UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE · Slika 1: Hladilna odeja izumitelja dr. Temple Fay ... normotermije. S primerjalno metodo želimo primerjati rezultate razli čnih

UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

TERAPEVTSKA HIPOTERMIJA IN

KONTROLIRANA NORMOTERMIJA

(Diplomsko delo)

Maribor, 2016 Janja Mulec

UNIVERZA V MARIBORU

FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE

Mentorica: predav. mag. Barbara Donik, univ. dipl. org.

Somentor: Andrej Markota dr. med.

III

KAZALO

POVZETEK ......................................................................................................................................... VII

ABSTRACT ........................................................................................................................................ VIII

UVOD ................................................................................................................................................. 1

2 NAMEN, CILJI DELA .......................................................................................................................... 3

2.1 NAMEN ..................................................................................................................................... 3

2.2 CILJI DIPLOMSKEGA DELA .......................................................................................................... 3

3 RAZISKOVALNO VPRAŠANJE ............................................................................................................. 4

4 METODOLOGIJA ............................................................................................................................... 5

4.1 RAZISKOVALNE METODE ........................................................................................................... 5

4.2 UPORABLJENI VIRI ..................................................................................................................... 5

5 TERAPEVTSKA HIPOTERMIJA ............................................................................................................ 7

5.1 VRSTA HIPOTERMIJE .................................................................................................................. 7

5.1.1 INDUKCIJA IN FAZE HIPOTERMIJE ........................................................................................... 7

5.2 CILJNA TEMPERATURA ............................................................................................................ 10

5.2.1 Vzdrževanje ciljne temperature ........................................................................................ 10

5.2.2 Postopki segrevanja .......................................................................................................... 11

5.2.3 Mesta merjenja telesne temperature ............................................................................... 13

6 ZGODOVINA HIPOTERMIJE ............................................................................................................. 16

7 DEFINICIJA KONTROLIRANE NORMOTERMIJE ................................................................................. 18

7.1 DOSEGANJE kontroliranE NORMOTERMIJE .............................................................................. 18

7.2 STRANSKI UČINKI TERAPEVTSKE HIPOTERMIJE ........................................................................ 20

7.2.1 Aritmije, hemodinamične spremembe in kardiovaskularni učinki ...................................... 21

7.2.2 Koronarna perfuzija in ishemija ........................................................................................ 23

7.2.3 Očistek zdravil .................................................................................................................. 24

7.2.4 Elektrolitske motnje .......................................................................................................... 24

7.2.5 Hiperglikemija .................................................................................................................. 25

IV

7.2.6 Drugi metabolni učinki in nadzor plinov v krvi ................................................................... 26

7.2.7 Koagulacijski parametri ..................................................................................................... 26

7.2.8 Okužbe ............................................................................................................................. 26

7.2.9 Drgetanje ......................................................................................................................... 27

7.2.10 Ostali stranski učinki ....................................................................................................... 27

8 STANJA PRI KATERIH SE IZVAJA TERAPEVTSKA HIPOTERMIJA KONTROLIRANA NORMOTERMIJA ..... 28

8.1 ZASTOJ SRCA ........................................................................................................................... 28

8.2 POŠKODBA MOŽGANOV IN HRBTENJAČE ................................................................................. 30

8.3 ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP ................................................................................................. 30

8.4 NEONATALNA ENCEFALOPATIJA .............................................................................................. 31

9 PRIPOMOČKI, KI SE UPORABLJAJO ZA SISTEMSKO HLAJENJE TELESA............................................... 33

9.1 HLAJENJE Z MRZLIMI OBLOGAMI ............................................................................................. 35

9.2 HLAJENJE Z OBLOGAMI NAPOLNJENIMI S HLADNO VODO ....................................................... 35

9.3 HLAJENJE Z MRZLIMI INTRAVENSKIMI INFUZIJSKIMI TEKOČINAMI ........................................... 38

9.4 HLAJENJE z ezofagealnim izmenjevalcem toplote .................................................................... 39

10 VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI IZVAJANJU SISTEMSKEGA HLAJENJA TELESA ............................... 42

10.1 IZOBRAŽEVANJE ZAPOSLENIH V ZDRAVSTVENI NEGI S PODROČJA NORMOTERMIJE IN

HIPOTERMIJE ................................................................................................................................ 43

10.2 ZDRAVSTVENO VZGOJNO DELO PRI BOLNIKU IN SVOJCIH PRI INDUCIRANI HIPOTERMIJI........ 44

11 RAZPRAVA.................................................................................................................................... 45

12 SKLEP ........................................................................................................................................... 48

LITERATURA ...................................................................................................................................... 49

KAZALO SLIK

Slika 1: Hladilna odeja izumitelja dr. Temple Fay ................................................................................ 16

Slika 2: Terapevtska hipotermija pri novorojenčku ............................................................................. 32

V

Slika 3: Bolnik hlajen z ledenimi oblogami ......................................................................................... 35

Slika 4: Kontrolna plošča CritiCool ..................................................................................................... 36

Slika 5: Terapevtski ovoj CureWrap .................................................................................................... 37

Slika 6: Terapevtski ovoj CureWrap 2. ................................................................................................ 37

Slika 7: Bolnik zavit v CureWrap in hlajen s CritiCool metodo ............................................................. 38

Slika 8: Aplikacija mrzlih infuzijskih tekočin pod tlakom za čim hitrejšo aplikacijo ............................... 39

Slika 9: Ezofagealni izmenjevalec toplote: .......................................................................................... 40

Slika 10: Ezofagealni izmenjevalec toplote ......................................................................................... 40

Slika 11: Potek hlajenja ..................................................................................................................... 41

VI

Zahvala

Zahvaljujem se mentorici mag. Barbari Donik ter somentorju dr. Andreju Markota za vse nasvete, strokovnost in pomoč pri izdelavi svoje diplomske naloge.

Posebna zahvala gre mojima staršema, sestri in Marjetki za pomoč ter spodbudne besede.

Prav tako bi se rada zahvalila partnerju in sinu za potrpljenje in podporo.

Hvala.

VII

POVZETEK

Terapevtska hipotermija pomeni, da namerno in s posebnimi postopki ter pripomočki znižamo

temperaturo jedra telesa nižje kot je normalno. Človeška normalna temperatura telesa je okoli

36.5⁰C, ko pa bolnike zdravimo s terapevtsko hipotermijo telesno temperaturo znižamo na

32⁰C do 34⁰C. V diplomskem delu smo predstavili postopke ohlajanja bolnika, vzdrževanje

ciljne temperature, mesta merjenja telesne temperature, stranske učinke terapevtske

hipotermije, stanja pri katerih se izvaja terapevtska hipotermija, pripomočke kateri se

uporabljajo za sistemsko ohlajanje bolnikov. S pregledom domače in tuje literature ter

elektronskih virov smo odgovorili na zastavljena raziskovalna vprašanja in ugotovili

pozitivne učinke zdravljenja s terapevtsko hipotermijo. Opisali smo tudi vlogo medicinske

sestre pri izvajanju terapevtske hipotermije in vzdrževanju kontrolirane normotermije ter

našteli najpogostejše metode in načine doseganja terapevtske hipotermije in kontrolirane

normotermije.

Klju čne besede: terapevtska hipotermija, uravnavanje temperature, kontrolirana

normotermija, nevrološke poškodbe, srčni zastoj, srčni infarkt, medicinska sestra, okrevanje,

medicinska naprava.

VIII

ABSTRACT

Therapeutic hypothermia is a deliberate and specific treatment with the aim of reduction of

core body temperature lower than normal whit specific products and devices. Normal human

body temperature is about 36.5⁰C. When patients are treated with therapeutic hypothermia,

body temperature is lowered to between 32⁰C and 34⁰C. In the thesis we present procedures

for cooling a patient, procedures for maintaining the target body temperature, side effects of

therapeutic hypothermia, the indications for us of therapeutic hypothermia and the devices

which are used for cooling. We performed a review of Slovenian and international literature in

order to answer the research questions. We outlined the beneficial effects of the treatment with

therapeutic hypothermia, described the role of nurses in the implementation of therapeutic

hypothermia and maintenance of normothermia and listed the most common methods and

means of achieving hypothermia and normothermia.

Keywords: therapeutic hypothermia, body temperature control, controlled normothermia,

neurological injury, cardiac arrest, myocardial infarction, nurse, rehabilitation, medical device.

Janja Mulec: Terapevtska hipotermija in kontrolirana normotermija

1

UVOD

Terapevtska (inducirana) hipotermija, pomeni da namerno znižamo bolnikovo temperaturo

sredice telesa nižje kot je normalno. To pomeni, da bolnika ohladimo na 32⁰C-34⁰C

(Polderman, 2008).

Terapevtsko hipotermijo uporabljamo za preprečevanje in/ali ublažitev nevroloških poškodb

predvsem pri bolnikih, ki ostanejo nezavestni po uspešnem oživljanju, za preprečevanje

hipoksične-ishemične encefalopatije pri novorojenčkih, pri travmatski poškodbi možganov in

pri nekaterih drugih boleznih. (Polderman, 2004).

Monsieurs, et al. (2015) opredeljujejo v novejših smernicah Evropskega sveta za oživljanje

(ERC) terapevtsko hipotermijo kot enakovredno kontrolirani normoterniji. Smernice so bile

objavljene predvsem na osnovi raziskave Targeted Temperature Management (TTM) (Nielsen,

2013). Monsieurs s sodelavci (2015) navaja izsledke raziskave, kateri niso ugotovili

statistično pomembnih razlik v 180-dnevnem preživetju med skupino bolnikov, ki so bili

zdravljeni s terapevtsko hipotermijo (ciljna temperatura 33°C) in skupino bolnikov, ki so bili

zdravljeni s kontrolirano normotermijo (ciljna temperatura 36°C).

Pod določenimi pogoji se hipotermija uporablja terapevtsko pri zdravljenju resne travmatične

možganske poškodbe, možganske kapi, poškodbah hrbtenjače, srčnega infarkta, odpovedi jeter

ter še nekaterih ostalih stanj. Cilj kontrolirane normotermije je, da vzdržujemo bolnikovo

telesno temperaturo v območju 36⁰C do 37.5⁰C. Pri kontrolirani normotermiji ni opaziti toliko

stranskih učinkov kot pri terapevtski hipotermiji (Polderman, & Ingeborg, 2009).

V praksi se velikokrat poslužujemo kontrolirane normotermije pri pacientih kateri so septični

in njihova telesna temperatura naraste nad 38,5⁰C. Kontrolirano normotermijo vzdržujemo s

pomočjo antipiretikov, ledenih oblog ter s pomočjo sistema, kjer skozi blazine avtomatizirano


2

kroži tekočina, temperatura tekočine pa je odvisna od ciljne temperature (Member of Mennen

Medical Group, 2010).

Uporabljamo različne pripomočke in pristope za doseganje terapevtske hipotermije in

vzdrževanje normotermije. Ti pripomočki so hlajenje z mrzlimi infuzijskimi tekočinami (na

4% ohlajene kristaloidne raztopine), ledene obloge, hlajenje z mrzlim zrakom, hlajenje s

pomočjo blazin napolnjenih z ohlajeno vodo, hlajenje z ezofagealnim izmenjevalcem toplote.


3

2 NAMEN, CILJI DELA

2.1 NAMEN

Namen diplomskega dela je predstaviti potek terapevtske hipotermije in načine doseganja

normotermije, ter opisati načine merjenja telesne temperature in predstaviti vlogo medicinske

sestre pri induciranju terapevtske hipotermije.

2.2 CILJI DIPLOMSKEGA DELA

Cilji diplomskega dela so:

• predstaviti kaj je terapevtska hipotermija, vrste hipotermije in ciljno

temperaturo,

• opisati zgodovino terapevtske hipotermije,

• opisati pripomočke, ki se uporabljajo za zniževanje telesne temperature,

• opisati vlogo medicinske sestre pri izvajanju terapevtske hipotermije in

vzdrževanju normotermije.


4

3 RAZISKOVALNO VPRAŠANJE

V diplomskem delu smo si zastavili tri raziskovalna vprašanja na katera bomo odgovorili z

analizo virov in aktualnih člankov.

1. Kakšni so pozitivni učinki zdravljenja s terapevtsko hipotermijo?

2. Kakšna je vloga medicinske sestre pri izvajanju terapevtske hipotermije in vzdrževanju

normotermije?

3. Kateri so najpogostejši načini za doseganje hipotermije in normotermije.


5

4 METODOLOGIJA

4.1 RAZISKOVALNE METODE

Diplomsko delo je teoretičnega značaja. Pri raziskovanju tematike diplomske naloge smo

uporabljali metodo analize strokovnih virov, s katerimi želimo priti do odgovora na

zastavljena raziskovalna vprašanja. Z deskriptivno metodo smo opisali do kakšnih ugotovitev

smo prišli in tako povzeli kakšen je namen uporabe terapevtske hipotermije in nadzorovane

normotermije. S primerjalno metodo želimo primerjati rezultate različnih raziskav, katere so

bile izvedene s terapevtsko hipotermijo od uvedbe metode do sedanjosti in tako odgovoriti na

vprašanje razvoja terapevtske hipotermije in kontrolirane normotermije. Zgodovinska metoda

nam bo pomagala razjasniti uvedbo metode v klinično prakso in razvoj metode, ter

pričakovano smer razvoja v prihodnje. V pomoč nam je bila tuja in slovenska literature ter

elektronski viri, katere smo proučili, analizirali in uredili. S pomočjo strokovne literature so

bila navedena najnovejša spoznanja, ki smo jih prikazali v strukturirani obliki. Pri izdelavi

diplomskega dela smo ravnali v skladu z etičnimi načeli, ki so opredeljeni v Kodeksu etike

medicinskih sester, babic in zdravstvenih tehnikov Slovenije.

4.2 UPORABLJENI VIRI

Podatke smo pridobili z iskanjem literature preko podatkovnih baz COBISS, PubMed,

SpringerLinkg, CINAHL (članki s polnimi besedili), ter spletnega iskalnika Google.

Sistematično smo iskali literature v angleškem jeziku. Pregledali smo tujo spletno literature,

tuje zbornike in priročnike, tuje strokovne članke. Kriteriji za vključitev literature v

podrobnejšo analizo so bile objave člankov v časovnem obdobju od 2004 do 2016, dostopnost

člankov v polnih besedilih in strokovni članki, ki se nanašajo na terapevtsko hipotermijo in

kontrolirano normotermijo. Pri iskanju smo uporabili naslednje ključne besede: terapevtska

hipotermija, uravnavanje temperature, kontrolirana normotermija, nevrološke poškodbe, srčni


6

zastoj in možganske poškodbe. Uporabili smo tudi ključne besede v angleškem jeziku:

therapeutic hypothermia, fever control, normothermia, neurologic injury, cardiac arrest,

traumatic brain injury, nurses. Zadetkov na spletu za posamezen pojem je mnogo, pol milijona

in več, saj se besede uporabljajo posamezno v različnih povezavah. Omejili smo se na

medsebojne povezave besed v namen analize strokovne literature, objav raziskav izvedenih od

strokovnjakov s tega področja in drugih relevantnih strokovnih literatur. Tako je v prvem

iskanju za analizo ostalo 100 relevantnih virov. Glede na kombinacijo ključnih besedil, ki se

nanašalo na temo naloge, pa je ostalo za končni pregled 11 virov.


