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1
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS ODONTOLÓGICAS
MESTRADO EM CIÊNCIAS ODONTOLÓGICAS
LUANA DA ROCHA ALVES MENDONÇA
CRIAÇÃO, VALIDADE DE CONTEÚDO E PROCESSO DE RESPOSTA DO
INSTRUMENTO DE DIAGNÓSTICO EPIDEMIOLÓGICO PARA DISFUNÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR – IDE/DTM
NATAL-RN
2020
2
LUANA DA ROCHA ALVES MENDONÇA
CRIAÇÃO, VALIDADE DE CONTEÚDO E PROCESSO DE RESPOSTA DO
INSTRUMENTO DE DIAGNÓSTICO EPIDEMIOLÓGICO PARA DISFUNÇÃO
TEMPOROMANDIBULAR – IDE/DTM
NATAL-RN
2020
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Ciências Odontológicas, nível de
Mestrado Acadêmico, da Universidade Federal
do Rio Grande do Norte.
Orientadora: Prof.ª Dra. Patrícia dos Santos
Calderon
3
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos - Departamento de
Odontologia
Alves, Luana da Rocha.
Criação, validade de conteúdo e processo de resposta do
instrumento de diagnóstico epidemiológico para disfunção
temporomandibular - IDE/DTM / Luana da Rocha Alves. - Natal,
2020.
66 f.: il.
Dissertação (Mestrado em Ciências Odontológicas) -
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências
Odontológicas, Programa de Pós-Graduação em Ciências
Odontológicas, Natal, 2020.
Orientador: Profa. Dra. Patrícia dos Santos Calderon.
1. Transtornos da Articulação Temporomandibular - Dissertação.
2. Diagnóstico - Dissertação. 3. Epidemiologia - Dissertação. 4.
Avaliação em Saúde - Dissertação. 5. Métodos - Dissertação. I.
Calderon, Patrícia dos Santos. II. Título.
RN/UF/BSO BLACK D64
Elaborado por MONICA KARINA SANTOS REIS - CRB-15/393
4
DETICATÓRIA
Dedico este estudo a minha família.
E a todos que colaboraram para a sua construção.
5
AGRADECIEMENTOS
Á Deus, por Sua infinita bondade e misericórdia para comigo, à Jesus que, com o Seu
amor, me sustenta todos os dias e ao Espírito Santo por ser a minha força.
À Maria Santíssima, por cuidar de mim como filha.
Ao meu marido, Daniel, o seu amor me faz querer ser melhor.
Aos meus amados filhos, Tomás e Beatriz, que alegram os meus dias. Seus sorrisos são a
minha força motriz para prosseguir.
Aos meus pais, Edgar e Gilca, que são os meus exemplos e maiores incentivadores
sempre.
À Luciana e Luiza, minhas queridas irmãs. Obrigada por toda partilha de vida.
À minha orientadora Profª Dra. Patrícia dos Santos Calderon por toda disponibilidade,
escuta, entusiasmo e orientações. Muito obrigada por tudo.
Ao Prof. Dr. Ângelo Giuseppe Roncalli da Costa Oliveira por sua valiosa ajuda para a
realização desse estudo.
Aos colegas do grupo de pesquisa orientado pela Prof.ª Dra. Patrícia. Em especial a Raul
Borges, mais que um amigo, um anjo que Deus colocou na minha vida durante o
mestrado.
Aos professores convidados que participaram da etapa de validade baseada no conteúdo.
Os meus sinceros agradecimentos.
Aos colegas que conheci no Programa de Pós-graduação em Ciências Odontológicas da
UFRN que tanto me ensinaram ao longo desses anos.
Ao Programa de Pós-graduação em Ciências Odontológicas da UFRN, na pessoa da
coordenadora Prof.ª Dra. Roseana e aos demais professores por todo conhecimento
partilhado.
A Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) por
financiar este estudo.
6
“Tudo o que fizerdes, fazei-o de bom coração, como para o Senhor e não para os
homens” Colossenses 3:23
7
RESUMO
A incidência e prevalência das disfunções temporomandibulares (DTM) as
caracterizam como um problema de saúde pública, tornando necessária a criação de
políticas públicas adequadas no diagnóstico, avaliação e tratamento destas condições no
Brasil. Diante disso, o objetivo deste estudo é a elaboração de um instrumento de
diagnóstico de fácil aplicação, a ser validado, possibilitando levantamento
epidemiológico acerca da prevalência de DTM na população brasileira. Trata-se de um
estudo de construção de instrumento, que seguiu em sua elaboração evidências de
validade. O instrumento foi dividido em duas partes: um questionário e um protocolo
clínico. O instrumento foi baseado em instrumentos pré-existentes na literatura e na
experiência clínica do grupo de pesquisa formada para este trabalho. O instrumento
passou pelas etapas de evidências de validade baseadas no conteúdo e evidências de
validade baseadas no processo de resposta. Como resultados houveram 3 versões do
instrumento. A primeira contendo o questionário com 09 questões e 12 itens do protocolo
clínico; após a fase de validação de conteúdo o instrumento foi reduzido para 05 questões
e o protocolo clínico com 08 itens (2ª versão). A 2ª versão foi validada pelo processo de
resposta e manteve-se a quantidade de itens, acrescentando algumas instruções para o
futuro aplicador do instrumento. Dessa maneira, o produto deste trabalho foi um
instrumento de diagnóstico intitulado Instrumento De Diagnóstico Epidemiológico para
Disfunção Temporomandibular – IDE/DTM. As evidências de validade efetuadas até o
momento permitiram relevantes modificações e tornaram este instrumento mais conciso
e adequado ao seu objetivo.
PALAVREAS-CHAVES: Transtornos da articulação temporomandibular, diagnóstico,
epidemiologia, avaliação em saúde, métodos.
8
ABSTRACT
DEVELOPMENT, CONTENT VALIDATION AND RESPONSE PROCESS OF
EPIDEMIOLOGICAL DIAGNOSTIC INSTRUMENT - IDE / DTM
The incidence and prevalence of temporomandibular disorders (TMD)
characterize them as a public health issue, becoming necessary to create adequate public
policies in the diagnosis, evaluation and treatment of these conditions in Brazil.
Therefore, the objective of this study was to develop an easy to apply diagnostic tool, to
be validated, allowing an epidemiological survey regarding TMD prevalence in the
Brazilian population. This is a study of instrument construction, which followed the steps
of evidence of validity. The instrument was divided into two parts: a questionnaire and a
clinical protocol. The instrument was based on pre-existing instruments in the literature
and on the clinical experience of the research group responsible for this study. The
instrument went through the Validity Evidence Based on the Content and on the Response
Process steps. As a result, there were 3 versions of the instrument. The first comprising a
questionnaire with 09 questions and a 12 items clinical protocol; after the content
validation phase, the instrument was condensed to 5 questions and 8 items clinical
protocol (2nd version). The 2nd version was validated by the response process and the
number of items was maintained, but some instructions for the future surveyor were
included. Thus, the product of this study is a diagnostic instrument entitled
Epidemiological Diagnostic Instrument - IDE / DTM. The evidence of validity allowed
relevant modifications and made this instrument more concise and appropriate to its
objective.
KEYWORDS: Temporomandibular joint disorders, diagnosis, epidemiology, health
assessment, methods.
9
LISTA DE ABREVIATURA
DTM - Disfunção Temporomandibular
ATM – Articulação Temporomandibular
CPO – Índice de dentes cariados, perdidos e obturados
CPI - Índice Periodontal Comunitário
PIP - Índice de Perda de Inserção Periodontal
DAÍ - Índice de Estética Dental
OMS – Organização Mundial de Saúde
SUS – Sistema Único de Saúde
RDC/TMD- Critérios de Diagnóstico e Pesquisa de DTM
FAI- Índice Anamnésico de Fonseca
IDCCM - Índice de Disfunção Clínica Craniomandibular
AAOP- American Academy of Orofacial Pain (Academia Americana de Dor Orofacial)
DC/TDM - Critérios de Diagnóstico para Disfunção Temporomandibular
CEO - Centros de Especialidades Odontológicas
DOD- Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte
UFRN- Universidade Federal do Rio Grande do Norte
INFORM- International network for orofacial pain and related disorders methodology
IADR- International Association for Dental Research
IVC- Índice de Validade de Conteúdo
10
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................ 11
2 REVISÃO DE LITERATURA 13
2.1 DTM: Um problema de saúde pública ........................................................... 13
2.2 Instrumentos de diagnóstico de DTM ............................................................ 16
2.3 Levantamento epidemiológico de diagnóstico DTM ..................................... 18
3 OBJETIVOS.................................................................................................. 21
3.1 OBJETIVO GERAL....................................................................................... 21
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................ 21
4 METODOLOGIA......................................................................................... 22
4.1 ASPECTOS ÉTICOS................................................................................... 22
4.2 LOCAL E POPULAÇÃO DO ESTUDO ..................................................... 22
4.3 CRITERIOS DE INCLUSAO E EXCLUSAO ............................................. 22
4.4 PERIODO DE COLETA DE DADOS .......................................................... 23
4.5 PLANO AMOSTRAL................................................................................... 23
4.6 COLETA DE DADOS SEGUNDO AS ETAPAS DE
VALIDAÇÃO.................................................................................................
23
4.6.1 Evidências de Validade Baseadas no conteúdo.............................................. 23
4.6.2 Detalhamento do instrumento de avaliação e diagnóstico ............................. 24
4.6.3 Evidências de validade baseadas nos processos de respostas ........................ 25
5 RESULTADOS............................................................................................. 28
5.1.1 Desenvolvimento do instrumento ................................................................... 28
5.1.2 Avaliação das questões pelo comitê de especialistas....................................... 29
5.1.3 Detalhamento da segunda versão do instrumento............................................ 36
5.1.4 Avaliação da segunda versão do IDE/DTM pelo comitê de especialistas........ 36
5.2 Evidências de validade baseadas nos processos de respostas........................... 37
6 DISCUSSÃO.................................................................................................. 41
7 CONCLUSÃO............................................................................................... 45
REFERÊNCIAS............................................................................................ 46
APÊNDICES................................................................................................. 50
APÊNDICE A- Carta de Informação aos Juízes e Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido.........................................................................................
50
APÊNDICE B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido..................... 54
APÊNDICE C - Primeira Versão do IDE/DTM............................................. 57
APÊNDICE D - Segunda Versão do IDE/DTM............................................. 61
APÊNDICE E - Terceira Versão do IDE/DTM..............................................
64
11
1 INTRODUÇÃO
Os aspectos epidemiológicos relacionados às disfunções temporomandibulares
(DTM) apontam que há uma maior prevalência entre o sexo feminino e com uma
incidência maior de adultos na faixa etária entre 20 e 45 anos (MINGHELLI et al., 2011;
DANTAS et al.,2015; RODRIGUES et al., 2015; PARENTE, CERDEIRA; 2013).
Somado a isso, uma grande parcela da população mundial (40% a 75%) de modo geral
apresenta pelo menos um sinal de DTM, porém apenas 5% a 10% destes apresentam
necessidade de tratamento (MINGHELLI et al., 2011; PARENTE, CERDEIRA; 2013;
LEEUW, 2010; DANTAS et al.,2015). Por essa razão, as DTM podem ser consideradas
como um problema de saúde pública mundial (RODRIGUES et al., 2015).
No Brasil, o “Projeto SB Brasil 2003 – Condições da Saúde Bucal da População
Brasileira” do Ministério da Saúde foi o embasamento epidemiológico para a criação da
Política Nacional de Saúde Bucal em 2004 (BRASIL, 2012). Edições do SB Brasil
acontecem periodicamente com o intuito de atualização dos dados e desenvolvimento de
novas políticas.
Nesse sentido, o Projeto SBBrasil 2010, último levantamento realizado, teve como
objetivo construir uma série histórica dos principais agravos em saúde bucal no Brasil.
Os resultados dessa pesquisa de base nacional orientaram a avaliação e o planejamento
da política nacional e serviços de saúde bucal na última década, além de orientar os
trabalhadores do Sistema Único de Saúde (SUS) na continuação do avanço da equidade
no acesso à saúde bucal para toda a população brasileira (BRASIL, 2012).
No entanto, o diagnóstico e a prevalência da DTM não foram contemplados nos
levantamentos do SBBrasil, o que justifica a necessidade de dados epidemiológicos destas
patologias no país (CARRARA, S. V.; CONTI, P. C. R.; BARBOSA, J. S., 2010;
SEABRA et al., 2012; PAIVA, 2013). Consequentemente, há uma deficiência de ações
que promovam o controle dessa doença e a existência de poucas informações sobre a
avaliação das necessidades e a demanda para o tratamento nos serviços especializados em
saúde bucal (DANTAS et al.,2015).
Atualmente, vários protocolos estão disponíveis na literatura para o diagnóstico e
classificação dessas condições, como o Índice Helkimo, Questionário de Desordem
Temporomandibular da Academia Americana de Dor Orofacial (AAOP), Índice
Anamnésico Fonseca (FAI), Critérios diagnósticos para pesquisa sobre Transtornos
Temporomandibulares (RDC/TMD) e os atuais Critérios diagnósticos para Transtornos
12
Temporomandibulares (DC/TMD) (FONSECA, 1994; ZHAO et al., 2011; DE SANTIS
et al., 2014; Michelotti et al., 2016).
