Upload
others
View
7
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
O kolegiju Predavanja
Vježbe
Literatura
Konzultacije
Kognitivna rehabilitacija
Mirna Kostović Srzentić
1. Uvodno predavanje
2. Mehanizmi oštećenja mozga.
Određivanje težine lezije. Traumatska
ozljeda mozga.
3. Moždani udar i njegove posljedice
4. Dijagnostika. Rehabilitacija pažnje
5. Rehabilitacija pamćenja
6. Rehabilitacija jednostranog
zanemarivanja i vidno-perceptivnih
smetnji
7. Rehabilitacija izvršnih funkcija
8. Integracija predavanja – holistička
rehabilitacija.
Datum
Literatura - dopunska
Meier, M.J., Benton, A.L. & Diller, L. (1987). Neuropsychological
rehabilitation. New York: Churchill Livingstone.
Sohlberg, M:M. & Mateer, C.A. (2001). Cognitive rehabilitation,an
integrative neuropsychological approach. New York: The Guilford
Presss.
Unsworth, C. (1999). Cognitive and perceptual dysfunction: A
clinical reasoning approach to evaluation and intervention.
Philadelphia: F.A. Davis Company.
Zoltan, B. B. (1996). Vision, perception, and cognition: A Manual
for the evaluation and treatment of the neurologically impaired
adult. Thorofare: Slack.
Uvod u područje
Definicija
Pristupi
Prepoznati varijable koje
doprinose oporavku
Mehanizmi neuroplastičnosti
Kognitivna rehabilitacija?
Neuropsihologijska rehabilitacija?
Spoznajno-perceptivni trening?
Kognitivna rehabilitacija =
„sustavno, funkcionalno orijentirano pružanje
terapeutskih aktivnosti koje se temelje na procjeni i
razumijevanju deficita nakon oštećenja mozga.
Postupci za postizanje promjena u ponašanju su:
1. poticanje, jačanje ili ponovno uspostavljanje ranije
naučenih oblika ponašanja
2. uspostavljanje novih oblika kognitivne aktivnosti kroz
kompenzacijske kognitivne mehanizme za oštećene
neurološke sustave.”
The Brain Injury Interdisciplinary Special Interest Group - BI-ISIG
of the American Congress of Rehabilitation Medicine
Kognitivna rehabilitacija =
terapeutski proces poboljšanja klijentovog
kapaciteta za procesiranje i upotrebu
informacija kako bi se postiglo bolje
funkcioniranje u svakodnevnom životu.
Uključuje i metode za oporavak kognitivnog
funkcioniranja i kompenzacijske tehnike.
Rehabilitacija pojedinaca s
kognitivnim oštećenjima
Neuropsiholozi
Radni terapeuti
Logopedi
Fizioterapeuti
Neurolozi / Neuropedijatri
Psihijatri
Transdisciplinarni pristup – omogućava da vidimo problem ili mogućnost iz povezanih ali različitih stručnih perspektiva
Spoznajno-perceptivni trening
Kompenzacijski pristup
Holistički pristup –
neuropsihologijska rehabilitacija
Pristupi
Spoznajno-perceptivni trening ili kognitivni trening
Engl. remediation, retraining,
restoration
Kompenzacijski pristup (kompenzatorni) Princip reorganizacije na temelju
očuvanih sposobnosti ili
substitucije drugim sposobnostima
Upotreba vanjskih pomagala
Holistički pristup – neuropsihologijska rehablitacija
Uključuje i remedijacijski i kompenzacijski pristup, te osim toga i:
Psihoterapijski individualni i grupni tretman
Profesionalni ili vokacioni trening
Dugotrajan i skuplji, npr. 3 faze:
1. faza – dnevni ambulantni program (5mj)
2. faza radne okoline (3-9 mj)
3. faza – follow-up (3 godine)
Ben-Yishaay i sur. (1987)
Faze rehabilitacije kod oštećenja mozga
Hitna skrb
Skrb u stanju kome
Rehabilitacija unutar ustanove
Rehabilitacija izvan ustanove
Reintegracija u zajednicu
Glavne pretpostavke kognitivne rehabilitacije
1. Ne smijemo izolirano promatrati kognitivne funkcije.
i emocionalne, socijalne i bihevioralne promjene
2. Stručnjaci moraju usvojiti eklektički pristup.
3. Moraju naći način kako da konceptualiziraju
kognitivna područja.
određena taksonomija ili model kognitivnih procesa oko
kojeg kliničar organizira procjenu i tretman
4. Moraju primijeniti svoje znanje iz neuroznanosti,
neuropsihologije i kognitivne psihologije
5. Ostvariti partnerski odnos s klijentima i njihovim
obiteljima.
