Università degli Studi di Perugia Vertigine ed instabilità

Università degli Studi di Perugia

Vertigine ed instabilità correlate all’emicrania

Mario Faralli

Cenacolo Italiano di Audiovestibologia12 maggio 2012

Dati epidemiologici

Ipotesi patogenetiche

Evidenze cliniche

Ipotesi

patogenetiche

Evidenze

cliniche

Dati

epidemiologici

Selby e Lance 1960

Kayan e Hood 1984

Kuritzky 1981

Coutrer e Baloh 1992

Neuhauser 2001

Vertigine emicranica

Prevalenza di vertigine e

dizziness superiore rispetto

ad una popolazione normale

(non vestibolopatica)

Prevalenza di vertigine e

dizziness superiore rispetto

ad una popolazione affetta da

cefalea non emicranica

Evidenze

cliniche

Ipotesi

patogenetiche

Dati

epidemiologici

Migraine and vertigoepidemiological association

Vertigo is two to three

times more common in

patients with migraine than

in headache- free control

and in patients with

tension-type headaches

The prevalence of

migraine has been

shown to be elevated

among patients with

vertigo

Migraine prevalence was 1,6

times higher in 200

consecutive patients from a

dizziness clinic than in

matched ortophedic controls

Kuritzky A, Ziegler DK, Hassanein R

Vertigo, motion sickness, migraine

Headache 1981. 21: 227-231

Kayan A, Hood JD

Neuro-otological manifestations of migraine

Brain 1984; 107:1123-1142

Lee H, Sohn SI, Jung DK, Cho YW, Lim JG, Yi SD

Migraine and recurrent vertigo of unknown cause

Neurol Res 2002;24:664-665

Lempert T, Leopold M, Von Brevern M, Neuhaser H

Migraine and benign positional vertigo.

Ann Otol Rhinol Laryngol 2000;109:1176

Neuhauser HK, Radtke A, Von Brevern M, Arnold G, Lempert T

The interrelations of migraine, vertigo, and migrainous vertigo

Neurology 2001;56:436-441

Areteo di Cappadocia

131 a.c.

Ipotesi

patogenetiche

Evidenze

cliniche

Dati

epidemiologici


Condivisione di strutture nervose

(locus Coeruleus, nuclei del Rafe,

Grigio Periacqueduttale)

La modulazione delle stesse durante

un attacco di emicrania può alterare

la processazione centrale delle

informazioni vestibolari

Evidenze

cliniche

Dati

epidemiologici

Ipotesi

patogenetiche

Ipotesi

patogenetiche

Evidenze

cliniche

Dati

epidemiologici


Evidenze

cliniche

Dati

epidemiologici

Ipotesi

patogenetiche

Ruolo del CGRP

Ruolo dei canali ionici del calcio

Modulazione della via vestibolare

afferente

Spreading depression emicranica

Ipotesi

patogenetiche

Evidenze

cliniche

Dati

epidemiologici


Dati

epidemiologiciIpotesi

patogenetiche

Evidenze

cliniche

Areteo di Cappadocia

131 a.c.

Ipotesi

patogenetiche

Evidenze

cliniche

Dati

epidemiologici


Dati

epidemiologici

Ipotesi

patogenetiche

Evidenze

cliniche

“Basilar artery migraine”Bickerstaff 1961

“Benign Paroxysmal Vertigo

in childhood” Basser 1964

“Migraine without headache”Whitty 1967

“Paroxysmal torcicollis in infancy”Snyder 1969

“Benign recurrent vertigo”Slater 1979

1. Emicrania vestibolare (Dietrerich e Brandt 1999)

2. Vertigine emicranica (Neuhauser e Lempert 2001)

3. Vertigine in relazione all’emicrania (Pagnini 2003)

4. Vertigine nelle sindromi emicraniche (IHS 2004)

Approcci Classificativi

Gruppo A

Attacchi ricorrenti di vertigine e/o dizziness e/o deficits neurologici non vestibolari

attribuibili a disfunzione tronco cerebrale

Cefalea associata durante o immediatamente seguente la vertigine o dizziness (“aura

troncoencefalica con cefalea”)