Em virtude disso, o diagnóstico das DTM torna-se complexo e pouco acessível
devido aos mais variados tipos de instrumentos existentes na literatura (SEABRA et al.,
2012; PAIVA, 2013; CHAVES et al., 2008). Além, maioria dos instrumentos na literatura
tem limitações metodológica ou logísticas, ou falta de confiabilidade adequada e
evidência de validade (GONZALEZ et al., 2011; SCHIFFMAN et al., 2010).
A dificuldade de se encontrar um instrumento de diagnóstico fidedigno, de fácil
aplicação e com validação no Brasil continua sendo o grande desafio para os estudos
epidemiológicos e, com isso, o planejamento de ações, no intuito de diagnóstico,
tratamento e controle dessa condição nos serviços de saúde bucal, tanto na Atenção
Básica quanto nos Centros de Especialidades Odontológicas (CEO). Baseando-se nisso,
o objetivo dessa investigação é a construção de um instrumento de avaliação e diagnóstico
de DTM de fácil aplicabilidade para estudos epidemiológicos nacionais.
13
2 REVISÃO DE LITERATURA
Esta revisão de literatura foi dividida em seções com o objetivo de tornar a leitura
mais didática. Elas apresentam os referenciais teórico e conceitual que fundamentam este
estudo. A primeira seção, “DTM: Um problema de saúde pública”, conceitua a doença e
mostra um panorama das disfunções no Brasil e no mundo. A segunda parte,
“Instrumentos de diagnóstico de DTM” apresenta os principais instrumentos de
diagnóstico utilizados na Odontologia atualmente e a última seção, “Levantamento
epidemiológico de diagnóstico DTM”, descreve a importância dos levantamentos
epidemiológicos na Odontologia.
2.1 DTM: Um problema de saúde pública
Para melhor entendimento do que será exposto, faz-se necessário definir
inicialmente o conceito de problema de saúde pública. Costa e Victora (2006) citam, em
seu estudo, o Oxford Textbook of Public Health e destacam que o primeiro princípio que
deve ser respeitado para implantação de qualquer medida de rastreamento é que a
condição investigada seja "um importante problema de saúde pública". (COSTA,
VICTORA; 2006) O Oxford Textbook of Public Health enfatiza que ao se julgar sobre
recomendações de rastreamento deve-se considerar duas amplas áreas: primeiro o
impacto no indivíduo em termos de potenciais anos de vida perdidos, a extensão de
incapacidade, dor e desconforto, o custo do tratamento, o impacto na família do indivíduo
e depois o impacto na sociedade – mortalidade, morbidade e custos do tratamento para a
sociedade (COSTA, VICTORA; 2006).
Estudo semelhante, dessa vez voltado para saúde bucal, indica como critérios
definidores de problema de saúde pública na Odontologia a prevalência da condição, o
impacto da condição no nível individual, seu impacto na sociedade (do ponto de vista
econômico) e se a condição pode ser prevenida ou se existe um tratamento efetivo
disponível (DALY et al 2002).
Segundo o dicionário da língua Portuguesa Aurélio, disfunção é um substantivo
feminino que significa, para a Medicina, mau funcionamento ou alteração das funções
normais de um órgão. Ou, por extensão, que não funciona corretamente; cuja função se
apresenta prejudicada. Dessa forma, Disfunção da Articulação Temporomandibular, é o
termo utilizado para caracterizar um grupo de doenças músculo-esqueléticas e/ou
14
neuromusculares que acometem os músculos da mastigação, a articulação
temporomandibular e estruturas associadas. (MELO JÚNIOR, 2019; URBANI et al.,
2019). Atualmente, as DTMs ganharam uma visão de um complexo de distúrbios
resultante de uma interação de causas, incluindo vários fatores genéticos e ambientais
(CANALES et al., 2019).
Os portadores de DTM podem apresentar sintomas que variam desde leves
incômodos, como estalidos na articulação e sensibilidade muscular, até sintomas
altamente incapacitantes, como dores orofaciais e dificuldades em mastigar (URBANI et
al., 2019). Outros sinais e sintomas são listados na literatura e pode-se citar: dor de cabeça,
dor e/ou sons na ATM durante a abertura ou fechamento de boca, limitação na abertura
de boca, mialgia, sintomas otológicos, tais como zumbido, otalgia, tontura/vertigem,
plenitude auditiva, hipoacusia e hiperacusia, lacrimejamento nos olhos, dificuldades na
fala e na deglutição e espasmos musculares nos músculos da mastigação (URBANI et al.,
2019; MELO JÚNIOR, 2019; CHRISTIDIS, 2019; GÓES, 2018).
Alguns estudos apontam o estresse como um fator etiológico ou de risco para o
desenvolvimento de DTM, visto que a síndrome tem íntima relação com fatores
psicossociais como depressão, distúrbio do sono, problemas psiquiátricos e ansiedade
(CANALES et al., 2019; BERTOLI, DE LEEUW 2016). Segundo Urbani et al. (2019),
o estresse pode influenciar não somente no aparecimento da doença, mas também na sua
progressão e cronicidade. Os autores afirmam, ainda, que o estresse associado a fatores
etiológicos intrínsecos, como patologias, más formações articulares, más formações
musculares, ou extrínsecos como problemas oclusais, traumas mecânicos, tratamentos
ortodônticos e acidentes, pode gerar um desequilíbrio funcional na biodinâmica da ATM
e tornar o indivíduo mais predisposto ao surgimento da DTM.
Além disso, achados da literatura indicam que os hábitos parafuncionais estão
relacionados às queixas de dor na DTM, justificando que o efeito cumulativo dessas
atividades musculares aumentaria a probabilidade de dor na ATM e que se torne uma
condição crônica (CHRISTIDIS, 2019; MELO JÚNIOR, 2019; URBANI et al., 2019;
FERNANDES et al., 2015). Apesar disso, Manfredini, Lombardo e Siciliani, em 2017,
afirmaram que há controvérsia entre a relação oclusão dentária e disfunção
temporomandibular e que enquanto as comunidades de especialistas em dor orofacial
parecem ter adotado o modelo biopsicossocial da DTM, dentro do contexto mais amplo
das condições de dor orofacial, os profissionais que se concentram no estudo da
15
restauração da oclusão dentária (ortodontistas, protesistas e especialistas em dentística)
são historicamente menos propensos a aceitar tais conceitos.
No tocante à incidência e prevalência, a DTM representa a condição de dor mais
frequente na face, excetuando àquelas provenientes de problemas endodônticos e
periodontais (FERNANDES et al., 2015). A DTM pode ser considerada uma doença de
adultos, sendo as mulheres as mais acometidas (MELO JÚNIOR, 2019; URBANI et al.,
2019; CANALES et al., 2019; FERREIRA, 2015). Mas vale ressaltar que crianças e
adolescentes não estão livres, a prevalência entre elas é de 9,0% a 48,7% (MELO
JÚNIOR, 2019). A Academia Americana de Odontopediatria (AAPD) já reconheceu que
os distúrbios da ATM também ocorrem em lactentes, crianças e adolescentes (MELO
JÚNIOR, 2019).
Algumas pesquisas foram realizadas com o intuito de justificar essa prevalência
pelo sexo feminino. As mesmas levam a crer que fatores anatômicos como frouxidão
ligamentar, alterações hormonais ligadas principalmente ao estrogênio (e sua influência
na sensibilidade dolorosa) durante o ciclo menstrual e/ou mecanismos de modulação da
dor, uma vez que as mulheres apresentam maior sensibilidade à dor, seriam os
responsáveis pela predileção feminina (GÓES, 2018; FERREIRA, 2015). No entanto, até
o presente momento, nenhuma evidência foi encontrada explicando como os hormônios
sexuais poderiam afetar o sistema de processamento sensorial do nervo trigêmeo
(FRANCO-MICHELONI, 2015; CAIRNS, 2007).
Uma grande parcela da população mundial (40% a75%) apresenta, de modo geral,
pelo menos um sinal e/ou sintoma de DTM, como ruídos articulares e 33%, pelo menos
um sintoma, como dor na face ou na ATM. (CANALES et al., 2019; MINGHELLI et al.,
2011; DANTAS et al.,2015; PARENTE, CERDEIRA; 2013; LEEUW, 2010). Todavia
há uma diferença entre a prevalência dos sinais e sintomas encontrados na população e a
necessidade de intervenção para tratamento dessa condição, estima-se que entre 5% e
10% (CARRARA, S. V.; CONTI, P. C. R.; BARBOSA, J. S., 2010; DANTAS et al.,2015;
PARENTE, CERDEIRA; 2013).
Poucos são os estudos na literatura que verificaram a prevalência de sinais e
sintomas de DTM em amostras populacionais no Brasil. Um estudo realizado por
Gonçalves et al (2009) concluiu que 37,5% da população apresentava ao menos um
sintoma de DTM. (GONÇALVES, D.A., 2009)
No Brasil, não há uma precisão da população afetada pela disfunção
temporomandibular, uma vez que o principal estudo epidemiológico do país, o SBBrasil,
16
não investiga a doença. Os dados encontrados são referentes a estudos pontuais, que
avaliam populações muito distintas sobre vários aspectos como idade, sexo, classe social,
por isso são tão divergentes entre si e não podem ser extrapolados para a população geral.
Cabe ainda ressaltar sobre as DTM, o comprometimento da qualidade de vida e do
estado geral de saúde dos indivíduos acometidos pela cronicidade desse problema. Dessa
maneira, é necessário que o portador da disfunção seja avaliado e tratado por uma equipe
transdisciplinar, composta não somente pelos cirurgiões dentistas, mais também por
psicólogos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e neurologistas de forma a não fragmentar as
ações de saúde, mas integralizá-las, focando nas necessidades físicas e psicossociais do
paciente (CANALES et al., 2019). Haja vista a complexidade das disfunções
temporomandibulares e sua influência em outros sistemas, como, por exemplo, o sistema
nervoso, o digestivo, o respiratório, o circulatório e o endócrino (URBANI et al., 2019).
Frente esse breve panorama, fica evidente que as DTM são um problema de saúde
pública mundial e como tal deve ser abordada e estudada.
2.2 Instrumentos de diagnóstico de DTM
A avaliação e diagnóstico das DTM podem ser realizados através de variados
meios, que serão selecionados de acordo com o paciente e o profissional que realizará o
procedimento. A grande variedade de instrumentos de triagem e diagnóstico de DTM
existentes na literatura acaba tornando essa prática complexa na rotina dos serviços
públicos de saúde bucal e da clínica odontológica (SEABRA et al., 2012; PAIVA, 2013;
CHAVES et al., 2008). Muitos destes são extensos, e requerem conhecimento e prática
especializada, tornando-se inadequados a diagnósticos de rotina em estudos
epidemiológicos. Percebe-se, na literatura, que poucos instrumentos de diagnóstico são
rápidos de serem aplicados, adequadamente validados e internacionalmente difundidos.
Os índices são normalmente utilizados para rastrear os sinais e sintomas,
mensurando a gravidade da disfunção (GÓES, 2018). Já os questionários são mais
utilizados para descobrir os sintomas presentes naqueles que estão sendo entrevistados.
(GÓES, 2018)
Os instrumentos mais comumente citados na literatura são o índice de Helkimo,
Questionário de Disfunção Temporomandibular da Academia Americana de Dor
Orofacial (AAOP), o Índice Anamnésico de Fonseca (FAI) e os Critérios de Diagnóstico
e Pesquisa de DTM (RDC/TMD).
17
Helkimo foi um dos pioneiros a desenvolver um índice para avaliação da DTM.
Seus estudos iniciais visavam uma investigação epidemiológica da função e disfunção do
sistema mastigatório na Finlândia (CHAVES, 2008). O Índice de Disfunção Clínica
Craniomandibular (IDCCM) mais conhecido como Índice de Helkimo classifica os
pacientes em categorias de severidade de sinais clínicos de DTM (CHAVES, 2008). É
subdividido em cinco itens: limitação na amplitude de movimento mandibular, limitação
na função da ATM, dor muscular, dor na ATM e dor no movimento mandibular
(CHAVES, 2008). Para cada item são atribuídas pontuações: 0, 1 e 5; a somatória das
pontuações classifica o paciente em quatro categorias: sem sintomas de DTM (0 ponto),
sintomas leves (1 a 4 pontos), moderados (5 a 9 pontos) e severos (10 a 25 pontos).
O AAOP publicou seus parâmetros em 1990. Esse questionário foi proposto para a
triagem inicial dos pacientes, e o número de respostas positivas ajudaria os clínicos a
decidir se uma avaliação mais detalhada seria necessária para obter um diagnóstico
definitivo de DTM. Embora as questões do AAOP tenham resultados consistentes, seja
bem aceito entre especialistas e tenham evoluído a partir de instrumentos e protocolos
apresentados em outras publicações, elas nunca foram suficientemente testadas em
adultos e adolescentes (FRANCO-MICHELLONI, 2014).
