 281
TOTAL 1280
145
Gráfico Nº:1
Fuente: Hospital Roberto Gilbert
Autores: T.MD. Karina Haro Romero
T.MD. Verónica Rugel Romero
Análisis: Se puede observar que en el mes de octubre se atendieron 234
infantes, en el mes de noviembre 195, en el mes diciembre 176, en el mes
de enero 229, en el mes de febrero 165, en el mes de marzo 281, siendo
atendidos una totalidad en los seis meses a 1280 infantes.
Muestra
Hernández, R (2008), según: “Muestra es un subconjunto
representativo de la población del conjunto del universo. Los
estudios realizan a la población por procedimientos estadísticos,
por lo que una muestra debe tener dos características básicas:
tamaño y representatividad” (p, 120)
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
Nº de pacientes
146
La muestra se basa en criterios de inclusión y exclusión.-
Criterios de inclusión
Criterios de exclusión
Pacientes alérgicos Pacientes menores de 13 años Pacientes con dermatitis atópica Pacientes con asma bronquial, rinitis Pacientes con alergia a los alimentos Niños con antecedentes de familiares alérgicos
Pacientes sanos Pacientes mayores de 13 años Pacientes con enfermedades eruptivas de la infancia Pacientes con procesos respiratorios virales, bacterianos Pacientes con intolerancia alimentaria
Niños sin antecedentes de
familiares alérgicos
Operacionalización de las variables
Las definiciones operacionales son una especie de manual de
instrucciones para el investigador, consiste en una descripción de las
actividades que efectúa el investigador para medir o manipular la
variable” el mismo que determina la orientación de la investigación que
pretende realizar, en base a la determinación de las dimensiones de los
indicadores.
147
VARIABLE
INDEPENDIENTES
DIMENSIONES INDICADORES
ALERGIAS
Es una
hipersensibilidad a
una partícula o
sustancia que, si se
inhala, ingiere o toca,
produce unos
síntomas
característicos. Es
una respuesta
inmune adquirida,
específica y nociva,
de tipo inflamatorio,
mediada por IgE, que
se sensibiliza ante un
antígeno llamado
alérgeno.
ETIOLOGÍA
SÍNTOMAS
ALERGENOS Y
REACCIÓN
INMUNE
TIPOS DE
ALERGIA SEGÚN
EL ALERGENO
ASMA
DERMATITIS
▪ Definición ▪ Epidemiologia ▪ Etiología ▪ Cuadro clínico
▪ Definición ▪ Etiología ▪ Síntomas ▪ Diagnóstico
148
CONJUTIVITIS
RINITIS
SHOCK
ANAFILÁCTICO
TRATAMIENTO
PREVENCIÓN
▪ Definición
▪ Síntomas
▪ Signos y exámenes
▪ Fisiopatología
▪ Desencadenantes
▪ Diagnóstico
▪ Manejo terapéutico
▪ Cuadro clínico
▪ Etiología
▪ Tratamiento curatorio
y preventivo
149
VARIABLE
DEPENDIENTE
DIMENSIONES INDICADORES
INMUNOGLOBULINA
E POR
INMUNOENSAYO
ENZIMÁTICO
Es la mediadoras de
las reacciones de
hipersensibilidad
inmediata(alergias)
cuando
expresados sobre
células efectoras
portadoras en su
superficie de los
receptores de alta
afinidad, tales
como mastocitos o
basófilos, reaccionan
con los antígenos
o alérgenos.
Es una técnica de
inmunoensayo en la
cual el antígeno
inmovilizado se
detecta mediante un
anticuerpo enlazado a
una enzima capaz de
generar un producto
detectable.
CARACTERÍSTICAS GENERALES Y SÍNTESIS
PROPIEDADES DEL
MÉTODO.
DETERMINACIÓN
CUANTITATIVA DE
IGE TOTAL
▪ Estructura de la IgE
▪ Propiedades fisioquímicas y biológicas
▪ Síntesis de IgE ▪ Citoquinas y
otras moléculas reguladoras
▪ Modelo de propuesta para síntesis de IgE y papel CD23
▪ Versátil.
▪ Robusto.
▪ Específico.
