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Gonadotropinas
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Noviembre 2004
Dr. Sebastian GogorzaDr. Sebastian Gogorza
Uso de gonadotrofinas en el tratamiento de la infertilidad
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
Uso de gonadotrofinas en el
tratamiento de la infertilidad
Uso de gonadotrofinas en el
tratamiento de la infertilidad
Dr. Sebastián GogorzaServicio de Ginecología
Hospital Italiano Noviembre 2005
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
Agentes primarios FSH; LH; PRL
Estimulantes - Inhibidores Esteroides ováricos
- Estrógenos; Andrógenos; Progesterona Péptidos ováricos
- Inhibina; Activina; Follistatina; Factor de creciemiento (IGF); Factor de crecimiento del endotelio vascular
M. Taymor; Fertil Steril, vol 65 nº2, February 1996M. Taymor; Fertil Steril, vol 65 nº2, February 1996
Factores que regulan el Crecimiento Factores que regulan el Crecimiento FolicularFolicular
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
Shoham et al; Fertil Steril, vol 64 nº2, August 1995
Modulators of LH Secretion
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
Introducción:
Estimulación ovárica controlada
Fertilización asistida de baja complejidad
Fertilización asistida de alta complejidad
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
Introducción:
Inducción de ovulación
Anovulación Disfunción ovárica
Hipogonadismo HipogonadotroficoHipogonadismo Hipogonadotrofico
Hipogonadismo NormogonadotroficoHipogonadismo Normogonadotrofico
Hipogonadismo HipergonadotroficoHipogonadismo Hipergonadotrofico
Hipogonadismo HiperprolactinemicoHipogonadismo Hiperprolactinemico WHOWHO
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
Inductores de la ovulación:
Anti estrógenos Gonadotrofinas de
postmenopáusicas FSH-HP Recombinantes GnRH pulsátil GnRh Inhibidores de la aromatasa
• Citrato de clomifeno
• Tamoxifeno
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
Inductores de la ovulación:
Anti estrógenos Gonadotrofinas de
postmenopáusicas FSH-HP Recombinantes GnRH pulsátil GnRh Inhibidores de la
aromatasa
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
Inductores de la ovulación:
Anti estrógenos Gonadotrofinas de
postmenopáusicas FSH-HP Recombinantes GnRH pulsátil GnRh Inhibidores de la
aromatasa
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
Inductores de la ovulación:
Anti estrógenos Gonadotrofinas de
postmenopáusicas FSH-HP Recombinantes GnRH pulsátil GnRh Inhibidores de la
aromatasa
Recombinantes :
•FSH r
•LH r
•HCG r
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
Inductores de la ovulación:
Anti estrógenos Gonadotrofinas de
postmenopáusicas FSH-HP Recombinantes GnRH pulsátil GnRh Inhibidores de la
aromatasa
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
FSH recombinante:
Producida por una línea celular (CHO) que contienen las 2 subunidades del código genético de la FSH humana.
La integración estable del ADN humano en el ADN de la célula huésped fue confirmada por técnicas de hibridación “ in situ”
Pureza del 99,9 % (según contaminación proteica)
Primer embarazo a término con FSH -r
Grado de Pureza:
HMG > 95%
FSH > 95%
FSH-HP < 5%
Devroey et al. LANCET 1992,340,1108
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
Revisión del uso de HCG y descripción de beneficios clínicos de r-hCG basado en la publicación de estudios prospectivos randomizados.
Ludwig et al.Fertil Steril 2003 ;79:1051-59
Use of recombinant human chorionic Use of recombinant human chorionic gonadotropin in ovulation inductiongonadotropin in ovulation induction
ObjetivoObjetivo
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
Use of recombinant human chorionic Use of recombinant human chorionic gonadotropin in ovulation inductiongonadotropin in ovulation induction
Prospectivo , doble ciego, randomizado.Prospectivo , doble ciego, randomizado.
Disfunción ovulatoria (ciclos >40 días)Disfunción ovulatoria (ciclos >40 días)
Edad: 20-38 anos.Edad: 20-38 anos.
N: 198 pacientesN: 198 pacientes
Relaciones sexuales ó IUIRelaciones sexuales ó IUI
Ludwig et al.Fertil Steril 2003 ;79:1051-59
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
r-hCGr-hCG u-hCGu-hCG
NN 99 99
AgeAge 29,2 28,5
Secondary infertility(%)Secondary infertility(%) 37,3 27,2
Screening FSH (IU/L)Screening FSH (IU/L) 6,6 6,5
Ovulation confirmed (%)Ovulation confirmed (%) 95,3 88,0
Serum P day 5-7 after hCG Serum P day 5-7 after hCG (nmol/L)(nmol/L)
77,25 56,77
Pregnancy (%)Pregnancy (%) 26 31
Injection site reactions (%)Injection site reactions (%) 16 34
Ludwig et al.Fertil SterilLudwig et al.Fertil Steril 2003 ;79:1051-2003 ;79:1051-5959
Use of recombinant human chorionic Use of recombinant human chorionic gonadotropin in ovulation inductiongonadotropin in ovulation induction
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
ConclusionesConclusiones No existen diferencias significativas entre ambos No existen diferencias significativas entre ambos
grupos (r-hCG vs. u-hCG).grupos (r-hCG vs. u-hCG).