O FAI foi desenvolvido em português do Brasil para avaliar a gravidade da DTM,
com base em sinais e sintomas, sendo elaborado a partir dos índices anamnésicos de
Helkimo (GÓES, 2018; BERNI, 2015). Esse índice é composto por dez perguntas cujas
respostas fornecem um escore, que é determinado pela soma dos pontos de todos os itens
e permite a seguinte classificação: ausência de sinais e sintomas de DTM, DTM leve,
DTM moderada e DTM grave (BERNI, 2015). De acordo com o estudo de Góes (2018)
o FAI é um dos questionários mais utilizados nos dias atuais por ser simples para realizar,
onde vai qualificar a severidade da disfunção, todavia consiste em algumas limitações
como a falta de classificação diagnóstica da DTM e sua pontuação não se mostra tão
específica quanto desejado.
O RDC / TMD foi introduzido em 1992 para promover a padronização e replicação
da pesquisa em DTM (SCHIFFMAN, et al. 2014). Baseia-se em uma série de
procedimentos clínicos protocolados e sobre critérios de diagnóstico rigorosos aplicados
aos tipos mais comuns de DTM (SCHIFFMAN, et al. 2014; MELO JÚNIOR, 2019). Ele
tem duas partes: eixo I (diagnóstico clínico) e eixo II (avaliação para dor relacionada à
deficiência e status psicológicos) (SCHIFFMAN, et al. 2014; ORTIZ-CULCA, et al.
2019). O Eixo I classifica os indivíduos em três grupos, sendo DTM muscular,
18
deslocamentos do disco articular e outras condições das articulações (ATMs), enquanto
o Eixo II os agrupa segundo intensidade da dor crônica e incapacidade, grau de depressão,
escala de sintomas físicos não-específicos e limitação da função mandibular (CAMPOS
et al. 2007). O RDC / TMD foi testado em muitos estudos em diferentes países e idiomas
e nos quais sua qualidade de precisão, validade e confiabilidade foram demonstradas.
(FRANCO-MICHELONI, 2014).
O RDC, por ser mais difundido e traduzido em vários idiomas, é considerado o
padrão-ouro no diagnóstico de DTM. Possui além da anamnese um exame clínico
detalhado, que são demorados e difíceis de serem aplicados na prática clínica. Outros
instrumentos como FAI, AAOP e Helkimo, embora sejam mais breves, não são tão
conhecidos internacionalmente.
Mais recentemente, os Critérios de Diagnóstico para Disfunção
Temporomandibular (DC / DTM) foi publicado como resultado do grupo INFORM,
apresentando critérios validados para as DTMs mais comuns (ORTIZ-CULCA, et al.
2019). Quanto à estrutura do instrumento, o duplo eixo é mantido e parece possuir uma
maior sensibilidade e especificidade para identificar o diagnóstico de DTM quando
comparado ao RDC / TMD (ORTIZ-CULCA, et al. 2019; MELO JÚNIOR, 2019). Esse
novo método de diagnóstico está em processo de validação no Brasil e ainda existem
poucos artigos publicados que permitem uma comparação adequada com os resultados
obtidos com a versão anterior (MELO JÚNIOR, 2019).
Sabe-se que avanços no entendimento sobre a prevalência, etiologia, e progressão
natural da DTM, bem como o estabelecimento de suas estratégias de tratamento
dependem de critérios de diagnóstico confiáveis e válidos (FRANCO-MICHELLONI,
2014). Essa dificuldade de se encontrar um instrumento de diagnóstico fidedigno, de fácil
aplicação e com validação continua sendo o grande desafio tanto para a prática clínica
quanto para os estudos epidemiológicos e, com isso, o planejamento de ações, no intuito
de diagnóstico, tratamento e controle dessa condição nos serviços de saúde bucal.
2.3. Levantamento epidemiológico de diagnóstico DTM
Os estudos epidemiológicos são úteis para o gerenciamento dos serviços de saúde,
permitindo determinar o perfil de uma população e ajudar a estabelecer políticas públicas
com o objetivo de controlar e erradicar condições adversas de saúde (MELO JÚNIOR,
2019).
19
Desde o início dos anos de 1950 que levantamentos epidemiológicos em saúde bucal
vêm sendo realizados, no campo de ação dos programas incrementais, abrangendo a
população escolar (RONCALLI et al. 2012). Essas iniciativas possibilitaram desenvolver
e consolidar no país, importantes conhecimentos epidemiológicos. (RONCALLI et al.
2012)
O primeiro inquérito de saúde bucal de abrangência nacional ocorreu em 1986, dez
anos depois, foi realizado o segundo inquérito. Apesar da grande importância que tiveram
esses estudos não se constituiu enquanto um componente da política de saúde bucal
vigente. (RONCALLI et al. 2012)
Com o intuito de levantar informações sobre a situação do país em relação as Metas
em Saúde Bucal para o Ano 2000, propostas pela OMS, o Mistério da Saúde lançou o
Projeto SB 2000 (SB2000). Este levantamento só foi concluído em 2003, por essa razão
o estudo ficou conhecido como SBBrasil 2003. (RONCALLI et al. 2012) Como
metodologia foram realizados exames bucais e aplicados questionários em domicílios
para avaliar a prevalência e os principais agravos bucais, assim como fatores relacionados
à situação socioeconômica, acesso a serviços odontológicos e percepção de saúde.
(BRASIL, 2020).
O “Projeto SB Brasil 2003 – Condições da Saúde Bucal da População Brasileira” do
Ministério da Saúde foi o embasamento epidemiológico para a criação da Política
Nacional de Saúde Bucal em 2004 (BRASIL, 2012). Entre os pressupostos da Política
Nacional de Saúde Bucal estão os seguintes: (a) utilizar a epidemiologia e as informações
sobre o território para subsidiar o planejamento e (b) centrar a atuação na Vigilância à
Saúde, incorporando práticas contínuas de avaliação e acompanhamento dos danos, dos
riscos e dos determinantes do processo saúde-doença (BRASIL, 2012).
O SBBrasil tornou-se um marco da saúde bucal coletiva pois serviu de embasamento
epidemiológico para a criação da Política Nacional de Saúde Bucal em 2004, reforçando
a incorporação das Equipes de Saúde Bucal (ESB) na Estratégia Saúde da Família (ESF)
e a criação dos Centros de Especialidades Odontológicas (CEO) no Sistema Único de
Saúde (SUS). (BRASIL, 2012; RONCALLI et al. 2012).
No ano de 2010 foi realizado o SBBrasil 2010 importante para construção de uma
série história das condições de saúde bucal da população brasileira. Buscou-se identificar
as doenças mais prevalentes como a cárie dentária, doenças periodontais, necessidade de
20
próteses dentárias, condições da oclusão, traumatismo dentário e impacto das condições
de saúde bucal na qualidade de vida, entre outros aspectos. (BRASIL, 2020)
No ano de 2020, seria realizado o 5° levantamento epidemiológico, com a pretensão
de dar continuidade às pesquisas feitas em 2003 e 2010. Tendo em vista a pandemia
decorrente da COVID-19 no Brasil, a Coordenação-Geral de Saúde Bucal suspendeu as
ações relacionadas à coleta de dados. (BRASIL, 2020)
Embora vários estudos com fins de levantamento epidemiológico para diagnóstico
das disfunções temporomandibulares tenham sido realizados na população em geral, o
número de estudos bem estruturados que descrevem a prevalência de diagnóstico de DTM
é relativamente baixo (CHRISTIDIS, 2019). Além disso, a prevalências descritas para
DTM na literatura são muito divergentes. Isto pode ser explicado pelo uso de diferentes
ferramentas de diagnóstico para DTM, ausência de exames clínicos específicos, e sinais
e sintomas autorreferidos, tornando a avaliação totalmente subjetiva e sob a ótica do
paciente (MELO JÚNIOR, 2019).
Magalhães e seu grupo de pesquisa, em 2014, desenvolveu um estudo no qual
analisava a influência de fatores socioeconômicos e demográficos, como gênero, classe
econômica, idade e estado civil na ocorrência das desordens temporomandibulares. Sua
pesquisa concluiu que as classes D e E estavam mais propensas à dor miofascial e
problemas articulares, sendo a pobreza uma condição importante na exibição de dor
miofascial e problemas articulares. Também é sabido que essa população é a que mais
procura os serviços públicos de saúde. E acabam sendo sub diagnosticados pela ausência
de políticas públicas voltadas para o diagnóstico e tratamento das DTM.
Por essa razão que é tão importante se encontrar um instrumento de diagnóstico
fidedigno, de fácil aplicação e com validação no Brasil para que estudos epidemiológicos
possam ser desenvolvidos e, com isso, o planejamento de ações, no intuito de diagnóstico,
tratamento e controle dessa condição nos serviços de saúde bucal, seja uma realidade.
21
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
• Construir um instrumento de avaliação e diagnóstico de DTM de fácil
aplicabilidade para estudos epidemiológicos nacionais.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Elaborar itens do questionário e protocolo clínico a partir de revisão de literatura.
• Estabelecer a evidência de validade de conteúdo do instrumento.
• Estabelecer a evidência de validade do processo de resposta do instrumento.
22
4 METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de desenvolvimento de um instrumento de diagnóstico, o
qual foi submetido à primeira etapa de validação. Outras etapas de validação, como
validade baseada na estrutura interna (Análise Fatorial Exploratória e Confirmatória) e
demais etapas para aperfeiçoamento desse instrumento como análise de acurácia e
adaptações transculturais, fazem-se necessárias e serão executadas posteriormente.
4.1. ASPECTOS ÉTICOS
Seguindo os critérios e exigências estabelecidos pela Resolução nº. 466/12 do
Conselho Nacional de Saúde (CNS) o projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa (CEP) da UFRN, sob o número de parecer 3.483.032. Todos os indivíduos foram
informados quanto aos objetivos e as características da pesquisa.
Inicialmente foi enviada uma carta convite via e-mail contendo informações
básicas sobre esta pesquisa para professores doutores e com expertises em DTM e
epidemiologia convidando-os para serem juízes do presente instrumento e participarem
da primeira etapa de Validação do Conteúdo. Em caso de aceite, um novo e-mail foi
enviado com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice A) para
leitura e assinatura por parte dos juízes.
Para a segunda etapa, Validação dos Processos de Resposta, foi elaborado um
outro TCLE (Apêndice B) contendo todos os propósitos desta fase do estudo destinado
aos entrevistados envolvidos. Após o esclarecimento verbal e por escrito, aqueles que
estiveram de acordo em participar da pesquisa assinaram o TCLE. Nesse sentido, só
foram incluídos aqueles que aceitaram ser voluntários na pesquisa.
4.2. LOCAL DO ESTUDO
Este trabalho foi desenvolvido no Departamento de Odontologia da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte (DOD-UFRN), localizado na cidade de Natal-RN.
4.3. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
A seleção da amostra foi feita através de amostragem por conveniência. E foram
incluídos no estudo usuários atendidos nos diversos serviços oferecidos pelo DOD-
UFRN, que possuam idade acima de 18 anos, de ambos os sexos, e que aceitem participar,
23
após serem informados sobre os propósitos da pesquisa. Nesse sentido, essa investigação
foi realizada tanto com indivíduos saudáveis, como com portadores de DTM sem dor. No
entanto, foram excluídos aqueles que estivessem em quadro clínico agudo de DTM, que
inviabilize a realização do protocolo clínico, seja por dor intensa na realização dos
movimentos ou por recusa a palpação.
4.4. PERÍODO DE COLETA DOS DADOS
Agosto de 2019 a novembro de 2020.
4.5. PLANO AMOSTRAL
Para a validade baseada no conteúdo do teste, foram selecionados por
conveniência, 30 juízes, professores doutores ou com expertises em DTM e/ou
epidemiologia. Estes foram convidados por possuírem destaque nacional e reconhecida
produção científicas na temática de DTM, dor orofacial e/ou saúde pública na área de
Odontologia, distribuídos nas 5 regiões brasileiras.
Na segunda fase, para a obtenção de evidências de validade baseada nos processos
de resposta, foram selecionadas aleatoriamente 40 pessoas escolhidas dentre os usuários
que procuram o serviço de atendimento do DOD-UFRN.
4.6. COLETA DE DADOS SEGUNDO AS ETAPAS DE VALIDAÇÃO
4.6.1. Detalhamento do instrumento de avaliação e diagnóstico
Para o planejamento e desenvolvimento da primeira versão do instrumento, em
um primeiro momento foi utilizado como base teórica uma extensa revisão de literatura
nas bases de dados MEDLINE, EMBASE, LILACS, SciELO e Cochrane, visando
verificar os principais fatores de risco e os sinais e sintomas da DTM, investigados em
estudos sobre questionários para fins de diagnóstico de DTM.
Para isso, a mesma estratégia de busca foi utilizada em todas as bases com os
seguintes descritores #1Temporomandibular Joint Disorders AND Diagnosis AND
Surveys and Questionnaires AND Validation Studies AND Evaluation; #2
Temporomandibular Joint Disorders AND Diagnosis AND Surveys and Questionnaires
AND Validation Studies; #3 Temporomandibular Joint Disorder AND Diagnosis AND
Surveys and Questionnaires AND Evaluation; #4 Temporomandibular Joint Disorders
24
AND Diagnosis AND Surveys and Questionnaires. Uma busca manual também foi
realizada no intuído de complementar os achados bibliográficos.