7

5 TERAPEVTSKA HIPOTERMIJA

Kralj, & Šoronda (2016) navajata, da za uvedbo inducirane hipotermije morajo biti izpolnjeni

pogoji, kot so:

• nezavestni osebe po oživljanju zaradi primarnega srčnega zastoja,

• uspešno vzpostavljena spontana cirkulacija,

• čas povrnitve spontane cirkulacije, ki je manjši od 60 minut,

• morebitne kontraindikacije kot so srčni zastoj, ki nastane zaradi poškodb, huda

krvavitev, znana koagulopatija, nosečnost, terminalne bolezni ali opustitev zdravljenja

iz drugih razlogov.

5.1 VRSTA HIPOTERMIJE

Terapevtska (inducirana) hipotermija, ki jo definiramo kot namerno znižanje bolnikove

temperature sredice telesa na 32˚C do 35˚C, se veliko pogosteje uporablja kot metoda za

ublažitev ali preprečevanje raznovrstnih nevroloških poškodb (Polderman, 2008).

Termina kot sta terapevtska hipotermija in inducirana hipotermija se uporabljata v večih

pomenih in tudi izrazi kot so blaga/zmerna/globoka hipotermija v njihovi rabi opisuje različne

razpone v ciljni temperaturi (Polderman, & Ingeborg, 2009).

5.1.1 INDUKCIJA IN FAZE HIPOTERMIJE

Ob poskusu terapevtskega vplivanja na telesno temperaturo, se sprožijo mehanizmi za

vzdrževanje telesne temperature. V normalnih okoliščinah se zgodi to skozi povečanje

simpatičnega tonusa ter vazokonstrikcijo žil v koži (Polderman, 2004).


8

V normalnih okoliščinah se vazokonstrikcija začne pri temperaturi sredice telesa okoli 36.5˚C,

zmanjšanje izgube toplote kot posledica kožne vazokonstrikcije je 25% (Sessler, Moayeri,

Støen, Glosten, Hynson, & McGuire, 1990).

Poleg tega se z drgetanjem poveča nastanek toplote pri čemer je prag drgetanja 1˚C pod

pragom vazokonstrikcije (35.5˚C) (Lopez, Sessler, Walter, Emerick, & Ozaki, 1994).

Drgetanje povezujejo s povečanim tveganjem za okužbe ter negativen izid zdravljenja, če se

pojavi v postoperativni fazi, ko bo imel bolnik, kateri je postal hipotermičen ter drgeta,

povečan metabolizem, povečano porabo kisika, pospešeno dihanje, višjo srčno frekvenco in se

bo odzval stresnim odzivom. Raziskave so dokazale, da pri budnih bolnikih lahko ta vrsta

kompenzacijskega odziva poveča porabo kisika za 40 % do 100 %. To je nezaželen učinek, še

posebej pri bolnikih z nevrološko ali posthipoksično poškodbo možganov. Pravzaprav sta bila

naključna perioperativna hipotermija in posledični stres povezana s povečanim tveganjem za

srčne infarkte, pri starejših bolnikih s srčnimi boleznimi (Polderman, & Ingeborg, 2009).

Posledice drgetanja po ugotovitvah Choi, et al. (2010) je naraščanje telesne temperature, ki pa

lahko znižuje učinkovitost hlajenja. Hkrati je potrebna previdnost zaradi možnih neželenih

učinkov zdravil, s katerimi preprečujemo drget. Možni neželeni učinki so predvsem težja

nevrološka ocena in podaljšan čas zdravljenja.

Pri blagi naključni podhladitvi pri budnem bolniku se poviša povprečna srčna frekvenca. V

nasprotju z namerno terapevtsko hipotermijo pri uspavanih bolnikih, kjer se pojavi precejšno

znižanje srčne frekvence. Drgetanje povečuje porabo kisika, vendar, če je bolnik na mehanski

ventilaciji in je relaksiran z mišičnimi relaksanti ne bo pospešenega dihanja. Glavna težava pri

drgetanju med fazo indukcije je v tem, da nastaja velika količina toplote. Nenehno drgetanje

lahko pospeši metabolizem, s čimer zmanjšuje ohlajanje. Zaradi takšnih razlogov je potrebno

intenzivno odpravljanje drgetanja, še posebej v fazi indukcije. Potrebno je upoštevati tudi, da

je pri nekaterih oblikah ohlajanja drgeta manj, npr. pri hlajenju z intravenskimi napravami

(Polderman, & Ingeborg, 2009).


9

Hlajenje lahko razdelimo na tri faze : indukcija, ohranjanje in ponovno segrevanje. Vsaka od

faz predstavlja tveganja in morebitne težave. Številni pripomočki, ki jih uporabljamo za

hlajenje in so v zadnjih letih prišli na tržišče, omogočajo zanesljivo ohranjanje temperature ter

počasno in nadzorovano segrevanje. V fazi indukcije lahko zaželeno ohladitev dosežemo s

kombinacijo hladne intravenske infuzije (1500 – 3000 ml na 4˚C ohlajene fiziološke raztopine

oz. Ringerjeve raztopine) in s pripomočkom za invazivno in/ali površinsko hlajenje. Hitra

indukcija zmanjša tveganje in posledice kratkotrajnih stranskih učinkov kot so drgetanje


Bolnika je mogoče ohladiti z zunanjim hlajenjem, notranjem hlajenjem ali s kombinacijo

vsega naštetega.

Pri prvi fazi indukcije je cilj spustiti temperaturo pod 34˚C ter do ciljne temperature na

najhitrejši možen način (Polderman, & Callaghan, 2006).

Na splošno ni znano kakšna je idealna hitrost ohlajanja, na podlagi izkušenj v praksi si želimo

doseči ciljno temperaturo telesa v roku ene ure po sprejemu bolnika na oddelek. V nekaterih

ustanovah imajo za cilj dve, štiri ali šest ur od sprejema. Pri živalskih modelih so ugotovili

manjšo stopnjo okvare možganov, če je bilo ohlajanje po srčnem zastoju čim hitrejše, vendar

klinične raziskave tega doslej niso potrdile (Karnatovskaia, 2014).

Pri tej fazi je sprejemljiva majhna prekoračitev (1˚C) pod pogojem, da temperatura ostane nad

30˚C. V fazi ohranjanja telesne temperature je cilj strogo nadzorovanje temperature jedra

telesa z minimalnimi nihanji ali brez njih (Polderman, & Callaghan, 2006).

Vendar pa ni jasnih dokazov, da bi bila odstopanja od ciljne temperature povezana s slabšimi

rezultati zdravljenja, razen, če se temperatura telesa poviša nad 37.5⁰C, ki pa je povezana s

slabšimi izidi zdravljenja. Odstopanja so lahko med 0.2 do 0.5˚C. Zadnja faza je faza


10

segrevanja, ki pa mora biti počasna in nadzorovana. Postopno segrevanje od 0.2˚C do 0.5˚C v

eni uri (Polderman, & Callaghan, 2006).

Za vsako izmed faz hipotermije so opisani značilni zapleti. Na splošno je tveganje za

kratkotrajne stranske učinke kot so hiperglikemija, hipovolemija in motnje elektrolitov

najpogostejše v fazi indukcije (Polderman, & Ingeborg, 2009).

Takrat je bolnik najbolj nestabilen z veliko verjetnostjo za hitra nihanja v koncentraciji

krvnega sladkorja, krvnega pritiska, koncentraciji kisika in ogljikovega dioksida v krvi, in

podobno. Zaradi hitrih sprememb so potrebne ustrezne prilagoditve pri infuzijah zdravil in

nastavitev na ventilatorju. Tveganje za zaplete lahko verjetno najbolj znižamo s tem, da

bolnika ohladimo v najkrajšem možnem času in s tem skrajšamo fazo indukcije ter čim prej

dosežemo bolj stabilno fazo ohranjanje ciljne temperature. To lahko dosežemo z uporabo

kombiniranja najrazličnejših metod hlajenja, na primer z uporabo infuzije hladnih tekočin ter

površinskega hlajenja (Polderman, Rijnsburger, Peerdeman, & Girbes, 2005).

5.2 CILJNA TEMPERATURA

Ciljna temperatura je, ko želimo vplivati na telesno temperaturo, doseči povečanje in/ali

izgubo toplote sredice telesa (Polderman, & Ingeborg, 2009).

5.2.1 Vzdrževanje ciljne temperature

Izguba toplote se pojavi skozi osnovne mehanizme: konvekcijo, kondukcijo, radiacijo ter

izhlapevanje (nastanek znoja). V normalnih okoliščinah je kondukcija (direktni prenos toplote

z ene površine na sosednjo) zanemarljiva, medtem ko konvekcijska izguba toplote (prenos

toplote s površine v zrak) znaša med 20-30% izgubljene toplote pri sobni temperaturi, kjer ni

prepiha. Ko želimo vplivati na telesno temperaturo želimo doseči povečanje konvekcijske

in/ali kondukcijske izgube toplote. Stopnjo izgube toplote določajo temperaturna razlika,


11

kondukcijske lastnosti okolja ter sestava telesa. Na primer voda je veliko boljši prenašalec

toplote kakor zrak, tako bo mokra koža prenašala toploto veliko lažje kakor suha koža. Stopnja

izgube toplote je večja pri raztopinah, katere so na alkoholni bazi, ker je stopnja izhlapevanja

višja (Polderman, & Ingeborg, 2009).

Učinkovitost mehanizmov telesa za nadzor telesne temperature se znižuje s starostjo, to se

zgodi zaradi zmanjšane občutljivosti na manjše temperaturne spremembe, zaradi zmanjšane

stopnje metabolizma, neučinkovitega vaskularnega odziva ter pogosto tudi nižjega indeksa

telesne teže (De Vitte, & Sessler, 2002).

Tako je terapevtska hipotermije laže izvedljiva pri starejših kot pri mlajših bolnikih. Potrebni

odmerki opiatov in pomirjeval, s katerimi učinkovito zaustavimo mehanizme segrevanja

telesa, so po navadi precej večji pri mlajših bolnikih. Podobno je tudi za dosego hipotermije

pri bolnikih s prekomerno telesno težo, saj mora biti hlajena večja količina hladilne tekočine

ter zaradi izolacijskih lastnosti maščobnih tkiv (Polderman, & Ingeborg, 2009).

Ko se temperatura sredice telesa spusti pod 33.5⁰C postane bolnik stabilnejši, zmanjša se

tveganje za izgubo tekočin v tretji prostor, preneha ali zmanjša se drgetanje in ustavijo se

glavne spremembe hemodinamičnih parametrov, katere je povzročila hipotermija. V tej fazi je

smiselna preusmeritev pozornosti na preprečevanje srednjeročnih (nastanejo v nekaj dneh ali

tednih) stranskih učinkov kot so okužbe ran, pljučnice in preležanine (Polderman, & Ingeborg,

2009).

5.2.2 Postopki segrevanja

Pri postopkih ponovnega segrevanja telesa dosežemo, da se hlajeno telo postopoma segreje do

normalne telesne temperature. Poznamo pasivne ali aktivne postopke segrevanja. Pri pasivnem

segrevanju odstranimo pripomočke, ki so nam zagotavljali terapevtsko hipotermijo in s tem

telesu dovolimo samodejni porast telesne temperature. Boljši in varnejši način ponovnega

segrevanja pa je aktivno segrevanje telesa, kjer lahko z napravo s katero smo telo hladili, telo


12

ponovno segrevamo (npr. z uporabo zunanjih grelnih teles, ki jih nastavimo na ogrevanje). Z

nastavitvijo ciljne temperature preprečimo, da bi se telo segrevalo prehitro. Porast temperature

sme biti od 0.25⁰C/uro oz. približno 1⁰C/4 ure do temperature sredice telesa na 36⁰C. Prehitro

segrevanje telesa lahko povzroči nevrološke poškodbe in izniči morebiten pozitiven učinek

terapevtske hipotermije, ter lahko posledično poslabša nevrološki izid (Bindra, & Gupta,

2016).

Nekatere zaplete lahko pričakujemo torej tudi v fazi segrevanja. Pričakujemo lahko ponovne

elektrolitske motnje, ki jih povzročajo zamenjave iz znotrajceličnega v izven celični predel,

spremembe v porabi vazoaktivnih zdravil in spremembe v nastavitvah na ventilatorju. To

lahko v večini primerov preprečimo s počasnim in nadzorovanim ponovnim segrevanjem.

Prav tako obstajajo številni poizkusi na živalih, kateri kažejo, da lahko hitro ponovno

segrevanje po zdravljenju s terapevtsko hipotermijo povzroči nasproten učinek (Polderman, &

Ingeborg, 2009).

Kawahara, Kadoi, Saito, Goto, & Fujita (2003) so poročali o tem, da hitro ponovno segrevanje

po srčni operaciji povzroči manjšo saturacijo kisika v jugularni veni, kar kaže na hipoksijo v

možganih. Veliko manj jugularne desaturacije je bilo opaziti pri počasnejšem postopku

ponovnega segrevanja.

Lavinio, et al. (2007) so ugotovili, da je bila cerebrovaskularna odzivnost merjena z Intensive

care monitoringom (ICM+), aparatom kateri beleži možgansko aktivnost, med hitrim

ponovnim segrevanjem po zdravljenju s hipotermijo ovirana. Ob tem so imeli bolniki z blago

hipotermijo veliko resnejše motnje cerebrovaskularne odzivnosti, kar kaže na pomembnost

ohranjanja kontrolirane normotermije po zdravljenju s hipotermijo.

Bissonnette, et al. (2000) so opazili, da se je pri bolnikih, ki so bili hitro ponovno segreti,

razvila močna možganska hipertermija, celo kadar je bila temperatura sredice telesa, izmerjena

na drugih mestih, normalna.


13

Torej kljub temu, da ni bila izvedena nobena raziskava za določanje optimalne stopnje

ponovnega segrevanja po zdravljenju s hipotermijo pri bolnikih s srčnim zastojem, lahko na

podlagi napisanega zaključimo, da bo počasno ponovno segrevanje lahko ohranilo

nevrozaščitne učinke hipotermije (Polderman, & Ingeborg, 2009).

