Urologische Klinik und Poliklinik-Klinikum GroßhadernDirektor: Univ.-Prof. Dr.med. Dr.h.c.mult. A. Hofstetter

Michael Seitz

Cholin-PET beim PSA-Progress- eine neue Option?

PSA-Progress lt. EAU (update february, 2003):

•Nach RRP: PSA 2 ng/ml (2 Mal in Folge)

•Nach RTx: PSA Anstieg (3 Mal in Folge) unabhängig vom PSA nadir (ASTRO Consensus Panel, 1997)

Definition

PSA-Progress nach RRP oder RTx Lokalrezidiv ?

Systemerkrankung (LK- u/o Fern-Metastasen) ?

Diagnostische Optionen?DRE, PSA velocity/doubling-time, Skelett-Szintigraphie,

CT/MRT, TRUS+Biopsie

Therapeutische Optionen?Salvage-RadiatioAntiandrogene TherapieSalvage-Prostatektomie

Problematik

Tumorzentrum München (3. Auflage 2003):

Empfehlung I

Lebenserwartung 10 J.Lebenserwartung < 10 J.

Unvollständiger PSA-Abfall

PSA-Anstieg ≤ 12 Monate

GS 7

PSA-VZ* < 6 Monate

PSA-Anstieg > 12 Monate

GS < 7

PSA-VZ* > 6 Monate

watchful waiting Hormontherapie Salvage-Radiatio

* VZ = Verdopplungszeit

Guidelines EAU, update february 2003:

Empfehlung II

PSA-Progress > 0,2 ng/ml.

Symptomatischer Patient

PSA > 30 ng/ml CT/MRT

Szintigraphie

CT/MRT Szintigraphie

Hormontherapie präop PSA > 20 ng/ml

Gleason-Score 7 R1

pT3b, pTxpN1

Salvage-RadiatioPSA < 1,5 ng/ml

präop PSA < 20 ng/ml Gleason-Score < 7

R0

Asymptomatischer Patient

PSA velocity < 0.75 ng/ml/aPSA doubl.-t.< 6 m

PSA velocity > 0.75 ng/ml/aPSA doubl.-t. > 12 m

FernmetastaseLokalrezidiv

Empfehlung III

Gegenwart (TZM/EAU)Diagnose und Therapie:

– empirischen Erhebungen (Literatur)– prä- und postoperativen Daten (Labor/Pathologie)

ZukunftDiagnose und Therapie:

– Durch neue radiologische und nuklearmedizinische Verfahren– Zur stadiengerechte Therapie

•PET = Positronenemissiontomographie

Grundlage: Detektion metabolischer Gewebsveränderungen durch radioaktive Positronenstrahler sog. PET-Tracer

Physik:Positron + Elektron -> Positronenvernichtungsstrahlung -> hochenergiereiches Quantenpaar, das diametral auseinanderstrebt. Ursprungsort (pathologischer Prozess) also auf einer Linie. Viele Quantenpaare bilden nach computerunterstützer Aufarbeitung dreidimensionaler Daten ein räumliches Abbild des Krankheitsprozesses.

PET

[18F]-2-Flour-2-deoxyglucose (18FDG):Hoher Glucosestoffwechsel in malignen NPL

Nachteil:• Geringe Aufnahme des Tracers im Prostatakarzinom• Renale Elimination mit Aktivitätsakkumulation in der Blase

(kontinuierliche Blasenspülung)• Niedrige Sensitivität beim Prostatakarzinom (60-83%)• Kein Unterschied zur BPH oder Anastomosennarbe nach RRP• Korrelation mit PSA, TNM-Stadium, Grading

PET Tracer I

Oyama et al., Jpn J Clin Oncol, 1999Hofer et al., Eur Urol, 1999

PET Tracer II

[11C]-Cholin:Tracer für die Phosphorylcholin-Synthese

Cholin wird durch die Phosphorylcholin-Synthese in die Zelle inkorporiert und in den Phospholipiden der Zellmembran integriertGenauer Metabolismus nicht bekannt

Vorteil:•Unabhängig von TNM-Stadium, Grading, Gleason-Score •Hohe Sensitivität beim Prostatakarzinom•Renale Elimination nur in 10-30% der Fälle

Hara T et al., J Nucl Med, 1998Kotzerke J et al., Eur J Nucl Med, 2000de Jong IJ et al., Eur Urol, 2002