A partir da leitura de todos os itens presentes nos instrumentos encontrados na
literatura, o grupo de pesquisa se reuniu e elaborou as questões. O critério de seleção para
elaboração das perguntas foi dado pelo grau de relevância e importância no diagnóstico
diferencial com outras manifestações orofaciais, baseando-se nos parâmetros utilizados
nas reuniões anuais da INFORM (International Network For Orofacial Pain And Related
Disorders Methodology) e na IADR (International Association for Dental Research).
4.6.2 Evidência de Validade Baseadas no conteúdo
A fase de evidência de validade baseada no conteúdo analisa a proporção de
relevância e representatividade dos itens do instrumento em relação a base teórica da
doença objeto de estudo, considera a redação e formato dos itens e as instruções
necessárias para a sua execução (AERA; APA; NCME, 2014; MAGALHÃES JUNIOR,
2018).
Para esta etapa de validação foi utilizada uma adaptação do Método Delfos. Esse
método consiste em uma estratégia metodológica de pesquisa, estruturada em rodadas de
consultas, que pretende obter o consenso máximo de um grupo de especialistas (juízes)
sobre um determinado tema (REVOREDO,2015; PESSOA, NORO 2015). Na primeira
rodada, eles foram consultados para opinarem sobre um questionário estruturado
desenvolvido com base em extensas revisões da literatura (MAO, LOKE, HU, 2020;
PESSOA, NORO 2015). Todas as opiniões foram analisadas, revisadas e agrupadas em
uma nova versão do questionário (REVOREDO,2015). A segunda rodada constitui-se da
análise dos juízes sobre os resultados da primeira etapa, e no retorno de novas respostas
e justificativas (REVOREDO,2015). Os novos resultados foram mais uma vez analisados
e avaliados quanto ao grau de consenso (REVOREDO,2015). Uma abordagem Delfos
modificada on-line foi a adotada neste estudo para obter o julgamento de um corpo de
experts em DTM e dor orofacial e epidemiologia, com o objetivo de agregar a experiência
nessa temática nas demais regiões do Brasil.
Dessa maneira, primeira versão do instrumento foi enviada por meio de
correspondência eletrônica para um comitê multidisciplinar, formado por 30 juízes,
selecionados por sua reconhecida produção científicas na temática de DTM, dor orofacial
e/ou saúde pública na área de Odontologia no Brasil. No intuito de avaliar a relevância, a
25
pertinência ao que se propõe captar e a clareza dos itens propostos, foi requerido que
atribuíssem uma nota entre 0 e 10 (em que 10 corresponde a aceitação máxima do item e
0 a sua exclusão), que julgassem mais apropriado para cada item. Além disso, foi
solicitado que justificassem suas notas e sugerissem mudanças. Assim como também
eram livres para inserirem comentários ou acrescentarem itens que considerassem
relevantes e que não estivessem contemplados no instrumento.
A validade inicial foi conferida através de uma análise quantitativa descritiva das
notas e qualitativa dos comentários e sugestões dos experts. Foi usado como medida de
tendência central o valor da mediana e de variabilidade a distância interquartil (Q75-Q25).
A segunda versão do instrumento foi reenviada eletronicamente aos mesmos
juízes para uma nova arguição. Na correspondência eletrônica continha uma tabela
descrevendo como a primeira versão do IDE/DTM estava estruturada, a nota que foi dada
pelo respectivo juiz (a), os resultados da análise descritiva, bem como as principais
sugestões por item com a sugestões do respectivo juiz (a) destacado. Após cada tópico,
foi explicitado se o item sofreu alguma modificação e em seguida foi apresentado o seu
correspondente na nova versão do IDE/DTM, a ser avaliada.
Para a nova análise e avaliação, foram dadas as mesmas orientações quanto a
atribuição das notas da rodada anterior, além disso foi pedido que classificassem cada
item da nova versão como “adequado” ou “inadequado” no intuito de avaliar a relevância,
a pertinência ao que se propõe captar e a clareza dos itens propostos. Em cada item, houve
novamente a possibilidade de o avaliador justificar sua avaliação.
A partir desses resultados, foi feito o cálculo do Índice de Validade de Conteúdo
(IVC). A literatura preconiza que o valor válido para a manutenção do item deveria ser
a partir de 0,78 e o valor de IVC aceitável de concordância entre os especialistas deve ser
de no mínimo 0,80 e, preferencialmente, maior que 0,90 (ALEXANDRE; COLUCI,
2011; POLIT; BECK, 2006). O cálculo do IVC de cada item da segunda rodada foi
realizado pela soma das respostas "adequadas" dos especialistas por item e dividida pelo
número total de respostas, conforme fórmula a seguir: IVC = No de respostas adequadas/
No total de respostas.
4.6.3. Evidências de validade baseadas nos processos de respostas
A validade baseada nos processos de resposta é a etapa seguinte, cujo objetivo é
resolver possíveis mal-entendidos de interpretação das perguntas por parte dos
26
entrevistados e problemas de execução do protocolo clínico por parte dos examinadores
(PERNAMBUCO et al, 2016). Assim como, ajustar os itens de acordo com o desempenho
e as respostas dos entrevistados.
No presente estudo, para o desenvolvimento dessa etapa tomou-se por base a
proposta de condução descrita por Pernambuco et al, 2016. Padilla e Benítez, em 2014
sugerem um número entre 20 e 50 entrevistas como um adequado tamanho amostral.
Baseado nisso, decidiu-se, por conveniência, que o instrumento seria aplicado em 40
pessoas escolhidas aleatoriamente dentre os usuários que procuram o serviço de
atendimento do DOD-UFRN.
O método escolhido para obter essa fonte de evidência foram as entrevistas, uma
vez que é o método mais frequentemente mencionado na literatura. Para controlar
possíveis vieses todas as entrevistas foram conduzidas pelos mesmos pesquisadores,
sendo um o examinador e o outro o observador.
A entrevista foi conduzida da seguinte maneira: após cada pergunta respondida, o
entrevistado era questionado quanto à clareza do item, em seguida pedido para repetir
como entendeu a pergunta que lhe foi feita. O observador transcreveu as perguntas que
ficaram diferente da sentença original tal qual a repetição, para que fossem identificados
os problemas da construção das questões, tanto em relação ao seu significado, quanto da
sua interpretação ao conteúdo abordado de cada item do instrumento (AERA; APA;
NCME, 2014; PADILLA; BENÍTEZ, 2014). Estratégias indiretas também foram
adotadas, como expressões faciais e corporais (desconforto, estranhamento, dúvida,
impaciência, ansiedade ou intranquilidade, por exemplo) foram registradas pelo
observador. (PERNAMBUCO et al., 2016)
A partir desses resultados, uma análise qualitativa com base no processo de
resposta-entrevista cognitiva e da descrição das respostas, e uma quantitativa por meio
das frequências relativas e absolutas foram realizadas, para verificar a necessidade de
novos ajustes e a estruturação final de instrumento. Além disso, com o intuito de realizar
análise estatística dos dados, converteu-se a compreensão das questões por parte dos
indivíduos em escores, da seguinte maneira: repetiu adequadamente – 0; esqueceu o
termo, mas apontou para o local – 1; esqueceu algum termo – 2; não conseguiu repetir a
pergunta – 3. Dessa maneira, quanto maior o número do escore pior a compreensão das
questões. Para análise dos resultados, os escores foram somados por questão e por
pacientes. Para análise da normalidade da distribuição dos dados, foi utilizado o teste
27
Kolmogorov-Sminov. Para correlacionar a dificuldade em compreensão das questões e a
idade dos indivíduos, foi aplicado o teste de correlação de Pearson.
28
5 RESULTADOS
5.1. Evidência de Validade Baseadas no conteúdo
5.1.1. Desenvolvimento do instrumento
Foram levados em consideração nesta etapa os instrumentos mais citados na
literatura, como: Índice de Helkimo, o Questionário em Disfunção Temporomandibular
da Academia Americana de Dor Orofacial (AAOP), o Índice Anamnésico de Fonseca,
Critério de Diagnóstico para Pesquisa em Disfunção Temporomandibular (RDC/TMD) e
os Critérios de Diagnóstico para Disfunção Temporomandibular (DC/TMD).
Somado a isso, em um segundo momento, a base empírica para formulação das
questões foi fundamentada com base na experiência clínica e científica dos pesquisadores
responsáveis pela atual pesquisa. Nesse sentido, esse grupo decidiu sobre os itens mais
relevantes relacionados aos sinais e sintomas mais frequentes da DTM na população e os
elementos chaves que devem ser utilizados no seu diagnóstico, o que resultou na versão
inicial do instrumento (Apêndice C).
O instrumento de diagnóstico epidemiológico IDE/DTM é destinado à aplicação
em levantamentos epidemiológicos, por essa razão é estruturado em duas partes: um
questionário e um protocolo clínico, ambos curtos e de fácil execução e calibração de
examinadores.
A versão inicial do questionário consta de 09 perguntas, que buscam fazer o
diagnóstico diferencial de DTM com outras dores orofaciais. Nesse sentido, as perguntas
foram relacionadas aos principais sinais e sintomas das disfunções e estão agrupadas em
categorias: dor, dores de cabeça, sons articulares, dificuldade ou travamento de mandíbula
durante movimento de abertura e fechamento da boca. O questionário possui duas opções
de respostas: sim e não. O protocolo clínico foi baseado no exame clínico do DC/TMD,
de maneira simplificada, avaliando a presença de dor a palpação das ATM e dos músculos
temporal e masseter; verificando o padrão de movimento de desvio e deflexão durante
abertura ou fechamento da boca; a máxima abertura de boca em milímetros; avaliando a
existência de ruídos (estalidos ou crepitação) e/ou dor durante os movimentos de abertura
boca, lateralidade e protrusão. Os escores foram sim e não, para presença ou ausência dos
sinais e sintomas.
29
5.1.2 Avaliação das questões pelo comitê de especialistas
Inicialmente foram selecionados, por conveniência, 41 pesquisadores com
expertise em DTM, dor orofacial ou epidemiologia, destes 31 concordaram em participar
da pesquisa, porém obtivemos a resposta avaliativa de 30 experts. Composto por 14
homens e 16 mulheres, distribuídos pelas regiões brasileiras da seguinte forma: 1 da
região Norte, 11 do Nordeste, 5 do Centro-oeste, 10 do Sudeste e 2 da região Sul e um
dos juízes vive na Austrália. Com relação a formação acadêmica 26 são doutores, 3
mestres e 1 especialista, destes 19 atuando na área de DTM/dor orofacial e 11 na área de
saúde coletiva/ epidemiologia. Noventa porcento (27) atuam em Universidades brasileiras
como professores e apenas 3 dedicam-se a prática clínica da Odontologia.
Com relação a avaliação da primeira versão do instrumento, foi realizada a análise
quantitativa descritiva das notas e qualitativa dos comentários e sugestões dos experts. Os
valores de mediana 10 e distância interquartil 2 foram considerados satisfatórios. Os itens
que estiveram fora desse parâmetro foram analisados e sofreram os ajustes maiores, além
disso, novas informações foram incluídas de acordo com as sugestões dos experts.
A Tabela 1 descreve a estruturação da primeira versão do IDE/DTM, os
resultados da análise descritiva, as principais sugestões por item, assim como explicita se
o item sofreu alguma modificação e apresentada o item correspondente na nova versão
do IDE/DTM.
30
TABELA 1. Descrição da estruturação da primeira versão do IDE/DTM, os resultados da análise descritiva, as principais sugestões por item,
modificações realizadas e correspondente na nova versão.
QUESTIONÁRIO
Questão 1ª versão Mediana
(n=30)
Q75-
Q25
Principais sugestões dos avaliadores Modificações
realizadas
Questão 2ª versão
1. Você sente
dificuldade ou dor
ao abrir a boca?
10 2 “Restrição de movimento é um importante sinal de DTM”
“É um sinal clássico de DTM”
“O que você pretende identificar aqui: dor ou “dificuldade” ao
movimentar a mandíbula? Sugiro avaliar a presença de dor em
movimento”.
“Há duas variáveis nesta questão: dificuldade e dor. Se a combinação
das duas não fizer diferença para o que se quer avaliar, ok. Se fizer,
tem que separar em duas questões”.
As questões 1 e 2
foram mescladas
gerando o novo
item excluindo a
dificuldade e
deixando apenas a
dor como variável.
Você sente dor ao abrir a boca
ou ao movimentar a mandíbula
(boca) para os lados ou para a
frente?
2. Você sente
dificuldade para
movimentar sua
mandíbula para os
lados?
8 5 “Tal dificuldade pode ser devido à incoordenação de movimento”
“Irrelevante, muitos indivíduos não conseguem, mesmo sem a
DTM”
“Pode ser integrada a pergunta anterior: “... dificuldade de
movimentar a mandíbula ou dor ao abrir a boca.”
“Vários pacientes possuem dificuldades nessa movimentação sem
apresentar DTM”
31
3. Tem cansaço ou
dor muscular
quando mastiga?
8 2,75 “Dor é um dos sintomas de DTM, mas cansaço pode ser atribuído a
bruxismo, por exemplo.”
“Cansaço não é um dos sintomas cardinais de DTM.”
“Removeria o cansaço e deixaria somente dor muscular”.
“Deixaria só a “dor” ao mastigar”
Item removido
4. Você sente dor
na região das
têmporas (lateral
da cabeça)?
10 2 “Esse sintoma também pode ser decorrente de alguma cefaleia
primária, podendo gerar confusão diagnóstico”
“Especificar que é diferente de dor de cabeça tensional/ especificar
característica da dor”.