Storia individuale di emicrania

Attacchi ricorrenti di disfunzione vestibolare o semplicemente oculomotoria

cefalea associata durante o immediatamente seguente la vertigine o la dizziness (“aura

solamente oculomotoria o vestibolare con cefalea”)

Attacchi ricorrenti di disfunzione vestibolare e/o oculomotoria

cefalea associata durante o immediatamente seguente la vertigine o la dizziness (“aura

solamente oculomotoria o vestibolare con cefalea”)

efficacia del trattamento medico

Attacchi ricorrenti di disfunzione vestibolare e/o oculomotoria

Senza cefalea associata durante o immediatamente seguente la vertigine o la dizziness

(“aura solamente oculomotoria o vestibolare senza cefalea”)

efficacia del trattamento medico

Gruppo B

Gruppo C

Gruppo D

Criteri diagnostici per l’emicrania vestibolare (Dietrerich e Brandt 1999)

Vertigine Emicranica Certa

Ricorrenti episodi di sintomi vestibolari di intensità moderata o severa

Attuale o pregressa storia di emicrania in accordo con i criteri IHS

Uno dei seguenti sintomi emicranici durante almeno due attacchi vertiginosi: cefalea,

fotofobia, fono fobia, aura visiva o altre

altre cause devono essere escluse

Ricorrenti episodi di sintomi vestibolari di intensità moderata o severa

Uno dei seguenti:

Altre cause devono essere escluse

Vertigine Emicranica Probabile

Criteri diagnostici per la vertigine emicranica

(Neuhauser e Lempert 2000)

a) Attuale o pregressa storia di emicrania in accordo con i criteri IHS

b) Sintomi emicranici durante 2 o più attacchi di vertigine

c) In più di 50% degli attacchi di vertigini si scatena emicrania per: cibi

triggers, disturbi del sonno, variazioni ormonali

d) Risposta al trattamento antiemicranico in più del 50% degli attacchi

Soggetti con emicrania vera nelle forme cliniche

riconosciute (IHS)

Presenza di episodi ricorrenti di crisi vertiginose e/o

turbe posturali

Assenza di altra patologia otoneurologica che giustifichi

le turbe vertiginose

Visita neurologica o RMN negative

Assenza di fattori di rischio vascolare clinicamente

importanti

Vertigine in relazione all’emicrania(Pagnini 2003)

Criteri clinici indispensabili secondo la classificazione Pagnini

Sesso femminile

Età giovanile o comunque fertile

Familiarità emicranica certa

Marcata cinetosi in anamnesi personale

Prole con vertigine o torcicollo parossistico infantile

Sintomi vertiginoso-posturali ricorrenti e variabili per qualità/durata

Presenza anche sporadica di aura associata a vertigine

Eventuale cefalea che accompagni o segua il singolo attacco di vertigine

Rapporti della vertigine con il ciclo mestruale

Presenza di specifici fattori che facilitano la comparsa della vertigine

Fono-fotofobia durante la vertigine


Criteri diagnostici importanti secondo la classificazione Pagnini

Sintomi vertiginosi accentuati dai movimenti del capo

Risoluzione subacuta della vertigine senza esiti

Risoluzione della vertigine con sonno e/o vomito

Scomparsa dei sintomi in gravidanza

Precedenti attacchi di cefalea con associati sintomi uditivi transitori

Semeiologia vestibolare negativa

Iperreflessia e/o marcata vagotonia alle stimolazioni caloriche

Vertigine migliorata in fase acuta con farmaci antiemicranici sintomatici

Beneficio ex-adjuvantibus della profilassi emicranica


Criteri diagnostici importanti secondo la classificazione Pagnini

Vertigine emicranica associata

(VEA)

