Upload
trinhtu
View
224
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Uzm Dr Canan AKMAN
Kanuni Sultan Suumlleyman EAH
Acil Tıp Kliniği
65 yaş geriatrik yaş sınırı ()
Uumllkemizde 1950 yılında 33
2000 yılında 53
2010 yılında 72
2011 yılında 73 65 yaş ve uumlzeri nuumlfus()
2050 yılında yaşlı nuumlfusun 12 milyon olacağı tahmin
edilmektedir() httpwwwturkgeriatrivakfıorgtrgeriatri-hakkindahtml Erişim Tarihi 15022012
httpwwwceterisparibusnetveritabanı1923-1990nufushtm Erişim Tarihi 15022012
httptuikapptuikgovtradnksdagitappadnkszul Erişim Tarihi 15022012
Bilir N Yaşlılık ve halk sağlığı In Goumlkccedile- Kutsal Y(Ed)Yaşlılık GerccedileğiHacettepe Uumlniversitesi Hastaneleri Basımevi Ankara 2004pp 11-29
Literatuumlrde yaşlı hastaların acil servise başvuru oranı
13-14 olarak bildirilmiştir()
Bir başka araştırmada bu oran 23 olarak
bulunmuştur()
Strange ve ark 65-74 yaş arası nuumlfusun 25rsquoinin
acil sağlık hizmetlerinden yararlandıklarını tespit
etmişlerdir()
Uumlnsal A Ccedilevik AA Metintaş S Arslantaş D İnan OCcedil Yaşlı hastaların acil servis başvuruları Turk J Geriatrics 2003683-8
Ciccone A Allegra JR Cochrane DG Cody RP Roche LM Age-related differences in diagnoses within the elderly population Am J Emerg Med 1998 1643-8
Durukan P Ccedilevik Y Yıldız M Acil Servise Karın Ağrısıyla Başvuran Yaşlı Hastaların Değerlendirilmesi Turkish Journal of Geriatrics 20058111-4
Myers S Patient care Elderly emergency Hosp Health Netw 20057924-6
Strange GR Chen EH Use of emergency departments by elder patients a five-year follow-up study Acad Emerg Med 199851157-62
DELİRYUM
Kognitif fonksiyonlarda
Dikkatte
Duygu durumunda
Akut başlangıccedillı
Dalgalanmalarla seyreder
DELİRYUM
Epidemiyoloji
Acil servisler ve akut bakım veren servisler en ccedilok
goumlzlendiği yerler()
Acil servise başvuran 65 yaş ve uumlzerindeki hastaların
yaklaşık 10rsquounda deliryum ile karşılaşılmakta()
Inouye SK Prevention of delirium in hospitalized older patients Risk factors and targeted intervention strategies Ann Med 2000 32 257-63
Wilber ST Altered mental status in older emergency department patients Emerg Med Clin North Am 200624(2)299-316
Akkuş Evyapan Approach to neurological causes of disorders of consciousness Ege Tıp Dergisi Ege Journal of Medicine 2012 51 Ek Sayı
Supplement 17-29
DELİRYUM
Epidemiyoloji
Postoperatif doumlnemde oumlzelllikle ortopedik cerrahiler
sonrası 35-60 hastada deliryum gelişmekte
Bu oran yoğun bakım hastalarında 80 lere ulaşmakta()
Terminal doumlnem kanser hastası veya AİDS de bu oran
25-85rsquotir()
Ely EW Shintani A Truman Bet al Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit JAMA 2004
2911753
Breitbart W Strout D Delirium in the terminally ill Clin Geriatr Med 200016357-72
DELİRYUM
Oumlnemi
30-60rsquoı tanı alamamakta
Hastanede kalış suumlresi uzamakta
Fonksiyonel kapasite azalmakta
Maliyet artmakta
Mortalite artmakta(10-65)()
Kalıcı hafıza bozukluğu gelişmekte(25-55)()
Duumlşme pnoumlmoni bası yaraları daha sık()
Curyto KJ Johnson J TenHave T et al Survival of hospitalized elderly patients with delirium A prospective study Am J Geriatr Psychiatry 20019141-7
Wilber ST Altered mental status in older emergency department patients Emerg Med Clin North Am 200624((2)299-316
Akkuş E Approach to neurological causes of disorders of consciousness Ege Tıp DergisiEge Journal of Medicine 2012 51 Ek Sayı Supplement 17-29
OrsquoKeeffe ST Lavan JN Clinical significance of delirium subtypes in older people Age Aging 199928115-9
Francis J Outcomes of delirium Can systems of care make a difference J Am Geriatri Soc 1997 45247-8
DELİRYUM
Oumlnemi
Yoğun bakım uumlnitesinde yapılan bir ccedilalışmada mekanik
ventilatoumlrdeki hastalarda 6 aylık mortalite ve daha uzun
hospitalizasyon iccedilin deliryum bağımsız risk faktoumlruuml olarak
bulunmuştur()
Deliryum oranları tuumlm duumlnyada sağlık hizmeti kalitesinin
bir goumlstergesi olarak kabul edilmektedir()
Ely EW Shintani A Truman B et al Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit JAMA 2004 291-
1753
Sloss EM Solomon DH Shekelle PG et al Selecting target conditions for quality of care improvement in older adults J Am Geriatri Soc 2000 48363-
9
DELİRYUM
Patofizyoloji
uarr antikolinerjik aktivite
Serotonin uarr veya darr
Dopamin uarr
GABA
Roche V Southwestern Internal Medicine Conference Etiology and management of delirium Am J Med Sci 200332520-3
Meagher DJ Moran M Raju B Gibbons D Donnelly S Saunders J Phenomenology of delirium Assessment of 100 adult cases using standardized
measures Br J Psychiatry 2007 190135_141
DELİRYUM
PREDİSPOZE EDİCİ FAKTOumlRLER
İleri yaş
Polifarmasi
Kardiyopulmoner hastalık
Organ yetmezlikleri (boumlbrek
karaciger)
Malnuumltrisyon hipoalbuminemi
Santral sinir sistemi hastalığı
Goumlrme-işitme problemleri
Dehidratasyon
Mevcut beyin hasarı kognitif
bozukluk
Birden fazla kontrol altında
olmayan medikal problem
Sosyal ccedilekilme
PRESİPİTE EDİCİ FAKTOumlRLER
İnfeksiyonlar
Elektrolit bozuklukları
İlaccedillar
Alkol
Ateş hipotermi
Hipoksi
Hipotansiyon
Fiziksel kısıtlamalar
Metabolik dengesizlikler
Uzun suumlren hospitalizasyonlar
Cerrahi girişimler (en sık ortopedik)
Uumlriner kateterizasyon
Uykusuzluk
Konstipasyon
Uumlriner retansiyon
DELİRYUM
40 ilaccedillar presipite edici faktoumlr olarak saptanmış ()
Sedatif-hipnotikler narkotikler H2-blokerler ve
antikolinerjik etkiye sahip olanlar en ccedilok succedillananlar ()
Yapılan ccedilalışmalarda ilaccedil grubundan bağımsız olarak
ccediloklu ilaccedil kullanımı(˃3) oumlnemli bir risk faktoumlruuml olarak
bulunmuştur()
Kudoh A Takase H Takahira Y Katagai H Postoperative confusion in schizophrenic patients is affected by interleukin-6 J Clin Anesth 2003 15455-
462
Visvanathan K Sundararajan V Pugach P Zabriskie JB Postoperative cognitive decline association with preoperative tumor necrosis factor-alpha
levels J Am Geriatr Soc 2003 51 1673-1674
Buurman BM Hoogerduijn JG de Haan RJ Abu-Hanna A Lagaay AM Verhaar HJ Schuurmans MJ Levi M DE Rooij SE Geriatric Conditions in
Acutely Hospitalized Older Patients Prevalence and One-Year Survival and Functional Decline PLos One 2011146e26951
DELİRYUM
Klinik bulgular
Bilinccedil bozukluğu
hearts Deliryumun değişmez bulgusu
hearts Ccedilevresel uyaranlara karşı duyarlılık azalır
DELİRYUM
Klinik bulgular
Dikkat bozukluğu
hearts Dikkat dağınıklığı ccedilok belirgin bir semptomdur
hearts Konuşmayı suumlrduumlrme sorulara uygun ve zamanında
cevap verme komutları yerine getirmekte zorluk
hearts Dikkatini odaklama suumlrduumlrme başka bir yere
kaydırmada zorluk
DELİRYUM
Klinik bulgular
Oryantasyon (youmlnelim) bozukluğu
hearts Zaman
hearts Yer
hearts Kişi
DELİRYUM
Klinik bulgular
Algı bozukluğu (en sık goumlrsel haluumlsinasyonlar)
Bellek bozukluğu (yakın bellekte bozulma uzak bellekteki
bozulmadan daha ccediloktur geri doumlnuumlşluumlduumlr)
Duumlşuumlnce akışı ve iccedileriğinde bozukluk (hezeyanlar)
Konuşma bozuklukları (anlamsız ve birbiri ile ilişkisiz)
Emosyonel durum uyku-uyanıklık doumlnguumlsuuml psikomotor
aktivitede bozukluk
Belirtilerin diuumlrnal değişikliği (guumln iccedilinde dalgalanma
belirtiler geceleri koumltuumlleşir)
DELİRYUM KLİNİK SUBTİPLERİ
Hiperaktif deliryum (15)
Hipoaktif deliryum(19)
Mikst deliryum (52)
DELİRYUM
Tanı
Detaylı anamnez (oumlzellikle ilaccedillar) fizik muayene
noumlrolojik muayene ve mental durum muayenesi
Kognitif durum değerlendirmesi iccedilin Mini Mental Durum
Testi (MMDE)
Laboratuvar testleri (kan sayımı elektrolitlerhellip
MİNİ MENTAL DURUM DEĞERLENDİRİLMESİ STANDARDİZE MİNİ MENTAL TEST
YOumlNELİM (Toplam puan 10)
Hangi yıl iccedilindeyiz ( )
Hangi mevsimdeyiz ( )
Hangi aydayız ( )
Bu guumln ayın kaccedilı ( )
Hangi guumlndeyiz ( )
Hangi uumllkede yaşıyoruz ( )
Şu an hangi şehirde bulunmaktasınız ( )
Şu an bulunduğunuz semt neresidir ( )
Şu an bulunduğunuz bina neresidir ( )
Şu an bu binada kaccedilıncı kattasınız ( )
KAYIT HAFIZASI (Toplam puan 3)
Size birazdan soumlyleyeceğim uumlccedil ismi dikkatlice dinleyip ben bitirdikten sonra tekrarlayın
(Masa Bayrak Elbise) (20 sn suumlre tanınır) Her doğru isim 1 puan ( )
DİKKAT VE HESAP YAPMA (Toplam puan 5)
100rsquoden geriye doğru 7 ccedilıkartarak gidin Dur deyinceye kadar devam edin
Her doğru işlem 1 puan (100 93 86 79 72 65) ( )
HATIRLAMA (Toplam puan 3)
Yukarıda tekrar ettiğiniz kelimeleri hatırlıyor musunuz Hatırladıklarınızı soumlyleyin
(Masa Bayrak Elbise) ( )
LİSAN (Toplam puan 9)
a) Bu goumlrduumlğuumlnuumlz nesnelerin isimleri nedir (saat kalem) 2 puan (20 sn tut) ( )
b) Şimdi size soumlyleyeceğim cuumlmleyi dikkatle dinleyin ve ben bitirdikten sonra tekrar edin
ldquoEğer ve fakat istemiyorumrdquo (10 sn tut) 1 puan ( )
c) Şimdi sizden bir şey yapmanızı isteyeceğim beni dikkatle dinleyin ve soumlylediğimi yapın
ldquoMasada duran kacircğıdı sağsol elinizle alın iki elinizle ikiye katlayın ve yere bırakın luumltfenrdquo
Toplam puan 3 suumlre 30 sn her bir doğru işlem 1 puan ( )
d) Şimdi size bir cuumlmle vereceğim Okuyun ve yazıda soumlylenen şeyi yapın (1 puan)
ldquoGOumlZLERİNİZİ KAPATINrdquo (arka sayfada) ( )
e) Şimdi vereceğim kacircğıda aklınıza gelen anlamlı bir cuumlmleyi yazın (1 puan) ( )
f) Size goumlstereceğim şeklin aynısını ccedilizin (arka sayfada) (1 puan) ( )
Mini-Mental State Examination (Adapted from Folstein MF Folstein SE McHugh PR lsquoMini-mental statersquo A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician J Psychiatr Res 12 189 1975)
MİNİ MENTAL DURUM DEĞERLENDİRİLMESİ
Hafif demans tanısı iccedilin geccedilerli ve guumlvenilir olduğu belirtilmiştir()
Mini Mental Testrsquote alınabilecek en yuumlksek puan 30
24-30 puan arası normal
20-23 puan arası hafif evre
10-19 puan arası orta evre
0-9 puan arası ileri evre demans olarak kabul
edilmektedir()
Ccedilınar MA Balıkccedilı A Sertoğlu E Ak M Serdar M Oumlzmenler K Role of CRP TNF-ἀ ve IGF-1rsquoin Roluuml Archives of Neuropsychiatry 2014 51 376-382
DELİRYUM TANI KRİTERİ
CAM (Confusion Assessment Method) Tanı Kriterleri
1 Akut başlangıccedillı guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
2Dikkat azalması (soumlylenenleri aklında tutabiliyor mu Dikkatini odaklayabiliyor mu)
3 Organize duumlşuumlnme yetisinde azalma (Anlamsız konuşmalar mantıksız duumlşuumlnceler ilgisiz konulara atlamalar)
4 Bilinccedil değişikliği
CAM 94-100 sensitivite ve 90-95 spesifiteye sahiptir Deliryum tanısı koyabilmek iccedilin 1ve 2 kriterler mutlaka olmalı bunlara ek olarak ise 3 ve 4 kriterlerden en az biri olmalıdır
DELİRYUM
TANI KRİTERLERİ
DSM (Diagnostic and Statistical Manual ve Mental Disorders) Tanı Kriterleri
Bilinccedil değişikliği ile birlikte dikkat ve konsantrasyonda bozulma (dikkatini odaklamada suumlrduumlrmede ve başka yere kaydırmada zorluk)
Demansla ilişkisiz kognitif fonksiyon bozukluğu (hafıza kaybı oryantasyon bozukluğu-daha ccedilok yer ve zaman konuşma problemi) veya algıda bozukluk (illuumlzyon haluumlsinasyon deluumlzyon)
Kısa suumlrede guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
Hikayefizik muayenetetkikler sonucu organik bir sebebin saptanması
DSM tanı kriterleri uzman goumlruumlşuumlne dayanmaktadır ve tanısal sensitivite ve spesifiteleri bilinmemektedir
DELİRYUM TEDAVİSİ
ACİL SERVİSDE DELİRYUM TABLOSUNDAKİ HASTAYA
YAKLAŞIM
1 Hastanın ve personelin guumlvenliğini garanti altına almak
2 Hava yolu solunum dolaşım guumlvenliği (hipotansiyon
şok varsa tedavi edilmeli)
3 Hızla geri doumlnen problemler tanınmalı ve tedavi edilmeli
(Hipoksi hipoglisemi narkotik ilaccedil aşırı alımı)
4 Oksijen tedavisi (hipoksikarbonmonoksit zehirlenmesi)
DELİRYUM TEDAVİSİ
5 Antidotlar
Tiamin (100mg IVIM)
Glukoz (50mL 50 dekstroz IV bolus)
Naloksan 2-10mg SCIMIV
Flumazenil kullanmayın direnccedilli noumlbetleri tetikleyebilir
6 İlaccedillar
Haloperidol 5-10mg POIMIV
Lorazepam 05-2mg POIMIV
05-2mg Lorazepam ve 1-2mg haloperidol kombine
verilebilir
Atipik antipsikotikler
DEMANS
60 yaşında 1
Her 5 yılda sıklığı ikiye katlanmakta
80 yaş civarında 20 oranında goumlruumllmektedir()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlnccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 20058(1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Ferri CPPrince M Brayne C ve ark Global prevalence of dementia A delphi consensus study Lancet 2005 9503 2112-2117
DEMANS
Kronik
İlerleyici olarak bellek ve entelektuumlel kapasitenin darr
Bellek konuşma algılama hesaplama yargılama soyut duumlşuumlnme ve problem ccediloumlzme gibi bilişsel işlevlerden en az ikisinde bozukluk olması ile karakterize bir tablodur
Bilişsel işlevlerde bozukluğa bağlı olarak bireyin guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde kısıtlama sosyal ve mesleki yaşantısında bozukluk oluşmaktadır()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 2005 (1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Koccediler B Demans epidemiyolojisi Demans Dizisi 1999 141-44
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Acil serviste demans şuumlphesini değerlendirme amaccedilları
Geri doumlnuumlşluuml formları tanıyabilmek
Demansı olan hastada akut hastalık bulgularını saptamak
Geri doumlnuumlşsuumlz demansın normal suumlreci ile bulguların
uyumluluğunu karşılaştırmak
DEMANS NEDENLERİ
NEDENLERİNE GOumlRE DEMANS SINIFLAMASI
Dejeneratif
Alzheimer hastalığı
Huntington hastalığı
Parkinson hastalığı
Vaskuumller
Enfeksiyoumlz
İnflamatuar
Neoplastik
Travmatik
Toksik
Metabolik
Psikiyatrik
DEMANS PATOFİZYOLOJİSİ
Artmış amiloid birikimi noumlrofibriler yumak ve plak uumlretimi
darr
Huumlcre oumlluumlmuuml
darr
Noumlrotransmiter değişiklikler
darr
Biliş duygulanım ve davranış değişiklikleri (DEMANS)
DEMANSTA RİSK FAKTOumlRLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Yaş
Ailede demans oumlykuumlsuuml
Kadın cinsiyet
Down sendromu
14 ve 21 kromozomlarda spesifik mutasyonların varlığı
Apolipoprotein E-4 genotipi
Kafa travması
Duumlşuumlk eğitim duumlzeyi
Tiroid hastalıkları (oumlzellikle hipotroidi)
Depresyon
Arslantaş D Oumlzbabalık D metintaş S Oumlzkan S Kalyoncu C Oumlzdemir G Arslantaş A Prevelance of dementia and associated risk factors in Middle Anatolia J Clin
Neurosci 2009 16 1455-1459
Amerikan Alzheimer Derneği resmi sitesi httpwwwalzorgindexasp
Cummings JL Cole G Alzheimer disease JAMA 2002 287(18)2335-2338
Guumlrvit H Emre S Tınaz B Bilgiccedil B Hanagasi H The prevalance of dementia in an urban Turkish population Am J Alzheimer Dis Other Demen 2008 2367-76
Keskinoğlu P Giray H Bıccedilakcıefe M Bilgiccedil N Uccedilku R The Prevalence and risk Factors of dementia in the elderly population in a low socio-economic region of Izmir Turkey Arch Gerontol Geriatr 2006 43 93-100
Lobo A Launer LJ Fratiglioni L Andersen K Prevalence of dementia and major subtypes in Europe A collaborative study of population-based cohorts Neurologic Diseases in the Elderly Research Group Neurology 2000 54 4-9
Goumlnen S Kuumlccediluumlkguumlccedilluuml Ouml Yener G Hastanede yatan yaşlı bireylerde demansla ilişkili olabilecek işlevsel-bilişsel bozukluk sıklığının incelenmesiJournal of Neurological Sciences 274)446-456 2010
DEMANS İccedilin DSM
Tanı Oumllccediluumltleri
A Aşağıdakilerin en az ikisini iccedileren bilişsel bozukluk gelişmesi
1 Bellek bozukluğu
2 Listedeki bilişsel bozukluklardan bir yada daha fazlası
a Afazi (Lisan bozukluğu)
b Apraksi (Motor işlevlerde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
c Agnozi (Duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
d Yuumlruumltuumlcuuml işlev bozukluğu (planlama organizasyon sıralama soyutlama vs)
B Bilişsel bozukluk sosyal yaşam ve iş yaşamını etkileyecek kadar şiddetli olmalı ve daha oumlnce edinilmiş daha yuumlksek bir duumlzeyden duumlşuumlşle karakterize olmalı
C Oumlzellikle deliryum sırasında ortaya ccedilıkmış olmamalı
D Bilişsel bozukluk
a Tıbbi bir bozukluk toksine maruz kalma ya da ikisinin kombinasyonuna bağlı olabilir
b Non-organik bir mental hastalık (depresyon şizofreni vs) dışlanmalıdır
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Etiyolojilerine
Lokalizasyonlarına
Klinik Oumlzelliklerine
goumlre sınıflandırılabilirler
DEMANS HASTALIĞI ETİYOLOJİSİNE GOumlRE
PRİMER SEKONDER
Alzheimer hastalığı
Diffuumlz Lewy cisim hastalığı
Fronto-temporal demans
Motor bozuklukla olan
demans
Ccedileşitli pediatrik demanslar
Vaskuumller demans
Normal basınccedillı hidrosefali
Toksik ndash metabolik demans
İnfeksiyonlar
Kafa iccedili yer kaplayıcı ve
otoimmuumln-inflamatuar
hastalıklar
Guumlrvit H Alzheimer ve Alzheimer dışı demanslar URL httpwwwitfnoumlrolojiorgdemansdemanshtm
Yazıcı K Bilişsel Bozukluklar URLytdkmersinedutruploads288filesBİLİŞSEL20BOZUKLUKLARdoc
KORTİKAL SUBKORTİKAL
Lezyonlar beyin korteksinde
(gri cevherde)
Alzheimer hastalığı gibi ağır
bellek bozukluğu semantik
afazi oumln planda
Hasta akıcı konuşabilir
sorulara normal yanıt
verebilir ve kendi ortamında
aktivitesi normaldir
Lezyonlar beyaz cevherde
Huntington hastalığı gibi hafif
bellek bozukluğu semantik
alanla ilgili daha az guumlccedilluumlk
yaşar youmlnetici işlevlerde
sorunlar vardır
Motor bozukluklara daha sık
rastlanır
Hasta ccedilevreye karşı daha
uyanık cevap vermesi yavaş
konuşması akıcı değil
kompleks cuumlmleler kurmakta
zorlanır (iletim tipi afazi)
DEMANS HASTALIĞI LOKALİZASYONUNA GOumlRE
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Hafif evre
Depresyon genellikle ilk bulgu
İlerleyici oumlzellikte guumlnluumlk yaşamı etkileyen unutkanlıklar konuşma sırasında doğru kelimeleri bulmada guumlccedilluumlk eşyaların yerini hatırlamakta guumlccedilluumlk ve hatırlatıcı liste yapma gibi belirti ve davranışlar goumlruumlluumlr
Yeni tanınan yabancıların isimleri unutulabilir
Dalgalı seyreden bellek bozukluğunda yakın bellek kaybı oumln plandadır uzak hafıza goumlrece korunmuştur
Konuşma akıcılığı etkilenir
Karmaşık konularda soumlzcuumlk bulma zorlaşır
İş ve ev yaşamını suumlrduumlruumllebilir
Hesap yapma kompleks finansal aktivitelerde uygun elbise seccediliminde zorlanma olabilir
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Orta evre
Bellek bozukluğu ilerlemiş eski olayları da unutma
başlamış olabilir
Seyrek goumlruumllen yuumlzler unutulur
Yer oryantasyonu bozulmaya başladığı iccedilin tanımadığı
ccedilevrede hasta kaybolur
Anlama bozuklukları kelime bulmada guumlccedilluumlk goumlruumlluumlr
Davranış bozuklukları ve psikiyatrik belirtiler ortaya ccedilıkar
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde bağımsızlık azalır
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
İleri evre
Tamamen geccedilmişte yaşar ve en yakınlarını bile
tanımamaya başlar
Tanıdık ccedilevrede kaybolan hasta konuşma iccedileriğini
zaman ve yere uyduramaz ve afazik hale gelir
Amaccedilsız hareketler tekrarlayıcı hareket ajitasyon goumlruumlluumlr
Tam bağımlı hale gelir
DEMANS TANISI
Anamnez
Noumlrolojik ve mental muayene
Tam kan sayımı
Biyokimya
Tiroid-karaciğer-boumlbrek fonksiyon testleri idrar tetkiki
Vitamin B12 folat duumlzeyleri
Kraniyal BT MR goumlruumlntuumlleme
Noumlropsikolojik testler evrelendirme
Yavuz Balam B Arıoğlu S Yaşlıda demans risk faktoumlrleri ve tedavisi İccedil hastalıkları Dergisi 200815(1)14-23
Guumlrvit H Baran B Demanslar ve kognitif bozukluklarda oumllccedilekler Noumlropsikiyatri Arşivi 2007 4458-65
ACİL SERVİSTE YOumlNETİM
Geridoumlnuumlşluuml demans ve bazal demansı koumltuumlleştiren
durumlar erken tanı ve altta yatan sebebin
duumlzeltilmesini gerektirir
Mental durumda akut değişikliği olan veya hızlı
başlangıccedillı semptomlarla başvuranlar kapsamlı
değerlendirme iccedilin yatırılmalıdır
Kognitif fonksiyonlarda ilerleyici bozulma ile
başvuran ve altta yatan akut tıbbi durumu olmayan
hastaların ileri tetkikleri poliklinik şartlarında
yapılabilir
DEMANS TEDAVİSİ
Tek bir hastalık değil değişken bir klinik sendrom
Altta yatan sebebe youmlnelik tedavi
Alzheimer Hastalığında tedavi
Kolinesteraz inhibitoumlrleri
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
65 yaş geriatrik yaş sınırı ()
Uumllkemizde 1950 yılında 33
2000 yılında 53
2010 yılında 72
2011 yılında 73 65 yaş ve uumlzeri nuumlfus()
2050 yılında yaşlı nuumlfusun 12 milyon olacağı tahmin
edilmektedir() httpwwwturkgeriatrivakfıorgtrgeriatri-hakkindahtml Erişim Tarihi 15022012
httpwwwceterisparibusnetveritabanı1923-1990nufushtm Erişim Tarihi 15022012
httptuikapptuikgovtradnksdagitappadnkszul Erişim Tarihi 15022012
Bilir N Yaşlılık ve halk sağlığı In Goumlkccedile- Kutsal Y(Ed)Yaşlılık GerccedileğiHacettepe Uumlniversitesi Hastaneleri Basımevi Ankara 2004pp 11-29
Literatuumlrde yaşlı hastaların acil servise başvuru oranı
13-14 olarak bildirilmiştir()
Bir başka araştırmada bu oran 23 olarak
bulunmuştur()
Strange ve ark 65-74 yaş arası nuumlfusun 25rsquoinin
acil sağlık hizmetlerinden yararlandıklarını tespit
etmişlerdir()
Uumlnsal A Ccedilevik AA Metintaş S Arslantaş D İnan OCcedil Yaşlı hastaların acil servis başvuruları Turk J Geriatrics 2003683-8
Ciccone A Allegra JR Cochrane DG Cody RP Roche LM Age-related differences in diagnoses within the elderly population Am J Emerg Med 1998 1643-8
Durukan P Ccedilevik Y Yıldız M Acil Servise Karın Ağrısıyla Başvuran Yaşlı Hastaların Değerlendirilmesi Turkish Journal of Geriatrics 20058111-4
Myers S Patient care Elderly emergency Hosp Health Netw 20057924-6
Strange GR Chen EH Use of emergency departments by elder patients a five-year follow-up study Acad Emerg Med 199851157-62
DELİRYUM
Kognitif fonksiyonlarda
Dikkatte
Duygu durumunda
Akut başlangıccedillı
Dalgalanmalarla seyreder
DELİRYUM
Epidemiyoloji
Acil servisler ve akut bakım veren servisler en ccedilok
goumlzlendiği yerler()
Acil servise başvuran 65 yaş ve uumlzerindeki hastaların
yaklaşık 10rsquounda deliryum ile karşılaşılmakta()
Inouye SK Prevention of delirium in hospitalized older patients Risk factors and targeted intervention strategies Ann Med 2000 32 257-63
Wilber ST Altered mental status in older emergency department patients Emerg Med Clin North Am 200624(2)299-316
Akkuş Evyapan Approach to neurological causes of disorders of consciousness Ege Tıp Dergisi Ege Journal of Medicine 2012 51 Ek Sayı
Supplement 17-29
DELİRYUM
Epidemiyoloji
Postoperatif doumlnemde oumlzelllikle ortopedik cerrahiler
sonrası 35-60 hastada deliryum gelişmekte
Bu oran yoğun bakım hastalarında 80 lere ulaşmakta()
Terminal doumlnem kanser hastası veya AİDS de bu oran
25-85rsquotir()
Ely EW Shintani A Truman Bet al Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit JAMA 2004
2911753
Breitbart W Strout D Delirium in the terminally ill Clin Geriatr Med 200016357-72
DELİRYUM
Oumlnemi
30-60rsquoı tanı alamamakta
Hastanede kalış suumlresi uzamakta
Fonksiyonel kapasite azalmakta
Maliyet artmakta
Mortalite artmakta(10-65)()
Kalıcı hafıza bozukluğu gelişmekte(25-55)()
Duumlşme pnoumlmoni bası yaraları daha sık()
Curyto KJ Johnson J TenHave T et al Survival of hospitalized elderly patients with delirium A prospective study Am J Geriatr Psychiatry 20019141-7
Wilber ST Altered mental status in older emergency department patients Emerg Med Clin North Am 200624((2)299-316
Akkuş E Approach to neurological causes of disorders of consciousness Ege Tıp DergisiEge Journal of Medicine 2012 51 Ek Sayı Supplement 17-29
OrsquoKeeffe ST Lavan JN Clinical significance of delirium subtypes in older people Age Aging 199928115-9
Francis J Outcomes of delirium Can systems of care make a difference J Am Geriatri Soc 1997 45247-8
DELİRYUM
Oumlnemi
Yoğun bakım uumlnitesinde yapılan bir ccedilalışmada mekanik
ventilatoumlrdeki hastalarda 6 aylık mortalite ve daha uzun
hospitalizasyon iccedilin deliryum bağımsız risk faktoumlruuml olarak
bulunmuştur()
Deliryum oranları tuumlm duumlnyada sağlık hizmeti kalitesinin
bir goumlstergesi olarak kabul edilmektedir()
Ely EW Shintani A Truman B et al Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit JAMA 2004 291-
1753
Sloss EM Solomon DH Shekelle PG et al Selecting target conditions for quality of care improvement in older adults J Am Geriatri Soc 2000 48363-
9
DELİRYUM
Patofizyoloji
uarr antikolinerjik aktivite
Serotonin uarr veya darr
Dopamin uarr
GABA
Roche V Southwestern Internal Medicine Conference Etiology and management of delirium Am J Med Sci 200332520-3
Meagher DJ Moran M Raju B Gibbons D Donnelly S Saunders J Phenomenology of delirium Assessment of 100 adult cases using standardized
measures Br J Psychiatry 2007 190135_141
DELİRYUM
PREDİSPOZE EDİCİ FAKTOumlRLER
İleri yaş
Polifarmasi
Kardiyopulmoner hastalık
Organ yetmezlikleri (boumlbrek
karaciger)
Malnuumltrisyon hipoalbuminemi
Santral sinir sistemi hastalığı
Goumlrme-işitme problemleri
Dehidratasyon
Mevcut beyin hasarı kognitif
bozukluk
Birden fazla kontrol altında
olmayan medikal problem
Sosyal ccedilekilme
PRESİPİTE EDİCİ FAKTOumlRLER
İnfeksiyonlar
Elektrolit bozuklukları
İlaccedillar
Alkol
Ateş hipotermi
Hipoksi
Hipotansiyon
Fiziksel kısıtlamalar
Metabolik dengesizlikler
Uzun suumlren hospitalizasyonlar
Cerrahi girişimler (en sık ortopedik)
Uumlriner kateterizasyon
Uykusuzluk
Konstipasyon
Uumlriner retansiyon
DELİRYUM
40 ilaccedillar presipite edici faktoumlr olarak saptanmış ()
Sedatif-hipnotikler narkotikler H2-blokerler ve
antikolinerjik etkiye sahip olanlar en ccedilok succedillananlar ()
Yapılan ccedilalışmalarda ilaccedil grubundan bağımsız olarak
ccediloklu ilaccedil kullanımı(˃3) oumlnemli bir risk faktoumlruuml olarak
bulunmuştur()
Kudoh A Takase H Takahira Y Katagai H Postoperative confusion in schizophrenic patients is affected by interleukin-6 J Clin Anesth 2003 15455-
462
Visvanathan K Sundararajan V Pugach P Zabriskie JB Postoperative cognitive decline association with preoperative tumor necrosis factor-alpha
levels J Am Geriatr Soc 2003 51 1673-1674
Buurman BM Hoogerduijn JG de Haan RJ Abu-Hanna A Lagaay AM Verhaar HJ Schuurmans MJ Levi M DE Rooij SE Geriatric Conditions in
Acutely Hospitalized Older Patients Prevalence and One-Year Survival and Functional Decline PLos One 2011146e26951
DELİRYUM
Klinik bulgular
Bilinccedil bozukluğu
hearts Deliryumun değişmez bulgusu
hearts Ccedilevresel uyaranlara karşı duyarlılık azalır
DELİRYUM
Klinik bulgular
Dikkat bozukluğu
hearts Dikkat dağınıklığı ccedilok belirgin bir semptomdur
hearts Konuşmayı suumlrduumlrme sorulara uygun ve zamanında
cevap verme komutları yerine getirmekte zorluk
hearts Dikkatini odaklama suumlrduumlrme başka bir yere
kaydırmada zorluk
DELİRYUM
Klinik bulgular
Oryantasyon (youmlnelim) bozukluğu
hearts Zaman
hearts Yer
hearts Kişi
DELİRYUM
Klinik bulgular
Algı bozukluğu (en sık goumlrsel haluumlsinasyonlar)
Bellek bozukluğu (yakın bellekte bozulma uzak bellekteki
bozulmadan daha ccediloktur geri doumlnuumlşluumlduumlr)
Duumlşuumlnce akışı ve iccedileriğinde bozukluk (hezeyanlar)
Konuşma bozuklukları (anlamsız ve birbiri ile ilişkisiz)
Emosyonel durum uyku-uyanıklık doumlnguumlsuuml psikomotor
aktivitede bozukluk
Belirtilerin diuumlrnal değişikliği (guumln iccedilinde dalgalanma
belirtiler geceleri koumltuumlleşir)
DELİRYUM KLİNİK SUBTİPLERİ
Hiperaktif deliryum (15)
Hipoaktif deliryum(19)
Mikst deliryum (52)
DELİRYUM
Tanı
Detaylı anamnez (oumlzellikle ilaccedillar) fizik muayene
noumlrolojik muayene ve mental durum muayenesi
Kognitif durum değerlendirmesi iccedilin Mini Mental Durum
Testi (MMDE)
Laboratuvar testleri (kan sayımı elektrolitlerhellip
MİNİ MENTAL DURUM DEĞERLENDİRİLMESİ STANDARDİZE MİNİ MENTAL TEST
YOumlNELİM (Toplam puan 10)
Hangi yıl iccedilindeyiz ( )
Hangi mevsimdeyiz ( )
Hangi aydayız ( )
Bu guumln ayın kaccedilı ( )
Hangi guumlndeyiz ( )
Hangi uumllkede yaşıyoruz ( )
Şu an hangi şehirde bulunmaktasınız ( )
Şu an bulunduğunuz semt neresidir ( )
Şu an bulunduğunuz bina neresidir ( )
Şu an bu binada kaccedilıncı kattasınız ( )
KAYIT HAFIZASI (Toplam puan 3)
Size birazdan soumlyleyeceğim uumlccedil ismi dikkatlice dinleyip ben bitirdikten sonra tekrarlayın
(Masa Bayrak Elbise) (20 sn suumlre tanınır) Her doğru isim 1 puan ( )
DİKKAT VE HESAP YAPMA (Toplam puan 5)
100rsquoden geriye doğru 7 ccedilıkartarak gidin Dur deyinceye kadar devam edin
Her doğru işlem 1 puan (100 93 86 79 72 65) ( )
HATIRLAMA (Toplam puan 3)
Yukarıda tekrar ettiğiniz kelimeleri hatırlıyor musunuz Hatırladıklarınızı soumlyleyin
(Masa Bayrak Elbise) ( )
LİSAN (Toplam puan 9)
a) Bu goumlrduumlğuumlnuumlz nesnelerin isimleri nedir (saat kalem) 2 puan (20 sn tut) ( )
b) Şimdi size soumlyleyeceğim cuumlmleyi dikkatle dinleyin ve ben bitirdikten sonra tekrar edin
ldquoEğer ve fakat istemiyorumrdquo (10 sn tut) 1 puan ( )
c) Şimdi sizden bir şey yapmanızı isteyeceğim beni dikkatle dinleyin ve soumlylediğimi yapın
ldquoMasada duran kacircğıdı sağsol elinizle alın iki elinizle ikiye katlayın ve yere bırakın luumltfenrdquo
Toplam puan 3 suumlre 30 sn her bir doğru işlem 1 puan ( )
d) Şimdi size bir cuumlmle vereceğim Okuyun ve yazıda soumlylenen şeyi yapın (1 puan)
ldquoGOumlZLERİNİZİ KAPATINrdquo (arka sayfada) ( )
e) Şimdi vereceğim kacircğıda aklınıza gelen anlamlı bir cuumlmleyi yazın (1 puan) ( )
f) Size goumlstereceğim şeklin aynısını ccedilizin (arka sayfada) (1 puan) ( )
Mini-Mental State Examination (Adapted from Folstein MF Folstein SE McHugh PR lsquoMini-mental statersquo A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician J Psychiatr Res 12 189 1975)
MİNİ MENTAL DURUM DEĞERLENDİRİLMESİ
Hafif demans tanısı iccedilin geccedilerli ve guumlvenilir olduğu belirtilmiştir()
Mini Mental Testrsquote alınabilecek en yuumlksek puan 30
24-30 puan arası normal
20-23 puan arası hafif evre
10-19 puan arası orta evre
0-9 puan arası ileri evre demans olarak kabul
edilmektedir()
Ccedilınar MA Balıkccedilı A Sertoğlu E Ak M Serdar M Oumlzmenler K Role of CRP TNF-ἀ ve IGF-1rsquoin Roluuml Archives of Neuropsychiatry 2014 51 376-382
DELİRYUM TANI KRİTERİ
CAM (Confusion Assessment Method) Tanı Kriterleri
1 Akut başlangıccedillı guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
2Dikkat azalması (soumlylenenleri aklında tutabiliyor mu Dikkatini odaklayabiliyor mu)
3 Organize duumlşuumlnme yetisinde azalma (Anlamsız konuşmalar mantıksız duumlşuumlnceler ilgisiz konulara atlamalar)
4 Bilinccedil değişikliği
CAM 94-100 sensitivite ve 90-95 spesifiteye sahiptir Deliryum tanısı koyabilmek iccedilin 1ve 2 kriterler mutlaka olmalı bunlara ek olarak ise 3 ve 4 kriterlerden en az biri olmalıdır
DELİRYUM
TANI KRİTERLERİ
DSM (Diagnostic and Statistical Manual ve Mental Disorders) Tanı Kriterleri
Bilinccedil değişikliği ile birlikte dikkat ve konsantrasyonda bozulma (dikkatini odaklamada suumlrduumlrmede ve başka yere kaydırmada zorluk)
Demansla ilişkisiz kognitif fonksiyon bozukluğu (hafıza kaybı oryantasyon bozukluğu-daha ccedilok yer ve zaman konuşma problemi) veya algıda bozukluk (illuumlzyon haluumlsinasyon deluumlzyon)
Kısa suumlrede guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
Hikayefizik muayenetetkikler sonucu organik bir sebebin saptanması
DSM tanı kriterleri uzman goumlruumlşuumlne dayanmaktadır ve tanısal sensitivite ve spesifiteleri bilinmemektedir
DELİRYUM TEDAVİSİ
ACİL SERVİSDE DELİRYUM TABLOSUNDAKİ HASTAYA
YAKLAŞIM
1 Hastanın ve personelin guumlvenliğini garanti altına almak
2 Hava yolu solunum dolaşım guumlvenliği (hipotansiyon
şok varsa tedavi edilmeli)
3 Hızla geri doumlnen problemler tanınmalı ve tedavi edilmeli
(Hipoksi hipoglisemi narkotik ilaccedil aşırı alımı)
4 Oksijen tedavisi (hipoksikarbonmonoksit zehirlenmesi)
DELİRYUM TEDAVİSİ
5 Antidotlar
Tiamin (100mg IVIM)
Glukoz (50mL 50 dekstroz IV bolus)
Naloksan 2-10mg SCIMIV
Flumazenil kullanmayın direnccedilli noumlbetleri tetikleyebilir
6 İlaccedillar
Haloperidol 5-10mg POIMIV
Lorazepam 05-2mg POIMIV
05-2mg Lorazepam ve 1-2mg haloperidol kombine
verilebilir
Atipik antipsikotikler
DEMANS
60 yaşında 1
Her 5 yılda sıklığı ikiye katlanmakta
80 yaş civarında 20 oranında goumlruumllmektedir()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlnccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 20058(1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Ferri CPPrince M Brayne C ve ark Global prevalence of dementia A delphi consensus study Lancet 2005 9503 2112-2117
DEMANS
Kronik
İlerleyici olarak bellek ve entelektuumlel kapasitenin darr
Bellek konuşma algılama hesaplama yargılama soyut duumlşuumlnme ve problem ccediloumlzme gibi bilişsel işlevlerden en az ikisinde bozukluk olması ile karakterize bir tablodur
Bilişsel işlevlerde bozukluğa bağlı olarak bireyin guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde kısıtlama sosyal ve mesleki yaşantısında bozukluk oluşmaktadır()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 2005 (1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Koccediler B Demans epidemiyolojisi Demans Dizisi 1999 141-44
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Acil serviste demans şuumlphesini değerlendirme amaccedilları
Geri doumlnuumlşluuml formları tanıyabilmek
Demansı olan hastada akut hastalık bulgularını saptamak
Geri doumlnuumlşsuumlz demansın normal suumlreci ile bulguların
uyumluluğunu karşılaştırmak
DEMANS NEDENLERİ
NEDENLERİNE GOumlRE DEMANS SINIFLAMASI
Dejeneratif
Alzheimer hastalığı
Huntington hastalığı
Parkinson hastalığı
Vaskuumller
Enfeksiyoumlz
İnflamatuar
Neoplastik
Travmatik
Toksik
Metabolik
Psikiyatrik
DEMANS PATOFİZYOLOJİSİ
Artmış amiloid birikimi noumlrofibriler yumak ve plak uumlretimi
darr
Huumlcre oumlluumlmuuml
darr
Noumlrotransmiter değişiklikler
darr
Biliş duygulanım ve davranış değişiklikleri (DEMANS)
DEMANSTA RİSK FAKTOumlRLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Yaş
Ailede demans oumlykuumlsuuml
Kadın cinsiyet
Down sendromu
14 ve 21 kromozomlarda spesifik mutasyonların varlığı
Apolipoprotein E-4 genotipi
Kafa travması
Duumlşuumlk eğitim duumlzeyi
Tiroid hastalıkları (oumlzellikle hipotroidi)
Depresyon
Arslantaş D Oumlzbabalık D metintaş S Oumlzkan S Kalyoncu C Oumlzdemir G Arslantaş A Prevelance of dementia and associated risk factors in Middle Anatolia J Clin
Neurosci 2009 16 1455-1459
Amerikan Alzheimer Derneği resmi sitesi httpwwwalzorgindexasp
Cummings JL Cole G Alzheimer disease JAMA 2002 287(18)2335-2338
Guumlrvit H Emre S Tınaz B Bilgiccedil B Hanagasi H The prevalance of dementia in an urban Turkish population Am J Alzheimer Dis Other Demen 2008 2367-76
Keskinoğlu P Giray H Bıccedilakcıefe M Bilgiccedil N Uccedilku R The Prevalence and risk Factors of dementia in the elderly population in a low socio-economic region of Izmir Turkey Arch Gerontol Geriatr 2006 43 93-100
Lobo A Launer LJ Fratiglioni L Andersen K Prevalence of dementia and major subtypes in Europe A collaborative study of population-based cohorts Neurologic Diseases in the Elderly Research Group Neurology 2000 54 4-9
Goumlnen S Kuumlccediluumlkguumlccedilluuml Ouml Yener G Hastanede yatan yaşlı bireylerde demansla ilişkili olabilecek işlevsel-bilişsel bozukluk sıklığının incelenmesiJournal of Neurological Sciences 274)446-456 2010
DEMANS İccedilin DSM
Tanı Oumllccediluumltleri
A Aşağıdakilerin en az ikisini iccedileren bilişsel bozukluk gelişmesi
1 Bellek bozukluğu
2 Listedeki bilişsel bozukluklardan bir yada daha fazlası
a Afazi (Lisan bozukluğu)
b Apraksi (Motor işlevlerde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
c Agnozi (Duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
d Yuumlruumltuumlcuuml işlev bozukluğu (planlama organizasyon sıralama soyutlama vs)
B Bilişsel bozukluk sosyal yaşam ve iş yaşamını etkileyecek kadar şiddetli olmalı ve daha oumlnce edinilmiş daha yuumlksek bir duumlzeyden duumlşuumlşle karakterize olmalı
C Oumlzellikle deliryum sırasında ortaya ccedilıkmış olmamalı
D Bilişsel bozukluk
a Tıbbi bir bozukluk toksine maruz kalma ya da ikisinin kombinasyonuna bağlı olabilir
b Non-organik bir mental hastalık (depresyon şizofreni vs) dışlanmalıdır
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Etiyolojilerine
Lokalizasyonlarına
Klinik Oumlzelliklerine
goumlre sınıflandırılabilirler
DEMANS HASTALIĞI ETİYOLOJİSİNE GOumlRE
PRİMER SEKONDER
Alzheimer hastalığı
Diffuumlz Lewy cisim hastalığı
Fronto-temporal demans
Motor bozuklukla olan
demans
Ccedileşitli pediatrik demanslar
Vaskuumller demans
Normal basınccedillı hidrosefali
Toksik ndash metabolik demans
İnfeksiyonlar
Kafa iccedili yer kaplayıcı ve
otoimmuumln-inflamatuar
hastalıklar
Guumlrvit H Alzheimer ve Alzheimer dışı demanslar URL httpwwwitfnoumlrolojiorgdemansdemanshtm
Yazıcı K Bilişsel Bozukluklar URLytdkmersinedutruploads288filesBİLİŞSEL20BOZUKLUKLARdoc
KORTİKAL SUBKORTİKAL
Lezyonlar beyin korteksinde
(gri cevherde)
Alzheimer hastalığı gibi ağır
bellek bozukluğu semantik
afazi oumln planda
Hasta akıcı konuşabilir
sorulara normal yanıt
verebilir ve kendi ortamında
aktivitesi normaldir
Lezyonlar beyaz cevherde
Huntington hastalığı gibi hafif
bellek bozukluğu semantik
alanla ilgili daha az guumlccedilluumlk
yaşar youmlnetici işlevlerde
sorunlar vardır
Motor bozukluklara daha sık
rastlanır
Hasta ccedilevreye karşı daha
uyanık cevap vermesi yavaş
konuşması akıcı değil
kompleks cuumlmleler kurmakta
zorlanır (iletim tipi afazi)
DEMANS HASTALIĞI LOKALİZASYONUNA GOumlRE
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Hafif evre
Depresyon genellikle ilk bulgu
İlerleyici oumlzellikte guumlnluumlk yaşamı etkileyen unutkanlıklar konuşma sırasında doğru kelimeleri bulmada guumlccedilluumlk eşyaların yerini hatırlamakta guumlccedilluumlk ve hatırlatıcı liste yapma gibi belirti ve davranışlar goumlruumlluumlr
Yeni tanınan yabancıların isimleri unutulabilir
Dalgalı seyreden bellek bozukluğunda yakın bellek kaybı oumln plandadır uzak hafıza goumlrece korunmuştur
Konuşma akıcılığı etkilenir
Karmaşık konularda soumlzcuumlk bulma zorlaşır
İş ve ev yaşamını suumlrduumlruumllebilir
Hesap yapma kompleks finansal aktivitelerde uygun elbise seccediliminde zorlanma olabilir
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Orta evre
Bellek bozukluğu ilerlemiş eski olayları da unutma
başlamış olabilir
Seyrek goumlruumllen yuumlzler unutulur
Yer oryantasyonu bozulmaya başladığı iccedilin tanımadığı
ccedilevrede hasta kaybolur
Anlama bozuklukları kelime bulmada guumlccedilluumlk goumlruumlluumlr
Davranış bozuklukları ve psikiyatrik belirtiler ortaya ccedilıkar
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde bağımsızlık azalır
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
İleri evre
Tamamen geccedilmişte yaşar ve en yakınlarını bile
tanımamaya başlar
Tanıdık ccedilevrede kaybolan hasta konuşma iccedileriğini
zaman ve yere uyduramaz ve afazik hale gelir
Amaccedilsız hareketler tekrarlayıcı hareket ajitasyon goumlruumlluumlr
Tam bağımlı hale gelir
DEMANS TANISI
Anamnez
Noumlrolojik ve mental muayene
Tam kan sayımı
Biyokimya
Tiroid-karaciğer-boumlbrek fonksiyon testleri idrar tetkiki
Vitamin B12 folat duumlzeyleri
Kraniyal BT MR goumlruumlntuumlleme
Noumlropsikolojik testler evrelendirme
Yavuz Balam B Arıoğlu S Yaşlıda demans risk faktoumlrleri ve tedavisi İccedil hastalıkları Dergisi 200815(1)14-23
Guumlrvit H Baran B Demanslar ve kognitif bozukluklarda oumllccedilekler Noumlropsikiyatri Arşivi 2007 4458-65
ACİL SERVİSTE YOumlNETİM
Geridoumlnuumlşluuml demans ve bazal demansı koumltuumlleştiren
durumlar erken tanı ve altta yatan sebebin
duumlzeltilmesini gerektirir
Mental durumda akut değişikliği olan veya hızlı
başlangıccedillı semptomlarla başvuranlar kapsamlı
değerlendirme iccedilin yatırılmalıdır
Kognitif fonksiyonlarda ilerleyici bozulma ile
başvuran ve altta yatan akut tıbbi durumu olmayan
hastaların ileri tetkikleri poliklinik şartlarında
yapılabilir
DEMANS TEDAVİSİ
Tek bir hastalık değil değişken bir klinik sendrom
Altta yatan sebebe youmlnelik tedavi
Alzheimer Hastalığında tedavi
Kolinesteraz inhibitoumlrleri
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
Literatuumlrde yaşlı hastaların acil servise başvuru oranı
13-14 olarak bildirilmiştir()
Bir başka araştırmada bu oran 23 olarak
bulunmuştur()
Strange ve ark 65-74 yaş arası nuumlfusun 25rsquoinin
acil sağlık hizmetlerinden yararlandıklarını tespit
etmişlerdir()
Uumlnsal A Ccedilevik AA Metintaş S Arslantaş D İnan OCcedil Yaşlı hastaların acil servis başvuruları Turk J Geriatrics 2003683-8
Ciccone A Allegra JR Cochrane DG Cody RP Roche LM Age-related differences in diagnoses within the elderly population Am J Emerg Med 1998 1643-8
Durukan P Ccedilevik Y Yıldız M Acil Servise Karın Ağrısıyla Başvuran Yaşlı Hastaların Değerlendirilmesi Turkish Journal of Geriatrics 20058111-4
Myers S Patient care Elderly emergency Hosp Health Netw 20057924-6
Strange GR Chen EH Use of emergency departments by elder patients a five-year follow-up study Acad Emerg Med 199851157-62
DELİRYUM
Kognitif fonksiyonlarda
Dikkatte
Duygu durumunda
Akut başlangıccedillı
Dalgalanmalarla seyreder
DELİRYUM
Epidemiyoloji
Acil servisler ve akut bakım veren servisler en ccedilok
goumlzlendiği yerler()
Acil servise başvuran 65 yaş ve uumlzerindeki hastaların
yaklaşık 10rsquounda deliryum ile karşılaşılmakta()
Inouye SK Prevention of delirium in hospitalized older patients Risk factors and targeted intervention strategies Ann Med 2000 32 257-63
Wilber ST Altered mental status in older emergency department patients Emerg Med Clin North Am 200624(2)299-316
Akkuş Evyapan Approach to neurological causes of disorders of consciousness Ege Tıp Dergisi Ege Journal of Medicine 2012 51 Ek Sayı
Supplement 17-29
DELİRYUM
Epidemiyoloji
Postoperatif doumlnemde oumlzelllikle ortopedik cerrahiler
sonrası 35-60 hastada deliryum gelişmekte
Bu oran yoğun bakım hastalarında 80 lere ulaşmakta()
Terminal doumlnem kanser hastası veya AİDS de bu oran
25-85rsquotir()
Ely EW Shintani A Truman Bet al Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit JAMA 2004
2911753
Breitbart W Strout D Delirium in the terminally ill Clin Geriatr Med 200016357-72
DELİRYUM
Oumlnemi
30-60rsquoı tanı alamamakta
Hastanede kalış suumlresi uzamakta
Fonksiyonel kapasite azalmakta
Maliyet artmakta
Mortalite artmakta(10-65)()
Kalıcı hafıza bozukluğu gelişmekte(25-55)()
Duumlşme pnoumlmoni bası yaraları daha sık()
Curyto KJ Johnson J TenHave T et al Survival of hospitalized elderly patients with delirium A prospective study Am J Geriatr Psychiatry 20019141-7
Wilber ST Altered mental status in older emergency department patients Emerg Med Clin North Am 200624((2)299-316
Akkuş E Approach to neurological causes of disorders of consciousness Ege Tıp DergisiEge Journal of Medicine 2012 51 Ek Sayı Supplement 17-29
OrsquoKeeffe ST Lavan JN Clinical significance of delirium subtypes in older people Age Aging 199928115-9
Francis J Outcomes of delirium Can systems of care make a difference J Am Geriatri Soc 1997 45247-8
DELİRYUM
Oumlnemi
Yoğun bakım uumlnitesinde yapılan bir ccedilalışmada mekanik
ventilatoumlrdeki hastalarda 6 aylık mortalite ve daha uzun
hospitalizasyon iccedilin deliryum bağımsız risk faktoumlruuml olarak
bulunmuştur()
Deliryum oranları tuumlm duumlnyada sağlık hizmeti kalitesinin
bir goumlstergesi olarak kabul edilmektedir()
Ely EW Shintani A Truman B et al Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit JAMA 2004 291-
1753
Sloss EM Solomon DH Shekelle PG et al Selecting target conditions for quality of care improvement in older adults J Am Geriatri Soc 2000 48363-
9
DELİRYUM
Patofizyoloji
uarr antikolinerjik aktivite
Serotonin uarr veya darr
Dopamin uarr
GABA
Roche V Southwestern Internal Medicine Conference Etiology and management of delirium Am J Med Sci 200332520-3
Meagher DJ Moran M Raju B Gibbons D Donnelly S Saunders J Phenomenology of delirium Assessment of 100 adult cases using standardized
measures Br J Psychiatry 2007 190135_141
DELİRYUM
PREDİSPOZE EDİCİ FAKTOumlRLER
İleri yaş
Polifarmasi
Kardiyopulmoner hastalık
Organ yetmezlikleri (boumlbrek
karaciger)
Malnuumltrisyon hipoalbuminemi
Santral sinir sistemi hastalığı
Goumlrme-işitme problemleri
Dehidratasyon
Mevcut beyin hasarı kognitif
bozukluk
Birden fazla kontrol altında
olmayan medikal problem
Sosyal ccedilekilme
PRESİPİTE EDİCİ FAKTOumlRLER
İnfeksiyonlar
Elektrolit bozuklukları
İlaccedillar
Alkol
Ateş hipotermi
Hipoksi
Hipotansiyon
Fiziksel kısıtlamalar
Metabolik dengesizlikler
Uzun suumlren hospitalizasyonlar
Cerrahi girişimler (en sık ortopedik)
Uumlriner kateterizasyon
Uykusuzluk
Konstipasyon
Uumlriner retansiyon
DELİRYUM
40 ilaccedillar presipite edici faktoumlr olarak saptanmış ()
Sedatif-hipnotikler narkotikler H2-blokerler ve
antikolinerjik etkiye sahip olanlar en ccedilok succedillananlar ()
Yapılan ccedilalışmalarda ilaccedil grubundan bağımsız olarak
ccediloklu ilaccedil kullanımı(˃3) oumlnemli bir risk faktoumlruuml olarak
bulunmuştur()
Kudoh A Takase H Takahira Y Katagai H Postoperative confusion in schizophrenic patients is affected by interleukin-6 J Clin Anesth 2003 15455-
462
Visvanathan K Sundararajan V Pugach P Zabriskie JB Postoperative cognitive decline association with preoperative tumor necrosis factor-alpha
levels J Am Geriatr Soc 2003 51 1673-1674
Buurman BM Hoogerduijn JG de Haan RJ Abu-Hanna A Lagaay AM Verhaar HJ Schuurmans MJ Levi M DE Rooij SE Geriatric Conditions in
Acutely Hospitalized Older Patients Prevalence and One-Year Survival and Functional Decline PLos One 2011146e26951
DELİRYUM
Klinik bulgular
Bilinccedil bozukluğu
hearts Deliryumun değişmez bulgusu
hearts Ccedilevresel uyaranlara karşı duyarlılık azalır
DELİRYUM
Klinik bulgular
Dikkat bozukluğu
hearts Dikkat dağınıklığı ccedilok belirgin bir semptomdur
hearts Konuşmayı suumlrduumlrme sorulara uygun ve zamanında
cevap verme komutları yerine getirmekte zorluk
hearts Dikkatini odaklama suumlrduumlrme başka bir yere
kaydırmada zorluk
DELİRYUM
Klinik bulgular
Oryantasyon (youmlnelim) bozukluğu
hearts Zaman
hearts Yer
hearts Kişi
DELİRYUM
Klinik bulgular
Algı bozukluğu (en sık goumlrsel haluumlsinasyonlar)
Bellek bozukluğu (yakın bellekte bozulma uzak bellekteki
bozulmadan daha ccediloktur geri doumlnuumlşluumlduumlr)
Duumlşuumlnce akışı ve iccedileriğinde bozukluk (hezeyanlar)
Konuşma bozuklukları (anlamsız ve birbiri ile ilişkisiz)
Emosyonel durum uyku-uyanıklık doumlnguumlsuuml psikomotor
aktivitede bozukluk
Belirtilerin diuumlrnal değişikliği (guumln iccedilinde dalgalanma
belirtiler geceleri koumltuumlleşir)
DELİRYUM KLİNİK SUBTİPLERİ
Hiperaktif deliryum (15)
Hipoaktif deliryum(19)
Mikst deliryum (52)
DELİRYUM
Tanı
Detaylı anamnez (oumlzellikle ilaccedillar) fizik muayene
noumlrolojik muayene ve mental durum muayenesi
Kognitif durum değerlendirmesi iccedilin Mini Mental Durum
Testi (MMDE)
Laboratuvar testleri (kan sayımı elektrolitlerhellip
MİNİ MENTAL DURUM DEĞERLENDİRİLMESİ STANDARDİZE MİNİ MENTAL TEST