“Sugiro agrupar todas as perguntas envolvendo músculos.”
As questões 4 e 5
foram mescladas
gerando o novo
item agrupando as
perguntas
envolvendo dor
muscular.
Você sente dor nas têmporas
(lado da cabeça), ou músculos
das bochechas ao mastigar,
falar, bocejar ou apertar os
dentes?
5. Você sente dor
nos músculos das
bochechas?
8 3 “Conhecer a queixa de dor do paciente é importante. Unir este item
com o 4 seria interessante pelo fato dos dois sugerirem envolvimento
muscular e reduzir o tamanho do instrumento.”
6. Tem dor de
ouvido ou na
região das
articulações
(ATMs)?
10 2 “Acrescentar próximo ao ouvido”
“Usaria dor no ouvido ou na frente do ouvido. Pacientes nem sempre
sabem onde é a ATM.”
Item mantido com
pequenas
modificações
Você sente dor nos ouvidos ou a
frente dos ouvidos ao mastigar,
falar, bocejar ou apertar os
dentes?
7. Você percebe
estalos/ruídos nas
articulações
quando mastiga,
10 0 “Indicativo de alteração de posição de disco, mas não
necessariamente aponta necessidade de tratamento.”
“Frequentemente associado à dor, mas lembre-se que não podemos
supervalorizar este item como “doença”
Item mantido com
pequenas
modificações
Você percebe estalos/ruídos nas
articulações quando mastiga,
movimenta a mandíbula para os
lados, para a frente ou abre ou
fecha a boca?
32
abre ou fecha a
boca?
“Embora não presente em todos os tipos de DTM, sua presença é um
importante sintoma para diagnostico diferencial.”
8. Sua mandíbula
já ficou ou fica
travada (a ponto
de você não
conseguir abrir ou
fechar a boca)?
10 1,75 Apesar de não tão comum, é altamente incapacitante...
“Acho válido, mas sintoma menos prevalente dentre os demais.”
“Item importante para alguns subtipos de DTM, não para todos”
Item mantido Sua mandíbula já ficou ou fica
travada (a ponto de você não
conseguir abrir ou fechar a
boca)?
9. Você tem o
hábito de apertar
e/ou ranger os
dentes?
8 4,75 Bruxismo não indica necessariamente DTM.
“Hábitos Parafuncionais não necessariamente estão relacionados à
DTM.”
Item removido
PROTOCOLO CLÍNICO
1ª Versão Mediana
(n=30)
Q75-
Q25
Principais sugestões dos avaliadores Modificações realizadas
1.1 TEMPORAL
PRESENÇA DE DOR
( ) SIM( ) NÃO
INTENSIDADE
( ) LEVE ( ) MODERADA
( ) SEVERA
10 2 “Sugiro que seja incluída uma ilustração indicando o local e posição correta de
palpação, bem como instrução para calibração em balança simples (como de
cozinha);. sugestão vale para toda palpação.”
“Os parâmetros de intensidade são muito subjetivos.... poderia se tentar utilizar
os critérios objetivos de Okeson (2019)”
“É muito importante para um correto diagnóstico saber se a dor que o indivíduo
relata durante a palpação é familiar à sua queixa.”
Item mantido, acrescentado
parâmetros mais objetivos de
intensidade e questionamento se a dor
é familiar
33
1.2 MASSETER
PRESENÇA DE DOR
( ) SIM( ) NÃO
INTENSIDADE
( ) LEVE ( ) MODERADA
( ) SEVERA
10 2 “Sugiro tentar simplificar mais ainda; focando simplesmente se a questão é
muscular, articular ou mista.”
1.3 ATM
PRESENÇA DE DOR
( ) SIM( ) NÃO
INTENSIDADE
( ) LEVE ( ) MODERADA
( ) SEVERA
10 1,75 A dor à palpação na ATM deve ser considerada com cuidado já que é uma
articulação superficial, sensível à determinada pressão mesmo que não haja
alteração.”
“Acho as referências apontadas extremamente válidas. Masséter, temporal e
ATM são ótimos indicadores de estruturas comprometidas por quadros de
DTM.”
1ª Versão Mediana
(n=30)
Q75-
Q25
Principais sugestões dos avaliadores Modificações
realizadas
2ª versão
2.1 Desvio na abertura ou
fechamento da boca?
10 2 “Também sugiro ilustração, ou ainda, um endereço online onde o examinador
possa ver vídeos muito curtos com exemplos de alterações de movimento”
“Acho que para um screening inicial, somente questionar se há
“irregularidades” durante a abertura...”
“Importante sintoma associado a DDCR e alguns casos de hipermobilidade da
ATM em casos de assimetrias, mas nem sempre presente, além do fato de que
alguns profissionais têm dificuldade para visualizá-lo”.”
Os itens 2.1 e 2.2 foram
mesclados gerando o
novo item,
considerando que as
assimetrias durante
abertura estão mais
comumente
relacionadas a DTM de
origem articular.
Assimetria (desvio
ou deflexão) na
abertura ou
fechamento da
boca?
2.2 Deflexão na abertura ou
fechamento da boca?
10 2 As mesmas observações do item anterior.
34
2.3 Máxima abertura de
boca medida em
milímetros:__________
mm
Dor durante abertura?
10 2 “Será que seria interessante fazer a abertura máxima assistida para evitar um
resultado falso positivo. Talvez nem tenha componente articular envolvido.”
“Subdividir: assistida e não-assistida e se há dor”
“Importante verificar transpasse vertical”
Item mantido e
acrescentado abertura
máxima assistida
Abertura máxima
não-assistida
medida em
milímetros:__mm
Presença de dor?
3.1 Estalido durante a
abertura boca?
( ) SIM ( ) NÃO
Presença de dor?
10 2 “Os sons articulares são sinais sensíveis à percepção e treinamento do operador.
Além do fato de que não sinalizam uma patologia em si mesma.”
“Questionar somente “ruídos” sem especificar...”
“Poderia apenas verificar a presença de estalido ou crepitação, seja abertura,
fechamento ou movimentos excursivos. Possivelmente não modifique o
diagnóstico.”
Para a verificação de
ruídos manteve-se
apenas a aferição
durante abertura e sem
diferenciar os tipos de
ruídos, devido a
sensibilidade da técnica
detectar ruídos, bem
como devido ao fato de
a presença de ruídos
articulares estar
relaciona a DTM de
origem articular.
Inserido
questionamento de dor
familiar em caso de
dor.
Presença de
ruído (estalido
ou crepitação)
durante a
abertura boca?
3.2 Crepitação durante a
abertura boca?
( ) SIM ( ) NÃO
Presença de dor?
10 2 Considerar as mesmas observações do item anterior para os demais itens.
3.3 Estalido durante
movimento de
lateralidade?
( ) SIM ( ) NÃO
Presença de dor?
9 3 Considerar as mesmas observações do item anterior para os demais itens.
3.4 Crepitação durante
movimento de
lateralidade?
9 3 Considerar as mesmas observações do item anterior para os demais itens.
35
( ) SIM ( ) NÃO
Presença de dor?
3.5 Estalido durante
movimento de protrusão?
( ) SIM ( ) NÃO
Presença de dor?
9 3 Considerar as mesmas observações do item anterior para os demais itens.
3.6 Crepitação durante
movimento de protrusão?
( ) SIM ( ) NÃO
Presença de dor?
9 3 Considerar as mesmas observações do item anterior para os demais itens.
36
5.1.3. Detalhamento da segunda versão do instrumento
Após a primeira rodada de avaliações, as questões 1 e 2 foram mescladas gerando
um novo item, excluindo a dificuldade e deixando apenas a dor como variável. Os itens
3 e 9 foram removidos. As questões 4 e 5 foram mescladas, agrupando as perguntas
envolvendo dor muscular em um novo item. Os itens 6 e 7 foram mantidos com pequenas
modificações e o item 8 foi mantido idêntico a primeira versão.
O protocolo clínico também sofreu alterações. Os itens 1.1,1.2 e 1.3 foram
mantidos, acrescentado parâmetros mais objetivos de intensidade de dor (leve, moderada
e intensa) e questionamento se a dor é familiar. Os itens 2.1 e 2.2 foram mesclados
gerando um novo item, considerando que as assimetrias durante abertura estão mais
comumente relacionadas a DTM de origem articular. O item 2.3 foi mantido e
acrescentado abertura máxima assistida. Para a verificação de ruídos manteve-se apenas
a aferição durante abertura e sem diferenciar os tipos de ruídos, devido a sensibilidade da
técnica para detecção de ruídos, bem como devido ao fato de a presença de ruídos
articulares estar relaciona a DTM de origem articular. Inserido questionamento de dor
familiar em caso de dor.
Assim, surgiu a segunda versão do IDE/DTM mais reduzida, composta por um
questionário com 5 itens e um protocolo clínico com 8 itens, totalizando 13 itens
(Apêndice D).
5.1.4 Avaliação da segunda versão do IDE/DTM pelo comitê de especialistas
A segunda versão do instrumento foi enviada eletronicamente para o mesmo
comitê de jurados e obtivemos o retorno de 29 juízes com suas avaliações e sugestões.
Novamente, foi realizada a análise quantitativa descritiva das notas e qualitativa dos
comentários e sugestões dos experts. Foi calculado o Índice de Validade de Conteúdo
(IVC) e todos os itens tiveram IVC> 0,80, os resultados detalhados estão apresentados
tabela 2.
Como preconizado na literatura, todos os itens da nova versão se mantiveram sem
grandes ajustes para a segunda fase de validação.
TABELA 2. Cálculo do IVC da segunda versão do instrumento.
37
ITENS Respostas/julgamento IVC ( N=29)
1. Você sente dor ao abrir a boca ou ao movimentar a
mandíbula (boca) para os lados ou para a frente?
28 ADEQUADO
01 INADEQUADO
0,96
2. Você sente dor nas têmporas (lado da cabeça), ou
músculos das bochechas ao mastigar, falar, bocejar ou
apertar os dentes?
28 ADEQUADO
01 INADEQUADO
0,96
3. Você sente dor nos ouvidos ou a frente dos ouvidos ao
mastigar, falar, bocejar ou apertar os dentes?
28 ADEQUADO
01 Sem resposta
0,96
4. Você percebe estalos/ruídos nas articulações quando
mastiga, movimenta a mandíbula para os lados, para a
frente ou abre ou fecha a boca?
26 ADEQUADO
02 INADEQUADO
01 Sem resposta
0,89
5. Sua mandíbula já ficou ou fica travada (a ponto de você
não conseguir abrir ou fechar a boca)?
28 ADEQUADO
01 INADEQUADO
0,96
1.1 TEMPORAL 28 ADEQUADO
01 INADEQUADO
0,96
1.2 MASSETER 29 ADEQUADO 1,0
1.3 ATM 29 ADEQUADO 1,0
2.1 Assimetria (desvio ou deflexão) na abertura ou
fechamento da boca?
25 ADEQUADO
03 INADEQUADO
01 Sem resposta
0,86
2.2 Abertura máxima não-assistida medida em
milímetros:__________ mm
26 ADEQUADO
03 Sem resposta
0,89
2.3 Abertura máxima assistida medida em
milímetros:__________ mm
26 ADEQUADO
03 Sem resposta
0,89
3.1 Presença de ruído (estalido ou crepitação) durante a
abertura boca?
26 ADEQUADO
03 INADEQUADO
0,89
5.2. Evidências de validade baseadas nos processos de respostas
Foram selecionados, aleatoriamente, 40 usuários dos serviços de atendimento do
DOD/UFRN, sendo composto por 17 participantes do sexo masculino e 23 do sexo
feminino, com idade variando de 18 a 75 anos. Distribuídos demograficamente em Natal
(27), Parnamirim (4), Ceará-mirim (1), São Gonçalo do Amarante (1), São Miguel do
Gostoso (1), Santa Cruz (2), Goianinha (1), Extremoz (2) e Bom Jesus (1). Com relação
ao nível de escolaridade, 8 (20%) possuíam o ensino fundamental, 19 (47,5%)
completaram o ensino médio e 13 (32,5%) o ensino superior completo/incompleto.
38
Após a análise qualitativa com base no processo de resposta-entrevista cognitiva
e da descrição das respostas, observou-se que todos os entrevistados afirmaram que
compreenderam claramente as perguntas e comandos solicitados. No entanto, a análise
quantitativa mostrou que na questão 1: 31 entrevistados repetiram adequadamente, 7
esqueceram alguns termos dos itens enquanto repetiam as perguntas e 2 não conseguiram
repetir a pergunta. O item 2: 17 entrevistados repetiram adequadamente, 6 suprimiam
alguns termos, mas apontavam corretamente, com os dedos, para a região referente a
pergunta, 15 esqueceram alguns termos dos itens enquanto repetiam as perguntas e 2 não
conseguiram repetir a pergunta. Para o item 3: 34 repetiram adequadamente, 4
esqueceram alguns termos dos itens enquanto repetiam as perguntas e 2 não conseguiram
repetir a pergunta. Na questão 4: 26 entrevistados repetiram adequadamente, 10
esqueceram alguns termos dos itens enquanto repetiam as perguntas e 4 não conseguiram
repetir a pergunta. Já a questão 5: 37 repetiram adequadamente, 2 esqueceram alguns
termos dos itens enquanto repetiam as perguntas e apenas 1 não conseguiram repetir a
pergunta.