Vertigine emicranica equivalente

(VEE)

come AURA Concomitante

Precoce TardivaIntercritico

Inquadramento clinico di Pagnini

Razionale classificativo basato sul rapporto temporale

tra sintomo cefalea e sintomo vertigine

Vertigine Emicranica Associata (VEA)

come aura

Turba vertiginoso-posturale del soggetto emicranico,

che deve durare da un minimo di 4 minuti ad un

massimo di 60 minuti precedendo la singola crisi

cefalalgica, immediatamente o con un intervallo libero

di non più di 1 ora (è la forma meno frequente)

=

VEA come aura: rapporto temporale fra vertigine e cefalea nel singolo episodio

= cefalea= vertigine

1 Almeno due attacchi che soddisfano il punto 2

2 Almeno 3 delle 4 caratteristiche sotto elencate:

A Uno o più sintomi di aura totalmente reversibili indicanti disfunzioni cerebrali corticali o troncoencefaliche

B La presenza di almeno un sintomo dell’aura che si sviluppa per più di quattro minuti, oppure 2 o più sintomi che si sviluppano in succesione

C Nessun sintomo dell’aura deve durare più di 60 minuti. Se più di un sintomo è presente la durata accettabile è direttamente proporzionale

D La cefalea segue l’aura senza intervallo libero o con intervallo minore di 60’

La Vertigine Emicranica Associata (VEA)

concomitante

Turba vertiginoso-posturale della durata di ore (o

giorni) che nel soggetto emicranico si manifesta insieme

alle singole crisi di cefalea, potendo in parte anche

precederle e/o seguirle

È la forma più frequente (?), di facile diagnosi. La forma più eclatante

è rappresentata dall’Emicrania basilare

Rapporto temporale fra vertigine e cefalea con sovramissione dei sintomi

= vertigine = cefalea

La vertigine emicranica equivalente (VEE)

la vertigine emicranica può essere definita comeequivalente solo quando l’attacco vertiginoso-posturalesostituisce completamente l’attacco di cefalea,presentandosi in forma isolata, senza alcun rapportotemporale diretto con le crisi di cefalea. La vertiginerappresenta un sintomo “alternativo” alla crisicefalalgica, scatenato probabilmente da meccanismipatogenetici analoghi e struttura bersaglio diversa

Vertigine emicranica equivalente

(VEE)

Precoce TardivaIntercritico

V.E.E. precoce

• Turbe vertiginoso-posturali che rappresentanoun sintomo alternativo (equivalente) allacefalea precedendo nel tempo (precoce) ilperiodo delle crisi algiche (precritica)cofigurandosi spesso come la prima veramanifestazione clinica dell’habitus emicranicodel paziente.

La vertigine si manifesta in un periodo precedente alle cefalee


Variationsand/or

precusorsof migraine • Benign paroxysmal vertigo

• Paroxysmal torticollis

• Cyclic vomiting

• Abdominal migraine

• Acute confusional migraine

Migraine without headache

Childhood syndromes related to migraine

Exclusive to children

Not exclusive

to children

• Basilar migraine• hemiplegic migraine• ophthalmoplegic migraine

Benign paroxysmal vertigo in childhood

Basser 1964 (Brain; 87:141-52)

Age 2-6 year

Prevalence 2-2.6%

Distribution M/F is equal

Brief episodes

Episodes become rarer with increasing age

Patient may have nystagmus during attacks

No loss of consciousness

Neurovegetative signs and symptoms are common

Audiological and vestibular examination not usefull

Triggers (roundabouts, swings, seesaws, awakening, fever, stressful events)

Positive family history of migraine

…….If young children become wobbly on their feet, pale, and fussy,

or have involuntary eye movements or vomiting, they may have a

form of migraine called benign paroxysmal vertigo…….