YOumlNELİM (Toplam puan 10)
Hangi yıl iccedilindeyiz ( )
Hangi mevsimdeyiz ( )
Hangi aydayız ( )
Bu guumln ayın kaccedilı ( )
Hangi guumlndeyiz ( )
Hangi uumllkede yaşıyoruz ( )
Şu an hangi şehirde bulunmaktasınız ( )
Şu an bulunduğunuz semt neresidir ( )
Şu an bulunduğunuz bina neresidir ( )
Şu an bu binada kaccedilıncı kattasınız ( )
KAYIT HAFIZASI (Toplam puan 3)
Size birazdan soumlyleyeceğim uumlccedil ismi dikkatlice dinleyip ben bitirdikten sonra tekrarlayın
(Masa Bayrak Elbise) (20 sn suumlre tanınır) Her doğru isim 1 puan ( )
DİKKAT VE HESAP YAPMA (Toplam puan 5)
100rsquoden geriye doğru 7 ccedilıkartarak gidin Dur deyinceye kadar devam edin
Her doğru işlem 1 puan (100 93 86 79 72 65) ( )
HATIRLAMA (Toplam puan 3)
Yukarıda tekrar ettiğiniz kelimeleri hatırlıyor musunuz Hatırladıklarınızı soumlyleyin
(Masa Bayrak Elbise) ( )
LİSAN (Toplam puan 9)
a) Bu goumlrduumlğuumlnuumlz nesnelerin isimleri nedir (saat kalem) 2 puan (20 sn tut) ( )
b) Şimdi size soumlyleyeceğim cuumlmleyi dikkatle dinleyin ve ben bitirdikten sonra tekrar edin
ldquoEğer ve fakat istemiyorumrdquo (10 sn tut) 1 puan ( )
c) Şimdi sizden bir şey yapmanızı isteyeceğim beni dikkatle dinleyin ve soumlylediğimi yapın
ldquoMasada duran kacircğıdı sağsol elinizle alın iki elinizle ikiye katlayın ve yere bırakın luumltfenrdquo
Toplam puan 3 suumlre 30 sn her bir doğru işlem 1 puan ( )
d) Şimdi size bir cuumlmle vereceğim Okuyun ve yazıda soumlylenen şeyi yapın (1 puan)
ldquoGOumlZLERİNİZİ KAPATINrdquo (arka sayfada) ( )
e) Şimdi vereceğim kacircğıda aklınıza gelen anlamlı bir cuumlmleyi yazın (1 puan) ( )
f) Size goumlstereceğim şeklin aynısını ccedilizin (arka sayfada) (1 puan) ( )
Mini-Mental State Examination (Adapted from Folstein MF Folstein SE McHugh PR lsquoMini-mental statersquo A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician J Psychiatr Res 12 189 1975)
MİNİ MENTAL DURUM DEĞERLENDİRİLMESİ
Hafif demans tanısı iccedilin geccedilerli ve guumlvenilir olduğu belirtilmiştir()
Mini Mental Testrsquote alınabilecek en yuumlksek puan 30
24-30 puan arası normal
20-23 puan arası hafif evre
10-19 puan arası orta evre
0-9 puan arası ileri evre demans olarak kabul
edilmektedir()
Ccedilınar MA Balıkccedilı A Sertoğlu E Ak M Serdar M Oumlzmenler K Role of CRP TNF-ἀ ve IGF-1rsquoin Roluuml Archives of Neuropsychiatry 2014 51 376-382
DELİRYUM TANI KRİTERİ
CAM (Confusion Assessment Method) Tanı Kriterleri
1 Akut başlangıccedillı guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
2Dikkat azalması (soumlylenenleri aklında tutabiliyor mu Dikkatini odaklayabiliyor mu)
3 Organize duumlşuumlnme yetisinde azalma (Anlamsız konuşmalar mantıksız duumlşuumlnceler ilgisiz konulara atlamalar)
4 Bilinccedil değişikliği
CAM 94-100 sensitivite ve 90-95 spesifiteye sahiptir Deliryum tanısı koyabilmek iccedilin 1ve 2 kriterler mutlaka olmalı bunlara ek olarak ise 3 ve 4 kriterlerden en az biri olmalıdır
DELİRYUM
TANI KRİTERLERİ
DSM (Diagnostic and Statistical Manual ve Mental Disorders) Tanı Kriterleri
Bilinccedil değişikliği ile birlikte dikkat ve konsantrasyonda bozulma (dikkatini odaklamada suumlrduumlrmede ve başka yere kaydırmada zorluk)
Demansla ilişkisiz kognitif fonksiyon bozukluğu (hafıza kaybı oryantasyon bozukluğu-daha ccedilok yer ve zaman konuşma problemi) veya algıda bozukluk (illuumlzyon haluumlsinasyon deluumlzyon)
Kısa suumlrede guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
Hikayefizik muayenetetkikler sonucu organik bir sebebin saptanması
DSM tanı kriterleri uzman goumlruumlşuumlne dayanmaktadır ve tanısal sensitivite ve spesifiteleri bilinmemektedir
DELİRYUM TEDAVİSİ
ACİL SERVİSDE DELİRYUM TABLOSUNDAKİ HASTAYA
YAKLAŞIM
1 Hastanın ve personelin guumlvenliğini garanti altına almak
2 Hava yolu solunum dolaşım guumlvenliği (hipotansiyon
şok varsa tedavi edilmeli)
3 Hızla geri doumlnen problemler tanınmalı ve tedavi edilmeli
(Hipoksi hipoglisemi narkotik ilaccedil aşırı alımı)
4 Oksijen tedavisi (hipoksikarbonmonoksit zehirlenmesi)
DELİRYUM TEDAVİSİ
5 Antidotlar
Tiamin (100mg IVIM)
Glukoz (50mL 50 dekstroz IV bolus)
Naloksan 2-10mg SCIMIV
Flumazenil kullanmayın direnccedilli noumlbetleri tetikleyebilir
6 İlaccedillar
Haloperidol 5-10mg POIMIV
Lorazepam 05-2mg POIMIV
05-2mg Lorazepam ve 1-2mg haloperidol kombine
verilebilir
Atipik antipsikotikler
DEMANS
60 yaşında 1
Her 5 yılda sıklığı ikiye katlanmakta
80 yaş civarında 20 oranında goumlruumllmektedir()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlnccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 20058(1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Ferri CPPrince M Brayne C ve ark Global prevalence of dementia A delphi consensus study Lancet 2005 9503 2112-2117
DEMANS
Kronik
İlerleyici olarak bellek ve entelektuumlel kapasitenin darr
Bellek konuşma algılama hesaplama yargılama soyut duumlşuumlnme ve problem ccediloumlzme gibi bilişsel işlevlerden en az ikisinde bozukluk olması ile karakterize bir tablodur
Bilişsel işlevlerde bozukluğa bağlı olarak bireyin guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde kısıtlama sosyal ve mesleki yaşantısında bozukluk oluşmaktadır()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 2005 (1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Koccediler B Demans epidemiyolojisi Demans Dizisi 1999 141-44
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Acil serviste demans şuumlphesini değerlendirme amaccedilları
Geri doumlnuumlşluuml formları tanıyabilmek
Demansı olan hastada akut hastalık bulgularını saptamak
Geri doumlnuumlşsuumlz demansın normal suumlreci ile bulguların
uyumluluğunu karşılaştırmak
DEMANS NEDENLERİ
NEDENLERİNE GOumlRE DEMANS SINIFLAMASI
Dejeneratif
Alzheimer hastalığı
Huntington hastalığı
Parkinson hastalığı
Vaskuumller
Enfeksiyoumlz
İnflamatuar
Neoplastik
Travmatik
Toksik
Metabolik
Psikiyatrik
DEMANS PATOFİZYOLOJİSİ
Artmış amiloid birikimi noumlrofibriler yumak ve plak uumlretimi
darr
Huumlcre oumlluumlmuuml
darr
Noumlrotransmiter değişiklikler
darr
Biliş duygulanım ve davranış değişiklikleri (DEMANS)
DEMANSTA RİSK FAKTOumlRLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Yaş
Ailede demans oumlykuumlsuuml
Kadın cinsiyet
Down sendromu
14 ve 21 kromozomlarda spesifik mutasyonların varlığı
Apolipoprotein E-4 genotipi
Kafa travması
Duumlşuumlk eğitim duumlzeyi
Tiroid hastalıkları (oumlzellikle hipotroidi)
Depresyon
Arslantaş D Oumlzbabalık D metintaş S Oumlzkan S Kalyoncu C Oumlzdemir G Arslantaş A Prevelance of dementia and associated risk factors in Middle Anatolia J Clin
Neurosci 2009 16 1455-1459
Amerikan Alzheimer Derneği resmi sitesi httpwwwalzorgindexasp
Cummings JL Cole G Alzheimer disease JAMA 2002 287(18)2335-2338
Guumlrvit H Emre S Tınaz B Bilgiccedil B Hanagasi H The prevalance of dementia in an urban Turkish population Am J Alzheimer Dis Other Demen 2008 2367-76
Keskinoğlu P Giray H Bıccedilakcıefe M Bilgiccedil N Uccedilku R The Prevalence and risk Factors of dementia in the elderly population in a low socio-economic region of Izmir Turkey Arch Gerontol Geriatr 2006 43 93-100
Lobo A Launer LJ Fratiglioni L Andersen K Prevalence of dementia and major subtypes in Europe A collaborative study of population-based cohorts Neurologic Diseases in the Elderly Research Group Neurology 2000 54 4-9
Goumlnen S Kuumlccediluumlkguumlccedilluuml Ouml Yener G Hastanede yatan yaşlı bireylerde demansla ilişkili olabilecek işlevsel-bilişsel bozukluk sıklığının incelenmesiJournal of Neurological Sciences 274)446-456 2010
DEMANS İccedilin DSM
Tanı Oumllccediluumltleri
A Aşağıdakilerin en az ikisini iccedileren bilişsel bozukluk gelişmesi
1 Bellek bozukluğu
2 Listedeki bilişsel bozukluklardan bir yada daha fazlası
a Afazi (Lisan bozukluğu)
b Apraksi (Motor işlevlerde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
c Agnozi (Duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
d Yuumlruumltuumlcuuml işlev bozukluğu (planlama organizasyon sıralama soyutlama vs)
B Bilişsel bozukluk sosyal yaşam ve iş yaşamını etkileyecek kadar şiddetli olmalı ve daha oumlnce edinilmiş daha yuumlksek bir duumlzeyden duumlşuumlşle karakterize olmalı
C Oumlzellikle deliryum sırasında ortaya ccedilıkmış olmamalı
D Bilişsel bozukluk
a Tıbbi bir bozukluk toksine maruz kalma ya da ikisinin kombinasyonuna bağlı olabilir
b Non-organik bir mental hastalık (depresyon şizofreni vs) dışlanmalıdır
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Etiyolojilerine
Lokalizasyonlarına
Klinik Oumlzelliklerine
goumlre sınıflandırılabilirler
DEMANS HASTALIĞI ETİYOLOJİSİNE GOumlRE
PRİMER SEKONDER
Alzheimer hastalığı
Diffuumlz Lewy cisim hastalığı
Fronto-temporal demans
Motor bozuklukla olan
demans
Ccedileşitli pediatrik demanslar
Vaskuumller demans
Normal basınccedillı hidrosefali
Toksik ndash metabolik demans
İnfeksiyonlar
Kafa iccedili yer kaplayıcı ve
otoimmuumln-inflamatuar
hastalıklar
Guumlrvit H Alzheimer ve Alzheimer dışı demanslar URL httpwwwitfnoumlrolojiorgdemansdemanshtm
Yazıcı K Bilişsel Bozukluklar URLytdkmersinedutruploads288filesBİLİŞSEL20BOZUKLUKLARdoc
KORTİKAL SUBKORTİKAL
Lezyonlar beyin korteksinde
(gri cevherde)
Alzheimer hastalığı gibi ağır
bellek bozukluğu semantik
afazi oumln planda
Hasta akıcı konuşabilir
sorulara normal yanıt
verebilir ve kendi ortamında
aktivitesi normaldir
Lezyonlar beyaz cevherde
Huntington hastalığı gibi hafif
bellek bozukluğu semantik
alanla ilgili daha az guumlccedilluumlk
yaşar youmlnetici işlevlerde
sorunlar vardır
Motor bozukluklara daha sık
rastlanır
Hasta ccedilevreye karşı daha
uyanık cevap vermesi yavaş
konuşması akıcı değil
kompleks cuumlmleler kurmakta
zorlanır (iletim tipi afazi)
DEMANS HASTALIĞI LOKALİZASYONUNA GOumlRE
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Hafif evre
Depresyon genellikle ilk bulgu
İlerleyici oumlzellikte guumlnluumlk yaşamı etkileyen unutkanlıklar konuşma sırasında doğru kelimeleri bulmada guumlccedilluumlk eşyaların yerini hatırlamakta guumlccedilluumlk ve hatırlatıcı liste yapma gibi belirti ve davranışlar goumlruumlluumlr
Yeni tanınan yabancıların isimleri unutulabilir
Dalgalı seyreden bellek bozukluğunda yakın bellek kaybı oumln plandadır uzak hafıza goumlrece korunmuştur
Konuşma akıcılığı etkilenir
Karmaşık konularda soumlzcuumlk bulma zorlaşır
İş ve ev yaşamını suumlrduumlruumllebilir
Hesap yapma kompleks finansal aktivitelerde uygun elbise seccediliminde zorlanma olabilir
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Orta evre
Bellek bozukluğu ilerlemiş eski olayları da unutma
başlamış olabilir
Seyrek goumlruumllen yuumlzler unutulur
Yer oryantasyonu bozulmaya başladığı iccedilin tanımadığı
ccedilevrede hasta kaybolur
Anlama bozuklukları kelime bulmada guumlccedilluumlk goumlruumlluumlr
Davranış bozuklukları ve psikiyatrik belirtiler ortaya ccedilıkar
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde bağımsızlık azalır
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
İleri evre
Tamamen geccedilmişte yaşar ve en yakınlarını bile
tanımamaya başlar
Tanıdık ccedilevrede kaybolan hasta konuşma iccedileriğini
zaman ve yere uyduramaz ve afazik hale gelir
Amaccedilsız hareketler tekrarlayıcı hareket ajitasyon goumlruumlluumlr
Tam bağımlı hale gelir
DEMANS TANISI
Anamnez
Noumlrolojik ve mental muayene
Tam kan sayımı
Biyokimya
Tiroid-karaciğer-boumlbrek fonksiyon testleri idrar tetkiki
Vitamin B12 folat duumlzeyleri
Kraniyal BT MR goumlruumlntuumlleme
Noumlropsikolojik testler evrelendirme
Yavuz Balam B Arıoğlu S Yaşlıda demans risk faktoumlrleri ve tedavisi İccedil hastalıkları Dergisi 200815(1)14-23
Guumlrvit H Baran B Demanslar ve kognitif bozukluklarda oumllccedilekler Noumlropsikiyatri Arşivi 2007 4458-65
ACİL SERVİSTE YOumlNETİM
Geridoumlnuumlşluuml demans ve bazal demansı koumltuumlleştiren
durumlar erken tanı ve altta yatan sebebin
duumlzeltilmesini gerektirir
Mental durumda akut değişikliği olan veya hızlı
başlangıccedillı semptomlarla başvuranlar kapsamlı
değerlendirme iccedilin yatırılmalıdır
Kognitif fonksiyonlarda ilerleyici bozulma ile
başvuran ve altta yatan akut tıbbi durumu olmayan
hastaların ileri tetkikleri poliklinik şartlarında
yapılabilir
DEMANS TEDAVİSİ
Tek bir hastalık değil değişken bir klinik sendrom
Altta yatan sebebe youmlnelik tedavi
Alzheimer Hastalığında tedavi
Kolinesteraz inhibitoumlrleri
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
DELİRYUM
Kognitif fonksiyonlarda
Dikkatte
Duygu durumunda
Akut başlangıccedillı
Dalgalanmalarla seyreder
DELİRYUM
Epidemiyoloji
Acil servisler ve akut bakım veren servisler en ccedilok
goumlzlendiği yerler()
Acil servise başvuran 65 yaş ve uumlzerindeki hastaların
yaklaşık 10rsquounda deliryum ile karşılaşılmakta()
Inouye SK Prevention of delirium in hospitalized older patients Risk factors and targeted intervention strategies Ann Med 2000 32 257-63
Wilber ST Altered mental status in older emergency department patients Emerg Med Clin North Am 200624(2)299-316
Akkuş Evyapan Approach to neurological causes of disorders of consciousness Ege Tıp Dergisi Ege Journal of Medicine 2012 51 Ek Sayı
Supplement 17-29
DELİRYUM
Epidemiyoloji
Postoperatif doumlnemde oumlzelllikle ortopedik cerrahiler
sonrası 35-60 hastada deliryum gelişmekte
Bu oran yoğun bakım hastalarında 80 lere ulaşmakta()
Terminal doumlnem kanser hastası veya AİDS de bu oran
25-85rsquotir()
Ely EW Shintani A Truman Bet al Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit JAMA 2004
2911753
Breitbart W Strout D Delirium in the terminally ill Clin Geriatr Med 200016357-72
DELİRYUM
Oumlnemi
30-60rsquoı tanı alamamakta
Hastanede kalış suumlresi uzamakta
Fonksiyonel kapasite azalmakta
Maliyet artmakta
Mortalite artmakta(10-65)()
Kalıcı hafıza bozukluğu gelişmekte(25-55)()
Duumlşme pnoumlmoni bası yaraları daha sık()
Curyto KJ Johnson J TenHave T et al Survival of hospitalized elderly patients with delirium A prospective study Am J Geriatr Psychiatry 20019141-7
Wilber ST Altered mental status in older emergency department patients Emerg Med Clin North Am 200624((2)299-316
Akkuş E Approach to neurological causes of disorders of consciousness Ege Tıp DergisiEge Journal of Medicine 2012 51 Ek Sayı Supplement 17-29
OrsquoKeeffe ST Lavan JN Clinical significance of delirium subtypes in older people Age Aging 199928115-9
Francis J Outcomes of delirium Can systems of care make a difference J Am Geriatri Soc 1997 45247-8
DELİRYUM
Oumlnemi
Yoğun bakım uumlnitesinde yapılan bir ccedilalışmada mekanik
ventilatoumlrdeki hastalarda 6 aylık mortalite ve daha uzun
hospitalizasyon iccedilin deliryum bağımsız risk faktoumlruuml olarak
bulunmuştur()
Deliryum oranları tuumlm duumlnyada sağlık hizmeti kalitesinin
bir goumlstergesi olarak kabul edilmektedir()
Ely EW Shintani A Truman B et al Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit JAMA 2004 291-
1753
Sloss EM Solomon DH Shekelle PG et al Selecting target conditions for quality of care improvement in older adults J Am Geriatri Soc 2000 48363-
9
DELİRYUM
Patofizyoloji
uarr antikolinerjik aktivite
Serotonin uarr veya darr
Dopamin uarr
GABA
Roche V Southwestern Internal Medicine Conference Etiology and management of delirium Am J Med Sci 200332520-3
Meagher DJ Moran M Raju B Gibbons D Donnelly S Saunders J Phenomenology of delirium Assessment of 100 adult cases using standardized
measures Br J Psychiatry 2007 190135_141
DELİRYUM
PREDİSPOZE EDİCİ FAKTOumlRLER
İleri yaş
Polifarmasi
Kardiyopulmoner hastalık
Organ yetmezlikleri (boumlbrek
karaciger)
Malnuumltrisyon hipoalbuminemi
Santral sinir sistemi hastalığı
Goumlrme-işitme problemleri
Dehidratasyon
Mevcut beyin hasarı kognitif
bozukluk
Birden fazla kontrol altında
olmayan medikal problem
Sosyal ccedilekilme
PRESİPİTE EDİCİ FAKTOumlRLER
İnfeksiyonlar
Elektrolit bozuklukları
İlaccedillar
Alkol
Ateş hipotermi
Hipoksi
Hipotansiyon
Fiziksel kısıtlamalar
Metabolik dengesizlikler
Uzun suumlren hospitalizasyonlar
Cerrahi girişimler (en sık ortopedik)
Uumlriner kateterizasyon
Uykusuzluk
Konstipasyon
Uumlriner retansiyon
DELİRYUM
40 ilaccedillar presipite edici faktoumlr olarak saptanmış ()
Sedatif-hipnotikler narkotikler H2-blokerler ve
antikolinerjik etkiye sahip olanlar en ccedilok succedillananlar ()
Yapılan ccedilalışmalarda ilaccedil grubundan bağımsız olarak
ccediloklu ilaccedil kullanımı(˃3) oumlnemli bir risk faktoumlruuml olarak
bulunmuştur()
Kudoh A Takase H Takahira Y Katagai H Postoperative confusion in schizophrenic patients is affected by interleukin-6 J Clin Anesth 2003 15455-
462
Visvanathan K Sundararajan V Pugach P Zabriskie JB Postoperative cognitive decline association with preoperative tumor necrosis factor-alpha
levels J Am Geriatr Soc 2003 51 1673-1674
Buurman BM Hoogerduijn JG de Haan RJ Abu-Hanna A Lagaay AM Verhaar HJ Schuurmans MJ Levi M DE Rooij SE Geriatric Conditions in
Acutely Hospitalized Older Patients Prevalence and One-Year Survival and Functional Decline PLos One 2011146e26951
DELİRYUM
Klinik bulgular
Bilinccedil bozukluğu
hearts Deliryumun değişmez bulgusu
hearts Ccedilevresel uyaranlara karşı duyarlılık azalır
DELİRYUM
Klinik bulgular
Dikkat bozukluğu
hearts Dikkat dağınıklığı ccedilok belirgin bir semptomdur
hearts Konuşmayı suumlrduumlrme sorulara uygun ve zamanında
cevap verme komutları yerine getirmekte zorluk
hearts Dikkatini odaklama suumlrduumlrme başka bir yere
kaydırmada zorluk
DELİRYUM
Klinik bulgular
Oryantasyon (youmlnelim) bozukluğu
hearts Zaman
hearts Yer
hearts Kişi
DELİRYUM
Klinik bulgular
Algı bozukluğu (en sık goumlrsel haluumlsinasyonlar)
Bellek bozukluğu (yakın bellekte bozulma uzak bellekteki
bozulmadan daha ccediloktur geri doumlnuumlşluumlduumlr)
Duumlşuumlnce akışı ve iccedileriğinde bozukluk (hezeyanlar)
Konuşma bozuklukları (anlamsız ve birbiri ile ilişkisiz)
Emosyonel durum uyku-uyanıklık doumlnguumlsuuml psikomotor
aktivitede bozukluk
Belirtilerin diuumlrnal değişikliği (guumln iccedilinde dalgalanma
belirtiler geceleri koumltuumlleşir)
DELİRYUM KLİNİK SUBTİPLERİ
Hiperaktif deliryum (15)
Hipoaktif deliryum(19)
Mikst deliryum (52)
DELİRYUM
Tanı
Detaylı anamnez (oumlzellikle ilaccedillar) fizik muayene
noumlrolojik muayene ve mental durum muayenesi
Kognitif durum değerlendirmesi iccedilin Mini Mental Durum
Testi (MMDE)
Laboratuvar testleri (kan sayımı elektrolitlerhellip
MİNİ MENTAL DURUM DEĞERLENDİRİLMESİ STANDARDİZE MİNİ MENTAL TEST
YOumlNELİM (Toplam puan 10)
Hangi yıl iccedilindeyiz ( )
Hangi mevsimdeyiz ( )
Hangi aydayız ( )
Bu guumln ayın kaccedilı ( )
Hangi guumlndeyiz ( )
Hangi uumllkede yaşıyoruz ( )
Şu an hangi şehirde bulunmaktasınız ( )
Şu an bulunduğunuz semt neresidir ( )
Şu an bulunduğunuz bina neresidir ( )
Şu an bu binada kaccedilıncı kattasınız ( )
KAYIT HAFIZASI (Toplam puan 3)
Size birazdan soumlyleyeceğim uumlccedil ismi dikkatlice dinleyip ben bitirdikten sonra tekrarlayın
(Masa Bayrak Elbise) (20 sn suumlre tanınır) Her doğru isim 1 puan ( )
DİKKAT VE HESAP YAPMA (Toplam puan 5)
100rsquoden geriye doğru 7 ccedilıkartarak gidin Dur deyinceye kadar devam edin
Her doğru işlem 1 puan (100 93 86 79 72 65) ( )
HATIRLAMA (Toplam puan 3)
Yukarıda tekrar ettiğiniz kelimeleri hatırlıyor musunuz Hatırladıklarınızı soumlyleyin
(Masa Bayrak Elbise) ( )
LİSAN (Toplam puan 9)
a) Bu goumlrduumlğuumlnuumlz nesnelerin isimleri nedir (saat kalem) 2 puan (20 sn tut) ( )
b) Şimdi size soumlyleyeceğim cuumlmleyi dikkatle dinleyin ve ben bitirdikten sonra tekrar edin
ldquoEğer ve fakat istemiyorumrdquo (10 sn tut) 1 puan ( )
c) Şimdi sizden bir şey yapmanızı isteyeceğim beni dikkatle dinleyin ve soumlylediğimi yapın
ldquoMasada duran kacircğıdı sağsol elinizle alın iki elinizle ikiye katlayın ve yere bırakın luumltfenrdquo
Toplam puan 3 suumlre 30 sn her bir doğru işlem 1 puan ( )
d) Şimdi size bir cuumlmle vereceğim Okuyun ve yazıda soumlylenen şeyi yapın (1 puan)
ldquoGOumlZLERİNİZİ KAPATINrdquo (arka sayfada) ( )
e) Şimdi vereceğim kacircğıda aklınıza gelen anlamlı bir cuumlmleyi yazın (1 puan) ( )
f) Size goumlstereceğim şeklin aynısını ccedilizin (arka sayfada) (1 puan) ( )
Mini-Mental State Examination (Adapted from Folstein MF Folstein SE McHugh PR lsquoMini-mental statersquo A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician J Psychiatr Res 12 189 1975)
MİNİ MENTAL DURUM DEĞERLENDİRİLMESİ
Hafif demans tanısı iccedilin geccedilerli ve guumlvenilir olduğu belirtilmiştir()
Mini Mental Testrsquote alınabilecek en yuumlksek puan 30
24-30 puan arası normal
20-23 puan arası hafif evre
10-19 puan arası orta evre
0-9 puan arası ileri evre demans olarak kabul
edilmektedir()
Ccedilınar MA Balıkccedilı A Sertoğlu E Ak M Serdar M Oumlzmenler K Role of CRP TNF-ἀ ve IGF-1rsquoin Roluuml Archives of Neuropsychiatry 2014 51 376-382
DELİRYUM TANI KRİTERİ
CAM (Confusion Assessment Method) Tanı Kriterleri
1 Akut başlangıccedillı guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
2Dikkat azalması (soumlylenenleri aklında tutabiliyor mu Dikkatini odaklayabiliyor mu)
3 Organize duumlşuumlnme yetisinde azalma (Anlamsız konuşmalar mantıksız duumlşuumlnceler ilgisiz konulara atlamalar)
4 Bilinccedil değişikliği
CAM 94-100 sensitivite ve 90-95 spesifiteye sahiptir Deliryum tanısı koyabilmek iccedilin 1ve 2 kriterler mutlaka olmalı bunlara ek olarak ise 3 ve 4 kriterlerden en az biri olmalıdır
DELİRYUM
TANI KRİTERLERİ
DSM (Diagnostic and Statistical Manual ve Mental Disorders) Tanı Kriterleri
Bilinccedil değişikliği ile birlikte dikkat ve konsantrasyonda bozulma (dikkatini odaklamada suumlrduumlrmede ve başka yere kaydırmada zorluk)
Demansla ilişkisiz kognitif fonksiyon bozukluğu (hafıza kaybı oryantasyon bozukluğu-daha ccedilok yer ve zaman konuşma problemi) veya algıda bozukluk (illuumlzyon haluumlsinasyon deluumlzyon)
Kısa suumlrede guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
Hikayefizik muayenetetkikler sonucu organik bir sebebin saptanması
DSM tanı kriterleri uzman goumlruumlşuumlne dayanmaktadır ve tanısal sensitivite ve spesifiteleri bilinmemektedir
DELİRYUM TEDAVİSİ
ACİL SERVİSDE DELİRYUM TABLOSUNDAKİ HASTAYA
YAKLAŞIM
1 Hastanın ve personelin guumlvenliğini garanti altına almak
2 Hava yolu solunum dolaşım guumlvenliği (hipotansiyon
şok varsa tedavi edilmeli)
3 Hızla geri doumlnen problemler tanınmalı ve tedavi edilmeli
(Hipoksi hipoglisemi narkotik ilaccedil aşırı alımı)
4 Oksijen tedavisi (hipoksikarbonmonoksit zehirlenmesi)
DELİRYUM TEDAVİSİ
5 Antidotlar
Tiamin (100mg IVIM)
Glukoz (50mL 50 dekstroz IV bolus)
Naloksan 2-10mg SCIMIV
Flumazenil kullanmayın direnccedilli noumlbetleri tetikleyebilir
6 İlaccedillar
Haloperidol 5-10mg POIMIV
Lorazepam 05-2mg POIMIV
05-2mg Lorazepam ve 1-2mg haloperidol kombine
verilebilir
Atipik antipsikotikler
DEMANS
60 yaşında 1
Her 5 yılda sıklığı ikiye katlanmakta
80 yaş civarında 20 oranında goumlruumllmektedir()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlnccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 20058(1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Ferri CPPrince M Brayne C ve ark Global prevalence of dementia A delphi consensus study Lancet 2005 9503 2112-2117
DEMANS
Kronik
İlerleyici olarak bellek ve entelektuumlel kapasitenin darr
Bellek konuşma algılama hesaplama yargılama soyut duumlşuumlnme ve problem ccediloumlzme gibi bilişsel işlevlerden en az ikisinde bozukluk olması ile karakterize bir tablodur
Bilişsel işlevlerde bozukluğa bağlı olarak bireyin guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde kısıtlama sosyal ve mesleki yaşantısında bozukluk oluşmaktadır()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 2005 (1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Koccediler B Demans epidemiyolojisi Demans Dizisi 1999 141-44
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Acil serviste demans şuumlphesini değerlendirme amaccedilları
Geri doumlnuumlşluuml formları tanıyabilmek
Demansı olan hastada akut hastalık bulgularını saptamak
Geri doumlnuumlşsuumlz demansın normal suumlreci ile bulguların
uyumluluğunu karşılaştırmak
DEMANS NEDENLERİ
NEDENLERİNE GOumlRE DEMANS SINIFLAMASI
Dejeneratif
Alzheimer hastalığı
Huntington hastalığı
Parkinson hastalığı
Vaskuumller
Enfeksiyoumlz
İnflamatuar
Neoplastik
Travmatik
Toksik
Metabolik
Psikiyatrik
DEMANS PATOFİZYOLOJİSİ
Artmış amiloid birikimi noumlrofibriler yumak ve plak uumlretimi
darr
Huumlcre oumlluumlmuuml
darr
Noumlrotransmiter değişiklikler
darr
Biliş duygulanım ve davranış değişiklikleri (DEMANS)
DEMANSTA RİSK FAKTOumlRLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Yaş
Ailede demans oumlykuumlsuuml
Kadın cinsiyet
Down sendromu
14 ve 21 kromozomlarda spesifik mutasyonların varlığı
Apolipoprotein E-4 genotipi
Kafa travması
Duumlşuumlk eğitim duumlzeyi
Tiroid hastalıkları (oumlzellikle hipotroidi)
Depresyon
Arslantaş D Oumlzbabalık D metintaş S Oumlzkan S Kalyoncu C Oumlzdemir G Arslantaş A Prevelance of dementia and associated risk factors in Middle Anatolia J Clin
Neurosci 2009 16 1455-1459
Amerikan Alzheimer Derneği resmi sitesi httpwwwalzorgindexasp
Cummings JL Cole G Alzheimer disease JAMA 2002 287(18)2335-2338
Guumlrvit H Emre S Tınaz B Bilgiccedil B Hanagasi H The prevalance of dementia in an urban Turkish population Am J Alzheimer Dis Other Demen 2008 2367-76
Keskinoğlu P Giray H Bıccedilakcıefe M Bilgiccedil N Uccedilku R The Prevalence and risk Factors of dementia in the elderly population in a low socio-economic region of Izmir Turkey Arch Gerontol Geriatr 2006 43 93-100
Lobo A Launer LJ Fratiglioni L Andersen K Prevalence of dementia and major subtypes in Europe A collaborative study of population-based cohorts Neurologic Diseases in the Elderly Research Group Neurology 2000 54 4-9
Goumlnen S Kuumlccediluumlkguumlccedilluuml Ouml Yener G Hastanede yatan yaşlı bireylerde demansla ilişkili olabilecek işlevsel-bilişsel bozukluk sıklığının incelenmesiJournal of Neurological Sciences 274)446-456 2010
DEMANS İccedilin DSM
Tanı Oumllccediluumltleri
A Aşağıdakilerin en az ikisini iccedileren bilişsel bozukluk gelişmesi
1 Bellek bozukluğu
2 Listedeki bilişsel bozukluklardan bir yada daha fazlası
a Afazi (Lisan bozukluğu)
b Apraksi (Motor işlevlerde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
c Agnozi (Duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
d Yuumlruumltuumlcuuml işlev bozukluğu (planlama organizasyon sıralama soyutlama vs)
B Bilişsel bozukluk sosyal yaşam ve iş yaşamını etkileyecek kadar şiddetli olmalı ve daha oumlnce edinilmiş daha yuumlksek bir duumlzeyden duumlşuumlşle karakterize olmalı
C Oumlzellikle deliryum sırasında ortaya ccedilıkmış olmamalı
D Bilişsel bozukluk
a Tıbbi bir bozukluk toksine maruz kalma ya da ikisinin kombinasyonuna bağlı olabilir
b Non-organik bir mental hastalık (depresyon şizofreni vs) dışlanmalıdır
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Etiyolojilerine
Lokalizasyonlarına
Klinik Oumlzelliklerine
goumlre sınıflandırılabilirler
DEMANS HASTALIĞI ETİYOLOJİSİNE GOumlRE
PRİMER SEKONDER
Alzheimer hastalığı
Diffuumlz Lewy cisim hastalığı
Fronto-temporal demans
Motor bozuklukla olan
demans
Ccedileşitli pediatrik demanslar
Vaskuumller demans
Normal basınccedillı hidrosefali
Toksik ndash metabolik demans
İnfeksiyonlar
Kafa iccedili yer kaplayıcı ve
otoimmuumln-inflamatuar
hastalıklar
Guumlrvit H Alzheimer ve Alzheimer dışı demanslar URL httpwwwitfnoumlrolojiorgdemansdemanshtm
Yazıcı K Bilişsel Bozukluklar URLytdkmersinedutruploads288filesBİLİŞSEL20BOZUKLUKLARdoc
KORTİKAL SUBKORTİKAL
Lezyonlar beyin korteksinde
(gri cevherde)
Alzheimer hastalığı gibi ağır
bellek bozukluğu semantik
afazi oumln planda
Hasta akıcı konuşabilir
sorulara normal yanıt
verebilir ve kendi ortamında
aktivitesi normaldir
Lezyonlar beyaz cevherde
Huntington hastalığı gibi hafif
bellek bozukluğu semantik
alanla ilgili daha az guumlccedilluumlk
yaşar youmlnetici işlevlerde
sorunlar vardır
Motor bozukluklara daha sık
rastlanır
Hasta ccedilevreye karşı daha
uyanık cevap vermesi yavaş
konuşması akıcı değil
kompleks cuumlmleler kurmakta
zorlanır (iletim tipi afazi)
DEMANS HASTALIĞI LOKALİZASYONUNA GOumlRE
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Hafif evre
Depresyon genellikle ilk bulgu
İlerleyici oumlzellikte guumlnluumlk yaşamı etkileyen unutkanlıklar konuşma sırasında doğru kelimeleri bulmada guumlccedilluumlk eşyaların yerini hatırlamakta guumlccedilluumlk ve hatırlatıcı liste yapma gibi belirti ve davranışlar goumlruumlluumlr
Yeni tanınan yabancıların isimleri unutulabilir
Dalgalı seyreden bellek bozukluğunda yakın bellek kaybı oumln plandadır uzak hafıza goumlrece korunmuştur
Konuşma akıcılığı etkilenir
Karmaşık konularda soumlzcuumlk bulma zorlaşır
İş ve ev yaşamını suumlrduumlruumllebilir
Hesap yapma kompleks finansal aktivitelerde uygun elbise seccediliminde zorlanma olabilir
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Orta evre
Bellek bozukluğu ilerlemiş eski olayları da unutma
başlamış olabilir
Seyrek goumlruumllen yuumlzler unutulur
Yer oryantasyonu bozulmaya başladığı iccedilin tanımadığı
ccedilevrede hasta kaybolur
Anlama bozuklukları kelime bulmada guumlccedilluumlk goumlruumlluumlr
Davranış bozuklukları ve psikiyatrik belirtiler ortaya ccedilıkar
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde bağımsızlık azalır
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
İleri evre
Tamamen geccedilmişte yaşar ve en yakınlarını bile
tanımamaya başlar
Tanıdık ccedilevrede kaybolan hasta konuşma iccedileriğini
zaman ve yere uyduramaz ve afazik hale gelir
Amaccedilsız hareketler tekrarlayıcı hareket ajitasyon goumlruumlluumlr
Tam bağımlı hale gelir
DEMANS TANISI
Anamnez
Noumlrolojik ve mental muayene
Tam kan sayımı
Biyokimya
Tiroid-karaciğer-boumlbrek fonksiyon testleri idrar tetkiki
Vitamin B12 folat duumlzeyleri
Kraniyal BT MR goumlruumlntuumlleme
Noumlropsikolojik testler evrelendirme
Yavuz Balam B Arıoğlu S Yaşlıda demans risk faktoumlrleri ve tedavisi İccedil hastalıkları Dergisi 200815(1)14-23
Guumlrvit H Baran B Demanslar ve kognitif bozukluklarda oumllccedilekler Noumlropsikiyatri Arşivi 2007 4458-65
ACİL SERVİSTE YOumlNETİM
Geridoumlnuumlşluuml demans ve bazal demansı koumltuumlleştiren
durumlar erken tanı ve altta yatan sebebin
duumlzeltilmesini gerektirir
Mental durumda akut değişikliği olan veya hızlı
başlangıccedillı semptomlarla başvuranlar kapsamlı
değerlendirme iccedilin yatırılmalıdır
Kognitif fonksiyonlarda ilerleyici bozulma ile
başvuran ve altta yatan akut tıbbi durumu olmayan
hastaların ileri tetkikleri poliklinik şartlarında
yapılabilir
DEMANS TEDAVİSİ
Tek bir hastalık değil değişken bir klinik sendrom
Altta yatan sebebe youmlnelik tedavi
Alzheimer Hastalığında tedavi
Kolinesteraz inhibitoumlrleri
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
DELİRYUM
Epidemiyoloji
Acil servisler ve akut bakım veren servisler en ccedilok
goumlzlendiği yerler()
Acil servise başvuran 65 yaş ve uumlzerindeki hastaların
yaklaşık 10rsquounda deliryum ile karşılaşılmakta()
Inouye SK Prevention of delirium in hospitalized older patients Risk factors and targeted intervention strategies Ann Med 2000 32 257-63
Wilber ST Altered mental status in older emergency department patients Emerg Med Clin North Am 200624(2)299-316
Akkuş Evyapan Approach to neurological causes of disorders of consciousness Ege Tıp Dergisi Ege Journal of Medicine 2012 51 Ek Sayı
Supplement 17-29
DELİRYUM
Epidemiyoloji
Postoperatif doumlnemde oumlzelllikle ortopedik cerrahiler
sonrası 35-60 hastada deliryum gelişmekte
Bu oran yoğun bakım hastalarında 80 lere ulaşmakta()
Terminal doumlnem kanser hastası veya AİDS de bu oran
25-85rsquotir()
Ely EW Shintani A Truman Bet al Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit JAMA 2004
2911753
Breitbart W Strout D Delirium in the terminally ill Clin Geriatr Med 200016357-72
DELİRYUM
Oumlnemi
30-60rsquoı tanı alamamakta
Hastanede kalış suumlresi uzamakta
Fonksiyonel kapasite azalmakta
Maliyet artmakta
Mortalite artmakta(10-65)()
Kalıcı hafıza bozukluğu gelişmekte(25-55)()
Duumlşme pnoumlmoni bası yaraları daha sık()
Curyto KJ Johnson J TenHave T et al Survival of hospitalized elderly patients with delirium A prospective study Am J Geriatr Psychiatry 20019141-7
Wilber ST Altered mental status in older emergency department patients Emerg Med Clin North Am 200624((2)299-316
Akkuş E Approach to neurological causes of disorders of consciousness Ege Tıp DergisiEge Journal of Medicine 2012 51 Ek Sayı Supplement 17-29
OrsquoKeeffe ST Lavan JN Clinical significance of delirium subtypes in older people Age Aging 199928115-9
Francis J Outcomes of delirium Can systems of care make a difference J Am Geriatri Soc 1997 45247-8
DELİRYUM
Oumlnemi
Yoğun bakım uumlnitesinde yapılan bir ccedilalışmada mekanik
ventilatoumlrdeki hastalarda 6 aylık mortalite ve daha uzun
hospitalizasyon iccedilin deliryum bağımsız risk faktoumlruuml olarak
bulunmuştur()
Deliryum oranları tuumlm duumlnyada sağlık hizmeti kalitesinin
bir goumlstergesi olarak kabul edilmektedir()
Ely EW Shintani A Truman B et al Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit JAMA 2004 291-
1753
Sloss EM Solomon DH Shekelle PG et al Selecting target conditions for quality of care improvement in older adults J Am Geriatri Soc 2000 48363-
9
DELİRYUM
Patofizyoloji
uarr antikolinerjik aktivite
Serotonin uarr veya darr
Dopamin uarr
GABA
Roche V Southwestern Internal Medicine Conference Etiology and management of delirium Am J Med Sci 200332520-3
Meagher DJ Moran M Raju B Gibbons D Donnelly S Saunders J Phenomenology of delirium Assessment of 100 adult cases using standardized
measures Br J Psychiatry 2007 190135_141
DELİRYUM
PREDİSPOZE EDİCİ FAKTOumlRLER
İleri yaş
Polifarmasi
Kardiyopulmoner hastalık
Organ yetmezlikleri (boumlbrek
karaciger)
Malnuumltrisyon hipoalbuminemi
Santral sinir sistemi hastalığı
Goumlrme-işitme problemleri
Dehidratasyon
Mevcut beyin hasarı kognitif
bozukluk
Birden fazla kontrol altında
olmayan medikal problem
Sosyal ccedilekilme
PRESİPİTE EDİCİ FAKTOumlRLER
İnfeksiyonlar
Elektrolit bozuklukları
İlaccedillar
Alkol
Ateş hipotermi
Hipoksi
Hipotansiyon
Fiziksel kısıtlamalar
Metabolik dengesizlikler
Uzun suumlren hospitalizasyonlar
Cerrahi girişimler (en sık ortopedik)
Uumlriner kateterizasyon
Uykusuzluk
Konstipasyon
Uumlriner retansiyon
DELİRYUM
40 ilaccedillar presipite edici faktoumlr olarak saptanmış ()
Sedatif-hipnotikler narkotikler H2-blokerler ve
antikolinerjik etkiye sahip olanlar en ccedilok succedillananlar ()
Yapılan ccedilalışmalarda ilaccedil grubundan bağımsız olarak
ccediloklu ilaccedil kullanımı(˃3) oumlnemli bir risk faktoumlruuml olarak
bulunmuştur()
Kudoh A Takase H Takahira Y Katagai H Postoperative confusion in schizophrenic patients is affected by interleukin-6 J Clin Anesth 2003 15455-
462
Visvanathan K Sundararajan V Pugach P Zabriskie JB Postoperative cognitive decline association with preoperative tumor necrosis factor-alpha
levels J Am Geriatr Soc 2003 51 1673-1674
Buurman BM Hoogerduijn JG de Haan RJ Abu-Hanna A Lagaay AM Verhaar HJ Schuurmans MJ Levi M DE Rooij SE Geriatric Conditions in
Acutely Hospitalized Older Patients Prevalence and One-Year Survival and Functional Decline PLos One 2011146e26951
DELİRYUM
Klinik bulgular
Bilinccedil bozukluğu
hearts Deliryumun değişmez bulgusu
hearts Ccedilevresel uyaranlara karşı duyarlılık azalır
DELİRYUM
Klinik bulgular
Dikkat bozukluğu
hearts Dikkat dağınıklığı ccedilok belirgin bir semptomdur
hearts Konuşmayı suumlrduumlrme sorulara uygun ve zamanında
cevap verme komutları yerine getirmekte zorluk
hearts Dikkatini odaklama suumlrduumlrme başka bir yere
kaydırmada zorluk
DELİRYUM
Klinik bulgular
Oryantasyon (youmlnelim) bozukluğu
hearts Zaman
hearts Yer
hearts Kişi
DELİRYUM
Klinik bulgular
Algı bozukluğu (en sık goumlrsel haluumlsinasyonlar)
Bellek bozukluğu (yakın bellekte bozulma uzak bellekteki
bozulmadan daha ccediloktur geri doumlnuumlşluumlduumlr)
Duumlşuumlnce akışı ve iccedileriğinde bozukluk (hezeyanlar)
Konuşma bozuklukları (anlamsız ve birbiri ile ilişkisiz)
Emosyonel durum uyku-uyanıklık doumlnguumlsuuml psikomotor
aktivitede bozukluk
Belirtilerin diuumlrnal değişikliği (guumln iccedilinde dalgalanma
belirtiler geceleri koumltuumlleşir)
DELİRYUM KLİNİK SUBTİPLERİ
Hiperaktif deliryum (15)
Hipoaktif deliryum(19)
Mikst deliryum (52)
DELİRYUM
Tanı
Detaylı anamnez (oumlzellikle ilaccedillar) fizik muayene
noumlrolojik muayene ve mental durum muayenesi
Kognitif durum değerlendirmesi iccedilin Mini Mental Durum
Testi (MMDE)
Laboratuvar testleri (kan sayımı elektrolitlerhellip
MİNİ MENTAL DURUM DEĞERLENDİRİLMESİ STANDARDİZE MİNİ MENTAL TEST
YOumlNELİM (Toplam puan 10)
Hangi yıl iccedilindeyiz ( )
Hangi mevsimdeyiz ( )
Hangi aydayız ( )
Bu guumln ayın kaccedilı ( )
Hangi guumlndeyiz ( )
Hangi uumllkede yaşıyoruz ( )
Şu an hangi şehirde bulunmaktasınız ( )
Şu an bulunduğunuz semt neresidir ( )
Şu an bulunduğunuz bina neresidir ( )
Şu an bu binada kaccedilıncı kattasınız ( )
KAYIT HAFIZASI (Toplam puan 3)
Size birazdan soumlyleyeceğim uumlccedil ismi dikkatlice dinleyip ben bitirdikten sonra tekrarlayın
(Masa Bayrak Elbise) (20 sn suumlre tanınır) Her doğru isim 1 puan ( )
DİKKAT VE HESAP YAPMA (Toplam puan 5)
100rsquoden geriye doğru 7 ccedilıkartarak gidin Dur deyinceye kadar devam edin
Her doğru işlem 1 puan (100 93 86 79 72 65) ( )
HATIRLAMA (Toplam puan 3)
Yukarıda tekrar ettiğiniz kelimeleri hatırlıyor musunuz Hatırladıklarınızı soumlyleyin
(Masa Bayrak Elbise) ( )
LİSAN (Toplam puan 9)
a) Bu goumlrduumlğuumlnuumlz nesnelerin isimleri nedir (saat kalem) 2 puan (20 sn tut) ( )
b) Şimdi size soumlyleyeceğim cuumlmleyi dikkatle dinleyin ve ben bitirdikten sonra tekrar edin
ldquoEğer ve fakat istemiyorumrdquo (10 sn tut) 1 puan ( )
c) Şimdi sizden bir şey yapmanızı isteyeceğim beni dikkatle dinleyin ve soumlylediğimi yapın
ldquoMasada duran kacircğıdı sağsol elinizle alın iki elinizle ikiye katlayın ve yere bırakın luumltfenrdquo
Toplam puan 3 suumlre 30 sn her bir doğru işlem 1 puan ( )
d) Şimdi size bir cuumlmle vereceğim Okuyun ve yazıda soumlylenen şeyi yapın (1 puan)
ldquoGOumlZLERİNİZİ KAPATINrdquo (arka sayfada) ( )
e) Şimdi vereceğim kacircğıda aklınıza gelen anlamlı bir cuumlmleyi yazın (1 puan) ( )
f) Size goumlstereceğim şeklin aynısını ccedilizin (arka sayfada) (1 puan) ( )
Mini-Mental State Examination (Adapted from Folstein MF Folstein SE McHugh PR lsquoMini-mental statersquo A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician J Psychiatr Res 12 189 1975)
MİNİ MENTAL DURUM DEĞERLENDİRİLMESİ
Hafif demans tanısı iccedilin geccedilerli ve guumlvenilir olduğu belirtilmiştir()
Mini Mental Testrsquote alınabilecek en yuumlksek puan 30
24-30 puan arası normal
20-23 puan arası hafif evre
10-19 puan arası orta evre
0-9 puan arası ileri evre demans olarak kabul
edilmektedir()
Ccedilınar MA Balıkccedilı A Sertoğlu E Ak M Serdar M Oumlzmenler K Role of CRP TNF-ἀ ve IGF-1rsquoin Roluuml Archives of Neuropsychiatry 2014 51 376-382
DELİRYUM TANI KRİTERİ
CAM (Confusion Assessment Method) Tanı Kriterleri
1 Akut başlangıccedillı guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
2Dikkat azalması (soumlylenenleri aklında tutabiliyor mu Dikkatini odaklayabiliyor mu)
3 Organize duumlşuumlnme yetisinde azalma (Anlamsız konuşmalar mantıksız duumlşuumlnceler ilgisiz konulara atlamalar)
4 Bilinccedil değişikliği
CAM 94-100 sensitivite ve 90-95 spesifiteye sahiptir Deliryum tanısı koyabilmek iccedilin 1ve 2 kriterler mutlaka olmalı bunlara ek olarak ise 3 ve 4 kriterlerden en az biri olmalıdır
DELİRYUM
TANI KRİTERLERİ
DSM (Diagnostic and Statistical Manual ve Mental Disorders) Tanı Kriterleri
Bilinccedil değişikliği ile birlikte dikkat ve konsantrasyonda bozulma (dikkatini odaklamada suumlrduumlrmede ve başka yere kaydırmada zorluk)
Demansla ilişkisiz kognitif fonksiyon bozukluğu (hafıza kaybı oryantasyon bozukluğu-daha ccedilok yer ve zaman konuşma problemi) veya algıda bozukluk (illuumlzyon haluumlsinasyon deluumlzyon)
Kısa suumlrede guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
Hikayefizik muayenetetkikler sonucu organik bir sebebin saptanması
DSM tanı kriterleri uzman goumlruumlşuumlne dayanmaktadır ve tanısal sensitivite ve spesifiteleri bilinmemektedir
DELİRYUM TEDAVİSİ
ACİL SERVİSDE DELİRYUM TABLOSUNDAKİ HASTAYA
YAKLAŞIM
1 Hastanın ve personelin guumlvenliğini garanti altına almak
2 Hava yolu solunum dolaşım guumlvenliği (hipotansiyon
şok varsa tedavi edilmeli)
3 Hızla geri doumlnen problemler tanınmalı ve tedavi edilmeli
(Hipoksi hipoglisemi narkotik ilaccedil aşırı alımı)
4 Oksijen tedavisi (hipoksikarbonmonoksit zehirlenmesi)
DELİRYUM TEDAVİSİ
5 Antidotlar
Tiamin (100mg IVIM)
Glukoz (50mL 50 dekstroz IV bolus)
Naloksan 2-10mg SCIMIV
Flumazenil kullanmayın direnccedilli noumlbetleri tetikleyebilir
6 İlaccedillar
Haloperidol 5-10mg POIMIV
Lorazepam 05-2mg POIMIV
05-2mg Lorazepam ve 1-2mg haloperidol kombine
verilebilir
Atipik antipsikotikler
DEMANS
60 yaşında 1
Her 5 yılda sıklığı ikiye katlanmakta
80 yaş civarında 20 oranında goumlruumllmektedir()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlnccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 20058(1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Ferri CPPrince M Brayne C ve ark Global prevalence of dementia A delphi consensus study Lancet 2005 9503 2112-2117
DEMANS
Kronik
İlerleyici olarak bellek ve entelektuumlel kapasitenin darr
Bellek konuşma algılama hesaplama yargılama soyut duumlşuumlnme ve problem ccediloumlzme gibi bilişsel işlevlerden en az ikisinde bozukluk olması ile karakterize bir tablodur
Bilişsel işlevlerde bozukluğa bağlı olarak bireyin guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde kısıtlama sosyal ve mesleki yaşantısında bozukluk oluşmaktadır()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 2005 (1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Koccediler B Demans epidemiyolojisi Demans Dizisi 1999 141-44
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Acil serviste demans şuumlphesini değerlendirme amaccedilları
Geri doumlnuumlşluuml formları tanıyabilmek
Demansı olan hastada akut hastalık bulgularını saptamak
Geri doumlnuumlşsuumlz demansın normal suumlreci ile bulguların
uyumluluğunu karşılaştırmak
DEMANS NEDENLERİ
NEDENLERİNE GOumlRE DEMANS SINIFLAMASI
Dejeneratif
Alzheimer hastalığı
Huntington hastalığı
Parkinson hastalığı
Vaskuumller
Enfeksiyoumlz
İnflamatuar
Neoplastik
Travmatik
Toksik
Metabolik
Psikiyatrik
DEMANS PATOFİZYOLOJİSİ
Artmış amiloid birikimi noumlrofibriler yumak ve plak uumlretimi
darr
Huumlcre oumlluumlmuuml
darr
Noumlrotransmiter değişiklikler
darr
Biliş duygulanım ve davranış değişiklikleri (DEMANS)
DEMANSTA RİSK FAKTOumlRLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Yaş
Ailede demans oumlykuumlsuuml
Kadın cinsiyet
Down sendromu
14 ve 21 kromozomlarda spesifik mutasyonların varlığı
Apolipoprotein E-4 genotipi
Kafa travması
Duumlşuumlk eğitim duumlzeyi
Tiroid hastalıkları (oumlzellikle hipotroidi)
Depresyon
Arslantaş D Oumlzbabalık D metintaş S Oumlzkan S Kalyoncu C Oumlzdemir G Arslantaş A Prevelance of dementia and associated risk factors in Middle Anatolia J Clin
Neurosci 2009 16 1455-1459
Amerikan Alzheimer Derneği resmi sitesi httpwwwalzorgindexasp
Cummings JL Cole G Alzheimer disease JAMA 2002 287(18)2335-2338
Guumlrvit H Emre S Tınaz B Bilgiccedil B Hanagasi H The prevalance of dementia in an urban Turkish population Am J Alzheimer Dis Other Demen 2008 2367-76
Keskinoğlu P Giray H Bıccedilakcıefe M Bilgiccedil N Uccedilku R The Prevalence and risk Factors of dementia in the elderly population in a low socio-economic region of Izmir Turkey Arch Gerontol Geriatr 2006 43 93-100
Lobo A Launer LJ Fratiglioni L Andersen K Prevalence of dementia and major subtypes in Europe A collaborative study of population-based cohorts Neurologic Diseases in the Elderly Research Group Neurology 2000 54 4-9
Goumlnen S Kuumlccediluumlkguumlccedilluuml Ouml Yener G Hastanede yatan yaşlı bireylerde demansla ilişkili olabilecek işlevsel-bilişsel bozukluk sıklığının incelenmesiJournal of Neurological Sciences 274)446-456 2010
DEMANS İccedilin DSM
Tanı Oumllccediluumltleri
A Aşağıdakilerin en az ikisini iccedileren bilişsel bozukluk gelişmesi
1 Bellek bozukluğu
2 Listedeki bilişsel bozukluklardan bir yada daha fazlası
a Afazi (Lisan bozukluğu)
b Apraksi (Motor işlevlerde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
c Agnozi (Duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
d Yuumlruumltuumlcuuml işlev bozukluğu (planlama organizasyon sıralama soyutlama vs)
B Bilişsel bozukluk sosyal yaşam ve iş yaşamını etkileyecek kadar şiddetli olmalı ve daha oumlnce edinilmiş daha yuumlksek bir duumlzeyden duumlşuumlşle karakterize olmalı
C Oumlzellikle deliryum sırasında ortaya ccedilıkmış olmamalı
D Bilişsel bozukluk
a Tıbbi bir bozukluk toksine maruz kalma ya da ikisinin kombinasyonuna bağlı olabilir
b Non-organik bir mental hastalık (depresyon şizofreni vs) dışlanmalıdır
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Etiyolojilerine
Lokalizasyonlarına
Klinik Oumlzelliklerine
goumlre sınıflandırılabilirler
DEMANS HASTALIĞI ETİYOLOJİSİNE GOumlRE
PRİMER SEKONDER
Alzheimer hastalığı
Diffuumlz Lewy cisim hastalığı
Fronto-temporal demans
Motor bozuklukla olan
demans
Ccedileşitli pediatrik demanslar
Vaskuumller demans
Normal basınccedillı hidrosefali
Toksik ndash metabolik demans
İnfeksiyonlar
Kafa iccedili yer kaplayıcı ve
otoimmuumln-inflamatuar
hastalıklar
Guumlrvit H Alzheimer ve Alzheimer dışı demanslar URL httpwwwitfnoumlrolojiorgdemansdemanshtm
Yazıcı K Bilişsel Bozukluklar URLytdkmersinedutruploads288filesBİLİŞSEL20BOZUKLUKLARdoc
KORTİKAL SUBKORTİKAL
Lezyonlar beyin korteksinde
(gri cevherde)
Alzheimer hastalığı gibi ağır
bellek bozukluğu semantik
afazi oumln planda
Hasta akıcı konuşabilir
sorulara normal yanıt
verebilir ve kendi ortamında
aktivitesi normaldir
Lezyonlar beyaz cevherde
Huntington hastalığı gibi hafif
bellek bozukluğu semantik
alanla ilgili daha az guumlccedilluumlk
yaşar youmlnetici işlevlerde
sorunlar vardır
Motor bozukluklara daha sık
rastlanır
Hasta ccedilevreye karşı daha
uyanık cevap vermesi yavaş
konuşması akıcı değil
kompleks cuumlmleler kurmakta
zorlanır (iletim tipi afazi)
DEMANS HASTALIĞI LOKALİZASYONUNA GOumlRE
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Hafif evre
Depresyon genellikle ilk bulgu
İlerleyici oumlzellikte guumlnluumlk yaşamı etkileyen unutkanlıklar konuşma sırasında doğru kelimeleri bulmada guumlccedilluumlk eşyaların yerini hatırlamakta guumlccedilluumlk ve hatırlatıcı liste yapma gibi belirti ve davranışlar goumlruumlluumlr
