Upload
richaud-cloarec
View
117
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
Urgences abdominales non Urgences abdominales non traumatiquestraumatiques
M. Biais
Service d’anesthésie-réanimation I
UF Uro-Vasculaire
Transplantations hépatiques et rénales
CHU Bordeaux
DESC MEDECINE URGENCE ET CAPACITE DE MEDECINE D’URGENCE – 1ère année
Jeudi 10 avril 2008
Cas n° 1 Cas n° 1 : : Mr R., 84 ans - Douleur abdominale diffuse et Mr R., 84 ans - Douleur abdominale diffuse et arrêt du transit depuis 48 harrêt du transit depuis 48 h
ATCD : HTA, DNID, AOMI, ulcère duodénal, Fract col opérée TTT : Co Aprovel, Diabinèse, Fonzylane, HDM :
o Douleur apparue brutalement il y a 48 h en post prandial – non résolutive – continue – non modifiée par position
o absence de selles et gaz depuis + de 2 jours
o Asthénie - nausées
Examen : o T° 37°5 – FC 80/mn PA 180/90 – Pli cutané – FR 25/mn – coloration
cutané normale
o Abdomen sensible, météorisé – pas de contracture – TR selles indolore
Cas n° 1 Cas n° 1 ::
Exam complémentaires:
o Biologie :
o ASP
o TDM
o ECG : BBG incomplet Hypothéses diagnostique:
o Péritonite
1. Perforation d’ulcére gastro-duadénal
2. Vésiculaire
o Occlusion
o Pancréatite aiguë
o IDM
Cas n° 1 Cas n° 1 ::
Conclusion : Péritonite par perforation (probable ulcère duodénal)
Traitement
o Réhydratation
o Antibiothérapie (péritonite secondaire – communautaire)
o Laparotomie
o Ulcère duodénal perforé
o Suture + vagotomie sélective
Suite opératoires simples
PERITONITES : étiologies
• Péritonites primitives : traitement médical
éliminer lésion viscérale
Infection ascite, KT DP, Tuberculose, FHC
• Péritonites secondaires : polymicrobiennes – lésion d’organe
• Diffusion foyer infectieux abdominal
Appendicite, cholécystite, salpingite, …
• Perforation :
• Chimique : digestif haut – surinfection
• Bactériennes : perforation moyenne ou basse
• Mixtes : perforation sur nécrose - hyperseptiques
• Péritonites post opératoires
Cas n° 2 Cas n° 2 : : Mme T., 72 ans - adressée par médecin traitant Mme T., 72 ans - adressée par médecin traitant pour syndrome occlusif et fièvrepour syndrome occlusif et fièvre
ATCD : HTA, Constipation chronique et douleurs abdo atypiques TTT : Aldactazine HDM :
o Douleur : début et point de départ incertains (mésogastrique, FIG) depuis 3-4 jours, progressive, majorée ce jour
o absence de selles et gaz - vomissements fécaloides
o Fièvre 39° - obnubilée et agitée
o Spasfon IVD –transfert en ambulance
Examen : o T° 35°6 – FC 120/mn PA 90/70 -FR 25/mn – extrémités froides
o Obnubilée (GCS = 11) avec phases d’agitation
o Abdomen distendu défense diffuse sans contracture – absence de bruits à l’auscultation – TR douloureux, ampoule rectale vide
o Crépitants des bases pulmonaires
Cas n° 2 Cas n° 2 ::
Quels diagnostics évoquer initialement ; discuter la prise en charge initiale :
o Occlusion colique – tumeur colique
o Pancréatite aiguë
o Péritonite : perforation colique
Discuter le traitement initial, les examens complémentaires utiles
Cas n° 2 Cas n° 2 ::
Résultats des examenso GB 22 000/mm3 – Hb 13 gr/dl – Urée 22,5 mmoles/l – Créat 153 µmol/l –
Na+ 145 Meq K+ 6,2 meq/l – PH 7,2O – RA 14 – PaO2 6,5 Kpa – PaCo2 3 Kpa - Amylase 200 – Bili 20 - ASAT 56
o RP Opacités alvéolo-interstitielles bilatérales et atélectasies des 2 bases
o ECG : HVG
o ASP couché : distension gazeuse
o TDM Abdominal : pneumopéritoine + image paracolique G (abcès ?)