▪ Uso previsto
▪ Principio
▪ Reactivos y
contenidos
▪ Estabilidad
▪ Preparación de
reactivos
▪ Muestra
▪ Procedimiento de
lavado
150
Técnicas e instrumentos de Recolección de Datos
Técnicas
Es un procedimiento o conjunto de reglas, normas o protocolos, que
tienen como objetivo obtener un resultado determinado
Alegría, J (2008) “La técnica es un conjunto de reglas de
sistematización, mejoramiento, facilitación y seguridad en el trabajo,
que permite dirigir, recolectar, reelaborar y transmitir datos e
informaciones en el proceso de investigación”. (p. 126)
Se considera importante definir lo que se entiende por observación,
puesto que de esta se derivan las técnicas de recolección de datos; es la
etapa del Método Científico que posee un campo especifico de actuación
y técnicas apropiadas de control para lograr el máximo grado posible de
objetividad en el conocimiento de la realidad, de esta forma usar el tipo de
observación participante porque se interactúa con el objeto o sujetos a
estudiar. La técnica que va a aplicarse es la observación para la
recolección de datos.
151
Instrumentos
Alegría, J (2008) señala: “Los instrumentos son herramientas que se
utilizan para producir información o datos que se emplean para tener
un resultado. Cuando se selecciona la técnica, esta determina el
instrumento que se debe utilizar”. (p, 138)
Es importante destacar que los métodos de recolección de datos, se
puede definir como: al medio a través del cual el investigador se relaciona
con los participantes para obtener la información necesaria que le permita
lograr los objetivos de la investigación.
Se considera importante el registro visual de lo que ocurre en una
situación, clasificando y consignando los acontecimientos pertinentes de
acuerdo con algún esquema previsto y según el problema que se estudia
152
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE TECNOLOGÍA MÉDICA
CARRERA LABORATORIO CLÍNICO
Validación de los instrumentos para elaborar la propuesta
“DETERMINACIÓN DE INMUNOGLOBULINA E TOTAL EN
PACIENTES PEDIÁTRICOS ALÉRGICOS MEDIANTE TÉCNICA
INMUNOENSAYO ENZIMÁTICO”
El instrumento que se utilizo fue la ficha de observación, mediante la
cual se obtuvo los datos necesarios para realizar el trabajo de campo,
en pacientes pediátricos con alergia
INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS
Nombre del paciente
Edad Sexo Historia clínica Área: CONSULTA EXTERNA
Si No
De qué lugar son procedentes los infantes
Zona urbana
Zona rural
Antecedentes de familiares con alergias
Pacientes com enfermedades alérgicas Dermatitis atópica Rinitis alérgica Asma Alergia alimentaria
Determinación de Inmunoglobulina E Total
153
Procedimientos de la investigación
Los procesos que se desarrollaron en este estudio constituyeron un
conjunto de estrategias, técnicas y habilidades que permitieron
emprender este tipo de investigación.
En este trabajo el proceso de investigación se llevó a efecto a través
de las siguientes fases:
1. Planteamiento del problema
2. Definición de la población y selección de la muestra, concreción del
sistema de variables y elaboración de los instrumentos.
3. Estudio de campo
4. Procesamiento y análisis de datos
5. Conclusiones y recomendaciones
6. Formulación de la propuesta
7. Preparación y redacción del informe final
154
Procesamiento y análisis de datos
Los resultados que se obtuvieron con la aplicación del instrumento
fueron tabulados y organizados para el procesamiento a través de una
base de datos computarizada. Luego se procedió a obtener resultados
en termino de medidas descriptivas como son: distribución de
frecuencias, porcentajes para lo cual se siguieron los siguientes pasos:
1. Se determinó cada ítem la frecuencia y porcentaje de opinión
2. Se agruparon las respuestas de acuerdo con las dimensiones del
estudio
3. El procesamiento se analizó con el programa estadístico.
4. Se analizó en términos descriptivos los datos que se obtengan
5. Se interpretaron los resultados para dar respuestas a los objetivos de
la investigación.
Criterios para la elaboración de la propuesta
El diseño para la elaboración del programa alimenticio de nutrición
optimizado en el proceso semántico en alergias se estructuro bajo los
siguientes criterios:
1. Estudio diagnostico
155
2. Estudio de factibilidad
3. Diseño de proyecto
4. Ejecución de proyecto
5. Evaluación de proyecto
Criterios de evaluación de la propuesta
En cuanto se refiere a los aspectos formales, se realizó una revisión
por especialista, en los aspectos que tiene que ver con el contenido fue
el asesoramiento del tutor el determinante en lo que se refiere a la
concepción y carácter de la misma.