Yeni tanınan yabancıların isimleri unutulabilir
Dalgalı seyreden bellek bozukluğunda yakın bellek kaybı oumln plandadır uzak hafıza goumlrece korunmuştur
Konuşma akıcılığı etkilenir
Karmaşık konularda soumlzcuumlk bulma zorlaşır
İş ve ev yaşamını suumlrduumlruumllebilir
Hesap yapma kompleks finansal aktivitelerde uygun elbise seccediliminde zorlanma olabilir
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Orta evre
Bellek bozukluğu ilerlemiş eski olayları da unutma
başlamış olabilir
Seyrek goumlruumllen yuumlzler unutulur
Yer oryantasyonu bozulmaya başladığı iccedilin tanımadığı
ccedilevrede hasta kaybolur
Anlama bozuklukları kelime bulmada guumlccedilluumlk goumlruumlluumlr
Davranış bozuklukları ve psikiyatrik belirtiler ortaya ccedilıkar
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde bağımsızlık azalır
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
İleri evre
Tamamen geccedilmişte yaşar ve en yakınlarını bile
tanımamaya başlar
Tanıdık ccedilevrede kaybolan hasta konuşma iccedileriğini
zaman ve yere uyduramaz ve afazik hale gelir
Amaccedilsız hareketler tekrarlayıcı hareket ajitasyon goumlruumlluumlr
Tam bağımlı hale gelir
DEMANS TANISI
Anamnez
Noumlrolojik ve mental muayene
Tam kan sayımı
Biyokimya
Tiroid-karaciğer-boumlbrek fonksiyon testleri idrar tetkiki
Vitamin B12 folat duumlzeyleri
Kraniyal BT MR goumlruumlntuumlleme
Noumlropsikolojik testler evrelendirme
Yavuz Balam B Arıoğlu S Yaşlıda demans risk faktoumlrleri ve tedavisi İccedil hastalıkları Dergisi 200815(1)14-23
Guumlrvit H Baran B Demanslar ve kognitif bozukluklarda oumllccedilekler Noumlropsikiyatri Arşivi 2007 4458-65
ACİL SERVİSTE YOumlNETİM
Geridoumlnuumlşluuml demans ve bazal demansı koumltuumlleştiren
durumlar erken tanı ve altta yatan sebebin
duumlzeltilmesini gerektirir
Mental durumda akut değişikliği olan veya hızlı
başlangıccedillı semptomlarla başvuranlar kapsamlı
değerlendirme iccedilin yatırılmalıdır
Kognitif fonksiyonlarda ilerleyici bozulma ile
başvuran ve altta yatan akut tıbbi durumu olmayan
hastaların ileri tetkikleri poliklinik şartlarında
yapılabilir
DEMANS TEDAVİSİ
Tek bir hastalık değil değişken bir klinik sendrom
Altta yatan sebebe youmlnelik tedavi
Alzheimer Hastalığında tedavi
Kolinesteraz inhibitoumlrleri
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
DELİRYUM
Epidemiyoloji
Postoperatif doumlnemde oumlzelllikle ortopedik cerrahiler
sonrası 35-60 hastada deliryum gelişmekte
Bu oran yoğun bakım hastalarında 80 lere ulaşmakta()
Terminal doumlnem kanser hastası veya AİDS de bu oran
25-85rsquotir()
Ely EW Shintani A Truman Bet al Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit JAMA 2004
2911753
Breitbart W Strout D Delirium in the terminally ill Clin Geriatr Med 200016357-72
DELİRYUM
Oumlnemi
30-60rsquoı tanı alamamakta
Hastanede kalış suumlresi uzamakta
Fonksiyonel kapasite azalmakta
Maliyet artmakta
Mortalite artmakta(10-65)()
Kalıcı hafıza bozukluğu gelişmekte(25-55)()
Duumlşme pnoumlmoni bası yaraları daha sık()
Curyto KJ Johnson J TenHave T et al Survival of hospitalized elderly patients with delirium A prospective study Am J Geriatr Psychiatry 20019141-7
Wilber ST Altered mental status in older emergency department patients Emerg Med Clin North Am 200624((2)299-316
Akkuş E Approach to neurological causes of disorders of consciousness Ege Tıp DergisiEge Journal of Medicine 2012 51 Ek Sayı Supplement 17-29
OrsquoKeeffe ST Lavan JN Clinical significance of delirium subtypes in older people Age Aging 199928115-9
Francis J Outcomes of delirium Can systems of care make a difference J Am Geriatri Soc 1997 45247-8
DELİRYUM
Oumlnemi
Yoğun bakım uumlnitesinde yapılan bir ccedilalışmada mekanik
ventilatoumlrdeki hastalarda 6 aylık mortalite ve daha uzun
hospitalizasyon iccedilin deliryum bağımsız risk faktoumlruuml olarak
bulunmuştur()
Deliryum oranları tuumlm duumlnyada sağlık hizmeti kalitesinin
bir goumlstergesi olarak kabul edilmektedir()
Ely EW Shintani A Truman B et al Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit JAMA 2004 291-
1753
Sloss EM Solomon DH Shekelle PG et al Selecting target conditions for quality of care improvement in older adults J Am Geriatri Soc 2000 48363-
9
DELİRYUM
Patofizyoloji
uarr antikolinerjik aktivite
Serotonin uarr veya darr
Dopamin uarr
GABA
Roche V Southwestern Internal Medicine Conference Etiology and management of delirium Am J Med Sci 200332520-3
Meagher DJ Moran M Raju B Gibbons D Donnelly S Saunders J Phenomenology of delirium Assessment of 100 adult cases using standardized
measures Br J Psychiatry 2007 190135_141
DELİRYUM
PREDİSPOZE EDİCİ FAKTOumlRLER
İleri yaş
Polifarmasi
Kardiyopulmoner hastalık
Organ yetmezlikleri (boumlbrek
karaciger)
Malnuumltrisyon hipoalbuminemi
Santral sinir sistemi hastalığı
Goumlrme-işitme problemleri
Dehidratasyon
Mevcut beyin hasarı kognitif
bozukluk
Birden fazla kontrol altında
olmayan medikal problem
Sosyal ccedilekilme
PRESİPİTE EDİCİ FAKTOumlRLER
İnfeksiyonlar
Elektrolit bozuklukları
İlaccedillar
Alkol
Ateş hipotermi
Hipoksi
Hipotansiyon
Fiziksel kısıtlamalar
Metabolik dengesizlikler
Uzun suumlren hospitalizasyonlar
Cerrahi girişimler (en sık ortopedik)
Uumlriner kateterizasyon
Uykusuzluk
Konstipasyon
Uumlriner retansiyon
DELİRYUM
40 ilaccedillar presipite edici faktoumlr olarak saptanmış ()
Sedatif-hipnotikler narkotikler H2-blokerler ve
antikolinerjik etkiye sahip olanlar en ccedilok succedillananlar ()
Yapılan ccedilalışmalarda ilaccedil grubundan bağımsız olarak
ccediloklu ilaccedil kullanımı(˃3) oumlnemli bir risk faktoumlruuml olarak
bulunmuştur()
Kudoh A Takase H Takahira Y Katagai H Postoperative confusion in schizophrenic patients is affected by interleukin-6 J Clin Anesth 2003 15455-
462
Visvanathan K Sundararajan V Pugach P Zabriskie JB Postoperative cognitive decline association with preoperative tumor necrosis factor-alpha
levels J Am Geriatr Soc 2003 51 1673-1674
Buurman BM Hoogerduijn JG de Haan RJ Abu-Hanna A Lagaay AM Verhaar HJ Schuurmans MJ Levi M DE Rooij SE Geriatric Conditions in
Acutely Hospitalized Older Patients Prevalence and One-Year Survival and Functional Decline PLos One 2011146e26951
DELİRYUM
Klinik bulgular
Bilinccedil bozukluğu
hearts Deliryumun değişmez bulgusu
hearts Ccedilevresel uyaranlara karşı duyarlılık azalır
DELİRYUM
Klinik bulgular
Dikkat bozukluğu
hearts Dikkat dağınıklığı ccedilok belirgin bir semptomdur
hearts Konuşmayı suumlrduumlrme sorulara uygun ve zamanında
cevap verme komutları yerine getirmekte zorluk
hearts Dikkatini odaklama suumlrduumlrme başka bir yere
kaydırmada zorluk
DELİRYUM
Klinik bulgular
Oryantasyon (youmlnelim) bozukluğu
hearts Zaman
hearts Yer
hearts Kişi
DELİRYUM
Klinik bulgular
Algı bozukluğu (en sık goumlrsel haluumlsinasyonlar)
Bellek bozukluğu (yakın bellekte bozulma uzak bellekteki
bozulmadan daha ccediloktur geri doumlnuumlşluumlduumlr)
Duumlşuumlnce akışı ve iccedileriğinde bozukluk (hezeyanlar)
Konuşma bozuklukları (anlamsız ve birbiri ile ilişkisiz)
Emosyonel durum uyku-uyanıklık doumlnguumlsuuml psikomotor
aktivitede bozukluk
Belirtilerin diuumlrnal değişikliği (guumln iccedilinde dalgalanma
belirtiler geceleri koumltuumlleşir)
DELİRYUM KLİNİK SUBTİPLERİ
Hiperaktif deliryum (15)
Hipoaktif deliryum(19)
Mikst deliryum (52)
DELİRYUM
Tanı
Detaylı anamnez (oumlzellikle ilaccedillar) fizik muayene
noumlrolojik muayene ve mental durum muayenesi
Kognitif durum değerlendirmesi iccedilin Mini Mental Durum
Testi (MMDE)
Laboratuvar testleri (kan sayımı elektrolitlerhellip
MİNİ MENTAL DURUM DEĞERLENDİRİLMESİ STANDARDİZE MİNİ MENTAL TEST
YOumlNELİM (Toplam puan 10)
Hangi yıl iccedilindeyiz ( )
Hangi mevsimdeyiz ( )
Hangi aydayız ( )
Bu guumln ayın kaccedilı ( )
Hangi guumlndeyiz ( )
Hangi uumllkede yaşıyoruz ( )
Şu an hangi şehirde bulunmaktasınız ( )
Şu an bulunduğunuz semt neresidir ( )
Şu an bulunduğunuz bina neresidir ( )
Şu an bu binada kaccedilıncı kattasınız ( )
KAYIT HAFIZASI (Toplam puan 3)
Size birazdan soumlyleyeceğim uumlccedil ismi dikkatlice dinleyip ben bitirdikten sonra tekrarlayın
(Masa Bayrak Elbise) (20 sn suumlre tanınır) Her doğru isim 1 puan ( )
DİKKAT VE HESAP YAPMA (Toplam puan 5)
100rsquoden geriye doğru 7 ccedilıkartarak gidin Dur deyinceye kadar devam edin
Her doğru işlem 1 puan (100 93 86 79 72 65) ( )
HATIRLAMA (Toplam puan 3)
Yukarıda tekrar ettiğiniz kelimeleri hatırlıyor musunuz Hatırladıklarınızı soumlyleyin
(Masa Bayrak Elbise) ( )
LİSAN (Toplam puan 9)
a) Bu goumlrduumlğuumlnuumlz nesnelerin isimleri nedir (saat kalem) 2 puan (20 sn tut) ( )
b) Şimdi size soumlyleyeceğim cuumlmleyi dikkatle dinleyin ve ben bitirdikten sonra tekrar edin
ldquoEğer ve fakat istemiyorumrdquo (10 sn tut) 1 puan ( )
c) Şimdi sizden bir şey yapmanızı isteyeceğim beni dikkatle dinleyin ve soumlylediğimi yapın
ldquoMasada duran kacircğıdı sağsol elinizle alın iki elinizle ikiye katlayın ve yere bırakın luumltfenrdquo
Toplam puan 3 suumlre 30 sn her bir doğru işlem 1 puan ( )
d) Şimdi size bir cuumlmle vereceğim Okuyun ve yazıda soumlylenen şeyi yapın (1 puan)
ldquoGOumlZLERİNİZİ KAPATINrdquo (arka sayfada) ( )
e) Şimdi vereceğim kacircğıda aklınıza gelen anlamlı bir cuumlmleyi yazın (1 puan) ( )
f) Size goumlstereceğim şeklin aynısını ccedilizin (arka sayfada) (1 puan) ( )
Mini-Mental State Examination (Adapted from Folstein MF Folstein SE McHugh PR lsquoMini-mental statersquo A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician J Psychiatr Res 12 189 1975)
MİNİ MENTAL DURUM DEĞERLENDİRİLMESİ
Hafif demans tanısı iccedilin geccedilerli ve guumlvenilir olduğu belirtilmiştir()
Mini Mental Testrsquote alınabilecek en yuumlksek puan 30
24-30 puan arası normal
20-23 puan arası hafif evre
10-19 puan arası orta evre
0-9 puan arası ileri evre demans olarak kabul
edilmektedir()
Ccedilınar MA Balıkccedilı A Sertoğlu E Ak M Serdar M Oumlzmenler K Role of CRP TNF-ἀ ve IGF-1rsquoin Roluuml Archives of Neuropsychiatry 2014 51 376-382
DELİRYUM TANI KRİTERİ
CAM (Confusion Assessment Method) Tanı Kriterleri
1 Akut başlangıccedillı guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
2Dikkat azalması (soumlylenenleri aklında tutabiliyor mu Dikkatini odaklayabiliyor mu)
3 Organize duumlşuumlnme yetisinde azalma (Anlamsız konuşmalar mantıksız duumlşuumlnceler ilgisiz konulara atlamalar)
4 Bilinccedil değişikliği
CAM 94-100 sensitivite ve 90-95 spesifiteye sahiptir Deliryum tanısı koyabilmek iccedilin 1ve 2 kriterler mutlaka olmalı bunlara ek olarak ise 3 ve 4 kriterlerden en az biri olmalıdır
DELİRYUM
TANI KRİTERLERİ
DSM (Diagnostic and Statistical Manual ve Mental Disorders) Tanı Kriterleri
Bilinccedil değişikliği ile birlikte dikkat ve konsantrasyonda bozulma (dikkatini odaklamada suumlrduumlrmede ve başka yere kaydırmada zorluk)
Demansla ilişkisiz kognitif fonksiyon bozukluğu (hafıza kaybı oryantasyon bozukluğu-daha ccedilok yer ve zaman konuşma problemi) veya algıda bozukluk (illuumlzyon haluumlsinasyon deluumlzyon)
Kısa suumlrede guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
Hikayefizik muayenetetkikler sonucu organik bir sebebin saptanması
DSM tanı kriterleri uzman goumlruumlşuumlne dayanmaktadır ve tanısal sensitivite ve spesifiteleri bilinmemektedir
DELİRYUM TEDAVİSİ
ACİL SERVİSDE DELİRYUM TABLOSUNDAKİ HASTAYA
YAKLAŞIM
1 Hastanın ve personelin guumlvenliğini garanti altına almak
2 Hava yolu solunum dolaşım guumlvenliği (hipotansiyon
şok varsa tedavi edilmeli)
3 Hızla geri doumlnen problemler tanınmalı ve tedavi edilmeli
(Hipoksi hipoglisemi narkotik ilaccedil aşırı alımı)
4 Oksijen tedavisi (hipoksikarbonmonoksit zehirlenmesi)
DELİRYUM TEDAVİSİ
5 Antidotlar
Tiamin (100mg IVIM)
Glukoz (50mL 50 dekstroz IV bolus)
Naloksan 2-10mg SCIMIV
Flumazenil kullanmayın direnccedilli noumlbetleri tetikleyebilir
6 İlaccedillar
Haloperidol 5-10mg POIMIV
Lorazepam 05-2mg POIMIV
05-2mg Lorazepam ve 1-2mg haloperidol kombine
verilebilir
Atipik antipsikotikler
DEMANS
60 yaşında 1
Her 5 yılda sıklığı ikiye katlanmakta
80 yaş civarında 20 oranında goumlruumllmektedir()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlnccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 20058(1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Ferri CPPrince M Brayne C ve ark Global prevalence of dementia A delphi consensus study Lancet 2005 9503 2112-2117
DEMANS
Kronik
İlerleyici olarak bellek ve entelektuumlel kapasitenin darr
Bellek konuşma algılama hesaplama yargılama soyut duumlşuumlnme ve problem ccediloumlzme gibi bilişsel işlevlerden en az ikisinde bozukluk olması ile karakterize bir tablodur
Bilişsel işlevlerde bozukluğa bağlı olarak bireyin guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde kısıtlama sosyal ve mesleki yaşantısında bozukluk oluşmaktadır()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 2005 (1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Koccediler B Demans epidemiyolojisi Demans Dizisi 1999 141-44
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Acil serviste demans şuumlphesini değerlendirme amaccedilları
Geri doumlnuumlşluuml formları tanıyabilmek
Demansı olan hastada akut hastalık bulgularını saptamak
Geri doumlnuumlşsuumlz demansın normal suumlreci ile bulguların
uyumluluğunu karşılaştırmak
DEMANS NEDENLERİ
NEDENLERİNE GOumlRE DEMANS SINIFLAMASI
Dejeneratif
Alzheimer hastalığı
Huntington hastalığı
Parkinson hastalığı
Vaskuumller
Enfeksiyoumlz
İnflamatuar
Neoplastik
Travmatik
Toksik
Metabolik
Psikiyatrik
DEMANS PATOFİZYOLOJİSİ
Artmış amiloid birikimi noumlrofibriler yumak ve plak uumlretimi
darr
Huumlcre oumlluumlmuuml
darr
Noumlrotransmiter değişiklikler
darr
Biliş duygulanım ve davranış değişiklikleri (DEMANS)
DEMANSTA RİSK FAKTOumlRLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Yaş
Ailede demans oumlykuumlsuuml
Kadın cinsiyet
Down sendromu
14 ve 21 kromozomlarda spesifik mutasyonların varlığı
Apolipoprotein E-4 genotipi
Kafa travması
Duumlşuumlk eğitim duumlzeyi
Tiroid hastalıkları (oumlzellikle hipotroidi)
Depresyon
Arslantaş D Oumlzbabalık D metintaş S Oumlzkan S Kalyoncu C Oumlzdemir G Arslantaş A Prevelance of dementia and associated risk factors in Middle Anatolia J Clin
Neurosci 2009 16 1455-1459
Amerikan Alzheimer Derneği resmi sitesi httpwwwalzorgindexasp
Cummings JL Cole G Alzheimer disease JAMA 2002 287(18)2335-2338
Guumlrvit H Emre S Tınaz B Bilgiccedil B Hanagasi H The prevalance of dementia in an urban Turkish population Am J Alzheimer Dis Other Demen 2008 2367-76
Keskinoğlu P Giray H Bıccedilakcıefe M Bilgiccedil N Uccedilku R The Prevalence and risk Factors of dementia in the elderly population in a low socio-economic region of Izmir Turkey Arch Gerontol Geriatr 2006 43 93-100
Lobo A Launer LJ Fratiglioni L Andersen K Prevalence of dementia and major subtypes in Europe A collaborative study of population-based cohorts Neurologic Diseases in the Elderly Research Group Neurology 2000 54 4-9
Goumlnen S Kuumlccediluumlkguumlccedilluuml Ouml Yener G Hastanede yatan yaşlı bireylerde demansla ilişkili olabilecek işlevsel-bilişsel bozukluk sıklığının incelenmesiJournal of Neurological Sciences 274)446-456 2010
DEMANS İccedilin DSM
Tanı Oumllccediluumltleri
A Aşağıdakilerin en az ikisini iccedileren bilişsel bozukluk gelişmesi
1 Bellek bozukluğu
2 Listedeki bilişsel bozukluklardan bir yada daha fazlası
a Afazi (Lisan bozukluğu)
b Apraksi (Motor işlevlerde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
c Agnozi (Duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
d Yuumlruumltuumlcuuml işlev bozukluğu (planlama organizasyon sıralama soyutlama vs)
B Bilişsel bozukluk sosyal yaşam ve iş yaşamını etkileyecek kadar şiddetli olmalı ve daha oumlnce edinilmiş daha yuumlksek bir duumlzeyden duumlşuumlşle karakterize olmalı
C Oumlzellikle deliryum sırasında ortaya ccedilıkmış olmamalı
D Bilişsel bozukluk
a Tıbbi bir bozukluk toksine maruz kalma ya da ikisinin kombinasyonuna bağlı olabilir
b Non-organik bir mental hastalık (depresyon şizofreni vs) dışlanmalıdır
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Etiyolojilerine
Lokalizasyonlarına
Klinik Oumlzelliklerine
goumlre sınıflandırılabilirler
DEMANS HASTALIĞI ETİYOLOJİSİNE GOumlRE
PRİMER SEKONDER
Alzheimer hastalığı
Diffuumlz Lewy cisim hastalığı
Fronto-temporal demans
Motor bozuklukla olan
demans
Ccedileşitli pediatrik demanslar
Vaskuumller demans
Normal basınccedillı hidrosefali
Toksik ndash metabolik demans
İnfeksiyonlar
Kafa iccedili yer kaplayıcı ve
otoimmuumln-inflamatuar
hastalıklar
Guumlrvit H Alzheimer ve Alzheimer dışı demanslar URL httpwwwitfnoumlrolojiorgdemansdemanshtm
Yazıcı K Bilişsel Bozukluklar URLytdkmersinedutruploads288filesBİLİŞSEL20BOZUKLUKLARdoc
KORTİKAL SUBKORTİKAL
Lezyonlar beyin korteksinde
(gri cevherde)
Alzheimer hastalığı gibi ağır
bellek bozukluğu semantik
afazi oumln planda
Hasta akıcı konuşabilir
sorulara normal yanıt
verebilir ve kendi ortamında
aktivitesi normaldir
Lezyonlar beyaz cevherde
Huntington hastalığı gibi hafif
bellek bozukluğu semantik
alanla ilgili daha az guumlccedilluumlk
yaşar youmlnetici işlevlerde
sorunlar vardır
Motor bozukluklara daha sık
rastlanır
Hasta ccedilevreye karşı daha
uyanık cevap vermesi yavaş
konuşması akıcı değil
kompleks cuumlmleler kurmakta
zorlanır (iletim tipi afazi)
DEMANS HASTALIĞI LOKALİZASYONUNA GOumlRE
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Hafif evre
Depresyon genellikle ilk bulgu
İlerleyici oumlzellikte guumlnluumlk yaşamı etkileyen unutkanlıklar konuşma sırasında doğru kelimeleri bulmada guumlccedilluumlk eşyaların yerini hatırlamakta guumlccedilluumlk ve hatırlatıcı liste yapma gibi belirti ve davranışlar goumlruumlluumlr
Yeni tanınan yabancıların isimleri unutulabilir
Dalgalı seyreden bellek bozukluğunda yakın bellek kaybı oumln plandadır uzak hafıza goumlrece korunmuştur
Konuşma akıcılığı etkilenir
Karmaşık konularda soumlzcuumlk bulma zorlaşır
İş ve ev yaşamını suumlrduumlruumllebilir
Hesap yapma kompleks finansal aktivitelerde uygun elbise seccediliminde zorlanma olabilir
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Orta evre
Bellek bozukluğu ilerlemiş eski olayları da unutma
başlamış olabilir
Seyrek goumlruumllen yuumlzler unutulur
Yer oryantasyonu bozulmaya başladığı iccedilin tanımadığı
ccedilevrede hasta kaybolur
Anlama bozuklukları kelime bulmada guumlccedilluumlk goumlruumlluumlr
Davranış bozuklukları ve psikiyatrik belirtiler ortaya ccedilıkar
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde bağımsızlık azalır
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
İleri evre
Tamamen geccedilmişte yaşar ve en yakınlarını bile
tanımamaya başlar
Tanıdık ccedilevrede kaybolan hasta konuşma iccedileriğini
zaman ve yere uyduramaz ve afazik hale gelir
Amaccedilsız hareketler tekrarlayıcı hareket ajitasyon goumlruumlluumlr
Tam bağımlı hale gelir
DEMANS TANISI
Anamnez
Noumlrolojik ve mental muayene
Tam kan sayımı
Biyokimya
Tiroid-karaciğer-boumlbrek fonksiyon testleri idrar tetkiki
Vitamin B12 folat duumlzeyleri
Kraniyal BT MR goumlruumlntuumlleme
Noumlropsikolojik testler evrelendirme
Yavuz Balam B Arıoğlu S Yaşlıda demans risk faktoumlrleri ve tedavisi İccedil hastalıkları Dergisi 200815(1)14-23
Guumlrvit H Baran B Demanslar ve kognitif bozukluklarda oumllccedilekler Noumlropsikiyatri Arşivi 2007 4458-65
ACİL SERVİSTE YOumlNETİM
Geridoumlnuumlşluuml demans ve bazal demansı koumltuumlleştiren
durumlar erken tanı ve altta yatan sebebin
duumlzeltilmesini gerektirir
Mental durumda akut değişikliği olan veya hızlı
başlangıccedillı semptomlarla başvuranlar kapsamlı
değerlendirme iccedilin yatırılmalıdır
Kognitif fonksiyonlarda ilerleyici bozulma ile
başvuran ve altta yatan akut tıbbi durumu olmayan
hastaların ileri tetkikleri poliklinik şartlarında
yapılabilir
DEMANS TEDAVİSİ
Tek bir hastalık değil değişken bir klinik sendrom
Altta yatan sebebe youmlnelik tedavi
Alzheimer Hastalığında tedavi
Kolinesteraz inhibitoumlrleri
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
DELİRYUM
Oumlnemi
30-60rsquoı tanı alamamakta
Hastanede kalış suumlresi uzamakta
Fonksiyonel kapasite azalmakta
Maliyet artmakta
Mortalite artmakta(10-65)()
Kalıcı hafıza bozukluğu gelişmekte(25-55)()
Duumlşme pnoumlmoni bası yaraları daha sık()
Curyto KJ Johnson J TenHave T et al Survival of hospitalized elderly patients with delirium A prospective study Am J Geriatr Psychiatry 20019141-7
Wilber ST Altered mental status in older emergency department patients Emerg Med Clin North Am 200624((2)299-316
Akkuş E Approach to neurological causes of disorders of consciousness Ege Tıp DergisiEge Journal of Medicine 2012 51 Ek Sayı Supplement 17-29
OrsquoKeeffe ST Lavan JN Clinical significance of delirium subtypes in older people Age Aging 199928115-9
Francis J Outcomes of delirium Can systems of care make a difference J Am Geriatri Soc 1997 45247-8
DELİRYUM
Oumlnemi
Yoğun bakım uumlnitesinde yapılan bir ccedilalışmada mekanik
ventilatoumlrdeki hastalarda 6 aylık mortalite ve daha uzun
hospitalizasyon iccedilin deliryum bağımsız risk faktoumlruuml olarak
bulunmuştur()
Deliryum oranları tuumlm duumlnyada sağlık hizmeti kalitesinin
bir goumlstergesi olarak kabul edilmektedir()
Ely EW Shintani A Truman B et al Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit JAMA 2004 291-
1753
Sloss EM Solomon DH Shekelle PG et al Selecting target conditions for quality of care improvement in older adults J Am Geriatri Soc 2000 48363-
9
DELİRYUM
Patofizyoloji
uarr antikolinerjik aktivite
Serotonin uarr veya darr
Dopamin uarr
GABA
Roche V Southwestern Internal Medicine Conference Etiology and management of delirium Am J Med Sci 200332520-3
Meagher DJ Moran M Raju B Gibbons D Donnelly S Saunders J Phenomenology of delirium Assessment of 100 adult cases using standardized
measures Br J Psychiatry 2007 190135_141
DELİRYUM
PREDİSPOZE EDİCİ FAKTOumlRLER
İleri yaş
Polifarmasi
Kardiyopulmoner hastalık
Organ yetmezlikleri (boumlbrek
karaciger)
Malnuumltrisyon hipoalbuminemi
Santral sinir sistemi hastalığı
Goumlrme-işitme problemleri
Dehidratasyon
Mevcut beyin hasarı kognitif
bozukluk
Birden fazla kontrol altında
olmayan medikal problem
Sosyal ccedilekilme
PRESİPİTE EDİCİ FAKTOumlRLER
İnfeksiyonlar
Elektrolit bozuklukları
İlaccedillar
Alkol
Ateş hipotermi
Hipoksi
Hipotansiyon
Fiziksel kısıtlamalar
Metabolik dengesizlikler
Uzun suumlren hospitalizasyonlar
Cerrahi girişimler (en sık ortopedik)
Uumlriner kateterizasyon
Uykusuzluk
Konstipasyon
Uumlriner retansiyon
DELİRYUM
40 ilaccedillar presipite edici faktoumlr olarak saptanmış ()
Sedatif-hipnotikler narkotikler H2-blokerler ve
antikolinerjik etkiye sahip olanlar en ccedilok succedillananlar ()
Yapılan ccedilalışmalarda ilaccedil grubundan bağımsız olarak
ccediloklu ilaccedil kullanımı(˃3) oumlnemli bir risk faktoumlruuml olarak
bulunmuştur()
Kudoh A Takase H Takahira Y Katagai H Postoperative confusion in schizophrenic patients is affected by interleukin-6 J Clin Anesth 2003 15455-
462
Visvanathan K Sundararajan V Pugach P Zabriskie JB Postoperative cognitive decline association with preoperative tumor necrosis factor-alpha
levels J Am Geriatr Soc 2003 51 1673-1674
Buurman BM Hoogerduijn JG de Haan RJ Abu-Hanna A Lagaay AM Verhaar HJ Schuurmans MJ Levi M DE Rooij SE Geriatric Conditions in
Acutely Hospitalized Older Patients Prevalence and One-Year Survival and Functional Decline PLos One 2011146e26951
DELİRYUM
Klinik bulgular
Bilinccedil bozukluğu
hearts Deliryumun değişmez bulgusu
hearts Ccedilevresel uyaranlara karşı duyarlılık azalır
DELİRYUM
Klinik bulgular
Dikkat bozukluğu
hearts Dikkat dağınıklığı ccedilok belirgin bir semptomdur
hearts Konuşmayı suumlrduumlrme sorulara uygun ve zamanında
cevap verme komutları yerine getirmekte zorluk
hearts Dikkatini odaklama suumlrduumlrme başka bir yere
kaydırmada zorluk
DELİRYUM
Klinik bulgular
Oryantasyon (youmlnelim) bozukluğu
hearts Zaman
hearts Yer
hearts Kişi
DELİRYUM
Klinik bulgular
Algı bozukluğu (en sık goumlrsel haluumlsinasyonlar)
Bellek bozukluğu (yakın bellekte bozulma uzak bellekteki
bozulmadan daha ccediloktur geri doumlnuumlşluumlduumlr)
Duumlşuumlnce akışı ve iccedileriğinde bozukluk (hezeyanlar)
Konuşma bozuklukları (anlamsız ve birbiri ile ilişkisiz)
Emosyonel durum uyku-uyanıklık doumlnguumlsuuml psikomotor
aktivitede bozukluk
Belirtilerin diuumlrnal değişikliği (guumln iccedilinde dalgalanma
belirtiler geceleri koumltuumlleşir)
DELİRYUM KLİNİK SUBTİPLERİ
Hiperaktif deliryum (15)
Hipoaktif deliryum(19)
Mikst deliryum (52)
DELİRYUM
Tanı
Detaylı anamnez (oumlzellikle ilaccedillar) fizik muayene
noumlrolojik muayene ve mental durum muayenesi
Kognitif durum değerlendirmesi iccedilin Mini Mental Durum
Testi (MMDE)
Laboratuvar testleri (kan sayımı elektrolitlerhellip
MİNİ MENTAL DURUM DEĞERLENDİRİLMESİ STANDARDİZE MİNİ MENTAL TEST
YOumlNELİM (Toplam puan 10)
Hangi yıl iccedilindeyiz ( )
Hangi mevsimdeyiz ( )
Hangi aydayız ( )
Bu guumln ayın kaccedilı ( )
Hangi guumlndeyiz ( )
Hangi uumllkede yaşıyoruz ( )
Şu an hangi şehirde bulunmaktasınız ( )
Şu an bulunduğunuz semt neresidir ( )
Şu an bulunduğunuz bina neresidir ( )
Şu an bu binada kaccedilıncı kattasınız ( )
KAYIT HAFIZASI (Toplam puan 3)
Size birazdan soumlyleyeceğim uumlccedil ismi dikkatlice dinleyip ben bitirdikten sonra tekrarlayın
(Masa Bayrak Elbise) (20 sn suumlre tanınır) Her doğru isim 1 puan ( )
DİKKAT VE HESAP YAPMA (Toplam puan 5)
100rsquoden geriye doğru 7 ccedilıkartarak gidin Dur deyinceye kadar devam edin
Her doğru işlem 1 puan (100 93 86 79 72 65) ( )
HATIRLAMA (Toplam puan 3)
Yukarıda tekrar ettiğiniz kelimeleri hatırlıyor musunuz Hatırladıklarınızı soumlyleyin
(Masa Bayrak Elbise) ( )
LİSAN (Toplam puan 9)
a) Bu goumlrduumlğuumlnuumlz nesnelerin isimleri nedir (saat kalem) 2 puan (20 sn tut) ( )
b) Şimdi size soumlyleyeceğim cuumlmleyi dikkatle dinleyin ve ben bitirdikten sonra tekrar edin
ldquoEğer ve fakat istemiyorumrdquo (10 sn tut) 1 puan ( )
c) Şimdi sizden bir şey yapmanızı isteyeceğim beni dikkatle dinleyin ve soumlylediğimi yapın
ldquoMasada duran kacircğıdı sağsol elinizle alın iki elinizle ikiye katlayın ve yere bırakın luumltfenrdquo
Toplam puan 3 suumlre 30 sn her bir doğru işlem 1 puan ( )
d) Şimdi size bir cuumlmle vereceğim Okuyun ve yazıda soumlylenen şeyi yapın (1 puan)
ldquoGOumlZLERİNİZİ KAPATINrdquo (arka sayfada) ( )
e) Şimdi vereceğim kacircğıda aklınıza gelen anlamlı bir cuumlmleyi yazın (1 puan) ( )
f) Size goumlstereceğim şeklin aynısını ccedilizin (arka sayfada) (1 puan) ( )
Mini-Mental State Examination (Adapted from Folstein MF Folstein SE McHugh PR lsquoMini-mental statersquo A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician J Psychiatr Res 12 189 1975)
MİNİ MENTAL DURUM DEĞERLENDİRİLMESİ
Hafif demans tanısı iccedilin geccedilerli ve guumlvenilir olduğu belirtilmiştir()
Mini Mental Testrsquote alınabilecek en yuumlksek puan 30
24-30 puan arası normal
20-23 puan arası hafif evre
10-19 puan arası orta evre
0-9 puan arası ileri evre demans olarak kabul
edilmektedir()
Ccedilınar MA Balıkccedilı A Sertoğlu E Ak M Serdar M Oumlzmenler K Role of CRP TNF-ἀ ve IGF-1rsquoin Roluuml Archives of Neuropsychiatry 2014 51 376-382
DELİRYUM TANI KRİTERİ
CAM (Confusion Assessment Method) Tanı Kriterleri
1 Akut başlangıccedillı guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
2Dikkat azalması (soumlylenenleri aklında tutabiliyor mu Dikkatini odaklayabiliyor mu)
3 Organize duumlşuumlnme yetisinde azalma (Anlamsız konuşmalar mantıksız duumlşuumlnceler ilgisiz konulara atlamalar)
4 Bilinccedil değişikliği
CAM 94-100 sensitivite ve 90-95 spesifiteye sahiptir Deliryum tanısı koyabilmek iccedilin 1ve 2 kriterler mutlaka olmalı bunlara ek olarak ise 3 ve 4 kriterlerden en az biri olmalıdır
DELİRYUM
TANI KRİTERLERİ
DSM (Diagnostic and Statistical Manual ve Mental Disorders) Tanı Kriterleri
Bilinccedil değişikliği ile birlikte dikkat ve konsantrasyonda bozulma (dikkatini odaklamada suumlrduumlrmede ve başka yere kaydırmada zorluk)
Demansla ilişkisiz kognitif fonksiyon bozukluğu (hafıza kaybı oryantasyon bozukluğu-daha ccedilok yer ve zaman konuşma problemi) veya algıda bozukluk (illuumlzyon haluumlsinasyon deluumlzyon)
Kısa suumlrede guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
Hikayefizik muayenetetkikler sonucu organik bir sebebin saptanması
DSM tanı kriterleri uzman goumlruumlşuumlne dayanmaktadır ve tanısal sensitivite ve spesifiteleri bilinmemektedir
DELİRYUM TEDAVİSİ
ACİL SERVİSDE DELİRYUM TABLOSUNDAKİ HASTAYA
YAKLAŞIM
1 Hastanın ve personelin guumlvenliğini garanti altına almak
2 Hava yolu solunum dolaşım guumlvenliği (hipotansiyon
şok varsa tedavi edilmeli)
3 Hızla geri doumlnen problemler tanınmalı ve tedavi edilmeli
(Hipoksi hipoglisemi narkotik ilaccedil aşırı alımı)
4 Oksijen tedavisi (hipoksikarbonmonoksit zehirlenmesi)
DELİRYUM TEDAVİSİ
5 Antidotlar
Tiamin (100mg IVIM)
Glukoz (50mL 50 dekstroz IV bolus)
Naloksan 2-10mg SCIMIV
Flumazenil kullanmayın direnccedilli noumlbetleri tetikleyebilir
6 İlaccedillar
Haloperidol 5-10mg POIMIV
Lorazepam 05-2mg POIMIV
05-2mg Lorazepam ve 1-2mg haloperidol kombine
verilebilir
Atipik antipsikotikler
DEMANS
60 yaşında 1
Her 5 yılda sıklığı ikiye katlanmakta
80 yaş civarında 20 oranında goumlruumllmektedir()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlnccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 20058(1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Ferri CPPrince M Brayne C ve ark Global prevalence of dementia A delphi consensus study Lancet 2005 9503 2112-2117
DEMANS
Kronik
İlerleyici olarak bellek ve entelektuumlel kapasitenin darr
Bellek konuşma algılama hesaplama yargılama soyut duumlşuumlnme ve problem ccediloumlzme gibi bilişsel işlevlerden en az ikisinde bozukluk olması ile karakterize bir tablodur
Bilişsel işlevlerde bozukluğa bağlı olarak bireyin guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde kısıtlama sosyal ve mesleki yaşantısında bozukluk oluşmaktadır()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 2005 (1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Koccediler B Demans epidemiyolojisi Demans Dizisi 1999 141-44
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Acil serviste demans şuumlphesini değerlendirme amaccedilları
Geri doumlnuumlşluuml formları tanıyabilmek
Demansı olan hastada akut hastalık bulgularını saptamak
Geri doumlnuumlşsuumlz demansın normal suumlreci ile bulguların
uyumluluğunu karşılaştırmak
DEMANS NEDENLERİ
NEDENLERİNE GOumlRE DEMANS SINIFLAMASI
Dejeneratif
Alzheimer hastalığı
Huntington hastalığı
Parkinson hastalığı
Vaskuumller
Enfeksiyoumlz
İnflamatuar
Neoplastik
Travmatik
Toksik
Metabolik
Psikiyatrik
DEMANS PATOFİZYOLOJİSİ
Artmış amiloid birikimi noumlrofibriler yumak ve plak uumlretimi
darr
Huumlcre oumlluumlmuuml
darr
Noumlrotransmiter değişiklikler
darr
Biliş duygulanım ve davranış değişiklikleri (DEMANS)
DEMANSTA RİSK FAKTOumlRLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Yaş
Ailede demans oumlykuumlsuuml
Kadın cinsiyet
Down sendromu
14 ve 21 kromozomlarda spesifik mutasyonların varlığı
Apolipoprotein E-4 genotipi
Kafa travması
Duumlşuumlk eğitim duumlzeyi
Tiroid hastalıkları (oumlzellikle hipotroidi)
Depresyon
Arslantaş D Oumlzbabalık D metintaş S Oumlzkan S Kalyoncu C Oumlzdemir G Arslantaş A Prevelance of dementia and associated risk factors in Middle Anatolia J Clin
Neurosci 2009 16 1455-1459
Amerikan Alzheimer Derneği resmi sitesi httpwwwalzorgindexasp
Cummings JL Cole G Alzheimer disease JAMA 2002 287(18)2335-2338
Guumlrvit H Emre S Tınaz B Bilgiccedil B Hanagasi H The prevalance of dementia in an urban Turkish population Am J Alzheimer Dis Other Demen 2008 2367-76
Keskinoğlu P Giray H Bıccedilakcıefe M Bilgiccedil N Uccedilku R The Prevalence and risk Factors of dementia in the elderly population in a low socio-economic region of Izmir Turkey Arch Gerontol Geriatr 2006 43 93-100
Lobo A Launer LJ Fratiglioni L Andersen K Prevalence of dementia and major subtypes in Europe A collaborative study of population-based cohorts Neurologic Diseases in the Elderly Research Group Neurology 2000 54 4-9
Goumlnen S Kuumlccediluumlkguumlccedilluuml Ouml Yener G Hastanede yatan yaşlı bireylerde demansla ilişkili olabilecek işlevsel-bilişsel bozukluk sıklığının incelenmesiJournal of Neurological Sciences 274)446-456 2010
DEMANS İccedilin DSM
Tanı Oumllccediluumltleri
A Aşağıdakilerin en az ikisini iccedileren bilişsel bozukluk gelişmesi
1 Bellek bozukluğu
2 Listedeki bilişsel bozukluklardan bir yada daha fazlası
a Afazi (Lisan bozukluğu)
b Apraksi (Motor işlevlerde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
c Agnozi (Duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
d Yuumlruumltuumlcuuml işlev bozukluğu (planlama organizasyon sıralama soyutlama vs)
B Bilişsel bozukluk sosyal yaşam ve iş yaşamını etkileyecek kadar şiddetli olmalı ve daha oumlnce edinilmiş daha yuumlksek bir duumlzeyden duumlşuumlşle karakterize olmalı
C Oumlzellikle deliryum sırasında ortaya ccedilıkmış olmamalı
D Bilişsel bozukluk
a Tıbbi bir bozukluk toksine maruz kalma ya da ikisinin kombinasyonuna bağlı olabilir
b Non-organik bir mental hastalık (depresyon şizofreni vs) dışlanmalıdır
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Etiyolojilerine
Lokalizasyonlarına
Klinik Oumlzelliklerine
goumlre sınıflandırılabilirler
DEMANS HASTALIĞI ETİYOLOJİSİNE GOumlRE
PRİMER SEKONDER
Alzheimer hastalığı
Diffuumlz Lewy cisim hastalığı
Fronto-temporal demans
Motor bozuklukla olan
demans
Ccedileşitli pediatrik demanslar
Vaskuumller demans
Normal basınccedillı hidrosefali
Toksik ndash metabolik demans
İnfeksiyonlar
Kafa iccedili yer kaplayıcı ve
otoimmuumln-inflamatuar
hastalıklar
Guumlrvit H Alzheimer ve Alzheimer dışı demanslar URL httpwwwitfnoumlrolojiorgdemansdemanshtm
Yazıcı K Bilişsel Bozukluklar URLytdkmersinedutruploads288filesBİLİŞSEL20BOZUKLUKLARdoc
KORTİKAL SUBKORTİKAL
Lezyonlar beyin korteksinde
(gri cevherde)
Alzheimer hastalığı gibi ağır
bellek bozukluğu semantik
afazi oumln planda
Hasta akıcı konuşabilir
sorulara normal yanıt
verebilir ve kendi ortamında
aktivitesi normaldir
Lezyonlar beyaz cevherde
Huntington hastalığı gibi hafif
bellek bozukluğu semantik
alanla ilgili daha az guumlccedilluumlk
yaşar youmlnetici işlevlerde
sorunlar vardır
Motor bozukluklara daha sık
rastlanır
Hasta ccedilevreye karşı daha
uyanık cevap vermesi yavaş
konuşması akıcı değil
kompleks cuumlmleler kurmakta
zorlanır (iletim tipi afazi)
DEMANS HASTALIĞI LOKALİZASYONUNA GOumlRE
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Hafif evre
Depresyon genellikle ilk bulgu
İlerleyici oumlzellikte guumlnluumlk yaşamı etkileyen unutkanlıklar konuşma sırasında doğru kelimeleri bulmada guumlccedilluumlk eşyaların yerini hatırlamakta guumlccedilluumlk ve hatırlatıcı liste yapma gibi belirti ve davranışlar goumlruumlluumlr
Yeni tanınan yabancıların isimleri unutulabilir
Dalgalı seyreden bellek bozukluğunda yakın bellek kaybı oumln plandadır uzak hafıza goumlrece korunmuştur
Konuşma akıcılığı etkilenir
Karmaşık konularda soumlzcuumlk bulma zorlaşır
İş ve ev yaşamını suumlrduumlruumllebilir
Hesap yapma kompleks finansal aktivitelerde uygun elbise seccediliminde zorlanma olabilir
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Orta evre
Bellek bozukluğu ilerlemiş eski olayları da unutma
başlamış olabilir
Seyrek goumlruumllen yuumlzler unutulur
Yer oryantasyonu bozulmaya başladığı iccedilin tanımadığı
ccedilevrede hasta kaybolur
Anlama bozuklukları kelime bulmada guumlccedilluumlk goumlruumlluumlr
Davranış bozuklukları ve psikiyatrik belirtiler ortaya ccedilıkar
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde bağımsızlık azalır
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
İleri evre
Tamamen geccedilmişte yaşar ve en yakınlarını bile
tanımamaya başlar
Tanıdık ccedilevrede kaybolan hasta konuşma iccedileriğini
zaman ve yere uyduramaz ve afazik hale gelir
Amaccedilsız hareketler tekrarlayıcı hareket ajitasyon goumlruumlluumlr
Tam bağımlı hale gelir
DEMANS TANISI
Anamnez
Noumlrolojik ve mental muayene
Tam kan sayımı
Biyokimya
Tiroid-karaciğer-boumlbrek fonksiyon testleri idrar tetkiki
Vitamin B12 folat duumlzeyleri
Kraniyal BT MR goumlruumlntuumlleme
Noumlropsikolojik testler evrelendirme
Yavuz Balam B Arıoğlu S Yaşlıda demans risk faktoumlrleri ve tedavisi İccedil hastalıkları Dergisi 200815(1)14-23
Guumlrvit H Baran B Demanslar ve kognitif bozukluklarda oumllccedilekler Noumlropsikiyatri Arşivi 2007 4458-65
ACİL SERVİSTE YOumlNETİM
Geridoumlnuumlşluuml demans ve bazal demansı koumltuumlleştiren
durumlar erken tanı ve altta yatan sebebin
duumlzeltilmesini gerektirir
Mental durumda akut değişikliği olan veya hızlı
başlangıccedillı semptomlarla başvuranlar kapsamlı
değerlendirme iccedilin yatırılmalıdır
Kognitif fonksiyonlarda ilerleyici bozulma ile
başvuran ve altta yatan akut tıbbi durumu olmayan
hastaların ileri tetkikleri poliklinik şartlarında
yapılabilir
DEMANS TEDAVİSİ
Tek bir hastalık değil değişken bir klinik sendrom
Altta yatan sebebe youmlnelik tedavi
Alzheimer Hastalığında tedavi
Kolinesteraz inhibitoumlrleri
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
DELİRYUM
Oumlnemi
Yoğun bakım uumlnitesinde yapılan bir ccedilalışmada mekanik
ventilatoumlrdeki hastalarda 6 aylık mortalite ve daha uzun
hospitalizasyon iccedilin deliryum bağımsız risk faktoumlruuml olarak
bulunmuştur()
Deliryum oranları tuumlm duumlnyada sağlık hizmeti kalitesinin
bir goumlstergesi olarak kabul edilmektedir()
Ely EW Shintani A Truman B et al Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit JAMA 2004 291-
1753
Sloss EM Solomon DH Shekelle PG et al Selecting target conditions for quality of care improvement in older adults J Am Geriatri Soc 2000 48363-
9
DELİRYUM
Patofizyoloji
uarr antikolinerjik aktivite
Serotonin uarr veya darr
Dopamin uarr
GABA
Roche V Southwestern Internal Medicine Conference Etiology and management of delirium Am J Med Sci 200332520-3
Meagher DJ Moran M Raju B Gibbons D Donnelly S Saunders J Phenomenology of delirium Assessment of 100 adult cases using standardized
measures Br J Psychiatry 2007 190135_141
DELİRYUM
PREDİSPOZE EDİCİ FAKTOumlRLER
İleri yaş
Polifarmasi
Kardiyopulmoner hastalık
Organ yetmezlikleri (boumlbrek
karaciger)
Malnuumltrisyon hipoalbuminemi
Santral sinir sistemi hastalığı
Goumlrme-işitme problemleri
Dehidratasyon
Mevcut beyin hasarı kognitif
bozukluk
Birden fazla kontrol altında
olmayan medikal problem
Sosyal ccedilekilme
PRESİPİTE EDİCİ FAKTOumlRLER
İnfeksiyonlar
Elektrolit bozuklukları
İlaccedillar
Alkol
Ateş hipotermi
Hipoksi
Hipotansiyon
Fiziksel kısıtlamalar
Metabolik dengesizlikler
Uzun suumlren hospitalizasyonlar
Cerrahi girişimler (en sık ortopedik)
Uumlriner kateterizasyon
Uykusuzluk
Konstipasyon
Uumlriner retansiyon
DELİRYUM
40 ilaccedillar presipite edici faktoumlr olarak saptanmış ()
Sedatif-hipnotikler narkotikler H2-blokerler ve
antikolinerjik etkiye sahip olanlar en ccedilok succedillananlar ()
Yapılan ccedilalışmalarda ilaccedil grubundan bağımsız olarak
ccediloklu ilaccedil kullanımı(˃3) oumlnemli bir risk faktoumlruuml olarak
bulunmuştur()
Kudoh A Takase H Takahira Y Katagai H Postoperative confusion in schizophrenic patients is affected by interleukin-6 J Clin Anesth 2003 15455-
462
Visvanathan K Sundararajan V Pugach P Zabriskie JB Postoperative cognitive decline association with preoperative tumor necrosis factor-alpha
levels J Am Geriatr Soc 2003 51 1673-1674
Buurman BM Hoogerduijn JG de Haan RJ Abu-Hanna A Lagaay AM Verhaar HJ Schuurmans MJ Levi M DE Rooij SE Geriatric Conditions in
Acutely Hospitalized Older Patients Prevalence and One-Year Survival and Functional Decline PLos One 2011146e26951
DELİRYUM
Klinik bulgular
Bilinccedil bozukluğu
hearts Deliryumun değişmez bulgusu
hearts Ccedilevresel uyaranlara karşı duyarlılık azalır
DELİRYUM
Klinik bulgular
Dikkat bozukluğu
hearts Dikkat dağınıklığı ccedilok belirgin bir semptomdur
hearts Konuşmayı suumlrduumlrme sorulara uygun ve zamanında
cevap verme komutları yerine getirmekte zorluk
hearts Dikkatini odaklama suumlrduumlrme başka bir yere
kaydırmada zorluk
DELİRYUM
Klinik bulgular
Oryantasyon (youmlnelim) bozukluğu
hearts Zaman
hearts Yer
hearts Kişi
DELİRYUM
Klinik bulgular
Algı bozukluğu (en sık goumlrsel haluumlsinasyonlar)
Bellek bozukluğu (yakın bellekte bozulma uzak bellekteki
bozulmadan daha ccediloktur geri doumlnuumlşluumlduumlr)
Duumlşuumlnce akışı ve iccedileriğinde bozukluk (hezeyanlar)
Konuşma bozuklukları (anlamsız ve birbiri ile ilişkisiz)
Emosyonel durum uyku-uyanıklık doumlnguumlsuuml psikomotor
aktivitede bozukluk
Belirtilerin diuumlrnal değişikliği (guumln iccedilinde dalgalanma
belirtiler geceleri koumltuumlleşir)
DELİRYUM KLİNİK SUBTİPLERİ
Hiperaktif deliryum (15)
Hipoaktif deliryum(19)
Mikst deliryum (52)
DELİRYUM
Tanı
Detaylı anamnez (oumlzellikle ilaccedillar) fizik muayene
noumlrolojik muayene ve mental durum muayenesi
Kognitif durum değerlendirmesi iccedilin Mini Mental Durum
Testi (MMDE)
Laboratuvar testleri (kan sayımı elektrolitlerhellip
MİNİ MENTAL DURUM DEĞERLENDİRİLMESİ STANDARDİZE MİNİ MENTAL TEST
YOumlNELİM (Toplam puan 10)
Hangi yıl iccedilindeyiz ( )
Hangi mevsimdeyiz ( )
Hangi aydayız ( )
Bu guumln ayın kaccedilı ( )
Hangi guumlndeyiz ( )
Hangi uumllkede yaşıyoruz ( )
Şu an hangi şehirde bulunmaktasınız ( )
Şu an bulunduğunuz semt neresidir ( )
Şu an bulunduğunuz bina neresidir ( )
Şu an bu binada kaccedilıncı kattasınız ( )
KAYIT HAFIZASI (Toplam puan 3)
Size birazdan soumlyleyeceğim uumlccedil ismi dikkatlice dinleyip ben bitirdikten sonra tekrarlayın
(Masa Bayrak Elbise) (20 sn suumlre tanınır) Her doğru isim 1 puan ( )
DİKKAT VE HESAP YAPMA (Toplam puan 5)
100rsquoden geriye doğru 7 ccedilıkartarak gidin Dur deyinceye kadar devam edin
Her doğru işlem 1 puan (100 93 86 79 72 65) ( )
HATIRLAMA (Toplam puan 3)
Yukarıda tekrar ettiğiniz kelimeleri hatırlıyor musunuz Hatırladıklarınızı soumlyleyin
(Masa Bayrak Elbise) ( )
LİSAN (Toplam puan 9)
a) Bu goumlrduumlğuumlnuumlz nesnelerin isimleri nedir (saat kalem) 2 puan (20 sn tut) ( )
b) Şimdi size soumlyleyeceğim cuumlmleyi dikkatle dinleyin ve ben bitirdikten sonra tekrar edin
ldquoEğer ve fakat istemiyorumrdquo (10 sn tut) 1 puan ( )
c) Şimdi sizden bir şey yapmanızı isteyeceğim beni dikkatle dinleyin ve soumlylediğimi yapın
ldquoMasada duran kacircğıdı sağsol elinizle alın iki elinizle ikiye katlayın ve yere bırakın luumltfenrdquo
Toplam puan 3 suumlre 30 sn her bir doğru işlem 1 puan ( )
d) Şimdi size bir cuumlmle vereceğim Okuyun ve yazıda soumlylenen şeyi yapın (1 puan)
ldquoGOumlZLERİNİZİ KAPATINrdquo (arka sayfada) ( )
e) Şimdi vereceğim kacircğıda aklınıza gelen anlamlı bir cuumlmleyi yazın (1 puan) ( )
f) Size goumlstereceğim şeklin aynısını ccedilizin (arka sayfada) (1 puan) ( )
Mini-Mental State Examination (Adapted from Folstein MF Folstein SE McHugh PR lsquoMini-mental statersquo A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician J Psychiatr Res 12 189 1975)
MİNİ MENTAL DURUM DEĞERLENDİRİLMESİ
Hafif demans tanısı iccedilin geccedilerli ve guumlvenilir olduğu belirtilmiştir()
Mini Mental Testrsquote alınabilecek en yuumlksek puan 30
24-30 puan arası normal
20-23 puan arası hafif evre
10-19 puan arası orta evre
0-9 puan arası ileri evre demans olarak kabul
edilmektedir()
Ccedilınar MA Balıkccedilı A Sertoğlu E Ak M Serdar M Oumlzmenler K Role of CRP TNF-ἀ ve IGF-1rsquoin Roluuml Archives of Neuropsychiatry 2014 51 376-382
DELİRYUM TANI KRİTERİ
CAM (Confusion Assessment Method) Tanı Kriterleri
1 Akut başlangıccedillı guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
2Dikkat azalması (soumlylenenleri aklında tutabiliyor mu Dikkatini odaklayabiliyor mu)
3 Organize duumlşuumlnme yetisinde azalma (Anlamsız konuşmalar mantıksız duumlşuumlnceler ilgisiz konulara atlamalar)
4 Bilinccedil değişikliği
CAM 94-100 sensitivite ve 90-95 spesifiteye sahiptir Deliryum tanısı koyabilmek iccedilin 1ve 2 kriterler mutlaka olmalı bunlara ek olarak ise 3 ve 4 kriterlerden en az biri olmalıdır
DELİRYUM
TANI KRİTERLERİ
DSM (Diagnostic and Statistical Manual ve Mental Disorders) Tanı Kriterleri
Bilinccedil değişikliği ile birlikte dikkat ve konsantrasyonda bozulma (dikkatini odaklamada suumlrduumlrmede ve başka yere kaydırmada zorluk)
Demansla ilişkisiz kognitif fonksiyon bozukluğu (hafıza kaybı oryantasyon bozukluğu-daha ccedilok yer ve zaman konuşma problemi) veya algıda bozukluk (illuumlzyon haluumlsinasyon deluumlzyon)
Kısa suumlrede guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
Hikayefizik muayenetetkikler sonucu organik bir sebebin saptanması
DSM tanı kriterleri uzman goumlruumlşuumlne dayanmaktadır ve tanısal sensitivite ve spesifiteleri bilinmemektedir
DELİRYUM TEDAVİSİ
ACİL SERVİSDE DELİRYUM TABLOSUNDAKİ HASTAYA
YAKLAŞIM
1 Hastanın ve personelin guumlvenliğini garanti altına almak
2 Hava yolu solunum dolaşım guumlvenliği (hipotansiyon
şok varsa tedavi edilmeli)
3 Hızla geri doumlnen problemler tanınmalı ve tedavi edilmeli
(Hipoksi hipoglisemi narkotik ilaccedil aşırı alımı)
4 Oksijen tedavisi (hipoksikarbonmonoksit zehirlenmesi)
DELİRYUM TEDAVİSİ
5 Antidotlar
Tiamin (100mg IVIM)
Glukoz (50mL 50 dekstroz IV bolus)
Naloksan 2-10mg SCIMIV
Flumazenil kullanmayın direnccedilli noumlbetleri tetikleyebilir
6 İlaccedillar
Haloperidol 5-10mg POIMIV
Lorazepam 05-2mg POIMIV
05-2mg Lorazepam ve 1-2mg haloperidol kombine
verilebilir
Atipik antipsikotikler
DEMANS
60 yaşında 1
Her 5 yılda sıklığı ikiye katlanmakta
80 yaş civarında 20 oranında goumlruumllmektedir()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlnccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 20058(1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Ferri CPPrince M Brayne C ve ark Global prevalence of dementia A delphi consensus study Lancet 2005 9503 2112-2117
DEMANS
Kronik
İlerleyici olarak bellek ve entelektuumlel kapasitenin darr
Bellek konuşma algılama hesaplama yargılama soyut duumlşuumlnme ve problem ccediloumlzme gibi bilişsel işlevlerden en az ikisinde bozukluk olması ile karakterize bir tablodur
Bilişsel işlevlerde bozukluğa bağlı olarak bireyin guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde kısıtlama sosyal ve mesleki yaşantısında bozukluk oluşmaktadır()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 2005 (1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Koccediler B Demans epidemiyolojisi Demans Dizisi 1999 141-44
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Acil serviste demans şuumlphesini değerlendirme amaccedilları
Geri doumlnuumlşluuml formları tanıyabilmek