TTT : 2VVP – VVC - Remplissage vasculaire - O2 Masque Rapidement intubée, ventilée, sédation (Hypnovel – sufentanyl) Noradrénaline - bicarbonate Laparotomie : Péritonite stercorale – perforation d’un abcès
sigmoïdien sur diverticulite Décès à J4 en défaillance multiviscérale (IRA anurique, SDRA,
choc)
PERITONITES : les pièges cliniques
• Formes asthéniques – Pauvreté et faible spécificité de l’examen– Sujets âgés
– Corticothérapie – Immunodéprimés
– Obésité - Diabète
• Occlusions fébriles
• Sepsis sévère dominant
Défaillance multiviscérale /circulatoire / respiratoire / rénale
• Pancréatites aiguës
Péritonites : conséquences systémiques et traitement médical
• Sepsis - choc septique – SIRS
• Déshydratation extracellulaire et hypovolémie
• Insuffisance rénale aiguë
• Hypoxémie – SDRA
• Troubles de la conscience
• Défaillance multiviscérale
Péritonites secondaires communautaires : Antibiothérapie
• Multibactériennes
• Flore dépendante du niveau de perforation
• BGN ( E coli, ) Strepto D, Anaérobies
• Début précoce – prélévements bactério
• Bithérapie de règle
• Augmentin + aminoside ou Claventin + aminoside
• Cefoxitine ; cefotaxime, ceftriaxone + imidazolé
• Genta + imidazolé
• Adaptation secondaire à l’antibiogramme
Péritonites avec critères de gravité : Antibiothérapie
• Critères de gravité1. Péritonites stercorales ou biliaires
2. Perforation sur nécrose
3. Retard diagnostic et chirurgie incomplète
4. Sepsis sévère – choc – défaillance d’organe
5. Terrain : âge – diabète – inssuf rénale ou hépatique, immunodépression – corticothérapie
• Antibiothérapie
Pipéracilline + tazobactam (Tazocilline) /céfépime/Imipénème
Quinolone – aminoside - imidazolé
Réanimation initiale des péritonites
• Objectif : éviter le retentissement systémique et les défaillances viscérales secondaires
• Moyens Diagnostic et traitement chirurgical précoce et complet Antibiothérapie précoce et adaptée Réanimation précoce et agressive
Réanimation initiale des péritonitesPréalable à l’intervention et à l’anesthésie sans
perte de temps
• Respiratoire : atteinte fréquente, précoce grave, multifactorielle
Oxygénothérapie – analgésie - surveillance Ventilation d’emblée des formes graves
• Circulatoire : hypovolémie ++ - état hyperkinétique Remplissage : colloides - cristalloides Amines pressives (VVC / monitoring)
• Troubles hydro électrolytiques – acidose
• Objectifs cliniques simples et rapidement appréciables
Cas n° 3 Cas n° 3 : : Mme C. 45 ans, Mme C. 45 ans,
ATCD : Appendicectomie, stérilet, TTT : aucun HDM :
o Douleur rapidement progressive (1h) - début flanc D – rapidement intolérable – vomissements – pas de gaz
o Traitée par SPASFON IV par méd TT et adressée aux urgences
Examen : o T° 37°6 – FC 120/mn PA 12070 -FR 25/mn – consciente orientée
agitée angoissée – vomissements fécaloïdes abondants
o Douleur abdominale diffuse - météorisme important - tympanisme- défense flanc D – silence à auscultation
Quels diagnostics évoquez vous – existe-t-il des signes de gravité
Quels examens demandez vous et qu’en attendre
Traitement et prise en charge initiale
Cas n° 3Cas n° 3:: Examens complémentaires
Numération GB 9000 /mm3 PNN 70 % Hb 11,5 gr/dl
Iono et bilan hépatiqueCréat 110 µmol – Urée 9 mmol – Na+ 138 – prot 68Bili T 12ALAT 58 U/ml – Amylase No – LDH 250
Coag – plaquettes – groupe – RAI
ASP
RP
Cas n° 3 Cas n° 3 :: Diagnostic
ASP : Volvulus colon (cæcum ou sigmoïde ?)