Ao somar-se os escores (repetiu adequadamente – 0; esqueceu o termo, mas
apontou para o local – 1; esqueceu algum termo – 2; não conseguiu repetir a pergunta –
3) por questão (tabela 3), observou-se que os itens 2 e 4 obtiveram os maiores valores,
33 e 22, respectivamente, indicando que estes itens foram os mais problemáticos e,
portanto, foram inseridas novas instruções de aplicação ao IDE/DTM para facilitar a
compreensão destes itens, orientando que os examinadores apontassem as regiões
anatômicas durante a leitura das questões 2 e 4, resultando na terceira versão do
instrumento (Apêndice E).
TABELA 3. Análise quantitativa (escores) com base no processo de resposta-entrevista
cognitiva e da descrição das respostas.
Entrevistado Questão 1
Questão 2 Questão 3 Questão 4 Questão 5
1 0 1 0 0 0
2 1 1 0 1 1
3 0 0 1 3 0
4 0 1 0 3 0
5 0 2 0 1 0
6 0 0 0 0 0
7 0 0 0 0 0
39
8 0 0 0 0 0
9 0 0 0 0 0
10 0 1 1 1 0
11 0 0 0 0 0
12 0 1 1 0 0
13 0 1 0 1 0
14 1 1 1 1 0
15 1 1 0 0 0
16 0 0 0 0 0
17 0 0 0 0 0
18 0 0 0 0 0
19 0 0 0 0 0
20 0 0 0 1 0
21 0 0 0 0 3
22 1 1 0 0 0
23 1 0 0 3 0
24 3 3 0 0 1
25 0 1 3 3 0
26 0 0 0 0 0
27 0 1 0 0 0
28 0 2 0 1 0
29 0 0 0 0 0
30 0 1 0 0 0
31 0 1 0 0 0
32 0 0 0 0 0
33 1 2 0 1 0
34 3 3 3 1 0
35 0 0 0 1 0
36 0 1 0 0 0
37 1 2 0 0 0
38 0 1 0 0 0
39 0 2 0 0 0
40 0 2 0 0 0
Somatório 13 33 10 22 5
Verificou-se que a distribuição dos dados se deu de forma normal pelo teste
Kolmogorov-Sminov. O teste de correlação de Pearson demonstrou uma correlação baixa
(r = 0,366), porém estatisticamente significante (p 0,020) entre a dificuldade em
compreensão das questões (score por paciente) e a idade dos indivíduos, indicando que
quanto maior a idade do indivíduo, maior é a dificuldade de compreensão das questões.
No tocante à relação entre dificuldade de compreensão e escolaridade dos
indivíduos, não foi possível realizar um teste estatístico de correlação devido ao fato de
40
escolaridade ser uma variável qualitativa categórica. As médias dos escores de
compreensão das questões (score por paciente) por escolaridade foram as seguintes:
ensino superior 0,61, ensino médio 1,95 e ensino fundamental 4,75. Pode-se observar,
através da análise do box splot (Figura 1), que as medianas são deferentes entre os níveis
de escolaridade, porem os gráficos se cruzam em algum dos intervalos interquartis,
indicando que apesar das diferenças numéricas, não há significância estatística. Porém há
uma tendência de maior de dificuldade de compreensão das questões por indivíduos com
menor nível de escolaridade.
FIGURA 1. Box splot da escolaridade.
Outro resultado encontrado foi com relação ao tempo de aplicação do instrumento,
observou-se que a equipe levou pouco tempo para a aplicação, cerca de 12 minutos, um
tempo aceitável para o caráter epidemiológico a que se propõe o instrumento.
41
6 DISCUSSÃO
Este estudo teve o intuito de criar um instrumento capaz de sinalizar se o paciente
é ou não portador de DTM. O IDE/DTM foi desenvolvido para ser aplicado por qualquer
profissional da saúde desde que treinado e calibrado, por isso os autores tiveram a
preocupação de fazer recomendações e instruções conforme a necessidade de cada item.
Os instrumentos de diagnóstico devem ser avaliados quanto à sua utilidade para
determinar se demonstrarão benefícios claros para a saúde pública de acordo com as reais
necessidades de saúde da população (GONZALEZ et al., 2011). Carrara e colaboradores
(2010) ressaltaram a importância de que estudos nacionais com metodologia adequada
fossem realizados para que se conheça a situação da DTM no Brasil. E ainda, reforçou
que seria indispensável a inclusão da DTM e de outras patologias não dentárias no
“Levantamento das condições de saúde bucal da população brasileira” (CARRARA;
CONTI; BARBOSA, 2010). A dificuldade de encontrar uma ferramenta diagnóstica
validada e de fácil aplicação que contenha um questionário de sintomas e um exame
clínico para avaliar os sinais de DTM permanece um grande desafio para os estudos
epidemiológicos na área.
A maioria dos instrumentos citados pela literatura tem limitações metodológicas
ou logísticas ou carecem de confiabilidade e evidências de validade adequadas
(GONZALEZ et al., 2011; SCHIFFMAN et al., 2010). O Índice de Helkimo, por
exemplo, classifica os pacientes em categorias de severidade de sinais clínicos de DTM
baseado nas respostas autorreferidas sem nenhuma avaliação clínica. Tal prática pode
levar a diagnósticos de falso positivos. O AAOP é proposto para a triagem inicial dos
pacientes e uma avaliação mais detalhada seria necessária para obter um diagnóstico
definitivo de DTM (FRANCO-MICHELLONI, 2014). O FAI também avalia a gravidade
da DTM, todavia alguns estudos apontam limitações em seus itens por terem relevância
muito diferente na etiologia e sintomatologia da disfunção (RODRIGUES-BIGATON;
CASTRO; PIRES, 2017). A aplicabilidade do RDC / TMD em estudos epidemiológicos
pode ser difícil, dependendo da técnica da entrevista ou do tempo disponível para a coleta
de dados, sem mencionar na necessidade de treinamento e experiência do avaliador
(RODRIGUES-BIGATON; CASTRO; PIRES, 2017).
42
Nessa perspectiva, o IDE/DTM difere dos demais instrumentos uma vez que os
de triagem, que são mais curtos pecam pela falta de um exame clínico que possibilitaria
o diagnóstico mais preciso; já os de diagnóstico, apresentam versões longas e mais
completas, porém apresentam limitações para uso em estudos epidemiológicos. Nesse
sentido, o IDE/DTM destaca-se dos instrumentos de tamanho reduzido devido ao
protocolo clínico. É notório que a avaliação clínica do paciente é uma etapa fundamental
para o diagnóstico de DTM, permitindo-se assim classificar com mais precisão a
gravidade da doença e a escolha do tratamento (OKESON, 2013). As ferramentas de
diagnóstico de DTM apenas com perguntas são limitadas, pois as respostas na sua maioria
das vezes são autorreferidas, o que pode levar a um diagnóstico não diretamente
relacionadas aos sinais e sintomas de DTM (MANFREDI; SILVA; VENDITE, 2001).
As evidências de validade são essenciais para a construção de um instrumento de
rastreio para que este tenha embasamento científico e corresponda com a realidade clínica
do constructo investigado. O instrumento aqui proposto, em fase inicial do processo de
validação, executou todas as etapas iniciais de obtenção das evidências de validade
baseadas no conteúdo e nos processos de respostas.
A evidência de validade baseada no conteúdo é vista como uma etapa muito
importante dos processos de validação e a análise de um comitê formado por profissionais
renomados e com vasta experiência nas temáticas de DTM, dor orofacial e/ou saúde
pública na área de Odontologia possibilitou aperfeiçoar e modificar a primeira versão do
instrumento (ALMEIDA et al, 2017). As perspectivas dos juízes de ambas as áreas
contribuíram muito positivamente com a construção do instrumento, uma vez que os
especialistas em DTM avaliaram a relevância e pertinência dos itens quanto ao
diagnóstico da disfunção. Enquanto os especialistas na área de saúde coletiva trouxeram
uma visão epidemiológica ao instrumento, avaliando quanto ao entendimento das
questões além de sugestões instruções e aplicação do IDE/DTM.
Além disso, a análise dos especialistas permitiu excluir questões que não havia
consenso científico, como por exemplo atividades parafuncionais e DTM, sintetizar itens
que possuíam o mesmo objetivo unindo-os em um único item, reformular itens
considerados de difícil identificação e observação, como a aferição de ruídos, devido a
sensibilidade da técnica em detectá-los. Depois da análise dos juízes, os autores também
acataram sugestões, como adequações de terminologias, inclusão de parâmetros mais
objetivos de intensidade de dor, questionamento sobre dor familiar e avaliação da abertura
43
máxima assistida, assim como a adição de instruções mais detalhadas para futuros
examinadores, aperfeiçoando o conteúdo do instrumento.
Quanto à evidência de validade baseada nos processos de resposta, observou-se
que a equipe levou pouco tempo para a aplicação, cerca de 12 minutos, um tempo
aceitável para o caráter epidemiológico a que se propõe o instrumento. Além de ser outra
vantagem frente ao padrão outro, DC/TMD, cuja aplicação leva em média 40 minutos,
inviabilizando a perspectiva de aplicação em amostras populacionais. Não há na literatura
nenhum dado acerca do tempo ideal para aplicação de um instrumento em pesquisas
epidemiológicas. O manual do SBBrasil sugere que devem ser realizados 20 exames por
dia por avaliador (BRASIL 2009). Considerando a importância da inserção de um
levantamento epidemiológico de DTM estar inserido em uma perspectiva de um
levantamento mais amplo acerca das condições de saúde bucal da população, a utilização
de um instrumento de rápida aplicação parece ser mais viável do ponto de vista
operacional.
As dúvidas apresentadas pelos entrevistados ocorreram principalmente com relação
a alguns termos técnicos, como também foi observado pelos pesquisadores, e confirmado
pela estatística, que a idade e grau de instrução dos entrevistados pode dificultar ou
favorecer a compreensão de algumas perguntas. Resultados semelhantes tiveram Isobe
(2013) e Vianell (2014), apesar dos estudos não avaliarem as mesmas condições, quando
aplicavam questionários em sua metodologia. Isobe et al (2013) em seu estudo sobre
reprodutibilidade de um instrumento para controle de dieta em gestantes encontraram que
a menor escolaridade está relacionada com a maior dificuldade de compreensão do
método empregado. Já Vianello (2014) em estudo sobre a compreensão oral em idosos
observou que o pior desempenho ocorreu entre os participantes mais velhos e menos
escolarizados.
Por isso, os autores acrescentaram novas instruções aos examinadores que eles
indicassem com os dedos para as regiões anatômicas enquanto faziam as perguntas, uma
vez que a principal dificuldade observada durante a aplicação do instrumento foi de o
paciente indicar qual era a região a que a pergunta se referia. Ainda para facilitar a
aplicação do IDE/DTM, tais instruções foram posicionadas próxima às questões
correspondentes, uma vez que a maioria dos aplicadores não olharam no guia e utilizaram
suas experiências prévias para a aplicação (ALMEIDA et al, 2017).
Dessa maneira, nesta pesquisa o IDE/DTM foi criado e submetido apenas as
primeiras etapas de validação. As próximas etapas, como validade baseada na estrutura
44
interna (Análise Fatorial Exploratória e Confirmatória) e demais etapas para
aperfeiçoamento desse instrumento como análise de acurácia e adaptações transculturais,
serão executadas posteriormente.
45
7. CONCLUSÃO
Foi possível a elaboração de um instrumento de rastreio para DTM com finalidade
epidemiológica com evidências de validade baseadas no conteúdo e nos processos de
resposta. As evidências de validade efetuadas até o momento permitiram relevantes
modificações e tornaram este instrumento mais conciso e adequado ao seu objetivo. É
necessário seguir com o processo de validação para analisar as outras evidências de
validade.
46
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46. SCHIFFMAN EL , EL TRUELOVE , R. OHRBACH , et al.Os Critérios de
Diagnóstico de Pesquisa para Distúrbios Temporomandibulares, parte I:
visão geral e metodologia para avaliação da validade J Orofac
Pain , 24 ( 1 ) ( 2010 ) , pp. 7 - 24
47. SCHIFFMAN E. Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders
(DC/TMD) for Clinical and Research Applications: recommendations of the
International RDC/TMD Consortium Network* and Orofacial Pain Special
Interest Group. J Oral Facial Pain Headache. v. 28, n.1, p. 6-27, 2014
48. SEABRA E.J.G.; BARBOSA G.A.S.; LIMA IPC. Oclusão e DTM:
Conhecimentos aplicados à clínica odontológica. Natal: Edições Uern; 2012.
208 p.
49. URBANI G.; JESUS L.F.; SILVA E.N.C. Temporomandibular joint
dysfunction syndrome and police work stress: an integrative review. Ciênc.
saúde coletiva v.24, n 5, 2019
50. VIANELLO L. Compreensão oral e escolaridade em idosos – projeto
envelhecimento e saúde. [tese] Belo Horizonte: Universidade Federal de
Minas Gerais 2014.