Benign paroxysmal torcicollis

1. Tilt of the head to one side (not always the

same), wth or without slight rotation

2. Lasting minutes to days

3. Remitting spontaneously and tending to recur

monthly

A. Episodic attacks , in a young child, with

all of the following characteristics and

fullfilling criterion B:

B. During attacks, symptoms and/or signs

of one or more of the following:

1. Pallor

2. Irritability

3. Malaise

4. Vomiting

5. ataxia

C. Normal neurological examination between attacks

D. Not attributed to another disorder

Pre

vale

nce (%

)

age

childhood/ 1:1

adult/ 2-3:1

18-20% (F) vs 6-10% (M)

1/6 onset on menarca (Zacur 2006)

onset migraine without aura 14-17 aa (Stewart 1991)

onset migraine with aura 12-13 aa (Stewart)

Lipton, Stewart 1993

children

Benign paroxysmal vertigo

Paroxysmal torticollis

Adult

Vestibular migraine

Migrainous vertigo

Migraine associated dizziness

Vertigo related to migraine

Benign recurrent vertigo

Migraine and vertigoepidemiological association

V.E.E. intercritica

• Turbe vertiginoso-posturali di durata variabile

(da minuti a giorni) che si verificano durante

il periodo florido delle crisi algiche, come

manifestazione recidivante sostitutiva

(equivalente) di alcune delle singole crisi di

cefalea (intercritica)


• Turbe vertiginoso-posturali che nel soggettoemicranico si manifestano tardivamente(tardiva) sostituendosi agli attacchi di cefalea(equivalente) quando le crisi algiche sonoscomparse o notevolmente ridotte (post-critica oepigona), in età ancora fertile o talora con lamenopausa

V.E.E. epigona


Specific vertigo syndromes associated with migraine

Benign paroxysmal positional vertigo

Menière’s disease

Motion sickness

Cerebellar disorders

Psychiatric syndromes

Innerear

disorders

Visual vertigo

Specific vertigo syndromesassociated with migraine

Migraine was two times

more common in patients

with idiopatic BPPV than

in age and sex matched

control

Lempert T, Leopold M, Von Brevern M, Neuhauser H

Migraine and benign positional vertigo.

Ann Otol Rhinol Laryngol 2000. 109:1176

Genetic factors and vascular

damage to the labyrinth

have been discussed as

pathogenetic mechanisms

Ishiyama A, Jacobson KM, Baloh RW

Migraine and benign positional vertigo

Ann Otol Rhinol Laryngol 2000. 109:377-380



The onset of symptoms was

earlier in BPPV patients with

migraine


University of Perugia 01/01/03 - 01/01/08

1°

episode [BPPV patients with migraine

BPPV patients without migraine

Mean age 39± 9

Mean age 53± 7

Migrainous patients have

more central vestibular

findings in symptom free

period

Persistent positional nystagmus

Spontaneous downbeating, upbeating

nystagmus, sometimes pure torsional

nystagmus[


Recurrent BPPV was more

common in migrainous

patients with MD and

unclassificated vertigo

episodes


University of Perugia 01/01/03 - 01/01/08

Recurrent

BPPV

[BPPV patients with migraine

BPPV patients without migraine

BPPV with migraine 36,7%

BPPV without migraine 14%

No difference in single

episode of BPPV was

recorded (reccurence of

BPPV and recovery time

after treatment)

[ 52.8%

52.3%

≥ 4 episodes


Increased prevalence of migraine

in patients with menière’s disease

is well documented

Radke A e coll.