Bilan pré opératoire – début de réhydratation et remplissage – analgésie IV – oxygénothérapie
Laparotomie 1 h 30 après admission
Volvulus du cæcum sur bride – ischémie cæcale sans perforationrésection du cæcum et colon D – iléostomie
Suites opératoires simples – rétablissement de continuité 3 moisaprès
Cas n° 4 Cas n° 4 : : Homme. 68 ans, douleur abdominale et absence de transit Homme. 68 ans, douleur abdominale et absence de transit depuis 3- 4 joursdepuis 3- 4 jours
ATCD : Coronaropathie (IDM et stent) – HTA – tabac - hypercholestérolémie – DNID – hernie inguinale – Te carotide – amaigrissements et asthénie depuis 2 mois
TTT : Plavix – mono tildiem – diabinése – corvasal - hypérium HDM :
o Douleur progressive (3 –4 j ?) - début ? – évoluant par crises – pas de nausées – pas de ni selles depuis au moins 4 jours – pas de gaz depuis 2 jours
o Traitée par SPASFON et Débridat par méd TT et adressée aux urgences devant la persistance des symptômes
Examen : o T° 37°2 – FC 60 /mn PA 150100 -FR 18/mn – conscient calme
o Douleur abdominale diffuse modérée - météorisme - tympanisme– bruits hydro-aériques à auscultation
Quels diagnostics évoquez vous – quels mécanismes du syndrome
Quels examens demandez vous et qu’en attendre
Traitement et prise en charge initiale
Cas n° 4Cas n° 4:: Examens complémentaires
Numération GB 8500 /mm3 PNN 70 % Hb 15 gr/dl
Iono et bilan hépatiqueCréat 150 µmol – Urée 9 mmol – Na+ 142 – prot 50Bili T 12ALAT 22 U/ml – Amylase No – LDH 120
Coag – plaquettes – groupe – RAI
ASP
RP - ECG : séquelles IDM inférieur – BAV 1
TDM
Cas n° 34Cas n° 34:: Diagnostic
ASP : niveaux hydro-aériques (grêle et distension colon G)
Bilan pré opératoire - réhydratation - analgésie IV – oxygénothérapie – SNG en siphonage – sonde rectale
TDM le lendemain : occlusion colique – masse au niveau de la chanière recto-sigmoïdienne
Laparotomie – colectomie D – cancer sigmoïde
Occlusion du grêle (brides)
Occlusion : un diagnostic essentiellement clinique
Arrêt matières ET gaz Vomissements : Ballonnement abdominal +- douleur Examen abdo : tympanisme, distension, TR,
auscultation Retentissement : déshydratation
Occlusion : examens complémentaires
Biologie – bilan pré opératoire ASP TDM
Occlusions : traitement médical
• Indications : absence d’indication chirurgicale urgente
• Réhydratation – compensation des pertes
• Aspiration digestive /rectale
• Accélérateurs du transit ?