5.2.3 Mesta merjenja telesne temperature

Pri uporabi terapevtske hipotermije je najpomembnejše, da je pravilno izmerjena temperatura

sredice telesa in da mesto, ki smo ga izbrali za merjenje temperature sredice pokaže dejansko

temperaturo sredice telesa. Temperatura sredica telesa odraža temperaturo v možganih, čeprav

je pri večini bolnikov cilj zdravljenja znižanje temperature možganov, bodo stranske učinke

določale v glavnem temperatura v ostalih organih. Zlati standard za „pravilno“ temperaturo

sredice telesa je temperatura v krvi, ki jo izmerimo s pljučnim arterijskim katetrom (Akata,

Setuguchi, Shiruzu, & Yoshino, 2007).

Vsa druga mesta merjenj telesne temperature bi morali primerjati s tem zlatim standardom.

Večina pripomočkov za hlajenje je na voljo z nadzornimi sistemi povratnih informacij, ki ves

čas merijo bolnikovo temperaturo ter ji prilagajajo temperaturo hladilnega elementa (katetri,

vložki ali odeje). Pri tem bi morali upoštevati, da velika večina pripomočkov in sond, ki se

trenutno uporabljajo pri nadzoru temperature sredice telesa pri hudo bolnih bolnikih, ni bila

zasnovana za zaznavanje hitrih temperaturnih sprememb, marveč za prikaz manjših

temperaturnih sprememb skozi daljši čas tako natančno, kot je le mogoče. Temperaturne sonde

potrebujejo nekaj časa, da se uravnovesijo, nadzorne naprave, s katerimi so povezane, pa

imajo po navadi nizko frekvenco odvzemanja temperaturnih vzorcev, zaradi česar so zamiki

pri odčitanju še večji. Veliko novejših pripomočkov za hlajenje imajo relativno visoke stopnje

hlajenja, še posebno kadar jih kombiniramo z infuzijami hladnih tekočin, takrat lahko

dosežemo stopnjo ohladitve 4˚C/uro ali celo več. Tako hitro hlajenje neizogibno vodi k

časovnemu zamiku med očitanjem temperature in izmerjeno temperaturo sredice telesa, razen

kadar se meri direktno temperatura v krvi. To se nanaša na vsa najpogostejša mesta nadzora

temperature (mehur, rektum, požiralnik in bobnič), čeprav se časovni zamiki precej


14

razlikujejo. V fazi indukcije lahko zamik v času vodi k precejšni „prekoračitvi“ temperature

sredice telesa pod želeno, saj se pripomoček za hlajenje še vedno ohlaja (na podlagi izmerjene

temperature), medtem ko je bila ciljna temperatura dosežena. Hitrejše kot je ohlajanje, tem

večji bo časovni zamik med odčitano in dejansko temperaturo sredice telesa. V izogib tej

težavi lahko uporabimo pljučni arterijski kateter, kateri ima vgrajene temperaturne senzorje na

konici katetra za usmerjanje terapije (Polderman, & Ingeborg, 2009).

Markota, Palfy, Stožer, & Sinkovič (2015) so izvedli raziskavo kjer se je pri bolnikih, ki so

doživeli srčni zastoj in so bili oživljanji ter bili v komi, primerjala telesna temperatura

izmerjena v požiralniku in mehurju. Raziskava je potekala od januarja do aprila 2012 pri

osmih bolnikih. Bolnike se je hladilo s hladno fiziološko raztopino dokler ni bila dosežena

telesna temperatura 33.9⁰C. Beleženje telesne temperature se je izvajalo vsakih pet minut,

skupaj 95 minut (20 ponavljanj). Raziskava je pokazala, da spremembe telesne temperature v

sečnem mehurju zaostajajo približno 30 minut za spremembami telesne temperature v

požiralniku. Glede na rezultate omenjene raziskave je merjenje temperature v sečnem mehurju

neustrezno, če pričakujemo hitre spremembe telesne temperature.

Na uravnovešanje stopnje med krvjo ter organom, kjer je bila temperatura izmerjena, vpliva

mnogo faktorjev, vključno z vrsto organa, perfuzijo organa (na kar pa vpliva prisotnost šoka,

hipotenzija ali hipovolemija – s počasnejšim uravnovešanjem pri znižani perfuziji – ter prej

obstoječe bolezni, kot je ateroskleroza, kjer se pri hujši obliki bolezni spet pojavi nižja

perfuzija) ter različni lokalni faktorji. Uporabljena metoda hlajenja (posebej površinska) lahko

vpliva na odčitanje temperature. Invazivne metode hlajenja ohladijo kri direktno in bodo zato

hitreje vplivale na odčitanje temperature. Ustrezno merjenje temperature lahko zapletejo tudi

tehnične omejitve. Na primer mnogo temperaturnih sond v mehurju (Foley katetri s

temperaturnimi senzorji), ki so zelo razširjeni, imajo lebdeč temperaturni senzor, kateri ni

pritrjen v notranjosti katetra. Tako se senzor lahko premika po katetru, če se v katetru pojavi

vlek, se lahko konica temperaturne sonde premakne nazaj v balon z raztopino, katera zapira

mehur. Če je bil balon pravkar napolnjen z raztopino sobne temperature, lahko to precej vpliva

na odčitanje temperature. Zaradi vseh naštetih razlogov se bo med fazo indukcije izmerjena


15

temperatura ves čas razlikovala od dejanske temperature sredice telesa. To pomeni, da bodo

pripomočki za hlajenje bolnika še naprej hladili celo takrat, ko je bila dosežena ciljna

temperatura, saj je odčitavanje temperature na sondi, ki nadzoruje pripomočke za hlajenje, v

zamiku glede na dejansko temperaturo sredice telesa. Pripomoček bo nadaljeval s hlajenjem

dokler se ne bo temperaturni vnos približal zadnji ciljni temperaturi, do tega trenutka pa se bo

lahko dejanska temperatura sredice telesa (kot je bila izmerjena v krvi) spustila precej niže od

želenega obsega. Vsa od pogosto uporabljenih mest nadzora temperature imajo specifične

prednosti ter slabosti (Polderman, & Ingeborg, 2009).


16

6 ZGODOVINA HIPOTERMIJE

Hipokrat, grški zdravnik, ki je živel v letih med 460 do 370 pred našim štetjem, je že svoje

bolnike s hudimi poškodbami glave zdravil predvsem v zimskih časih z ledom ali s snegom, s

katerim jih je obdal, da bi izboljšal zdravljenje. Seveda se ta tehnika razlikuje od tehnik

sodobne medicine. Prvi dokumentirani zapisi o uporabi terapevtske hipotermije segajo v 18.

stoletje, kjer so jo uporabljali za zdravljenje po oživljanju (Koran, 2008). V kliničnem

preizkusu leta 1938, katerega je vodil Fay, je z globoko hipotermijo zdravil bolnike z rakavim

obolenjem z namenom, da bi jim zmanjšal telesno temperaturo s katero bi upočasnili

napredovanje bolezni. V tem poizkusu so temperaturo jedra znižali na izredno nizko raven

27⁰C, ki se pa danes ne uporablja zaradi pomembnih stranskih učinkov. Tako nizkih

temperatur danes ne uporabljamo več, bolnike ohlajamo s temperaturo od 32⁰C do 34⁰C. Te

temperature niso zgolj varnejše za bolnika, vendar so tudi stroškovno učinkovitejše za

indukcijo in vzdrževanje (American Society of Hypothermic Medicine, b.d.).

Karnatovskaia, Wartenberg, & Freeman (2014) navajajo, da je dr. Temple Fay izumitelj prvih

oblik ˝hladilnih odej˝. To so bile posebno izolirane vzmetnice med posteljo in odejo z zadrgo

katere so vsebovale gumijaste cevi po katerih je neprekinjeno krožila hladna tekočina.

Slika 1: Hladilna odeja izumitelja dr. Temple Fay

Vir: Karnatovskaia, Wartenberg, & Freeman (2014)


17

Drabeck, & Quinland (2011) navajata, da uporaba terapevtske hipotermije v moderni

zgodovini sega v leto 1950, kjer se je z blago hipotermijo doseženo s površinskim hlajenjem

med anestezijo ščitilo možgane in srce. To je bilo podprto z raziskovalnim delom Bigelow,

Lindsay, & Greenwood (1950) kjer so demonstrirali pozitivne učinke hipotermije pri raziskavi

na živalih (psih).


18

7 DEFINICIJA KONTROLIRANE NORMOTERMIJE

Nadzorovano (kontrolirano) normotermijo ali terapevtsko normotermijo uporabljamo pri

bolnikih s povišano telesno temperaturo z vzdrževanjem ciljne temperature na 36˚C do 37.5˚C

s potencialno škodljivimi učinki kot so drgetanje, ki ga je mogoče nadzirati ali preprečiti


7.1 DOSEGANJE KONTROLIRANE NORMOTERMIJE

Kontrolirana normotermija predstavlja zelo povezano, vendar ločeno področje terapevtskega

nadzora temperature. Indukcija in ohranjanje normotermije sta v mnogih pogledih manj

težavna kot terapevtska hipotermija, ker imata manjše število možnih potencialnih stranskih

učinkov. Stranski učinki, kot sta zmanjšano imunsko delovanje in motnje koagulacije se pri

kontrolirani normotermiji ne pojavljajo. Vendar pa lahko preprečevanje povišane temperature

prikrije klinično sliko vnetnega dogajanja, ki je povezano s povišano telesno temperaturo.

Nasprotno pa so lahko stranski učinki kot na primer drgetanje pri kontrolirani normotermiji

veliko bolj izraženi kot pri terapevtski hipotermiji. Razlog za to je, da so mehanizmi telesa za

nadzor pri nižjih temperaturah oslabljeni, v normalnem razponu pa delujejo z maksimalno

zmogljivostjo. Pri bolnikih s povišano temperaturo se ciljna hipotermična vrednost, ki

nadzoruje temperaturo sredice telesa, začasno resetira na višjo vrednost ter vsi mehanizmi, ki

so telesu na voljo za ohranjanje toplote ter proizvodnjo toplote so maksimalno aktivirani, da bi

dosegli to novo ciljno vrednost. Zato je lahko kljub manj stranskim učinkom ohranjanje

normotermije veliko težje (predvsem zaradi večjega odziva z drgetanjem v primerjavi s

hipotermičnim stanjem). To izpostavlja probleme, kateri se lahko pojavijo med ohranjanjem

normotermije. To se nanaša predvsem na hlajenje zbujenih bolnikov, kjer je pogosto težje

nadzorovati drgetanje, ker lahko visoki odmerki zdravil za pomiritev povzročijo težave z

dihanjem. Hlajenje lahko povzroči velik stresni odziv, če se ne uporabi zdravljenje drgetanja

ali če je zdravljenje neučinkovito. V kliničnem okolju je mogoče takšne odzive telesa omiliti z


19

raznimi zdravili proti drgetanju. Zaradi omenjenih razlogov bodo po vsej verjetnosti potrebni

večji odmerki za nadzor drgetanja med indukcijo normotermije kot pri hipotermiji. To je lahko

težavno predvsem pri zbujenih in neventiliranih bolnikih (Polderman, & Ingeborg, 2009).

V raziskavi Carrozza, & Dixon (2005) kjer sta poskušala zmanjšati poškodbo miokarda pri

bolnikih s srčnim infarktom med perkutano koronarno intervencijo z indukcijo hipotermije

pred reperfuzijo: v raziskavah večini bolnikov ni uspelo doseči ciljne temperature pred

reperfuzijo. Zanimivo pa je, da so opisali koristne učinke pri bolnikih, ki so v teh raziskavah

dosegli ciljno temperaturo.

Nekatere raziskave Badjatia, et al. (2009), Sweney, Sigg, Tahvildari, & Iaizzo (2001),

Kimberger, et al. (2007) in Iaizzo, Jeon, & Sigg (1999) so poročale, da se lahko drgetanje

zmanjša s segrevanjem bolnikovih stopal, dlani ali obraza in z zmanjšanjem potrebnih

odmerkov zdravil proti drgetanju.

Vendar pa so drugi poročali, kot so Van Zanten, & Polderman (2009) in Doufas, et al. (2003),

da učinkov segrevanja dlani/obraza pri drgetanju ni bilo ali pa so bili zelo majhni.

Nielsen, et al. (2013) so na populaciji nezavestnih odraslih bolnikih po oživljanju pri 25%

bolnikov v vsaki skupini (normotermija vs. hipotermija) uporabljali endovaskularni

pripomoček za hlajenje. Niso ugotavljali razlik v preživetju med bolniki, pri katerih so

uporabili endovaskularni pripomoček v primerjavi s tistimi bolniki, kjer so temperaturo

uravnavali z zunanjimi metodami.

Poleg pripomočkov, kateri se uporabljajo za hlajenje lahko za zdravljenje hipotermije

uporabimo raznolika antipiretična zdravila, kot je na primer acetaminofen. Vendar pa je

učinkovitost teh antipiretikov omejena, še posebej pri bolnikih z nevrološko (centralno)

povišano temperaturo (Polderman, & Ingeborg, 2009).


20

V raziskavi Dippel, et al. (2003), je pokazala povečan upad temperature med zdravljenjem z

velikimi odmerki (4000-6000 mg/dan) acetaminofena in sicer okoli 0.3-0.4˚C.

O podobnih rezultatih poročajo tudi ob uporabi velikih odmerkov aspirina (Bachert,

Chuchalin, Eisebitt, Netayzhenko, & Voelker, 2005) in v majhnih raziskavah z metamizolom

(Gozzoli, et al. 2004).

Ibuprofen je zelo verjetno neučinkovit pri zmanjševanju temperature sredice telesa. Kljub

relativno majhnim učinkom je uporaba zdravil za znižanje temperature koristno pomožno

zdravljenje, saj povzroča znižanje temperature brez aktiviranja mehanizmov proti nadzoru


Terapevtska hipotermija je še vedno ena izmed možnih načinov uravnavanja temperature pri

nezavestnih bolnikih po uspešnem oživljanju (Monsieurs, et al. 2015). Poleg terapevtske

hipotermije je možnost tudi kontrolirana normotermija. Priporočilo je bilo objavljeno na

osnovi raziskave, ki jo je leta 2013 objavil Nielsen, et al. (2013), kjer so primerjali ciljne

temperature bolnikov ohlajenih na 33⁰C in tistih, ki so bili ohlajeni na 36⁰C. Ugotovili so ,da

med njimi ni bilo bistvenih razlik glede preživetja ali boljšega nevrološkega izida. Prav tako

niso ugotovili nobenih negativnih učinkov pri bolnikih, ki so bili ohlajeni na 33⁰C. Raziskave

torej niso povsem dokazale, da je terapevtska hipotermija učinkovitejša. Pri bolnikih, ki so bili

ohlajeni na temperaturo 36.5⁰C ni zabeleženih bistvenih razlik s primerjavo terapevtske

hipotermije. Ta raziskava ni predložila dokazov, da ciljna telesna temperatura na 33⁰C

izboljšuje izid zdravljenja nezavestnih bolnikov po srčnem zastoju v primerjavi s

vzdrževanjem ciljne temperature telesa na 36⁰C.