Migraine and Meniere disease

Neurology 2002. 59:1700-4

Menière’s disease

Migraine was twice as high in a

group of 78 patients with unilateral

or bilateral MD than in an age-

and sex- matched control group

Migraine leads to a greater

susceptibility of developing MD

(earlier onset of symptoms and a

greater frequency of bilateral

hearing loss when MD patients also

had migraine

Cha YH, Brodsky J, Ishiyama G, Sabbati C, Baloh RW

The relevance of migraine in patients with Menière’s disease

Acta Oto-Laryngologica 127:1241-1245

Neuhauser

Epidemiology of vertigo

Curr Opin Neurol 2007. 20:40-46

Menière vestibolare

Idrope sacculare

Menière cocleare

Lermoyez

Tumarkin

Ohresser

Idrope endolinfatica ritardata

Forma clinica caratterizzata da soli attacchi vertiginosi di tipo menierico senza

sintomi cocleari e neurologici associati . L’ assenza di questi pone problemi di

diagnosi differenziale con altre vestibolopatie ricorrenti. Spesso precede di qualche

anno la comparsa della malattia conclamata.

Due o più crisi di vertigine della durata compresa tra i

20 minuti e qualche ora

Clinica: stessa semeiotica fisica e strumentale vestibologica

della MdM

Evoluzione: nel 25 % dei casi trasformazione nella MdM con

arco di tempo medio di circa 2 anni (6 – 92 mesi)

Diagnosi differenziale: Vertigine emicranica

Terapia: come MdM

Crisi di tipo menierico

a cadenza pre - o perimestruale

Clinica: crisi vertiginose non intense; spesso dizziness + Fullness;

ipoacusia ed acufeni di grado lieve

Evoluzione: rara nella MdM

Diagnosi differenziale: vertigine emicranica

Terapia: estroprogestinici, diuretici

Meniere

DiseaseMigraine

Pre Mestrual

Syndrome

• Alterato rapporto E/P in fase

luteinica

• Alterato ricambio idro-salino

(ADH)

• Disfunzione tiroide

• Deficit Vit B6

• Ipoglicemia

• Deficit prostaglandina E1

• Psicosomatica

• < Serotonina

Ohresser

Premestrual exacerbation of Meniere’s

disease symtomps

Andrews d., Honrubia V.

Otolaryngol clin North Am 2010;

43 (5):1029-40

Caso clinico

• Paziente (ESA)

• Episodi ricorrenti di dizziness associata a cefalea (EM)

• Nistagmo periodico (non alternante)

• Non altri segni otoneurologici

• RM cerebrale (gadolinio) – Angio RM negativo

• 1° periodo di osservazione (4 mesi)

• Gravidanza


Caso clinico

• Paziente (ESA)

• Episodi ricorrenti di vertigine posizionale , oscillopsia

• Pattern oculomotorio atipico e nistagmo down beating

• Non altri segni otoneurologici

• RM cerebrale (gadolinio) ngativa

• 1° periodo di osservazione (3-4 mesi)

• estro-progestinici


Patterns oculomotori

pre-perimestruali

Migraine and Ménière diseaseIs there a link?

anatomic genetic immunologic infectiousmetabolic vascular

final common pathway

damage to the

Inner ear

Endolymphatichydrops

causesproposed

during the attackthe perilymph

becomes contaminatedwith

Potassium-rich

endolymph

Ménière attack

Intoxicationof vestibulo-cochlear

Hair cells

Viirre ES, Baloh RW. Migraine as a cause of sudden hearing loss. Headache 1996;36:24-28

Lee H, Lopez I, Ishiyama A, Baloh RW. Can migraine damage the inner ear? Arch Neurol 2000;57:1631-1634

There is clinical evidence that migraine can damage the inner ear, causing permanent hearing loss or impairment of vestibular function


Endolymphatic hydrops may develop in an ear previously compromised byvasospasm due to a migrainous mechanism

Baloh RW. Neurotology of migraine. Headache 1997;37:615-621

Neurotransmitters that modulate vestibular function (serotonin, noradrenalin,dopamine and neuropeptides such as calcitonine-gene-related-peptide) arereleased during migraine attacks

Cutrer FM, Baloh RW. Migraine-associated dizziness. Headache 1992;32:300-304

Channelopathies have been identified as the cause of variuos paroxysmaldisorders such as hypokalemic paralysis, episodic ataxias, or familial hemiplegicmigraine