Demansı olan hastada akut hastalık bulgularını saptamak
Geri doumlnuumlşsuumlz demansın normal suumlreci ile bulguların
uyumluluğunu karşılaştırmak
DEMANS NEDENLERİ
NEDENLERİNE GOumlRE DEMANS SINIFLAMASI
Dejeneratif
Alzheimer hastalığı
Huntington hastalığı
Parkinson hastalığı
Vaskuumller
Enfeksiyoumlz
İnflamatuar
Neoplastik
Travmatik
Toksik
Metabolik
Psikiyatrik
DEMANS PATOFİZYOLOJİSİ
Artmış amiloid birikimi noumlrofibriler yumak ve plak uumlretimi
darr
Huumlcre oumlluumlmuuml
darr
Noumlrotransmiter değişiklikler
darr
Biliş duygulanım ve davranış değişiklikleri (DEMANS)
DEMANSTA RİSK FAKTOumlRLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Yaş
Ailede demans oumlykuumlsuuml
Kadın cinsiyet
Down sendromu
14 ve 21 kromozomlarda spesifik mutasyonların varlığı
Apolipoprotein E-4 genotipi
Kafa travması
Duumlşuumlk eğitim duumlzeyi
Tiroid hastalıkları (oumlzellikle hipotroidi)
Depresyon
Arslantaş D Oumlzbabalık D metintaş S Oumlzkan S Kalyoncu C Oumlzdemir G Arslantaş A Prevelance of dementia and associated risk factors in Middle Anatolia J Clin
Neurosci 2009 16 1455-1459
Amerikan Alzheimer Derneği resmi sitesi httpwwwalzorgindexasp
Cummings JL Cole G Alzheimer disease JAMA 2002 287(18)2335-2338
Guumlrvit H Emre S Tınaz B Bilgiccedil B Hanagasi H The prevalance of dementia in an urban Turkish population Am J Alzheimer Dis Other Demen 2008 2367-76
Keskinoğlu P Giray H Bıccedilakcıefe M Bilgiccedil N Uccedilku R The Prevalence and risk Factors of dementia in the elderly population in a low socio-economic region of Izmir Turkey Arch Gerontol Geriatr 2006 43 93-100
Lobo A Launer LJ Fratiglioni L Andersen K Prevalence of dementia and major subtypes in Europe A collaborative study of population-based cohorts Neurologic Diseases in the Elderly Research Group Neurology 2000 54 4-9
Goumlnen S Kuumlccediluumlkguumlccedilluuml Ouml Yener G Hastanede yatan yaşlı bireylerde demansla ilişkili olabilecek işlevsel-bilişsel bozukluk sıklığının incelenmesiJournal of Neurological Sciences 274)446-456 2010
DEMANS İccedilin DSM
Tanı Oumllccediluumltleri
A Aşağıdakilerin en az ikisini iccedileren bilişsel bozukluk gelişmesi
1 Bellek bozukluğu
2 Listedeki bilişsel bozukluklardan bir yada daha fazlası
a Afazi (Lisan bozukluğu)
b Apraksi (Motor işlevlerde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
c Agnozi (Duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
d Yuumlruumltuumlcuuml işlev bozukluğu (planlama organizasyon sıralama soyutlama vs)
B Bilişsel bozukluk sosyal yaşam ve iş yaşamını etkileyecek kadar şiddetli olmalı ve daha oumlnce edinilmiş daha yuumlksek bir duumlzeyden duumlşuumlşle karakterize olmalı
C Oumlzellikle deliryum sırasında ortaya ccedilıkmış olmamalı
D Bilişsel bozukluk
a Tıbbi bir bozukluk toksine maruz kalma ya da ikisinin kombinasyonuna bağlı olabilir
b Non-organik bir mental hastalık (depresyon şizofreni vs) dışlanmalıdır
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Etiyolojilerine
Lokalizasyonlarına
Klinik Oumlzelliklerine
goumlre sınıflandırılabilirler
DEMANS HASTALIĞI ETİYOLOJİSİNE GOumlRE
PRİMER SEKONDER
Alzheimer hastalığı
Diffuumlz Lewy cisim hastalığı
Fronto-temporal demans
Motor bozuklukla olan
demans
Ccedileşitli pediatrik demanslar
Vaskuumller demans
Normal basınccedillı hidrosefali
Toksik ndash metabolik demans
İnfeksiyonlar
Kafa iccedili yer kaplayıcı ve
otoimmuumln-inflamatuar
hastalıklar
Guumlrvit H Alzheimer ve Alzheimer dışı demanslar URL httpwwwitfnoumlrolojiorgdemansdemanshtm
Yazıcı K Bilişsel Bozukluklar URLytdkmersinedutruploads288filesBİLİŞSEL20BOZUKLUKLARdoc
KORTİKAL SUBKORTİKAL
Lezyonlar beyin korteksinde
(gri cevherde)
Alzheimer hastalığı gibi ağır
bellek bozukluğu semantik
afazi oumln planda
Hasta akıcı konuşabilir
sorulara normal yanıt
verebilir ve kendi ortamında
aktivitesi normaldir
Lezyonlar beyaz cevherde
Huntington hastalığı gibi hafif
bellek bozukluğu semantik
alanla ilgili daha az guumlccedilluumlk
yaşar youmlnetici işlevlerde
sorunlar vardır
Motor bozukluklara daha sık
rastlanır
Hasta ccedilevreye karşı daha
uyanık cevap vermesi yavaş
konuşması akıcı değil
kompleks cuumlmleler kurmakta
zorlanır (iletim tipi afazi)
DEMANS HASTALIĞI LOKALİZASYONUNA GOumlRE
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Hafif evre
Depresyon genellikle ilk bulgu
İlerleyici oumlzellikte guumlnluumlk yaşamı etkileyen unutkanlıklar konuşma sırasında doğru kelimeleri bulmada guumlccedilluumlk eşyaların yerini hatırlamakta guumlccedilluumlk ve hatırlatıcı liste yapma gibi belirti ve davranışlar goumlruumlluumlr
Yeni tanınan yabancıların isimleri unutulabilir
Dalgalı seyreden bellek bozukluğunda yakın bellek kaybı oumln plandadır uzak hafıza goumlrece korunmuştur
Konuşma akıcılığı etkilenir
Karmaşık konularda soumlzcuumlk bulma zorlaşır
İş ve ev yaşamını suumlrduumlruumllebilir
Hesap yapma kompleks finansal aktivitelerde uygun elbise seccediliminde zorlanma olabilir
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Orta evre
Bellek bozukluğu ilerlemiş eski olayları da unutma
başlamış olabilir
Seyrek goumlruumllen yuumlzler unutulur
Yer oryantasyonu bozulmaya başladığı iccedilin tanımadığı
ccedilevrede hasta kaybolur
Anlama bozuklukları kelime bulmada guumlccedilluumlk goumlruumlluumlr
Davranış bozuklukları ve psikiyatrik belirtiler ortaya ccedilıkar
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde bağımsızlık azalır
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
İleri evre
Tamamen geccedilmişte yaşar ve en yakınlarını bile
tanımamaya başlar
Tanıdık ccedilevrede kaybolan hasta konuşma iccedileriğini
zaman ve yere uyduramaz ve afazik hale gelir
Amaccedilsız hareketler tekrarlayıcı hareket ajitasyon goumlruumlluumlr
Tam bağımlı hale gelir
DEMANS TANISI
Anamnez
Noumlrolojik ve mental muayene
Tam kan sayımı
Biyokimya
Tiroid-karaciğer-boumlbrek fonksiyon testleri idrar tetkiki
Vitamin B12 folat duumlzeyleri
Kraniyal BT MR goumlruumlntuumlleme
Noumlropsikolojik testler evrelendirme
Yavuz Balam B Arıoğlu S Yaşlıda demans risk faktoumlrleri ve tedavisi İccedil hastalıkları Dergisi 200815(1)14-23
Guumlrvit H Baran B Demanslar ve kognitif bozukluklarda oumllccedilekler Noumlropsikiyatri Arşivi 2007 4458-65
ACİL SERVİSTE YOumlNETİM
Geridoumlnuumlşluuml demans ve bazal demansı koumltuumlleştiren
durumlar erken tanı ve altta yatan sebebin
duumlzeltilmesini gerektirir
Mental durumda akut değişikliği olan veya hızlı
başlangıccedillı semptomlarla başvuranlar kapsamlı
değerlendirme iccedilin yatırılmalıdır
Kognitif fonksiyonlarda ilerleyici bozulma ile
başvuran ve altta yatan akut tıbbi durumu olmayan
hastaların ileri tetkikleri poliklinik şartlarında
yapılabilir
DEMANS TEDAVİSİ
Tek bir hastalık değil değişken bir klinik sendrom
Altta yatan sebebe youmlnelik tedavi
Alzheimer Hastalığında tedavi
Kolinesteraz inhibitoumlrleri
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
DELİRYUM
Patofizyoloji
uarr antikolinerjik aktivite
Serotonin uarr veya darr
Dopamin uarr
GABA
Roche V Southwestern Internal Medicine Conference Etiology and management of delirium Am J Med Sci 200332520-3
Meagher DJ Moran M Raju B Gibbons D Donnelly S Saunders J Phenomenology of delirium Assessment of 100 adult cases using standardized
measures Br J Psychiatry 2007 190135_141
DELİRYUM
PREDİSPOZE EDİCİ FAKTOumlRLER
İleri yaş
Polifarmasi
Kardiyopulmoner hastalık
Organ yetmezlikleri (boumlbrek
karaciger)
Malnuumltrisyon hipoalbuminemi
Santral sinir sistemi hastalığı
Goumlrme-işitme problemleri
Dehidratasyon
Mevcut beyin hasarı kognitif
bozukluk
Birden fazla kontrol altında
olmayan medikal problem
Sosyal ccedilekilme
PRESİPİTE EDİCİ FAKTOumlRLER
İnfeksiyonlar
Elektrolit bozuklukları
İlaccedillar
Alkol
Ateş hipotermi
Hipoksi
Hipotansiyon
Fiziksel kısıtlamalar
Metabolik dengesizlikler
Uzun suumlren hospitalizasyonlar
Cerrahi girişimler (en sık ortopedik)
Uumlriner kateterizasyon
Uykusuzluk
Konstipasyon
Uumlriner retansiyon
DELİRYUM
40 ilaccedillar presipite edici faktoumlr olarak saptanmış ()
Sedatif-hipnotikler narkotikler H2-blokerler ve
antikolinerjik etkiye sahip olanlar en ccedilok succedillananlar ()
Yapılan ccedilalışmalarda ilaccedil grubundan bağımsız olarak
ccediloklu ilaccedil kullanımı(˃3) oumlnemli bir risk faktoumlruuml olarak
bulunmuştur()
Kudoh A Takase H Takahira Y Katagai H Postoperative confusion in schizophrenic patients is affected by interleukin-6 J Clin Anesth 2003 15455-
462
Visvanathan K Sundararajan V Pugach P Zabriskie JB Postoperative cognitive decline association with preoperative tumor necrosis factor-alpha
levels J Am Geriatr Soc 2003 51 1673-1674
Buurman BM Hoogerduijn JG de Haan RJ Abu-Hanna A Lagaay AM Verhaar HJ Schuurmans MJ Levi M DE Rooij SE Geriatric Conditions in
Acutely Hospitalized Older Patients Prevalence and One-Year Survival and Functional Decline PLos One 2011146e26951
DELİRYUM
Klinik bulgular
Bilinccedil bozukluğu
hearts Deliryumun değişmez bulgusu
hearts Ccedilevresel uyaranlara karşı duyarlılık azalır
DELİRYUM
Klinik bulgular
Dikkat bozukluğu
hearts Dikkat dağınıklığı ccedilok belirgin bir semptomdur
hearts Konuşmayı suumlrduumlrme sorulara uygun ve zamanında
cevap verme komutları yerine getirmekte zorluk
hearts Dikkatini odaklama suumlrduumlrme başka bir yere
kaydırmada zorluk
DELİRYUM
Klinik bulgular
Oryantasyon (youmlnelim) bozukluğu
hearts Zaman
hearts Yer
hearts Kişi
DELİRYUM
Klinik bulgular
Algı bozukluğu (en sık goumlrsel haluumlsinasyonlar)
Bellek bozukluğu (yakın bellekte bozulma uzak bellekteki
bozulmadan daha ccediloktur geri doumlnuumlşluumlduumlr)
Duumlşuumlnce akışı ve iccedileriğinde bozukluk (hezeyanlar)
Konuşma bozuklukları (anlamsız ve birbiri ile ilişkisiz)
Emosyonel durum uyku-uyanıklık doumlnguumlsuuml psikomotor
aktivitede bozukluk
Belirtilerin diuumlrnal değişikliği (guumln iccedilinde dalgalanma
belirtiler geceleri koumltuumlleşir)
DELİRYUM KLİNİK SUBTİPLERİ
Hiperaktif deliryum (15)
Hipoaktif deliryum(19)
Mikst deliryum (52)
DELİRYUM
Tanı
Detaylı anamnez (oumlzellikle ilaccedillar) fizik muayene
noumlrolojik muayene ve mental durum muayenesi
Kognitif durum değerlendirmesi iccedilin Mini Mental Durum
Testi (MMDE)
Laboratuvar testleri (kan sayımı elektrolitlerhellip
MİNİ MENTAL DURUM DEĞERLENDİRİLMESİ STANDARDİZE MİNİ MENTAL TEST
YOumlNELİM (Toplam puan 10)
Hangi yıl iccedilindeyiz ( )
Hangi mevsimdeyiz ( )
Hangi aydayız ( )
Bu guumln ayın kaccedilı ( )
Hangi guumlndeyiz ( )
Hangi uumllkede yaşıyoruz ( )
Şu an hangi şehirde bulunmaktasınız ( )
Şu an bulunduğunuz semt neresidir ( )
Şu an bulunduğunuz bina neresidir ( )
Şu an bu binada kaccedilıncı kattasınız ( )
KAYIT HAFIZASI (Toplam puan 3)
Size birazdan soumlyleyeceğim uumlccedil ismi dikkatlice dinleyip ben bitirdikten sonra tekrarlayın
(Masa Bayrak Elbise) (20 sn suumlre tanınır) Her doğru isim 1 puan ( )
DİKKAT VE HESAP YAPMA (Toplam puan 5)
100rsquoden geriye doğru 7 ccedilıkartarak gidin Dur deyinceye kadar devam edin
Her doğru işlem 1 puan (100 93 86 79 72 65) ( )
HATIRLAMA (Toplam puan 3)
Yukarıda tekrar ettiğiniz kelimeleri hatırlıyor musunuz Hatırladıklarınızı soumlyleyin
(Masa Bayrak Elbise) ( )
LİSAN (Toplam puan 9)
a) Bu goumlrduumlğuumlnuumlz nesnelerin isimleri nedir (saat kalem) 2 puan (20 sn tut) ( )
b) Şimdi size soumlyleyeceğim cuumlmleyi dikkatle dinleyin ve ben bitirdikten sonra tekrar edin
ldquoEğer ve fakat istemiyorumrdquo (10 sn tut) 1 puan ( )
c) Şimdi sizden bir şey yapmanızı isteyeceğim beni dikkatle dinleyin ve soumlylediğimi yapın
ldquoMasada duran kacircğıdı sağsol elinizle alın iki elinizle ikiye katlayın ve yere bırakın luumltfenrdquo
Toplam puan 3 suumlre 30 sn her bir doğru işlem 1 puan ( )
d) Şimdi size bir cuumlmle vereceğim Okuyun ve yazıda soumlylenen şeyi yapın (1 puan)
ldquoGOumlZLERİNİZİ KAPATINrdquo (arka sayfada) ( )
e) Şimdi vereceğim kacircğıda aklınıza gelen anlamlı bir cuumlmleyi yazın (1 puan) ( )
f) Size goumlstereceğim şeklin aynısını ccedilizin (arka sayfada) (1 puan) ( )
Mini-Mental State Examination (Adapted from Folstein MF Folstein SE McHugh PR lsquoMini-mental statersquo A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician J Psychiatr Res 12 189 1975)
MİNİ MENTAL DURUM DEĞERLENDİRİLMESİ
Hafif demans tanısı iccedilin geccedilerli ve guumlvenilir olduğu belirtilmiştir()
Mini Mental Testrsquote alınabilecek en yuumlksek puan 30
24-30 puan arası normal
20-23 puan arası hafif evre
10-19 puan arası orta evre
0-9 puan arası ileri evre demans olarak kabul
edilmektedir()
Ccedilınar MA Balıkccedilı A Sertoğlu E Ak M Serdar M Oumlzmenler K Role of CRP TNF-ἀ ve IGF-1rsquoin Roluuml Archives of Neuropsychiatry 2014 51 376-382
DELİRYUM TANI KRİTERİ
CAM (Confusion Assessment Method) Tanı Kriterleri
1 Akut başlangıccedillı guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
2Dikkat azalması (soumlylenenleri aklında tutabiliyor mu Dikkatini odaklayabiliyor mu)
3 Organize duumlşuumlnme yetisinde azalma (Anlamsız konuşmalar mantıksız duumlşuumlnceler ilgisiz konulara atlamalar)
4 Bilinccedil değişikliği
CAM 94-100 sensitivite ve 90-95 spesifiteye sahiptir Deliryum tanısı koyabilmek iccedilin 1ve 2 kriterler mutlaka olmalı bunlara ek olarak ise 3 ve 4 kriterlerden en az biri olmalıdır
DELİRYUM
TANI KRİTERLERİ
DSM (Diagnostic and Statistical Manual ve Mental Disorders) Tanı Kriterleri
Bilinccedil değişikliği ile birlikte dikkat ve konsantrasyonda bozulma (dikkatini odaklamada suumlrduumlrmede ve başka yere kaydırmada zorluk)
Demansla ilişkisiz kognitif fonksiyon bozukluğu (hafıza kaybı oryantasyon bozukluğu-daha ccedilok yer ve zaman konuşma problemi) veya algıda bozukluk (illuumlzyon haluumlsinasyon deluumlzyon)
Kısa suumlrede guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
Hikayefizik muayenetetkikler sonucu organik bir sebebin saptanması
DSM tanı kriterleri uzman goumlruumlşuumlne dayanmaktadır ve tanısal sensitivite ve spesifiteleri bilinmemektedir
DELİRYUM TEDAVİSİ
ACİL SERVİSDE DELİRYUM TABLOSUNDAKİ HASTAYA
YAKLAŞIM
1 Hastanın ve personelin guumlvenliğini garanti altına almak
2 Hava yolu solunum dolaşım guumlvenliği (hipotansiyon
şok varsa tedavi edilmeli)
3 Hızla geri doumlnen problemler tanınmalı ve tedavi edilmeli
(Hipoksi hipoglisemi narkotik ilaccedil aşırı alımı)
4 Oksijen tedavisi (hipoksikarbonmonoksit zehirlenmesi)
DELİRYUM TEDAVİSİ
5 Antidotlar
Tiamin (100mg IVIM)
Glukoz (50mL 50 dekstroz IV bolus)
Naloksan 2-10mg SCIMIV
Flumazenil kullanmayın direnccedilli noumlbetleri tetikleyebilir
6 İlaccedillar
Haloperidol 5-10mg POIMIV
Lorazepam 05-2mg POIMIV
05-2mg Lorazepam ve 1-2mg haloperidol kombine
verilebilir
Atipik antipsikotikler
DEMANS
60 yaşında 1
Her 5 yılda sıklığı ikiye katlanmakta
80 yaş civarında 20 oranında goumlruumllmektedir()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlnccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 20058(1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Ferri CPPrince M Brayne C ve ark Global prevalence of dementia A delphi consensus study Lancet 2005 9503 2112-2117
DEMANS
Kronik
İlerleyici olarak bellek ve entelektuumlel kapasitenin darr
Bellek konuşma algılama hesaplama yargılama soyut duumlşuumlnme ve problem ccediloumlzme gibi bilişsel işlevlerden en az ikisinde bozukluk olması ile karakterize bir tablodur
Bilişsel işlevlerde bozukluğa bağlı olarak bireyin guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde kısıtlama sosyal ve mesleki yaşantısında bozukluk oluşmaktadır()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 2005 (1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Koccediler B Demans epidemiyolojisi Demans Dizisi 1999 141-44
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Acil serviste demans şuumlphesini değerlendirme amaccedilları
Geri doumlnuumlşluuml formları tanıyabilmek
Demansı olan hastada akut hastalık bulgularını saptamak
Geri doumlnuumlşsuumlz demansın normal suumlreci ile bulguların
uyumluluğunu karşılaştırmak
DEMANS NEDENLERİ
NEDENLERİNE GOumlRE DEMANS SINIFLAMASI
Dejeneratif
Alzheimer hastalığı
Huntington hastalığı
Parkinson hastalığı
Vaskuumller
Enfeksiyoumlz
İnflamatuar
Neoplastik
Travmatik
Toksik
Metabolik
Psikiyatrik
DEMANS PATOFİZYOLOJİSİ
Artmış amiloid birikimi noumlrofibriler yumak ve plak uumlretimi
darr
Huumlcre oumlluumlmuuml
darr
Noumlrotransmiter değişiklikler
darr
Biliş duygulanım ve davranış değişiklikleri (DEMANS)
DEMANSTA RİSK FAKTOumlRLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Yaş
Ailede demans oumlykuumlsuuml
Kadın cinsiyet
Down sendromu
14 ve 21 kromozomlarda spesifik mutasyonların varlığı
Apolipoprotein E-4 genotipi
Kafa travması
Duumlşuumlk eğitim duumlzeyi
Tiroid hastalıkları (oumlzellikle hipotroidi)
Depresyon
Arslantaş D Oumlzbabalık D metintaş S Oumlzkan S Kalyoncu C Oumlzdemir G Arslantaş A Prevelance of dementia and associated risk factors in Middle Anatolia J Clin
Neurosci 2009 16 1455-1459
Amerikan Alzheimer Derneği resmi sitesi httpwwwalzorgindexasp
Cummings JL Cole G Alzheimer disease JAMA 2002 287(18)2335-2338
Guumlrvit H Emre S Tınaz B Bilgiccedil B Hanagasi H The prevalance of dementia in an urban Turkish population Am J Alzheimer Dis Other Demen 2008 2367-76
Keskinoğlu P Giray H Bıccedilakcıefe M Bilgiccedil N Uccedilku R The Prevalence and risk Factors of dementia in the elderly population in a low socio-economic region of Izmir Turkey Arch Gerontol Geriatr 2006 43 93-100
Lobo A Launer LJ Fratiglioni L Andersen K Prevalence of dementia and major subtypes in Europe A collaborative study of population-based cohorts Neurologic Diseases in the Elderly Research Group Neurology 2000 54 4-9
Goumlnen S Kuumlccediluumlkguumlccedilluuml Ouml Yener G Hastanede yatan yaşlı bireylerde demansla ilişkili olabilecek işlevsel-bilişsel bozukluk sıklığının incelenmesiJournal of Neurological Sciences 274)446-456 2010
DEMANS İccedilin DSM
Tanı Oumllccediluumltleri
A Aşağıdakilerin en az ikisini iccedileren bilişsel bozukluk gelişmesi
1 Bellek bozukluğu
2 Listedeki bilişsel bozukluklardan bir yada daha fazlası
a Afazi (Lisan bozukluğu)
b Apraksi (Motor işlevlerde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
c Agnozi (Duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
d Yuumlruumltuumlcuuml işlev bozukluğu (planlama organizasyon sıralama soyutlama vs)
B Bilişsel bozukluk sosyal yaşam ve iş yaşamını etkileyecek kadar şiddetli olmalı ve daha oumlnce edinilmiş daha yuumlksek bir duumlzeyden duumlşuumlşle karakterize olmalı
C Oumlzellikle deliryum sırasında ortaya ccedilıkmış olmamalı
D Bilişsel bozukluk
a Tıbbi bir bozukluk toksine maruz kalma ya da ikisinin kombinasyonuna bağlı olabilir
b Non-organik bir mental hastalık (depresyon şizofreni vs) dışlanmalıdır
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Etiyolojilerine
Lokalizasyonlarına
Klinik Oumlzelliklerine
goumlre sınıflandırılabilirler
DEMANS HASTALIĞI ETİYOLOJİSİNE GOumlRE
PRİMER SEKONDER
Alzheimer hastalığı
Diffuumlz Lewy cisim hastalığı
Fronto-temporal demans
Motor bozuklukla olan
demans
Ccedileşitli pediatrik demanslar
Vaskuumller demans
Normal basınccedillı hidrosefali
Toksik ndash metabolik demans
İnfeksiyonlar
Kafa iccedili yer kaplayıcı ve
otoimmuumln-inflamatuar
hastalıklar
Guumlrvit H Alzheimer ve Alzheimer dışı demanslar URL httpwwwitfnoumlrolojiorgdemansdemanshtm
Yazıcı K Bilişsel Bozukluklar URLytdkmersinedutruploads288filesBİLİŞSEL20BOZUKLUKLARdoc
KORTİKAL SUBKORTİKAL
Lezyonlar beyin korteksinde
(gri cevherde)
Alzheimer hastalığı gibi ağır
bellek bozukluğu semantik
afazi oumln planda
Hasta akıcı konuşabilir
sorulara normal yanıt
verebilir ve kendi ortamında
aktivitesi normaldir
Lezyonlar beyaz cevherde
Huntington hastalığı gibi hafif
bellek bozukluğu semantik
alanla ilgili daha az guumlccedilluumlk
yaşar youmlnetici işlevlerde
sorunlar vardır
Motor bozukluklara daha sık
rastlanır
Hasta ccedilevreye karşı daha
uyanık cevap vermesi yavaş
konuşması akıcı değil
kompleks cuumlmleler kurmakta
zorlanır (iletim tipi afazi)
DEMANS HASTALIĞI LOKALİZASYONUNA GOumlRE
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Hafif evre
Depresyon genellikle ilk bulgu
İlerleyici oumlzellikte guumlnluumlk yaşamı etkileyen unutkanlıklar konuşma sırasında doğru kelimeleri bulmada guumlccedilluumlk eşyaların yerini hatırlamakta guumlccedilluumlk ve hatırlatıcı liste yapma gibi belirti ve davranışlar goumlruumlluumlr
Yeni tanınan yabancıların isimleri unutulabilir
Dalgalı seyreden bellek bozukluğunda yakın bellek kaybı oumln plandadır uzak hafıza goumlrece korunmuştur
Konuşma akıcılığı etkilenir
Karmaşık konularda soumlzcuumlk bulma zorlaşır
İş ve ev yaşamını suumlrduumlruumllebilir
Hesap yapma kompleks finansal aktivitelerde uygun elbise seccediliminde zorlanma olabilir
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Orta evre
Bellek bozukluğu ilerlemiş eski olayları da unutma
başlamış olabilir
Seyrek goumlruumllen yuumlzler unutulur
Yer oryantasyonu bozulmaya başladığı iccedilin tanımadığı
ccedilevrede hasta kaybolur
Anlama bozuklukları kelime bulmada guumlccedilluumlk goumlruumlluumlr
Davranış bozuklukları ve psikiyatrik belirtiler ortaya ccedilıkar
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde bağımsızlık azalır
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
İleri evre
Tamamen geccedilmişte yaşar ve en yakınlarını bile
tanımamaya başlar
Tanıdık ccedilevrede kaybolan hasta konuşma iccedileriğini
zaman ve yere uyduramaz ve afazik hale gelir
Amaccedilsız hareketler tekrarlayıcı hareket ajitasyon goumlruumlluumlr
Tam bağımlı hale gelir
DEMANS TANISI
Anamnez
Noumlrolojik ve mental muayene
Tam kan sayımı
Biyokimya
Tiroid-karaciğer-boumlbrek fonksiyon testleri idrar tetkiki
Vitamin B12 folat duumlzeyleri
Kraniyal BT MR goumlruumlntuumlleme
Noumlropsikolojik testler evrelendirme
Yavuz Balam B Arıoğlu S Yaşlıda demans risk faktoumlrleri ve tedavisi İccedil hastalıkları Dergisi 200815(1)14-23
Guumlrvit H Baran B Demanslar ve kognitif bozukluklarda oumllccedilekler Noumlropsikiyatri Arşivi 2007 4458-65
ACİL SERVİSTE YOumlNETİM
Geridoumlnuumlşluuml demans ve bazal demansı koumltuumlleştiren
durumlar erken tanı ve altta yatan sebebin
duumlzeltilmesini gerektirir
Mental durumda akut değişikliği olan veya hızlı
başlangıccedillı semptomlarla başvuranlar kapsamlı
değerlendirme iccedilin yatırılmalıdır
Kognitif fonksiyonlarda ilerleyici bozulma ile
başvuran ve altta yatan akut tıbbi durumu olmayan
hastaların ileri tetkikleri poliklinik şartlarında
yapılabilir
DEMANS TEDAVİSİ
Tek bir hastalık değil değişken bir klinik sendrom
Altta yatan sebebe youmlnelik tedavi
Alzheimer Hastalığında tedavi
Kolinesteraz inhibitoumlrleri
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
DELİRYUM
PREDİSPOZE EDİCİ FAKTOumlRLER
İleri yaş
Polifarmasi
Kardiyopulmoner hastalık
Organ yetmezlikleri (boumlbrek
karaciger)
Malnuumltrisyon hipoalbuminemi
Santral sinir sistemi hastalığı
Goumlrme-işitme problemleri
Dehidratasyon
Mevcut beyin hasarı kognitif
bozukluk
Birden fazla kontrol altında
olmayan medikal problem
Sosyal ccedilekilme
PRESİPİTE EDİCİ FAKTOumlRLER
İnfeksiyonlar
Elektrolit bozuklukları
İlaccedillar
Alkol
Ateş hipotermi
Hipoksi
Hipotansiyon
Fiziksel kısıtlamalar
Metabolik dengesizlikler
Uzun suumlren hospitalizasyonlar
Cerrahi girişimler (en sık ortopedik)
Uumlriner kateterizasyon
Uykusuzluk
Konstipasyon
Uumlriner retansiyon
DELİRYUM
40 ilaccedillar presipite edici faktoumlr olarak saptanmış ()
Sedatif-hipnotikler narkotikler H2-blokerler ve
antikolinerjik etkiye sahip olanlar en ccedilok succedillananlar ()
Yapılan ccedilalışmalarda ilaccedil grubundan bağımsız olarak
ccediloklu ilaccedil kullanımı(˃3) oumlnemli bir risk faktoumlruuml olarak
bulunmuştur()
Kudoh A Takase H Takahira Y Katagai H Postoperative confusion in schizophrenic patients is affected by interleukin-6 J Clin Anesth 2003 15455-
462
Visvanathan K Sundararajan V Pugach P Zabriskie JB Postoperative cognitive decline association with preoperative tumor necrosis factor-alpha
levels J Am Geriatr Soc 2003 51 1673-1674
Buurman BM Hoogerduijn JG de Haan RJ Abu-Hanna A Lagaay AM Verhaar HJ Schuurmans MJ Levi M DE Rooij SE Geriatric Conditions in
Acutely Hospitalized Older Patients Prevalence and One-Year Survival and Functional Decline PLos One 2011146e26951
DELİRYUM
Klinik bulgular
Bilinccedil bozukluğu
hearts Deliryumun değişmez bulgusu
hearts Ccedilevresel uyaranlara karşı duyarlılık azalır
DELİRYUM
Klinik bulgular
Dikkat bozukluğu
hearts Dikkat dağınıklığı ccedilok belirgin bir semptomdur
hearts Konuşmayı suumlrduumlrme sorulara uygun ve zamanında
cevap verme komutları yerine getirmekte zorluk
hearts Dikkatini odaklama suumlrduumlrme başka bir yere
kaydırmada zorluk
DELİRYUM
Klinik bulgular
Oryantasyon (youmlnelim) bozukluğu
hearts Zaman
hearts Yer
hearts Kişi
DELİRYUM
Klinik bulgular
Algı bozukluğu (en sık goumlrsel haluumlsinasyonlar)
Bellek bozukluğu (yakın bellekte bozulma uzak bellekteki
bozulmadan daha ccediloktur geri doumlnuumlşluumlduumlr)
Duumlşuumlnce akışı ve iccedileriğinde bozukluk (hezeyanlar)
Konuşma bozuklukları (anlamsız ve birbiri ile ilişkisiz)
Emosyonel durum uyku-uyanıklık doumlnguumlsuuml psikomotor
aktivitede bozukluk
Belirtilerin diuumlrnal değişikliği (guumln iccedilinde dalgalanma
belirtiler geceleri koumltuumlleşir)
DELİRYUM KLİNİK SUBTİPLERİ
Hiperaktif deliryum (15)
Hipoaktif deliryum(19)
Mikst deliryum (52)
DELİRYUM
Tanı
Detaylı anamnez (oumlzellikle ilaccedillar) fizik muayene
noumlrolojik muayene ve mental durum muayenesi
Kognitif durum değerlendirmesi iccedilin Mini Mental Durum
Testi (MMDE)
Laboratuvar testleri (kan sayımı elektrolitlerhellip
MİNİ MENTAL DURUM DEĞERLENDİRİLMESİ STANDARDİZE MİNİ MENTAL TEST
YOumlNELİM (Toplam puan 10)
Hangi yıl iccedilindeyiz ( )
Hangi mevsimdeyiz ( )
Hangi aydayız ( )
Bu guumln ayın kaccedilı ( )
Hangi guumlndeyiz ( )
Hangi uumllkede yaşıyoruz ( )
Şu an hangi şehirde bulunmaktasınız ( )
Şu an bulunduğunuz semt neresidir ( )
Şu an bulunduğunuz bina neresidir ( )
Şu an bu binada kaccedilıncı kattasınız ( )
KAYIT HAFIZASI (Toplam puan 3)
Size birazdan soumlyleyeceğim uumlccedil ismi dikkatlice dinleyip ben bitirdikten sonra tekrarlayın
(Masa Bayrak Elbise) (20 sn suumlre tanınır) Her doğru isim 1 puan ( )
DİKKAT VE HESAP YAPMA (Toplam puan 5)
100rsquoden geriye doğru 7 ccedilıkartarak gidin Dur deyinceye kadar devam edin
Her doğru işlem 1 puan (100 93 86 79 72 65) ( )
HATIRLAMA (Toplam puan 3)
Yukarıda tekrar ettiğiniz kelimeleri hatırlıyor musunuz Hatırladıklarınızı soumlyleyin
(Masa Bayrak Elbise) ( )
LİSAN (Toplam puan 9)
a) Bu goumlrduumlğuumlnuumlz nesnelerin isimleri nedir (saat kalem) 2 puan (20 sn tut) ( )
b) Şimdi size soumlyleyeceğim cuumlmleyi dikkatle dinleyin ve ben bitirdikten sonra tekrar edin
ldquoEğer ve fakat istemiyorumrdquo (10 sn tut) 1 puan ( )
c) Şimdi sizden bir şey yapmanızı isteyeceğim beni dikkatle dinleyin ve soumlylediğimi yapın
ldquoMasada duran kacircğıdı sağsol elinizle alın iki elinizle ikiye katlayın ve yere bırakın luumltfenrdquo
Toplam puan 3 suumlre 30 sn her bir doğru işlem 1 puan ( )
d) Şimdi size bir cuumlmle vereceğim Okuyun ve yazıda soumlylenen şeyi yapın (1 puan)
ldquoGOumlZLERİNİZİ KAPATINrdquo (arka sayfada) ( )
e) Şimdi vereceğim kacircğıda aklınıza gelen anlamlı bir cuumlmleyi yazın (1 puan) ( )
f) Size goumlstereceğim şeklin aynısını ccedilizin (arka sayfada) (1 puan) ( )
Mini-Mental State Examination (Adapted from Folstein MF Folstein SE McHugh PR lsquoMini-mental statersquo A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician J Psychiatr Res 12 189 1975)
MİNİ MENTAL DURUM DEĞERLENDİRİLMESİ
Hafif demans tanısı iccedilin geccedilerli ve guumlvenilir olduğu belirtilmiştir()
Mini Mental Testrsquote alınabilecek en yuumlksek puan 30
24-30 puan arası normal
20-23 puan arası hafif evre
10-19 puan arası orta evre
0-9 puan arası ileri evre demans olarak kabul
edilmektedir()
Ccedilınar MA Balıkccedilı A Sertoğlu E Ak M Serdar M Oumlzmenler K Role of CRP TNF-ἀ ve IGF-1rsquoin Roluuml Archives of Neuropsychiatry 2014 51 376-382
DELİRYUM TANI KRİTERİ
CAM (Confusion Assessment Method) Tanı Kriterleri
1 Akut başlangıccedillı guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
2Dikkat azalması (soumlylenenleri aklında tutabiliyor mu Dikkatini odaklayabiliyor mu)
3 Organize duumlşuumlnme yetisinde azalma (Anlamsız konuşmalar mantıksız duumlşuumlnceler ilgisiz konulara atlamalar)
4 Bilinccedil değişikliği
CAM 94-100 sensitivite ve 90-95 spesifiteye sahiptir Deliryum tanısı koyabilmek iccedilin 1ve 2 kriterler mutlaka olmalı bunlara ek olarak ise 3 ve 4 kriterlerden en az biri olmalıdır
DELİRYUM
TANI KRİTERLERİ
DSM (Diagnostic and Statistical Manual ve Mental Disorders) Tanı Kriterleri
Bilinccedil değişikliği ile birlikte dikkat ve konsantrasyonda bozulma (dikkatini odaklamada suumlrduumlrmede ve başka yere kaydırmada zorluk)
Demansla ilişkisiz kognitif fonksiyon bozukluğu (hafıza kaybı oryantasyon bozukluğu-daha ccedilok yer ve zaman konuşma problemi) veya algıda bozukluk (illuumlzyon haluumlsinasyon deluumlzyon)
Kısa suumlrede guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
Hikayefizik muayenetetkikler sonucu organik bir sebebin saptanması
DSM tanı kriterleri uzman goumlruumlşuumlne dayanmaktadır ve tanısal sensitivite ve spesifiteleri bilinmemektedir
DELİRYUM TEDAVİSİ
ACİL SERVİSDE DELİRYUM TABLOSUNDAKİ HASTAYA
YAKLAŞIM
1 Hastanın ve personelin guumlvenliğini garanti altına almak
2 Hava yolu solunum dolaşım guumlvenliği (hipotansiyon
şok varsa tedavi edilmeli)
3 Hızla geri doumlnen problemler tanınmalı ve tedavi edilmeli
(Hipoksi hipoglisemi narkotik ilaccedil aşırı alımı)
4 Oksijen tedavisi (hipoksikarbonmonoksit zehirlenmesi)
DELİRYUM TEDAVİSİ
5 Antidotlar
Tiamin (100mg IVIM)
Glukoz (50mL 50 dekstroz IV bolus)
Naloksan 2-10mg SCIMIV
Flumazenil kullanmayın direnccedilli noumlbetleri tetikleyebilir
6 İlaccedillar
Haloperidol 5-10mg POIMIV
Lorazepam 05-2mg POIMIV
05-2mg Lorazepam ve 1-2mg haloperidol kombine
verilebilir
Atipik antipsikotikler
DEMANS
60 yaşında 1
Her 5 yılda sıklığı ikiye katlanmakta
80 yaş civarında 20 oranında goumlruumllmektedir()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlnccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 20058(1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Ferri CPPrince M Brayne C ve ark Global prevalence of dementia A delphi consensus study Lancet 2005 9503 2112-2117
DEMANS
Kronik
İlerleyici olarak bellek ve entelektuumlel kapasitenin darr
Bellek konuşma algılama hesaplama yargılama soyut duumlşuumlnme ve problem ccediloumlzme gibi bilişsel işlevlerden en az ikisinde bozukluk olması ile karakterize bir tablodur
Bilişsel işlevlerde bozukluğa bağlı olarak bireyin guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde kısıtlama sosyal ve mesleki yaşantısında bozukluk oluşmaktadır()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 2005 (1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Koccediler B Demans epidemiyolojisi Demans Dizisi 1999 141-44
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Acil serviste demans şuumlphesini değerlendirme amaccedilları
Geri doumlnuumlşluuml formları tanıyabilmek
Demansı olan hastada akut hastalık bulgularını saptamak
Geri doumlnuumlşsuumlz demansın normal suumlreci ile bulguların
uyumluluğunu karşılaştırmak
DEMANS NEDENLERİ
NEDENLERİNE GOumlRE DEMANS SINIFLAMASI
Dejeneratif
Alzheimer hastalığı
Huntington hastalığı
Parkinson hastalığı
Vaskuumller
Enfeksiyoumlz
İnflamatuar
Neoplastik
Travmatik
Toksik
Metabolik
Psikiyatrik
DEMANS PATOFİZYOLOJİSİ
Artmış amiloid birikimi noumlrofibriler yumak ve plak uumlretimi
darr
Huumlcre oumlluumlmuuml
darr
Noumlrotransmiter değişiklikler
darr
Biliş duygulanım ve davranış değişiklikleri (DEMANS)
DEMANSTA RİSK FAKTOumlRLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Yaş
Ailede demans oumlykuumlsuuml
Kadın cinsiyet
Down sendromu
14 ve 21 kromozomlarda spesifik mutasyonların varlığı
Apolipoprotein E-4 genotipi
Kafa travması
Duumlşuumlk eğitim duumlzeyi
Tiroid hastalıkları (oumlzellikle hipotroidi)
Depresyon
Arslantaş D Oumlzbabalık D metintaş S Oumlzkan S Kalyoncu C Oumlzdemir G Arslantaş A Prevelance of dementia and associated risk factors in Middle Anatolia J Clin
Neurosci 2009 16 1455-1459
Amerikan Alzheimer Derneği resmi sitesi httpwwwalzorgindexasp
Cummings JL Cole G Alzheimer disease JAMA 2002 287(18)2335-2338
Guumlrvit H Emre S Tınaz B Bilgiccedil B Hanagasi H The prevalance of dementia in an urban Turkish population Am J Alzheimer Dis Other Demen 2008 2367-76
Keskinoğlu P Giray H Bıccedilakcıefe M Bilgiccedil N Uccedilku R The Prevalence and risk Factors of dementia in the elderly population in a low socio-economic region of Izmir Turkey Arch Gerontol Geriatr 2006 43 93-100
Lobo A Launer LJ Fratiglioni L Andersen K Prevalence of dementia and major subtypes in Europe A collaborative study of population-based cohorts Neurologic Diseases in the Elderly Research Group Neurology 2000 54 4-9
Goumlnen S Kuumlccediluumlkguumlccedilluuml Ouml Yener G Hastanede yatan yaşlı bireylerde demansla ilişkili olabilecek işlevsel-bilişsel bozukluk sıklığının incelenmesiJournal of Neurological Sciences 274)446-456 2010
DEMANS İccedilin DSM
Tanı Oumllccediluumltleri
A Aşağıdakilerin en az ikisini iccedileren bilişsel bozukluk gelişmesi
1 Bellek bozukluğu
2 Listedeki bilişsel bozukluklardan bir yada daha fazlası
a Afazi (Lisan bozukluğu)
b Apraksi (Motor işlevlerde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
c Agnozi (Duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
d Yuumlruumltuumlcuuml işlev bozukluğu (planlama organizasyon sıralama soyutlama vs)
B Bilişsel bozukluk sosyal yaşam ve iş yaşamını etkileyecek kadar şiddetli olmalı ve daha oumlnce edinilmiş daha yuumlksek bir duumlzeyden duumlşuumlşle karakterize olmalı
C Oumlzellikle deliryum sırasında ortaya ccedilıkmış olmamalı
D Bilişsel bozukluk
a Tıbbi bir bozukluk toksine maruz kalma ya da ikisinin kombinasyonuna bağlı olabilir
b Non-organik bir mental hastalık (depresyon şizofreni vs) dışlanmalıdır
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Etiyolojilerine
Lokalizasyonlarına
Klinik Oumlzelliklerine
goumlre sınıflandırılabilirler
DEMANS HASTALIĞI ETİYOLOJİSİNE GOumlRE
PRİMER SEKONDER
Alzheimer hastalığı
Diffuumlz Lewy cisim hastalığı
Fronto-temporal demans
Motor bozuklukla olan
demans
Ccedileşitli pediatrik demanslar
Vaskuumller demans
Normal basınccedillı hidrosefali
Toksik ndash metabolik demans
İnfeksiyonlar
Kafa iccedili yer kaplayıcı ve
otoimmuumln-inflamatuar
hastalıklar
Guumlrvit H Alzheimer ve Alzheimer dışı demanslar URL httpwwwitfnoumlrolojiorgdemansdemanshtm
Yazıcı K Bilişsel Bozukluklar URLytdkmersinedutruploads288filesBİLİŞSEL20BOZUKLUKLARdoc
KORTİKAL SUBKORTİKAL
Lezyonlar beyin korteksinde
(gri cevherde)
Alzheimer hastalığı gibi ağır
bellek bozukluğu semantik
afazi oumln planda
Hasta akıcı konuşabilir
sorulara normal yanıt
verebilir ve kendi ortamında
aktivitesi normaldir
Lezyonlar beyaz cevherde
Huntington hastalığı gibi hafif
bellek bozukluğu semantik
alanla ilgili daha az guumlccedilluumlk
yaşar youmlnetici işlevlerde
sorunlar vardır
Motor bozukluklara daha sık
rastlanır
Hasta ccedilevreye karşı daha
uyanık cevap vermesi yavaş
konuşması akıcı değil
kompleks cuumlmleler kurmakta
zorlanır (iletim tipi afazi)
DEMANS HASTALIĞI LOKALİZASYONUNA GOumlRE
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Hafif evre
Depresyon genellikle ilk bulgu
İlerleyici oumlzellikte guumlnluumlk yaşamı etkileyen unutkanlıklar konuşma sırasında doğru kelimeleri bulmada guumlccedilluumlk eşyaların yerini hatırlamakta guumlccedilluumlk ve hatırlatıcı liste yapma gibi belirti ve davranışlar goumlruumlluumlr
Yeni tanınan yabancıların isimleri unutulabilir
Dalgalı seyreden bellek bozukluğunda yakın bellek kaybı oumln plandadır uzak hafıza goumlrece korunmuştur
Konuşma akıcılığı etkilenir
Karmaşık konularda soumlzcuumlk bulma zorlaşır
İş ve ev yaşamını suumlrduumlruumllebilir
Hesap yapma kompleks finansal aktivitelerde uygun elbise seccediliminde zorlanma olabilir
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Orta evre
Bellek bozukluğu ilerlemiş eski olayları da unutma
başlamış olabilir
Seyrek goumlruumllen yuumlzler unutulur
Yer oryantasyonu bozulmaya başladığı iccedilin tanımadığı
ccedilevrede hasta kaybolur
Anlama bozuklukları kelime bulmada guumlccedilluumlk goumlruumlluumlr
Davranış bozuklukları ve psikiyatrik belirtiler ortaya ccedilıkar
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde bağımsızlık azalır
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
İleri evre
Tamamen geccedilmişte yaşar ve en yakınlarını bile
tanımamaya başlar
Tanıdık ccedilevrede kaybolan hasta konuşma iccedileriğini
zaman ve yere uyduramaz ve afazik hale gelir
Amaccedilsız hareketler tekrarlayıcı hareket ajitasyon goumlruumlluumlr
Tam bağımlı hale gelir
DEMANS TANISI
Anamnez
Noumlrolojik ve mental muayene
Tam kan sayımı
Biyokimya
Tiroid-karaciğer-boumlbrek fonksiyon testleri idrar tetkiki
Vitamin B12 folat duumlzeyleri
Kraniyal BT MR goumlruumlntuumlleme
Noumlropsikolojik testler evrelendirme
Yavuz Balam B Arıoğlu S Yaşlıda demans risk faktoumlrleri ve tedavisi İccedil hastalıkları Dergisi 200815(1)14-23
Guumlrvit H Baran B Demanslar ve kognitif bozukluklarda oumllccedilekler Noumlropsikiyatri Arşivi 2007 4458-65
ACİL SERVİSTE YOumlNETİM
Geridoumlnuumlşluuml demans ve bazal demansı koumltuumlleştiren
durumlar erken tanı ve altta yatan sebebin
duumlzeltilmesini gerektirir
Mental durumda akut değişikliği olan veya hızlı
başlangıccedillı semptomlarla başvuranlar kapsamlı
değerlendirme iccedilin yatırılmalıdır
Kognitif fonksiyonlarda ilerleyici bozulma ile
başvuran ve altta yatan akut tıbbi durumu olmayan
hastaların ileri tetkikleri poliklinik şartlarında
yapılabilir
DEMANS TEDAVİSİ
Tek bir hastalık değil değişken bir klinik sendrom
Altta yatan sebebe youmlnelik tedavi
Alzheimer Hastalığında tedavi
Kolinesteraz inhibitoumlrleri
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
DELİRYUM
40 ilaccedillar presipite edici faktoumlr olarak saptanmış ()
Sedatif-hipnotikler narkotikler H2-blokerler ve
antikolinerjik etkiye sahip olanlar en ccedilok succedillananlar ()
Yapılan ccedilalışmalarda ilaccedil grubundan bağımsız olarak
ccediloklu ilaccedil kullanımı(˃3) oumlnemli bir risk faktoumlruuml olarak
bulunmuştur()
Kudoh A Takase H Takahira Y Katagai H Postoperative confusion in schizophrenic patients is affected by interleukin-6 J Clin Anesth 2003 15455-
462
Visvanathan K Sundararajan V Pugach P Zabriskie JB Postoperative cognitive decline association with preoperative tumor necrosis factor-alpha
levels J Am Geriatr Soc 2003 51 1673-1674
Buurman BM Hoogerduijn JG de Haan RJ Abu-Hanna A Lagaay AM Verhaar HJ Schuurmans MJ Levi M DE Rooij SE Geriatric Conditions in
Acutely Hospitalized Older Patients Prevalence and One-Year Survival and Functional Decline PLos One 2011146e26951
DELİRYUM
Klinik bulgular
Bilinccedil bozukluğu
hearts Deliryumun değişmez bulgusu
hearts Ccedilevresel uyaranlara karşı duyarlılık azalır
DELİRYUM
Klinik bulgular
Dikkat bozukluğu
hearts Dikkat dağınıklığı ccedilok belirgin bir semptomdur
hearts Konuşmayı suumlrduumlrme sorulara uygun ve zamanında
cevap verme komutları yerine getirmekte zorluk
hearts Dikkatini odaklama suumlrduumlrme başka bir yere
kaydırmada zorluk
DELİRYUM
Klinik bulgular
Oryantasyon (youmlnelim) bozukluğu
hearts Zaman
hearts Yer
hearts Kişi
DELİRYUM
Klinik bulgular
Algı bozukluğu (en sık goumlrsel haluumlsinasyonlar)
Bellek bozukluğu (yakın bellekte bozulma uzak bellekteki
bozulmadan daha ccediloktur geri doumlnuumlşluumlduumlr)
Duumlşuumlnce akışı ve iccedileriğinde bozukluk (hezeyanlar)
Konuşma bozuklukları (anlamsız ve birbiri ile ilişkisiz)
Emosyonel durum uyku-uyanıklık doumlnguumlsuuml psikomotor
aktivitede bozukluk
Belirtilerin diuumlrnal değişikliği (guumln iccedilinde dalgalanma
belirtiler geceleri koumltuumlleşir)
DELİRYUM KLİNİK SUBTİPLERİ
Hiperaktif deliryum (15)
Hipoaktif deliryum(19)
Mikst deliryum (52)
DELİRYUM
Tanı
Detaylı anamnez (oumlzellikle ilaccedillar) fizik muayene
noumlrolojik muayene ve mental durum muayenesi
Kognitif durum değerlendirmesi iccedilin Mini Mental Durum
Testi (MMDE)
Laboratuvar testleri (kan sayımı elektrolitlerhellip
MİNİ MENTAL DURUM DEĞERLENDİRİLMESİ STANDARDİZE MİNİ MENTAL TEST
YOumlNELİM (Toplam puan 10)
Hangi yıl iccedilindeyiz ( )
Hangi mevsimdeyiz ( )
Hangi aydayız ( )
Bu guumln ayın kaccedilı ( )
Hangi guumlndeyiz ( )
Hangi uumllkede yaşıyoruz ( )
Şu an hangi şehirde bulunmaktasınız ( )
Şu an bulunduğunuz semt neresidir ( )
Şu an bulunduğunuz bina neresidir ( )
Şu an bu binada kaccedilıncı kattasınız ( )
KAYIT HAFIZASI (Toplam puan 3)
Size birazdan soumlyleyeceğim uumlccedil ismi dikkatlice dinleyip ben bitirdikten sonra tekrarlayın
(Masa Bayrak Elbise) (20 sn suumlre tanınır) Her doğru isim 1 puan ( )
DİKKAT VE HESAP YAPMA (Toplam puan 5)
100rsquoden geriye doğru 7 ccedilıkartarak gidin Dur deyinceye kadar devam edin
Her doğru işlem 1 puan (100 93 86 79 72 65) ( )
HATIRLAMA (Toplam puan 3)
Yukarıda tekrar ettiğiniz kelimeleri hatırlıyor musunuz Hatırladıklarınızı soumlyleyin
(Masa Bayrak Elbise) ( )
LİSAN (Toplam puan 9)
a) Bu goumlrduumlğuumlnuumlz nesnelerin isimleri nedir (saat kalem) 2 puan (20 sn tut) ( )
b) Şimdi size soumlyleyeceğim cuumlmleyi dikkatle dinleyin ve ben bitirdikten sonra tekrar edin
ldquoEğer ve fakat istemiyorumrdquo (10 sn tut) 1 puan ( )
c) Şimdi sizden bir şey yapmanızı isteyeceğim beni dikkatle dinleyin ve soumlylediğimi yapın
ldquoMasada duran kacircğıdı sağsol elinizle alın iki elinizle ikiye katlayın ve yere bırakın luumltfenrdquo
Toplam puan 3 suumlre 30 sn her bir doğru işlem 1 puan ( )
d) Şimdi size bir cuumlmle vereceğim Okuyun ve yazıda soumlylenen şeyi yapın (1 puan)
ldquoGOumlZLERİNİZİ KAPATINrdquo (arka sayfada) ( )
e) Şimdi vereceğim kacircğıda aklınıza gelen anlamlı bir cuumlmleyi yazın (1 puan) ( )
f) Size goumlstereceğim şeklin aynısını ccedilizin (arka sayfada) (1 puan) ( )
Mini-Mental State Examination (Adapted from Folstein MF Folstein SE McHugh PR lsquoMini-mental statersquo A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician J Psychiatr Res 12 189 1975)
MİNİ MENTAL DURUM DEĞERLENDİRİLMESİ
Hafif demans tanısı iccedilin geccedilerli ve guumlvenilir olduğu belirtilmiştir()
Mini Mental Testrsquote alınabilecek en yuumlksek puan 30
24-30 puan arası normal
20-23 puan arası hafif evre
10-19 puan arası orta evre
0-9 puan arası ileri evre demans olarak kabul
edilmektedir()
Ccedilınar MA Balıkccedilı A Sertoğlu E Ak M Serdar M Oumlzmenler K Role of CRP TNF-ἀ ve IGF-1rsquoin Roluuml Archives of Neuropsychiatry 2014 51 376-382
DELİRYUM TANI KRİTERİ
CAM (Confusion Assessment Method) Tanı Kriterleri
1 Akut başlangıccedillı guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
2Dikkat azalması (soumlylenenleri aklında tutabiliyor mu Dikkatini odaklayabiliyor mu)
3 Organize duumlşuumlnme yetisinde azalma (Anlamsız konuşmalar mantıksız duumlşuumlnceler ilgisiz konulara atlamalar)
4 Bilinccedil değişikliği
CAM 94-100 sensitivite ve 90-95 spesifiteye sahiptir Deliryum tanısı koyabilmek iccedilin 1ve 2 kriterler mutlaka olmalı bunlara ek olarak ise 3 ve 4 kriterlerden en az biri olmalıdır
DELİRYUM
TANI KRİTERLERİ
DSM (Diagnostic and Statistical Manual ve Mental Disorders) Tanı Kriterleri
Bilinccedil değişikliği ile birlikte dikkat ve konsantrasyonda bozulma (dikkatini odaklamada suumlrduumlrmede ve başka yere kaydırmada zorluk)
Demansla ilişkisiz kognitif fonksiyon bozukluğu (hafıza kaybı oryantasyon bozukluğu-daha ccedilok yer ve zaman konuşma problemi) veya algıda bozukluk (illuumlzyon haluumlsinasyon deluumlzyon)
Kısa suumlrede guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
Hikayefizik muayenetetkikler sonucu organik bir sebebin saptanması
DSM tanı kriterleri uzman goumlruumlşuumlne dayanmaktadır ve tanısal sensitivite ve spesifiteleri bilinmemektedir
DELİRYUM TEDAVİSİ
ACİL SERVİSDE DELİRYUM TABLOSUNDAKİ HASTAYA
YAKLAŞIM
1 Hastanın ve personelin guumlvenliğini garanti altına almak
2 Hava yolu solunum dolaşım guumlvenliği (hipotansiyon
şok varsa tedavi edilmeli)
3 Hızla geri doumlnen problemler tanınmalı ve tedavi edilmeli
(Hipoksi hipoglisemi narkotik ilaccedil aşırı alımı)
4 Oksijen tedavisi (hipoksikarbonmonoksit zehirlenmesi)
DELİRYUM TEDAVİSİ
5 Antidotlar
Tiamin (100mg IVIM)
Glukoz (50mL 50 dekstroz IV bolus)
Naloksan 2-10mg SCIMIV
Flumazenil kullanmayın direnccedilli noumlbetleri tetikleyebilir
6 İlaccedillar
Haloperidol 5-10mg POIMIV
Lorazepam 05-2mg POIMIV
05-2mg Lorazepam ve 1-2mg haloperidol kombine
verilebilir
Atipik antipsikotikler
DEMANS
60 yaşında 1
Her 5 yılda sıklığı ikiye katlanmakta
80 yaş civarında 20 oranında goumlruumllmektedir()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlnccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 20058(1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Ferri CPPrince M Brayne C ve ark Global prevalence of dementia A delphi consensus study Lancet 2005 9503 2112-2117
DEMANS
Kronik
İlerleyici olarak bellek ve entelektuumlel kapasitenin darr
Bellek konuşma algılama hesaplama yargılama soyut duumlşuumlnme ve problem ccediloumlzme gibi bilişsel işlevlerden en az ikisinde bozukluk olması ile karakterize bir tablodur
Bilişsel işlevlerde bozukluğa bağlı olarak bireyin guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde kısıtlama sosyal ve mesleki yaşantısında bozukluk oluşmaktadır()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 2005 (1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Koccediler B Demans epidemiyolojisi Demans Dizisi 1999 141-44
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Acil serviste demans şuumlphesini değerlendirme amaccedilları
Geri doumlnuumlşluuml formları tanıyabilmek
Demansı olan hastada akut hastalık bulgularını saptamak
Geri doumlnuumlşsuumlz demansın normal suumlreci ile bulguların
uyumluluğunu karşılaştırmak
DEMANS NEDENLERİ
NEDENLERİNE GOumlRE DEMANS SINIFLAMASI
Dejeneratif
Alzheimer hastalığı
Huntington hastalığı
Parkinson hastalığı
Vaskuumller
Enfeksiyoumlz
İnflamatuar
Neoplastik
Travmatik
Toksik
Metabolik
Psikiyatrik
DEMANS PATOFİZYOLOJİSİ
Artmış amiloid birikimi noumlrofibriler yumak ve plak uumlretimi
darr
Huumlcre oumlluumlmuuml
darr
Noumlrotransmiter değişiklikler
darr
Biliş duygulanım ve davranış değişiklikleri (DEMANS)
DEMANSTA RİSK FAKTOumlRLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Yaş
Ailede demans oumlykuumlsuuml
Kadın cinsiyet
Down sendromu
14 ve 21 kromozomlarda spesifik mutasyonların varlığı
Apolipoprotein E-4 genotipi
Kafa travması