156
Análisis e interpretación de resultados
CUADRO #2
Muestra para determinar Inmunoglobulina E Total
Muestra N° Pacientes
Octubre 77
Noviembre 64
Diciembre 58
Enero 75
Febrero 54
Marzo 92
Total 420
GRAFICO #2
Fuente: Hospital Roberto Gilbert
Autores: T.MD. Karina Haro Romero
T.MD. Verónica Rugel Romero
Análisis: De los 234 pacientes que se atendieron en el mes de Octubre
se saco una muestra de 77 pacientes; de los 195 atendidos en el mes
de Noviembre la muestra fue de 64; de los 176 atendidos en el mes de
diciembre una muestra de 58; en el mes de enero se atendieron 229
pacientes y se obtuvo una muestra de 75; en febrero 165 pacientes
atendidos con una muestra de 54 y en marzo un total de 281 pacientes
0
100
200
300
400
500
N° Pacientes
157
con una muestra de 92 que sumados constituyen la muestra para la
investigación que es de 420 pacientes.
CUADRO #3
Inmunoglobulina E Total en pacientes pediátricos alérgicos, según grupo de edad.
GRÁFICO #3
Fuente: Hospital Roberto Gilbert
Autores: T.MD. Karina Haro Romero
T.MD. Verónica Rugel Romero
Análisis: según los grupos de edad se obtuvo los siguientes resultados
de acuerdo a las categorías, clasificados de la siguiente manera ; 0-30
días de nacido (neonatos) 7%, de 31 dias-1 año (lactantes) 12% , de 2-5
años(pre escolares) 34% , de 6-12 años(escolares) 47%. Esto nos indica
que existe una marcada presencia de infantes pre escolares y escolares
siendo así en ambos grupos de edad más vulnerables.
0
50
100
150
200
0 a 30 días 31 días a 1año
2 a 5 años 6 a 12 años Total
Grupos de edades Frecuencia Porcentaje
0 a 30 días 13 7%
31 días a 1 año 23 12%
2 a 5 años 62 34%
6 a 12 años 87 47%
Total 185 100%
158
CUADRO #4
Inmunoglobulina E Total en pacientes pediátricos alérgicos, según sexo
GRÁFICO #4
Fuente: Hospital Roberto Gilbert
Autores: T.MD. Karina Haro Romero
T.MD. Verónica Rugel Romero
Análisis: se observa que según el sexo: el 62% es masculino y el 38%
femenino, esto se debe que en su mayoría el sexo masculino es el más
vulnerable en las afecciones alérgicas, lo que marca la tendencia.
0
50
100
150
200
Femenino Masculino Total
Sexo Frecuencia Porcentaje
Femenino 70 38%
Masculino 115 62%
Total 185 100%
159
CUADRO #5
Inmunoglobulina E Total en pacientes pediátricos alérgicos, según
procedencia.
Procedencia Frecuencia Porcentaje
Rural 39 21%
Urbano 146 79%
Total 185 100 %
GRÁFICO #5
Fuente: Hospital Roberto Gilbert
Autores: T.MD. Karina Haro Romero
T.MD. Verónica Rugel Romero
Análisis: Según la procedencia de los infantes, el 79% son urbanos, se
registra un número menor en grupos de pacientes de procedencia rural.
Debido a que los niños habitantes de las zonas urbanas están
expuestos a la contaminación ambiental, desarrollo industrial,
tecnológico, entre otros.
0
50
100
150
200
Rural Urbano Total
160
CUADRO #6
Inmunoglobulina E Total en pacientes pediátricos alérgicos, según
relación antecedentes alérgicos familiares
GRÁFICO #6
Fuente: Hospital Roberto Gilbert
Autores: T.MD. Karina Haro Romero
T.MD. Verónica Rugel Romero
Análisis: En cuanto a los infantes, tenemos que el 59% tiene relación
con los antecedentes familiares alérgicos, mientras que los que no con
un 41%. Esto puede ser heredado del padre o la madre u otro familiar,
pero si ambos padres son alérgicos, el niño tendrá mayor riesgo a
contraer alergias.
0
50
100
150
200
Alérgicos No alérgicos Total general
Antecedentes
alérgicos
Frecuencia
Porcentaje
Alérgicos 108 59%
No alérgicos 77 41%
Total general 185 100 %
161
CUADRO #7
Inmunoglobulina E Total en pacientes pediátricos según enfermedades
alérgicas.