51
EMPRESA BRASILEIRA DE SERVIÇOS HOSPITALARES
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ONOFRE LOPES
GERÊNCIA DE ENSINO E PESQUISA
APÊNDICE A- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE
Esclarecimentos
Este é um convite para você participar de parte da pesquisa intitulada
“DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO DE INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DAS
DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES PARA USO EM LEVANTAMENTOS
EPIDEMIOLÓGICOS”, realizada no Programa de Pós-graduação em Ciências Odontológicas
da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). O objetivo da pesquisa é elaborar e
validar um instrumento epidemiológico que possa ser aplicado por qualquer profissional de saúde
para o diagnóstico de DTM. Por ser epidemiológico, seu objetivo não é identificar características
clínicas, o que poderá ser feito posteriormente por meio de uma avaliação mais específica,
utilizando outros instrumentos.
Caso decida aceitar o convite, o (a) senhor(a) participará como juiz avaliador do
instrumento relacionado à área de DTM, que vem após este Termo. E realizará a avaliação dos
itens de um questionário composto por 10 questões, de aplicação simples e rápida e de um
protocolo clínico de 08 itens de avaliação clínica.
Durante a realização da pesquisa poderão ocorrer eventuais riscos, como o vazamento de
dados durante as correspondências virtuais. Esses riscos poderão ser minimizados com medidas
de segurança on-line, navegação e de compartilhamento de informações na internet.
Como benefícios da pesquisa você ajudará a contribuir cientificamente para os estudos
de levantamentos epidemiológicos nacionais de diagnóstico de DTM, que auxiliará futuramente,
no planejamento e criação de políticas públicas de prevenção, controle e tratamentos dessas
disfunções nos serviços públicos de saúde. Ou seja, será um benefício para toda sociedade.
Durante todo o período da pesquisa os responsáveis pela pesquisa poderão ser contatados
a qualquer momento através dos contatos de Raul Elton Araújo Borges, Cel: (84) 998088618, E-
mail: ([email protected]) e da Profª Patrícia dos Santos Calderon
([email protected]) , no Departamento de Odontologia da UFRN, no endereço Av.
Sen. Salgado Filho, nº 1787, Lagoa Nova, Natal – RN, ou pelo telefone (84)3215-4138.
Você tem o direito de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer
fase da pesquisa, sem nenhum prejuízo para você.
Os dados que você irá nos fornecer serão confidenciais e serão divulgados apenas em
congressos ou publicações científicas, sempre de forma anônima, não havendo divulgação de
nenhum dado que possa lhe identificar. Esses dados serão guardados pelo pesquisador
52
responsável por essa pesquisa em local seguro e por um período de 5 anos.
Alguns gastos pela sua participação nessa pesquisa, eles serão assumidos pelo
pesquisador e reembolsado para vocês se necessário.
Se você sofrer qualquer dano decorrente desta pesquisa, sendo ele imediato ou tardio,
previsto ou não, você será indenizado.
Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá entrar em contato com o Comitê
de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes, telefone: 3342-5003, endereço:
Av. Nilo Peçanha, 620 – Petrópolis – Espaço João Machado – 1° Andar – Prédio Administrativo
- CEP 59.012-300 - Nata/Rn, e-mail: [email protected].
Os dados poderão ser divulgados em meios científicos, como periódicos e eventos,
sempre resguardando a identidade dos voluntários. Este documento será impresso em duas vias.
Uma ficará com você e a outra com os coordenadores da pesquisa, sobretudo com Raul Elton
Araújo Borges.
Certos em contar com a sua colaboração, ficamos à disposição para quaisquer
esclarecimentos que se façam necessários.
Consentimento Livre e Esclarecido
Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os dados serão
coletados nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e benefícios que ela trará para
mim e ter ficado ciente de todos os meus direitos, concordo em participar da pesquisa
“DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO DE INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DAS
DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES PARA USO EM LEVANTAMENTOS
EPIDEMIOLÓGICOS”, e autorizo a divulgação das informações por mim fornecidas em
congressos e/ou publicações científicas desde que nenhum dado possa me identificar.
Natal, __/__/__
Assinatura do participante da pesquisa
Obs: Por favor, ao assinar o TCLE (por meio de scanner, foto ou assinatura digital), envie
este termo com sua assinatura e data para o e-mail: [email protected].
Declaração do pesquisador responsável
Como pesquisador responsável pelo estudo “DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO
DE INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DAS DISFUNÇÕES
TEMPOROMANDIBULARES PARA USO EM LEVANTAMENTOS
EPIDEMIOLÓGICOS”, declaro que assumo a inteira responsabilidade de cumprir fielmente os
procedimentos metodologicamente e direitos que foram esclarecidos e assegurados ao
53
participante desse estudo, assim como manter sigilo e confidencialidade sobre a identidade do
mesmo.
Declaro ainda estar ciente que na inobservância do compromisso ora assumido estarei
infringindo as normas e diretrizes propostas pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional de
Saúde – CNS, que regulamenta as pesquisas envolvendo o ser humano.
Natal (RN), ___ de ______________de 20___
Assinatura do (a) Pesquisador (a) Responsável
Nome do (a) Pesquisador (a) Responsável
54
APÊNDICE B- TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS ODONTOLÓGICAS
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE
Esclarecimentos
Este é um convite para você participar da pesquisa: “DESENVOLVIMENTO E
VALIDAÇÃO DE INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DAS DISFUNÇÕES
TEMPOROMANDIBULARES PARA USO EM LEVANTAMENTOS
EPIDEMIOLÓGICOS”, que tem como pesquisadores responsáveis Raul Elton Araújo Borges
e Luana da Rocha Alves Mendonça, com a coordenação da profa. Dra. Patrícia dos Santos
Calderon (orientadora) e do prof. Dr. Angelo Giuseppe Roncalli da Costa Oliveira (co-
orientador).
Esta pesquisa tem como objetivo a elaboração e a validação de um instrumento de
avaliação e diagnóstico de disfunção temporomandibular (DTM) de fácil aplicabilidade para
estudos epidemiológicos nacionais.
O motivo que nos leva a fazer este estudo é a falta de informações sobre diagnóstico e
prevalência da DTM em âmbito nacional, o que justifica a necessidade de dados epidemiológicos
destas patologias no país. E, consequentemente, a deficiência de ações que promovam a
prevenção e controle dessa doença. Além disso, o diagnóstico das DTM, torna-se complexo e
pouco acessível devido aos mais variados tipos de instrumentos existentes na literatura.
Caso decida participar você será submetido(a) ao(s) seguinte(s) procedimentos: responder
a um questionário e passar por um exame da boca e articulação. O questionário é composto por
21 itens, de aplicação simples e rápida (15 minutos). Garantimos que a realização da pesquisa
será em ambiente adequado e reservado para garantir a sua privacidade.
Durante a realização da pesquisa poderá ocorrer um eventual desconforto e possível risco
de dor no exame da articulação, sentidos como um suave incômodo durante a palpação na
avaliação clínica. Esses riscos poderão ser minimizados com o uso de compressa quente, uma vez
que, esses sintomas terão remissão fisiológica em poucos instantes.
Como benefícios da pesquisa você ajudará a contribuir cientificamente para os estudos
de levantamentos epidemiológicos nacionais de DTM, que auxiliará futuramente, no
planejamento e criação de políticas públicas de prevenção, controle e tratamentos dessas
disfunções nos serviços públicos de saúde. Ou seja, será um benefício para toda sociedade.
Em caso de algum problema que você possa ter relacionado com a pesquisa, você terá
direito à assistência gratuita que será prestada no Centro Integrado de Atendimento aos portadores
de Disfunções do Aparelho Estomatognático (CIADE) da UFRN, através de acompanhamento
55
odontológico com os cirurgiões-dentistas Raul Elton Araújo Borges e Luana Alves Rocha
Mendonça.
Durante todo o período da pesquisa você poderá tirar suas dúvidas ligando para com Raul Elton
Araújo Borges (84) 998088618, E-mail: [email protected] e a Profª Patrícia dos Santos
Calderon, no Departamento de Odontologia da UFRN, no endereço Av. Sen. Salgado Filho, nº
1787, Lagoa Nova, Natal – RN, ou pelo telefone (84)3215-4138.
Você tem o direito de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer
fase da pesquisa, sem nenhum prejuízo para você.
Os dados que você irá nos fornecer serão confidenciais e serão divulgados apenas em
congressos ou publicações científicas, sempre de forma anônima, não havendo divulgação de
nenhum dado que possa lhe identificar. Esses dados serão guardados pelo pesquisador
responsável por essa pesquisa em local seguro e por um período de 5 anos.
Alguns gastos pela sua participação nessa pesquisa, eles serão assumidos pelo
pesquisador e reembolsado para vocês.
Se você sofrer qualquer dano decorrente desta pesquisa, sendo ele imediato ou tardio,
previsto ou não, você será indenizado.
Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá ligar para o Comitê de Ética
em Pesquisa – instituição que avalia a ética das pesquisas antes que elas comecem e fornece
proteção aos participantes das mesmas – da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, nos
telefones (84) 3215-3135 / (84) 9.9193.6266, através do e-mail [email protected] Você
ainda pode ir pessoalmente à sede do CEP, de segunda a sexta, das 08:00h às 12:00h e das 14:00h
às 18:00h, na Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Av. Senador Salgado Filho, s/n.
Campus Central, Lagoa Nova. Natal/RN.
Este documento foi impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra com os
coordenadores da pesquisa, sobretudo com Raul Elton Araújo Borges.
Consentimento Livre e Esclarecido
Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os dados serão
coletados nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e benefícios que ela trará para
mim e ter ficado ciente de todos os meus direitos, concordo em participar da pesquisa
“DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO DE INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DAS
DISFUNÇÕES TEMPOROMANDIBULARES PARA USO EM LEVANTAMENTOS
EPIDEMIOLÓGICOS”, e autorizo a divulgação das informações por mim fornecidas em
congressos e/ou publicações científicas desde que nenhum dado possa me identificar.
Natal (RN),____ de ______________de 201__
Impressão datiloscópica do
participante
56
Assinatura do participante da pesquisa
Declaração do pesquisador responsável
Como pesquisador responsável pelo estudo “DESENVOLVIMENTO E VALIDAÇÃO
DE INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO DAS DISFUNÇÕES
TEMPOROMANDIBULARES PARA USO EM LEVANTAMENTOS
EPIDEMIOLÓGICOS”, declaro que assumo a inteira responsabilidade de cumprir fielmente os
procedimentos metodologicamente e direitos que foram esclarecidos e assegurados ao
participante desse estudo, assim como manter sigilo e confidencialidade sobre a identidade do
mesmo.
Declaro ainda estar ciente que na inobservância do compromisso ora assumido estarei
infringindo as normas e diretrizes propostas pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional de
Saúde – CNS, que regulamenta as pesquisas envolvendo o ser humano.
Natal (RN), ___ de ______________de 201__
Assinatura do pesquisador responsável
57
APÊNDICE C – PRIMEIRA VERSÃO DO IDE/DTM
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS ODONTOLÓGICAS
INSTRUÇÕES AOS AVALIADORES
A atual pesquisa tem como objetivo desenvolver e validar um instrumento de
diagnóstico de Disfunções Temporomandibulares (DTM) de fácil aplicabilidade para
estudos epidemiológicos nacionais. De acordo com a Academia Americana de Dor
Orofacial (2018), a DTM corresponde ao “conjunto de distúrbios que envolvem os
músculos mastigatórios, a articulação temporomandibular (ATM) e estruturas
associadas”.
Esta é uma etapa inicial da pesquisa, na qual participam pesquisadores e
especialistas na temática de DTM e Dores Orofaciais e Epidemiologia, no intuito de
avaliar a relevância, a pertinência ao que se propõe captar e a clareza dos itens
propostos e possíveis alterações ou inclusões de novos itens ao instrumento apresentado
a seguir.
Nesse sentido, atribua uma nota entre 0 e 10 (em que 10 corresponde a aceitação
máxima do item e 0 a sua exclusão), que o(a) senhor(a) julgue mais apropriado para cada
item, referente a sua adequação em diagnosticar a presença de DTM. Em cada item, é
necessário que o avaliador justifique sua NOTA.
Após as etapas de validação, nosso objetivo é que esse instrumento seja capaz de
sinalizar se o paciente é ou não portador de DTM, e em caso de diagnóstico positivo de
DTM, se a origem da desordem é muscular, articular ou mista. Além disso, o instrumento
deve ser capaz de detectar a severidade da desordem, classificando-a como leve,
moderada ou severa. Com isso, pretende-se precisar se um indivíduo necessita ou não de
tratamento/acompanhamento com um profissional generalista, em caso de DTM leve, ou
se deverá ser encaminhado para um atendimento especializado, em caso de DTM
moderada ou severa, nos serviços públicos de saúde.
58
QUESTIONÁRIO
Questão Resposta Sua nota para
este item
Justifique sua resposta e apresente
SUGESTÕES
1. Você sente dificuldade ou dor ao abrir a boca? ( ) SIM ( ) NÃO
2. Você sente dificuldade para movimentar sua
mandíbula para os lados?
( ) SIM ( ) NÃO
3. Tem cansaço ou dor muscular quando mastiga? ( ) SIM ( ) NÃO
4. Você sente dor na região das têmporas (lateral da
cabeça)?
( ) SIM ( ) NÃO
5. Você sente dor nos músculos das bochechas? ( ) SIM ( ) NÃO
6. Tem dor de ouvido ou na região das articulações
(ATMs)?