Terwindt GM, Ophoff RA, Haan J, et al. Variable clinical expression of mutations in the P/Q-typecalcium channel gene in familial hemiplegic migraine. Dutch Migraine Genetics Research Group.Neurology 1998;50:1105-1110


anatomic genetic immunologic infectiousmetabolic vascular

Finalcommonpathway

damage to the

Inner ear

Endolymphatichydrops

causesproposed

during the attackthe perilymph

becomes contaminatedwith

Potassium-rich

endolymph

Ménière attack

Intoxicationof vestibulo-cochlear

Hair cells

Ion channeldisorder

Abnormalrelease of

neurotransmitters

Vascularmechanism

Local increaseof extracellular

potassium brain

Inner earSpreadingdepression

osmoticdisequilibrium

EmicraniaVertigine

emicranica

Meniere

Emicranici vs non emicranici

• Insorgenza più precoce 37aa vs 49aa

• Familiarità

• bilateralità

MM (E) vs MM (non E)

MM vs VE

• fluttuazione uditiva

• decadimento uditivo

3/76 pazienti con VE rivelava una ipoacusia > 25 dB

vs2/34 pazienti MdM presentavano un udito normale

Battista 2004

Migraine and Ménière disease

Could the link lead to new therapeutic options in the

treatment of MD?

Migraine

Vestibular

Migraine

Meniere

Disease

• Young women

• anamneses

• familial occurence

• Photophobia, phonophobia

• Migraine triggers

• Chinetosis

Could antimigrainous

medication or prophylatic

treatment be proposed?

Case reports on two patients with episodic vertigo, fluctuatinghearing loss and migraine responding to prophylatic drugs forMigraine for migraine. Meniere’s disease or migaine associatedVertigo?R. Teggi, B. Fabiano, P. Recanati, M. Bussi

ACTA OTORHINOLARYNGOLOGICA ITALICA 2010;30:222-224

Anamnestic factors and functional aspects in the selection of patients with migrainous vertigoM. Faralli, F. Longari, M. Crognoletti, G. Ricci, M. Della Casa, A. Frenguelli

European Archives of Oto-Rhino-Laryngology 2010;267;7:1157-1162


Motion sickness

MS is more prevalent in patients with

migraine (30% to 70%) than in

headache-free controls or tension-type

headaches (20% to 40%)

Children

Migraine with aura

Drummond PD

Triggers of motion sicness in migraine sufferers

Headache 2005; 45:653-656

Barabas G, Matthews WS, Ferrari M

Childhood migraine and motion sickness.

Pediatrics 1983; 72:188-190

Kuritzky A, Ziegler DK, Hassanein R

Vertigo, motion sikness and migraine

Headache 1981; 21:227-231

Visual vertigo

Prone to “visual vertigo” induced

by optokinetic stimuli as a

decreased threshold for visual-

vestibular interaction

Drummond PD

Triggers of motion sicness in migraine

Headache 2005; 45:653-656

Rossi C, Faralli M et al.

Balance disorders in headache patient:

Evaluation by computerized static stabilometry

Acta Neurol Scand 2005 Jun;111(6):407-13

Mal de Debarquement (MDD)

Mal de DebarquementThimoty C. Hain, MD; Philip A. Hanna, MD; Mary A. Rheinberger

Arch Otolaryngol Head Neck Surg June1999;125:615-620

26 women -1 man

Mal de Debarquement syndrome: a forgotten entity?Murphy T.

Otolaryngol Head Neck Surg. 1938;109:10-13 4 women - 0 man

Effetti estrogeni

Sulla

calibrazione

Visuo-vestibolare?

12 migraine

differenze ormonali

fluttuazione ormonale

carenza ormonale

Mismach visuo-vestibolare

Prediction of the incidence of motion sickness from the

magnitude, frequency and duration of vertical oscillation

Lawther, A. and Griffin, M.J.