Pacientes con
enfermedades
alérgicas
Frecuencia Porcentaje
Dermatitis 26 14%
Rinitis 59 32%
Asma 83 45%
Alergias alimentarias 17 9%
Total 185 100%
GRÁFICO #7
Fuente: Hospital Roberto Gilbert
Autores: T.MD. Karina Haro Romero
T.MD. Verónica Rugel Romero
Análisis: Se observa que los infantes con enfermedades alérgicas, la que
tuvo diferencia significativa con un 45% fue asma, marcando así su
tendencia en comparación con las otras enfermedades.
0
50
100
150
200
Dermatitis Rinitis Asma Alergiasalimentarias
Total
162
CAPITULO IV
MARCO ADMINISTRATIVO
CRONOGRAMA DE GANTT
Elaborado en el periodo 2011-2012
Actividades Tiempo estimado
S O N D E F M A M
Elaboración de la tesis XX
Aprobación de la tesis XX
Elaboración del instrumento
XX
Prueba piloto XX
Elaboración del marco teórico
XX
Recolección de datos XX
Procesamiento de datos XX
Análisis de resultados XX
Elaboración de conclusiones
XX
Formulación de propuesta XX
Validación de propuesta XX
Revisión y corrección XX
Elaboración de informes XX
Presentación de informes XX
163
RECURSOS
Recursos Materiales:
• Computadora laptop
• Papelería
• Programas Microsoft Office 2010: Word, Excel, Y Power point.
• Equipo de Inmunología, ELISYS UNO
Recursos humanos:
• Directora del área
• Personal de salud
• Pacientes alérgicos
• Maestrante
164
PRESUPUESTO
CONCEPTO DE RUBRO DE
GASTOS
VALOR
1. Elaboración de la tesis 700
2. Materiales de escritorio 100
3.Material bibliográfico 350
4. Copias 100
5. Adquisición de equipo 100
6. Imprevisto 200
7. Gastos de internet 270
8. Transporte 300
9. Material practico de laboratorio 450
Total 2.570
165
CAPITULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Conclusiones
A través de esta investigación pudimos llegar a la conclusión que la
mayor prevalencia se presentó en los pacientes de 2-5 años de
edad(pre escolares) y de 6-12 años de edad(escolares), siendo así en
ambos grupos de edad más vulnerables con predominio fundamental en
pacientes del sexo masculino.
El asma y la rinitis para la muestra poblacional objeto de nuestro
estudio, fueron las que mostraron mayor prevalencia. El asma es la
enfermedad crónica más frecuente en la infancia, los síntomas están
producidos por una inflamación de los bronquios causada por alergia a los
ácaros del polvo, los animales domésticos, los hongos, el polen, etc. El
asma no controlado puede afectar la asistencia, la participación y el
desenvolvimiento del menor en la escuela, puede causar fatiga, noches
sin dormir, tensión e irritabilidad en los padres y hermanos, así como en el
niño afectado.
En cuanto a los infantes en relación con los antecedentes familiares
alérgicos, hubo un predominio vulnerable de 59%, lo anterior se debe a
que las alteraciones del sistema inmune que llevan a la alergia, están
codificadas por los genes. La herencia de estos genes alterados podría
166
generar la aparición de alergias, existen dos factores que determinan su
aparición. El primero de los factores es la estructura genética. El gen que
controla la producción del anticuerpo de la alergia la inmunoglobulina E y
la inflamación que origina reacciones alérgicas, se sitúa en el quinto
cromosoma.
En cuanto a la procedencia de los pacientes vemos que hubo un
predominio en la zona urbana con un 79%. En la última década con el
desarrollo industrial y tecnológico del hombre, se han producido cambios
significativos en su medio ambiente exterior e interior. El mejoramiento del
nivel de vida en los diferentes países ha expuesto al ser humano a una
infinidad de sustancias y elementos nuevos y complejos para los cuales
no estaba preparado.
Los alimentos son cada vez más procesados, con más conservantes y
preservativos, las drogas son cada vez más complejas químicamente, los
detergentes y limpiadores son más potentes. Todas estas modificaciones
son las que están haciendo que cada vez aparezcan con más frecuencia,
los fenómenos alérgicos.
La IgE es el anticuerpo producido en las reacciones alérgicas. La IgE
Total ha venido siendo utilizada como una herramienta de laboratorio,
para contribuir con el diagnóstico de alergias tipo I en pacientes
sintomáticos y /o con anamnesis sugestiva de atopias, se han
desarrollado esquemas interpretativos y /o valores de referencia
poblacionales, que buscan facilitar la interpretación de los resultados por
el médico tratante.