7.2 STRANSKI UČINKI TERAPEVTSKE HIPOTERMIJE

Tudi terapevtska hipotermija ima specifične stranske učinke, ki jih lahko opazimo med

hlajenjem bolnika. Ti stranski učinki so aritmije, hemodinamične spremembe in


21

kardiovaskularni učinki, zmanjšana koronarna perfuzija in ishemija, elektrolitske motnje,

hiperkalijemija, drugi metabolni učinki, koagulacijske motnje, infekcije, drgetanje ter ostali

stranski učinki (Polderman, & Ingeborg, 2009).

7.2.1 Aritmije, hemodinamične spremembe in kardiovaskularni učinki

Med blago do zmerno hipotermijo (32⁰C-34⁰C), se minutni volumen srca zmanjša za 25% do

40%, ponavadi zaradi zmanjšane srčne frekvence. Na splošno je zmanjšana stopnja

metabolizma enako ali večje zmanjšanju delovanju srca. Nasičenost mešane venske krvi s

kisikom se malenkost poveča ali pa ostane nespremenjena, kar nakazuje na nespremenjeno ali

izboljšano stanje cirkulacije. Centralni venski tlak se lahko močno zmanjša zaradi obilnih

diurez. Pri tem je zelo pomembno, da zaradi možnih hitrih sprememb neprekinjeno

spremljamo hemodinamsko stanje. Pojavi se tudi povečana upornost arterij (sistemska

vaskularna upornost) in rahel porast krvnega tlaka (za 10 mm Hg) zaradi vazokonstikcij

perifernih arteriol, ki jih povzroči hipotermija. Tega učinka vazokonstrikcij ni ali pa je manj

izražen pri cerebralnih arterijah, kjer se izboljša ali ohrani ravnovesje med cerebralnim

krvnim tokom in cerebralnim metabolizmom (Erecinska, Thoresen, & Silver, 2003).

Vendar pa pri večini bolnikov, ki so doživeli srčni zastoj in mu je sledila reperfuzija, razvije

sistemski odziv z vnetjem, ki je podobno sindromu sistemskega vnetnega odziva. V takšni

situaciji pomaga povečanje sistemske vaskularne upornosti, ker poveča tudi koronarno

prekrvavitev. Zmanjšanje srčne frekvence, ki ga povzroči hipotermija bo zmanjšalo potrebo

srčne mišice po kisiku. Učinki hipotermije na krčljivost srčne mišice so predvsem zelo odvisni

od srčne frekvence. Če se srčna frekvenca zmanjša hkrati s temperaturo, se krčljivost srčne

mišice običajno poveča, čeprav se lahko pojavi malo diastolične motnje (Polderman, &

Ingeborg, 2009).

Lewis, Al-Khalidi, Townend, Coote, & Bonser, (2002) so ugotovili. da pa se ob umetnem

povečanju srčne frekvence z uporabo kronotopičnih zdravil ali elektrostimulacije krčljivost


22

srčne mišice lahko tudi zmanjša. Ta pojav je bil prikazan v raziskavah na živalih ter tudi na

bolnikih med operacijo srca.

Hipotermija povzroči tudi elektrokardiografske spremembe ter spremembe srčnega ritma. Ko

pričnemo s hipotermičnim zdravljenjem in začne telesna temperatura padati, se v začetku

pojavi blaga sinusna tahikardija. To se deloma zgodi zaradi povečanega venskega povratka v

srce, ki ga povzroči sprememba volumna krožeče krvi iz perifernega predela (posebej kože) v

predel sredice telesa. Sinusna bradikardija se pojavi, ko temperatura pade pod 35.5⁰C, pri tem

pa se srčna frekvenca ob nižanju temperature še naprej znižuje. Pri temperaturi sredice telesa

32⁰C se srčna frekvenca običajno zniža na 40 – 45 utripov/min ali pa še bolj, čeprav je veliko

intraindividualne raznolikosti in lahko srčna frekvenca ostane 60 ali celo več utripih/min

(Polderman, 2008).

Zadostnost krvnega obtoka lahko preverjamo z merjenjem nasičenosti s kisikom centralne

venske krvi, mešane venske krvi ali laktata. Pri zadnjem parametru moramo vedeti, da se

količina laktata pogosto poveča med hipotermijo. Vendar te količine morajo ostati stabilne, ko

je dosežena ciljna temperatura. Če se laktat in metabolna acidoza še naprej povečujeta, lahko

to pomeni nezadostno cirkulacijo, kar pa zahteva nadaljnjo diagnostično oceno in morda tudi

terapevtske posege kot je uporaba tekočin ali uporaba inotropnih zdravil. Tveganje za razvoj

klinično hudih aritmij zaradi hipotermije je zelo nizko dokler temperatura bolnikove sredice

telesa ostane nad 30˚C (Polderman, & Ingeborg, 2009).

Eksperimentalni dokazi, katere so dokazali Boddicker, Zhang, Zimmerman, Daviesm, &

Kerber (2005) nakazujejo, da lahko blaga hipotermija poveča membransko stabilnost ter tako

zmanjša tveganje za aritmije.

Raziskave na živalih so dokazale, da blaga do zmerna hipotermija pomembno poveča

verjetnost uspešne defibrilacije in dobrih izidov oživljanja. Poročila o različnih primerih

opisujejo uspešno uporabo hipotermije pri zdravljenju aritmij pri dojenčkih, kar kaže, da


23

hipotermija zares lahko izboljša stabilnost membran ter zmanjša verjetnost aritmij (Polderman,

& Ingeborg, 2009).

Nasprotno pa lahko bolj globoka hipotermija (28˚C, v redkejših primerih 30˚C, če se pojavijo

elektrolitske motnje ali ishemija) poveča tveganje za aritmije. To se ponavadi začne z atrijsko

fibrilacijo. Atrijski fibrilaciji lahko sledijo hujše aritmije, vključno z ventrikularno fibrilacijo

ter ventrikularno tahikardijo, če temperatura še bolj pade. Pomembno je, da razumemo, da

lahko mehanične manipulacije sprožijo maligne motnje ritma, zato je med premiki bolnika

(npr. med nego ali prelaganjem zaradi diagnostičnih postopkov) potrebna previdnost, premiki

morajo biti počasni in nadzorovani. Glavna težava je, da ko se aritmije razvijejo pri bolnikih

pri globoki hipotermiji, jih je težje zdraviti kakor med blago hipotermijo ali normotermijo


7.2.2 Koronarna perfuzija in ishemija

Kot smo že razložili, je perioperativna hipotermija povezana s povečanim tveganjem za

kardiovaskularne zaplete. Deloma zaradi teh opažanj velja, da lahko hipotermija povzroči

koronarno vazokonstrikcijo ter miokardno ishemijo. Pri zdravih ljudeh blaga hipotermija

(35˚C) resnično poveča koronarno perfuzijo. Vendar pa ni tako enostavno pri bolnikih z

boleznijo koronarne arterije; hipotermija lahko povzroči vazokonstrikcijo v hudo

aterosklerotičnih koronarnih arterijah. Kateri učinek se bo pojavil je odvisno od predhodnega

zdravja bolnikovih koronarnih arterij in lokalnih faktorjev (Polderman, & Ingeborg, 2009).

Erlinge, et al. (2014) opisujejo raziskavo CHILL-MI, na področju uravnavanja temperature, ki

so jih opravili pri bolnikih, ki niso utrpeli srčnega zastoja. Sodelovalo je 120 bolnikov z

akutnim miokardnim infarktom. V raziskavi so 59 bolnikov oskrbeli na standarden način (brez

uvedbe terapevtske hipotermije), 61 bolnikov pa so podhladili s pomočjo hitre infuzije hladne

fiziološke raztopine (600 do 2000ml) ter endovaskularnimi hladilnimi katetri. Terapevtsko

hipotermijo so začeli izvajati pred perkutano koronarno intervencijo (PCI), ki se je nadaljevala


24

še eno uro po ponovni vzpostavitvi koronarnega krvnega obtoka. Dokazali so, da je bilo

nekroze miokarda manj pri bolnikih, ki so bili ob koronarni intervenciji podhlajeni.

7.2.3 Očistek zdravil

Znižana metabolična aktivnost vodi k znižani metabolični stopnji uporabljenih zdravil. Še

posebno mišičnih relaksantov in anestetikov (Wendl, 2007).

V večini primerov so kot rezultat hipotermije tako povečane koncentracije zdravil ali

povečanje učinka zdravil. Mehanizem za to je zmanjšana aktivnost številnih jetrnih encimov

med hipotermijo v kombinaciji z zmanjšano perfuzijo jeter ter zmanjšanim tvorjenjem žolča,

kar pa vodi k povečanem izločanju nekaterih zdravil. Vplivajo lahko tudi spremembe v

porazdelitvi volumna in tubularna disfunkcija, ki nastane zaradi hipotermije. Verjetno je, da

bo temperatura na podoben način vplivala na metabolizem ostalih zdravil, glede na njihov

mehanizem izločanja. Te mehanizme bi morali upoštevati pri zdravljenju bolnikov s

hipotermijo. Posebno pozornost bi morali nameniti sedaciji ter analgeziji, predvsem pri

uporabi benzodiazepinov in opiatov, še posebno morfija, ki se lahko kopičijo med hipotermijo

in otežujejo nevrološko oceno po zdravljenju. Primerna sedacija je ključnega pomena za

učinkovito hlajenje, vendar je pravilno odmerjanje med hipotermijo lahko oteženo


7.2.4 Elektrolitske motnje

Elektrolitske motnje se lahko razvijejo predvsem v indukcijski fazi hlajenja. Pri bolnikih so

med hlajenjem pogoste nižje koncentracije elektrolitov, razlog za to je v povečanem ledvičnem

izločanju v povezavi z zamenjavo v celici (Polderman, Peerdeman, & Girbes, 2001).

Takšne elektrolitske motnje lahko povečajo tveganje za aritmije ter imajo druge neugodne

učinke na preživetje. Magnezij lahko igra še posebej pomembno vlogo pri zmanjšanju

poškodb miokarda, možgan ter aritmijah (Polderman, & Ingeborg, 2009).


25

Nadomeščanje magnezija močno zmanjša možganske poškodbe pri živalih, klinične raziskave

(Polderman, Van Zanten, & Girbes, 2003; Van den Bergh et al., 2005; Altman et al., 2002) so

dokazale izboljšan nevrološki rezultat z magnezijevimi dopolnili pri hudi eklampsiji in

subarhnoidni krvavitvi.

Hipomagnezemija je povezana tudi z neugodnim izidom zdravljenja pri bolnikih z nestabilno

angino pektoris ali miokardnim infarktom. Slednje je še posebej pomembno, če bolnike

zdravimo s terapevtsko hipotermijo po srčnem infarktu. Nekaj raziskav je povezalo

hipomagnezemijo z višjo umrljivostjo na enotah za intenzivno terapijo. Vse to pomeni, da

moramo magnezij ohranjati v mejah normale, pri bolnikih z nevrološkimi poškodbami na

splošno ter posebej pri tistih, ki jih zdravimo s hipotermijo (Polderman, & Ingeborg, 2009).

Vrednosti kalija se lahko dvignejo v fazi ponovnega segrevanja, ko se sprosti kalij, ki je bil

izločen v celico v fazi indukcije. To je eden od razlogov zakaj moramo ponovno segrevanje

izvesti počasi in dati ledvicam čas, da izločijo odvečen kalij. Če je ponovno segrevanje

počasno in delovanje ledvic ni zelo ovirano se hiperkalijemija ne bo razvila (Polderman,

Peerdeman, & Girbes, 2001).

7.2.5 Hiperglikemija

Grošelj, & Kavčič (2006) opisujeta raziskavo, ki so jo opravili na Kliničnem oddelku za

intenzivno interno medicino, v Univerzitetnem kliničnem centru Ljubljana in je vključevala

bolnike, ki so ustrezali kriterijem za zdravljenje s terapevtsko hipotermijo. Testno skupino so

sestavljali hlajeni bolniki, kontrolno pa nehlajeni. Primerjali so koncentracije serumske

glukoze, ter ugotovili povezavo med koncentracijami serumske glukoze ter preživetjem in

nevrološkim izidom. Avtorji ugotavljajo, da so imeli bolniki zdravljeni z nadzorovano

podhladitvijo nižjo koncentracijo serumske glukoze in boljše možnosti preživetja ter boljši

nevrološki izid.


26

7.2.6 Drugi metabolni učinki in nadzor plinov v krvi

Hipotermija povzroči povečano sintezo glicerola, prostih maščobnih kislin, ketonskih kislin ter

laktata, s čimer povzroča blago metabolno acidozo, česar pri večini bolnikov ni potrebno

zdraviti. Hipotermija povzroči manjšo stopnjo metabolizma ter zmanjša porabo kisika in

nastanek CO2. Med indukcijo hipotermije moramo prilagoditi nastavitve ventilatorja ter redno

spremljati koncentracijo plinov v krvi še posebej v tej fazi. Vedeti je potrebno, da so vrednosti

plinov v krvi odvisne od temperature (Polderman, & Ingeborg, 2009).

7.2.7 Koagulacijski parametri

Standardni koagulacijski testi ne bodo pokazali nepravilnosti, razen če jih naredimo pri

dejanski bolnikovi temperaturi sredice telesa. Isto velja tudi z analizo plinov v krvi, saj so

vzorci običajno segreti na 37˚C preden se opravijo testi. Kljub napakam v koagulaciji, ki jih

hipotermija lahko povzroči, je tveganje za klinično pomembno krvavitev zaradi hipotermije

pri bolnikih, ki še ne krvavijo aktivno, zelo nizko. Prav nobeden od večjih klini čnih poizkusov

pri bolnikih s travmatičnimi možganskimi poškodbami, subarahnoidno krvavitvijo ter kapjo in

postanoksično komo, ne poročajo o pomembnem povečanju tveganja krvavenja v povezavi s

hipotermijo. Situacija je lahko drugačna pri bolnikih, ki že aktivno krvavijo in pri bolnikih s

pomembnimi poškodbami ali politravmo. V takšnem primeru bi morali najprej vzpostaviti

nadzor nad mesti krvavitve, šele nato začeti zdravljenje s hipotermijo. Hipotermija ne vpliva

na delovanje trombocitov, dokler se temperatura ne spusti pod 35˚C, na faktorje strjevanja

vpliva le, ko se temperatura spusti pod 33˚C (Polderman, & Ingeborg, 2009).