Occlusions : place et moment de la chirurgie
• Risque d’ischémie/nécrose/perforation
• Volvulus d’une anse
• Obstacle sur Cancer
• Occlusions fébriles
• Echec du traitement médical
Cas n° 5 Cas n° 5 :: Mr T., 77ans - Douleur HC droit – Mr T., 77ans - Douleur HC droit – vomissements – fièvre – ictèrevomissements – fièvre – ictère
ATCD : Anémie réfractaire, DNID, occlusion opérée (2000) TTT : Diamicron HDM : Douleur HC droit depuis 3 jours nausées/vomissements –
fièvre - asthénieo Adressé par le médecin traitant pour suspicion de cholécystite
(apparition d’un ictère conjonctival)
o Aux urgences : T° 39° - abdomen sensible HCD + signe de Murphy – ictère conjonctival – FC 110/mn – FR 28/mn – PA 160/80 – pas de déshydratation
Quelles données cliniques rechercher en faveur du diagnostic Quels diagnostics différentiels à ce stade – et quels éléments
rechercher Quels examens complémentaires de première intention Traitement aux urgences
Cas n° 5 Cas n° 5 ::1. Données cliniques +
ATCD coliques hépatiques Point de départ douleur – type et irradiation douleur Signes d’accompagnement : nausées/vomissements Défense HCD – Murphy Ictère Fièvre
2. Quels diagnostics différentiels à ce stade – et quels éléments rechercher Colique néphrétique Douleurs gastriques - ulcère Hépatite aiguë Angiocholite Pancréatite Infarctus Pneumopathie
Cas n° 5 Cas n° 5 ::
1. Examens complémentaires
Numération GB 12000 PNN 70 % Hb 7,5 gr/dl CRP 200 Iono et bilan hépatique
Créat 101 µmol – Urée 9 mmol – Na+ 128Bili T 54 dir 8 Indir 46ALAT 10U/ml PAL 80 U/ml Gamma Gt 21 U – Amylase No
Coag – plaquettes – groupe RAI ASP non fait Echographie abdo – voies biliaires
Pas de dilatation des VB – paroi vésicule un peu épaissie (3mm) – microlithiases vésiculaires et 1 macrolithisase – foie normal
RP : faite – non vue Hémocultures non faites
4. Traitement
Paracétamol - spasfon
Augmentin 4 gr - Gentamycine
Polyionique G5% 1500 ml/j
avis chirurgical
Diagnostic retenu : cholécystite lithiasique – programmé au bloc le lendemain
Cas n° 5 Cas n° 5 ::
Cas n° 5 Cas n° 5 ::
Consultation d’anesthésie
Ictère à bilirubine non conjuguéeBili T 54 dir 8 Indir 46
Échographie peu contributive RP non vue
Reprise examen clinique Tachypnée 28/mn + Toux depuis 3-4 jours Hypoventilation Base Droite + crépitants et souffle
Pneumonie franche lobaire aiguë du lobe inférieur droit à pneumocoque
Cas n° 6 Cas n° 6 :: femme 80 ans - Crise douloureuse HC droit – femme 80 ans - Crise douloureuse HC droit – Nausées – fièvre 38°5 Nausées – fièvre 38°5
ATCD : Bon état physique et indépendante – PTH à 70 a TTT : Vastarel HDM : Douleur HC droit depuis 24 H - fièvre 38° Adressé par le médecin traitant aux urgences Examen : T° 39° - douleur HCD – pas d’ictère– reste de l’examen
normal
Quels examens complémentaires pour confirmer le diagnostic Germes habituellement rencontrés Traitement initial
Cas n° 6 Cas n° 6 : : Examens complémentaires
Numération GB 16 300/mm3 PNN 70 % Hb 13,5 gr/dl CRP 250 Iono et bilan hépatique
Créat 67 µmol – Urée 7 mmol – Na+ 142Bili T 23ALAT 10U/ml PAL 62 U/ml Gamma Gt 16 U – Amylase No
Coag – plaquettes – groupe RAI ASP non fait Echographie abdo – voies biliaires
Pas de dilatation des VB (7 mm) – vésicule augmentée de volume à paroi épaissie (5mm) – 2 lithiases vésiculaires– foie normal
RP : Normale Hémocultures Escherichia coli – sensibilité habituelle
Paracétamol 3gr/ j – spasfon IVD + 6amp /j
Augmentin 3 gr /j IV
Amikacine 1 gr 1 X / j
Polyionique G5% 2000 ml/j
Pas d’indication chirurgicale à chaud
Diagnostic retenu : cholécystite lithiasique non compliquée
Cas n° 6Cas n° 6: TRAITEMENT: TRAITEMENT
12 heures après admission :