167
Recomendaciones
La mejor manera de controlar las alergias de los niños es haciendo
todo lo posible para que no entre en contacto con las cosas a las que es
alérgico/a. Los padres deben enseñarle a sus hijos a recordar que debe
decir en la escuela, en la guardería o en la casa de un amigo o familiar
que es alérgico/a a ciertos cosas, además, encargarse el familiar de
comunicar esta información a los mismos.
Si el niño tiene alergias transmitidas por el aire que se manifiestan
cuando hay partículas suspendidas en el aire, lo más importante que
puede hacer es mantener la casa limpia y seca. No dejar que las
mascotas entren en el cuarto, mantener las ventanas cerradas todo lo que
pueda y usar aire acondicionado. También se puede comprar un
purificador de aire para la casa, evitar tener plantas naturales en casa.
Hay maneras para cuidar a un niño asmático o crónicamente alérgico,
para mejoran la calidad de vida de la familia al tratar estas enfermedades.
Evitar la exposición al humo del cigarrillo y emanaciones de aerosoles u
otros olores fuertes también puede ayudar a evitar que se desencadene
un ataque de asma. El contacto con la caspa animal, los ácaros, las
cucarachas pueden provocar una crisis respiratoria, el clima, en particular
el aire frío puede ser un detonante para un menor asmático. Visitar al
médico regularmente y asegurarse de que su hijo toma la medicina
adecuada, en la dosis correcta y a los intervalos indicados puede ayudarle
a prevenir los ataques de asma.
Apóyalos con amor. Los niños con asma necesitan todo el apoyo de su
entorno para controlar la enfermedad y mantenerse activos y saludables.
168
Todos pueden ayudar. Es importante que en la guardería o escuela a la
que acude el menor haya alguien que se encargue de supervisar a los
niños cuando toma sus medicamentos para el asma y vigilar el uso
correcto del inhalador.
Hasta ahora no hay nada definitivo para disminuir el riesgo de alergia
en un niño con antecedentes familiares. Sin embargo hay algunas
medidas que pudieran ayudar, como; dar lactancia materna exclusiva
hasta los 6 meses de vida. Retardar la introducción de alimentos sólidos
hasta esta edad.
Los alimentos más alergénicos como huevo, leche entera, pescado,
maní, hasta los 2 ó 3 años de edad. Evitar el tabaquismo durante el
embarazo.
El alérgico debe tener un dormitorio individual, bien ventilado al
exterior y sin manchas de humedad. La temperatura no debe sobrepasar
los 22ºC. Retira las alfombras, no colgar cortinas voluminosas y
deshacerse de los objetos que tienden a acumular polvo (como peluches,
tapices y similares). Limpiar frecuentemente, utilizar fundas especiales
para cubrir las almohadas y colchones, evitar los lugares húmedos, como
los sótanos, y mantener limpios y secos los cuartos o lugares donde se
suele formar moho.
Si padece una alergia alimentaria, esto significa evitar los alimentos
que desencadenan los síntomas y aprender a leer detenidamente las
etiquetas de los alimentos para asegurarse de que no contienen ni
siquiera cantidades minúsculas del alérgeno. Utilizar detergentes y
169
productos de belleza que no contengan perfume ni tintes (los ingredientes
no alergénicos se mencionan en las etiquetas de los productos como hipo
alergénicos). Evita el contacto con los productos de limpieza de uso
doméstico y con los productos químicos.
El laboratorio tiene un papel muy importante en el diagnóstico y control
de la evolución de la enfermedad, se recomienda la determinación de la
IgE Total sérica por inmunoensayo enzimático (ELISA) ya que este
ensayo tiene una gran especificidad y sensibilidad, además debe estar
acompañada de la historia clínica del paciente y la prescripción de otras
pruebas. La concentración de IgE total depende de la edad.
170
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176
177
ANEXO 1
Fuente: Hospital Roberto Gilbert
Análisis: Colocando los tubos con la muestra de los pacientes
pediátricos para el respectivo procedimiento de la técnica ELISA
178
ANEXO 2
Fuente: Hospital Roberto Gilbert
Análisis: Ubicando el portatira con los micropocillos para ser recubiertos
con anticuerpos monoclonales contra IgE humano
179
ANEXO 3
Fuente: Hospital Roberto Gilbert
Análisis: Equipo Elisys Uno de Human
180
ANEXO 4
Fuente: Hospital Roberto Gilbert
Análisis: Reactivos y contenidos para la determinación de IgE Total por
ELISA