7.2.8 Okužbe

Inzulinska odpornost zaradi hipotermije in hiperglikemija še dodatno lahko povečata tveganja

za okužbami. Nekatere od kliničnih raziskav, katere so uporabile inducirano hipotermijo za

različne indikacije, poročajo o rahli, zmerni in v osamljenih primerih, hudo povečani

pojavnosti pljučnice, ko so hipotermijo uporabljali dalj kot 24 ur. Večina raziskav, v katerih so


27

uporabljali hipotermijo 24ur ali manj, ne poroča o povečanju ali pa le o nizkem povečanju

stopnje okužb. Profilaksa z antibiotiki v selektivni obliki dekontaminacije prebavnega trakta

lahko zmanjša gram-negativne okužbe in morda zniža umrljivost (Schultz, de Jonge, &

Kesecioglu, 2003).

7.2.9 Drgetanje

Drgetanje lahko omilimo z uporabo pomirjeval, opiatov, anestetikov ali mišičnih relaksantov.

Pri večini bolnikov lahko drgetanje zelo omilimo z relativno malim odmerkom opiatov.

Nekatere raziskave so torej poročale, da se lahko drgetanje zmanjša s segrevanjem bolnikovih

stopal, dlani ali obraza in z zmanjšanjem potrebnih odmerkov zdravil proti drgetanju. Vendar

pa so ostali poročali, da učinkov segrevanja dlani/obraza pri drgetanju ni bilo ali pa so bili zelo

majhni. Če uporaba mišičnih relaksansov in opiatov ni zaželena, so alternative proti drgetanju

uporaba klonidina, neostigmina ter ketaneserina (Polderman, & Ingeborg, 2009).

7.2.10 Ostali stranski učinki

Hipotermija je povezana z oslabljeno črevesno aktivnostjo ter lahko poslabša težave s

praznjenjem črevesja. Prav tako se lahko pojavi veliko sprememb pri laboratorijskih meritvah,

poleg hiperglikemije ter elektrolitskih motenj so najpogostejše spremembe, kot so dvig

encimov jeter in seruma amilaza, povišanje vrednosti laktata (povprečno 2,5 do 5 mmol/L, v

nekaterih primerih lahko tudi višje). Laktat v območju 3 do 5 mmol/L je že pomembno

povišan in je dovolj za diagnozo šok. (Polderman, 2004).


28

8 STANJA PRI KATERIH SE IZVAJA TERAPEVTSKA HIPOTERM IJA KONTROLIRANA NORMOTERMIJA

Uvedba inducirane terapevtske hipotermije se izvaja pri odraslih, ki ostanejo nezavestni po

oživljanju zaradi primarnega srčnega zastoja, osebe katere so bile oživljanje po srčnem

zastoju, pri osebah katerih je bila vzpostavljena spontana cirkulacija in pri osebah katerih je

do povrnitve spontane cirkulacije preteklo manj kot 60 minut (Ploj, 2006).

8.1 ZASTOJ SRCA

Najpogostejši vzrok bolezni srca je slaba prekrvavitev srčne mišice, ki privede do zastoja srca

(Marušič, Ravnikar, & Korošec, 2016).

Zdravljenje po vzpostavitvi spontanega krvnega obtoka vpliva na preživetje ter kasnejšo

kvaliteto življenja. O zdravljenju po srčnem zastoju govorimo po vzpostavitvi spontane

cirkulacije, katera traja več kot eno minuto. Glede na pojavnost posameznih zapletov ga je

možno razdeliti v tri obdobja. Obdobje cirkolatorne nestabilnosti, prične se neposredno po

vzpostavitvi spontanega krvnega obtoka, obdobje reakcije centralnega živčnega sistema na

prestano hipoksijo, ki pa nastopi 4 do 6 ur po kardiopulmonalnem oživljanju in katerega

najhujša menifestacija je možganski edem ter pozno obdobje, pri katerem opazujemo pojav

odpovedi vseh ostalih organskih sistemov ter razvoj okužbe. Posamezni zapleti se pojavijo

odvisno od vzroka za srčni zastoj, od katerega je delno odvisen tudi prvi ugotovljeni ritem ob

srčnem zastoju ter čas od srčnega zastoja do pričetka oživljanja. Pri izjemno hitrem in

učinkovitem ukrepanju, običajno po ventrikularni fibrilaciije (VF), so bolniki po vzpostavitvi

spontanega krvnega obtoka ponovno hitro pri zavesti in pri teh so navedena obdobja

minimalno izražena ali pa sploh ne pride do zapletov. Pri tistih bolnikih, ki se jim zavest ne

povrne, pa so vedno izražena (Kamenik, 2007).


29

S starostjo se povečuje tveganje za srčni zastoj. Po 50. letu je ogroženost med spoloma enaka,

medtem, ko je večja ogroženost pred 50. letom za moškega. Posebej ogroženi so ljudje s

povišanim krvnim tlakom, povišanimi maščobami v krvi, prekomerno telesno težo, telesno

neaktivni, kadilci in diabetiki (Kardiološka ambulanta, 2016).

Monsieurs, et al. (2015) navaja ERC smernice, ki priporočajo, da zdravljenje srčnega zastoja z

ventrikularno fibrilacijo (VF), pričnemo nemudoma z kardiopulmonalnim oživljanjem (KPO)

s strani očividcev ter čim hitrejšo električno defibrilacijo.

Veliko nekardialnih srčnih zastojev povzroči utopitev (med katerimi je veliko otrok) ter

zadušitev. Za uspešno oživljanje ter preživetje takšnih bolnikov so tako vpihi in stisi prsnega

koša nujno potrebni. Klinična slika se zelo razlikuje od bolnika do bolnika ne glede na razlog

srčnega zastoja. Od popolne neprizadetosti in nevrološke intaktnosti bolnika, vse do znakov

šoka z odpovedjo organov ter hudo okvaro CŽS do možganske smrti. Za zdravljenje bolnikov,

ki spontano dihajo in so pri zavesti, je potrebno le simptomatsko zdravljenje, stabilizacija

krvnega obtoka in zdravljenje osnovne bolezni, na primer akutnega miokardnega infarkta. Če

pa oživljanje traja daljši čas, ko se bolniki ne osvestijo, ali pa so somnolentni ter potrebujejo

umetno ventilacijo, pa se začetnemu zdravljenju osnovne bolezni in stabilizaciji krvnega

obtoka priključijo tudi ukrepi za zmanjšanje oziroma preprečevanje ishemične nevrološke

okvare in okvare parenhimskih organov. Okvare posameznih organov ob kardiopulmonalnem

oživljanju so odvisne od občutljivosti tkiv na hipoksijo, anoksijo in pretok. Med srčnim

zastojem nastanejo okvare predvsem zaradi anoksije, čez čas pa tudi zaradi centralizacije

krvnega obtoka ter uporabe zdravil. Najobčutljivejši so možgani, ledvice nato jetra.

Normalizacija krvnega obtoka je predpogoj za preživetje po srčnem zastoju, nato pa sledijo

čim hitrejši ukrepi, da preprečimo možganske okvare s čim hitrejšo normalizacijo sestave krvi,

predvsem pH, nasičenost hemoglobina s kisikom in ravni CO2, glukoze in elektrolitov ter

zmerna podhladitev s ciljno temperaturo telesa 32-34˚C (Kamenik, 2007).


30

8.2 POŠKODBA MOŽGANOV IN HRBTENJA ČE

Poškodbe možgan postajajo globalna ʺtiha̋ epidemija, ter v razvitem svetu predstavljajo velik

medicinski in socialno demografski problem. Možganske poškodbe so krivec za večjo

umrljivost moških mlajših od 35 let, kakor vse druge bolezni in poškodbe skupaj. Zaradi

kompleksnosti mehanizmov poškodbe, ter reparacije možganskega tkiva, edinstvenosti in

variabilnosti človeških možganov in etičnih zadržkov so raziskave, ki se odvijajo na nivoju

ʺmedicine možgan̋ negotove in pogosto podajajo netočne izide, ter so finančno

obremenjujoče. Raziskave o možganskih poškodbah, ki so jih izvajali na živalskih modelih, so

zaradi edinstvene vloge in funkcije možganov človeka, ki velja za edinega razumskega živega

bitja je mogoče razložiti le bazične poškodbene procese ne pa učinka le teh na temeljno

funkcijo možganov, to je na kognitivno-vedenjske procese in mentalno funkcioniranje oseb po

poškodbi možganov (Grabljevec, 2009).

Pri poškodbi hrbtenjače deli telesa, ki so pod okvaro hrbtenjače ne delajo normalno. Sporočila,

ki potujejo po živcih pod okvaro ne dosežejo možganov zato ker je prevajanje po hrbtenjači

okvarjeno, ter možgani ne morajo nuditi pravega ukaza. Prav tako okvare hrbtenjače

preprečijo pravilno delovanje avtonomnega živčnega sistema, ker možgani nimajo več vpliva

nanj. Takrat se pojavijo spremembe telesne temperature, krvnega pritiska, delovanje sečnega

mehurja, splovil, rodil in prebavil (Mihelič, 2006).

V praksi uporabljamo natančen nadzor nad telesno temperaturo pri takšnih stanjih ter

preprečujemo nastanek hipertermije oz. porast telesne temperature nad 38,5°C.

8.3 ISHEMIČNA MOŽGANSKA KAP

Možgansko žilne bolezni so bolezni možganov, ki so posledica žilne okvare. Okvara

možganskih struktur predstavlja klinično manifestacijo bolezni, okvara ožilja možganov pa

predstavlja vzrok in mehanizem nastanka teh bolezni. Možganska kap pomeni nenaden


31

nastanek nevroloških simptomov ter znakov, zaradi ishemije možgan ali krvavitve v osrednje

živčevje. Ishemična možganska kap (v nadaljevanju IMK) je najpogostejša akutna zapora

možganskih žil, ki pa ima za posledico prekinitev preskrbe možganskih struktur s glukozo ter

kisikom, pri čemer sledi razpad presnovnega procesa. Infarkt, kateri je posledica tega, pa

pomeni strukturno okvaro predela osrednjega živčevja in ireverzibilno stanje. Številne

raziskave so ugotovile, da je uporaba tPA (tkivni plazminogen aktivator) za zdravljenje IMK

upravičena, in sicer pri jasno definirani skupini bolnikov, v časovnem okviru znotraj treh ur po

začetku nevroloških simptomov ter znakov IMK. Tako zdravimo penumbro (relativna

ishemija, reverzibilno stanje), saj so procesi, ki nastanejo v jedru že napredovali v stanje, ko

poprava ni več mogoča. Odmerek, ki se priporoča je 0,9 mg/kg telesne teže in skupno ne več

kot 90mg, ki ga damo 10% v bolusu in 90% v kontinuirani intravenski infuziji, v eni uri

(Kokalj, & Lakner, 2009).

V praksi s terapevtsko hipotermijo zdravimo le tiste bolnike, ki so nezavestni po oživljanju in

so doživeli srčni zastoj. Pri ostalih bolnikih pri katerih ne gre za srčni zastoj (npr. možganska

kap, krvavitev v možgane, encefalitis,…) pa uporabljamo kontrolirano normotermijo.

8.4 NEONATALNA ENCEFALOPATIJA

Neonatalna encefalopatija nastane kot posledica pomanjkanja kisika v obdobju novorojenčka

in je eden najbolj pogostih vzrokov težke in dolgotrajne nevrološke poškodovanosti otrok. Če

je pri otroku razvita blaga oblika ti praviloma nimajo za posledico gibalne oviranosti, marveč

vodijo v kognitivno poškodovanost katera se lahko pokaže šele v kasnejšem razvoju (Bregant,

Neubauer, & Derganz, 2012).

Tudi pri novorojenčkih uporabljamo metode terapevtske hipotermije za boljši nevrološki izid.

Do hipoksične ishemične encefalopatije lahko privede težak porod s komplikacijami kot so:

- raztrganje maternice,


32

- zadušitev novorojenčka s popkovino,

- abrupcija oz. luščenje posteljice ali

- pri dolgotrajnem oživljanju novorojenčka (Truttmann, Hagmann, & Hagmann, 2012).

Moler, et al. (2016) je v raziskavi zajel bolnike izven bolnišničnega pediatrično srčnega

zastoja zaradi utopitve v starostni skupini med starostjo več kot dva dni in do 18 let. V skupini

s terapevtsko hipotermijo je sodelovalo 46 bolnikov, v skupini s kontrolirano normotermijo pa

28 bolnikov. Raziskave so pokazale, da pri komatozno preživelih bolnikih pediatrično srčnega

zastoja zaradi utopitve terapevtska hipotermija ni dokazala zadovoljivih prednosti pri

preživetju oz. umrljivosti v obdobju enega leta v primerjavi s kontrolirano normotermijo.

Vendar je pri uporabi obeh terapij bilo opaženo visoko tveganje bakterijske okužbe.

Slika 2: Terapevtska hipotermija pri novorojenčku

Vir: Truttmann, Hagmann, & Hagmann (2012)

Slika prikazuje en dan starega otroka ovitega v CureWrap hladilen ovoj priklopljen na napravo

CritiCool za zagotavljanje terapevtske hipotermije v intenzivni enoti.


33

9 PRIPOMOČKI, KI SE UPORABLJAJO ZA SISTEMSKO HLAJENJE TELESA

Na splošno lahko pripomočke, ki jih uporabljamo za hlajenje razdelimo na (neinvazivne)

pripomočke za hlajenje z uporabo pritrdilnih vložkov, ovijalnih oblačil ali gumijastih odej ter

(invazivne) pripomočke, za hlajenje sredice telesa z intravaskularnimi katetri (iz kovine ali z

baloni z raztopino). Večina raziskav, ki je bila narejenih in je uporabljala intravaskularne

pripomočke, je poročala o visoki zanesljivosti pri vzdrževanju temperature sredice telesa ter

relativno hitre stopnje hlajenja, ko je bil kateter nameščen. Slaba stran tega pa je, da je nujen

postopek vstavitve katetra pred pričetkom ohlajanja, kar je potrebno upoštevati pri izračunu

časa »od dogodka do ciljne temperature«. Čas katerega potrebujemo za vstavitev, je odvisen

od kliničnega okolja (posebno hitre stalne dostopnosti zdravnikov, kateri izvajajo postopek

vstavitve) ter preostalih logističnih dejavnikov (Polderman, & Ingeborg, 2009).