J Acoustical Soc. Am. 82 (1987):957-966

Relationship between motion sickness, migraine and mestration

in crew members of a “round the world” yacht race.

Grunfeld, E. and Gresty, M.

Brain Res. Bull, 147 (1987):957-966

Further evidence for gender differences in circularvection

Darlington, C.L. and Smith, P.F.

J. Vest. Res, 8 (1998):151-153

Interazione visuo-vestibolo-spinale

OA (look)

Normali E senza V E con V Normali E senza V E con V Normali E senza V E con V

Normali E senza V E con V Normali E senza V E con V

s

s s


Cerebellar disorders

Patients with familial hemiplegic

migraine or episodic ataxia type 2 have

symptoms like headache and vertigo

attacks (mutations in CACN1A gene

largely espressed in cerebellum)

Haan J et al.

Is familial hemiplegic migraine a hereditary form of

Basilar migraine?

Cephalalgia 1995; 15:477-481

Denier C et al.

High prevalence of CACNA1A truncations and broader

Clinical spectrum in episodic ataxia type 2.

Neurology 1999;52:1816-1821

Harno et al.

Subclinical vestibulocerebellar dysfunction in migraine

With and without aura

Neurology 2003;61:1748-1752

Psychiatric syndromes

Dizziness is common in panic

attacks and in major depression.

There is association of migraine

with both major depression and

panic disorder

Margraf J, Taylor B, Ehlers A, Roth WT,

Agras WS

Panic attacks in the natural environment

J Nerv Ment Dis 1987; 175:558-565

Subclinical hypermetria and cerebellar

signs were found in patients with

migraine

Breslau N, Schultz LR, Stewart WF, Lipton R

Welch KMA

Headache types and panic disorder.

Neurology 2001;56:350-354

Clinical features

• Spontaneous vertigo

• Positional vertigo (not BPPV)

• Imbalance

• Illusory motions and nausea (head movements)

• Visual vertigo (traffic, cinema)

• With and without headache

• Photophopia and phonophobia

Symptoms

Temporal pattern

• Duration of vertigo ranges from seconds (10%) and minutes (30%) to hours (30%) and several days (30%)

• Typical duration of aura

• Vertigo can precede headache, may begin with or appear late in headache fase

• Spontaneous downbeating, upbeating or pure torsional nystagmus and or persistent positional nystagmus during the acute phase

• Spontaneous horizontal nystagmus with abnormal head thrust test

• Vestibular examination is normal in the symptom-free period

Findings on examination

vertigounilateral

release

Asymmetric functional aspects

There are several neurotransmitters and neuropeptides which are involved in the

pathophysiology of migraine and which at the same time modulate the sensitivity of

vestibular neurons (5-hydoxytriptamin, noradrenaline, dopamine, calcitonine gene

related peptide). A unilateral release of these substances, corresponding to the

often unilateral headaches of migraine, may cause an imbalance within the

vestibular system leading to vertigo.

Dizziness bilateral

release

symmetric functional aspects

There are several neurotransmitters and neuropeptides which are involved in the

pathophysiology of migraine and which at the same time modulate the sensitivity of

vestibular neurons (5-hydoxytriptamin, noradrenaline, dopamine, calcitonine gene

related peptide). A bilateral release of these substances may cause an

hypersensitivity of vestibular pathway without vestibular unbalance leading to

dizziness.