Etat confusionnel et désorientation
Tachyarythmie 180 /mn - PA 80 /40 - anurie
Marbrures genoux –extrémités froides
Fréq respi 35/mn – spO2 88 %
Ictère franc
1. Discuter les signes cliniques – qu’évoquent-t-ils ?
2. Traitement symptomatique
3. Stratégie diagnostique et thérapeutique
Cas n° 6 Cas n° 6 : EVOLUTION: EVOLUTION
Traitement du choc septique :
Remplissage vasculaire O2 - +- catécholamines
Surveillance de l’efficacité sur régression des signes de choc et diurèse horaire
Biologie : Créat 190 – Urée : 11 – protides 62 – GB 42OO
Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle + toxicité aminosides
Intervention chirurgicale en urgence : laparotomie médiane
Vésicule pré-perforative, suppurée – épanchement péri vésiculaire – pédiculite – 2 lithiases cholédociennes
Cas n° 6Cas n° 6: DISCUSSION: DISCUSSION
Cholécystite aiguë : diagnostic
• Douleur brutale et persistante HCD – irradiation épaule – Murphy
• Nausées- vomissements
• Syndrome infectieux souvent sévère – frissons
• ATCD lithiasiques –coliques hépatiques – terrain (femme obésité)
• Défense à l’examen
• Formes cliniques trompeuses : occlusive – sepsis sévère - subaiguë
Cholécystite aiguë : diagnostic
• ASP – RP – ECG : diagnostic différentiel
• ECHOGRAPHIE : épaississement paroi – lithiase – complications
• Biologie et hémocultures – bilan pré opératoire : hyperleucocytose , rétention biliaire modérée, amylase
• TDM
Cholécystite aiguë : complications
• Pyocholécyste - gangrène• Sepsis sévère• Péritonite biliaire généralisée• Péritonite localisée• Migration lithiase VBP : angiocholite –
iléus biliaire• Cholécystite chronique – évolution
insidieuse
Cholécystite aiguë : conduite à tenir
• Traitement médical : antibiothérapie, réhydratation, analgésie, jeûne
• Cholécystectomie différée (24 h) sauf complication
• Vérification de la VBP
Cas n° 7 Cas n° 7 ::
ATCD : femme 58 ans 90 kg – traitée pour coliques hépatiques à répétition – lithiases vésiculaires –refus de se faire opérer
TTT : aucun HDM : Douleur HC droit depuis 24 H - fièvre 39° - frissons –
ictère franc Examen : T° 39°2 – PA 90/60 – FC 120 - douleur HCD sans défense –
ictère– reste de l’examen normal
1. Quels diagnostics envisager – quels examens sont utiles2. Quelle est la conduite à tenir
Cas n° 7 Cas n° 7 ::
GB : 22 000 80 % de PNN – Ht 42 % Urée 22 - créat 250 Bili tot : 88 – dir : 70 – SGOT 150 – PAL 180 – GGT 180 Echographie : dilatation de la VBP et VB intrahépatiques –
vésicule épaissie et calculs vésiculaires TDM Hémoculture + E coli
Traitement Claventin – ciflox Remplissage – O2 – restauration hémodynamique et diurèse Cholangiographie rétrograde à 48 h après amélioration des
symptômes et de la fonction rénale Cholécystectomie
Angiocholite – obstruction de la VBP
ANGIOCHOLITHE : l’essentiel
• Diagnostic : triade de Charcot souvent incomplète (30 %) ou tableau trompeur sepsis sévère
• Intérêt de échographie et TDM• Traitement médico-chirurgical
– Réanimation
– Cholangio rétrograde – sphinctérotomie
– Cholécystectomie
– Antibiothérapie (BGN, Coli, klebsiella, pseudomonas)
Cas n° 8 Cas n° 8 :: Homme 52 ans, admis pour Hématémèse Homme 52 ans, admis pour Hématémèse abondante apparue depuis 2 heuresabondante apparue depuis 2 heures
ATCD : Ethylisme chronique – tabagisme – patient peu suivi - dénutri
TTT : aucun HDM : vomissements sanglants répétés abondants sans douleur Examen :
o TA 80 /60 - FC 130 – conscient agité angoissé – pas de signes périphériques de choc - pâle
o Abdomen indolore - ombilic déplissé – matité des flancs
o Angiomes stellaires