Potencialna težava je tveganje za trombozo zaradi vstavljenega katetra. Nekaj tveganja je

povezano z nastankom tromboze s katerimkoli žilnim katetrom, ki leži v centralni veni.

Ultrazvočne raziskave poročajo o pojavu tromboze centralne vene zaradi katetra pri 33% do

67% bolnikov, ko je bil čas vstavljenega katetra v centralni veni en teden. Velika večina teh

strdkov ostane asimptomatskih ter se samodejno raztopijo, ko se centralna linija odstrani.

Dodatna težava je tveganje v povezavi z nastankom okužb zaradi katetra (Polderman, &

Girbes, 2002).

Ena manjša raziskava je ultrazvok uporabila za odkrivanje strdkov v povezavi z

intravaskularnim hladilnim pripomočkom, ki je bil uporabljen za indukcijo nadzorovane

normotermije pri bolnikih s travmatično možgansko poškodbo s povprečnim časom

vstavljenega katetra pet dni (Simosa, Petersen, Agarwal, Burke, & Hirsch, 2007).

Potrebno je poudariti, da so bili katetri pri teh raziskavah vstavljeni dalj časa. Tako ostaja

nejasno ali se tveganje za trombozo zaradi katetra razlikuje pri katetrih za hlajenje in


34

»običajnimi« katetri. Potrebne bodo večje raziskave, da bi dokazali tveganje (ter učinkovitost)

teh, ter ostalih hladilnih pripomočkov. Težave, ki se pojavijo pri površinskem ohlajanju so, da

je potrebno prekriti veliko bolnikove površine, med 40% in 90% v fazi indukcije, odvisno od

učinkovitosti pripomočka za hlajenje in hladilnih odej oziroma vložkov. Intenzivno ter

podaljšano površinsko hlajenje lahko vodi do nastanka preležanin in ozeblin. To tveganje je

majhno ter je povezano s temperaturo odeje ali vložkov, vrste materiala (večje tveganje je pri

gumi, manjše pa pri novejših, sodobnih materialih) ter trajanjem intenzivnega hlajenja.

Poglavitne prednosti pri površinskem hlajenju je pri tem, da z njim lahko pričnemo takoj, da to

lahko izvedejo medicinske sestre brez prisotnosti zdravnika. Stopnje hlajenja, o katerih

prebiramo v literaturi za starejše tehnologije površinskega hlajenja, so veliko nižje pri

intavaskularnih katetrih in pri novejših pripomočkih za površinsko hlajenje. Veliko povečanje

stopnje hlajenja lahko dosežemo z uporabo infuzije hladne tekočine kot pomožne metode

hlajenja. To nakazuje, da pripomočkov za hlajenje ne bi smeli ocenjevati le ali v večini na

podlagi njihove hitrosti hlajenja, ampak tudi (in morda predvsem) na njihovi zanesljivosti

malega razpona ciljne temperature, na podlagi počasnega in varnega ponovnega segrevanja

bolnika ter na podlagi stranskih učinkov zaradi pripomočka in obsega dela zdravnikov in

negovalnega osebja (Polderman, & Ingeborg, 2009).

Na Kliničnem oddelku za interno intenzivno medicino Univerzitetnega kliničnega centra

Ljubljana uporabljajo tehniko ohlajanja z intravenoznimi hladilnimi katetri. Kateter vstavijo

skozi veno femoralis, jugularno veno ali veno subclavio. Skozi kateter teče tekočina, katero

neprestano uravnava poseben aparat. Kateter hladi kri v žilah v kateri je vstavljen in s tem

ohlajena kri hitro ohlaja bolnika. Ti katetri za hlajenje nadzorovano, učinkovito in hitro

dovoljujejo izvajanje inducirane hipotermije. S tem sistemom lahko izvajajo tudi počasno in

nadzorovano ogrevanje bolnika. Najboljše rezultate dosega ta metoda v učinkovitosti, v

vzdrževanju in hitrosti do ciljne temperature. Poglavitna slaba stran teh hladilnih katetrov je v

tem, da je oprema zelo draga (Kralj, & Šoronda, 2016).


35

9.1 HLAJENJE Z MRZLIMI OBLOGAMI

Hlajenje s pomočjo mrzlih oblog oz. ledu uporabljamo za površinsko hlajenje telesa. Bolniku

jih porazdelimo na mesta kjer so velike žile, na primer vrat, dimlje, pod pazduho, pod kolena

ali na prsi in pod hrbet imajo dobre fizikalne lastnosti. Zamrzovalniki jih shladijo na -9⁰C, to

je temperatura pri kateri se omrzline pojavijo v relativno majhni verjetnosti (Kralj, & Šoronda,

2016).

Slika 3: Bolnik hlajen z ledenimi oblogami

Vir: interni vir OIIM UKC Maribor (2016)

9.2 HLAJENJE Z OBLOGAMI NAPOLNJENIMI S HLADNO VODO

Sistem CritiCool:

- je metoda zdravljenja bolnikov, ki jo uporabljamo po zastoju srca, travmatski poškodbi

možgan, akutni možganski kapi,

- metoda se izvaja za hlajanje bolnikov, ki so ostali nezavestni,


36

- sistem omogoča natančen in kontinuiran nadzor nad bolnikovo temperaturo (MTRE,

2010).

Slika 4: Kontrolna plošča CritiCool


Terapevtski ovoj (CureWrap):

- sestavljen je iz enega kosa,

- prilagodljiv je telesu in je v tesnem stiku z veliko površino telesa (86%),

- omogoča maksimalni prenos energije s tridimenzionalno površino pokritosti skozi

katerega kroži hladna voda,

- omogoča učinkovito vzdrževanje hlajenja, ter indukcijo temperaturo (MTRE, 2010).


37

Slika 5: Terapevtski ovoj CureWrap

Vir: Resuscitationcentral (b.d.)

Slika 6: Terapevtski ovoj CureWrap 2.

Vir: Resuscitationcentral (b.d.)

Prednosti sistema CritiCool:

- neinvazivnost – neinvaziven postopek hlajenja,

- varnost,

- enostavnost uporabe,

- natančnost – natančen nadzor merjenja telesne temperature,

- maksimalni prenos energije na celotno površino telesa,

- hitri začetki zdravljenja (Member of Mennen Medical Group, 2010)


38

Slika 7: Bolnik zavit v CureWrap in hlajen s CritiC ool metodo


9.3 HLAJENJE Z MRZLIMI INTRAVENSKIMI INFUZIJSKIMI T EKOČINAMI

To je najpogostejša ter najprimernejša invazivna metoda, ki se izvaja za indukcijo hipotermije.

V čim krajšem času mora bolnik prejeti 30ml tekočine / kg telesne teže, ohlajene na 4⁰C.

Bolnik običajno prejme 2l ohlajene tekočine. Ta metoda je ena najpogosteje uporabljenih

metod. Je zelo poceni, ter enostavna. Poslužujemo se je lahko že v prehospitalnem okolju.

Opisana je kot ena začetnih in osnovnih metod, ki se uporabljajo za hlajenje bolnikov (Kralj,

& Šoronda, 2016).


39

Slika 8: Aplikacija mrzlih infuzijskih teko čin pod tlakom za čim hitrejšo aplikacijo


9.4 HLAJENJE Z EZOFAGEALNIM IZMENJEVALCEM TOPLOTE

Naprava za hlajenje grla je nesterilna silikonska cev, ki ima več lumnov, ki jo namestimo v

požiralnik za ogrevanje ali hlajenje bolnika tako, da nam istočasno omogoča drenažo ali

dekompresijo želodca. Krmiljenje in določanje temperature bolnika dosežemo tako, da

ezofagealni izmenjevalec toplote za hlajenje povežemo z zunanjo enoto za ohlajanje. Gre za

napravo za enkratno uporabo, ki jo pa lahko uporabljamo do 120 ur. Izdelek je namenjen

uporabi izključno za medicinske strokovnjake, kot so zdravniki, medicinske sestre ali reševalci

nujne medicinske pomoči (Advanced Cooling Therapy, b.d.).


40

Slika 9: Ezofagealni izmenjevalec toplote:

Vir: Advanced Cooling Therapy (b.d.)

Slika 10: Ezofagealni izmenjevalec toplote

Vir: interni vir OIIM UKC Maribor, 2016

Sonde za hlajenje nikakor ne smemo uporabljati pri bolnikih, kateri imajo preoblikovan

želodec ali če obstaja možnost, da je požiralnik poškodovan. Pri bolnikih, ki so v zadnjih 24

urah popili bazičen ali kisel strup, ter pri bolnikih, kateri tehtajo manj kot 40 kg. Ezofagealni


41

izmenjevalec toplote se sme vstaviti v požiralnik, ko smo bolnikovo zračno pot zavarovali s

tubusom ali traheostomsko cevko. Za natančno globino, preden vstavimo ezofagealni

izmenjevalec toplote, le tega namestimo in izmerimo od bolnikovih ustnic do ušesa ter nato od

ušesa do konice ksifoida ter dobro pritrdimo da ne izpade. Preden vstavimo ezofagealni

izmenjevalec toplote za hlajenje, ga namažemo z lubrikantom, ki je topen v vodi. Vstavljamo

ga z nežnim pritiskom skozi usta mimo žrela v požiralnik. Ne smemo pa uporabljati

prekomerne sile, ker lahko s tem povzročimo poškodbo žrela, drugih tkiv ali krvavenje.

Pravilno namestitev ezofagealnega izmenjevalca toplote potrdimo z naslednjim posegom:

• z vbrizganjem 5 do 20 ml zraka skozi osrednji lumen, nato z auskultacijo skozi želodec

pri čemer zaslišimo značilen zvok,

• aspiracija želodčne vsebine skozi osrednji lumen, ter

• potrditev mesta in namestitev ezofagealnega izmenjevalca toplote z rentgenskem

slikanjem (Advanced Cooling Therapy, b.d.).

Slika 11: Potek hlajenja

Vir: " The Esophageal Cooling Device" (b.d.)


42

10 VLOGA MEDICINSKE SESTRE PRI IZVAJANJU SISTEMSKEG A HLAJENJA TELESA

Vloga medicinske sestre pri izvajanju sistemskega hlajenja telesa je izredno pomembna, saj od

medicinske sestre zahteva ogromno znanja, veščin opazovanja ter hitrega reagiranja.

Medicinska sestra izvaja zdravstveno nego po 14. življenjskih aktivnostih po Virginii

Henderson.

Ob sprejemu bolnika pri katerem je potrebno pričeti z ohlajanjem telesa, pristopi zdravstveni

ter negovalni tim in nemudoma začne s postopki hlajenja. Zdravnik intenzivist odredi kako ga

ohlajati. Ponavadi se prične ohlajati z hlajeno infuzijo (4⁰C NaCl ali Sol. Ringer), ki jo je

potrebno dati bolniku v čim krajšem času. Za nadzor nad infuzijami je velikokrat zadolžena

ena medicinska sestra, ki skrbi, da tekočine stečejo v čim krajšem času, ter da je volumen čim

večji ter količina takšna kot jo predpiše zdravnik.

Nato zdravnik bolniku vstavi ezofagealni izmenjevalec toplote, ki ga priključimo na zunanjo

enoto za hlajenje, nastavimo primerno ciljno temperaturo ter pričnemo z ohlajanjem

bolnikovega telesa.

Kadar na oddelku nimamo na razpolago ezofagealnega izmenjevalca toplote, izberemo

ustrezno velikost hladilnih ovitkov za telo (CureWrap) in bolnika ovijemo, namestimo

potrebna tipala za merjenje bolnikove temperature ter pričnemo z ohlajanjem.

Kadar se bolnik ne ohlaja dovolj hitro in po zastavljenih smernicah, bolnika dodatno obložimo

z ledenimi vrečkami ter po naročilu zdravnika apliciramo infuzijo ohlajenih tekočin.

Pri takšnem bolniku, ki je življenjsko ogrožen je potreben nenehen nadzor nad življenjskimi

funkcijami ter poostrena zdravstvena nega.

Potrebno je skrbeti za nadzor nad temperaturo (da se bolnik ne preveč ohlaja ali segreva),

pravočasno menjavanje infuzijskih steklenic, zamenjavo ledenih vrečk, ter nadzor nad srčnim

ritmom, zaradi možnosti pojava motenj srčnega ritma. Povečan nadzor nad anelgezijo ter

sedacijo, preprečevanje tresenja (poraba kisika je večja). Poostrena je tudi skrb za kožo


43

takšnega bolnika, saj ohlajanje lahko privede tudi do poškodb na koži. Izpostavljene dele je

potrebno skrbno opazovati, da ne bi prišlo do omrzlin.

Enako pomemben je tudi postopek segrevanja bolnika. Posebna pazljivost je pomembna, da

temperatura sredice telesa ne narašča prehitro. Če se bolnik prehitro segreva, o tem nemudoma

obvestimo zdravnika.

Terapevtska hipotermija je vsekakor dinamičen in zahteven proces. Od multidisciplinarnega

tima zahteva izkušenost in izurjenost vseh članov, katerega pomembne članice smo tudi

medicinske sestre. Potrebno je poznati mehanizme delovanja, neželene stranske učinke

inducirane hipotermije in uporabo. Medicinska sestra ob bolniku z inducirano hipotermijo

mora imeti izkušnje, veliko znanja, da je zmožna predvideti vse mogoče zaplet, jih

preprečevati, ter ob morebitnem pojavu pravilno in pravočasno odreagirati (Velič, & Masterl,

2012).

10.1 IZOBRAŽEVANJE ZAPOSLENIH V ZDRAVSTVENI NEGI S PODROČJA NORMOTERMIJE IN HIPOTERMIJE

Kvas (2003) ugotavlja da je potrebno medicinskim sestram zagotoviti formalne in neformalne

oblike izobraževanja. Potrebno jim je omogočiti tudi vse življenjsko učenje kar pa pomeni tudi

kvalitetnejšo zdravstveno nego.

Nadalje, Kvas (2003) tudi navaja, da poleg izobrazbe , ki jo medicinske sestre pridobijo s

srednješolsko in fakultetno izobrazbo, omogočamo ponudbo dopolnilnega izobraževanja. Z

znanjem medicinske sestre pridobijo odgovornost, samospoštovanje, samozaupanje ter tudi

kritičnost.

Neformalna izobraževanja potekajo tudi v okviru sekcij Zbornice zdravstvene nege Slovenije-

Zveze medicinskih sester in zdravstvenih tehnikov Slovenije.


44

Prav tako na OIIM UKC Mb potekajo tedenski timski sestanki, kjer pridobimo podatke o

poteku dela z biomedicinskimi pripomočki za izvajanje terapevtske hipotermije in vzdrževanje

normotermije. Veliko informacij o tem načinu zdravljenja nam podajo tudi zdravniki.