( ) SIM ( ) NÃO
7. Você percebe estalos/ruídos nas articulações
quando mastiga, abre ou fecha a boca?
( ) SIM ( ) NÃO
8. Sua mandíbula já ficou ou fica travada (a ponto de
você não conseguir abrir ou fechar a boca)?
( ) SIM ( ) NÃO
9.Você tem o hábito de apertar e/ou ranger os dentes? ( ) SIM ( ) NÃO
PROTOCOLO CLÍNICO
1. Verificar presença de dor a palpação dos seguintes músculos e ATM:
59
Instruções para palpação (local/intensidade): Com o paciente sentado, o examinador se posiciona a sua frente e, em seguida, pede para
o paciente fechar a boca e apertar os dentes. Com os dedos indicadores e médios localiza-se os músculos a serem palpados. Solicitar que o
paciente relaxe e separe levemente os dentes. Realizar a palpação ao longo de todo o músculo, imprimindo uma força de 1,5 Kg para o masseter
e 2 Kg para o temporal.
Para localizar as ATMs, posicionar os dedos indicadores e médios logo a frente dos ouvidos e solicitar que o paciente abra e feche a boca.
Solicitar que o paciente relaxe e separe levemente os dentes. Realizar palpação lateral da ATM, imprimindo uma força de 1 Kg.
Em caso de presença de dor, perguntar se essa dor é leve, moderada ou severa.
MÚSCULO PRESENÇA
DE DOR
INTENSIDADE Sua nota para
este item
Justifique sua resposta e apresente
SUGESTÕES
1.3 TEMPORAL ( ) SIM ( ) NÃO ( ) LEVE ( ) MODERADA ( ) SEVERA
1.4 MASSETER ( ) SIM ( ) NÃO ( ) LEVE ( ) MODERADA ( ) SEVERA
1.5 ATM ( ) SIM ( ) NÃO ( ) LEVE ( ) MODERADA ( ) SEVERA
2. Verificar padrão de movimento:
Instruções: Com o paciente sentado, o examinador se posiciona a frente do paciente e solicita que ele abra e feche a boca pausadamente.
Observar a trajetória da mandíbula enquanto o paciente executa o movimento. Registrar alteração no movimento caso essa se repita em 2 de 3
movimentos. Para aferir a abertura máxima, o examinador usará uma régua milimetrada.
SINAL Presente? Sua nota para este
item
Justifique sua resposta e apresente SUGESTÕES
60
2.1 Desvio na abertura ou fechamento da boca? ( ) SIM ( ) NÃO
2.2 Deflexão na abertura ou fechamento da boca? ( ) SIM ( ) NÃO
Dor durante abertura? ( ) SIM ( ) NÃO
2.3 Máxima abertura de boca medida em milímetros:__________ mm
3. Verificar existência de ruídos:
Instruções: Com o paciente sentado, o examinador se posiciona em frente ao paciente e com os dedos indicadores e médios localizar a
ATM. Cada movimento deve ser repetido por 3 vezes, considerar presença de ruído se for observado em pelo menos 2 vezes.
MOVIMENT0 Presente? Presença de
dor?
Sua nota para
esse item
Justifique sua resposta e
apresente SUGESTÕES
3.1 Estalido durante a abertura boca? ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO
3.2 Crepitação durante a abertura boca? ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO
3.3 Estalido durante movimento de lateralidade? ( ) SIM( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO
3.4 Crepitação durante movimento de
lateralidade?
( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO
3.5 Estalido durante movimento de protrusão? ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO
3.6 Crepitação durante movimento de protrusão? ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO
61
APENDICE D- SEGUNDA VERSÃO DO IDE/DTM
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS ODONTOLÓGICAS
INSTRUMENTO DE DIAGNÓSTICO EPIDEMIOLÓGICO – IDE/DTM
Nome:__________________________________________________ Idade: ________
Data de nascimento:_____/_____/____
Endereço:________________________________________ Bairro: _______________
Cidade: _________________Tel.:__________________________
Escolaridade:_____________________ Profissão: _____________________________
Questionário Resposta:
1. Você sente dor ao abrir a boca ou ao movimentar a mandíbula (boca) para os lados ou
para a frente?
( ) Sim
( ) Não
2. Você sente dor nas têmporas (lado da cabeça), ou músculos das bochechas ao mastigar,
falar, bocejar ou apertar os dentes?
( ) Sim
( ) Não
3. Você sente dor nos ouvidos ou a frente dos ouvidos ao mastigar, falar, bocejar ou apertar
os dentes?
( ) Sim
( ) Não
4. Você percebe estalos/ruídos nas articulações quando mastiga, movimenta a mandíbula
para os lados, para a frente ou abre ou fecha a boca?
( ) Sim
( ) Não
5. Nos últimos 30 dias, sua mandíbula já ficou ou fica travada (a ponto de você não
conseguir abrir ou fechar a boca)?
( ) Sim
( ) Não
PROTOCOLO CLÍNICO
1.Verificar presença de dor a palpação dos seguintes músculos e ATM:
Instruções para palpação (local/intensidade): Com o entrevistado sentado, o
examinador se posiciona a sua frente e, em seguida, pede para o mesmo fechar a boca e
apertar os dentes. Com os dedos indicadores e médios localiza-se os músculos a serem
palpados. Solicitar que o entrevistado relaxe e separe levemente os dentes. Realizar a
62
palpação ao longo de todo o músculo, imprimindo uma força de 1,5 Kg para o masseter e
2 Kg para o temporal.
Para localizar as ATMs, posicionar os dedos indicadores e médios logo à frente dos
ouvidos e solicita que o entrevistado abra e feche a boca. Solicitar que o entrevistado relaxe
e separe levemente os dentes. Realizar palpação lateral da ATM, imprimindo uma força de
1 Kg.
Em caso de presença de dor, perguntar se essa dor é leve, moderada ou severa, seguindo
os seguintes parâmetros: dor leve = relato de incômodo; dor moderada = relato de
desconforto ou dor; dor severa = esquiva do entrevistado, lacrimejamento ou recusa de ser
palpado novamente.
Em caso de presença de dor, questionar se a dor é familiar (ou seja, uma dor semelhante
a percebida nos últimos dias na região palpada).
Músculo Presença de dor? Intensidade Dor familiar?
1.1 Temporal ( ) SIM ( ) NÃO ( ) LEVE ( ) MODERADA ( ) SEVERA ( ) SIM ( ) NÃO
1.2 Masseter ( ) SIM ( ) NÃO ( ) LEVE ( ) MODERADA ( ) SEVERA ( ) SIM ( ) NÃO
1.3 ATM ( ) SIM ( ) NÃO ( ) LEVE ( ) MODERADA ( ) SEVERA ( ) SIM ( ) NÃO
2. Verificar padrão de movimento:
Instruções: Com o entrevistado sentado, o examinador se posiciona a frente do
entrevistado e solicita que ele abra e feche a boca pausadamente. Observar a trajetória da
mandíbula enquanto o entrevistado executa o movimento. Registrar alteração no
movimento caso essa se repita em 2 de 3 movimentos.
Para aferir a abertura máxima de boca e o trespasse vertical, o examinador usará uma
régua milimetrada.
Sinal Presente?
2.1 Assimetria (desvio ou deflexão) na abertura ou fechamento da boca? ( ) SIM ( )
NÃO
Dor durante
abertura?
2.2 Abertura máxima não-assistida medida em milímetros:_______ mm ( ) SIM ( ) NÃO
2.3 Abertura máxima assistida medida em milímetros:__________ mm ( ) SIM ( )
NÃO
63
3. Verificar existência de ruídos:
Instruções: Com o entrevistado sentado, o examinador se posiciona em frente ao
entrevistado e com os dedos indicadores e médios localizar a ATM. Cada movimento
deve ser repetido por 3 vezes, considerar presença de ruído se for observado em pelo
menos 1 vez. Verificar a presença de dor durante o movimento. Em caso de dor, perguntar
se essa dor é familiar (ou seja, uma dor semelhante a percebida nos últimos dias na região
palpada).
Movimento Presente? Presença de dor? Dor familiar?
3.1 Presença de ruído (estalido ou
crepitação) durante a abertura de boca?
( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO
64
APENDICE E- TERCEIRA VERSÃO DO IDE/DTM
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS ODONTOLÓGICAS
INSTRUMENTO DE DIAGNÓSTICO EPIDEMIOLÓGICO – IDE/DTM
Nome:________________________________________________________________ Idade: ____________
Data de nascimento:_____/_____/_____
Endereço:_____________________________________________
Bairro: ____________________________ Cidade: _________________Tel.:__________________________
Escolaridade:__________________________ Profissão: _________________________________________
Instruções para a aplicação do questionário:
Para a questões 2 e 4, o examinador deve apontar, em si mesmo, para a região
anatômica (têmporas, músculos das bochechas ou articulações) enquanto faz a
pergunta.
Questão Resposta: 1. Você sente dor ao abrir a boca ou ao movimentar a mandíbula (boca) para os lados ou para a frente? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
( ) Sim ( ) Não
2. Você sente dor nas têmporas (lado da cabeça), ou músculos das bochechas ao mastigar, falar, bocejar ou apertar os dentes? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
( ) Sim ( ) Não
3. Você sente dor nos ouvidos ou a frente dos ouvidos ao mastigar, falar, bocejar ou apertar os dentes? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
( ) Sim ( ) Não
4. Você percebe estalos/ruídos nas articulações quando mastiga, movimenta a mandíbula para os lados, para a frente ou abre ou fecha a boca? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
( ) Sim ( ) Não
65
5. Sua mandíbula já ficou ou fica travada (a ponto de você não conseguir abrir ou fechar a boca)? __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
( ) Sim ( ) Não
PROTOCOLO CLÍNICO
1. Verificar presença de dor a palpação dos seguintes músculos e ATM:
Instruções para palpação (local/intensidade): Com o entrevistado sentado, o
examinador se posiciona a sua frente e, em seguida, pede para o mesmo fechar a
boca e apertar os dentes. Com os dedos indicadores e médios localiza-se os
músculos a serem palpados. Solicitar que o entrevistado relaxe e separe
levemente os dentes. Realizar a palpação ao longo de todo o músculo, imprimindo
uma força de 1,5 Kg para o masseter e 2 Kg para o temporal.
Para localizar as ATMs, posicionar os dedos indicadores e médios logo à frente
dos ouvidos e solicita que o entrevistado abra e feche a boca. Solicitar que o
entrevistado relaxe e separe levemente os dentes. Realizar palpação lateral da
ATM, imprimindo uma força de 1 Kg.
Em caso de presença de dor, perguntar se essa dor é leve, moderada ou severa,
seguindo os seguintes parâmetros: dor leve = relato de incômodo; dor moderada
= relato de desconforto ou dor; dor severa = esquiva do entrevistado,
lacrimejamento ou recusa de ser palpado novamente.
Em caso de presença de dor, questionar se a dor é familiar (ou seja, uma dor
semelhante a percebida nos últimos dias na região palpada).
MÚSCULO PRESENÇA DE DOR?
INTENSIDADE DOR FAMILIAR
? 1.1 TEMPORAL
( ) SIM ( ) NÃO
( ) LEVE ( ) MODERADA ( ) SEVERA
( ) SIM ( ) NÃO
1.2 MASSETER
( ) SIM ( ) NÃO
( ) LEVE ( ) MODERADA ( ) SEVERA
( ) SIM ( ) NÃO
1.3 ATM
( ) SIM ( ) NÃO
( ) LEVE ( ) MODERADA ( ) SEVERA
( ) SIM ( ) NÃO
Comentários:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2. Verificar padrão de movimento:
66
Instruções: Com o entrevistado sentado, o examinador se posiciona a frente do
entrevistado e solicita que ele abra e feche a boca pausadamente. Observar a
trajetória da mandíbula enquanto o entrevistado executa o movimento. Registrar
alteração no movimento caso essa se repita em 2 de 3 movimentos.
Para aferir a abertura máxima de boca e o trespasse vertical, o examinador usará
uma régua milimetrada.
SINAL PRESENTE?
2.1 Assimetria (desvio ou deflexão) na abertura ou fechamento da boca?
( ) SIM ( ) NÃO
DOR DURANTE
ABERTURA? 2.2 Abertura máxima não-assistida medida em milímetros:_______ mm
( ) SIM ( ) NÃO
2.3 Abertura máxima assistida medida em milímetros:__________ mm
( ) SIM ( ) NÃO
Comentários:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
3. Verificar existência de ruídos:
Instruções: Com o entrevistado sentado, o examinador se posiciona em frente ao
entrevistado e com os dedos indicadores e médios localizar a ATM. Cada
movimento deve ser repetido por 3 vezes, considerar presença de ruído se for
observado em pelo menos 1 vez. Verificar a presença de dor durante o
movimento. Em caso de dor, perguntar se essa dor é familiar (ou seja, uma dor
semelhante a percebida nos últimos dias na região palpada).
MOVIMENT0 PRESENTE? PRESENÇA DE DOR?
DOR FAMILIAR?
3.1 Presença de ruído (estalido ou crepitação) durante a abertura de boca?
( ) SIM ( ) NÃO
( ) SIM ( ) NÃO
( ) SIM ( ) NÃO
Comentários:
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