Cjeloviti pristup uključuje sve postupke:
1. poticanje, jačanje ili ponovno uspostavljanje ranije naučenih oblika ponašanja
2. uspostavljanje novih oblika kognitivne aktivnosti kroz kompenzacijske kognitivne mehanizme za oštećene sustave
3. uspostavljanje novih oblika aktivnosti kroz vanjske kompenzacijske mehanizme, npr. strukturiranje okoline
4. ulaganje napora u to da se osoba što bolje prilagodi na kognitivne nedostatke s ciljem poboljšanja ukupne razine funkcioniranja i kvaliteta života.
Primjer: - trening pažnje
Kome treba kognitivna rehabilitacija?
Mehanizmi stečene ozljede mozga
Traumatska ozljeda mozga
Zatvorena
Otvorena
Moždani udar – cerebrovaskularni
inzult (CVI)
Hipoksična oštećenja mozga
Encefalitis i ostale upalne bolesti
Tumori
Treba imati na umu
Posljedice oštećenja mozga mogu
rezultirati tjelesnim, kognitivnim i
emocionalnim promjenama te
promjenama ponašanja
Varijable koje doprinose oporavku
Demografske varijable
Varijable koje su vezane uz samu
ozljedu
Psihološki čimbenici
Mehanizmi neuroplastičnosti i
sinaptičke reorganizacije
Čimbenici vezani uz trening i
intervencije
Individualne varijable
Dob
(Mlađe zrele osobe > Djece/ Starijih)
Premorbidna inteligencija i obrazovanje
(Visoki IQ > Niski IQ)
Spol
(Žene > Muškarci)
Premorbidna ili trenutna konzumacija alkohola ili droge
Varijable vezane uz ozljedu
Vrijeme koje je proteklo od ozljede
Oporavak je brži u ranim fazama, a
smanjuje se kako protječe vrijeme
Umjerene i teške ozljede: najintenzivniji u
prvih 6 mj., sa sporijim, ali znatnim
oporavkom u sljedeće 2 god.
Blage ozljede: oporavak je još brži, unutar
3-6 mj. oporavi se njih 70%, a do 12 mj.
njih 85% nema više simptoma (Sohlberg i
Mateer, 2001)
Varijable vezane uz ozljedu
Opsežnost i težina lezije
Brži nakon blagih nego teških
Nakon fokalnih nego difuznih lezija,
mada ovisi o ukupnoj opsežnosti
Oporavak od opsežnih lezija se više
temelji na kompenzaciji i prilagodbi
Razina kome & trajanje posttraumatske
amnezije
Varijable vezane uz ozljedu
Oporavak različitih funkcija različitom
brzinom
Za pre-naučene, jednostavne, vrlo
poznate aktivnosti puno je brži
oporavak nego za nove i složene
Funkcije frontalnog režnja kao što su
pažnja, planiranje, organiziranje i
rješavanje problema se najsporije
oporavljaju
Psihološki čimbenici
Svjesnost o vlastitim oštećenjima
Spremnost uključivanja u terapiju
Premorbidne crte ličnosti
Promjene emocija nakon
oštećenja: depresija, anksioznost,
smanjena motivacija, očaj, izolacija
Kako se mozak oporavlja?
Neuroplastičnost: ideja da se mozak može
promijeniti uslijed iskustva
Pretpostavke:
Mozak je dinamičan organ koji se mijenja cijeli
život
Motoričke, senzoričke i kognitivne funkcije se
mogu oporaviti nakon oštećenja, iako neki deficiti
perzistiraju
Strukturne promjene u mozgu (dendritička polja i
sinapse) su u pozadini bihevioralnih promjena
Mehanizmi neuroplastičnosti nakon oštećenja mozga
Diaschisis
Funkcionalna reorganizacija
Modifikacija sinaptičke povezanosti
Utjecaji na neuralnu povezanost
Utjecaj na interhemisferno
natjecanje
Diaschisis (Von Monakov 1914)
ponekad postoji privremeni gubitak funkcije u
područjima koja su anatomski udaljena od
oštećenog područja, ali su funkcionalno
(neuralno) s njim povezana.
nakon nekog vremena ta područja ponovno
vraćaju svoju funkciju; ili se ponovno povezuju
s ostalim područjima ili se prilagode na
smanjeni input iz oštećenih područja
za značajan dio ranog oporavka postavljena je
hipoteza da se radi o oporavku od dijashize!