10.2 ZDRAVSTVENO VZGOJNO DELO PRI BOLNIKU IN SVOJCI H PRI INDUCIRANI HIPOTERMIJI

Ob vseh intervencijah medicinske sestre je v procesu hudo bolnega bolnika je pomembno delo

s svojci. Družinski člani izražajo potrebo po pomiritvi, podpori, informacijah, ter si želijo čim

več preživetega časa z bolnim svojcem. Svojci bolnika so zaskrbljeni in obremenjeni glede

zdravstvenega stanja bolnika, ki se velikokrat spreminja iz minute v minuto. Spopadajo se z

mislimi, kot so invalidnost ali možna predčasna smrt. V času intenzivnega zdravljenja pri

bolnem svojcu opazijo spremembe na telesu, katere jih lahko prestrašijo. Bolniki, ki jih

zdravimo s terapevtsko hipotermijo so mehansko predihavani, globoko uspavani, v telesu

imajo globoko vstavljene katetre, sonde, drene. Priključeni so na monitor, na dotik so hladni,

bledi. Prav tako se znajdejo v tujem okolju polni strahov, videvajo tehnološko visoko razvite

aparature, ki so jim nepoznane, prav tako pa se morajo držati določenih pravil in navodil.

Medicinske sestre se zavedamo, da svojce lahko razbremenimo v njihovi duševni stiski z

razumevajočim in odprtim pristopom. Medicinska sestra mora pripraviti družinske člane, ko

prvič stopijo na obisk hudo bolnemu bolniku. Pojasniti jim mora, da je njihov svojec v stanju

umetno povzročene kome, razložiti namen raznih cevk, ter katetrov. Pove kako in zakaj

delujejo aparature in jim tudi zagotovi, da je bolnik pod nenehnim nadzorom zdravnika in

medicinske sestre. Razloži jim protokol oddelka, kdaj so jim lahko posredovane informacije,

ter zahteva upoštevanje higienskega režima, ko vstopijo v bolniško sobo na obisk (Karadžić,

Maretič, & Šalej, 2014).


45

11 RAZPRAVA

Skozi diplomsko nalogo smo prišli do odgovorov na zastavljena raziskovalna vprašanja. Le ta

smo pridobili z analizami raziskav, strokovne in druge literature. Na osnovi diplomske naloge

smo definirali, kaj je terapevtska hipotermija in kontrolirana normotermija in kako se izvaja.

Odgovori na raziskovalna vprašanja:

1. Kakšni so pozitivni učinki zdravljenja s terapevtsko hipotermijo?

Polderman, & Ingeborg (2009) ugotavljata, da je v rokah izkušenih zdravstvenih delavcev

terapevtska hipotermija povsem koristna in učinkovita saj z njo na intenzivnih enotah

bolnišnic zmanjšamo ali preprečimo nevrološke poškodbe. Prav tako je po njunih besedah

izredno pomembno vzdrževanje normotermije pri tistih bolnikih, ki imajo močno povišano

telesno temperaturo, ki škodi uspehu zdravljenja.

De Vitte, & Sessler (2002) pravita, da naj bi bila indukcija hipotermije lažja pri starejših kakor

pri mlajših bolnikih. Tudi prilagajanje opiatov in pomirjeval s katerimi zaustavimo mehanizme

segrevanja telesa so po navadi precej večji pri mlajših bolnikih.

Polderman, & Ingeborg (2009) ugotavljata, da ko se sredica telesa spusti pod 33.5⁰C bolnik

postane stabilnejši, preneha se drgetanje in ustavijo se glavne spremembe hemodinamskih

parametrov, katere povzročijo hipotermijo.

Monsieurs, et al. (2015) navajajo, da po novejših smernicah ERC, Evropskega sveta za

oživljanje, ki sloni na razpravah, da je uporaba terapevtske hipotermije primerljiva s

kontrolirano normotermijo. To pomeni, da so pri obeh načinih ugotovljeni podobni rezultati

učinkovitosti.


46

Erlinge, et al. (2014) so v CHILL-MI raziskavi dokazali, da je pomembno tudi hlajenje v izven

bolnišničnem okolju, ker se s tem lahko ohrani srčna mišica. Raziskava je tako dokazal

ugoden učinek in zaščito srčne mišice pri uporabi terapevtske hipotermije. Za potrditev dobrih

rezultatov so potrebne večje raziskave, v katerih bo potrebno ugotoviti tudi vpliv hipotermije

na preživetje bolnikov.

Nielsen, et al. (2013) so objavili največjo raziskavo do sedaj na bolnikih s srčnem zastoju, ki

so bili oživljeni. Ugotovili so primerljive rezultate tistih, ki so bili hlajeni s terapevtsko

hipotermijo in tistimi pri katerih so vzdrževali kontrolirano normotermijo.

V UKC Maribor na OIIM je bil izdelan protokol, ki ga uporabljamo za terapevtsko

hipotermijo in kontrolirano normotermijo, ki sloni na lastnih in tujih dognanjih. Ta protokol se

redno spreminja in dopolnjuje. Hladimo vse bolnike, ki so doživeli srčni zastoj ne glede na to

kakšen ritem je bil ob začetku dodatnih postopkov oživljanja. Terapevtske hipotermije se

poslužujemo tudi pri tistih bolnikih kateri so doživeli sekundarni zastoj v bolnišnici in tiste s

srčnim zastojem pri katerih ni bilo očividcev.

2. Kakšna je vloga medicinske sestre pri izvajanju terapevtske hipotermije in vzdrževanju

noromtermije?

Pri pregledovanju literature smo ugotovili, da je vloga medicinske sestre pri izvajanju

sistemskega hlajenja telesa izredno pomembna, saj od nje zahteva ogromno znanja, nenehno

učenje in veščine opazovanja. Znati mora hitro odreagirati kadar opazi, da se bolnik ne hladi

po ciljnih smernicah ali opazi kakršen koli stranski učinek terapevtske hipotermije.

Prav tako pri tistih bolnikih, ki imajo povišano telesno temperaturo od medicinske sestre

zahteva, da o tem obvesti zdravnika, aplicira predpisano terapijo, ter prične z metodami

ohlajanja, ki nižajo povišano telesno temperaturo (ledene obloge).


47

Medicinske sestre se morajo nenehno izobraževati, slediti najnovejšim smernicam zdravljenja

bolnikov ter se redno seznanjati z najnovejšimi aparaturami, ki pomagajo bolniku pri

preživetju.

Prav tako mora biti medicinska sestra pri hudo bolnemu bolniku pozorna tudi do družinskih

članov in svojcev bolnika. Znati jim mora prisluhniti, jih potolažiti ter razložiti potek

zdravljenja bolnika in razlago aparatur katere so nujno potrebne pri zdravljenju svojca.

3. Kateri so najpogostejši načini za doseganje hipotermije in normotermije?

V UKC Maribor na oddelku za interno intenzivno medicino najpogosteje uporabljamo hlajenje

z mrzlimi oblogami, hlajenje z oblogami napolnjenimi s hladno vodo, hlajenje z mrzlimi

intravenskimi infuzijskimi tekočinami, ter hlajenje z ezofagealno hladilno sondo.

Markota, et al. (2015) v raziskavi ugotavljajo, da je merjenje telesne temperature v požiralniku

hitrejše in natančnejše kakor pa, če je temperatura merjena v sečnem mehurju.

Z lastnimi izkušnjami in analizo literature pridemo do zaključka, da se najbolj uspešno in v

najkrajšem možnem času približamo ciljni temperaturi, če bolnika ohlajamo z napravo

CritCool ali z ezofagealno hladilno sondo.


48

12 SKLEP

V diplomskem delu o terapevtski hipotermiji in kontrolirani normotermiji ugotavljamo, da se

je tehnika izvedbe terapevtske hipotermije razvijala s pomočjo večjega števila raziskav, v

katerih so opredelili vlogo terapevtske hipotermije in kontorlirane normotermije pri

zdravljenju različnih boleznih, predvsem pa pri nezavestnih bolnikih po srčnem zastoju. Za

varno izvedbo terapevtske hipotermije in kontrolirane normotermije je vedno potreben

multidisciplinaren pristop, kjer so v zdravljenje neposredno vključeni številni zdravstveni

delavci, od ekipe nujne medicinske pomoči, preko urgentnih ambulant, laboratorijskih

delavcev in radioloških ekip, do ekipe v enotah za intenzivno zdravljenje. V bodoče še

pričakujemo spremembe pri indikacijah za izvedbo kontrolirane normotermije in terapevtske

hipotermije, ter nove pripomočke, s katerimi lahko vplivamo na spremembe telesne

temperature.


49

LITERATURA

Akata, T., Setuguchi, H., Shiruzu, K., & Yoshino, J. (2007). Reliability of temperatures

measured at standard monitoring sites as an index of brain temperature during deep

hypothermic cardiopulmonary bypass conducted for thoracic aortic reconstruction. The

Journal of Thoracic Cardiovascular Surgery, 133(6), str. 1559-1565.

Altman, D., Carroli, G., Duley, L., Farrell, B., Moodley, J., Neilson, J., & Smith, D. (2002).

Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate?

The Magpie Trial: a randomised placebo-controlled trial. The Lancet, 359(9321), str.

1877-1890.

American Society of Hypothermic Medicine. (brez datuma). What is Hypothermic Life

Support? V American society of hypotermic medicine. Prevzeto 15. maja 2016 iz

http://hypothermicmedicine.com/TherapeuticHypothermia/

Advanced Cooling Therapy. (brez datuma). Prevzeto 22. julij 2016 iz

http://advancedcoolingtherapy.com/faq/

Bachert, C., Chuchalin, A.G., Eisebitt, R., Netayzhenko, V.Z., & Voelker, M. (2005). Aspirin

Compared with Acetaminophen in the Treatment of Feverand Other Symptoms of

Upper Respiratory Tract Infection in Adults: A Multicenter, Randomized, Double-

Blind, Double-Dummy, Placebo-Controlled, Parallel-Group, Single-Dose, 6-Hour

Dose-Ranging Study. Clinical Therapeutics, 27(7), str. 993-1003.

Badjatia, N., Strongilis, E., Prescutti, M., Fernandez, L., Fernandez, A., Buitrago, M.,

Schmidt, M., & Mayer, S.A. (2009). Metabolic benefits of surface counter warming

during therapeutic temperature modulation. Critical Care Medicine, 37(6), str. 1893-

1896.


50

Bigelow, W.G., Lindsay,W.K., & Greenwood, W.F. (1950). Hypothermia; its possible role in

cardiac surgery: an investigation of factors governing survival in dogs at low body

temperatures. Annals of Surgery. 132(5), str. 849-866.

Bindra, A., & Gupta, D. (2016). Targeted temperature management in neurocritical care:

Boon or bust, Journal of Neuroanaesthesiology and Critical Care, 3, str. 101.

Bissonnette, B., Holtby, H.M., Davis, A.J., Pua, H., Gilder, F.J., & Black, M. (2000): Cerebral

hyperthermia in children after cardiopulmonarybypass. Anesthesiology, 93, str. 611–

618.

Boddicker, K.A., Zhang, Y., Zimmerman, M.B., Daviesm, L.R., & Kerber, R.E. (2005).

Hypothermia Improves Defibrillation Success and Resuscitation Outcomes From

Ventricular Fibrillation. Circulation, 111(24), str. 3195-201.

Bregant, T., Neubauer, D., & Derganz, M. (2012). Razlike v samopodobi, samospoštovanju in

kakovosti življenja med mladostniki, ki so v obdobju novorojenčka utrpeli

pomanjkanje kisika, in zdravimi študenti. Prevzeto 22. junij 2016 iz

http://www.anthropos.si/anthropos/2012/1_2/14_bregant_neubauer_derganc.pdf

Carrozza, J.P., & Dixon, S.R. (2005). COOL MI II: Cooling as an Adjunctive Therapy to

Percutaneous Intervention in Patients With Acute Myocardial Infarction. Prevzeto 15.

julij 2016 iz https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00248196

Choi, H.A., Ko, S-B., Presciutti, M., Fernandez, L. Carpenter, A.M., Lesch, C., Gilmore, E.,

Malhotra, R., Mayer, S.A., Lee, K., Claassen, J., Schmidt, J.M., & Badjatia, N. (2010).

Prevention of Shivering During Therapeutic Temperature Modulation: The Columbia

Anti-Shivering Protocol 2. Prevzeto 9. julij 2016 iz http://emcrit.org/wp-

content/hypoarts/Columbia-anti-shivering-protocol.pdf


51

De Vitte, J., & Sessler, D. (2002). Perioperative Shivering: Physiology and Pharmacology.

Anesthesiology, 96, str. 467-484.

Dippel, D.W.J., van Breda, E. J., van der Worp, H.B., van Gemert, H.M.A., Meijer, R.J.,

Kappelle, L.J., Koudstaal, P.J. in PISA-raziskovalci (2003). Effect of paracetamol

(acetaminophen) and ibuprofen on body temperature in acute ischemic stroke PISA, a

phase II double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Prevzeto 10. julij 2016 iz

http://bmccardiovascdisord.biomedcentral.com/articles/10.1186/1471-2261-3-2

Doufas, A.G., Wadhwa, A., Lin, C.M., Shah, Y.M., Hanni, K., & Sessler, D.I. (2003). Neither

Arm nor Face Warming Reduces the Shivering Threshold in Unanesthetized Humans.

Stroke, 34, str. 1736-1740.

Drabeck, T., & Quinland, J.J. (2011). Anesthesia and Perioperative Care for Aortic Surgery,

Deep Hypothermic Circulatory Arrest. Prevzeto 27. maj 2016 iz

https://books.google.si/books?id=2EBJJbJ0ltEC&pg=PA166&lpg=PA166&dq=Drabek

,+T.,+%26+Quinlan,+J.J.+Anesthesia+and+Perioperative+Care+for+Aortic+Surgery,+

Deep+Hypothermic+Circulatory+Arrest&source=bl&ots=Qpkv4QJp9N&sig=Gvzbs6k

vsiA_Amhwr-

vZfzkNLag&hl=sl&sa=X&ved=0ahUKEwjitPu9ldPOAhVTGhQKHUw5DOoQ6AEI

GjAA#v=onepage&q=Drabek%2C%20T.%2C%20%26%20Quinlan%2C%20J.J.%20

Anesthesia%20and%20Perioperative%20Care%20for%20Aortic%20Surgery%2C%20

Deep%20Hypothermic%20Circulatory%20Arrest&f=false

Erecinska, M., Thoresen, M., & Silver, I.A. (2003). Effects of Hypothermia on Energy

Metabolism in Mammalian Central Nervous System. Journal of Cerebral Blood Flow

& Metabolism 23(5), str. 513-30.