o Foie Discuter la stratégie diagnostique et thérapeutique Quels sont les causes possibles de cette hémorragie Détailler le conditionnement et le traitement initial
Hémorragies digestives hautesétiologies
• Gastriques et duodénales– Ulcère - tumeurs– Gastrites hémorragiques toxiques et de stress– Malory Weiss
• Hypertension portale – 70 % VO– 30 % autres
Hémorragies digestives hautesDiagnostic et gravité
• Méléna ou rectorragie ou hématémése
• CAT fonction du saignement– Actif et abondant : choc
• Endoscopie / chirurgie Blackmore
– Actif et modéré : • Endoscopie
– Tarie : risque récidive imprévisible• Endoscopie
Hémorragies digestives hautesStratégie thérapeutique
• Réanimation
• AntiH2 - Oméprazole
• Sclérose endoscopique - elecrocoagulation• Chirurgie : échec des traitements précédents
Cas n° 10 Cas n° 10 :: Mr M. 28 ans - admis pour altération aigue Mr M. 28 ans - admis pour altération aigue état général, ictére dans un contexte « grippal »état général, ictére dans un contexte « grippal »
ATCD : Aucuns TTT : paracétamol - Clamoxyl HDM : Syndrome grippal - Algies - diarrhée - nausées
Amélioration puis asthénie majeure - ictére
Quels examens complémentaires
Facteurs de pronostic
Traitement et orientation du patient
Hépatite aiguë : critères de gravité
• Insuffisance hépato-cellulaire– TP < 50 % - facteur V
• Encéphalopathie
• Insuffisance rénale - acidose
Cas n° 11 Cas n° 11 :: Femme 58 ans - douleurs abdominales et Femme 58 ans - douleurs abdominales et vomissements depuis 48 heuresvomissements depuis 48 heures
ATCD : Coliques hépatiques – hypertriglycéridémie TTT : aucun HDM : Douleur épigastrique post prandiale brutale se majorant
depuis 48 heures – pas de position antalgique – vomissements liquide clair – ballonnement abdo – pas de selles
Examen : T° 38° - FC 120 /mn – PA 150/80 – FR 20 /mn - douleur épigastrique + défense –météorisme – TR normal - pas d’ictère– reste de l’examen normal
Quelles hypothèses à ce stade Quels examens complémentaires pour le diagnostic Traitement initial
Cas n° 11 Cas n° 11 : : Examens complémentaires
Numération GB 16 300/mm3 PNN 70 % Hb 14,5 gr/dl - Ht 48 Iono et bilan hépatique
Créat 140 µmol – Urée 12 mmol – Na+ 150 – prot 78 – Glyc 12 mmolBili T 15ALAT 280 U/ml PAL 28 U/ml Gamma Gt 73 U – LDH 500 - Amylase 450
Coag – plaquettes – groupe RAI ASP iléus colon transverse (anse sentinelle) Echographie abdo – voies biliaires
VBP modérément dilatée– vésicule normale contenant une lithise de 5 mm - foie normal
RP : Épanchement pleural CDS droit TDM : pancréas hétérogène et augmenté de volume - nécrose
isthme et corps du pancréas – épanchement péropancréatique important
PaO2 : 10,5 Kpa – PH 7, 39 – Ca++ 2, 50 – G 3gr – Bicar 22
Pancréatites aiguës : éléments du diagnostic
• Facteurs étiologiques : alcool – lithiase biliaire• Douleur : début – type – siège - irradiation - intensité
• Nausées et vomissements• Pauvreté de l’examen abdominal : +- défense, météorisme
• Signes généraux : T° < 38°5 – tachycardie - choc retardé
• Biologie : Amylasémie – amylasurie – rapports clearances (3,1)
• ASP - echo – RP
• TDM injecté +++
Pancréatites aiguës : prise en charge initiale
• Remplissage et réhydratation +- amines
• Oxygénothérapie• Correction des troubles hydro électrolytiques : hypocalcémie
– acidose - hyperglycémie
• Aspiration digestive et compensation
• Analgésie : opiacés ?
• Anti H2
• Nutrition parentérale précoce
• Pas de chirurgie précoce +++ sauf doute diagnostic
Pancréatites aiguës : critères de gravitéRanson - Imrie
• Admission– Age > 55
– Leucocytose > 16000
– Glycémie > 11
– LDH >35O
– SGOT > 250
• 48 H– HT 10 %
– Urée > 0,83
– Calcémie < 2
– PaO2 < 50
– Bicar – 4
– Troisième secteur > 6 l