Duumlşuumlk eğitim duumlzeyi
Tiroid hastalıkları (oumlzellikle hipotroidi)
Depresyon
Arslantaş D Oumlzbabalık D metintaş S Oumlzkan S Kalyoncu C Oumlzdemir G Arslantaş A Prevelance of dementia and associated risk factors in Middle Anatolia J Clin
Neurosci 2009 16 1455-1459
Amerikan Alzheimer Derneği resmi sitesi httpwwwalzorgindexasp
Cummings JL Cole G Alzheimer disease JAMA 2002 287(18)2335-2338
Guumlrvit H Emre S Tınaz B Bilgiccedil B Hanagasi H The prevalance of dementia in an urban Turkish population Am J Alzheimer Dis Other Demen 2008 2367-76
Keskinoğlu P Giray H Bıccedilakcıefe M Bilgiccedil N Uccedilku R The Prevalence and risk Factors of dementia in the elderly population in a low socio-economic region of Izmir Turkey Arch Gerontol Geriatr 2006 43 93-100
Lobo A Launer LJ Fratiglioni L Andersen K Prevalence of dementia and major subtypes in Europe A collaborative study of population-based cohorts Neurologic Diseases in the Elderly Research Group Neurology 2000 54 4-9
Goumlnen S Kuumlccediluumlkguumlccedilluuml Ouml Yener G Hastanede yatan yaşlı bireylerde demansla ilişkili olabilecek işlevsel-bilişsel bozukluk sıklığının incelenmesiJournal of Neurological Sciences 274)446-456 2010
DEMANS İccedilin DSM
Tanı Oumllccediluumltleri
A Aşağıdakilerin en az ikisini iccedileren bilişsel bozukluk gelişmesi
1 Bellek bozukluğu
2 Listedeki bilişsel bozukluklardan bir yada daha fazlası
a Afazi (Lisan bozukluğu)
b Apraksi (Motor işlevlerde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
c Agnozi (Duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
d Yuumlruumltuumlcuuml işlev bozukluğu (planlama organizasyon sıralama soyutlama vs)
B Bilişsel bozukluk sosyal yaşam ve iş yaşamını etkileyecek kadar şiddetli olmalı ve daha oumlnce edinilmiş daha yuumlksek bir duumlzeyden duumlşuumlşle karakterize olmalı
C Oumlzellikle deliryum sırasında ortaya ccedilıkmış olmamalı
D Bilişsel bozukluk
a Tıbbi bir bozukluk toksine maruz kalma ya da ikisinin kombinasyonuna bağlı olabilir
b Non-organik bir mental hastalık (depresyon şizofreni vs) dışlanmalıdır
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Etiyolojilerine
Lokalizasyonlarına
Klinik Oumlzelliklerine
goumlre sınıflandırılabilirler
DEMANS HASTALIĞI ETİYOLOJİSİNE GOumlRE
PRİMER SEKONDER
Alzheimer hastalığı
Diffuumlz Lewy cisim hastalığı
Fronto-temporal demans
Motor bozuklukla olan
demans
Ccedileşitli pediatrik demanslar
Vaskuumller demans
Normal basınccedillı hidrosefali
Toksik ndash metabolik demans
İnfeksiyonlar
Kafa iccedili yer kaplayıcı ve
otoimmuumln-inflamatuar
hastalıklar
Guumlrvit H Alzheimer ve Alzheimer dışı demanslar URL httpwwwitfnoumlrolojiorgdemansdemanshtm
Yazıcı K Bilişsel Bozukluklar URLytdkmersinedutruploads288filesBİLİŞSEL20BOZUKLUKLARdoc
KORTİKAL SUBKORTİKAL
Lezyonlar beyin korteksinde
(gri cevherde)
Alzheimer hastalığı gibi ağır
bellek bozukluğu semantik
afazi oumln planda
Hasta akıcı konuşabilir
sorulara normal yanıt
verebilir ve kendi ortamında
aktivitesi normaldir
Lezyonlar beyaz cevherde
Huntington hastalığı gibi hafif
bellek bozukluğu semantik
alanla ilgili daha az guumlccedilluumlk
yaşar youmlnetici işlevlerde
sorunlar vardır
Motor bozukluklara daha sık
rastlanır
Hasta ccedilevreye karşı daha
uyanık cevap vermesi yavaş
konuşması akıcı değil
kompleks cuumlmleler kurmakta
zorlanır (iletim tipi afazi)
DEMANS HASTALIĞI LOKALİZASYONUNA GOumlRE
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Hafif evre
Depresyon genellikle ilk bulgu
İlerleyici oumlzellikte guumlnluumlk yaşamı etkileyen unutkanlıklar konuşma sırasında doğru kelimeleri bulmada guumlccedilluumlk eşyaların yerini hatırlamakta guumlccedilluumlk ve hatırlatıcı liste yapma gibi belirti ve davranışlar goumlruumlluumlr
Yeni tanınan yabancıların isimleri unutulabilir
Dalgalı seyreden bellek bozukluğunda yakın bellek kaybı oumln plandadır uzak hafıza goumlrece korunmuştur
Konuşma akıcılığı etkilenir
Karmaşık konularda soumlzcuumlk bulma zorlaşır
İş ve ev yaşamını suumlrduumlruumllebilir
Hesap yapma kompleks finansal aktivitelerde uygun elbise seccediliminde zorlanma olabilir
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Orta evre
Bellek bozukluğu ilerlemiş eski olayları da unutma
başlamış olabilir
Seyrek goumlruumllen yuumlzler unutulur
Yer oryantasyonu bozulmaya başladığı iccedilin tanımadığı
ccedilevrede hasta kaybolur
Anlama bozuklukları kelime bulmada guumlccedilluumlk goumlruumlluumlr
Davranış bozuklukları ve psikiyatrik belirtiler ortaya ccedilıkar
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde bağımsızlık azalır
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
İleri evre
Tamamen geccedilmişte yaşar ve en yakınlarını bile
tanımamaya başlar
Tanıdık ccedilevrede kaybolan hasta konuşma iccedileriğini
zaman ve yere uyduramaz ve afazik hale gelir
Amaccedilsız hareketler tekrarlayıcı hareket ajitasyon goumlruumlluumlr
Tam bağımlı hale gelir
DEMANS TANISI
Anamnez
Noumlrolojik ve mental muayene
Tam kan sayımı
Biyokimya
Tiroid-karaciğer-boumlbrek fonksiyon testleri idrar tetkiki
Vitamin B12 folat duumlzeyleri
Kraniyal BT MR goumlruumlntuumlleme
Noumlropsikolojik testler evrelendirme
Yavuz Balam B Arıoğlu S Yaşlıda demans risk faktoumlrleri ve tedavisi İccedil hastalıkları Dergisi 200815(1)14-23
Guumlrvit H Baran B Demanslar ve kognitif bozukluklarda oumllccedilekler Noumlropsikiyatri Arşivi 2007 4458-65
ACİL SERVİSTE YOumlNETİM
Geridoumlnuumlşluuml demans ve bazal demansı koumltuumlleştiren
durumlar erken tanı ve altta yatan sebebin
duumlzeltilmesini gerektirir
Mental durumda akut değişikliği olan veya hızlı
başlangıccedillı semptomlarla başvuranlar kapsamlı
değerlendirme iccedilin yatırılmalıdır
Kognitif fonksiyonlarda ilerleyici bozulma ile
başvuran ve altta yatan akut tıbbi durumu olmayan
hastaların ileri tetkikleri poliklinik şartlarında
yapılabilir
DEMANS TEDAVİSİ
Tek bir hastalık değil değişken bir klinik sendrom
Altta yatan sebebe youmlnelik tedavi
Alzheimer Hastalığında tedavi
Kolinesteraz inhibitoumlrleri
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
DELİRYUM
Klinik bulgular
Bilinccedil bozukluğu
hearts Deliryumun değişmez bulgusu
hearts Ccedilevresel uyaranlara karşı duyarlılık azalır
DELİRYUM
Klinik bulgular
Dikkat bozukluğu
hearts Dikkat dağınıklığı ccedilok belirgin bir semptomdur
hearts Konuşmayı suumlrduumlrme sorulara uygun ve zamanında
cevap verme komutları yerine getirmekte zorluk
hearts Dikkatini odaklama suumlrduumlrme başka bir yere
kaydırmada zorluk
DELİRYUM
Klinik bulgular
Oryantasyon (youmlnelim) bozukluğu
hearts Zaman
hearts Yer
hearts Kişi
DELİRYUM
Klinik bulgular
Algı bozukluğu (en sık goumlrsel haluumlsinasyonlar)
Bellek bozukluğu (yakın bellekte bozulma uzak bellekteki
bozulmadan daha ccediloktur geri doumlnuumlşluumlduumlr)
Duumlşuumlnce akışı ve iccedileriğinde bozukluk (hezeyanlar)
Konuşma bozuklukları (anlamsız ve birbiri ile ilişkisiz)
Emosyonel durum uyku-uyanıklık doumlnguumlsuuml psikomotor
aktivitede bozukluk
Belirtilerin diuumlrnal değişikliği (guumln iccedilinde dalgalanma
belirtiler geceleri koumltuumlleşir)
DELİRYUM KLİNİK SUBTİPLERİ
Hiperaktif deliryum (15)
Hipoaktif deliryum(19)
Mikst deliryum (52)
DELİRYUM
Tanı
Detaylı anamnez (oumlzellikle ilaccedillar) fizik muayene
noumlrolojik muayene ve mental durum muayenesi
Kognitif durum değerlendirmesi iccedilin Mini Mental Durum
Testi (MMDE)
Laboratuvar testleri (kan sayımı elektrolitlerhellip
MİNİ MENTAL DURUM DEĞERLENDİRİLMESİ STANDARDİZE MİNİ MENTAL TEST
YOumlNELİM (Toplam puan 10)
Hangi yıl iccedilindeyiz ( )
Hangi mevsimdeyiz ( )
Hangi aydayız ( )
Bu guumln ayın kaccedilı ( )
Hangi guumlndeyiz ( )
Hangi uumllkede yaşıyoruz ( )
Şu an hangi şehirde bulunmaktasınız ( )
Şu an bulunduğunuz semt neresidir ( )
Şu an bulunduğunuz bina neresidir ( )
Şu an bu binada kaccedilıncı kattasınız ( )
KAYIT HAFIZASI (Toplam puan 3)
Size birazdan soumlyleyeceğim uumlccedil ismi dikkatlice dinleyip ben bitirdikten sonra tekrarlayın
(Masa Bayrak Elbise) (20 sn suumlre tanınır) Her doğru isim 1 puan ( )
DİKKAT VE HESAP YAPMA (Toplam puan 5)
100rsquoden geriye doğru 7 ccedilıkartarak gidin Dur deyinceye kadar devam edin
Her doğru işlem 1 puan (100 93 86 79 72 65) ( )
HATIRLAMA (Toplam puan 3)
Yukarıda tekrar ettiğiniz kelimeleri hatırlıyor musunuz Hatırladıklarınızı soumlyleyin
(Masa Bayrak Elbise) ( )
LİSAN (Toplam puan 9)
a) Bu goumlrduumlğuumlnuumlz nesnelerin isimleri nedir (saat kalem) 2 puan (20 sn tut) ( )
b) Şimdi size soumlyleyeceğim cuumlmleyi dikkatle dinleyin ve ben bitirdikten sonra tekrar edin
ldquoEğer ve fakat istemiyorumrdquo (10 sn tut) 1 puan ( )
c) Şimdi sizden bir şey yapmanızı isteyeceğim beni dikkatle dinleyin ve soumlylediğimi yapın
ldquoMasada duran kacircğıdı sağsol elinizle alın iki elinizle ikiye katlayın ve yere bırakın luumltfenrdquo
Toplam puan 3 suumlre 30 sn her bir doğru işlem 1 puan ( )
d) Şimdi size bir cuumlmle vereceğim Okuyun ve yazıda soumlylenen şeyi yapın (1 puan)
ldquoGOumlZLERİNİZİ KAPATINrdquo (arka sayfada) ( )
e) Şimdi vereceğim kacircğıda aklınıza gelen anlamlı bir cuumlmleyi yazın (1 puan) ( )
f) Size goumlstereceğim şeklin aynısını ccedilizin (arka sayfada) (1 puan) ( )
Mini-Mental State Examination (Adapted from Folstein MF Folstein SE McHugh PR lsquoMini-mental statersquo A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician J Psychiatr Res 12 189 1975)
MİNİ MENTAL DURUM DEĞERLENDİRİLMESİ
Hafif demans tanısı iccedilin geccedilerli ve guumlvenilir olduğu belirtilmiştir()
Mini Mental Testrsquote alınabilecek en yuumlksek puan 30
24-30 puan arası normal
20-23 puan arası hafif evre
10-19 puan arası orta evre
0-9 puan arası ileri evre demans olarak kabul
edilmektedir()
Ccedilınar MA Balıkccedilı A Sertoğlu E Ak M Serdar M Oumlzmenler K Role of CRP TNF-ἀ ve IGF-1rsquoin Roluuml Archives of Neuropsychiatry 2014 51 376-382
DELİRYUM TANI KRİTERİ
CAM (Confusion Assessment Method) Tanı Kriterleri
1 Akut başlangıccedillı guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
2Dikkat azalması (soumlylenenleri aklında tutabiliyor mu Dikkatini odaklayabiliyor mu)
3 Organize duumlşuumlnme yetisinde azalma (Anlamsız konuşmalar mantıksız duumlşuumlnceler ilgisiz konulara atlamalar)
4 Bilinccedil değişikliği
CAM 94-100 sensitivite ve 90-95 spesifiteye sahiptir Deliryum tanısı koyabilmek iccedilin 1ve 2 kriterler mutlaka olmalı bunlara ek olarak ise 3 ve 4 kriterlerden en az biri olmalıdır
DELİRYUM
TANI KRİTERLERİ
DSM (Diagnostic and Statistical Manual ve Mental Disorders) Tanı Kriterleri
Bilinccedil değişikliği ile birlikte dikkat ve konsantrasyonda bozulma (dikkatini odaklamada suumlrduumlrmede ve başka yere kaydırmada zorluk)
Demansla ilişkisiz kognitif fonksiyon bozukluğu (hafıza kaybı oryantasyon bozukluğu-daha ccedilok yer ve zaman konuşma problemi) veya algıda bozukluk (illuumlzyon haluumlsinasyon deluumlzyon)
Kısa suumlrede guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
Hikayefizik muayenetetkikler sonucu organik bir sebebin saptanması
DSM tanı kriterleri uzman goumlruumlşuumlne dayanmaktadır ve tanısal sensitivite ve spesifiteleri bilinmemektedir
DELİRYUM TEDAVİSİ
ACİL SERVİSDE DELİRYUM TABLOSUNDAKİ HASTAYA
YAKLAŞIM
1 Hastanın ve personelin guumlvenliğini garanti altına almak
2 Hava yolu solunum dolaşım guumlvenliği (hipotansiyon
şok varsa tedavi edilmeli)
3 Hızla geri doumlnen problemler tanınmalı ve tedavi edilmeli
(Hipoksi hipoglisemi narkotik ilaccedil aşırı alımı)
4 Oksijen tedavisi (hipoksikarbonmonoksit zehirlenmesi)
DELİRYUM TEDAVİSİ
5 Antidotlar
Tiamin (100mg IVIM)
Glukoz (50mL 50 dekstroz IV bolus)
Naloksan 2-10mg SCIMIV
Flumazenil kullanmayın direnccedilli noumlbetleri tetikleyebilir
6 İlaccedillar
Haloperidol 5-10mg POIMIV
Lorazepam 05-2mg POIMIV
05-2mg Lorazepam ve 1-2mg haloperidol kombine
verilebilir
Atipik antipsikotikler
DEMANS
60 yaşında 1
Her 5 yılda sıklığı ikiye katlanmakta
80 yaş civarında 20 oranında goumlruumllmektedir()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlnccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 20058(1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Ferri CPPrince M Brayne C ve ark Global prevalence of dementia A delphi consensus study Lancet 2005 9503 2112-2117
DEMANS
Kronik
İlerleyici olarak bellek ve entelektuumlel kapasitenin darr
Bellek konuşma algılama hesaplama yargılama soyut duumlşuumlnme ve problem ccediloumlzme gibi bilişsel işlevlerden en az ikisinde bozukluk olması ile karakterize bir tablodur
Bilişsel işlevlerde bozukluğa bağlı olarak bireyin guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde kısıtlama sosyal ve mesleki yaşantısında bozukluk oluşmaktadır()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 2005 (1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Koccediler B Demans epidemiyolojisi Demans Dizisi 1999 141-44
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Acil serviste demans şuumlphesini değerlendirme amaccedilları
Geri doumlnuumlşluuml formları tanıyabilmek
Demansı olan hastada akut hastalık bulgularını saptamak
Geri doumlnuumlşsuumlz demansın normal suumlreci ile bulguların
uyumluluğunu karşılaştırmak
DEMANS NEDENLERİ
NEDENLERİNE GOumlRE DEMANS SINIFLAMASI
Dejeneratif
Alzheimer hastalığı
Huntington hastalığı
Parkinson hastalığı
Vaskuumller
Enfeksiyoumlz
İnflamatuar
Neoplastik
Travmatik
Toksik
Metabolik
Psikiyatrik
DEMANS PATOFİZYOLOJİSİ
Artmış amiloid birikimi noumlrofibriler yumak ve plak uumlretimi
darr
Huumlcre oumlluumlmuuml
darr
Noumlrotransmiter değişiklikler
darr
Biliş duygulanım ve davranış değişiklikleri (DEMANS)
DEMANSTA RİSK FAKTOumlRLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Yaş
Ailede demans oumlykuumlsuuml
Kadın cinsiyet
Down sendromu
14 ve 21 kromozomlarda spesifik mutasyonların varlığı
Apolipoprotein E-4 genotipi
Kafa travması
Duumlşuumlk eğitim duumlzeyi
Tiroid hastalıkları (oumlzellikle hipotroidi)
Depresyon
Arslantaş D Oumlzbabalık D metintaş S Oumlzkan S Kalyoncu C Oumlzdemir G Arslantaş A Prevelance of dementia and associated risk factors in Middle Anatolia J Clin
Neurosci 2009 16 1455-1459
Amerikan Alzheimer Derneği resmi sitesi httpwwwalzorgindexasp
Cummings JL Cole G Alzheimer disease JAMA 2002 287(18)2335-2338
Guumlrvit H Emre S Tınaz B Bilgiccedil B Hanagasi H The prevalance of dementia in an urban Turkish population Am J Alzheimer Dis Other Demen 2008 2367-76
Keskinoğlu P Giray H Bıccedilakcıefe M Bilgiccedil N Uccedilku R The Prevalence and risk Factors of dementia in the elderly population in a low socio-economic region of Izmir Turkey Arch Gerontol Geriatr 2006 43 93-100
Lobo A Launer LJ Fratiglioni L Andersen K Prevalence of dementia and major subtypes in Europe A collaborative study of population-based cohorts Neurologic Diseases in the Elderly Research Group Neurology 2000 54 4-9
Goumlnen S Kuumlccediluumlkguumlccedilluuml Ouml Yener G Hastanede yatan yaşlı bireylerde demansla ilişkili olabilecek işlevsel-bilişsel bozukluk sıklığının incelenmesiJournal of Neurological Sciences 274)446-456 2010
DEMANS İccedilin DSM
Tanı Oumllccediluumltleri
A Aşağıdakilerin en az ikisini iccedileren bilişsel bozukluk gelişmesi
1 Bellek bozukluğu
2 Listedeki bilişsel bozukluklardan bir yada daha fazlası
a Afazi (Lisan bozukluğu)
b Apraksi (Motor işlevlerde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
c Agnozi (Duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
d Yuumlruumltuumlcuuml işlev bozukluğu (planlama organizasyon sıralama soyutlama vs)
B Bilişsel bozukluk sosyal yaşam ve iş yaşamını etkileyecek kadar şiddetli olmalı ve daha oumlnce edinilmiş daha yuumlksek bir duumlzeyden duumlşuumlşle karakterize olmalı
C Oumlzellikle deliryum sırasında ortaya ccedilıkmış olmamalı
D Bilişsel bozukluk
a Tıbbi bir bozukluk toksine maruz kalma ya da ikisinin kombinasyonuna bağlı olabilir
b Non-organik bir mental hastalık (depresyon şizofreni vs) dışlanmalıdır
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Etiyolojilerine
Lokalizasyonlarına
Klinik Oumlzelliklerine
goumlre sınıflandırılabilirler
DEMANS HASTALIĞI ETİYOLOJİSİNE GOumlRE
PRİMER SEKONDER
Alzheimer hastalığı
Diffuumlz Lewy cisim hastalığı
Fronto-temporal demans
Motor bozuklukla olan
demans
Ccedileşitli pediatrik demanslar
Vaskuumller demans
Normal basınccedillı hidrosefali
Toksik ndash metabolik demans
İnfeksiyonlar
Kafa iccedili yer kaplayıcı ve
otoimmuumln-inflamatuar
hastalıklar
Guumlrvit H Alzheimer ve Alzheimer dışı demanslar URL httpwwwitfnoumlrolojiorgdemansdemanshtm
Yazıcı K Bilişsel Bozukluklar URLytdkmersinedutruploads288filesBİLİŞSEL20BOZUKLUKLARdoc
KORTİKAL SUBKORTİKAL
Lezyonlar beyin korteksinde
(gri cevherde)
Alzheimer hastalığı gibi ağır
bellek bozukluğu semantik
afazi oumln planda
Hasta akıcı konuşabilir
sorulara normal yanıt
verebilir ve kendi ortamında
aktivitesi normaldir
Lezyonlar beyaz cevherde
Huntington hastalığı gibi hafif
bellek bozukluğu semantik
alanla ilgili daha az guumlccedilluumlk
yaşar youmlnetici işlevlerde
sorunlar vardır
Motor bozukluklara daha sık
rastlanır
Hasta ccedilevreye karşı daha
uyanık cevap vermesi yavaş
konuşması akıcı değil
kompleks cuumlmleler kurmakta
zorlanır (iletim tipi afazi)
DEMANS HASTALIĞI LOKALİZASYONUNA GOumlRE
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Hafif evre
Depresyon genellikle ilk bulgu
İlerleyici oumlzellikte guumlnluumlk yaşamı etkileyen unutkanlıklar konuşma sırasında doğru kelimeleri bulmada guumlccedilluumlk eşyaların yerini hatırlamakta guumlccedilluumlk ve hatırlatıcı liste yapma gibi belirti ve davranışlar goumlruumlluumlr
Yeni tanınan yabancıların isimleri unutulabilir
Dalgalı seyreden bellek bozukluğunda yakın bellek kaybı oumln plandadır uzak hafıza goumlrece korunmuştur
Konuşma akıcılığı etkilenir
Karmaşık konularda soumlzcuumlk bulma zorlaşır
İş ve ev yaşamını suumlrduumlruumllebilir
Hesap yapma kompleks finansal aktivitelerde uygun elbise seccediliminde zorlanma olabilir
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Orta evre
Bellek bozukluğu ilerlemiş eski olayları da unutma
başlamış olabilir
Seyrek goumlruumllen yuumlzler unutulur
Yer oryantasyonu bozulmaya başladığı iccedilin tanımadığı
ccedilevrede hasta kaybolur
Anlama bozuklukları kelime bulmada guumlccedilluumlk goumlruumlluumlr
Davranış bozuklukları ve psikiyatrik belirtiler ortaya ccedilıkar
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde bağımsızlık azalır
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
İleri evre
Tamamen geccedilmişte yaşar ve en yakınlarını bile
tanımamaya başlar
Tanıdık ccedilevrede kaybolan hasta konuşma iccedileriğini
zaman ve yere uyduramaz ve afazik hale gelir
Amaccedilsız hareketler tekrarlayıcı hareket ajitasyon goumlruumlluumlr
Tam bağımlı hale gelir
DEMANS TANISI
Anamnez
Noumlrolojik ve mental muayene
Tam kan sayımı
Biyokimya
Tiroid-karaciğer-boumlbrek fonksiyon testleri idrar tetkiki
Vitamin B12 folat duumlzeyleri
Kraniyal BT MR goumlruumlntuumlleme
Noumlropsikolojik testler evrelendirme
Yavuz Balam B Arıoğlu S Yaşlıda demans risk faktoumlrleri ve tedavisi İccedil hastalıkları Dergisi 200815(1)14-23
Guumlrvit H Baran B Demanslar ve kognitif bozukluklarda oumllccedilekler Noumlropsikiyatri Arşivi 2007 4458-65
ACİL SERVİSTE YOumlNETİM
Geridoumlnuumlşluuml demans ve bazal demansı koumltuumlleştiren
durumlar erken tanı ve altta yatan sebebin
duumlzeltilmesini gerektirir
Mental durumda akut değişikliği olan veya hızlı
başlangıccedillı semptomlarla başvuranlar kapsamlı
değerlendirme iccedilin yatırılmalıdır
Kognitif fonksiyonlarda ilerleyici bozulma ile
başvuran ve altta yatan akut tıbbi durumu olmayan
hastaların ileri tetkikleri poliklinik şartlarında
yapılabilir
DEMANS TEDAVİSİ
Tek bir hastalık değil değişken bir klinik sendrom
Altta yatan sebebe youmlnelik tedavi
Alzheimer Hastalığında tedavi
Kolinesteraz inhibitoumlrleri
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
DELİRYUM
Klinik bulgular
Dikkat bozukluğu
hearts Dikkat dağınıklığı ccedilok belirgin bir semptomdur
hearts Konuşmayı suumlrduumlrme sorulara uygun ve zamanında
cevap verme komutları yerine getirmekte zorluk
hearts Dikkatini odaklama suumlrduumlrme başka bir yere
kaydırmada zorluk
DELİRYUM
Klinik bulgular
Oryantasyon (youmlnelim) bozukluğu
hearts Zaman
hearts Yer
hearts Kişi
DELİRYUM
Klinik bulgular
Algı bozukluğu (en sık goumlrsel haluumlsinasyonlar)
Bellek bozukluğu (yakın bellekte bozulma uzak bellekteki
bozulmadan daha ccediloktur geri doumlnuumlşluumlduumlr)
Duumlşuumlnce akışı ve iccedileriğinde bozukluk (hezeyanlar)
Konuşma bozuklukları (anlamsız ve birbiri ile ilişkisiz)
Emosyonel durum uyku-uyanıklık doumlnguumlsuuml psikomotor
aktivitede bozukluk
Belirtilerin diuumlrnal değişikliği (guumln iccedilinde dalgalanma
belirtiler geceleri koumltuumlleşir)
DELİRYUM KLİNİK SUBTİPLERİ
Hiperaktif deliryum (15)
Hipoaktif deliryum(19)
Mikst deliryum (52)
DELİRYUM
Tanı
Detaylı anamnez (oumlzellikle ilaccedillar) fizik muayene
noumlrolojik muayene ve mental durum muayenesi
Kognitif durum değerlendirmesi iccedilin Mini Mental Durum
Testi (MMDE)
Laboratuvar testleri (kan sayımı elektrolitlerhellip
MİNİ MENTAL DURUM DEĞERLENDİRİLMESİ STANDARDİZE MİNİ MENTAL TEST
YOumlNELİM (Toplam puan 10)
Hangi yıl iccedilindeyiz ( )
Hangi mevsimdeyiz ( )
Hangi aydayız ( )
Bu guumln ayın kaccedilı ( )
Hangi guumlndeyiz ( )
Hangi uumllkede yaşıyoruz ( )
Şu an hangi şehirde bulunmaktasınız ( )
Şu an bulunduğunuz semt neresidir ( )
Şu an bulunduğunuz bina neresidir ( )
Şu an bu binada kaccedilıncı kattasınız ( )
KAYIT HAFIZASI (Toplam puan 3)
Size birazdan soumlyleyeceğim uumlccedil ismi dikkatlice dinleyip ben bitirdikten sonra tekrarlayın
(Masa Bayrak Elbise) (20 sn suumlre tanınır) Her doğru isim 1 puan ( )
DİKKAT VE HESAP YAPMA (Toplam puan 5)
100rsquoden geriye doğru 7 ccedilıkartarak gidin Dur deyinceye kadar devam edin
Her doğru işlem 1 puan (100 93 86 79 72 65) ( )
HATIRLAMA (Toplam puan 3)
Yukarıda tekrar ettiğiniz kelimeleri hatırlıyor musunuz Hatırladıklarınızı soumlyleyin
(Masa Bayrak Elbise) ( )
LİSAN (Toplam puan 9)
a) Bu goumlrduumlğuumlnuumlz nesnelerin isimleri nedir (saat kalem) 2 puan (20 sn tut) ( )
b) Şimdi size soumlyleyeceğim cuumlmleyi dikkatle dinleyin ve ben bitirdikten sonra tekrar edin
ldquoEğer ve fakat istemiyorumrdquo (10 sn tut) 1 puan ( )
c) Şimdi sizden bir şey yapmanızı isteyeceğim beni dikkatle dinleyin ve soumlylediğimi yapın
ldquoMasada duran kacircğıdı sağsol elinizle alın iki elinizle ikiye katlayın ve yere bırakın luumltfenrdquo
Toplam puan 3 suumlre 30 sn her bir doğru işlem 1 puan ( )
d) Şimdi size bir cuumlmle vereceğim Okuyun ve yazıda soumlylenen şeyi yapın (1 puan)
ldquoGOumlZLERİNİZİ KAPATINrdquo (arka sayfada) ( )
e) Şimdi vereceğim kacircğıda aklınıza gelen anlamlı bir cuumlmleyi yazın (1 puan) ( )
f) Size goumlstereceğim şeklin aynısını ccedilizin (arka sayfada) (1 puan) ( )
Mini-Mental State Examination (Adapted from Folstein MF Folstein SE McHugh PR lsquoMini-mental statersquo A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician J Psychiatr Res 12 189 1975)
MİNİ MENTAL DURUM DEĞERLENDİRİLMESİ
Hafif demans tanısı iccedilin geccedilerli ve guumlvenilir olduğu belirtilmiştir()
Mini Mental Testrsquote alınabilecek en yuumlksek puan 30
24-30 puan arası normal
20-23 puan arası hafif evre
10-19 puan arası orta evre
0-9 puan arası ileri evre demans olarak kabul
edilmektedir()
Ccedilınar MA Balıkccedilı A Sertoğlu E Ak M Serdar M Oumlzmenler K Role of CRP TNF-ἀ ve IGF-1rsquoin Roluuml Archives of Neuropsychiatry 2014 51 376-382
DELİRYUM TANI KRİTERİ
CAM (Confusion Assessment Method) Tanı Kriterleri
1 Akut başlangıccedillı guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
2Dikkat azalması (soumlylenenleri aklında tutabiliyor mu Dikkatini odaklayabiliyor mu)
3 Organize duumlşuumlnme yetisinde azalma (Anlamsız konuşmalar mantıksız duumlşuumlnceler ilgisiz konulara atlamalar)
4 Bilinccedil değişikliği
CAM 94-100 sensitivite ve 90-95 spesifiteye sahiptir Deliryum tanısı koyabilmek iccedilin 1ve 2 kriterler mutlaka olmalı bunlara ek olarak ise 3 ve 4 kriterlerden en az biri olmalıdır
DELİRYUM
TANI KRİTERLERİ
DSM (Diagnostic and Statistical Manual ve Mental Disorders) Tanı Kriterleri
Bilinccedil değişikliği ile birlikte dikkat ve konsantrasyonda bozulma (dikkatini odaklamada suumlrduumlrmede ve başka yere kaydırmada zorluk)
Demansla ilişkisiz kognitif fonksiyon bozukluğu (hafıza kaybı oryantasyon bozukluğu-daha ccedilok yer ve zaman konuşma problemi) veya algıda bozukluk (illuumlzyon haluumlsinasyon deluumlzyon)
Kısa suumlrede guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
Hikayefizik muayenetetkikler sonucu organik bir sebebin saptanması
DSM tanı kriterleri uzman goumlruumlşuumlne dayanmaktadır ve tanısal sensitivite ve spesifiteleri bilinmemektedir
DELİRYUM TEDAVİSİ
ACİL SERVİSDE DELİRYUM TABLOSUNDAKİ HASTAYA
YAKLAŞIM
1 Hastanın ve personelin guumlvenliğini garanti altına almak
2 Hava yolu solunum dolaşım guumlvenliği (hipotansiyon
şok varsa tedavi edilmeli)
3 Hızla geri doumlnen problemler tanınmalı ve tedavi edilmeli
(Hipoksi hipoglisemi narkotik ilaccedil aşırı alımı)
4 Oksijen tedavisi (hipoksikarbonmonoksit zehirlenmesi)
DELİRYUM TEDAVİSİ
5 Antidotlar
Tiamin (100mg IVIM)
Glukoz (50mL 50 dekstroz IV bolus)
Naloksan 2-10mg SCIMIV
Flumazenil kullanmayın direnccedilli noumlbetleri tetikleyebilir
6 İlaccedillar
Haloperidol 5-10mg POIMIV
Lorazepam 05-2mg POIMIV
05-2mg Lorazepam ve 1-2mg haloperidol kombine
verilebilir
Atipik antipsikotikler
DEMANS
60 yaşında 1
Her 5 yılda sıklığı ikiye katlanmakta
80 yaş civarında 20 oranında goumlruumllmektedir()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlnccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 20058(1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Ferri CPPrince M Brayne C ve ark Global prevalence of dementia A delphi consensus study Lancet 2005 9503 2112-2117
DEMANS
Kronik
İlerleyici olarak bellek ve entelektuumlel kapasitenin darr
Bellek konuşma algılama hesaplama yargılama soyut duumlşuumlnme ve problem ccediloumlzme gibi bilişsel işlevlerden en az ikisinde bozukluk olması ile karakterize bir tablodur
Bilişsel işlevlerde bozukluğa bağlı olarak bireyin guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde kısıtlama sosyal ve mesleki yaşantısında bozukluk oluşmaktadır()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 2005 (1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Koccediler B Demans epidemiyolojisi Demans Dizisi 1999 141-44
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Acil serviste demans şuumlphesini değerlendirme amaccedilları
Geri doumlnuumlşluuml formları tanıyabilmek
Demansı olan hastada akut hastalık bulgularını saptamak
Geri doumlnuumlşsuumlz demansın normal suumlreci ile bulguların
uyumluluğunu karşılaştırmak
DEMANS NEDENLERİ
NEDENLERİNE GOumlRE DEMANS SINIFLAMASI
Dejeneratif
Alzheimer hastalığı
Huntington hastalığı
Parkinson hastalığı
Vaskuumller
Enfeksiyoumlz
İnflamatuar
Neoplastik
Travmatik
Toksik
Metabolik
Psikiyatrik
DEMANS PATOFİZYOLOJİSİ
Artmış amiloid birikimi noumlrofibriler yumak ve plak uumlretimi
darr
Huumlcre oumlluumlmuuml
darr
Noumlrotransmiter değişiklikler
darr
Biliş duygulanım ve davranış değişiklikleri (DEMANS)
DEMANSTA RİSK FAKTOumlRLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Yaş
Ailede demans oumlykuumlsuuml
Kadın cinsiyet
Down sendromu
14 ve 21 kromozomlarda spesifik mutasyonların varlığı
Apolipoprotein E-4 genotipi
Kafa travması
Duumlşuumlk eğitim duumlzeyi
Tiroid hastalıkları (oumlzellikle hipotroidi)
Depresyon
Arslantaş D Oumlzbabalık D metintaş S Oumlzkan S Kalyoncu C Oumlzdemir G Arslantaş A Prevelance of dementia and associated risk factors in Middle Anatolia J Clin
Neurosci 2009 16 1455-1459
Amerikan Alzheimer Derneği resmi sitesi httpwwwalzorgindexasp
Cummings JL Cole G Alzheimer disease JAMA 2002 287(18)2335-2338
Guumlrvit H Emre S Tınaz B Bilgiccedil B Hanagasi H The prevalance of dementia in an urban Turkish population Am J Alzheimer Dis Other Demen 2008 2367-76
Keskinoğlu P Giray H Bıccedilakcıefe M Bilgiccedil N Uccedilku R The Prevalence and risk Factors of dementia in the elderly population in a low socio-economic region of Izmir Turkey Arch Gerontol Geriatr 2006 43 93-100
Lobo A Launer LJ Fratiglioni L Andersen K Prevalence of dementia and major subtypes in Europe A collaborative study of population-based cohorts Neurologic Diseases in the Elderly Research Group Neurology 2000 54 4-9
Goumlnen S Kuumlccediluumlkguumlccedilluuml Ouml Yener G Hastanede yatan yaşlı bireylerde demansla ilişkili olabilecek işlevsel-bilişsel bozukluk sıklığının incelenmesiJournal of Neurological Sciences 274)446-456 2010
DEMANS İccedilin DSM
Tanı Oumllccediluumltleri
A Aşağıdakilerin en az ikisini iccedileren bilişsel bozukluk gelişmesi
1 Bellek bozukluğu
2 Listedeki bilişsel bozukluklardan bir yada daha fazlası
a Afazi (Lisan bozukluğu)
b Apraksi (Motor işlevlerde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
c Agnozi (Duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
d Yuumlruumltuumlcuuml işlev bozukluğu (planlama organizasyon sıralama soyutlama vs)
B Bilişsel bozukluk sosyal yaşam ve iş yaşamını etkileyecek kadar şiddetli olmalı ve daha oumlnce edinilmiş daha yuumlksek bir duumlzeyden duumlşuumlşle karakterize olmalı
C Oumlzellikle deliryum sırasında ortaya ccedilıkmış olmamalı
D Bilişsel bozukluk
a Tıbbi bir bozukluk toksine maruz kalma ya da ikisinin kombinasyonuna bağlı olabilir
b Non-organik bir mental hastalık (depresyon şizofreni vs) dışlanmalıdır
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Etiyolojilerine
Lokalizasyonlarına
Klinik Oumlzelliklerine
goumlre sınıflandırılabilirler
DEMANS HASTALIĞI ETİYOLOJİSİNE GOumlRE
PRİMER SEKONDER
Alzheimer hastalığı
Diffuumlz Lewy cisim hastalığı
Fronto-temporal demans
Motor bozuklukla olan
demans
Ccedileşitli pediatrik demanslar
Vaskuumller demans
Normal basınccedillı hidrosefali
Toksik ndash metabolik demans
İnfeksiyonlar
Kafa iccedili yer kaplayıcı ve
otoimmuumln-inflamatuar
hastalıklar
Guumlrvit H Alzheimer ve Alzheimer dışı demanslar URL httpwwwitfnoumlrolojiorgdemansdemanshtm
Yazıcı K Bilişsel Bozukluklar URLytdkmersinedutruploads288filesBİLİŞSEL20BOZUKLUKLARdoc
KORTİKAL SUBKORTİKAL
Lezyonlar beyin korteksinde
(gri cevherde)
Alzheimer hastalığı gibi ağır
bellek bozukluğu semantik
afazi oumln planda
Hasta akıcı konuşabilir
sorulara normal yanıt
verebilir ve kendi ortamında
aktivitesi normaldir
Lezyonlar beyaz cevherde
Huntington hastalığı gibi hafif
bellek bozukluğu semantik
alanla ilgili daha az guumlccedilluumlk
yaşar youmlnetici işlevlerde
sorunlar vardır
Motor bozukluklara daha sık
rastlanır
Hasta ccedilevreye karşı daha
uyanık cevap vermesi yavaş
konuşması akıcı değil
kompleks cuumlmleler kurmakta
zorlanır (iletim tipi afazi)
DEMANS HASTALIĞI LOKALİZASYONUNA GOumlRE
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Hafif evre
Depresyon genellikle ilk bulgu
İlerleyici oumlzellikte guumlnluumlk yaşamı etkileyen unutkanlıklar konuşma sırasında doğru kelimeleri bulmada guumlccedilluumlk eşyaların yerini hatırlamakta guumlccedilluumlk ve hatırlatıcı liste yapma gibi belirti ve davranışlar goumlruumlluumlr
Yeni tanınan yabancıların isimleri unutulabilir
Dalgalı seyreden bellek bozukluğunda yakın bellek kaybı oumln plandadır uzak hafıza goumlrece korunmuştur
Konuşma akıcılığı etkilenir
Karmaşık konularda soumlzcuumlk bulma zorlaşır
İş ve ev yaşamını suumlrduumlruumllebilir
Hesap yapma kompleks finansal aktivitelerde uygun elbise seccediliminde zorlanma olabilir
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Orta evre
Bellek bozukluğu ilerlemiş eski olayları da unutma
başlamış olabilir
Seyrek goumlruumllen yuumlzler unutulur
Yer oryantasyonu bozulmaya başladığı iccedilin tanımadığı
ccedilevrede hasta kaybolur
Anlama bozuklukları kelime bulmada guumlccedilluumlk goumlruumlluumlr
Davranış bozuklukları ve psikiyatrik belirtiler ortaya ccedilıkar
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde bağımsızlık azalır
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
İleri evre
Tamamen geccedilmişte yaşar ve en yakınlarını bile
tanımamaya başlar
Tanıdık ccedilevrede kaybolan hasta konuşma iccedileriğini
zaman ve yere uyduramaz ve afazik hale gelir
Amaccedilsız hareketler tekrarlayıcı hareket ajitasyon goumlruumlluumlr
Tam bağımlı hale gelir
DEMANS TANISI
Anamnez
Noumlrolojik ve mental muayene
Tam kan sayımı
Biyokimya
Tiroid-karaciğer-boumlbrek fonksiyon testleri idrar tetkiki
Vitamin B12 folat duumlzeyleri
Kraniyal BT MR goumlruumlntuumlleme
Noumlropsikolojik testler evrelendirme
Yavuz Balam B Arıoğlu S Yaşlıda demans risk faktoumlrleri ve tedavisi İccedil hastalıkları Dergisi 200815(1)14-23
Guumlrvit H Baran B Demanslar ve kognitif bozukluklarda oumllccedilekler Noumlropsikiyatri Arşivi 2007 4458-65
ACİL SERVİSTE YOumlNETİM
Geridoumlnuumlşluuml demans ve bazal demansı koumltuumlleştiren
durumlar erken tanı ve altta yatan sebebin
duumlzeltilmesini gerektirir
Mental durumda akut değişikliği olan veya hızlı
başlangıccedillı semptomlarla başvuranlar kapsamlı
değerlendirme iccedilin yatırılmalıdır
Kognitif fonksiyonlarda ilerleyici bozulma ile
başvuran ve altta yatan akut tıbbi durumu olmayan
hastaların ileri tetkikleri poliklinik şartlarında
yapılabilir
DEMANS TEDAVİSİ
Tek bir hastalık değil değişken bir klinik sendrom
Altta yatan sebebe youmlnelik tedavi
Alzheimer Hastalığında tedavi
Kolinesteraz inhibitoumlrleri
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
DELİRYUM
Klinik bulgular
Oryantasyon (youmlnelim) bozukluğu
hearts Zaman
hearts Yer
hearts Kişi
DELİRYUM
Klinik bulgular
Algı bozukluğu (en sık goumlrsel haluumlsinasyonlar)
Bellek bozukluğu (yakın bellekte bozulma uzak bellekteki
bozulmadan daha ccediloktur geri doumlnuumlşluumlduumlr)
Duumlşuumlnce akışı ve iccedileriğinde bozukluk (hezeyanlar)
Konuşma bozuklukları (anlamsız ve birbiri ile ilişkisiz)
Emosyonel durum uyku-uyanıklık doumlnguumlsuuml psikomotor
aktivitede bozukluk
Belirtilerin diuumlrnal değişikliği (guumln iccedilinde dalgalanma
belirtiler geceleri koumltuumlleşir)
DELİRYUM KLİNİK SUBTİPLERİ
Hiperaktif deliryum (15)
Hipoaktif deliryum(19)
Mikst deliryum (52)
DELİRYUM
Tanı
Detaylı anamnez (oumlzellikle ilaccedillar) fizik muayene
noumlrolojik muayene ve mental durum muayenesi
Kognitif durum değerlendirmesi iccedilin Mini Mental Durum
Testi (MMDE)
Laboratuvar testleri (kan sayımı elektrolitlerhellip
MİNİ MENTAL DURUM DEĞERLENDİRİLMESİ STANDARDİZE MİNİ MENTAL TEST
YOumlNELİM (Toplam puan 10)
Hangi yıl iccedilindeyiz ( )
Hangi mevsimdeyiz ( )
Hangi aydayız ( )
Bu guumln ayın kaccedilı ( )
Hangi guumlndeyiz ( )
Hangi uumllkede yaşıyoruz ( )
Şu an hangi şehirde bulunmaktasınız ( )
Şu an bulunduğunuz semt neresidir ( )
Şu an bulunduğunuz bina neresidir ( )
Şu an bu binada kaccedilıncı kattasınız ( )
KAYIT HAFIZASI (Toplam puan 3)
Size birazdan soumlyleyeceğim uumlccedil ismi dikkatlice dinleyip ben bitirdikten sonra tekrarlayın
(Masa Bayrak Elbise) (20 sn suumlre tanınır) Her doğru isim 1 puan ( )
DİKKAT VE HESAP YAPMA (Toplam puan 5)
100rsquoden geriye doğru 7 ccedilıkartarak gidin Dur deyinceye kadar devam edin
Her doğru işlem 1 puan (100 93 86 79 72 65) ( )
HATIRLAMA (Toplam puan 3)
Yukarıda tekrar ettiğiniz kelimeleri hatırlıyor musunuz Hatırladıklarınızı soumlyleyin
(Masa Bayrak Elbise) ( )
LİSAN (Toplam puan 9)
a) Bu goumlrduumlğuumlnuumlz nesnelerin isimleri nedir (saat kalem) 2 puan (20 sn tut) ( )
b) Şimdi size soumlyleyeceğim cuumlmleyi dikkatle dinleyin ve ben bitirdikten sonra tekrar edin
ldquoEğer ve fakat istemiyorumrdquo (10 sn tut) 1 puan ( )
c) Şimdi sizden bir şey yapmanızı isteyeceğim beni dikkatle dinleyin ve soumlylediğimi yapın
ldquoMasada duran kacircğıdı sağsol elinizle alın iki elinizle ikiye katlayın ve yere bırakın luumltfenrdquo
Toplam puan 3 suumlre 30 sn her bir doğru işlem 1 puan ( )
d) Şimdi size bir cuumlmle vereceğim Okuyun ve yazıda soumlylenen şeyi yapın (1 puan)
ldquoGOumlZLERİNİZİ KAPATINrdquo (arka sayfada) ( )
e) Şimdi vereceğim kacircğıda aklınıza gelen anlamlı bir cuumlmleyi yazın (1 puan) ( )
f) Size goumlstereceğim şeklin aynısını ccedilizin (arka sayfada) (1 puan) ( )
Mini-Mental State Examination (Adapted from Folstein MF Folstein SE McHugh PR lsquoMini-mental statersquo A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician J Psychiatr Res 12 189 1975)
MİNİ MENTAL DURUM DEĞERLENDİRİLMESİ
Hafif demans tanısı iccedilin geccedilerli ve guumlvenilir olduğu belirtilmiştir()
Mini Mental Testrsquote alınabilecek en yuumlksek puan 30
24-30 puan arası normal
20-23 puan arası hafif evre
10-19 puan arası orta evre
0-9 puan arası ileri evre demans olarak kabul
edilmektedir()
Ccedilınar MA Balıkccedilı A Sertoğlu E Ak M Serdar M Oumlzmenler K Role of CRP TNF-ἀ ve IGF-1rsquoin Roluuml Archives of Neuropsychiatry 2014 51 376-382
DELİRYUM TANI KRİTERİ
CAM (Confusion Assessment Method) Tanı Kriterleri
1 Akut başlangıccedillı guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
2Dikkat azalması (soumlylenenleri aklında tutabiliyor mu Dikkatini odaklayabiliyor mu)
3 Organize duumlşuumlnme yetisinde azalma (Anlamsız konuşmalar mantıksız duumlşuumlnceler ilgisiz konulara atlamalar)
4 Bilinccedil değişikliği
CAM 94-100 sensitivite ve 90-95 spesifiteye sahiptir Deliryum tanısı koyabilmek iccedilin 1ve 2 kriterler mutlaka olmalı bunlara ek olarak ise 3 ve 4 kriterlerden en az biri olmalıdır
DELİRYUM
TANI KRİTERLERİ
DSM (Diagnostic and Statistical Manual ve Mental Disorders) Tanı Kriterleri
Bilinccedil değişikliği ile birlikte dikkat ve konsantrasyonda bozulma (dikkatini odaklamada suumlrduumlrmede ve başka yere kaydırmada zorluk)
Demansla ilişkisiz kognitif fonksiyon bozukluğu (hafıza kaybı oryantasyon bozukluğu-daha ccedilok yer ve zaman konuşma problemi) veya algıda bozukluk (illuumlzyon haluumlsinasyon deluumlzyon)
Kısa suumlrede guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
Hikayefizik muayenetetkikler sonucu organik bir sebebin saptanması
DSM tanı kriterleri uzman goumlruumlşuumlne dayanmaktadır ve tanısal sensitivite ve spesifiteleri bilinmemektedir
DELİRYUM TEDAVİSİ
ACİL SERVİSDE DELİRYUM TABLOSUNDAKİ HASTAYA
YAKLAŞIM
1 Hastanın ve personelin guumlvenliğini garanti altına almak
2 Hava yolu solunum dolaşım guumlvenliği (hipotansiyon
şok varsa tedavi edilmeli)
3 Hızla geri doumlnen problemler tanınmalı ve tedavi edilmeli
(Hipoksi hipoglisemi narkotik ilaccedil aşırı alımı)
4 Oksijen tedavisi (hipoksikarbonmonoksit zehirlenmesi)
DELİRYUM TEDAVİSİ
5 Antidotlar
Tiamin (100mg IVIM)
Glukoz (50mL 50 dekstroz IV bolus)
Naloksan 2-10mg SCIMIV
Flumazenil kullanmayın direnccedilli noumlbetleri tetikleyebilir
6 İlaccedillar
Haloperidol 5-10mg POIMIV
Lorazepam 05-2mg POIMIV
05-2mg Lorazepam ve 1-2mg haloperidol kombine
verilebilir
Atipik antipsikotikler
DEMANS
60 yaşında 1
Her 5 yılda sıklığı ikiye katlanmakta
80 yaş civarında 20 oranında goumlruumllmektedir()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlnccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 20058(1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Ferri CPPrince M Brayne C ve ark Global prevalence of dementia A delphi consensus study Lancet 2005 9503 2112-2117
DEMANS
Kronik
İlerleyici olarak bellek ve entelektuumlel kapasitenin darr
Bellek konuşma algılama hesaplama yargılama soyut duumlşuumlnme ve problem ccediloumlzme gibi bilişsel işlevlerden en az ikisinde bozukluk olması ile karakterize bir tablodur
Bilişsel işlevlerde bozukluğa bağlı olarak bireyin guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde kısıtlama sosyal ve mesleki yaşantısında bozukluk oluşmaktadır()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 2005 (1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Koccediler B Demans epidemiyolojisi Demans Dizisi 1999 141-44
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Acil serviste demans şuumlphesini değerlendirme amaccedilları
Geri doumlnuumlşluuml formları tanıyabilmek
Demansı olan hastada akut hastalık bulgularını saptamak
Geri doumlnuumlşsuumlz demansın normal suumlreci ile bulguların
uyumluluğunu karşılaştırmak
DEMANS NEDENLERİ
NEDENLERİNE GOumlRE DEMANS SINIFLAMASI
Dejeneratif
Alzheimer hastalığı
Huntington hastalığı
Parkinson hastalığı
Vaskuumller
Enfeksiyoumlz
İnflamatuar
Neoplastik
Travmatik
Toksik
Metabolik
Psikiyatrik
DEMANS PATOFİZYOLOJİSİ
Artmış amiloid birikimi noumlrofibriler yumak ve plak uumlretimi
darr
Huumlcre oumlluumlmuuml
darr
Noumlrotransmiter değişiklikler
darr
Biliş duygulanım ve davranış değişiklikleri (DEMANS)
DEMANSTA RİSK FAKTOumlRLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Yaş
Ailede demans oumlykuumlsuuml
Kadın cinsiyet
Down sendromu
14 ve 21 kromozomlarda spesifik mutasyonların varlığı
Apolipoprotein E-4 genotipi
Kafa travması
Duumlşuumlk eğitim duumlzeyi
Tiroid hastalıkları (oumlzellikle hipotroidi)
Depresyon
Arslantaş D Oumlzbabalık D metintaş S Oumlzkan S Kalyoncu C Oumlzdemir G Arslantaş A Prevelance of dementia and associated risk factors in Middle Anatolia J Clin
Neurosci 2009 16 1455-1459
Amerikan Alzheimer Derneği resmi sitesi httpwwwalzorgindexasp
Cummings JL Cole G Alzheimer disease JAMA 2002 287(18)2335-2338
Guumlrvit H Emre S Tınaz B Bilgiccedil B Hanagasi H The prevalance of dementia in an urban Turkish population Am J Alzheimer Dis Other Demen 2008 2367-76
Keskinoğlu P Giray H Bıccedilakcıefe M Bilgiccedil N Uccedilku R The Prevalence and risk Factors of dementia in the elderly population in a low socio-economic region of Izmir Turkey Arch Gerontol Geriatr 2006 43 93-100
Lobo A Launer LJ Fratiglioni L Andersen K Prevalence of dementia and major subtypes in Europe A collaborative study of population-based cohorts Neurologic Diseases in the Elderly Research Group Neurology 2000 54 4-9
Goumlnen S Kuumlccediluumlkguumlccedilluuml Ouml Yener G Hastanede yatan yaşlı bireylerde demansla ilişkili olabilecek işlevsel-bilişsel bozukluk sıklığının incelenmesiJournal of Neurological Sciences 274)446-456 2010
DEMANS İccedilin DSM
Tanı Oumllccediluumltleri
A Aşağıdakilerin en az ikisini iccedileren bilişsel bozukluk gelişmesi
1 Bellek bozukluğu
2 Listedeki bilişsel bozukluklardan bir yada daha fazlası
a Afazi (Lisan bozukluğu)
b Apraksi (Motor işlevlerde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
c Agnozi (Duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
d Yuumlruumltuumlcuuml işlev bozukluğu (planlama organizasyon sıralama soyutlama vs)
B Bilişsel bozukluk sosyal yaşam ve iş yaşamını etkileyecek kadar şiddetli olmalı ve daha oumlnce edinilmiş daha yuumlksek bir duumlzeyden duumlşuumlşle karakterize olmalı
C Oumlzellikle deliryum sırasında ortaya ccedilıkmış olmamalı
D Bilişsel bozukluk
a Tıbbi bir bozukluk toksine maruz kalma ya da ikisinin kombinasyonuna bağlı olabilir
b Non-organik bir mental hastalık (depresyon şizofreni vs) dışlanmalıdır
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Etiyolojilerine
Lokalizasyonlarına
Klinik Oumlzelliklerine
goumlre sınıflandırılabilirler
DEMANS HASTALIĞI ETİYOLOJİSİNE GOumlRE
PRİMER SEKONDER
Alzheimer hastalığı
Diffuumlz Lewy cisim hastalığı
Fronto-temporal demans
Motor bozuklukla olan
demans
Ccedileşitli pediatrik demanslar
Vaskuumller demans
Normal basınccedillı hidrosefali
Toksik ndash metabolik demans
İnfeksiyonlar
Kafa iccedili yer kaplayıcı ve
otoimmuumln-inflamatuar
hastalıklar
Guumlrvit H Alzheimer ve Alzheimer dışı demanslar URL httpwwwitfnoumlrolojiorgdemansdemanshtm
Yazıcı K Bilişsel Bozukluklar URLytdkmersinedutruploads288filesBİLİŞSEL20BOZUKLUKLARdoc
KORTİKAL SUBKORTİKAL
Lezyonlar beyin korteksinde
(gri cevherde)
Alzheimer hastalığı gibi ağır
bellek bozukluğu semantik
afazi oumln planda
Hasta akıcı konuşabilir
sorulara normal yanıt
verebilir ve kendi ortamında
aktivitesi normaldir
Lezyonlar beyaz cevherde
Huntington hastalığı gibi hafif
bellek bozukluğu semantik
alanla ilgili daha az guumlccedilluumlk
yaşar youmlnetici işlevlerde
sorunlar vardır
Motor bozukluklara daha sık
rastlanır
Hasta ccedilevreye karşı daha
uyanık cevap vermesi yavaş
konuşması akıcı değil
kompleks cuumlmleler kurmakta
zorlanır (iletim tipi afazi)
DEMANS HASTALIĞI LOKALİZASYONUNA GOumlRE
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Hafif evre
Depresyon genellikle ilk bulgu
İlerleyici oumlzellikte guumlnluumlk yaşamı etkileyen unutkanlıklar konuşma sırasında doğru kelimeleri bulmada guumlccedilluumlk eşyaların yerini hatırlamakta guumlccedilluumlk ve hatırlatıcı liste yapma gibi belirti ve davranışlar goumlruumlluumlr
Yeni tanınan yabancıların isimleri unutulabilir
Dalgalı seyreden bellek bozukluğunda yakın bellek kaybı oumln plandadır uzak hafıza goumlrece korunmuştur
Konuşma akıcılığı etkilenir
Karmaşık konularda soumlzcuumlk bulma zorlaşır
İş ve ev yaşamını suumlrduumlruumllebilir
Hesap yapma kompleks finansal aktivitelerde uygun elbise seccediliminde zorlanma olabilir
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Orta evre
Bellek bozukluğu ilerlemiş eski olayları da unutma
başlamış olabilir
Seyrek goumlruumllen yuumlzler unutulur
Yer oryantasyonu bozulmaya başladığı iccedilin tanımadığı
ccedilevrede hasta kaybolur
Anlama bozuklukları kelime bulmada guumlccedilluumlk goumlruumlluumlr
Davranış bozuklukları ve psikiyatrik belirtiler ortaya ccedilıkar
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde bağımsızlık azalır
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
İleri evre
Tamamen geccedilmişte yaşar ve en yakınlarını bile
tanımamaya başlar
Tanıdık ccedilevrede kaybolan hasta konuşma iccedileriğini
zaman ve yere uyduramaz ve afazik hale gelir
Amaccedilsız hareketler tekrarlayıcı hareket ajitasyon goumlruumlluumlr
Tam bağımlı hale gelir
DEMANS TANISI
Anamnez
Noumlrolojik ve mental muayene
Tam kan sayımı
Biyokimya
Tiroid-karaciğer-boumlbrek fonksiyon testleri idrar tetkiki
Vitamin B12 folat duumlzeyleri
Kraniyal BT MR goumlruumlntuumlleme
Noumlropsikolojik testler evrelendirme
Yavuz Balam B Arıoğlu S Yaşlıda demans risk faktoumlrleri ve tedavisi İccedil hastalıkları Dergisi 200815(1)14-23
Guumlrvit H Baran B Demanslar ve kognitif bozukluklarda oumllccedilekler Noumlropsikiyatri Arşivi 2007 4458-65
ACİL SERVİSTE YOumlNETİM
Geridoumlnuumlşluuml demans ve bazal demansı koumltuumlleştiren
durumlar erken tanı ve altta yatan sebebin
duumlzeltilmesini gerektirir
Mental durumda akut değişikliği olan veya hızlı
başlangıccedillı semptomlarla başvuranlar kapsamlı
değerlendirme iccedilin yatırılmalıdır
Kognitif fonksiyonlarda ilerleyici bozulma ile
başvuran ve altta yatan akut tıbbi durumu olmayan
hastaların ileri tetkikleri poliklinik şartlarında