Erlinge, D., Götberg, M., Lang, I., Holzer, M., Noc, M., Clemmensen, P., Jensen, U., Metzler,


52

B., James, S., Bötker, H.E., Omerovic, E., Engblom, H., Carlsson, M., Arheden, H.,

Ostlund, O., Wallentin, L., Harnek, J., & Olivecrona, GK. (2014). Rapid endovascular

catheter core cooling combined with cold saline as an adjunct to percutaneous coronary

intervention for the treatment of acute myocardial infarction. The CHILL-MI trial: a

randomized controlled study of the use of central venous catheter core cooling

combined with cold saline as an adjunct to percutaneous coronary intervention for the

treatment of acute myocardial infarction. Journal of the American College of

Cardiology, 63(18), str. 1857-65.

Gozzoli, V., Treggiari, M.M., Kleger, G.R., Roux-Lombard, P., Fathi, M., Pichard, C., &

Romand, J.A. (2004). Randomized trial of the effect of antipyresis by metamizol,

propacetamol or external cooling on metabolism, hemodynamics and inflammatory

response. Intensive Care Medicine, 30(3), str. 401-407.

Grabljevec, K. (2009). Nezgodne možganske poškodbe v prihodnosti: zaščita ali reparacija.

Prevzeto 22. junij 2016 iz http://ibmi.mf.uni-

lj.si/rehabilitacija/vsebina/Rehabilitacija_2009_S1_p014-017.pdf

Grošelj, U., & Kavčič, M. (2006). Nadzorovana podhladitev po srčnem zastoju pri bolnikih s

hiperglikemijo. Medicinski razgledi 2006, 45, str. 363–382.

Iaizzo, P.A., Jeon, Y.M., & Sigg, D.C. (1999). Facial warming increases the threshold for

shivering. Journal of neurosurgical anaesthesiology, 11(4), str. 231-239.

Južnič Sotlar, M. (18.04.2014). Kako prepoznati zastoj srca in kako pravilno ukrepati.

Prevzeto 27. maj 2016 iz http://www.viva.si/Bolezni-srca-in-o%C5%BEilja-

Kardiovaskularne-bolezni/11520/Kako-prepoznati-zastoj-srca-in-kako-pravilno-

ukrepati

Kamenik, B. (2008). Akutna stanja; znamenja, simptomi, sindromi, diferencialna diagnoza in


53

ukrepanje. V Š. Grmec, & D. Kupnik (Ured.), Tretji strokovni seminar z mednarodno

udeležbo, zbornik predavanj in algoritmov ukrepanja. Maribor: Zdravstveni dom dr.

Adolfa Drolca Maribor – Center za nujno medicinsko pomoč in reševalne prevoze.

Karadžić, D., Maretič, K., & Šalej, D. (2014). Kako svojci doživljajo intenzivno zdravljenje

pacienta s hudo poškodbo glave. Seminar intenzivne medicine za medicinske sestre in

zdravstvene tehnike, 20, 12-15. Ljubljana : Slovensko združenje za intenzivno

medicino.

Kardiološka ambulanta – kardiolog. (brez datume). Znaki srčnega infarkta.

Prevzeto 27. maj 2016 iz http://kardiolog.blog.siol.net/tag/nenadni-srcni-zastoj/

Karnatovskaia, L.V., Wartenberg, K.E., & Freeman, W.D. (2014). Therapeutic Hypothermia

for Neuroprotection. History, Mechanisms, Risks, and Clinical Applications. The

Neurohospitalist, 4(3), str. 153–163.

Kawahara, F., Kadoi, Y., Saito, S., Goto, F., & Fujita, N. (2003). Slow rewarming improves

jugular venous oxygen saturation during rewarming. Acta anaesthesiologica

Scandinavica., 47(4), str. 419-424.

Kimberger, O., Ali, S.Z., Markstaller, M., Zmoos, S., Lauber, R., Hunkeler, C., & Kurz, A.

(2007). Meperidine and skin surface warming additively reduce the shivering

threshold: a volunteer study. Prevzeto 19. julij 2016 iz

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17316456

Kokalj, M., & Lakner, N. (2009). Ishemična možganska kap in tromboliza. V G. Voga, &

A. Pernat (Ured.), 18. Mednarodni simpozij intenzivne medicine in 15. Seminar

intenzivne medicine za medicinske sestre in zdravstvene tehnike. Bled: SZIM.

Koran, ZE. (2008). Therapeutic Hypothermia in the post resuscitation Patient: The


54

Development and Implementation of an Evidence-Based Protocol in the Emergency

Department. Advanced Emergency Nursing Journal, 30(4), str. 319-333.

Kralj, P., & Šoronda, V. (2016). Inducirana hipotermija po primarnem srčnem zastoju. V

M. Podbregar, M. Jereb, I. Muzlovič, Z. Borovšak, S. Fileković Ribarič, P. Gradišek, Š.

Grosek, M. Mežnar, A. Sinkovič, S. Kržišnik Zorman, B. Kremžar, & G. Voga (Ured.),

25. Mednarodni simpozij intenzivne medicine in 22. Seminar intenzivne medicine za

medicinske sestre in zdravstvene tehnike. Zbornik predavanj 2016. Ljubljana:

Slovensko združenje za intenzivno medicino.

Kvas, A. (2003). Formalno izobraževanje medicinskih sester v Sloveniji. Obzornik

zdravstvene nege, 37, str. 23-27.

Lavinio, A., Timofeev, I., Nortje, J., Outtrim, J., Smielewski, P., Gupta, A., Hutchinson, P.J.,

Matta, B.F., Pickard, J.D., Menon, D., & Czosnyka, M. (2007). Cerebrovascular

reactivity during hypothermia and rewarming. Oxford Journals Medicine & Health,

British Journal of Anaesthesia, 99(2), str. 237-244.

Lewis, M.E., Al-Khalidi, A.H., Townend, JN., Coote, J., & Bonser, R.S. (2002). The effects of

hypothermia on human left ventricular contractile function during cardiac surgery.

Journal of the American College of Cardiology, 39(1), str. 102–108.

Lopez, M., Sessler, D.I., Walter, K., Emerick, T., & Ozaki, M. (1994). Rate and gender

dependence of the sweating, vasoconstriction, and shivering thresholds in humans.

Anesthesiology, 80(4), str. 780-788.

Markota, A., Palfy, M., Stožer, A., & Sinkovič, A. (2015). Difference Between Bladder and

Esophageal Temperatures in Mild Induced Hypothermia. The Jurnal of emergency

medicine, 49(1), str. 98–103.


55

Marušič, D., Ravnikar, T., & Korošec, S. (2016). Temeljni postopki oživljanja. Prevzeto 20.

julij 2016 iz http://kdsi.si/temeljni_postopki_ozivljanja/

Member of Mennen Medical Group (MTRE) (2010). CritiCool, Thermo Regulation System.

Izrael: Mennen Medical Ltd.

Mihelič, M. (2006). Okvara hrbtenjače – anatomija. Prevzeto 22. junij 2016 iz

http://www.zveza-paraplegikov.si/mma/hrbtenjača/2006010716370722/

Moler, F.W., Hutchison, J.S., Nadkarni, V.M., Silverstein, F.S., Meert, K.L., Holubkov, R.,

Page, K., Slomine, B.S., Christensen, J.R., & Dean, J.M. (2016). Targeted Temperature

Management After Pediatric Cardiac Arrest Due To Drowning: Outcomes and

Complications. Paediatric Critical Care Medicine. Prevzeto 12. julij 2016 iz

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27362855

Monsieurs, K.G., Nolan, J.P., Bossaert, L.L., Greif, R., Maconochie, I.K., Nikolaou,

N., Parkins, G.D., Soar, J., Truhlar, A., Wyllie, J., Zideman, D.A., Gradišek, P., Grošelj

Grenc, M., Strdin Košir, A., Baznik, Š., Vlahović, D., Kaplan, P., Možina, H., Poredoš,

P., Prosen, G., Vilman, J., Najdenov, P., Radšel, P., Markota, A., Fischinger, A.,

Grünfeld, M., & Zelinka, M. (2015). European Resuscitation Council, ERC, Smernice

za oživljanje 2015 evropskega reanimacijskega sveta – slovenska izdaja. V P. Gradišek,

M. Grošelj Grenc, & A. Strdin Košir (Ured.), Ljubljana: Slovensko združenje za

urgentno medicino (SZUM).

Nielsen, N., Wetterslev, J., Cronberg, T., Erlinge, D., Gasche, Y., Hassager, C., Horn, J.,

Hovdenes, J., Kjaergaard, J., Kuiper, M., Pellis, T., Stammet, P., Wanscher, M., Wise,

M.P., Åneman, A., Al-Subaie, N., Boesgaard, S., Bro-Jeppesen, J., Brunetti, I., Bugge,

J.F., Hingston, C.D., Juffermans, N.P., Koopmans, M., Køber, L., Langørgen, J., Lilja,

G., Møller, J.E., Rundgren, M., Rylander, C., Smid, O., Werer, C., Winkel, P., &


56

Friberg, H. (2013). Targeted Temperature Management at 33°C versus 36°C after

Cardiac Arrest. The New England Journal of Medicine, 369, str. 2197-2206.

Ploj, T. (2006). V M. Gričar, R. Vajd, D. Štromajer, et al. (Ured.), 13. Mednarodni simpozij o

urgentni medicini, Portorož. Ljubljana: Slovensko združenje za intenzivno medicino.

Polderman, K.H. (2004). Application of therapeutic hypothermia in the intensive care unit.

Opportunities and pitfalls of a promising treatment modality, Part 2. Practical aspects

and side effects. Intensive Care Medicine, 30(5), str. 757-769.

Polderman, K.H., (2008). Induced hypothermia and fever control for prevention and treatment

of neurological injuries. The Lancet, 371(9628), str. 1955-1969.

Polderman, K.H., & Callaghan, J. (2006). Equipment review: Cooling catheters to induce

therapeutic hypothermia? Critical Care, 10(6), str. 234.

Polderman, K.H., & Girbes, A.J. (2002). Central venous catheter use: Part 1. Mechanical

complications. Intensive Care Medicine, 28(1), str. 1-17.

Polderman, K.H., & Ingeborg, H. (2009). Therapeutic hypothermia and controlled

normothermia in the intensive care unit: practical considerations, side effects, and

cooling methods. Critical Care Medicine, 37(3), str. 1101-1120.

Polderman, K.H., Peerdeman, S.M., & Girbes, A.R. (2001). Hypophosphatemia and

hypomagnesemia induced by cooling in patients with severe head injury. Journal of

Neurosurgery, 94(5), str. 697-705.

Polderman, K.H., Rijnsburger, E.R., Peerdeman, S.M., & Girbes, A.R. (2005). Induction of


57

hypothermia in patients with various types of neurologic injury with use of large

volumes of ice-cold intravenous fluid. The journal of emergency medicine, 33(12), str.

2744-2751.

Polderman, K.H., Zanten, A.R.H. van, & Girbes, A.R.J. (2003). The importance of magnesium

in critically ill patients: A role in mitigating neurological injury and in the prevention of

vasospasms. Intensive Care Medicine, 29(7), str. 1202–1203.

Resuscitationcentral. (brez datuma). Cooling techniques. Prevzeto 20. julij 2016 iz

http://www.resuscitationcentral.com/hypothermia/cooling-techniques/

Schultz, M.J., de Jonge, E., & Kesecioglu, J. (2003). Selective decontamination of the

digestive tract reduces mortality in critically ill patients. Critical Care, 7, str. 107.

Sessler, D., Moayeri, A., Støen, R., Glosten, B., Hynson, J., & McGuire, J. (1990).

Thermoregulatory vasoconstriction decreases cutaneous heat loss. Anesthesiology,

73(4), str. 656-660.

Shiozaki, T., Sugimoto, H., Taneda, M., Yoshida, H., Iwai, A., Yoshioka, T., & Sugimoto, T.

(1993). Effect of mild hypothermia on uncontrollable intracranial hypertension after

severe head injury. Journal of Neurosurgery, 79(3), 363-368.

Simosa, H.F., Petersen, D.J., Agarwal, S.K., Burke, P.A., & Hirsch, E.F. (2007). Increased risk

of deep venous thrombosis with endovascular cooling in patients with traumatic head

injury. The American surgeon, 73(5), str. 461-464.

Sweney, M.T., Sigg, D.C., Tahvildari, S., & Iaizzo, P.A. (2001). Shiver Suppression Using

Focal Hand Warming in Unanesthetized Normal Subjects. Anesthesiology, 95, str.

1089-1095.


58

The Esophageal Cooling Device [Video]. (06. september 2016). Prevzeto 20. julij 2016 iz

https://www.youtube.com/watch?v=1IU9metLsE0&feature=youtu.be

Truttmann, A., Hagmann, L., & Hagmann, C. (2012). Betreuung der hypoxisch-ischämischen

Enzephalopathie des Termingeborenen Therapeutische. Hypothermie und Schaffung

eines nationalen Registers für neonatale Asphyxie. Prevzeto 19. julij 2016 iz

http://www.swiss-paediatrics.org/sites/default/files/paediatrica/vol23/n1/pdf/25-28.pdf

Van den Bergh, W.M., Algra, A., Van Kooten, F., Dirven, C.M., Van Gijn, J., Vermeulen, M.,

& Rinkel, G.J. (2005). Magnesium sulfate in aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a

randomized controlled trial. Stroke, a journal of cerebral circulation, 36(5), str. 1011-

1015.

Van Zanten, A.R., & Polderman, K.H. (2009). Blowing hot and cold? Skin counter warming to

prevent shivering during therapeutic cooling. Critical care medicine, 37(6), str. 2106-

2108.

Velič, S., & Masterl, A. (2012), Vloga medicinske sestre pri bolniku z inducirano hipotermijo.

V M. Gričar, & R. Vajd (Ured.), Devetnajsti mednarodni simpozij o urgentni medicini.

Ljubljana: slovensko združenje za urgentno medicino.

Wendl, K. (2007). Weiterbildungsstätte für Intensivpflege & Anästhesie und Pflege in der

Onkologie. Hypothermie nach kardiopulmonaler Reanimation. Prevzeto 18. julij 2016

iz http://klinikum.uni-muenster.de/fileadmin/ukminternet/daten/zentralauftritt/ukm-

mitarbeiter/schulen_weiterbildung/anin/arbeiten/intensivpflege_anaesthesie/Hypother

mie_nach_CPR_2007.pdf

Documents

UNIVERZA V MARIBORU FAKULTETA ZA ZDRAVSTVENE VEDE · Slika 1: Hladilna odeja izumitelja dr. Temple Fay ... normotermije. S primerjalno metodo želimo primerjati rezultate razli čnih