Motion sicknessHead motion intollerance

Visual vertigo


(diagnosi)

• Si basa esclusivamente su elementi clinico-anamnesici

• La diagnostica vestibolare non fornisce contributi

• Diagnostica per immagini utile per escludere cause

secondarie

• Agevole nelle VEA

• Alquanto difficoltosa nelle VEE

Anamnestic factors and functional

aspects in the selection of patients with

migrainous vertigo

Mario Faralli • Fabrizio Longari • Marianna Crognoletti •Giampietro

Ricci • Marco Della Casa •Antonio Frenguelli

Eur Arch Otorhinolaryngol (2010) 267:1157–1162

DOI 10.1007/s00405-009-1164-8

Profilassi emicranica (criteri di inclusione)

Cefalea

primitiva secondaria

Disturbo

Vertiginoso-posturale

Emicrania (criteri IHS)Cefalea a grappolo

Cefalea tensiva

Cefalea occasionale

5/

2/

10

4

Factor 1 Female patient of childbearing age

Factor 2 Personal history of motion sickness

Factor 3Episode of objective vertigo lasting 4-72 hours without

pharmaceutical treatment

Factor 4 Headache accompanying or following the episode of vertigo

Factor 5 Reports of vertigo connected with menstrual cycle

Factor 6 Presence of specific factors that facilitate the onset of vertigo

Factor 7 Phono-photophobia during vertigo

Factor 8 Transitory and recurrent vertigo with head movements

Factor 9 Resolution of vertigo with sleep and/or vomiting

Factor 10 Transitory auditory symptoms associated with headache episodes

Symmetrical VOR during vestibular function tests

Symmetrical vestibular hyperreflexia and/or vagotonia during caloric tests

Intolerance (vertigo and/or vagotonia and/or headache) after full-field optokinetic stimulation

at high frequency

Intolerance (vertigo and/or vagotonia and/or headache) after stimulation applied to the

mastoid surface (100 Hz) for 40 seconds

Anamnestic and

constitutional

factors considered

in the study

Function tests and

responses examined

in the study

Type A

Type A

Type A

Inc. %

Type B

Inc. %

Type A

Distribution

Type B

Distribution

Factor 1 75 50 Patient (1,2,4,5,6,7) Patient (2,3,4,7,10,12)

Factor 2 87.5 33.3 Patient (1,2,3,4,5,7,8) Patient (3,7,9,11)

Factor 3 100 33.3 Patient (1,2,3,4,5,6,7,8) Patient (4,5,6,10)

Factor 4 37.5 16.6 Patient (2,6,8) Patient (6,8)

Factor 5 50 0 Patient (1,4,6,7)

Factor 6 25 25 Patient (3,4) Patient (2,3,10)

Factor 7 87.5 8.3 Patient (2,3,4,5,6,7,8) Patient (1)

Factor 8 62.5 41.6 Patient (1,2,3,5,7) Patient (3,4,5,6,10)

Factor 9 25 0 Patient (4,5)

Factor 10 25 0 Patient (5,8)

Distribution and incidence

of the individual factors

in the patients

Factor 1 Female patient of childbearing age

Factor 2 Personal history of motion sickness

Factor 3 Episode of objective vertigo lasting 4-72 hours without pharmaceutical treatment

Factor 7 Phono-photophobia during vertigo

Type A: 8 patients

Type B: 12 patients

DHI

(1st test)

Mean

SD

DHI

(2nd test)

Mean

SD

1st test (DHI)

vs2nd test (DHI)

P

Sway area

(1st test)

Mean

SD

Sway area

(2nd test)

Mean

SD

1st test (Sway area)

vs2nd test (Sway area)

P

Type A

Patient

76.0

8.21

60.0

7.250.001

473.5

42.9

303.7

108.70.006

Type B

Patient

77.80

8.43

76.20

12.100.71

424.1

58.4

424.1

58.40.81

Anamnestic factors and functional aspects in the selection

of patients with migrainous vertigoMario Faralli et coll

0

50

100

150

200

250

300

350

11-20a 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90

University of

Perugia01/01/03 - 01/01/08

Unclassificated vertigo

(2994)

18051189

Prevalence (%)migraine

DistributionPatients

(age)

Conclusioni

L’identificazione di un numero sempre maggiore

dei criteri clinici precedentemente

menzionati, offrirà un contributo decisivo al

consolidamento di ipotesi diagnostica di VE

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Università degli Studi di Perugia Vertigine ed instabilità