yapılabilir
DEMANS TEDAVİSİ
Tek bir hastalık değil değişken bir klinik sendrom
Altta yatan sebebe youmlnelik tedavi
Alzheimer Hastalığında tedavi
Kolinesteraz inhibitoumlrleri
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
DELİRYUM
Klinik bulgular
Algı bozukluğu (en sık goumlrsel haluumlsinasyonlar)
Bellek bozukluğu (yakın bellekte bozulma uzak bellekteki
bozulmadan daha ccediloktur geri doumlnuumlşluumlduumlr)
Duumlşuumlnce akışı ve iccedileriğinde bozukluk (hezeyanlar)
Konuşma bozuklukları (anlamsız ve birbiri ile ilişkisiz)
Emosyonel durum uyku-uyanıklık doumlnguumlsuuml psikomotor
aktivitede bozukluk
Belirtilerin diuumlrnal değişikliği (guumln iccedilinde dalgalanma
belirtiler geceleri koumltuumlleşir)
DELİRYUM KLİNİK SUBTİPLERİ
Hiperaktif deliryum (15)
Hipoaktif deliryum(19)
Mikst deliryum (52)
DELİRYUM
Tanı
Detaylı anamnez (oumlzellikle ilaccedillar) fizik muayene
noumlrolojik muayene ve mental durum muayenesi
Kognitif durum değerlendirmesi iccedilin Mini Mental Durum
Testi (MMDE)
Laboratuvar testleri (kan sayımı elektrolitlerhellip
MİNİ MENTAL DURUM DEĞERLENDİRİLMESİ STANDARDİZE MİNİ MENTAL TEST
YOumlNELİM (Toplam puan 10)
Hangi yıl iccedilindeyiz ( )
Hangi mevsimdeyiz ( )
Hangi aydayız ( )
Bu guumln ayın kaccedilı ( )
Hangi guumlndeyiz ( )
Hangi uumllkede yaşıyoruz ( )
Şu an hangi şehirde bulunmaktasınız ( )
Şu an bulunduğunuz semt neresidir ( )
Şu an bulunduğunuz bina neresidir ( )
Şu an bu binada kaccedilıncı kattasınız ( )
KAYIT HAFIZASI (Toplam puan 3)
Size birazdan soumlyleyeceğim uumlccedil ismi dikkatlice dinleyip ben bitirdikten sonra tekrarlayın
(Masa Bayrak Elbise) (20 sn suumlre tanınır) Her doğru isim 1 puan ( )
DİKKAT VE HESAP YAPMA (Toplam puan 5)
100rsquoden geriye doğru 7 ccedilıkartarak gidin Dur deyinceye kadar devam edin
Her doğru işlem 1 puan (100 93 86 79 72 65) ( )
HATIRLAMA (Toplam puan 3)
Yukarıda tekrar ettiğiniz kelimeleri hatırlıyor musunuz Hatırladıklarınızı soumlyleyin
(Masa Bayrak Elbise) ( )
LİSAN (Toplam puan 9)
a) Bu goumlrduumlğuumlnuumlz nesnelerin isimleri nedir (saat kalem) 2 puan (20 sn tut) ( )
b) Şimdi size soumlyleyeceğim cuumlmleyi dikkatle dinleyin ve ben bitirdikten sonra tekrar edin
ldquoEğer ve fakat istemiyorumrdquo (10 sn tut) 1 puan ( )
c) Şimdi sizden bir şey yapmanızı isteyeceğim beni dikkatle dinleyin ve soumlylediğimi yapın
ldquoMasada duran kacircğıdı sağsol elinizle alın iki elinizle ikiye katlayın ve yere bırakın luumltfenrdquo
Toplam puan 3 suumlre 30 sn her bir doğru işlem 1 puan ( )
d) Şimdi size bir cuumlmle vereceğim Okuyun ve yazıda soumlylenen şeyi yapın (1 puan)
ldquoGOumlZLERİNİZİ KAPATINrdquo (arka sayfada) ( )
e) Şimdi vereceğim kacircğıda aklınıza gelen anlamlı bir cuumlmleyi yazın (1 puan) ( )
f) Size goumlstereceğim şeklin aynısını ccedilizin (arka sayfada) (1 puan) ( )
Mini-Mental State Examination (Adapted from Folstein MF Folstein SE McHugh PR lsquoMini-mental statersquo A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician J Psychiatr Res 12 189 1975)
MİNİ MENTAL DURUM DEĞERLENDİRİLMESİ
Hafif demans tanısı iccedilin geccedilerli ve guumlvenilir olduğu belirtilmiştir()
Mini Mental Testrsquote alınabilecek en yuumlksek puan 30
24-30 puan arası normal
20-23 puan arası hafif evre
10-19 puan arası orta evre
0-9 puan arası ileri evre demans olarak kabul
edilmektedir()
Ccedilınar MA Balıkccedilı A Sertoğlu E Ak M Serdar M Oumlzmenler K Role of CRP TNF-ἀ ve IGF-1rsquoin Roluuml Archives of Neuropsychiatry 2014 51 376-382
DELİRYUM TANI KRİTERİ
CAM (Confusion Assessment Method) Tanı Kriterleri
1 Akut başlangıccedillı guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
2Dikkat azalması (soumlylenenleri aklında tutabiliyor mu Dikkatini odaklayabiliyor mu)
3 Organize duumlşuumlnme yetisinde azalma (Anlamsız konuşmalar mantıksız duumlşuumlnceler ilgisiz konulara atlamalar)
4 Bilinccedil değişikliği
CAM 94-100 sensitivite ve 90-95 spesifiteye sahiptir Deliryum tanısı koyabilmek iccedilin 1ve 2 kriterler mutlaka olmalı bunlara ek olarak ise 3 ve 4 kriterlerden en az biri olmalıdır
DELİRYUM
TANI KRİTERLERİ
DSM (Diagnostic and Statistical Manual ve Mental Disorders) Tanı Kriterleri
Bilinccedil değişikliği ile birlikte dikkat ve konsantrasyonda bozulma (dikkatini odaklamada suumlrduumlrmede ve başka yere kaydırmada zorluk)
Demansla ilişkisiz kognitif fonksiyon bozukluğu (hafıza kaybı oryantasyon bozukluğu-daha ccedilok yer ve zaman konuşma problemi) veya algıda bozukluk (illuumlzyon haluumlsinasyon deluumlzyon)
Kısa suumlrede guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
Hikayefizik muayenetetkikler sonucu organik bir sebebin saptanması
DSM tanı kriterleri uzman goumlruumlşuumlne dayanmaktadır ve tanısal sensitivite ve spesifiteleri bilinmemektedir
DELİRYUM TEDAVİSİ
ACİL SERVİSDE DELİRYUM TABLOSUNDAKİ HASTAYA
YAKLAŞIM
1 Hastanın ve personelin guumlvenliğini garanti altına almak
2 Hava yolu solunum dolaşım guumlvenliği (hipotansiyon
şok varsa tedavi edilmeli)
3 Hızla geri doumlnen problemler tanınmalı ve tedavi edilmeli
(Hipoksi hipoglisemi narkotik ilaccedil aşırı alımı)
4 Oksijen tedavisi (hipoksikarbonmonoksit zehirlenmesi)
DELİRYUM TEDAVİSİ
5 Antidotlar
Tiamin (100mg IVIM)
Glukoz (50mL 50 dekstroz IV bolus)
Naloksan 2-10mg SCIMIV
Flumazenil kullanmayın direnccedilli noumlbetleri tetikleyebilir
6 İlaccedillar
Haloperidol 5-10mg POIMIV
Lorazepam 05-2mg POIMIV
05-2mg Lorazepam ve 1-2mg haloperidol kombine
verilebilir
Atipik antipsikotikler
DEMANS
60 yaşında 1
Her 5 yılda sıklığı ikiye katlanmakta
80 yaş civarında 20 oranında goumlruumllmektedir()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlnccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 20058(1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Ferri CPPrince M Brayne C ve ark Global prevalence of dementia A delphi consensus study Lancet 2005 9503 2112-2117
DEMANS
Kronik
İlerleyici olarak bellek ve entelektuumlel kapasitenin darr
Bellek konuşma algılama hesaplama yargılama soyut duumlşuumlnme ve problem ccediloumlzme gibi bilişsel işlevlerden en az ikisinde bozukluk olması ile karakterize bir tablodur
Bilişsel işlevlerde bozukluğa bağlı olarak bireyin guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde kısıtlama sosyal ve mesleki yaşantısında bozukluk oluşmaktadır()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 2005 (1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Koccediler B Demans epidemiyolojisi Demans Dizisi 1999 141-44
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Acil serviste demans şuumlphesini değerlendirme amaccedilları
Geri doumlnuumlşluuml formları tanıyabilmek
Demansı olan hastada akut hastalık bulgularını saptamak
Geri doumlnuumlşsuumlz demansın normal suumlreci ile bulguların
uyumluluğunu karşılaştırmak
DEMANS NEDENLERİ
NEDENLERİNE GOumlRE DEMANS SINIFLAMASI
Dejeneratif
Alzheimer hastalığı
Huntington hastalığı
Parkinson hastalığı
Vaskuumller
Enfeksiyoumlz
İnflamatuar
Neoplastik
Travmatik
Toksik
Metabolik
Psikiyatrik
DEMANS PATOFİZYOLOJİSİ
Artmış amiloid birikimi noumlrofibriler yumak ve plak uumlretimi
darr
Huumlcre oumlluumlmuuml
darr
Noumlrotransmiter değişiklikler
darr
Biliş duygulanım ve davranış değişiklikleri (DEMANS)
DEMANSTA RİSK FAKTOumlRLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Yaş
Ailede demans oumlykuumlsuuml
Kadın cinsiyet
Down sendromu
14 ve 21 kromozomlarda spesifik mutasyonların varlığı
Apolipoprotein E-4 genotipi
Kafa travması
Duumlşuumlk eğitim duumlzeyi
Tiroid hastalıkları (oumlzellikle hipotroidi)
Depresyon
Arslantaş D Oumlzbabalık D metintaş S Oumlzkan S Kalyoncu C Oumlzdemir G Arslantaş A Prevelance of dementia and associated risk factors in Middle Anatolia J Clin
Neurosci 2009 16 1455-1459
Amerikan Alzheimer Derneği resmi sitesi httpwwwalzorgindexasp
Cummings JL Cole G Alzheimer disease JAMA 2002 287(18)2335-2338
Guumlrvit H Emre S Tınaz B Bilgiccedil B Hanagasi H The prevalance of dementia in an urban Turkish population Am J Alzheimer Dis Other Demen 2008 2367-76
Keskinoğlu P Giray H Bıccedilakcıefe M Bilgiccedil N Uccedilku R The Prevalence and risk Factors of dementia in the elderly population in a low socio-economic region of Izmir Turkey Arch Gerontol Geriatr 2006 43 93-100
Lobo A Launer LJ Fratiglioni L Andersen K Prevalence of dementia and major subtypes in Europe A collaborative study of population-based cohorts Neurologic Diseases in the Elderly Research Group Neurology 2000 54 4-9
Goumlnen S Kuumlccediluumlkguumlccedilluuml Ouml Yener G Hastanede yatan yaşlı bireylerde demansla ilişkili olabilecek işlevsel-bilişsel bozukluk sıklığının incelenmesiJournal of Neurological Sciences 274)446-456 2010
DEMANS İccedilin DSM
Tanı Oumllccediluumltleri
A Aşağıdakilerin en az ikisini iccedileren bilişsel bozukluk gelişmesi
1 Bellek bozukluğu
2 Listedeki bilişsel bozukluklardan bir yada daha fazlası
a Afazi (Lisan bozukluğu)
b Apraksi (Motor işlevlerde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
c Agnozi (Duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
d Yuumlruumltuumlcuuml işlev bozukluğu (planlama organizasyon sıralama soyutlama vs)
B Bilişsel bozukluk sosyal yaşam ve iş yaşamını etkileyecek kadar şiddetli olmalı ve daha oumlnce edinilmiş daha yuumlksek bir duumlzeyden duumlşuumlşle karakterize olmalı
C Oumlzellikle deliryum sırasında ortaya ccedilıkmış olmamalı
D Bilişsel bozukluk
a Tıbbi bir bozukluk toksine maruz kalma ya da ikisinin kombinasyonuna bağlı olabilir
b Non-organik bir mental hastalık (depresyon şizofreni vs) dışlanmalıdır
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Etiyolojilerine
Lokalizasyonlarına
Klinik Oumlzelliklerine
goumlre sınıflandırılabilirler
DEMANS HASTALIĞI ETİYOLOJİSİNE GOumlRE
PRİMER SEKONDER
Alzheimer hastalığı
Diffuumlz Lewy cisim hastalığı
Fronto-temporal demans
Motor bozuklukla olan
demans
Ccedileşitli pediatrik demanslar
Vaskuumller demans
Normal basınccedillı hidrosefali
Toksik ndash metabolik demans
İnfeksiyonlar
Kafa iccedili yer kaplayıcı ve
otoimmuumln-inflamatuar
hastalıklar
Guumlrvit H Alzheimer ve Alzheimer dışı demanslar URL httpwwwitfnoumlrolojiorgdemansdemanshtm
Yazıcı K Bilişsel Bozukluklar URLytdkmersinedutruploads288filesBİLİŞSEL20BOZUKLUKLARdoc
KORTİKAL SUBKORTİKAL
Lezyonlar beyin korteksinde
(gri cevherde)
Alzheimer hastalığı gibi ağır
bellek bozukluğu semantik
afazi oumln planda
Hasta akıcı konuşabilir
sorulara normal yanıt
verebilir ve kendi ortamında
aktivitesi normaldir
Lezyonlar beyaz cevherde
Huntington hastalığı gibi hafif
bellek bozukluğu semantik
alanla ilgili daha az guumlccedilluumlk
yaşar youmlnetici işlevlerde
sorunlar vardır
Motor bozukluklara daha sık
rastlanır
Hasta ccedilevreye karşı daha
uyanık cevap vermesi yavaş
konuşması akıcı değil
kompleks cuumlmleler kurmakta
zorlanır (iletim tipi afazi)
DEMANS HASTALIĞI LOKALİZASYONUNA GOumlRE
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Hafif evre
Depresyon genellikle ilk bulgu
İlerleyici oumlzellikte guumlnluumlk yaşamı etkileyen unutkanlıklar konuşma sırasında doğru kelimeleri bulmada guumlccedilluumlk eşyaların yerini hatırlamakta guumlccedilluumlk ve hatırlatıcı liste yapma gibi belirti ve davranışlar goumlruumlluumlr
Yeni tanınan yabancıların isimleri unutulabilir
Dalgalı seyreden bellek bozukluğunda yakın bellek kaybı oumln plandadır uzak hafıza goumlrece korunmuştur
Konuşma akıcılığı etkilenir
Karmaşık konularda soumlzcuumlk bulma zorlaşır
İş ve ev yaşamını suumlrduumlruumllebilir
Hesap yapma kompleks finansal aktivitelerde uygun elbise seccediliminde zorlanma olabilir
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Orta evre
Bellek bozukluğu ilerlemiş eski olayları da unutma
başlamış olabilir
Seyrek goumlruumllen yuumlzler unutulur
Yer oryantasyonu bozulmaya başladığı iccedilin tanımadığı
ccedilevrede hasta kaybolur
Anlama bozuklukları kelime bulmada guumlccedilluumlk goumlruumlluumlr
Davranış bozuklukları ve psikiyatrik belirtiler ortaya ccedilıkar
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde bağımsızlık azalır
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
İleri evre
Tamamen geccedilmişte yaşar ve en yakınlarını bile
tanımamaya başlar
Tanıdık ccedilevrede kaybolan hasta konuşma iccedileriğini
zaman ve yere uyduramaz ve afazik hale gelir
Amaccedilsız hareketler tekrarlayıcı hareket ajitasyon goumlruumlluumlr
Tam bağımlı hale gelir
DEMANS TANISI
Anamnez
Noumlrolojik ve mental muayene
Tam kan sayımı
Biyokimya
Tiroid-karaciğer-boumlbrek fonksiyon testleri idrar tetkiki
Vitamin B12 folat duumlzeyleri
Kraniyal BT MR goumlruumlntuumlleme
Noumlropsikolojik testler evrelendirme
Yavuz Balam B Arıoğlu S Yaşlıda demans risk faktoumlrleri ve tedavisi İccedil hastalıkları Dergisi 200815(1)14-23
Guumlrvit H Baran B Demanslar ve kognitif bozukluklarda oumllccedilekler Noumlropsikiyatri Arşivi 2007 4458-65
ACİL SERVİSTE YOumlNETİM
Geridoumlnuumlşluuml demans ve bazal demansı koumltuumlleştiren
durumlar erken tanı ve altta yatan sebebin
duumlzeltilmesini gerektirir
Mental durumda akut değişikliği olan veya hızlı
başlangıccedillı semptomlarla başvuranlar kapsamlı
değerlendirme iccedilin yatırılmalıdır
Kognitif fonksiyonlarda ilerleyici bozulma ile
başvuran ve altta yatan akut tıbbi durumu olmayan
hastaların ileri tetkikleri poliklinik şartlarında
yapılabilir
DEMANS TEDAVİSİ
Tek bir hastalık değil değişken bir klinik sendrom
Altta yatan sebebe youmlnelik tedavi
Alzheimer Hastalığında tedavi
Kolinesteraz inhibitoumlrleri
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
DELİRYUM KLİNİK SUBTİPLERİ
Hiperaktif deliryum (15)
Hipoaktif deliryum(19)
Mikst deliryum (52)
DELİRYUM
Tanı
Detaylı anamnez (oumlzellikle ilaccedillar) fizik muayene
noumlrolojik muayene ve mental durum muayenesi
Kognitif durum değerlendirmesi iccedilin Mini Mental Durum
Testi (MMDE)
Laboratuvar testleri (kan sayımı elektrolitlerhellip
MİNİ MENTAL DURUM DEĞERLENDİRİLMESİ STANDARDİZE MİNİ MENTAL TEST
YOumlNELİM (Toplam puan 10)
Hangi yıl iccedilindeyiz ( )
Hangi mevsimdeyiz ( )
Hangi aydayız ( )
Bu guumln ayın kaccedilı ( )
Hangi guumlndeyiz ( )
Hangi uumllkede yaşıyoruz ( )
Şu an hangi şehirde bulunmaktasınız ( )
Şu an bulunduğunuz semt neresidir ( )
Şu an bulunduğunuz bina neresidir ( )
Şu an bu binada kaccedilıncı kattasınız ( )
KAYIT HAFIZASI (Toplam puan 3)
Size birazdan soumlyleyeceğim uumlccedil ismi dikkatlice dinleyip ben bitirdikten sonra tekrarlayın
(Masa Bayrak Elbise) (20 sn suumlre tanınır) Her doğru isim 1 puan ( )
DİKKAT VE HESAP YAPMA (Toplam puan 5)
100rsquoden geriye doğru 7 ccedilıkartarak gidin Dur deyinceye kadar devam edin
Her doğru işlem 1 puan (100 93 86 79 72 65) ( )
HATIRLAMA (Toplam puan 3)
Yukarıda tekrar ettiğiniz kelimeleri hatırlıyor musunuz Hatırladıklarınızı soumlyleyin
(Masa Bayrak Elbise) ( )
LİSAN (Toplam puan 9)
a) Bu goumlrduumlğuumlnuumlz nesnelerin isimleri nedir (saat kalem) 2 puan (20 sn tut) ( )
b) Şimdi size soumlyleyeceğim cuumlmleyi dikkatle dinleyin ve ben bitirdikten sonra tekrar edin
ldquoEğer ve fakat istemiyorumrdquo (10 sn tut) 1 puan ( )
c) Şimdi sizden bir şey yapmanızı isteyeceğim beni dikkatle dinleyin ve soumlylediğimi yapın
ldquoMasada duran kacircğıdı sağsol elinizle alın iki elinizle ikiye katlayın ve yere bırakın luumltfenrdquo
Toplam puan 3 suumlre 30 sn her bir doğru işlem 1 puan ( )
d) Şimdi size bir cuumlmle vereceğim Okuyun ve yazıda soumlylenen şeyi yapın (1 puan)
ldquoGOumlZLERİNİZİ KAPATINrdquo (arka sayfada) ( )
e) Şimdi vereceğim kacircğıda aklınıza gelen anlamlı bir cuumlmleyi yazın (1 puan) ( )
f) Size goumlstereceğim şeklin aynısını ccedilizin (arka sayfada) (1 puan) ( )
Mini-Mental State Examination (Adapted from Folstein MF Folstein SE McHugh PR lsquoMini-mental statersquo A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician J Psychiatr Res 12 189 1975)
MİNİ MENTAL DURUM DEĞERLENDİRİLMESİ
Hafif demans tanısı iccedilin geccedilerli ve guumlvenilir olduğu belirtilmiştir()
Mini Mental Testrsquote alınabilecek en yuumlksek puan 30
24-30 puan arası normal
20-23 puan arası hafif evre
10-19 puan arası orta evre
0-9 puan arası ileri evre demans olarak kabul
edilmektedir()
Ccedilınar MA Balıkccedilı A Sertoğlu E Ak M Serdar M Oumlzmenler K Role of CRP TNF-ἀ ve IGF-1rsquoin Roluuml Archives of Neuropsychiatry 2014 51 376-382
DELİRYUM TANI KRİTERİ
CAM (Confusion Assessment Method) Tanı Kriterleri
1 Akut başlangıccedillı guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
2Dikkat azalması (soumlylenenleri aklında tutabiliyor mu Dikkatini odaklayabiliyor mu)
3 Organize duumlşuumlnme yetisinde azalma (Anlamsız konuşmalar mantıksız duumlşuumlnceler ilgisiz konulara atlamalar)
4 Bilinccedil değişikliği
CAM 94-100 sensitivite ve 90-95 spesifiteye sahiptir Deliryum tanısı koyabilmek iccedilin 1ve 2 kriterler mutlaka olmalı bunlara ek olarak ise 3 ve 4 kriterlerden en az biri olmalıdır
DELİRYUM
TANI KRİTERLERİ
DSM (Diagnostic and Statistical Manual ve Mental Disorders) Tanı Kriterleri
Bilinccedil değişikliği ile birlikte dikkat ve konsantrasyonda bozulma (dikkatini odaklamada suumlrduumlrmede ve başka yere kaydırmada zorluk)
Demansla ilişkisiz kognitif fonksiyon bozukluğu (hafıza kaybı oryantasyon bozukluğu-daha ccedilok yer ve zaman konuşma problemi) veya algıda bozukluk (illuumlzyon haluumlsinasyon deluumlzyon)
Kısa suumlrede guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
Hikayefizik muayenetetkikler sonucu organik bir sebebin saptanması
DSM tanı kriterleri uzman goumlruumlşuumlne dayanmaktadır ve tanısal sensitivite ve spesifiteleri bilinmemektedir
DELİRYUM TEDAVİSİ
ACİL SERVİSDE DELİRYUM TABLOSUNDAKİ HASTAYA
YAKLAŞIM
1 Hastanın ve personelin guumlvenliğini garanti altına almak
2 Hava yolu solunum dolaşım guumlvenliği (hipotansiyon
şok varsa tedavi edilmeli)
3 Hızla geri doumlnen problemler tanınmalı ve tedavi edilmeli
(Hipoksi hipoglisemi narkotik ilaccedil aşırı alımı)
4 Oksijen tedavisi (hipoksikarbonmonoksit zehirlenmesi)
DELİRYUM TEDAVİSİ
5 Antidotlar
Tiamin (100mg IVIM)
Glukoz (50mL 50 dekstroz IV bolus)
Naloksan 2-10mg SCIMIV
Flumazenil kullanmayın direnccedilli noumlbetleri tetikleyebilir
6 İlaccedillar
Haloperidol 5-10mg POIMIV
Lorazepam 05-2mg POIMIV
05-2mg Lorazepam ve 1-2mg haloperidol kombine
verilebilir
Atipik antipsikotikler
DEMANS
60 yaşında 1
Her 5 yılda sıklığı ikiye katlanmakta
80 yaş civarında 20 oranında goumlruumllmektedir()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlnccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 20058(1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Ferri CPPrince M Brayne C ve ark Global prevalence of dementia A delphi consensus study Lancet 2005 9503 2112-2117
DEMANS
Kronik
İlerleyici olarak bellek ve entelektuumlel kapasitenin darr
Bellek konuşma algılama hesaplama yargılama soyut duumlşuumlnme ve problem ccediloumlzme gibi bilişsel işlevlerden en az ikisinde bozukluk olması ile karakterize bir tablodur
Bilişsel işlevlerde bozukluğa bağlı olarak bireyin guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde kısıtlama sosyal ve mesleki yaşantısında bozukluk oluşmaktadır()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 2005 (1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Koccediler B Demans epidemiyolojisi Demans Dizisi 1999 141-44
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Acil serviste demans şuumlphesini değerlendirme amaccedilları
Geri doumlnuumlşluuml formları tanıyabilmek
Demansı olan hastada akut hastalık bulgularını saptamak
Geri doumlnuumlşsuumlz demansın normal suumlreci ile bulguların
uyumluluğunu karşılaştırmak
DEMANS NEDENLERİ
NEDENLERİNE GOumlRE DEMANS SINIFLAMASI
Dejeneratif
Alzheimer hastalığı
Huntington hastalığı
Parkinson hastalığı
Vaskuumller
Enfeksiyoumlz
İnflamatuar
Neoplastik
Travmatik
Toksik
Metabolik
Psikiyatrik
DEMANS PATOFİZYOLOJİSİ
Artmış amiloid birikimi noumlrofibriler yumak ve plak uumlretimi
darr
Huumlcre oumlluumlmuuml
darr
Noumlrotransmiter değişiklikler
darr
Biliş duygulanım ve davranış değişiklikleri (DEMANS)
DEMANSTA RİSK FAKTOumlRLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Yaş
Ailede demans oumlykuumlsuuml
Kadın cinsiyet
Down sendromu
14 ve 21 kromozomlarda spesifik mutasyonların varlığı
Apolipoprotein E-4 genotipi
Kafa travması
Duumlşuumlk eğitim duumlzeyi
Tiroid hastalıkları (oumlzellikle hipotroidi)
Depresyon
Arslantaş D Oumlzbabalık D metintaş S Oumlzkan S Kalyoncu C Oumlzdemir G Arslantaş A Prevelance of dementia and associated risk factors in Middle Anatolia J Clin
Neurosci 2009 16 1455-1459
Amerikan Alzheimer Derneği resmi sitesi httpwwwalzorgindexasp
Cummings JL Cole G Alzheimer disease JAMA 2002 287(18)2335-2338
Guumlrvit H Emre S Tınaz B Bilgiccedil B Hanagasi H The prevalance of dementia in an urban Turkish population Am J Alzheimer Dis Other Demen 2008 2367-76
Keskinoğlu P Giray H Bıccedilakcıefe M Bilgiccedil N Uccedilku R The Prevalence and risk Factors of dementia in the elderly population in a low socio-economic region of Izmir Turkey Arch Gerontol Geriatr 2006 43 93-100
Lobo A Launer LJ Fratiglioni L Andersen K Prevalence of dementia and major subtypes in Europe A collaborative study of population-based cohorts Neurologic Diseases in the Elderly Research Group Neurology 2000 54 4-9
Goumlnen S Kuumlccediluumlkguumlccedilluuml Ouml Yener G Hastanede yatan yaşlı bireylerde demansla ilişkili olabilecek işlevsel-bilişsel bozukluk sıklığının incelenmesiJournal of Neurological Sciences 274)446-456 2010
DEMANS İccedilin DSM
Tanı Oumllccediluumltleri
A Aşağıdakilerin en az ikisini iccedileren bilişsel bozukluk gelişmesi
1 Bellek bozukluğu
2 Listedeki bilişsel bozukluklardan bir yada daha fazlası
a Afazi (Lisan bozukluğu)
b Apraksi (Motor işlevlerde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
c Agnozi (Duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
d Yuumlruumltuumlcuuml işlev bozukluğu (planlama organizasyon sıralama soyutlama vs)
B Bilişsel bozukluk sosyal yaşam ve iş yaşamını etkileyecek kadar şiddetli olmalı ve daha oumlnce edinilmiş daha yuumlksek bir duumlzeyden duumlşuumlşle karakterize olmalı
C Oumlzellikle deliryum sırasında ortaya ccedilıkmış olmamalı
D Bilişsel bozukluk
a Tıbbi bir bozukluk toksine maruz kalma ya da ikisinin kombinasyonuna bağlı olabilir
b Non-organik bir mental hastalık (depresyon şizofreni vs) dışlanmalıdır
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Etiyolojilerine
Lokalizasyonlarına
Klinik Oumlzelliklerine
goumlre sınıflandırılabilirler
DEMANS HASTALIĞI ETİYOLOJİSİNE GOumlRE
PRİMER SEKONDER
Alzheimer hastalığı
Diffuumlz Lewy cisim hastalığı
Fronto-temporal demans
Motor bozuklukla olan
demans
Ccedileşitli pediatrik demanslar
Vaskuumller demans
Normal basınccedillı hidrosefali
Toksik ndash metabolik demans
İnfeksiyonlar
Kafa iccedili yer kaplayıcı ve
otoimmuumln-inflamatuar
hastalıklar
Guumlrvit H Alzheimer ve Alzheimer dışı demanslar URL httpwwwitfnoumlrolojiorgdemansdemanshtm
Yazıcı K Bilişsel Bozukluklar URLytdkmersinedutruploads288filesBİLİŞSEL20BOZUKLUKLARdoc
KORTİKAL SUBKORTİKAL
Lezyonlar beyin korteksinde
(gri cevherde)
Alzheimer hastalığı gibi ağır
bellek bozukluğu semantik
afazi oumln planda
Hasta akıcı konuşabilir
sorulara normal yanıt
verebilir ve kendi ortamında
aktivitesi normaldir
Lezyonlar beyaz cevherde
Huntington hastalığı gibi hafif
bellek bozukluğu semantik
alanla ilgili daha az guumlccedilluumlk
yaşar youmlnetici işlevlerde
sorunlar vardır
Motor bozukluklara daha sık
rastlanır
Hasta ccedilevreye karşı daha
uyanık cevap vermesi yavaş
konuşması akıcı değil
kompleks cuumlmleler kurmakta
zorlanır (iletim tipi afazi)
DEMANS HASTALIĞI LOKALİZASYONUNA GOumlRE
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Hafif evre
Depresyon genellikle ilk bulgu
İlerleyici oumlzellikte guumlnluumlk yaşamı etkileyen unutkanlıklar konuşma sırasında doğru kelimeleri bulmada guumlccedilluumlk eşyaların yerini hatırlamakta guumlccedilluumlk ve hatırlatıcı liste yapma gibi belirti ve davranışlar goumlruumlluumlr
Yeni tanınan yabancıların isimleri unutulabilir
Dalgalı seyreden bellek bozukluğunda yakın bellek kaybı oumln plandadır uzak hafıza goumlrece korunmuştur
Konuşma akıcılığı etkilenir
Karmaşık konularda soumlzcuumlk bulma zorlaşır
İş ve ev yaşamını suumlrduumlruumllebilir
Hesap yapma kompleks finansal aktivitelerde uygun elbise seccediliminde zorlanma olabilir
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Orta evre
Bellek bozukluğu ilerlemiş eski olayları da unutma
başlamış olabilir
Seyrek goumlruumllen yuumlzler unutulur
Yer oryantasyonu bozulmaya başladığı iccedilin tanımadığı
ccedilevrede hasta kaybolur
Anlama bozuklukları kelime bulmada guumlccedilluumlk goumlruumlluumlr
Davranış bozuklukları ve psikiyatrik belirtiler ortaya ccedilıkar
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde bağımsızlık azalır
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
İleri evre
Tamamen geccedilmişte yaşar ve en yakınlarını bile
tanımamaya başlar
Tanıdık ccedilevrede kaybolan hasta konuşma iccedileriğini
zaman ve yere uyduramaz ve afazik hale gelir
Amaccedilsız hareketler tekrarlayıcı hareket ajitasyon goumlruumlluumlr
Tam bağımlı hale gelir
DEMANS TANISI
Anamnez
Noumlrolojik ve mental muayene
Tam kan sayımı
Biyokimya
Tiroid-karaciğer-boumlbrek fonksiyon testleri idrar tetkiki
Vitamin B12 folat duumlzeyleri
Kraniyal BT MR goumlruumlntuumlleme
Noumlropsikolojik testler evrelendirme
Yavuz Balam B Arıoğlu S Yaşlıda demans risk faktoumlrleri ve tedavisi İccedil hastalıkları Dergisi 200815(1)14-23
Guumlrvit H Baran B Demanslar ve kognitif bozukluklarda oumllccedilekler Noumlropsikiyatri Arşivi 2007 4458-65
ACİL SERVİSTE YOumlNETİM
Geridoumlnuumlşluuml demans ve bazal demansı koumltuumlleştiren
durumlar erken tanı ve altta yatan sebebin
duumlzeltilmesini gerektirir
Mental durumda akut değişikliği olan veya hızlı
başlangıccedillı semptomlarla başvuranlar kapsamlı
değerlendirme iccedilin yatırılmalıdır
Kognitif fonksiyonlarda ilerleyici bozulma ile
başvuran ve altta yatan akut tıbbi durumu olmayan
hastaların ileri tetkikleri poliklinik şartlarında
yapılabilir
DEMANS TEDAVİSİ
Tek bir hastalık değil değişken bir klinik sendrom
Altta yatan sebebe youmlnelik tedavi
Alzheimer Hastalığında tedavi
Kolinesteraz inhibitoumlrleri
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
DELİRYUM
Tanı
Detaylı anamnez (oumlzellikle ilaccedillar) fizik muayene
noumlrolojik muayene ve mental durum muayenesi
Kognitif durum değerlendirmesi iccedilin Mini Mental Durum
Testi (MMDE)
Laboratuvar testleri (kan sayımı elektrolitlerhellip
MİNİ MENTAL DURUM DEĞERLENDİRİLMESİ STANDARDİZE MİNİ MENTAL TEST
YOumlNELİM (Toplam puan 10)
Hangi yıl iccedilindeyiz ( )
Hangi mevsimdeyiz ( )
Hangi aydayız ( )
Bu guumln ayın kaccedilı ( )
Hangi guumlndeyiz ( )
Hangi uumllkede yaşıyoruz ( )
Şu an hangi şehirde bulunmaktasınız ( )
Şu an bulunduğunuz semt neresidir ( )
Şu an bulunduğunuz bina neresidir ( )
Şu an bu binada kaccedilıncı kattasınız ( )
KAYIT HAFIZASI (Toplam puan 3)
Size birazdan soumlyleyeceğim uumlccedil ismi dikkatlice dinleyip ben bitirdikten sonra tekrarlayın
(Masa Bayrak Elbise) (20 sn suumlre tanınır) Her doğru isim 1 puan ( )
DİKKAT VE HESAP YAPMA (Toplam puan 5)
100rsquoden geriye doğru 7 ccedilıkartarak gidin Dur deyinceye kadar devam edin
Her doğru işlem 1 puan (100 93 86 79 72 65) ( )
HATIRLAMA (Toplam puan 3)
Yukarıda tekrar ettiğiniz kelimeleri hatırlıyor musunuz Hatırladıklarınızı soumlyleyin
(Masa Bayrak Elbise) ( )
LİSAN (Toplam puan 9)
a) Bu goumlrduumlğuumlnuumlz nesnelerin isimleri nedir (saat kalem) 2 puan (20 sn tut) ( )
b) Şimdi size soumlyleyeceğim cuumlmleyi dikkatle dinleyin ve ben bitirdikten sonra tekrar edin
ldquoEğer ve fakat istemiyorumrdquo (10 sn tut) 1 puan ( )
c) Şimdi sizden bir şey yapmanızı isteyeceğim beni dikkatle dinleyin ve soumlylediğimi yapın
ldquoMasada duran kacircğıdı sağsol elinizle alın iki elinizle ikiye katlayın ve yere bırakın luumltfenrdquo
Toplam puan 3 suumlre 30 sn her bir doğru işlem 1 puan ( )
d) Şimdi size bir cuumlmle vereceğim Okuyun ve yazıda soumlylenen şeyi yapın (1 puan)
ldquoGOumlZLERİNİZİ KAPATINrdquo (arka sayfada) ( )
e) Şimdi vereceğim kacircğıda aklınıza gelen anlamlı bir cuumlmleyi yazın (1 puan) ( )
f) Size goumlstereceğim şeklin aynısını ccedilizin (arka sayfada) (1 puan) ( )
Mini-Mental State Examination (Adapted from Folstein MF Folstein SE McHugh PR lsquoMini-mental statersquo A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician J Psychiatr Res 12 189 1975)
MİNİ MENTAL DURUM DEĞERLENDİRİLMESİ
Hafif demans tanısı iccedilin geccedilerli ve guumlvenilir olduğu belirtilmiştir()
Mini Mental Testrsquote alınabilecek en yuumlksek puan 30
24-30 puan arası normal
20-23 puan arası hafif evre
10-19 puan arası orta evre
0-9 puan arası ileri evre demans olarak kabul
edilmektedir()
Ccedilınar MA Balıkccedilı A Sertoğlu E Ak M Serdar M Oumlzmenler K Role of CRP TNF-ἀ ve IGF-1rsquoin Roluuml Archives of Neuropsychiatry 2014 51 376-382
DELİRYUM TANI KRİTERİ
CAM (Confusion Assessment Method) Tanı Kriterleri
1 Akut başlangıccedillı guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
2Dikkat azalması (soumlylenenleri aklında tutabiliyor mu Dikkatini odaklayabiliyor mu)
3 Organize duumlşuumlnme yetisinde azalma (Anlamsız konuşmalar mantıksız duumlşuumlnceler ilgisiz konulara atlamalar)
4 Bilinccedil değişikliği
CAM 94-100 sensitivite ve 90-95 spesifiteye sahiptir Deliryum tanısı koyabilmek iccedilin 1ve 2 kriterler mutlaka olmalı bunlara ek olarak ise 3 ve 4 kriterlerden en az biri olmalıdır
DELİRYUM
TANI KRİTERLERİ
DSM (Diagnostic and Statistical Manual ve Mental Disorders) Tanı Kriterleri
Bilinccedil değişikliği ile birlikte dikkat ve konsantrasyonda bozulma (dikkatini odaklamada suumlrduumlrmede ve başka yere kaydırmada zorluk)
Demansla ilişkisiz kognitif fonksiyon bozukluğu (hafıza kaybı oryantasyon bozukluğu-daha ccedilok yer ve zaman konuşma problemi) veya algıda bozukluk (illuumlzyon haluumlsinasyon deluumlzyon)
Kısa suumlrede guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
Hikayefizik muayenetetkikler sonucu organik bir sebebin saptanması
DSM tanı kriterleri uzman goumlruumlşuumlne dayanmaktadır ve tanısal sensitivite ve spesifiteleri bilinmemektedir
DELİRYUM TEDAVİSİ
ACİL SERVİSDE DELİRYUM TABLOSUNDAKİ HASTAYA
YAKLAŞIM
1 Hastanın ve personelin guumlvenliğini garanti altına almak
2 Hava yolu solunum dolaşım guumlvenliği (hipotansiyon
şok varsa tedavi edilmeli)
3 Hızla geri doumlnen problemler tanınmalı ve tedavi edilmeli
(Hipoksi hipoglisemi narkotik ilaccedil aşırı alımı)
4 Oksijen tedavisi (hipoksikarbonmonoksit zehirlenmesi)
DELİRYUM TEDAVİSİ
5 Antidotlar
Tiamin (100mg IVIM)
Glukoz (50mL 50 dekstroz IV bolus)
Naloksan 2-10mg SCIMIV
Flumazenil kullanmayın direnccedilli noumlbetleri tetikleyebilir
6 İlaccedillar
Haloperidol 5-10mg POIMIV
Lorazepam 05-2mg POIMIV
05-2mg Lorazepam ve 1-2mg haloperidol kombine
verilebilir
Atipik antipsikotikler
DEMANS
60 yaşında 1
Her 5 yılda sıklığı ikiye katlanmakta
80 yaş civarında 20 oranında goumlruumllmektedir()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlnccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 20058(1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Ferri CPPrince M Brayne C ve ark Global prevalence of dementia A delphi consensus study Lancet 2005 9503 2112-2117
DEMANS
Kronik
İlerleyici olarak bellek ve entelektuumlel kapasitenin darr
Bellek konuşma algılama hesaplama yargılama soyut duumlşuumlnme ve problem ccediloumlzme gibi bilişsel işlevlerden en az ikisinde bozukluk olması ile karakterize bir tablodur
Bilişsel işlevlerde bozukluğa bağlı olarak bireyin guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde kısıtlama sosyal ve mesleki yaşantısında bozukluk oluşmaktadır()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 2005 (1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Koccediler B Demans epidemiyolojisi Demans Dizisi 1999 141-44
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Acil serviste demans şuumlphesini değerlendirme amaccedilları
Geri doumlnuumlşluuml formları tanıyabilmek
Demansı olan hastada akut hastalık bulgularını saptamak
Geri doumlnuumlşsuumlz demansın normal suumlreci ile bulguların
uyumluluğunu karşılaştırmak
DEMANS NEDENLERİ
NEDENLERİNE GOumlRE DEMANS SINIFLAMASI
Dejeneratif
Alzheimer hastalığı
Huntington hastalığı
Parkinson hastalığı
Vaskuumller
Enfeksiyoumlz
İnflamatuar
Neoplastik
Travmatik
Toksik
Metabolik
Psikiyatrik
DEMANS PATOFİZYOLOJİSİ
Artmış amiloid birikimi noumlrofibriler yumak ve plak uumlretimi
darr
Huumlcre oumlluumlmuuml
darr
Noumlrotransmiter değişiklikler
darr
Biliş duygulanım ve davranış değişiklikleri (DEMANS)
DEMANSTA RİSK FAKTOumlRLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Yaş
Ailede demans oumlykuumlsuuml
Kadın cinsiyet
Down sendromu
14 ve 21 kromozomlarda spesifik mutasyonların varlığı
Apolipoprotein E-4 genotipi
Kafa travması
Duumlşuumlk eğitim duumlzeyi
Tiroid hastalıkları (oumlzellikle hipotroidi)
Depresyon
Arslantaş D Oumlzbabalık D metintaş S Oumlzkan S Kalyoncu C Oumlzdemir G Arslantaş A Prevelance of dementia and associated risk factors in Middle Anatolia J Clin
Neurosci 2009 16 1455-1459
Amerikan Alzheimer Derneği resmi sitesi httpwwwalzorgindexasp
Cummings JL Cole G Alzheimer disease JAMA 2002 287(18)2335-2338
Guumlrvit H Emre S Tınaz B Bilgiccedil B Hanagasi H The prevalance of dementia in an urban Turkish population Am J Alzheimer Dis Other Demen 2008 2367-76
Keskinoğlu P Giray H Bıccedilakcıefe M Bilgiccedil N Uccedilku R The Prevalence and risk Factors of dementia in the elderly population in a low socio-economic region of Izmir Turkey Arch Gerontol Geriatr 2006 43 93-100
Lobo A Launer LJ Fratiglioni L Andersen K Prevalence of dementia and major subtypes in Europe A collaborative study of population-based cohorts Neurologic Diseases in the Elderly Research Group Neurology 2000 54 4-9
Goumlnen S Kuumlccediluumlkguumlccedilluuml Ouml Yener G Hastanede yatan yaşlı bireylerde demansla ilişkili olabilecek işlevsel-bilişsel bozukluk sıklığının incelenmesiJournal of Neurological Sciences 274)446-456 2010
DEMANS İccedilin DSM
Tanı Oumllccediluumltleri
A Aşağıdakilerin en az ikisini iccedileren bilişsel bozukluk gelişmesi
1 Bellek bozukluğu
2 Listedeki bilişsel bozukluklardan bir yada daha fazlası
a Afazi (Lisan bozukluğu)
b Apraksi (Motor işlevlerde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
c Agnozi (Duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
d Yuumlruumltuumlcuuml işlev bozukluğu (planlama organizasyon sıralama soyutlama vs)
B Bilişsel bozukluk sosyal yaşam ve iş yaşamını etkileyecek kadar şiddetli olmalı ve daha oumlnce edinilmiş daha yuumlksek bir duumlzeyden duumlşuumlşle karakterize olmalı
C Oumlzellikle deliryum sırasında ortaya ccedilıkmış olmamalı
D Bilişsel bozukluk
a Tıbbi bir bozukluk toksine maruz kalma ya da ikisinin kombinasyonuna bağlı olabilir
b Non-organik bir mental hastalık (depresyon şizofreni vs) dışlanmalıdır
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Etiyolojilerine
Lokalizasyonlarına
Klinik Oumlzelliklerine
goumlre sınıflandırılabilirler
DEMANS HASTALIĞI ETİYOLOJİSİNE GOumlRE
PRİMER SEKONDER
Alzheimer hastalığı
Diffuumlz Lewy cisim hastalığı
Fronto-temporal demans
Motor bozuklukla olan
demans
Ccedileşitli pediatrik demanslar
Vaskuumller demans
Normal basınccedillı hidrosefali
Toksik ndash metabolik demans
İnfeksiyonlar
Kafa iccedili yer kaplayıcı ve
otoimmuumln-inflamatuar
hastalıklar
Guumlrvit H Alzheimer ve Alzheimer dışı demanslar URL httpwwwitfnoumlrolojiorgdemansdemanshtm
Yazıcı K Bilişsel Bozukluklar URLytdkmersinedutruploads288filesBİLİŞSEL20BOZUKLUKLARdoc
KORTİKAL SUBKORTİKAL
Lezyonlar beyin korteksinde
(gri cevherde)
Alzheimer hastalığı gibi ağır
bellek bozukluğu semantik
afazi oumln planda
Hasta akıcı konuşabilir
sorulara normal yanıt
verebilir ve kendi ortamında
aktivitesi normaldir
Lezyonlar beyaz cevherde
Huntington hastalığı gibi hafif
bellek bozukluğu semantik
alanla ilgili daha az guumlccedilluumlk
yaşar youmlnetici işlevlerde
sorunlar vardır
Motor bozukluklara daha sık
rastlanır
Hasta ccedilevreye karşı daha
uyanık cevap vermesi yavaş
konuşması akıcı değil
kompleks cuumlmleler kurmakta
zorlanır (iletim tipi afazi)
DEMANS HASTALIĞI LOKALİZASYONUNA GOumlRE
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Hafif evre
Depresyon genellikle ilk bulgu
İlerleyici oumlzellikte guumlnluumlk yaşamı etkileyen unutkanlıklar konuşma sırasında doğru kelimeleri bulmada guumlccedilluumlk eşyaların yerini hatırlamakta guumlccedilluumlk ve hatırlatıcı liste yapma gibi belirti ve davranışlar goumlruumlluumlr
Yeni tanınan yabancıların isimleri unutulabilir
Dalgalı seyreden bellek bozukluğunda yakın bellek kaybı oumln plandadır uzak hafıza goumlrece korunmuştur
Konuşma akıcılığı etkilenir
Karmaşık konularda soumlzcuumlk bulma zorlaşır
İş ve ev yaşamını suumlrduumlruumllebilir
Hesap yapma kompleks finansal aktivitelerde uygun elbise seccediliminde zorlanma olabilir
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Orta evre
Bellek bozukluğu ilerlemiş eski olayları da unutma
başlamış olabilir
Seyrek goumlruumllen yuumlzler unutulur
Yer oryantasyonu bozulmaya başladığı iccedilin tanımadığı
ccedilevrede hasta kaybolur
Anlama bozuklukları kelime bulmada guumlccedilluumlk goumlruumlluumlr
Davranış bozuklukları ve psikiyatrik belirtiler ortaya ccedilıkar
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde bağımsızlık azalır
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
İleri evre
Tamamen geccedilmişte yaşar ve en yakınlarını bile
tanımamaya başlar
Tanıdık ccedilevrede kaybolan hasta konuşma iccedileriğini
zaman ve yere uyduramaz ve afazik hale gelir
Amaccedilsız hareketler tekrarlayıcı hareket ajitasyon goumlruumlluumlr
Tam bağımlı hale gelir
DEMANS TANISI
Anamnez
Noumlrolojik ve mental muayene
Tam kan sayımı
Biyokimya
Tiroid-karaciğer-boumlbrek fonksiyon testleri idrar tetkiki
Vitamin B12 folat duumlzeyleri
Kraniyal BT MR goumlruumlntuumlleme
Noumlropsikolojik testler evrelendirme
Yavuz Balam B Arıoğlu S Yaşlıda demans risk faktoumlrleri ve tedavisi İccedil hastalıkları Dergisi 200815(1)14-23
Guumlrvit H Baran B Demanslar ve kognitif bozukluklarda oumllccedilekler Noumlropsikiyatri Arşivi 2007 4458-65
ACİL SERVİSTE YOumlNETİM
Geridoumlnuumlşluuml demans ve bazal demansı koumltuumlleştiren
durumlar erken tanı ve altta yatan sebebin
duumlzeltilmesini gerektirir
Mental durumda akut değişikliği olan veya hızlı
başlangıccedillı semptomlarla başvuranlar kapsamlı
değerlendirme iccedilin yatırılmalıdır
Kognitif fonksiyonlarda ilerleyici bozulma ile
başvuran ve altta yatan akut tıbbi durumu olmayan
hastaların ileri tetkikleri poliklinik şartlarında
yapılabilir
DEMANS TEDAVİSİ
Tek bir hastalık değil değişken bir klinik sendrom
Altta yatan sebebe youmlnelik tedavi
Alzheimer Hastalığında tedavi
Kolinesteraz inhibitoumlrleri
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
MİNİ MENTAL DURUM DEĞERLENDİRİLMESİ STANDARDİZE MİNİ MENTAL TEST
YOumlNELİM (Toplam puan 10)
Hangi yıl iccedilindeyiz ( )
Hangi mevsimdeyiz ( )
Hangi aydayız ( )
Bu guumln ayın kaccedilı ( )
Hangi guumlndeyiz ( )
Hangi uumllkede yaşıyoruz ( )
Şu an hangi şehirde bulunmaktasınız ( )
Şu an bulunduğunuz semt neresidir ( )
Şu an bulunduğunuz bina neresidir ( )
Şu an bu binada kaccedilıncı kattasınız ( )
KAYIT HAFIZASI (Toplam puan 3)
Size birazdan soumlyleyeceğim uumlccedil ismi dikkatlice dinleyip ben bitirdikten sonra tekrarlayın
(Masa Bayrak Elbise) (20 sn suumlre tanınır) Her doğru isim 1 puan ( )
DİKKAT VE HESAP YAPMA (Toplam puan 5)
100rsquoden geriye doğru 7 ccedilıkartarak gidin Dur deyinceye kadar devam edin
Her doğru işlem 1 puan (100 93 86 79 72 65) ( )
HATIRLAMA (Toplam puan 3)
Yukarıda tekrar ettiğiniz kelimeleri hatırlıyor musunuz Hatırladıklarınızı soumlyleyin
(Masa Bayrak Elbise) ( )
LİSAN (Toplam puan 9)
a) Bu goumlrduumlğuumlnuumlz nesnelerin isimleri nedir (saat kalem) 2 puan (20 sn tut) ( )
b) Şimdi size soumlyleyeceğim cuumlmleyi dikkatle dinleyin ve ben bitirdikten sonra tekrar edin
ldquoEğer ve fakat istemiyorumrdquo (10 sn tut) 1 puan ( )
c) Şimdi sizden bir şey yapmanızı isteyeceğim beni dikkatle dinleyin ve soumlylediğimi yapın
ldquoMasada duran kacircğıdı sağsol elinizle alın iki elinizle ikiye katlayın ve yere bırakın luumltfenrdquo
Toplam puan 3 suumlre 30 sn her bir doğru işlem 1 puan ( )
d) Şimdi size bir cuumlmle vereceğim Okuyun ve yazıda soumlylenen şeyi yapın (1 puan)
ldquoGOumlZLERİNİZİ KAPATINrdquo (arka sayfada) ( )
e) Şimdi vereceğim kacircğıda aklınıza gelen anlamlı bir cuumlmleyi yazın (1 puan) ( )
f) Size goumlstereceğim şeklin aynısını ccedilizin (arka sayfada) (1 puan) ( )
Mini-Mental State Examination (Adapted from Folstein MF Folstein SE McHugh PR lsquoMini-mental statersquo A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician J Psychiatr Res 12 189 1975)
MİNİ MENTAL DURUM DEĞERLENDİRİLMESİ
Hafif demans tanısı iccedilin geccedilerli ve guumlvenilir olduğu belirtilmiştir()
Mini Mental Testrsquote alınabilecek en yuumlksek puan 30
24-30 puan arası normal
20-23 puan arası hafif evre
10-19 puan arası orta evre
0-9 puan arası ileri evre demans olarak kabul
edilmektedir()
Ccedilınar MA Balıkccedilı A Sertoğlu E Ak M Serdar M Oumlzmenler K Role of CRP TNF-ἀ ve IGF-1rsquoin Roluuml Archives of Neuropsychiatry 2014 51 376-382
DELİRYUM TANI KRİTERİ
CAM (Confusion Assessment Method) Tanı Kriterleri
1 Akut başlangıccedillı guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
2Dikkat azalması (soumlylenenleri aklında tutabiliyor mu Dikkatini odaklayabiliyor mu)
3 Organize duumlşuumlnme yetisinde azalma (Anlamsız konuşmalar mantıksız duumlşuumlnceler ilgisiz konulara atlamalar)
4 Bilinccedil değişikliği
CAM 94-100 sensitivite ve 90-95 spesifiteye sahiptir Deliryum tanısı koyabilmek iccedilin 1ve 2 kriterler mutlaka olmalı bunlara ek olarak ise 3 ve 4 kriterlerden en az biri olmalıdır
DELİRYUM
TANI KRİTERLERİ
DSM (Diagnostic and Statistical Manual ve Mental Disorders) Tanı Kriterleri
Bilinccedil değişikliği ile birlikte dikkat ve konsantrasyonda bozulma (dikkatini odaklamada suumlrduumlrmede ve başka yere kaydırmada zorluk)
Demansla ilişkisiz kognitif fonksiyon bozukluğu (hafıza kaybı oryantasyon bozukluğu-daha ccedilok yer ve zaman konuşma problemi) veya algıda bozukluk (illuumlzyon haluumlsinasyon deluumlzyon)
Kısa suumlrede guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
Hikayefizik muayenetetkikler sonucu organik bir sebebin saptanması
DSM tanı kriterleri uzman goumlruumlşuumlne dayanmaktadır ve tanısal sensitivite ve spesifiteleri bilinmemektedir
DELİRYUM TEDAVİSİ
ACİL SERVİSDE DELİRYUM TABLOSUNDAKİ HASTAYA
YAKLAŞIM
1 Hastanın ve personelin guumlvenliğini garanti altına almak
2 Hava yolu solunum dolaşım guumlvenliği (hipotansiyon
şok varsa tedavi edilmeli)
3 Hızla geri doumlnen problemler tanınmalı ve tedavi edilmeli
(Hipoksi hipoglisemi narkotik ilaccedil aşırı alımı)
4 Oksijen tedavisi (hipoksikarbonmonoksit zehirlenmesi)
DELİRYUM TEDAVİSİ
5 Antidotlar
Tiamin (100mg IVIM)
Glukoz (50mL 50 dekstroz IV bolus)
Naloksan 2-10mg SCIMIV
Flumazenil kullanmayın direnccedilli noumlbetleri tetikleyebilir
6 İlaccedillar
Haloperidol 5-10mg POIMIV
Lorazepam 05-2mg POIMIV
05-2mg Lorazepam ve 1-2mg haloperidol kombine
verilebilir
Atipik antipsikotikler
DEMANS
60 yaşında 1
Her 5 yılda sıklığı ikiye katlanmakta
80 yaş civarında 20 oranında goumlruumllmektedir()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlnccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 20058(1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Ferri CPPrince M Brayne C ve ark Global prevalence of dementia A delphi consensus study Lancet 2005 9503 2112-2117
DEMANS
Kronik
İlerleyici olarak bellek ve entelektuumlel kapasitenin darr
Bellek konuşma algılama hesaplama yargılama soyut duumlşuumlnme ve problem ccediloumlzme gibi bilişsel işlevlerden en az ikisinde bozukluk olması ile karakterize bir tablodur
Bilişsel işlevlerde bozukluğa bağlı olarak bireyin guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde kısıtlama sosyal ve mesleki yaşantısında bozukluk oluşmaktadır()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 2005 (1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Koccediler B Demans epidemiyolojisi Demans Dizisi 1999 141-44
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Acil serviste demans şuumlphesini değerlendirme amaccedilları
Geri doumlnuumlşluuml formları tanıyabilmek
Demansı olan hastada akut hastalık bulgularını saptamak
Geri doumlnuumlşsuumlz demansın normal suumlreci ile bulguların
uyumluluğunu karşılaştırmak
DEMANS NEDENLERİ
NEDENLERİNE GOumlRE DEMANS SINIFLAMASI
Dejeneratif
Alzheimer hastalığı
Huntington hastalığı
Parkinson hastalığı
Vaskuumller
Enfeksiyoumlz
İnflamatuar
Neoplastik
Travmatik
Toksik
Metabolik
Psikiyatrik
DEMANS PATOFİZYOLOJİSİ
Artmış amiloid birikimi noumlrofibriler yumak ve plak uumlretimi
darr
Huumlcre oumlluumlmuuml
darr
Noumlrotransmiter değişiklikler
darr
Biliş duygulanım ve davranış değişiklikleri (DEMANS)
DEMANSTA RİSK FAKTOumlRLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Yaş
Ailede demans oumlykuumlsuuml
Kadın cinsiyet
Down sendromu
14 ve 21 kromozomlarda spesifik mutasyonların varlığı
Apolipoprotein E-4 genotipi
Kafa travması
Duumlşuumlk eğitim duumlzeyi
Tiroid hastalıkları (oumlzellikle hipotroidi)
Depresyon
Arslantaş D Oumlzbabalık D metintaş S Oumlzkan S Kalyoncu C Oumlzdemir G Arslantaş A Prevelance of dementia and associated risk factors in Middle Anatolia J Clin
Neurosci 2009 16 1455-1459
Amerikan Alzheimer Derneği resmi sitesi httpwwwalzorgindexasp
Cummings JL Cole G Alzheimer disease JAMA 2002 287(18)2335-2338
Guumlrvit H Emre S Tınaz B Bilgiccedil B Hanagasi H The prevalance of dementia in an urban Turkish population Am J Alzheimer Dis Other Demen 2008 2367-76
Keskinoğlu P Giray H Bıccedilakcıefe M Bilgiccedil N Uccedilku R The Prevalence and risk Factors of dementia in the elderly population in a low socio-economic region of Izmir Turkey Arch Gerontol Geriatr 2006 43 93-100
Lobo A Launer LJ Fratiglioni L Andersen K Prevalence of dementia and major subtypes in Europe A collaborative study of population-based cohorts Neurologic Diseases in the Elderly Research Group Neurology 2000 54 4-9
Goumlnen S Kuumlccediluumlkguumlccedilluuml Ouml Yener G Hastanede yatan yaşlı bireylerde demansla ilişkili olabilecek işlevsel-bilişsel bozukluk sıklığının incelenmesiJournal of Neurological Sciences 274)446-456 2010
DEMANS İccedilin DSM
Tanı Oumllccediluumltleri