PET bei PSA Progress I

n=100 im PSA-Progreß77/100 Z.n. PVE23/100 Z.n. RadiatioMittlerer PSA-Wert ~6,6 ng/ml

Referenzstandard: •PSA, DRE, TRUS•CT (~65%) oder •MRT (Endorektalspule ~80%)•Skelettszintigraphie (~50%)

11C-

Cholin-

PET

18F-

FDG-

PET

TRUS

CT/MRT

SzintiLokalisation

Lokalrezidiv 10 6 16

LK-M 19 10 16

Skelett-M 13 9 12

LK u. Skelett-M 5 2 5

Total 47 27 49

Picchio et al., J Urol, 2003

Fazit: 18F-FDG-PET ungeeignet !

PET bei PSA Progress II

Neg Pos

Anzahl der Patienten 53 47

Übereinstg. mit konv. Diag. 45 41

Divergenz mit konv. Diag. 8 6

Übereinstimmung bei n=86

Divergenz bei n=14PET neg/KD pos:

n=8 (8xLR) PSA stabil oder < 10 ng/ml + konv. Diag.

unauffällig im follow-up (1y)

PET pos/KD neg:n=6 (2xLR, 3xLK-M, 1xKnM) PSA-Progress im follow-up (1y)

Fazit: Positives 11C-Cholin-PET evtl. Prediktor für schlechtere Prognose

Picchio et al., J Urol, 2003

PET bei PSA Progress III

Zusammenfassung:

•11C-Cholin-PET konkurrierendes Verfahren zur konventionellen Diagnostik•Staging in Einzeluntersuchung möglich

Picchio et al., J Urol, 2003

PET beim PSA-Progress IV

Eigene Ergebnisse:• Patientenkollektiv n=23; Primärdiagnose/Staging/PSA-Progress

• Tendenziell vergleichbare Ergebnisse wie Literatur

• [11C]-Cholin-PET evtl. [99mTc]-MDP Szintigraphie überlegen (s.u.)

b c d

e f g

*

C11-Cholin-PET

F18-PET

99mTc-Szinti

PET beim PSA-Progress V

Aktuelle Problematik:•Detektion im PET bei PSA-Werten < 3.2 ng/ml

•Unspezifische aber physiologische Anreicherung extraprostatisch

•Renale Elimination in 10-30 % d. F. mit Überlagerungsartefakten

•Nachweisbare metabolische Veränderung ohne Möglichkeit der anatomischen Zuordnung

PET beim PSA-Progress VI

Mögliche Lösung:PET/CT Fusionierung anatomischer und

metabolischer Veränderungen

•Verbesserung der Detektion von LK-Metastasen

•Verbesserung der Detektion von Knochen-Filiae

•Deutliche Verbesserung bei der Diagnose von Lokalrezidiven

Demonstration I

Demonstration II

Demonstration III

•Z.n. RRP

•PSA-Progress < 5 ng/ml

•PSA-Anstieg > 12 Mon.

•PSA doubling-time > 6 Mon.

•PSA velocity > 0.75 ng/ml/a

Studienprofil I

•Präop. PSA < 20 ng/ml

•Gleason-Score 7

•R0, pN0

•Keine Hormontherapie

Cholin-PET beim PSA-Progress:

Cholin-PET bei V. a. Prostatakarzinom:

•Alter 70 Jahre

•Therapieplan: Kurative Therapie i. S. einer RRP

•Klinisch T4

•Keine stanzbioptische Sicherung der Diagnose

Studienprofil II

Zusammenfassung

•11-Cholin-PET konkurrierendes Verfahren zur konventionellen Diagnostik

•Staging durch Einzeluntersuchung

•Als PET/CT in Zukunft der konventionellen Diagnostik überlegen durch Fusionierung metabolischer und anatomischer Veränderungen

•Evaluation durch zwei prospektiv angelegte Studien

Urologie: Dr. M. Seitz

Dr. D. Zaak

Radiologie: PD Dr. U. Müller-Lisse

Nuklearmedizin: Dr. B. Scher

PD Dr. St. Dresel

Allgemeines I

Strahlenbelastung: 15-20 Gy ~ 5 mSv

Normale jährliche Strahlenbelastung ~ 2 mSv

Kosten:€600,- für PET-CT

Allgemeines II