> niveles de P después de r-hCG.> niveles de P después de r-hCG.
< efectos adversos locales con r-hCG< efectos adversos locales con r-hCG
Use of recombinant human chorionic Use of recombinant human chorionic gonadotropin in ovulation inductiongonadotropin in ovulation induction
Ludwig et al.Fertil SterilLudwig et al.Fertil Steril 2003 ;79:1051-2003 ;79:1051-5959
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
Impacto de la Edad Materna y Morfología Impacto de la Edad Materna y Morfología Espermática sobre la Tasa de embarazo a términoEspermática sobre la Tasa de embarazo a término
Hiperestimulacíon ovárica controlada (IUI). Esquema:
Monitoreo E2 + Eco TV HCG: 10000 UI >= 2 folículos > 16mm y E2 > = 200
pg/ml/folículo
•CC (2mg/kg/Día) 5°a 9°día 6.2%
•CC + HMG (cc 3° a 7° d + 150 hcg días: 2,4,6,8,10)44.6%
•HMG ( 75 a 150 UI desde 3° día 49.2%
Hiperestimulación ovárica controlada (IUI). Esquema:
Monitoreo E2 + Eco TV HCG: 10000 UI >= 2 folículos > 16mm y E2 > = 200
pg/ml/folículo
S.G.H.I. Obst. Ginecol. 1994S.G.H.I. Obst. Ginecol. 1994
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
Tasa acumulativa de embarazos a términoTasa acumulativa de embarazos a término
CiclosEmbarazo a término por
pacienteTasa acumulativa
embarazo a término1 6/65 9.23
2 6/42 22.20
3 1/22 25.74
4 1/6 38.12
5 1/4 53.99
6 0/2
7 0/1
• 22 embarazos clínicos (15 término ) con 21 Nacidos Vivos sanos, 11 únicos, 3 gemelares, 1cuádruple
• Tasa de abortos : 7/22 (31.8%)S.G.H.I. Obst. Ginecol. 1994S.G.H.I. Obst. Ginecol. 1994
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
Step - up Step - down GnRHa - FSH dosis
Problemas Cancelación de ciclos PR tasa de Ab Alto costo (monitorización intensiva) Alto riesgo (hiperestimulación - emb. múltiple)
Tratamiento de Inducción de Ovulación en Tratamiento de Inducción de Ovulación en PCOSPCOS
Gonadotrofinas FSH - FSHrGonadotrofinas FSH - FSHr
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
Uso de ACO (3 ó 4 semanas) FSH y LH GnRHa (1mg/día en fase lutea y se continúa durante
estimulación) Combinación de ambos (grupo Cornell) hCG (3.000 UI) Criopreservación de todos los embriones
“Coasting” (E2 3.000 a 4.000 pg/ml) no más de 4 días
Cristos Coutifaris M.D., Thirty Second Annual Postgraduate Program, Toronto; september 1999
PCOS - FIVPCOS - FIVConsideraciones EspecialesConsideraciones Especiales
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
Effectiveness of human menopausalgonadotropin versus recombinant
folliclestimulatinghormone for controlled ovarian
hyperstimulation in assisted reproductivecycles: a meta-analysis
Madelon van Wely, M.Sc.,a Lars G. Westergaard, M.D.,b Patrick M. M. Bossuyt, Ph.D.,c,and Fulco van der Veen, M.D.a
FERTILITY AND STERILITYVOL. 80, NO. 5, NOVEMBER 2003
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
TABLA 2
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
Follitropin- versus human menopausal
gonadotropin in an in vitro fertilization
program
James M. Goldfarb, M.D., M.B.A., and Nina Desai, Ph.D.
FERTILITY AND STERILITYVOL. 80, NO. 5, NOVEMBER 2003
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
TABLA 3
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
Methodologic pitfalls in assessing the
efficacy of recombinant follicle-stimulating
hormone versus human menopausal
gonadotropin in assisted reproduction
Salim Daya, M.B.
FERTILITY AND STERILITYVOL. 80, NO. 5, NOVEMBER 2003
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
La evidencia actual de los trabajos que comparan
rFSH con hMG tienen problemas metodológicos que
surgen de la heterogeneidad clínica y carencen de
poder suficiente.
Salim Daya, M.B.
FERTILITY AND STERILITYVOL. 80, NO. 5, NOVEMBER 2003
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
Recombinant human follicle-stimulating
hormone versus urinary-derived human
menopausal gonadotropin for controlled
ovarian stimulation: the science and art of
assisted reproductive technologies
FERTILITY AND STERILITYVOL. 80, NO. 5, NOVEMBER 2003
Eduardo Kelly, M.D.