A Aşağıdakilerin en az ikisini iccedileren bilişsel bozukluk gelişmesi
1 Bellek bozukluğu
2 Listedeki bilişsel bozukluklardan bir yada daha fazlası
a Afazi (Lisan bozukluğu)
b Apraksi (Motor işlevlerde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
c Agnozi (Duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
d Yuumlruumltuumlcuuml işlev bozukluğu (planlama organizasyon sıralama soyutlama vs)
B Bilişsel bozukluk sosyal yaşam ve iş yaşamını etkileyecek kadar şiddetli olmalı ve daha oumlnce edinilmiş daha yuumlksek bir duumlzeyden duumlşuumlşle karakterize olmalı
C Oumlzellikle deliryum sırasında ortaya ccedilıkmış olmamalı
D Bilişsel bozukluk
a Tıbbi bir bozukluk toksine maruz kalma ya da ikisinin kombinasyonuna bağlı olabilir
b Non-organik bir mental hastalık (depresyon şizofreni vs) dışlanmalıdır
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Etiyolojilerine
Lokalizasyonlarına
Klinik Oumlzelliklerine
goumlre sınıflandırılabilirler
DEMANS HASTALIĞI ETİYOLOJİSİNE GOumlRE
PRİMER SEKONDER
Alzheimer hastalığı
Diffuumlz Lewy cisim hastalığı
Fronto-temporal demans
Motor bozuklukla olan
demans
Ccedileşitli pediatrik demanslar
Vaskuumller demans
Normal basınccedillı hidrosefali
Toksik ndash metabolik demans
İnfeksiyonlar
Kafa iccedili yer kaplayıcı ve
otoimmuumln-inflamatuar
hastalıklar
Guumlrvit H Alzheimer ve Alzheimer dışı demanslar URL httpwwwitfnoumlrolojiorgdemansdemanshtm
Yazıcı K Bilişsel Bozukluklar URLytdkmersinedutruploads288filesBİLİŞSEL20BOZUKLUKLARdoc
KORTİKAL SUBKORTİKAL
Lezyonlar beyin korteksinde
(gri cevherde)
Alzheimer hastalığı gibi ağır
bellek bozukluğu semantik
afazi oumln planda
Hasta akıcı konuşabilir
sorulara normal yanıt
verebilir ve kendi ortamında
aktivitesi normaldir
Lezyonlar beyaz cevherde
Huntington hastalığı gibi hafif
bellek bozukluğu semantik
alanla ilgili daha az guumlccedilluumlk
yaşar youmlnetici işlevlerde
sorunlar vardır
Motor bozukluklara daha sık
rastlanır
Hasta ccedilevreye karşı daha
uyanık cevap vermesi yavaş
konuşması akıcı değil
kompleks cuumlmleler kurmakta
zorlanır (iletim tipi afazi)
DEMANS HASTALIĞI LOKALİZASYONUNA GOumlRE
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Hafif evre
Depresyon genellikle ilk bulgu
İlerleyici oumlzellikte guumlnluumlk yaşamı etkileyen unutkanlıklar konuşma sırasında doğru kelimeleri bulmada guumlccedilluumlk eşyaların yerini hatırlamakta guumlccedilluumlk ve hatırlatıcı liste yapma gibi belirti ve davranışlar goumlruumlluumlr
Yeni tanınan yabancıların isimleri unutulabilir
Dalgalı seyreden bellek bozukluğunda yakın bellek kaybı oumln plandadır uzak hafıza goumlrece korunmuştur
Konuşma akıcılığı etkilenir
Karmaşık konularda soumlzcuumlk bulma zorlaşır
İş ve ev yaşamını suumlrduumlruumllebilir
Hesap yapma kompleks finansal aktivitelerde uygun elbise seccediliminde zorlanma olabilir
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Orta evre
Bellek bozukluğu ilerlemiş eski olayları da unutma
başlamış olabilir
Seyrek goumlruumllen yuumlzler unutulur
Yer oryantasyonu bozulmaya başladığı iccedilin tanımadığı
ccedilevrede hasta kaybolur
Anlama bozuklukları kelime bulmada guumlccedilluumlk goumlruumlluumlr
Davranış bozuklukları ve psikiyatrik belirtiler ortaya ccedilıkar
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde bağımsızlık azalır
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
İleri evre
Tamamen geccedilmişte yaşar ve en yakınlarını bile
tanımamaya başlar
Tanıdık ccedilevrede kaybolan hasta konuşma iccedileriğini
zaman ve yere uyduramaz ve afazik hale gelir
Amaccedilsız hareketler tekrarlayıcı hareket ajitasyon goumlruumlluumlr
Tam bağımlı hale gelir
DEMANS TANISI
Anamnez
Noumlrolojik ve mental muayene
Tam kan sayımı
Biyokimya
Tiroid-karaciğer-boumlbrek fonksiyon testleri idrar tetkiki
Vitamin B12 folat duumlzeyleri
Kraniyal BT MR goumlruumlntuumlleme
Noumlropsikolojik testler evrelendirme
Yavuz Balam B Arıoğlu S Yaşlıda demans risk faktoumlrleri ve tedavisi İccedil hastalıkları Dergisi 200815(1)14-23
Guumlrvit H Baran B Demanslar ve kognitif bozukluklarda oumllccedilekler Noumlropsikiyatri Arşivi 2007 4458-65
ACİL SERVİSTE YOumlNETİM
Geridoumlnuumlşluuml demans ve bazal demansı koumltuumlleştiren
durumlar erken tanı ve altta yatan sebebin
duumlzeltilmesini gerektirir
Mental durumda akut değişikliği olan veya hızlı
başlangıccedillı semptomlarla başvuranlar kapsamlı
değerlendirme iccedilin yatırılmalıdır
Kognitif fonksiyonlarda ilerleyici bozulma ile
başvuran ve altta yatan akut tıbbi durumu olmayan
hastaların ileri tetkikleri poliklinik şartlarında
yapılabilir
DEMANS TEDAVİSİ
Tek bir hastalık değil değişken bir klinik sendrom
Altta yatan sebebe youmlnelik tedavi
Alzheimer Hastalığında tedavi
Kolinesteraz inhibitoumlrleri
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
MİNİ MENTAL DURUM DEĞERLENDİRİLMESİ
Hafif demans tanısı iccedilin geccedilerli ve guumlvenilir olduğu belirtilmiştir()
Mini Mental Testrsquote alınabilecek en yuumlksek puan 30
24-30 puan arası normal
20-23 puan arası hafif evre
10-19 puan arası orta evre
0-9 puan arası ileri evre demans olarak kabul
edilmektedir()
Ccedilınar MA Balıkccedilı A Sertoğlu E Ak M Serdar M Oumlzmenler K Role of CRP TNF-ἀ ve IGF-1rsquoin Roluuml Archives of Neuropsychiatry 2014 51 376-382
DELİRYUM TANI KRİTERİ
CAM (Confusion Assessment Method) Tanı Kriterleri
1 Akut başlangıccedillı guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
2Dikkat azalması (soumlylenenleri aklında tutabiliyor mu Dikkatini odaklayabiliyor mu)
3 Organize duumlşuumlnme yetisinde azalma (Anlamsız konuşmalar mantıksız duumlşuumlnceler ilgisiz konulara atlamalar)
4 Bilinccedil değişikliği
CAM 94-100 sensitivite ve 90-95 spesifiteye sahiptir Deliryum tanısı koyabilmek iccedilin 1ve 2 kriterler mutlaka olmalı bunlara ek olarak ise 3 ve 4 kriterlerden en az biri olmalıdır
DELİRYUM
TANI KRİTERLERİ
DSM (Diagnostic and Statistical Manual ve Mental Disorders) Tanı Kriterleri
Bilinccedil değişikliği ile birlikte dikkat ve konsantrasyonda bozulma (dikkatini odaklamada suumlrduumlrmede ve başka yere kaydırmada zorluk)
Demansla ilişkisiz kognitif fonksiyon bozukluğu (hafıza kaybı oryantasyon bozukluğu-daha ccedilok yer ve zaman konuşma problemi) veya algıda bozukluk (illuumlzyon haluumlsinasyon deluumlzyon)
Kısa suumlrede guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
Hikayefizik muayenetetkikler sonucu organik bir sebebin saptanması
DSM tanı kriterleri uzman goumlruumlşuumlne dayanmaktadır ve tanısal sensitivite ve spesifiteleri bilinmemektedir
DELİRYUM TEDAVİSİ
ACİL SERVİSDE DELİRYUM TABLOSUNDAKİ HASTAYA
YAKLAŞIM
1 Hastanın ve personelin guumlvenliğini garanti altına almak
2 Hava yolu solunum dolaşım guumlvenliği (hipotansiyon
şok varsa tedavi edilmeli)
3 Hızla geri doumlnen problemler tanınmalı ve tedavi edilmeli
(Hipoksi hipoglisemi narkotik ilaccedil aşırı alımı)
4 Oksijen tedavisi (hipoksikarbonmonoksit zehirlenmesi)
DELİRYUM TEDAVİSİ
5 Antidotlar
Tiamin (100mg IVIM)
Glukoz (50mL 50 dekstroz IV bolus)
Naloksan 2-10mg SCIMIV
Flumazenil kullanmayın direnccedilli noumlbetleri tetikleyebilir
6 İlaccedillar
Haloperidol 5-10mg POIMIV
Lorazepam 05-2mg POIMIV
05-2mg Lorazepam ve 1-2mg haloperidol kombine
verilebilir
Atipik antipsikotikler
DEMANS
60 yaşında 1
Her 5 yılda sıklığı ikiye katlanmakta
80 yaş civarında 20 oranında goumlruumllmektedir()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlnccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 20058(1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Ferri CPPrince M Brayne C ve ark Global prevalence of dementia A delphi consensus study Lancet 2005 9503 2112-2117
DEMANS
Kronik
İlerleyici olarak bellek ve entelektuumlel kapasitenin darr
Bellek konuşma algılama hesaplama yargılama soyut duumlşuumlnme ve problem ccediloumlzme gibi bilişsel işlevlerden en az ikisinde bozukluk olması ile karakterize bir tablodur
Bilişsel işlevlerde bozukluğa bağlı olarak bireyin guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde kısıtlama sosyal ve mesleki yaşantısında bozukluk oluşmaktadır()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 2005 (1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Koccediler B Demans epidemiyolojisi Demans Dizisi 1999 141-44
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Acil serviste demans şuumlphesini değerlendirme amaccedilları
Geri doumlnuumlşluuml formları tanıyabilmek
Demansı olan hastada akut hastalık bulgularını saptamak
Geri doumlnuumlşsuumlz demansın normal suumlreci ile bulguların
uyumluluğunu karşılaştırmak
DEMANS NEDENLERİ
NEDENLERİNE GOumlRE DEMANS SINIFLAMASI
Dejeneratif
Alzheimer hastalığı
Huntington hastalığı
Parkinson hastalığı
Vaskuumller
Enfeksiyoumlz
İnflamatuar
Neoplastik
Travmatik
Toksik
Metabolik
Psikiyatrik
DEMANS PATOFİZYOLOJİSİ
Artmış amiloid birikimi noumlrofibriler yumak ve plak uumlretimi
darr
Huumlcre oumlluumlmuuml
darr
Noumlrotransmiter değişiklikler
darr
Biliş duygulanım ve davranış değişiklikleri (DEMANS)
DEMANSTA RİSK FAKTOumlRLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Yaş
Ailede demans oumlykuumlsuuml
Kadın cinsiyet
Down sendromu
14 ve 21 kromozomlarda spesifik mutasyonların varlığı
Apolipoprotein E-4 genotipi
Kafa travması
Duumlşuumlk eğitim duumlzeyi
Tiroid hastalıkları (oumlzellikle hipotroidi)
Depresyon
Arslantaş D Oumlzbabalık D metintaş S Oumlzkan S Kalyoncu C Oumlzdemir G Arslantaş A Prevelance of dementia and associated risk factors in Middle Anatolia J Clin
Neurosci 2009 16 1455-1459
Amerikan Alzheimer Derneği resmi sitesi httpwwwalzorgindexasp
Cummings JL Cole G Alzheimer disease JAMA 2002 287(18)2335-2338
Guumlrvit H Emre S Tınaz B Bilgiccedil B Hanagasi H The prevalance of dementia in an urban Turkish population Am J Alzheimer Dis Other Demen 2008 2367-76
Keskinoğlu P Giray H Bıccedilakcıefe M Bilgiccedil N Uccedilku R The Prevalence and risk Factors of dementia in the elderly population in a low socio-economic region of Izmir Turkey Arch Gerontol Geriatr 2006 43 93-100
Lobo A Launer LJ Fratiglioni L Andersen K Prevalence of dementia and major subtypes in Europe A collaborative study of population-based cohorts Neurologic Diseases in the Elderly Research Group Neurology 2000 54 4-9
Goumlnen S Kuumlccediluumlkguumlccedilluuml Ouml Yener G Hastanede yatan yaşlı bireylerde demansla ilişkili olabilecek işlevsel-bilişsel bozukluk sıklığının incelenmesiJournal of Neurological Sciences 274)446-456 2010
DEMANS İccedilin DSM
Tanı Oumllccediluumltleri
A Aşağıdakilerin en az ikisini iccedileren bilişsel bozukluk gelişmesi
1 Bellek bozukluğu
2 Listedeki bilişsel bozukluklardan bir yada daha fazlası
a Afazi (Lisan bozukluğu)
b Apraksi (Motor işlevlerde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
c Agnozi (Duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
d Yuumlruumltuumlcuuml işlev bozukluğu (planlama organizasyon sıralama soyutlama vs)
B Bilişsel bozukluk sosyal yaşam ve iş yaşamını etkileyecek kadar şiddetli olmalı ve daha oumlnce edinilmiş daha yuumlksek bir duumlzeyden duumlşuumlşle karakterize olmalı
C Oumlzellikle deliryum sırasında ortaya ccedilıkmış olmamalı
D Bilişsel bozukluk
a Tıbbi bir bozukluk toksine maruz kalma ya da ikisinin kombinasyonuna bağlı olabilir
b Non-organik bir mental hastalık (depresyon şizofreni vs) dışlanmalıdır
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Etiyolojilerine
Lokalizasyonlarına
Klinik Oumlzelliklerine
goumlre sınıflandırılabilirler
DEMANS HASTALIĞI ETİYOLOJİSİNE GOumlRE
PRİMER SEKONDER
Alzheimer hastalığı
Diffuumlz Lewy cisim hastalığı
Fronto-temporal demans
Motor bozuklukla olan
demans
Ccedileşitli pediatrik demanslar
Vaskuumller demans
Normal basınccedillı hidrosefali
Toksik ndash metabolik demans
İnfeksiyonlar
Kafa iccedili yer kaplayıcı ve
otoimmuumln-inflamatuar
hastalıklar
Guumlrvit H Alzheimer ve Alzheimer dışı demanslar URL httpwwwitfnoumlrolojiorgdemansdemanshtm
Yazıcı K Bilişsel Bozukluklar URLytdkmersinedutruploads288filesBİLİŞSEL20BOZUKLUKLARdoc
KORTİKAL SUBKORTİKAL
Lezyonlar beyin korteksinde
(gri cevherde)
Alzheimer hastalığı gibi ağır
bellek bozukluğu semantik
afazi oumln planda
Hasta akıcı konuşabilir
sorulara normal yanıt
verebilir ve kendi ortamında
aktivitesi normaldir
Lezyonlar beyaz cevherde
Huntington hastalığı gibi hafif
bellek bozukluğu semantik
alanla ilgili daha az guumlccedilluumlk
yaşar youmlnetici işlevlerde
sorunlar vardır
Motor bozukluklara daha sık
rastlanır
Hasta ccedilevreye karşı daha
uyanık cevap vermesi yavaş
konuşması akıcı değil
kompleks cuumlmleler kurmakta
zorlanır (iletim tipi afazi)
DEMANS HASTALIĞI LOKALİZASYONUNA GOumlRE
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Hafif evre
Depresyon genellikle ilk bulgu
İlerleyici oumlzellikte guumlnluumlk yaşamı etkileyen unutkanlıklar konuşma sırasında doğru kelimeleri bulmada guumlccedilluumlk eşyaların yerini hatırlamakta guumlccedilluumlk ve hatırlatıcı liste yapma gibi belirti ve davranışlar goumlruumlluumlr
Yeni tanınan yabancıların isimleri unutulabilir
Dalgalı seyreden bellek bozukluğunda yakın bellek kaybı oumln plandadır uzak hafıza goumlrece korunmuştur
Konuşma akıcılığı etkilenir
Karmaşık konularda soumlzcuumlk bulma zorlaşır
İş ve ev yaşamını suumlrduumlruumllebilir
Hesap yapma kompleks finansal aktivitelerde uygun elbise seccediliminde zorlanma olabilir
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Orta evre
Bellek bozukluğu ilerlemiş eski olayları da unutma
başlamış olabilir
Seyrek goumlruumllen yuumlzler unutulur
Yer oryantasyonu bozulmaya başladığı iccedilin tanımadığı
ccedilevrede hasta kaybolur
Anlama bozuklukları kelime bulmada guumlccedilluumlk goumlruumlluumlr
Davranış bozuklukları ve psikiyatrik belirtiler ortaya ccedilıkar
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde bağımsızlık azalır
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
İleri evre
Tamamen geccedilmişte yaşar ve en yakınlarını bile
tanımamaya başlar
Tanıdık ccedilevrede kaybolan hasta konuşma iccedileriğini
zaman ve yere uyduramaz ve afazik hale gelir
Amaccedilsız hareketler tekrarlayıcı hareket ajitasyon goumlruumlluumlr
Tam bağımlı hale gelir
DEMANS TANISI
Anamnez
Noumlrolojik ve mental muayene
Tam kan sayımı
Biyokimya
Tiroid-karaciğer-boumlbrek fonksiyon testleri idrar tetkiki
Vitamin B12 folat duumlzeyleri
Kraniyal BT MR goumlruumlntuumlleme
Noumlropsikolojik testler evrelendirme
Yavuz Balam B Arıoğlu S Yaşlıda demans risk faktoumlrleri ve tedavisi İccedil hastalıkları Dergisi 200815(1)14-23
Guumlrvit H Baran B Demanslar ve kognitif bozukluklarda oumllccedilekler Noumlropsikiyatri Arşivi 2007 4458-65
ACİL SERVİSTE YOumlNETİM
Geridoumlnuumlşluuml demans ve bazal demansı koumltuumlleştiren
durumlar erken tanı ve altta yatan sebebin
duumlzeltilmesini gerektirir
Mental durumda akut değişikliği olan veya hızlı
başlangıccedillı semptomlarla başvuranlar kapsamlı
değerlendirme iccedilin yatırılmalıdır
Kognitif fonksiyonlarda ilerleyici bozulma ile
başvuran ve altta yatan akut tıbbi durumu olmayan
hastaların ileri tetkikleri poliklinik şartlarında
yapılabilir
DEMANS TEDAVİSİ
Tek bir hastalık değil değişken bir klinik sendrom
Altta yatan sebebe youmlnelik tedavi
Alzheimer Hastalığında tedavi
Kolinesteraz inhibitoumlrleri
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
DELİRYUM TANI KRİTERİ
CAM (Confusion Assessment Method) Tanı Kriterleri
1 Akut başlangıccedillı guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
2Dikkat azalması (soumlylenenleri aklında tutabiliyor mu Dikkatini odaklayabiliyor mu)
3 Organize duumlşuumlnme yetisinde azalma (Anlamsız konuşmalar mantıksız duumlşuumlnceler ilgisiz konulara atlamalar)
4 Bilinccedil değişikliği
CAM 94-100 sensitivite ve 90-95 spesifiteye sahiptir Deliryum tanısı koyabilmek iccedilin 1ve 2 kriterler mutlaka olmalı bunlara ek olarak ise 3 ve 4 kriterlerden en az biri olmalıdır
DELİRYUM
TANI KRİTERLERİ
DSM (Diagnostic and Statistical Manual ve Mental Disorders) Tanı Kriterleri
Bilinccedil değişikliği ile birlikte dikkat ve konsantrasyonda bozulma (dikkatini odaklamada suumlrduumlrmede ve başka yere kaydırmada zorluk)
Demansla ilişkisiz kognitif fonksiyon bozukluğu (hafıza kaybı oryantasyon bozukluğu-daha ccedilok yer ve zaman konuşma problemi) veya algıda bozukluk (illuumlzyon haluumlsinasyon deluumlzyon)
Kısa suumlrede guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
Hikayefizik muayenetetkikler sonucu organik bir sebebin saptanması
DSM tanı kriterleri uzman goumlruumlşuumlne dayanmaktadır ve tanısal sensitivite ve spesifiteleri bilinmemektedir
DELİRYUM TEDAVİSİ
ACİL SERVİSDE DELİRYUM TABLOSUNDAKİ HASTAYA
YAKLAŞIM
1 Hastanın ve personelin guumlvenliğini garanti altına almak
2 Hava yolu solunum dolaşım guumlvenliği (hipotansiyon
şok varsa tedavi edilmeli)
3 Hızla geri doumlnen problemler tanınmalı ve tedavi edilmeli
(Hipoksi hipoglisemi narkotik ilaccedil aşırı alımı)
4 Oksijen tedavisi (hipoksikarbonmonoksit zehirlenmesi)
DELİRYUM TEDAVİSİ
5 Antidotlar
Tiamin (100mg IVIM)
Glukoz (50mL 50 dekstroz IV bolus)
Naloksan 2-10mg SCIMIV
Flumazenil kullanmayın direnccedilli noumlbetleri tetikleyebilir
6 İlaccedillar
Haloperidol 5-10mg POIMIV
Lorazepam 05-2mg POIMIV
05-2mg Lorazepam ve 1-2mg haloperidol kombine
verilebilir
Atipik antipsikotikler
DEMANS
60 yaşında 1
Her 5 yılda sıklığı ikiye katlanmakta
80 yaş civarında 20 oranında goumlruumllmektedir()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlnccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 20058(1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Ferri CPPrince M Brayne C ve ark Global prevalence of dementia A delphi consensus study Lancet 2005 9503 2112-2117
DEMANS
Kronik
İlerleyici olarak bellek ve entelektuumlel kapasitenin darr
Bellek konuşma algılama hesaplama yargılama soyut duumlşuumlnme ve problem ccediloumlzme gibi bilişsel işlevlerden en az ikisinde bozukluk olması ile karakterize bir tablodur
Bilişsel işlevlerde bozukluğa bağlı olarak bireyin guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde kısıtlama sosyal ve mesleki yaşantısında bozukluk oluşmaktadır()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 2005 (1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Koccediler B Demans epidemiyolojisi Demans Dizisi 1999 141-44
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Acil serviste demans şuumlphesini değerlendirme amaccedilları
Geri doumlnuumlşluuml formları tanıyabilmek
Demansı olan hastada akut hastalık bulgularını saptamak
Geri doumlnuumlşsuumlz demansın normal suumlreci ile bulguların
uyumluluğunu karşılaştırmak
DEMANS NEDENLERİ
NEDENLERİNE GOumlRE DEMANS SINIFLAMASI
Dejeneratif
Alzheimer hastalığı
Huntington hastalığı
Parkinson hastalığı
Vaskuumller
Enfeksiyoumlz
İnflamatuar
Neoplastik
Travmatik
Toksik
Metabolik
Psikiyatrik
DEMANS PATOFİZYOLOJİSİ
Artmış amiloid birikimi noumlrofibriler yumak ve plak uumlretimi
darr
Huumlcre oumlluumlmuuml
darr
Noumlrotransmiter değişiklikler
darr
Biliş duygulanım ve davranış değişiklikleri (DEMANS)
DEMANSTA RİSK FAKTOumlRLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Yaş
Ailede demans oumlykuumlsuuml
Kadın cinsiyet
Down sendromu
14 ve 21 kromozomlarda spesifik mutasyonların varlığı
Apolipoprotein E-4 genotipi
Kafa travması
Duumlşuumlk eğitim duumlzeyi
Tiroid hastalıkları (oumlzellikle hipotroidi)
Depresyon
Arslantaş D Oumlzbabalık D metintaş S Oumlzkan S Kalyoncu C Oumlzdemir G Arslantaş A Prevelance of dementia and associated risk factors in Middle Anatolia J Clin
Neurosci 2009 16 1455-1459
Amerikan Alzheimer Derneği resmi sitesi httpwwwalzorgindexasp
Cummings JL Cole G Alzheimer disease JAMA 2002 287(18)2335-2338
Guumlrvit H Emre S Tınaz B Bilgiccedil B Hanagasi H The prevalance of dementia in an urban Turkish population Am J Alzheimer Dis Other Demen 2008 2367-76
Keskinoğlu P Giray H Bıccedilakcıefe M Bilgiccedil N Uccedilku R The Prevalence and risk Factors of dementia in the elderly population in a low socio-economic region of Izmir Turkey Arch Gerontol Geriatr 2006 43 93-100
Lobo A Launer LJ Fratiglioni L Andersen K Prevalence of dementia and major subtypes in Europe A collaborative study of population-based cohorts Neurologic Diseases in the Elderly Research Group Neurology 2000 54 4-9
Goumlnen S Kuumlccediluumlkguumlccedilluuml Ouml Yener G Hastanede yatan yaşlı bireylerde demansla ilişkili olabilecek işlevsel-bilişsel bozukluk sıklığının incelenmesiJournal of Neurological Sciences 274)446-456 2010
DEMANS İccedilin DSM
Tanı Oumllccediluumltleri
A Aşağıdakilerin en az ikisini iccedileren bilişsel bozukluk gelişmesi
1 Bellek bozukluğu
2 Listedeki bilişsel bozukluklardan bir yada daha fazlası
a Afazi (Lisan bozukluğu)
b Apraksi (Motor işlevlerde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
c Agnozi (Duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
d Yuumlruumltuumlcuuml işlev bozukluğu (planlama organizasyon sıralama soyutlama vs)
B Bilişsel bozukluk sosyal yaşam ve iş yaşamını etkileyecek kadar şiddetli olmalı ve daha oumlnce edinilmiş daha yuumlksek bir duumlzeyden duumlşuumlşle karakterize olmalı
C Oumlzellikle deliryum sırasında ortaya ccedilıkmış olmamalı
D Bilişsel bozukluk
a Tıbbi bir bozukluk toksine maruz kalma ya da ikisinin kombinasyonuna bağlı olabilir
b Non-organik bir mental hastalık (depresyon şizofreni vs) dışlanmalıdır
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Etiyolojilerine
Lokalizasyonlarına
Klinik Oumlzelliklerine
goumlre sınıflandırılabilirler
DEMANS HASTALIĞI ETİYOLOJİSİNE GOumlRE
PRİMER SEKONDER
Alzheimer hastalığı
Diffuumlz Lewy cisim hastalığı
Fronto-temporal demans
Motor bozuklukla olan
demans
Ccedileşitli pediatrik demanslar
Vaskuumller demans
Normal basınccedillı hidrosefali
Toksik ndash metabolik demans
İnfeksiyonlar
Kafa iccedili yer kaplayıcı ve
otoimmuumln-inflamatuar
hastalıklar
Guumlrvit H Alzheimer ve Alzheimer dışı demanslar URL httpwwwitfnoumlrolojiorgdemansdemanshtm
Yazıcı K Bilişsel Bozukluklar URLytdkmersinedutruploads288filesBİLİŞSEL20BOZUKLUKLARdoc
KORTİKAL SUBKORTİKAL
Lezyonlar beyin korteksinde
(gri cevherde)
Alzheimer hastalığı gibi ağır
bellek bozukluğu semantik
afazi oumln planda
Hasta akıcı konuşabilir
sorulara normal yanıt
verebilir ve kendi ortamında
aktivitesi normaldir
Lezyonlar beyaz cevherde
Huntington hastalığı gibi hafif
bellek bozukluğu semantik
alanla ilgili daha az guumlccedilluumlk
yaşar youmlnetici işlevlerde
sorunlar vardır
Motor bozukluklara daha sık
rastlanır
Hasta ccedilevreye karşı daha
uyanık cevap vermesi yavaş
konuşması akıcı değil
kompleks cuumlmleler kurmakta
zorlanır (iletim tipi afazi)
DEMANS HASTALIĞI LOKALİZASYONUNA GOumlRE
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Hafif evre
Depresyon genellikle ilk bulgu
İlerleyici oumlzellikte guumlnluumlk yaşamı etkileyen unutkanlıklar konuşma sırasında doğru kelimeleri bulmada guumlccedilluumlk eşyaların yerini hatırlamakta guumlccedilluumlk ve hatırlatıcı liste yapma gibi belirti ve davranışlar goumlruumlluumlr
Yeni tanınan yabancıların isimleri unutulabilir
Dalgalı seyreden bellek bozukluğunda yakın bellek kaybı oumln plandadır uzak hafıza goumlrece korunmuştur
Konuşma akıcılığı etkilenir
Karmaşık konularda soumlzcuumlk bulma zorlaşır
İş ve ev yaşamını suumlrduumlruumllebilir
Hesap yapma kompleks finansal aktivitelerde uygun elbise seccediliminde zorlanma olabilir
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Orta evre
Bellek bozukluğu ilerlemiş eski olayları da unutma
başlamış olabilir
Seyrek goumlruumllen yuumlzler unutulur
Yer oryantasyonu bozulmaya başladığı iccedilin tanımadığı
ccedilevrede hasta kaybolur
Anlama bozuklukları kelime bulmada guumlccedilluumlk goumlruumlluumlr
Davranış bozuklukları ve psikiyatrik belirtiler ortaya ccedilıkar
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde bağımsızlık azalır
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
İleri evre
Tamamen geccedilmişte yaşar ve en yakınlarını bile
tanımamaya başlar
Tanıdık ccedilevrede kaybolan hasta konuşma iccedileriğini
zaman ve yere uyduramaz ve afazik hale gelir
Amaccedilsız hareketler tekrarlayıcı hareket ajitasyon goumlruumlluumlr
Tam bağımlı hale gelir
DEMANS TANISI
Anamnez
Noumlrolojik ve mental muayene
Tam kan sayımı
Biyokimya
Tiroid-karaciğer-boumlbrek fonksiyon testleri idrar tetkiki
Vitamin B12 folat duumlzeyleri
Kraniyal BT MR goumlruumlntuumlleme
Noumlropsikolojik testler evrelendirme
Yavuz Balam B Arıoğlu S Yaşlıda demans risk faktoumlrleri ve tedavisi İccedil hastalıkları Dergisi 200815(1)14-23
Guumlrvit H Baran B Demanslar ve kognitif bozukluklarda oumllccedilekler Noumlropsikiyatri Arşivi 2007 4458-65
ACİL SERVİSTE YOumlNETİM
Geridoumlnuumlşluuml demans ve bazal demansı koumltuumlleştiren
durumlar erken tanı ve altta yatan sebebin
duumlzeltilmesini gerektirir
Mental durumda akut değişikliği olan veya hızlı
başlangıccedillı semptomlarla başvuranlar kapsamlı
değerlendirme iccedilin yatırılmalıdır
Kognitif fonksiyonlarda ilerleyici bozulma ile
başvuran ve altta yatan akut tıbbi durumu olmayan
hastaların ileri tetkikleri poliklinik şartlarında
yapılabilir
DEMANS TEDAVİSİ
Tek bir hastalık değil değişken bir klinik sendrom
Altta yatan sebebe youmlnelik tedavi
Alzheimer Hastalığında tedavi
Kolinesteraz inhibitoumlrleri
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
DELİRYUM
TANI KRİTERLERİ
DSM (Diagnostic and Statistical Manual ve Mental Disorders) Tanı Kriterleri
Bilinccedil değişikliği ile birlikte dikkat ve konsantrasyonda bozulma (dikkatini odaklamada suumlrduumlrmede ve başka yere kaydırmada zorluk)
Demansla ilişkisiz kognitif fonksiyon bozukluğu (hafıza kaybı oryantasyon bozukluğu-daha ccedilok yer ve zaman konuşma problemi) veya algıda bozukluk (illuumlzyon haluumlsinasyon deluumlzyon)
Kısa suumlrede guumln iccedilinde dalgalanmalar goumlsteren seyir
Hikayefizik muayenetetkikler sonucu organik bir sebebin saptanması
DSM tanı kriterleri uzman goumlruumlşuumlne dayanmaktadır ve tanısal sensitivite ve spesifiteleri bilinmemektedir
DELİRYUM TEDAVİSİ
ACİL SERVİSDE DELİRYUM TABLOSUNDAKİ HASTAYA
YAKLAŞIM
1 Hastanın ve personelin guumlvenliğini garanti altına almak
2 Hava yolu solunum dolaşım guumlvenliği (hipotansiyon
şok varsa tedavi edilmeli)
3 Hızla geri doumlnen problemler tanınmalı ve tedavi edilmeli
(Hipoksi hipoglisemi narkotik ilaccedil aşırı alımı)
4 Oksijen tedavisi (hipoksikarbonmonoksit zehirlenmesi)
DELİRYUM TEDAVİSİ
5 Antidotlar
Tiamin (100mg IVIM)
Glukoz (50mL 50 dekstroz IV bolus)
Naloksan 2-10mg SCIMIV
Flumazenil kullanmayın direnccedilli noumlbetleri tetikleyebilir
6 İlaccedillar
Haloperidol 5-10mg POIMIV
Lorazepam 05-2mg POIMIV
05-2mg Lorazepam ve 1-2mg haloperidol kombine
verilebilir
Atipik antipsikotikler
DEMANS
60 yaşında 1
Her 5 yılda sıklığı ikiye katlanmakta
80 yaş civarında 20 oranında goumlruumllmektedir()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlnccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 20058(1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Ferri CPPrince M Brayne C ve ark Global prevalence of dementia A delphi consensus study Lancet 2005 9503 2112-2117
DEMANS
Kronik
İlerleyici olarak bellek ve entelektuumlel kapasitenin darr
Bellek konuşma algılama hesaplama yargılama soyut duumlşuumlnme ve problem ccediloumlzme gibi bilişsel işlevlerden en az ikisinde bozukluk olması ile karakterize bir tablodur
Bilişsel işlevlerde bozukluğa bağlı olarak bireyin guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde kısıtlama sosyal ve mesleki yaşantısında bozukluk oluşmaktadır()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 2005 (1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Koccediler B Demans epidemiyolojisi Demans Dizisi 1999 141-44
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Acil serviste demans şuumlphesini değerlendirme amaccedilları
Geri doumlnuumlşluuml formları tanıyabilmek
Demansı olan hastada akut hastalık bulgularını saptamak
Geri doumlnuumlşsuumlz demansın normal suumlreci ile bulguların
uyumluluğunu karşılaştırmak
DEMANS NEDENLERİ
NEDENLERİNE GOumlRE DEMANS SINIFLAMASI
Dejeneratif
Alzheimer hastalığı
Huntington hastalığı
Parkinson hastalığı
Vaskuumller
Enfeksiyoumlz
İnflamatuar
Neoplastik
Travmatik
Toksik
Metabolik
Psikiyatrik
DEMANS PATOFİZYOLOJİSİ
Artmış amiloid birikimi noumlrofibriler yumak ve plak uumlretimi
darr
Huumlcre oumlluumlmuuml
darr
Noumlrotransmiter değişiklikler
darr
Biliş duygulanım ve davranış değişiklikleri (DEMANS)
DEMANSTA RİSK FAKTOumlRLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Yaş
Ailede demans oumlykuumlsuuml
Kadın cinsiyet
Down sendromu
14 ve 21 kromozomlarda spesifik mutasyonların varlığı
Apolipoprotein E-4 genotipi
Kafa travması
Duumlşuumlk eğitim duumlzeyi
Tiroid hastalıkları (oumlzellikle hipotroidi)
Depresyon
Arslantaş D Oumlzbabalık D metintaş S Oumlzkan S Kalyoncu C Oumlzdemir G Arslantaş A Prevelance of dementia and associated risk factors in Middle Anatolia J Clin
Neurosci 2009 16 1455-1459
Amerikan Alzheimer Derneği resmi sitesi httpwwwalzorgindexasp
Cummings JL Cole G Alzheimer disease JAMA 2002 287(18)2335-2338
Guumlrvit H Emre S Tınaz B Bilgiccedil B Hanagasi H The prevalance of dementia in an urban Turkish population Am J Alzheimer Dis Other Demen 2008 2367-76
Keskinoğlu P Giray H Bıccedilakcıefe M Bilgiccedil N Uccedilku R The Prevalence and risk Factors of dementia in the elderly population in a low socio-economic region of Izmir Turkey Arch Gerontol Geriatr 2006 43 93-100
Lobo A Launer LJ Fratiglioni L Andersen K Prevalence of dementia and major subtypes in Europe A collaborative study of population-based cohorts Neurologic Diseases in the Elderly Research Group Neurology 2000 54 4-9
Goumlnen S Kuumlccediluumlkguumlccedilluuml Ouml Yener G Hastanede yatan yaşlı bireylerde demansla ilişkili olabilecek işlevsel-bilişsel bozukluk sıklığının incelenmesiJournal of Neurological Sciences 274)446-456 2010
DEMANS İccedilin DSM
Tanı Oumllccediluumltleri
A Aşağıdakilerin en az ikisini iccedileren bilişsel bozukluk gelişmesi
1 Bellek bozukluğu
2 Listedeki bilişsel bozukluklardan bir yada daha fazlası
a Afazi (Lisan bozukluğu)
b Apraksi (Motor işlevlerde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
c Agnozi (Duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
d Yuumlruumltuumlcuuml işlev bozukluğu (planlama organizasyon sıralama soyutlama vs)
B Bilişsel bozukluk sosyal yaşam ve iş yaşamını etkileyecek kadar şiddetli olmalı ve daha oumlnce edinilmiş daha yuumlksek bir duumlzeyden duumlşuumlşle karakterize olmalı
C Oumlzellikle deliryum sırasında ortaya ccedilıkmış olmamalı
D Bilişsel bozukluk
a Tıbbi bir bozukluk toksine maruz kalma ya da ikisinin kombinasyonuna bağlı olabilir
b Non-organik bir mental hastalık (depresyon şizofreni vs) dışlanmalıdır
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Etiyolojilerine
Lokalizasyonlarına
Klinik Oumlzelliklerine
goumlre sınıflandırılabilirler
DEMANS HASTALIĞI ETİYOLOJİSİNE GOumlRE
PRİMER SEKONDER
Alzheimer hastalığı
Diffuumlz Lewy cisim hastalığı
Fronto-temporal demans
Motor bozuklukla olan
demans
Ccedileşitli pediatrik demanslar
Vaskuumller demans
Normal basınccedillı hidrosefali
Toksik ndash metabolik demans
İnfeksiyonlar
Kafa iccedili yer kaplayıcı ve
otoimmuumln-inflamatuar
hastalıklar
Guumlrvit H Alzheimer ve Alzheimer dışı demanslar URL httpwwwitfnoumlrolojiorgdemansdemanshtm
Yazıcı K Bilişsel Bozukluklar URLytdkmersinedutruploads288filesBİLİŞSEL20BOZUKLUKLARdoc
KORTİKAL SUBKORTİKAL
Lezyonlar beyin korteksinde
(gri cevherde)
Alzheimer hastalığı gibi ağır
bellek bozukluğu semantik
afazi oumln planda
Hasta akıcı konuşabilir
sorulara normal yanıt
verebilir ve kendi ortamında
aktivitesi normaldir
Lezyonlar beyaz cevherde
Huntington hastalığı gibi hafif
bellek bozukluğu semantik
alanla ilgili daha az guumlccedilluumlk
yaşar youmlnetici işlevlerde
sorunlar vardır
Motor bozukluklara daha sık
rastlanır
Hasta ccedilevreye karşı daha
uyanık cevap vermesi yavaş
konuşması akıcı değil
kompleks cuumlmleler kurmakta
zorlanır (iletim tipi afazi)
DEMANS HASTALIĞI LOKALİZASYONUNA GOumlRE
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Hafif evre
Depresyon genellikle ilk bulgu
İlerleyici oumlzellikte guumlnluumlk yaşamı etkileyen unutkanlıklar konuşma sırasında doğru kelimeleri bulmada guumlccedilluumlk eşyaların yerini hatırlamakta guumlccedilluumlk ve hatırlatıcı liste yapma gibi belirti ve davranışlar goumlruumlluumlr
Yeni tanınan yabancıların isimleri unutulabilir
Dalgalı seyreden bellek bozukluğunda yakın bellek kaybı oumln plandadır uzak hafıza goumlrece korunmuştur
Konuşma akıcılığı etkilenir
Karmaşık konularda soumlzcuumlk bulma zorlaşır
İş ve ev yaşamını suumlrduumlruumllebilir
Hesap yapma kompleks finansal aktivitelerde uygun elbise seccediliminde zorlanma olabilir
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Orta evre
Bellek bozukluğu ilerlemiş eski olayları da unutma
başlamış olabilir
Seyrek goumlruumllen yuumlzler unutulur
Yer oryantasyonu bozulmaya başladığı iccedilin tanımadığı
ccedilevrede hasta kaybolur
Anlama bozuklukları kelime bulmada guumlccedilluumlk goumlruumlluumlr
Davranış bozuklukları ve psikiyatrik belirtiler ortaya ccedilıkar
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde bağımsızlık azalır
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
İleri evre
Tamamen geccedilmişte yaşar ve en yakınlarını bile
tanımamaya başlar
Tanıdık ccedilevrede kaybolan hasta konuşma iccedileriğini
zaman ve yere uyduramaz ve afazik hale gelir
Amaccedilsız hareketler tekrarlayıcı hareket ajitasyon goumlruumlluumlr
Tam bağımlı hale gelir
DEMANS TANISI
Anamnez
Noumlrolojik ve mental muayene
Tam kan sayımı
Biyokimya
Tiroid-karaciğer-boumlbrek fonksiyon testleri idrar tetkiki
Vitamin B12 folat duumlzeyleri
Kraniyal BT MR goumlruumlntuumlleme
Noumlropsikolojik testler evrelendirme
Yavuz Balam B Arıoğlu S Yaşlıda demans risk faktoumlrleri ve tedavisi İccedil hastalıkları Dergisi 200815(1)14-23
Guumlrvit H Baran B Demanslar ve kognitif bozukluklarda oumllccedilekler Noumlropsikiyatri Arşivi 2007 4458-65
ACİL SERVİSTE YOumlNETİM
Geridoumlnuumlşluuml demans ve bazal demansı koumltuumlleştiren
durumlar erken tanı ve altta yatan sebebin
duumlzeltilmesini gerektirir
Mental durumda akut değişikliği olan veya hızlı
başlangıccedillı semptomlarla başvuranlar kapsamlı
değerlendirme iccedilin yatırılmalıdır
Kognitif fonksiyonlarda ilerleyici bozulma ile
başvuran ve altta yatan akut tıbbi durumu olmayan
hastaların ileri tetkikleri poliklinik şartlarında
yapılabilir
DEMANS TEDAVİSİ
Tek bir hastalık değil değişken bir klinik sendrom
Altta yatan sebebe youmlnelik tedavi
Alzheimer Hastalığında tedavi
Kolinesteraz inhibitoumlrleri
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
DELİRYUM TEDAVİSİ
ACİL SERVİSDE DELİRYUM TABLOSUNDAKİ HASTAYA
YAKLAŞIM
1 Hastanın ve personelin guumlvenliğini garanti altına almak
2 Hava yolu solunum dolaşım guumlvenliği (hipotansiyon
şok varsa tedavi edilmeli)
3 Hızla geri doumlnen problemler tanınmalı ve tedavi edilmeli
(Hipoksi hipoglisemi narkotik ilaccedil aşırı alımı)
4 Oksijen tedavisi (hipoksikarbonmonoksit zehirlenmesi)
DELİRYUM TEDAVİSİ
5 Antidotlar
Tiamin (100mg IVIM)
Glukoz (50mL 50 dekstroz IV bolus)
Naloksan 2-10mg SCIMIV
Flumazenil kullanmayın direnccedilli noumlbetleri tetikleyebilir
6 İlaccedillar
Haloperidol 5-10mg POIMIV
Lorazepam 05-2mg POIMIV
05-2mg Lorazepam ve 1-2mg haloperidol kombine
verilebilir
Atipik antipsikotikler
DEMANS
60 yaşında 1
Her 5 yılda sıklığı ikiye katlanmakta
80 yaş civarında 20 oranında goumlruumllmektedir()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlnccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 20058(1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Ferri CPPrince M Brayne C ve ark Global prevalence of dementia A delphi consensus study Lancet 2005 9503 2112-2117
DEMANS
Kronik
İlerleyici olarak bellek ve entelektuumlel kapasitenin darr
Bellek konuşma algılama hesaplama yargılama soyut duumlşuumlnme ve problem ccediloumlzme gibi bilişsel işlevlerden en az ikisinde bozukluk olması ile karakterize bir tablodur
Bilişsel işlevlerde bozukluğa bağlı olarak bireyin guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde kısıtlama sosyal ve mesleki yaşantısında bozukluk oluşmaktadır()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 2005 (1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Koccediler B Demans epidemiyolojisi Demans Dizisi 1999 141-44
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Acil serviste demans şuumlphesini değerlendirme amaccedilları
Geri doumlnuumlşluuml formları tanıyabilmek
Demansı olan hastada akut hastalık bulgularını saptamak
Geri doumlnuumlşsuumlz demansın normal suumlreci ile bulguların
uyumluluğunu karşılaştırmak
DEMANS NEDENLERİ
NEDENLERİNE GOumlRE DEMANS SINIFLAMASI
Dejeneratif
Alzheimer hastalığı
Huntington hastalığı
Parkinson hastalığı
Vaskuumller
Enfeksiyoumlz
İnflamatuar
Neoplastik
Travmatik
Toksik
Metabolik
Psikiyatrik
DEMANS PATOFİZYOLOJİSİ
Artmış amiloid birikimi noumlrofibriler yumak ve plak uumlretimi
darr
Huumlcre oumlluumlmuuml
darr
Noumlrotransmiter değişiklikler
darr
Biliş duygulanım ve davranış değişiklikleri (DEMANS)
DEMANSTA RİSK FAKTOumlRLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Yaş
Ailede demans oumlykuumlsuuml
Kadın cinsiyet
Down sendromu
14 ve 21 kromozomlarda spesifik mutasyonların varlığı
Apolipoprotein E-4 genotipi
Kafa travması
Duumlşuumlk eğitim duumlzeyi
Tiroid hastalıkları (oumlzellikle hipotroidi)
Depresyon
Arslantaş D Oumlzbabalık D metintaş S Oumlzkan S Kalyoncu C Oumlzdemir G Arslantaş A Prevelance of dementia and associated risk factors in Middle Anatolia J Clin
Neurosci 2009 16 1455-1459
Amerikan Alzheimer Derneği resmi sitesi httpwwwalzorgindexasp
Cummings JL Cole G Alzheimer disease JAMA 2002 287(18)2335-2338
Guumlrvit H Emre S Tınaz B Bilgiccedil B Hanagasi H The prevalance of dementia in an urban Turkish population Am J Alzheimer Dis Other Demen 2008 2367-76
Keskinoğlu P Giray H Bıccedilakcıefe M Bilgiccedil N Uccedilku R The Prevalence and risk Factors of dementia in the elderly population in a low socio-economic region of Izmir Turkey Arch Gerontol Geriatr 2006 43 93-100
Lobo A Launer LJ Fratiglioni L Andersen K Prevalence of dementia and major subtypes in Europe A collaborative study of population-based cohorts Neurologic Diseases in the Elderly Research Group Neurology 2000 54 4-9
Goumlnen S Kuumlccediluumlkguumlccedilluuml Ouml Yener G Hastanede yatan yaşlı bireylerde demansla ilişkili olabilecek işlevsel-bilişsel bozukluk sıklığının incelenmesiJournal of Neurological Sciences 274)446-456 2010
DEMANS İccedilin DSM
Tanı Oumllccediluumltleri
A Aşağıdakilerin en az ikisini iccedileren bilişsel bozukluk gelişmesi
1 Bellek bozukluğu
2 Listedeki bilişsel bozukluklardan bir yada daha fazlası
a Afazi (Lisan bozukluğu)
b Apraksi (Motor işlevlerde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
c Agnozi (Duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
d Yuumlruumltuumlcuuml işlev bozukluğu (planlama organizasyon sıralama soyutlama vs)
B Bilişsel bozukluk sosyal yaşam ve iş yaşamını etkileyecek kadar şiddetli olmalı ve daha oumlnce edinilmiş daha yuumlksek bir duumlzeyden duumlşuumlşle karakterize olmalı
C Oumlzellikle deliryum sırasında ortaya ccedilıkmış olmamalı
D Bilişsel bozukluk
a Tıbbi bir bozukluk toksine maruz kalma ya da ikisinin kombinasyonuna bağlı olabilir
b Non-organik bir mental hastalık (depresyon şizofreni vs) dışlanmalıdır
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Etiyolojilerine
Lokalizasyonlarına
Klinik Oumlzelliklerine
goumlre sınıflandırılabilirler
DEMANS HASTALIĞI ETİYOLOJİSİNE GOumlRE
PRİMER SEKONDER
Alzheimer hastalığı
Diffuumlz Lewy cisim hastalığı
Fronto-temporal demans
Motor bozuklukla olan
demans
Ccedileşitli pediatrik demanslar
Vaskuumller demans
Normal basınccedillı hidrosefali
Toksik ndash metabolik demans
İnfeksiyonlar
Kafa iccedili yer kaplayıcı ve
otoimmuumln-inflamatuar
hastalıklar
Guumlrvit H Alzheimer ve Alzheimer dışı demanslar URL httpwwwitfnoumlrolojiorgdemansdemanshtm
Yazıcı K Bilişsel Bozukluklar URLytdkmersinedutruploads288filesBİLİŞSEL20BOZUKLUKLARdoc
KORTİKAL SUBKORTİKAL
Lezyonlar beyin korteksinde
(gri cevherde)
Alzheimer hastalığı gibi ağır
bellek bozukluğu semantik
afazi oumln planda
Hasta akıcı konuşabilir
sorulara normal yanıt
verebilir ve kendi ortamında
aktivitesi normaldir
Lezyonlar beyaz cevherde
Huntington hastalığı gibi hafif
bellek bozukluğu semantik
alanla ilgili daha az guumlccedilluumlk
yaşar youmlnetici işlevlerde
sorunlar vardır
Motor bozukluklara daha sık
rastlanır
Hasta ccedilevreye karşı daha
uyanık cevap vermesi yavaş
konuşması akıcı değil
kompleks cuumlmleler kurmakta
zorlanır (iletim tipi afazi)
DEMANS HASTALIĞI LOKALİZASYONUNA GOumlRE
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Hafif evre
Depresyon genellikle ilk bulgu
İlerleyici oumlzellikte guumlnluumlk yaşamı etkileyen unutkanlıklar konuşma sırasında doğru kelimeleri bulmada guumlccedilluumlk eşyaların yerini hatırlamakta guumlccedilluumlk ve hatırlatıcı liste yapma gibi belirti ve davranışlar goumlruumlluumlr
Yeni tanınan yabancıların isimleri unutulabilir
Dalgalı seyreden bellek bozukluğunda yakın bellek kaybı oumln plandadır uzak hafıza goumlrece korunmuştur
Konuşma akıcılığı etkilenir
Karmaşık konularda soumlzcuumlk bulma zorlaşır
İş ve ev yaşamını suumlrduumlruumllebilir
Hesap yapma kompleks finansal aktivitelerde uygun elbise seccediliminde zorlanma olabilir
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Orta evre
Bellek bozukluğu ilerlemiş eski olayları da unutma
başlamış olabilir
Seyrek goumlruumllen yuumlzler unutulur
Yer oryantasyonu bozulmaya başladığı iccedilin tanımadığı
ccedilevrede hasta kaybolur
Anlama bozuklukları kelime bulmada guumlccedilluumlk goumlruumlluumlr
Davranış bozuklukları ve psikiyatrik belirtiler ortaya ccedilıkar
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde bağımsızlık azalır
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
İleri evre
Tamamen geccedilmişte yaşar ve en yakınlarını bile
tanımamaya başlar
Tanıdık ccedilevrede kaybolan hasta konuşma iccedileriğini
zaman ve yere uyduramaz ve afazik hale gelir
Amaccedilsız hareketler tekrarlayıcı hareket ajitasyon goumlruumlluumlr
Tam bağımlı hale gelir
DEMANS TANISI
Anamnez
Noumlrolojik ve mental muayene
Tam kan sayımı
Biyokimya
Tiroid-karaciğer-boumlbrek fonksiyon testleri idrar tetkiki
Vitamin B12 folat duumlzeyleri
Kraniyal BT MR goumlruumlntuumlleme
Noumlropsikolojik testler evrelendirme
Yavuz Balam B Arıoğlu S Yaşlıda demans risk faktoumlrleri ve tedavisi İccedil hastalıkları Dergisi 200815(1)14-23
Guumlrvit H Baran B Demanslar ve kognitif bozukluklarda oumllccedilekler Noumlropsikiyatri Arşivi 2007 4458-65
ACİL SERVİSTE YOumlNETİM
Geridoumlnuumlşluuml demans ve bazal demansı koumltuumlleştiren
durumlar erken tanı ve altta yatan sebebin
duumlzeltilmesini gerektirir
Mental durumda akut değişikliği olan veya hızlı
başlangıccedillı semptomlarla başvuranlar kapsamlı
değerlendirme iccedilin yatırılmalıdır
Kognitif fonksiyonlarda ilerleyici bozulma ile
başvuran ve altta yatan akut tıbbi durumu olmayan
hastaların ileri tetkikleri poliklinik şartlarında
yapılabilir
DEMANS TEDAVİSİ
Tek bir hastalık değil değişken bir klinik sendrom
Altta yatan sebebe youmlnelik tedavi
Alzheimer Hastalığında tedavi
Kolinesteraz inhibitoumlrleri
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
DELİRYUM TEDAVİSİ
5 Antidotlar
Tiamin (100mg IVIM)
Glukoz (50mL 50 dekstroz IV bolus)
Naloksan 2-10mg SCIMIV
Flumazenil kullanmayın direnccedilli noumlbetleri tetikleyebilir
6 İlaccedillar
Haloperidol 5-10mg POIMIV
Lorazepam 05-2mg POIMIV
05-2mg Lorazepam ve 1-2mg haloperidol kombine
verilebilir
Atipik antipsikotikler
DEMANS
60 yaşında 1
Her 5 yılda sıklığı ikiye katlanmakta
80 yaş civarında 20 oranında goumlruumllmektedir()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlnccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 20058(1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Ferri CPPrince M Brayne C ve ark Global prevalence of dementia A delphi consensus study Lancet 2005 9503 2112-2117
DEMANS
Kronik
İlerleyici olarak bellek ve entelektuumlel kapasitenin darr
Bellek konuşma algılama hesaplama yargılama soyut duumlşuumlnme ve problem ccediloumlzme gibi bilişsel işlevlerden en az ikisinde bozukluk olması ile karakterize bir tablodur
Bilişsel işlevlerde bozukluğa bağlı olarak bireyin guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde kısıtlama sosyal ve mesleki yaşantısında bozukluk oluşmaktadır()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 2005 (1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Koccediler B Demans epidemiyolojisi Demans Dizisi 1999 141-44
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Acil serviste demans şuumlphesini değerlendirme amaccedilları
Geri doumlnuumlşluuml formları tanıyabilmek
Demansı olan hastada akut hastalık bulgularını saptamak
Geri doumlnuumlşsuumlz demansın normal suumlreci ile bulguların
uyumluluğunu karşılaştırmak
DEMANS NEDENLERİ
NEDENLERİNE GOumlRE DEMANS SINIFLAMASI
Dejeneratif
Alzheimer hastalığı
Huntington hastalığı
Parkinson hastalığı
Vaskuumller
Enfeksiyoumlz
İnflamatuar
Neoplastik
Travmatik
Toksik
Metabolik
Psikiyatrik
DEMANS PATOFİZYOLOJİSİ
Artmış amiloid birikimi noumlrofibriler yumak ve plak uumlretimi
darr
Huumlcre oumlluumlmuuml
darr
Noumlrotransmiter değişiklikler
darr
Biliş duygulanım ve davranış değişiklikleri (DEMANS)
DEMANSTA RİSK FAKTOumlRLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Yaş
Ailede demans oumlykuumlsuuml
Kadın cinsiyet
Down sendromu
14 ve 21 kromozomlarda spesifik mutasyonların varlığı
Apolipoprotein E-4 genotipi
Kafa travması
Duumlşuumlk eğitim duumlzeyi
Tiroid hastalıkları (oumlzellikle hipotroidi)
Depresyon
Arslantaş D Oumlzbabalık D metintaş S Oumlzkan S Kalyoncu C Oumlzdemir G Arslantaş A Prevelance of dementia and associated risk factors in Middle Anatolia J Clin
Neurosci 2009 16 1455-1459
Amerikan Alzheimer Derneği resmi sitesi httpwwwalzorgindexasp
Cummings JL Cole G Alzheimer disease JAMA 2002 287(18)2335-2338
Guumlrvit H Emre S Tınaz B Bilgiccedil B Hanagasi H The prevalance of dementia in an urban Turkish population Am J Alzheimer Dis Other Demen 2008 2367-76
Keskinoğlu P Giray H Bıccedilakcıefe M Bilgiccedil N Uccedilku R The Prevalence and risk Factors of dementia in the elderly population in a low socio-economic region of Izmir Turkey Arch Gerontol Geriatr 2006 43 93-100