Funkcionalna reorganizacija
Reorganizacija neuralnih krugova - različitih ili udaljenih - koja omogućava da se pojavi ponašanje, ali možda na drugačiji način.
Ranije se smatralo da je kompenzacija jedan od glavnih mehanizama oporavka, danas se smatra da je najbolje poticati i kompenzaciju i restituciju.
Modifikacija sinaptičke povezanosti
Preživjeli neuroni razvijaju nove dendrite kako bi primali
informacije od drugog neurona u krugu ili iz udaljenijeg
kruga.
Sinaptička plastičnost - i kod učenja i u procesu
oporavka
Kompenzacija i u neuralnom smislu
Primjer: bolesnici s afazijom pokazuju određeni
spontani oporavak
tumor u somatosenzibilnom korteksu za ruku
Utjecaji na neuralnu povezanost
Što se može napraviti kako bi se potakla
ponovna povezanost djelomično
nepovezanih neuralnih krugova?
omogućiti dodatne strukturirane podražaja
(inpute) neuralnim krugovima.
Robertson i Northe (1993, prema Sohlberg & Mateer 2001) su istraživali terapeutske učinke aktivacije lijeve ruke kod pacijenata s jednostranim zanemarivanjem lijeve strane prostora.
Pomicanje prstiju lijeve ruke u lijevoj strani vidnog prostora smanjilo je zanemarivanje; suprotno tome, pokreti prstiju desne ruke ili pokreti u desnom izvanosobnom prostoru nisu smanjili ovaj poremećaj.
Povećanje aktivacije u somatosenzoričkim krugovima, povećalo senzacije za lijevu stranu osobnog prostora
Treniranje samo-svjesnosti može
smanjiti aktivaciju krugova ako je to
poželjno
Primjer – fluentna afazija
Primjer 2 – pažnja i izvršne funkcije -
smanjivanje impulzivnosti i povećanje
inhibcije
Utjecaj na interhemisferno natjecanje Oštećenje jedne hemisfere može dovesti
do toga da se njezini prirodni inhibicijski utjecaji gube ili smanjuju.
U istraživanjima se pokazalo da neoštećena hemisfera kod osoba s jednostranim moždanim udarom pokazuje veću razinu aktivacije nego kod kontrolne skupine Iako takva aktivnost može doprinijeti
povećanoj kompenzaciji, također može nepoželjno - povećati inhiciju prema oštećenoj hemisferi koji smanjuje potencijalni oporavak oštećenih krugova.
Procesi bottom-up i top-down u rehabilitaciji
Odozdo prema gore (bottom up)
Ponavljanje pokreta ili vježba
Strukturirana osjetna stimulacija
Prisilom inducirana terapija
Trening u fonemičkog ili akustičkog
razlikovanja
Omogućavanje vanjskih znakova
kako bi se održala pažnje
Procesi bottom-up i top-down u rehabilitaciji
Odozgo prema dolje (top-down)
Poboljšanje vještina pažnje
Trening meta-kognitivnih strategija
i strategija samo-motrenja
Koje se funkcije rehabilitiraju?
Pažnja
Pamćenje
Izvršne funkcije
Vidno-prostorni deficiti,
jednostrano zanemarivanje
Jezik i poremećaji komunikacije
Primjer definiranja ciljeva rehabilitaciji:
Kognicija
1. Poboljšati održavanu pažnju
2. Zapamtiti imena svih terapeuta
3. Smanjiti % grešaka u zadacima
podijeljene pažnje
4. Samostalno naći svoju sobu na
odjelu
Primjer definiranja ciljeva
Promjene u ponašanju
1. Smanjiti broj agresivnih reakcija
tijekom jednog tjedna
Uvid u bolest
1. Moći će drugima objasniti koji su
njegovi deficiti npr. u pamćenju
2. Treba prihvatiti da mu treba pomoć
u orijentaciji
Dva pristupa u radnoj terapiji:
Remedijacijski
Adaptacijski