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
La importancia y conclusiones que se pueden obtener
a partir de meta-análisis, dependen de la calidad y
consistencia de los datos y variables, para tal análisis.
Estos dos trabajos son analizados.
Eduardo Kelly, M.D., M.B.A.
FERTILITY AND STERILITYVOL. 80, NO. 5, NOVEMBER 2003
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
Economic evaluation of highly purified
menotropin compared with recombinant
follicle-stimulating hormone in
assisted reproductionAdam Lloyd, M.Phil.,a Richard Kennedy, M.B.Ch.B., D.A., F.R.C.O.G.,b
Julia Hutchinson, M.Sc.,a and Will Sawyer, Ph.D.c
FERTILITY AND STERILITYVOL. 80, NO. 5, NOVEMBER 2003
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
TABLA 3
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
TABLA 5
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
Choice of ovarian stimulation regimens in
assisted reproduction: finding the thread in
the gonadotropin maze
Marco Filicori, M.D., Graciela E. Cognigni, M.D., Patrizia Pocognoli, M.D., and
Walter Ciampaglia, M.D.
FERTILITY AND STERILITYVOL. 80, NO. 5, NOVEMBER 2003
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
Existen controversias sobre la eficacia de
menotrofinas y rFSH.
La mayoría de la evidencia actual, sugiere
equivalencia en tasas de embarazo cuando estos
productos son utilizados.
FERTILITY AND STERILITYVOL. 80, NO. 5, NOVEMBER 2003
Marco Filicori, M.D., Graciela E. Cognigni, M.D., Patrizia Pocognoli, M.D., and
Walter Ciampaglia, M.D.
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
A turbulent arena
John Collins, M.D.
FERTILITY AND STERILITYVOL. 80, NO. 5, NOVEMBER 2003
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
Cuando existen importantes diferencias entre
estudios, deberíamos elejir aquel estudio con
métodos de mejor calidad; en la evaluación del
tratamiento, este podría ser el estudio controlado
randomizado.
FERTILITY AND STERILITYVOL. 80, NO. 5, NOVEMBER 2003
John Collins, M.D.
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
Riesgos Asociados a la Inducción Riesgos Asociados a la Inducción de la Ovulaciónde la Ovulación
Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO)
Embarazo múltiple
Efectos psicológicos
Potencial riesgo de cáncer
S.G.H.I.S.G.H.I.
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
Incidencia: 1-5% de los ciclos Fisiopatogenia:
Sust. Vasoactivas potentes (CA); prostaglandinas; E2 y P; Histamina; Activadores del plasminógeno; Sist. Renina-angiotensina, Permeabilidad capilar
Tipos : Leve - Moderada - Severa
Síndrome de hiperestimulación ovárica Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO)(SHEO)
S.G.H.I.S.G.H.I.
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
Síndrome de hiperestimulación ovárica Síndrome de hiperestimulación ovárica (SHEO)(SHEO)
Severa: Requiere internación Tamaño ováric o >12 cm; Hemoconcentración Coagulación sanguinea Desórdenes electrolíticos Insuficiencia renal (oliguria) Derrame pleural o Ascitis Hemoperitoneo 2° a ruptura ovárica/ torsión ovárica
Riesgos: Periciclo: mujeres >35 años, PCO “libre”; SHEO
anterior Intraciclo: E2 > 5000 pg/ml; > 30 folículos, Nauseas,
vómitos, GnRH-a “luteal Phase”S.G.H.I.S.G.H.I.
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
Riesgos Asociados a la Inducción Riesgos Asociados a la Inducción de la Ovulaciónde la Ovulación
SHEO
Embarazo múltiple
Efectos psicológicos
Potencial riesgo de cáncer
• CC: 6-7%
• CC + HCG
• Gonadotrofinas 20-38%
• GnRH pulsátil: 5%
• EE : de 1 a 3 %
S.G.H.I.S.G.H.I.
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
Riesgos Asociados a la Inducción Riesgos Asociados a la Inducción de la Ovulaciónde la Ovulación
SHEO
Embarazo múltiple
Efectos psicológicos
Potencial riesgo de cáncer
• Monitoreo del ciclo: stress y ansiedad
•No embarazo ó pérdida: shock, frustración, depresión
• Tratamientos prolongados: problemas en pareja
•Embarazo múlñtiples stress y ansiedad
S.G.H.I.S.G.H.I.
Gonadotrofinas en el tratamiento de la Infertilidad
Riesgos Asociados a la Inducción Riesgos Asociados a la Inducción de la Ovulaciónde la Ovulación
SHEO
Embarazo múltiple
Efectos psicológicos
Potencial riesgo de cáncer
• E2:
Ca Ovario, Ca.Endometrio, y Ca.Mama
Gonadotrofinas:
Ca.ovario
S.G.H.I.S.G.H.I.
HOSPITALITALIANO de Buenos Aires
Muchas Gracias…Sección de Reproducción
Dr. Sebastian GogorzaDr. Sebastian Gogorza