Lobo A Launer LJ Fratiglioni L Andersen K Prevalence of dementia and major subtypes in Europe A collaborative study of population-based cohorts Neurologic Diseases in the Elderly Research Group Neurology 2000 54 4-9
Goumlnen S Kuumlccediluumlkguumlccedilluuml Ouml Yener G Hastanede yatan yaşlı bireylerde demansla ilişkili olabilecek işlevsel-bilişsel bozukluk sıklığının incelenmesiJournal of Neurological Sciences 274)446-456 2010
DEMANS İccedilin DSM
Tanı Oumllccediluumltleri
A Aşağıdakilerin en az ikisini iccedileren bilişsel bozukluk gelişmesi
1 Bellek bozukluğu
2 Listedeki bilişsel bozukluklardan bir yada daha fazlası
a Afazi (Lisan bozukluğu)
b Apraksi (Motor işlevlerde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
c Agnozi (Duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
d Yuumlruumltuumlcuuml işlev bozukluğu (planlama organizasyon sıralama soyutlama vs)
B Bilişsel bozukluk sosyal yaşam ve iş yaşamını etkileyecek kadar şiddetli olmalı ve daha oumlnce edinilmiş daha yuumlksek bir duumlzeyden duumlşuumlşle karakterize olmalı
C Oumlzellikle deliryum sırasında ortaya ccedilıkmış olmamalı
D Bilişsel bozukluk
a Tıbbi bir bozukluk toksine maruz kalma ya da ikisinin kombinasyonuna bağlı olabilir
b Non-organik bir mental hastalık (depresyon şizofreni vs) dışlanmalıdır
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Etiyolojilerine
Lokalizasyonlarına
Klinik Oumlzelliklerine
goumlre sınıflandırılabilirler
DEMANS HASTALIĞI ETİYOLOJİSİNE GOumlRE
PRİMER SEKONDER
Alzheimer hastalığı
Diffuumlz Lewy cisim hastalığı
Fronto-temporal demans
Motor bozuklukla olan
demans
Ccedileşitli pediatrik demanslar
Vaskuumller demans
Normal basınccedillı hidrosefali
Toksik ndash metabolik demans
İnfeksiyonlar
Kafa iccedili yer kaplayıcı ve
otoimmuumln-inflamatuar
hastalıklar
Guumlrvit H Alzheimer ve Alzheimer dışı demanslar URL httpwwwitfnoumlrolojiorgdemansdemanshtm
Yazıcı K Bilişsel Bozukluklar URLytdkmersinedutruploads288filesBİLİŞSEL20BOZUKLUKLARdoc
KORTİKAL SUBKORTİKAL
Lezyonlar beyin korteksinde
(gri cevherde)
Alzheimer hastalığı gibi ağır
bellek bozukluğu semantik
afazi oumln planda
Hasta akıcı konuşabilir
sorulara normal yanıt
verebilir ve kendi ortamında
aktivitesi normaldir
Lezyonlar beyaz cevherde
Huntington hastalığı gibi hafif
bellek bozukluğu semantik
alanla ilgili daha az guumlccedilluumlk
yaşar youmlnetici işlevlerde
sorunlar vardır
Motor bozukluklara daha sık
rastlanır
Hasta ccedilevreye karşı daha
uyanık cevap vermesi yavaş
konuşması akıcı değil
kompleks cuumlmleler kurmakta
zorlanır (iletim tipi afazi)
DEMANS HASTALIĞI LOKALİZASYONUNA GOumlRE
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Hafif evre
Depresyon genellikle ilk bulgu
İlerleyici oumlzellikte guumlnluumlk yaşamı etkileyen unutkanlıklar konuşma sırasında doğru kelimeleri bulmada guumlccedilluumlk eşyaların yerini hatırlamakta guumlccedilluumlk ve hatırlatıcı liste yapma gibi belirti ve davranışlar goumlruumlluumlr
Yeni tanınan yabancıların isimleri unutulabilir
Dalgalı seyreden bellek bozukluğunda yakın bellek kaybı oumln plandadır uzak hafıza goumlrece korunmuştur
Konuşma akıcılığı etkilenir
Karmaşık konularda soumlzcuumlk bulma zorlaşır
İş ve ev yaşamını suumlrduumlruumllebilir
Hesap yapma kompleks finansal aktivitelerde uygun elbise seccediliminde zorlanma olabilir
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Orta evre
Bellek bozukluğu ilerlemiş eski olayları da unutma
başlamış olabilir
Seyrek goumlruumllen yuumlzler unutulur
Yer oryantasyonu bozulmaya başladığı iccedilin tanımadığı
ccedilevrede hasta kaybolur
Anlama bozuklukları kelime bulmada guumlccedilluumlk goumlruumlluumlr
Davranış bozuklukları ve psikiyatrik belirtiler ortaya ccedilıkar
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde bağımsızlık azalır
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
İleri evre
Tamamen geccedilmişte yaşar ve en yakınlarını bile
tanımamaya başlar
Tanıdık ccedilevrede kaybolan hasta konuşma iccedileriğini
zaman ve yere uyduramaz ve afazik hale gelir
Amaccedilsız hareketler tekrarlayıcı hareket ajitasyon goumlruumlluumlr
Tam bağımlı hale gelir
DEMANS TANISI
Anamnez
Noumlrolojik ve mental muayene
Tam kan sayımı
Biyokimya
Tiroid-karaciğer-boumlbrek fonksiyon testleri idrar tetkiki
Vitamin B12 folat duumlzeyleri
Kraniyal BT MR goumlruumlntuumlleme
Noumlropsikolojik testler evrelendirme
Yavuz Balam B Arıoğlu S Yaşlıda demans risk faktoumlrleri ve tedavisi İccedil hastalıkları Dergisi 200815(1)14-23
Guumlrvit H Baran B Demanslar ve kognitif bozukluklarda oumllccedilekler Noumlropsikiyatri Arşivi 2007 4458-65
ACİL SERVİSTE YOumlNETİM
Geridoumlnuumlşluuml demans ve bazal demansı koumltuumlleştiren
durumlar erken tanı ve altta yatan sebebin
duumlzeltilmesini gerektirir
Mental durumda akut değişikliği olan veya hızlı
başlangıccedillı semptomlarla başvuranlar kapsamlı
değerlendirme iccedilin yatırılmalıdır
Kognitif fonksiyonlarda ilerleyici bozulma ile
başvuran ve altta yatan akut tıbbi durumu olmayan
hastaların ileri tetkikleri poliklinik şartlarında
yapılabilir
DEMANS TEDAVİSİ
Tek bir hastalık değil değişken bir klinik sendrom
Altta yatan sebebe youmlnelik tedavi
Alzheimer Hastalığında tedavi
Kolinesteraz inhibitoumlrleri
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
DEMANS
60 yaşında 1
Her 5 yılda sıklığı ikiye katlanmakta
80 yaş civarında 20 oranında goumlruumllmektedir()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlnccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 20058(1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Ferri CPPrince M Brayne C ve ark Global prevalence of dementia A delphi consensus study Lancet 2005 9503 2112-2117
DEMANS
Kronik
İlerleyici olarak bellek ve entelektuumlel kapasitenin darr
Bellek konuşma algılama hesaplama yargılama soyut duumlşuumlnme ve problem ccediloumlzme gibi bilişsel işlevlerden en az ikisinde bozukluk olması ile karakterize bir tablodur
Bilişsel işlevlerde bozukluğa bağlı olarak bireyin guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde kısıtlama sosyal ve mesleki yaşantısında bozukluk oluşmaktadır()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 2005 (1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Koccediler B Demans epidemiyolojisi Demans Dizisi 1999 141-44
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Acil serviste demans şuumlphesini değerlendirme amaccedilları
Geri doumlnuumlşluuml formları tanıyabilmek
Demansı olan hastada akut hastalık bulgularını saptamak
Geri doumlnuumlşsuumlz demansın normal suumlreci ile bulguların
uyumluluğunu karşılaştırmak
DEMANS NEDENLERİ
NEDENLERİNE GOumlRE DEMANS SINIFLAMASI
Dejeneratif
Alzheimer hastalığı
Huntington hastalığı
Parkinson hastalığı
Vaskuumller
Enfeksiyoumlz
İnflamatuar
Neoplastik
Travmatik
Toksik
Metabolik
Psikiyatrik
DEMANS PATOFİZYOLOJİSİ
Artmış amiloid birikimi noumlrofibriler yumak ve plak uumlretimi
darr
Huumlcre oumlluumlmuuml
darr
Noumlrotransmiter değişiklikler
darr
Biliş duygulanım ve davranış değişiklikleri (DEMANS)
DEMANSTA RİSK FAKTOumlRLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Yaş
Ailede demans oumlykuumlsuuml
Kadın cinsiyet
Down sendromu
14 ve 21 kromozomlarda spesifik mutasyonların varlığı
Apolipoprotein E-4 genotipi
Kafa travması
Duumlşuumlk eğitim duumlzeyi
Tiroid hastalıkları (oumlzellikle hipotroidi)
Depresyon
Arslantaş D Oumlzbabalık D metintaş S Oumlzkan S Kalyoncu C Oumlzdemir G Arslantaş A Prevelance of dementia and associated risk factors in Middle Anatolia J Clin
Neurosci 2009 16 1455-1459
Amerikan Alzheimer Derneği resmi sitesi httpwwwalzorgindexasp
Cummings JL Cole G Alzheimer disease JAMA 2002 287(18)2335-2338
Guumlrvit H Emre S Tınaz B Bilgiccedil B Hanagasi H The prevalance of dementia in an urban Turkish population Am J Alzheimer Dis Other Demen 2008 2367-76
Keskinoğlu P Giray H Bıccedilakcıefe M Bilgiccedil N Uccedilku R The Prevalence and risk Factors of dementia in the elderly population in a low socio-economic region of Izmir Turkey Arch Gerontol Geriatr 2006 43 93-100
Lobo A Launer LJ Fratiglioni L Andersen K Prevalence of dementia and major subtypes in Europe A collaborative study of population-based cohorts Neurologic Diseases in the Elderly Research Group Neurology 2000 54 4-9
Goumlnen S Kuumlccediluumlkguumlccedilluuml Ouml Yener G Hastanede yatan yaşlı bireylerde demansla ilişkili olabilecek işlevsel-bilişsel bozukluk sıklığının incelenmesiJournal of Neurological Sciences 274)446-456 2010
DEMANS İccedilin DSM
Tanı Oumllccediluumltleri
A Aşağıdakilerin en az ikisini iccedileren bilişsel bozukluk gelişmesi
1 Bellek bozukluğu
2 Listedeki bilişsel bozukluklardan bir yada daha fazlası
a Afazi (Lisan bozukluğu)
b Apraksi (Motor işlevlerde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
c Agnozi (Duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
d Yuumlruumltuumlcuuml işlev bozukluğu (planlama organizasyon sıralama soyutlama vs)
B Bilişsel bozukluk sosyal yaşam ve iş yaşamını etkileyecek kadar şiddetli olmalı ve daha oumlnce edinilmiş daha yuumlksek bir duumlzeyden duumlşuumlşle karakterize olmalı
C Oumlzellikle deliryum sırasında ortaya ccedilıkmış olmamalı
D Bilişsel bozukluk
a Tıbbi bir bozukluk toksine maruz kalma ya da ikisinin kombinasyonuna bağlı olabilir
b Non-organik bir mental hastalık (depresyon şizofreni vs) dışlanmalıdır
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Etiyolojilerine
Lokalizasyonlarına
Klinik Oumlzelliklerine
goumlre sınıflandırılabilirler
DEMANS HASTALIĞI ETİYOLOJİSİNE GOumlRE
PRİMER SEKONDER
Alzheimer hastalığı
Diffuumlz Lewy cisim hastalığı
Fronto-temporal demans
Motor bozuklukla olan
demans
Ccedileşitli pediatrik demanslar
Vaskuumller demans
Normal basınccedillı hidrosefali
Toksik ndash metabolik demans
İnfeksiyonlar
Kafa iccedili yer kaplayıcı ve
otoimmuumln-inflamatuar
hastalıklar
Guumlrvit H Alzheimer ve Alzheimer dışı demanslar URL httpwwwitfnoumlrolojiorgdemansdemanshtm
Yazıcı K Bilişsel Bozukluklar URLytdkmersinedutruploads288filesBİLİŞSEL20BOZUKLUKLARdoc
KORTİKAL SUBKORTİKAL
Lezyonlar beyin korteksinde
(gri cevherde)
Alzheimer hastalığı gibi ağır
bellek bozukluğu semantik
afazi oumln planda
Hasta akıcı konuşabilir
sorulara normal yanıt
verebilir ve kendi ortamında
aktivitesi normaldir
Lezyonlar beyaz cevherde
Huntington hastalığı gibi hafif
bellek bozukluğu semantik
alanla ilgili daha az guumlccedilluumlk
yaşar youmlnetici işlevlerde
sorunlar vardır
Motor bozukluklara daha sık
rastlanır
Hasta ccedilevreye karşı daha
uyanık cevap vermesi yavaş
konuşması akıcı değil
kompleks cuumlmleler kurmakta
zorlanır (iletim tipi afazi)
DEMANS HASTALIĞI LOKALİZASYONUNA GOumlRE
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Hafif evre
Depresyon genellikle ilk bulgu
İlerleyici oumlzellikte guumlnluumlk yaşamı etkileyen unutkanlıklar konuşma sırasında doğru kelimeleri bulmada guumlccedilluumlk eşyaların yerini hatırlamakta guumlccedilluumlk ve hatırlatıcı liste yapma gibi belirti ve davranışlar goumlruumlluumlr
Yeni tanınan yabancıların isimleri unutulabilir
Dalgalı seyreden bellek bozukluğunda yakın bellek kaybı oumln plandadır uzak hafıza goumlrece korunmuştur
Konuşma akıcılığı etkilenir
Karmaşık konularda soumlzcuumlk bulma zorlaşır
İş ve ev yaşamını suumlrduumlruumllebilir
Hesap yapma kompleks finansal aktivitelerde uygun elbise seccediliminde zorlanma olabilir
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Orta evre
Bellek bozukluğu ilerlemiş eski olayları da unutma
başlamış olabilir
Seyrek goumlruumllen yuumlzler unutulur
Yer oryantasyonu bozulmaya başladığı iccedilin tanımadığı
ccedilevrede hasta kaybolur
Anlama bozuklukları kelime bulmada guumlccedilluumlk goumlruumlluumlr
Davranış bozuklukları ve psikiyatrik belirtiler ortaya ccedilıkar
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde bağımsızlık azalır
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
İleri evre
Tamamen geccedilmişte yaşar ve en yakınlarını bile
tanımamaya başlar
Tanıdık ccedilevrede kaybolan hasta konuşma iccedileriğini
zaman ve yere uyduramaz ve afazik hale gelir
Amaccedilsız hareketler tekrarlayıcı hareket ajitasyon goumlruumlluumlr
Tam bağımlı hale gelir
DEMANS TANISI
Anamnez
Noumlrolojik ve mental muayene
Tam kan sayımı
Biyokimya
Tiroid-karaciğer-boumlbrek fonksiyon testleri idrar tetkiki
Vitamin B12 folat duumlzeyleri
Kraniyal BT MR goumlruumlntuumlleme
Noumlropsikolojik testler evrelendirme
Yavuz Balam B Arıoğlu S Yaşlıda demans risk faktoumlrleri ve tedavisi İccedil hastalıkları Dergisi 200815(1)14-23
Guumlrvit H Baran B Demanslar ve kognitif bozukluklarda oumllccedilekler Noumlropsikiyatri Arşivi 2007 4458-65
ACİL SERVİSTE YOumlNETİM
Geridoumlnuumlşluuml demans ve bazal demansı koumltuumlleştiren
durumlar erken tanı ve altta yatan sebebin
duumlzeltilmesini gerektirir
Mental durumda akut değişikliği olan veya hızlı
başlangıccedillı semptomlarla başvuranlar kapsamlı
değerlendirme iccedilin yatırılmalıdır
Kognitif fonksiyonlarda ilerleyici bozulma ile
başvuran ve altta yatan akut tıbbi durumu olmayan
hastaların ileri tetkikleri poliklinik şartlarında
yapılabilir
DEMANS TEDAVİSİ
Tek bir hastalık değil değişken bir klinik sendrom
Altta yatan sebebe youmlnelik tedavi
Alzheimer Hastalığında tedavi
Kolinesteraz inhibitoumlrleri
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
DEMANS
Kronik
İlerleyici olarak bellek ve entelektuumlel kapasitenin darr
Bellek konuşma algılama hesaplama yargılama soyut duumlşuumlnme ve problem ccediloumlzme gibi bilişsel işlevlerden en az ikisinde bozukluk olması ile karakterize bir tablodur
Bilişsel işlevlerde bozukluğa bağlı olarak bireyin guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde kısıtlama sosyal ve mesleki yaşantısında bozukluk oluşmaktadır()
Şahin M Oumlzer C Oumlluumlccedil F Tunccedil Z Huzurevinde kalan yaşlılarda demans ve depresyon Tuumlrk Geriatri Dergisi 2005 (1)249-51
Wimo A Winbland B Ccedilev Sevinccedilok J Demans ve sağlık ekonomisi Demans Dergisi 2003 3121-126
Koccediler B Demans epidemiyolojisi Demans Dizisi 1999 141-44
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Acil serviste demans şuumlphesini değerlendirme amaccedilları
Geri doumlnuumlşluuml formları tanıyabilmek
Demansı olan hastada akut hastalık bulgularını saptamak
Geri doumlnuumlşsuumlz demansın normal suumlreci ile bulguların
uyumluluğunu karşılaştırmak
DEMANS NEDENLERİ
NEDENLERİNE GOumlRE DEMANS SINIFLAMASI
Dejeneratif
Alzheimer hastalığı
Huntington hastalığı
Parkinson hastalığı
Vaskuumller
Enfeksiyoumlz
İnflamatuar
Neoplastik
Travmatik
Toksik
Metabolik
Psikiyatrik
DEMANS PATOFİZYOLOJİSİ
Artmış amiloid birikimi noumlrofibriler yumak ve plak uumlretimi
darr
Huumlcre oumlluumlmuuml
darr
Noumlrotransmiter değişiklikler
darr
Biliş duygulanım ve davranış değişiklikleri (DEMANS)
DEMANSTA RİSK FAKTOumlRLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Yaş
Ailede demans oumlykuumlsuuml
Kadın cinsiyet
Down sendromu
14 ve 21 kromozomlarda spesifik mutasyonların varlığı
Apolipoprotein E-4 genotipi
Kafa travması
Duumlşuumlk eğitim duumlzeyi
Tiroid hastalıkları (oumlzellikle hipotroidi)
Depresyon
Arslantaş D Oumlzbabalık D metintaş S Oumlzkan S Kalyoncu C Oumlzdemir G Arslantaş A Prevelance of dementia and associated risk factors in Middle Anatolia J Clin
Neurosci 2009 16 1455-1459
Amerikan Alzheimer Derneği resmi sitesi httpwwwalzorgindexasp
Cummings JL Cole G Alzheimer disease JAMA 2002 287(18)2335-2338
Guumlrvit H Emre S Tınaz B Bilgiccedil B Hanagasi H The prevalance of dementia in an urban Turkish population Am J Alzheimer Dis Other Demen 2008 2367-76
Keskinoğlu P Giray H Bıccedilakcıefe M Bilgiccedil N Uccedilku R The Prevalence and risk Factors of dementia in the elderly population in a low socio-economic region of Izmir Turkey Arch Gerontol Geriatr 2006 43 93-100
Lobo A Launer LJ Fratiglioni L Andersen K Prevalence of dementia and major subtypes in Europe A collaborative study of population-based cohorts Neurologic Diseases in the Elderly Research Group Neurology 2000 54 4-9
Goumlnen S Kuumlccediluumlkguumlccedilluuml Ouml Yener G Hastanede yatan yaşlı bireylerde demansla ilişkili olabilecek işlevsel-bilişsel bozukluk sıklığının incelenmesiJournal of Neurological Sciences 274)446-456 2010
DEMANS İccedilin DSM
Tanı Oumllccediluumltleri
A Aşağıdakilerin en az ikisini iccedileren bilişsel bozukluk gelişmesi
1 Bellek bozukluğu
2 Listedeki bilişsel bozukluklardan bir yada daha fazlası
a Afazi (Lisan bozukluğu)
b Apraksi (Motor işlevlerde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
c Agnozi (Duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
d Yuumlruumltuumlcuuml işlev bozukluğu (planlama organizasyon sıralama soyutlama vs)
B Bilişsel bozukluk sosyal yaşam ve iş yaşamını etkileyecek kadar şiddetli olmalı ve daha oumlnce edinilmiş daha yuumlksek bir duumlzeyden duumlşuumlşle karakterize olmalı
C Oumlzellikle deliryum sırasında ortaya ccedilıkmış olmamalı
D Bilişsel bozukluk
a Tıbbi bir bozukluk toksine maruz kalma ya da ikisinin kombinasyonuna bağlı olabilir
b Non-organik bir mental hastalık (depresyon şizofreni vs) dışlanmalıdır
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Etiyolojilerine
Lokalizasyonlarına
Klinik Oumlzelliklerine
goumlre sınıflandırılabilirler
DEMANS HASTALIĞI ETİYOLOJİSİNE GOumlRE
PRİMER SEKONDER
Alzheimer hastalığı
Diffuumlz Lewy cisim hastalığı
Fronto-temporal demans
Motor bozuklukla olan
demans
Ccedileşitli pediatrik demanslar
Vaskuumller demans
Normal basınccedillı hidrosefali
Toksik ndash metabolik demans
İnfeksiyonlar
Kafa iccedili yer kaplayıcı ve
otoimmuumln-inflamatuar
hastalıklar
Guumlrvit H Alzheimer ve Alzheimer dışı demanslar URL httpwwwitfnoumlrolojiorgdemansdemanshtm
Yazıcı K Bilişsel Bozukluklar URLytdkmersinedutruploads288filesBİLİŞSEL20BOZUKLUKLARdoc
KORTİKAL SUBKORTİKAL
Lezyonlar beyin korteksinde
(gri cevherde)
Alzheimer hastalığı gibi ağır
bellek bozukluğu semantik
afazi oumln planda
Hasta akıcı konuşabilir
sorulara normal yanıt
verebilir ve kendi ortamında
aktivitesi normaldir
Lezyonlar beyaz cevherde
Huntington hastalığı gibi hafif
bellek bozukluğu semantik
alanla ilgili daha az guumlccedilluumlk
yaşar youmlnetici işlevlerde
sorunlar vardır
Motor bozukluklara daha sık
rastlanır
Hasta ccedilevreye karşı daha
uyanık cevap vermesi yavaş
konuşması akıcı değil
kompleks cuumlmleler kurmakta
zorlanır (iletim tipi afazi)
DEMANS HASTALIĞI LOKALİZASYONUNA GOumlRE
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Hafif evre
Depresyon genellikle ilk bulgu
İlerleyici oumlzellikte guumlnluumlk yaşamı etkileyen unutkanlıklar konuşma sırasında doğru kelimeleri bulmada guumlccedilluumlk eşyaların yerini hatırlamakta guumlccedilluumlk ve hatırlatıcı liste yapma gibi belirti ve davranışlar goumlruumlluumlr
Yeni tanınan yabancıların isimleri unutulabilir
Dalgalı seyreden bellek bozukluğunda yakın bellek kaybı oumln plandadır uzak hafıza goumlrece korunmuştur
Konuşma akıcılığı etkilenir
Karmaşık konularda soumlzcuumlk bulma zorlaşır
İş ve ev yaşamını suumlrduumlruumllebilir
Hesap yapma kompleks finansal aktivitelerde uygun elbise seccediliminde zorlanma olabilir
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Orta evre
Bellek bozukluğu ilerlemiş eski olayları da unutma
başlamış olabilir
Seyrek goumlruumllen yuumlzler unutulur
Yer oryantasyonu bozulmaya başladığı iccedilin tanımadığı
ccedilevrede hasta kaybolur
Anlama bozuklukları kelime bulmada guumlccedilluumlk goumlruumlluumlr
Davranış bozuklukları ve psikiyatrik belirtiler ortaya ccedilıkar
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde bağımsızlık azalır
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
İleri evre
Tamamen geccedilmişte yaşar ve en yakınlarını bile
tanımamaya başlar
Tanıdık ccedilevrede kaybolan hasta konuşma iccedileriğini
zaman ve yere uyduramaz ve afazik hale gelir
Amaccedilsız hareketler tekrarlayıcı hareket ajitasyon goumlruumlluumlr
Tam bağımlı hale gelir
DEMANS TANISI
Anamnez
Noumlrolojik ve mental muayene
Tam kan sayımı
Biyokimya
Tiroid-karaciğer-boumlbrek fonksiyon testleri idrar tetkiki
Vitamin B12 folat duumlzeyleri
Kraniyal BT MR goumlruumlntuumlleme
Noumlropsikolojik testler evrelendirme
Yavuz Balam B Arıoğlu S Yaşlıda demans risk faktoumlrleri ve tedavisi İccedil hastalıkları Dergisi 200815(1)14-23
Guumlrvit H Baran B Demanslar ve kognitif bozukluklarda oumllccedilekler Noumlropsikiyatri Arşivi 2007 4458-65
ACİL SERVİSTE YOumlNETİM
Geridoumlnuumlşluuml demans ve bazal demansı koumltuumlleştiren
durumlar erken tanı ve altta yatan sebebin
duumlzeltilmesini gerektirir
Mental durumda akut değişikliği olan veya hızlı
başlangıccedillı semptomlarla başvuranlar kapsamlı
değerlendirme iccedilin yatırılmalıdır
Kognitif fonksiyonlarda ilerleyici bozulma ile
başvuran ve altta yatan akut tıbbi durumu olmayan
hastaların ileri tetkikleri poliklinik şartlarında
yapılabilir
DEMANS TEDAVİSİ
Tek bir hastalık değil değişken bir klinik sendrom
Altta yatan sebebe youmlnelik tedavi
Alzheimer Hastalığında tedavi
Kolinesteraz inhibitoumlrleri
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
DEMANS
Acil serviste demans şuumlphesini değerlendirme amaccedilları
Geri doumlnuumlşluuml formları tanıyabilmek
Demansı olan hastada akut hastalık bulgularını saptamak
Geri doumlnuumlşsuumlz demansın normal suumlreci ile bulguların
uyumluluğunu karşılaştırmak
DEMANS NEDENLERİ
NEDENLERİNE GOumlRE DEMANS SINIFLAMASI
Dejeneratif
Alzheimer hastalığı
Huntington hastalığı
Parkinson hastalığı
Vaskuumller
Enfeksiyoumlz
İnflamatuar
Neoplastik
Travmatik
Toksik
Metabolik
Psikiyatrik
DEMANS PATOFİZYOLOJİSİ
Artmış amiloid birikimi noumlrofibriler yumak ve plak uumlretimi
darr
Huumlcre oumlluumlmuuml
darr
Noumlrotransmiter değişiklikler
darr
Biliş duygulanım ve davranış değişiklikleri (DEMANS)
DEMANSTA RİSK FAKTOumlRLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Yaş
Ailede demans oumlykuumlsuuml
Kadın cinsiyet
Down sendromu
14 ve 21 kromozomlarda spesifik mutasyonların varlığı
Apolipoprotein E-4 genotipi
Kafa travması
Duumlşuumlk eğitim duumlzeyi
Tiroid hastalıkları (oumlzellikle hipotroidi)
Depresyon
Arslantaş D Oumlzbabalık D metintaş S Oumlzkan S Kalyoncu C Oumlzdemir G Arslantaş A Prevelance of dementia and associated risk factors in Middle Anatolia J Clin
Neurosci 2009 16 1455-1459
Amerikan Alzheimer Derneği resmi sitesi httpwwwalzorgindexasp
Cummings JL Cole G Alzheimer disease JAMA 2002 287(18)2335-2338
Guumlrvit H Emre S Tınaz B Bilgiccedil B Hanagasi H The prevalance of dementia in an urban Turkish population Am J Alzheimer Dis Other Demen 2008 2367-76
Keskinoğlu P Giray H Bıccedilakcıefe M Bilgiccedil N Uccedilku R The Prevalence and risk Factors of dementia in the elderly population in a low socio-economic region of Izmir Turkey Arch Gerontol Geriatr 2006 43 93-100
Lobo A Launer LJ Fratiglioni L Andersen K Prevalence of dementia and major subtypes in Europe A collaborative study of population-based cohorts Neurologic Diseases in the Elderly Research Group Neurology 2000 54 4-9
Goumlnen S Kuumlccediluumlkguumlccedilluuml Ouml Yener G Hastanede yatan yaşlı bireylerde demansla ilişkili olabilecek işlevsel-bilişsel bozukluk sıklığının incelenmesiJournal of Neurological Sciences 274)446-456 2010
DEMANS İccedilin DSM
Tanı Oumllccediluumltleri
A Aşağıdakilerin en az ikisini iccedileren bilişsel bozukluk gelişmesi
1 Bellek bozukluğu
2 Listedeki bilişsel bozukluklardan bir yada daha fazlası
a Afazi (Lisan bozukluğu)
b Apraksi (Motor işlevlerde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
c Agnozi (Duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
d Yuumlruumltuumlcuuml işlev bozukluğu (planlama organizasyon sıralama soyutlama vs)
B Bilişsel bozukluk sosyal yaşam ve iş yaşamını etkileyecek kadar şiddetli olmalı ve daha oumlnce edinilmiş daha yuumlksek bir duumlzeyden duumlşuumlşle karakterize olmalı
C Oumlzellikle deliryum sırasında ortaya ccedilıkmış olmamalı
D Bilişsel bozukluk
a Tıbbi bir bozukluk toksine maruz kalma ya da ikisinin kombinasyonuna bağlı olabilir
b Non-organik bir mental hastalık (depresyon şizofreni vs) dışlanmalıdır
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Etiyolojilerine
Lokalizasyonlarına
Klinik Oumlzelliklerine
goumlre sınıflandırılabilirler
DEMANS HASTALIĞI ETİYOLOJİSİNE GOumlRE
PRİMER SEKONDER
Alzheimer hastalığı
Diffuumlz Lewy cisim hastalığı
Fronto-temporal demans
Motor bozuklukla olan
demans
Ccedileşitli pediatrik demanslar
Vaskuumller demans
Normal basınccedillı hidrosefali
Toksik ndash metabolik demans
İnfeksiyonlar
Kafa iccedili yer kaplayıcı ve
otoimmuumln-inflamatuar
hastalıklar
Guumlrvit H Alzheimer ve Alzheimer dışı demanslar URL httpwwwitfnoumlrolojiorgdemansdemanshtm
Yazıcı K Bilişsel Bozukluklar URLytdkmersinedutruploads288filesBİLİŞSEL20BOZUKLUKLARdoc
KORTİKAL SUBKORTİKAL
Lezyonlar beyin korteksinde
(gri cevherde)
Alzheimer hastalığı gibi ağır
bellek bozukluğu semantik
afazi oumln planda
Hasta akıcı konuşabilir
sorulara normal yanıt
verebilir ve kendi ortamında
aktivitesi normaldir
Lezyonlar beyaz cevherde
Huntington hastalığı gibi hafif
bellek bozukluğu semantik
alanla ilgili daha az guumlccedilluumlk
yaşar youmlnetici işlevlerde
sorunlar vardır
Motor bozukluklara daha sık
rastlanır
Hasta ccedilevreye karşı daha
uyanık cevap vermesi yavaş
konuşması akıcı değil
kompleks cuumlmleler kurmakta
zorlanır (iletim tipi afazi)
DEMANS HASTALIĞI LOKALİZASYONUNA GOumlRE
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Hafif evre
Depresyon genellikle ilk bulgu
İlerleyici oumlzellikte guumlnluumlk yaşamı etkileyen unutkanlıklar konuşma sırasında doğru kelimeleri bulmada guumlccedilluumlk eşyaların yerini hatırlamakta guumlccedilluumlk ve hatırlatıcı liste yapma gibi belirti ve davranışlar goumlruumlluumlr
Yeni tanınan yabancıların isimleri unutulabilir
Dalgalı seyreden bellek bozukluğunda yakın bellek kaybı oumln plandadır uzak hafıza goumlrece korunmuştur
Konuşma akıcılığı etkilenir
Karmaşık konularda soumlzcuumlk bulma zorlaşır
İş ve ev yaşamını suumlrduumlruumllebilir
Hesap yapma kompleks finansal aktivitelerde uygun elbise seccediliminde zorlanma olabilir
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Orta evre
Bellek bozukluğu ilerlemiş eski olayları da unutma
başlamış olabilir
Seyrek goumlruumllen yuumlzler unutulur
Yer oryantasyonu bozulmaya başladığı iccedilin tanımadığı
ccedilevrede hasta kaybolur
Anlama bozuklukları kelime bulmada guumlccedilluumlk goumlruumlluumlr
Davranış bozuklukları ve psikiyatrik belirtiler ortaya ccedilıkar
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde bağımsızlık azalır
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
İleri evre
Tamamen geccedilmişte yaşar ve en yakınlarını bile
tanımamaya başlar
Tanıdık ccedilevrede kaybolan hasta konuşma iccedileriğini
zaman ve yere uyduramaz ve afazik hale gelir
Amaccedilsız hareketler tekrarlayıcı hareket ajitasyon goumlruumlluumlr
Tam bağımlı hale gelir
DEMANS TANISI
Anamnez
Noumlrolojik ve mental muayene
Tam kan sayımı
Biyokimya
Tiroid-karaciğer-boumlbrek fonksiyon testleri idrar tetkiki
Vitamin B12 folat duumlzeyleri
Kraniyal BT MR goumlruumlntuumlleme
Noumlropsikolojik testler evrelendirme
Yavuz Balam B Arıoğlu S Yaşlıda demans risk faktoumlrleri ve tedavisi İccedil hastalıkları Dergisi 200815(1)14-23
Guumlrvit H Baran B Demanslar ve kognitif bozukluklarda oumllccedilekler Noumlropsikiyatri Arşivi 2007 4458-65
ACİL SERVİSTE YOumlNETİM
Geridoumlnuumlşluuml demans ve bazal demansı koumltuumlleştiren
durumlar erken tanı ve altta yatan sebebin
duumlzeltilmesini gerektirir
Mental durumda akut değişikliği olan veya hızlı
başlangıccedillı semptomlarla başvuranlar kapsamlı
değerlendirme iccedilin yatırılmalıdır
Kognitif fonksiyonlarda ilerleyici bozulma ile
başvuran ve altta yatan akut tıbbi durumu olmayan
hastaların ileri tetkikleri poliklinik şartlarında
yapılabilir
DEMANS TEDAVİSİ
Tek bir hastalık değil değişken bir klinik sendrom
Altta yatan sebebe youmlnelik tedavi
Alzheimer Hastalığında tedavi
Kolinesteraz inhibitoumlrleri
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
DEMANS NEDENLERİ
NEDENLERİNE GOumlRE DEMANS SINIFLAMASI
Dejeneratif
Alzheimer hastalığı
Huntington hastalığı
Parkinson hastalığı
Vaskuumller
Enfeksiyoumlz
İnflamatuar
Neoplastik
Travmatik
Toksik
Metabolik
Psikiyatrik
DEMANS PATOFİZYOLOJİSİ
Artmış amiloid birikimi noumlrofibriler yumak ve plak uumlretimi
darr
Huumlcre oumlluumlmuuml
darr
Noumlrotransmiter değişiklikler
darr
Biliş duygulanım ve davranış değişiklikleri (DEMANS)
DEMANSTA RİSK FAKTOumlRLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Yaş
Ailede demans oumlykuumlsuuml
Kadın cinsiyet
Down sendromu
14 ve 21 kromozomlarda spesifik mutasyonların varlığı
Apolipoprotein E-4 genotipi
Kafa travması
Duumlşuumlk eğitim duumlzeyi
Tiroid hastalıkları (oumlzellikle hipotroidi)
Depresyon
Arslantaş D Oumlzbabalık D metintaş S Oumlzkan S Kalyoncu C Oumlzdemir G Arslantaş A Prevelance of dementia and associated risk factors in Middle Anatolia J Clin
Neurosci 2009 16 1455-1459
Amerikan Alzheimer Derneği resmi sitesi httpwwwalzorgindexasp
Cummings JL Cole G Alzheimer disease JAMA 2002 287(18)2335-2338
Guumlrvit H Emre S Tınaz B Bilgiccedil B Hanagasi H The prevalance of dementia in an urban Turkish population Am J Alzheimer Dis Other Demen 2008 2367-76
Keskinoğlu P Giray H Bıccedilakcıefe M Bilgiccedil N Uccedilku R The Prevalence and risk Factors of dementia in the elderly population in a low socio-economic region of Izmir Turkey Arch Gerontol Geriatr 2006 43 93-100
Lobo A Launer LJ Fratiglioni L Andersen K Prevalence of dementia and major subtypes in Europe A collaborative study of population-based cohorts Neurologic Diseases in the Elderly Research Group Neurology 2000 54 4-9
Goumlnen S Kuumlccediluumlkguumlccedilluuml Ouml Yener G Hastanede yatan yaşlı bireylerde demansla ilişkili olabilecek işlevsel-bilişsel bozukluk sıklığının incelenmesiJournal of Neurological Sciences 274)446-456 2010
DEMANS İccedilin DSM
Tanı Oumllccediluumltleri
A Aşağıdakilerin en az ikisini iccedileren bilişsel bozukluk gelişmesi
1 Bellek bozukluğu
2 Listedeki bilişsel bozukluklardan bir yada daha fazlası
a Afazi (Lisan bozukluğu)
b Apraksi (Motor işlevlerde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
c Agnozi (Duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
d Yuumlruumltuumlcuuml işlev bozukluğu (planlama organizasyon sıralama soyutlama vs)
B Bilişsel bozukluk sosyal yaşam ve iş yaşamını etkileyecek kadar şiddetli olmalı ve daha oumlnce edinilmiş daha yuumlksek bir duumlzeyden duumlşuumlşle karakterize olmalı
C Oumlzellikle deliryum sırasında ortaya ccedilıkmış olmamalı
D Bilişsel bozukluk
a Tıbbi bir bozukluk toksine maruz kalma ya da ikisinin kombinasyonuna bağlı olabilir
b Non-organik bir mental hastalık (depresyon şizofreni vs) dışlanmalıdır
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Etiyolojilerine
Lokalizasyonlarına
Klinik Oumlzelliklerine
goumlre sınıflandırılabilirler
DEMANS HASTALIĞI ETİYOLOJİSİNE GOumlRE
PRİMER SEKONDER
Alzheimer hastalığı
Diffuumlz Lewy cisim hastalığı
Fronto-temporal demans
Motor bozuklukla olan
demans
Ccedileşitli pediatrik demanslar
Vaskuumller demans
Normal basınccedillı hidrosefali
Toksik ndash metabolik demans
İnfeksiyonlar
Kafa iccedili yer kaplayıcı ve
otoimmuumln-inflamatuar
hastalıklar
Guumlrvit H Alzheimer ve Alzheimer dışı demanslar URL httpwwwitfnoumlrolojiorgdemansdemanshtm
Yazıcı K Bilişsel Bozukluklar URLytdkmersinedutruploads288filesBİLİŞSEL20BOZUKLUKLARdoc
KORTİKAL SUBKORTİKAL
Lezyonlar beyin korteksinde
(gri cevherde)
Alzheimer hastalığı gibi ağır
bellek bozukluğu semantik
afazi oumln planda
Hasta akıcı konuşabilir
sorulara normal yanıt
verebilir ve kendi ortamında
aktivitesi normaldir
Lezyonlar beyaz cevherde
Huntington hastalığı gibi hafif
bellek bozukluğu semantik
alanla ilgili daha az guumlccedilluumlk
yaşar youmlnetici işlevlerde
sorunlar vardır
Motor bozukluklara daha sık
rastlanır
Hasta ccedilevreye karşı daha
uyanık cevap vermesi yavaş
konuşması akıcı değil
kompleks cuumlmleler kurmakta
zorlanır (iletim tipi afazi)
DEMANS HASTALIĞI LOKALİZASYONUNA GOumlRE
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Hafif evre
Depresyon genellikle ilk bulgu
İlerleyici oumlzellikte guumlnluumlk yaşamı etkileyen unutkanlıklar konuşma sırasında doğru kelimeleri bulmada guumlccedilluumlk eşyaların yerini hatırlamakta guumlccedilluumlk ve hatırlatıcı liste yapma gibi belirti ve davranışlar goumlruumlluumlr
Yeni tanınan yabancıların isimleri unutulabilir
Dalgalı seyreden bellek bozukluğunda yakın bellek kaybı oumln plandadır uzak hafıza goumlrece korunmuştur
Konuşma akıcılığı etkilenir
Karmaşık konularda soumlzcuumlk bulma zorlaşır
İş ve ev yaşamını suumlrduumlruumllebilir
Hesap yapma kompleks finansal aktivitelerde uygun elbise seccediliminde zorlanma olabilir
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Orta evre
Bellek bozukluğu ilerlemiş eski olayları da unutma
başlamış olabilir
Seyrek goumlruumllen yuumlzler unutulur
Yer oryantasyonu bozulmaya başladığı iccedilin tanımadığı
ccedilevrede hasta kaybolur
Anlama bozuklukları kelime bulmada guumlccedilluumlk goumlruumlluumlr
Davranış bozuklukları ve psikiyatrik belirtiler ortaya ccedilıkar
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde bağımsızlık azalır
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
İleri evre
Tamamen geccedilmişte yaşar ve en yakınlarını bile
tanımamaya başlar
Tanıdık ccedilevrede kaybolan hasta konuşma iccedileriğini
zaman ve yere uyduramaz ve afazik hale gelir
Amaccedilsız hareketler tekrarlayıcı hareket ajitasyon goumlruumlluumlr
Tam bağımlı hale gelir
DEMANS TANISI
Anamnez
Noumlrolojik ve mental muayene
Tam kan sayımı
Biyokimya
Tiroid-karaciğer-boumlbrek fonksiyon testleri idrar tetkiki
Vitamin B12 folat duumlzeyleri
Kraniyal BT MR goumlruumlntuumlleme
Noumlropsikolojik testler evrelendirme
Yavuz Balam B Arıoğlu S Yaşlıda demans risk faktoumlrleri ve tedavisi İccedil hastalıkları Dergisi 200815(1)14-23
Guumlrvit H Baran B Demanslar ve kognitif bozukluklarda oumllccedilekler Noumlropsikiyatri Arşivi 2007 4458-65
ACİL SERVİSTE YOumlNETİM
Geridoumlnuumlşluuml demans ve bazal demansı koumltuumlleştiren
durumlar erken tanı ve altta yatan sebebin
duumlzeltilmesini gerektirir
Mental durumda akut değişikliği olan veya hızlı
başlangıccedillı semptomlarla başvuranlar kapsamlı
değerlendirme iccedilin yatırılmalıdır
Kognitif fonksiyonlarda ilerleyici bozulma ile
başvuran ve altta yatan akut tıbbi durumu olmayan
hastaların ileri tetkikleri poliklinik şartlarında
yapılabilir
DEMANS TEDAVİSİ
Tek bir hastalık değil değişken bir klinik sendrom
Altta yatan sebebe youmlnelik tedavi
Alzheimer Hastalığında tedavi
Kolinesteraz inhibitoumlrleri
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
NEDENLERİNE GOumlRE DEMANS SINIFLAMASI
Dejeneratif
Alzheimer hastalığı
Huntington hastalığı
Parkinson hastalığı
Vaskuumller
Enfeksiyoumlz
İnflamatuar
Neoplastik
Travmatik
Toksik
Metabolik
Psikiyatrik
DEMANS PATOFİZYOLOJİSİ
Artmış amiloid birikimi noumlrofibriler yumak ve plak uumlretimi
darr
Huumlcre oumlluumlmuuml
darr
Noumlrotransmiter değişiklikler
darr
Biliş duygulanım ve davranış değişiklikleri (DEMANS)
DEMANSTA RİSK FAKTOumlRLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Yaş
Ailede demans oumlykuumlsuuml
Kadın cinsiyet
Down sendromu
14 ve 21 kromozomlarda spesifik mutasyonların varlığı
Apolipoprotein E-4 genotipi
Kafa travması
Duumlşuumlk eğitim duumlzeyi
Tiroid hastalıkları (oumlzellikle hipotroidi)
Depresyon
Arslantaş D Oumlzbabalık D metintaş S Oumlzkan S Kalyoncu C Oumlzdemir G Arslantaş A Prevelance of dementia and associated risk factors in Middle Anatolia J Clin
Neurosci 2009 16 1455-1459
Amerikan Alzheimer Derneği resmi sitesi httpwwwalzorgindexasp
Cummings JL Cole G Alzheimer disease JAMA 2002 287(18)2335-2338
Guumlrvit H Emre S Tınaz B Bilgiccedil B Hanagasi H The prevalance of dementia in an urban Turkish population Am J Alzheimer Dis Other Demen 2008 2367-76
Keskinoğlu P Giray H Bıccedilakcıefe M Bilgiccedil N Uccedilku R The Prevalence and risk Factors of dementia in the elderly population in a low socio-economic region of Izmir Turkey Arch Gerontol Geriatr 2006 43 93-100
Lobo A Launer LJ Fratiglioni L Andersen K Prevalence of dementia and major subtypes in Europe A collaborative study of population-based cohorts Neurologic Diseases in the Elderly Research Group Neurology 2000 54 4-9
Goumlnen S Kuumlccediluumlkguumlccedilluuml Ouml Yener G Hastanede yatan yaşlı bireylerde demansla ilişkili olabilecek işlevsel-bilişsel bozukluk sıklığının incelenmesiJournal of Neurological Sciences 274)446-456 2010
DEMANS İccedilin DSM
Tanı Oumllccediluumltleri
A Aşağıdakilerin en az ikisini iccedileren bilişsel bozukluk gelişmesi
1 Bellek bozukluğu
2 Listedeki bilişsel bozukluklardan bir yada daha fazlası
a Afazi (Lisan bozukluğu)
b Apraksi (Motor işlevlerde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
c Agnozi (Duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
d Yuumlruumltuumlcuuml işlev bozukluğu (planlama organizasyon sıralama soyutlama vs)
B Bilişsel bozukluk sosyal yaşam ve iş yaşamını etkileyecek kadar şiddetli olmalı ve daha oumlnce edinilmiş daha yuumlksek bir duumlzeyden duumlşuumlşle karakterize olmalı
C Oumlzellikle deliryum sırasında ortaya ccedilıkmış olmamalı
D Bilişsel bozukluk
a Tıbbi bir bozukluk toksine maruz kalma ya da ikisinin kombinasyonuna bağlı olabilir
b Non-organik bir mental hastalık (depresyon şizofreni vs) dışlanmalıdır
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Etiyolojilerine
Lokalizasyonlarına
Klinik Oumlzelliklerine
goumlre sınıflandırılabilirler
DEMANS HASTALIĞI ETİYOLOJİSİNE GOumlRE
PRİMER SEKONDER
Alzheimer hastalığı
Diffuumlz Lewy cisim hastalığı
Fronto-temporal demans
Motor bozuklukla olan
demans
Ccedileşitli pediatrik demanslar
Vaskuumller demans
Normal basınccedillı hidrosefali
Toksik ndash metabolik demans
İnfeksiyonlar
Kafa iccedili yer kaplayıcı ve
otoimmuumln-inflamatuar
hastalıklar
Guumlrvit H Alzheimer ve Alzheimer dışı demanslar URL httpwwwitfnoumlrolojiorgdemansdemanshtm
Yazıcı K Bilişsel Bozukluklar URLytdkmersinedutruploads288filesBİLİŞSEL20BOZUKLUKLARdoc
KORTİKAL SUBKORTİKAL
Lezyonlar beyin korteksinde
(gri cevherde)
Alzheimer hastalığı gibi ağır
bellek bozukluğu semantik
afazi oumln planda
Hasta akıcı konuşabilir
sorulara normal yanıt
verebilir ve kendi ortamında
aktivitesi normaldir
Lezyonlar beyaz cevherde
Huntington hastalığı gibi hafif
bellek bozukluğu semantik
alanla ilgili daha az guumlccedilluumlk
yaşar youmlnetici işlevlerde
sorunlar vardır
Motor bozukluklara daha sık
rastlanır
Hasta ccedilevreye karşı daha
uyanık cevap vermesi yavaş
konuşması akıcı değil
kompleks cuumlmleler kurmakta
zorlanır (iletim tipi afazi)
DEMANS HASTALIĞI LOKALİZASYONUNA GOumlRE
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Hafif evre
Depresyon genellikle ilk bulgu
İlerleyici oumlzellikte guumlnluumlk yaşamı etkileyen unutkanlıklar konuşma sırasında doğru kelimeleri bulmada guumlccedilluumlk eşyaların yerini hatırlamakta guumlccedilluumlk ve hatırlatıcı liste yapma gibi belirti ve davranışlar goumlruumlluumlr
Yeni tanınan yabancıların isimleri unutulabilir
Dalgalı seyreden bellek bozukluğunda yakın bellek kaybı oumln plandadır uzak hafıza goumlrece korunmuştur
Konuşma akıcılığı etkilenir
Karmaşık konularda soumlzcuumlk bulma zorlaşır
İş ve ev yaşamını suumlrduumlruumllebilir
Hesap yapma kompleks finansal aktivitelerde uygun elbise seccediliminde zorlanma olabilir
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Orta evre
Bellek bozukluğu ilerlemiş eski olayları da unutma
başlamış olabilir
Seyrek goumlruumllen yuumlzler unutulur
Yer oryantasyonu bozulmaya başladığı iccedilin tanımadığı
ccedilevrede hasta kaybolur
Anlama bozuklukları kelime bulmada guumlccedilluumlk goumlruumlluumlr
Davranış bozuklukları ve psikiyatrik belirtiler ortaya ccedilıkar
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde bağımsızlık azalır
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
İleri evre
Tamamen geccedilmişte yaşar ve en yakınlarını bile
tanımamaya başlar
Tanıdık ccedilevrede kaybolan hasta konuşma iccedileriğini
zaman ve yere uyduramaz ve afazik hale gelir
Amaccedilsız hareketler tekrarlayıcı hareket ajitasyon goumlruumlluumlr
Tam bağımlı hale gelir
DEMANS TANISI
Anamnez
Noumlrolojik ve mental muayene
Tam kan sayımı
Biyokimya
Tiroid-karaciğer-boumlbrek fonksiyon testleri idrar tetkiki
Vitamin B12 folat duumlzeyleri
Kraniyal BT MR goumlruumlntuumlleme
Noumlropsikolojik testler evrelendirme
Yavuz Balam B Arıoğlu S Yaşlıda demans risk faktoumlrleri ve tedavisi İccedil hastalıkları Dergisi 200815(1)14-23
Guumlrvit H Baran B Demanslar ve kognitif bozukluklarda oumllccedilekler Noumlropsikiyatri Arşivi 2007 4458-65
ACİL SERVİSTE YOumlNETİM
Geridoumlnuumlşluuml demans ve bazal demansı koumltuumlleştiren
durumlar erken tanı ve altta yatan sebebin
duumlzeltilmesini gerektirir
Mental durumda akut değişikliği olan veya hızlı
başlangıccedillı semptomlarla başvuranlar kapsamlı
değerlendirme iccedilin yatırılmalıdır
Kognitif fonksiyonlarda ilerleyici bozulma ile
başvuran ve altta yatan akut tıbbi durumu olmayan
hastaların ileri tetkikleri poliklinik şartlarında
yapılabilir
DEMANS TEDAVİSİ
Tek bir hastalık değil değişken bir klinik sendrom
Altta yatan sebebe youmlnelik tedavi
Alzheimer Hastalığında tedavi
Kolinesteraz inhibitoumlrleri
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
DEMANS PATOFİZYOLOJİSİ
Artmış amiloid birikimi noumlrofibriler yumak ve plak uumlretimi
darr
Huumlcre oumlluumlmuuml
darr
Noumlrotransmiter değişiklikler
darr
Biliş duygulanım ve davranış değişiklikleri (DEMANS)
DEMANSTA RİSK FAKTOumlRLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Yaş
Ailede demans oumlykuumlsuuml
Kadın cinsiyet
Down sendromu
14 ve 21 kromozomlarda spesifik mutasyonların varlığı
Apolipoprotein E-4 genotipi
Kafa travması
Duumlşuumlk eğitim duumlzeyi
Tiroid hastalıkları (oumlzellikle hipotroidi)
Depresyon
Arslantaş D Oumlzbabalık D metintaş S Oumlzkan S Kalyoncu C Oumlzdemir G Arslantaş A Prevelance of dementia and associated risk factors in Middle Anatolia J Clin
Neurosci 2009 16 1455-1459
Amerikan Alzheimer Derneği resmi sitesi httpwwwalzorgindexasp
Cummings JL Cole G Alzheimer disease JAMA 2002 287(18)2335-2338
Guumlrvit H Emre S Tınaz B Bilgiccedil B Hanagasi H The prevalance of dementia in an urban Turkish population Am J Alzheimer Dis Other Demen 2008 2367-76
Keskinoğlu P Giray H Bıccedilakcıefe M Bilgiccedil N Uccedilku R The Prevalence and risk Factors of dementia in the elderly population in a low socio-economic region of Izmir Turkey Arch Gerontol Geriatr 2006 43 93-100
Lobo A Launer LJ Fratiglioni L Andersen K Prevalence of dementia and major subtypes in Europe A collaborative study of population-based cohorts Neurologic Diseases in the Elderly Research Group Neurology 2000 54 4-9
Goumlnen S Kuumlccediluumlkguumlccedilluuml Ouml Yener G Hastanede yatan yaşlı bireylerde demansla ilişkili olabilecek işlevsel-bilişsel bozukluk sıklığının incelenmesiJournal of Neurological Sciences 274)446-456 2010
DEMANS İccedilin DSM
Tanı Oumllccediluumltleri
A Aşağıdakilerin en az ikisini iccedileren bilişsel bozukluk gelişmesi
1 Bellek bozukluğu
2 Listedeki bilişsel bozukluklardan bir yada daha fazlası
a Afazi (Lisan bozukluğu)
b Apraksi (Motor işlevlerde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
c Agnozi (Duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
d Yuumlruumltuumlcuuml işlev bozukluğu (planlama organizasyon sıralama soyutlama vs)
B Bilişsel bozukluk sosyal yaşam ve iş yaşamını etkileyecek kadar şiddetli olmalı ve daha oumlnce edinilmiş daha yuumlksek bir duumlzeyden duumlşuumlşle karakterize olmalı
C Oumlzellikle deliryum sırasında ortaya ccedilıkmış olmamalı
D Bilişsel bozukluk
a Tıbbi bir bozukluk toksine maruz kalma ya da ikisinin kombinasyonuna bağlı olabilir
b Non-organik bir mental hastalık (depresyon şizofreni vs) dışlanmalıdır
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Etiyolojilerine
Lokalizasyonlarına
Klinik Oumlzelliklerine
goumlre sınıflandırılabilirler
DEMANS HASTALIĞI ETİYOLOJİSİNE GOumlRE
PRİMER SEKONDER
Alzheimer hastalığı
Diffuumlz Lewy cisim hastalığı
Fronto-temporal demans
Motor bozuklukla olan
demans
Ccedileşitli pediatrik demanslar
Vaskuumller demans
Normal basınccedillı hidrosefali
Toksik ndash metabolik demans
İnfeksiyonlar
Kafa iccedili yer kaplayıcı ve
otoimmuumln-inflamatuar
hastalıklar
Guumlrvit H Alzheimer ve Alzheimer dışı demanslar URL httpwwwitfnoumlrolojiorgdemansdemanshtm
Yazıcı K Bilişsel Bozukluklar URLytdkmersinedutruploads288filesBİLİŞSEL20BOZUKLUKLARdoc
KORTİKAL SUBKORTİKAL
Lezyonlar beyin korteksinde
(gri cevherde)
Alzheimer hastalığı gibi ağır
bellek bozukluğu semantik
afazi oumln planda
Hasta akıcı konuşabilir
sorulara normal yanıt
verebilir ve kendi ortamında
aktivitesi normaldir
Lezyonlar beyaz cevherde
Huntington hastalığı gibi hafif
bellek bozukluğu semantik
alanla ilgili daha az guumlccedilluumlk
yaşar youmlnetici işlevlerde
sorunlar vardır
Motor bozukluklara daha sık
rastlanır
Hasta ccedilevreye karşı daha
uyanık cevap vermesi yavaş
konuşması akıcı değil
kompleks cuumlmleler kurmakta
zorlanır (iletim tipi afazi)
DEMANS HASTALIĞI LOKALİZASYONUNA GOumlRE
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Hafif evre
Depresyon genellikle ilk bulgu
İlerleyici oumlzellikte guumlnluumlk yaşamı etkileyen unutkanlıklar konuşma sırasında doğru kelimeleri bulmada guumlccedilluumlk eşyaların yerini hatırlamakta guumlccedilluumlk ve hatırlatıcı liste yapma gibi belirti ve davranışlar goumlruumlluumlr
Yeni tanınan yabancıların isimleri unutulabilir
Dalgalı seyreden bellek bozukluğunda yakın bellek kaybı oumln plandadır uzak hafıza goumlrece korunmuştur
Konuşma akıcılığı etkilenir
Karmaşık konularda soumlzcuumlk bulma zorlaşır
İş ve ev yaşamını suumlrduumlruumllebilir
Hesap yapma kompleks finansal aktivitelerde uygun elbise seccediliminde zorlanma olabilir
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Orta evre
Bellek bozukluğu ilerlemiş eski olayları da unutma
başlamış olabilir
Seyrek goumlruumllen yuumlzler unutulur
Yer oryantasyonu bozulmaya başladığı iccedilin tanımadığı
ccedilevrede hasta kaybolur
Anlama bozuklukları kelime bulmada guumlccedilluumlk goumlruumlluumlr
Davranış bozuklukları ve psikiyatrik belirtiler ortaya ccedilıkar
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde bağımsızlık azalır
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
İleri evre
Tamamen geccedilmişte yaşar ve en yakınlarını bile
tanımamaya başlar
Tanıdık ccedilevrede kaybolan hasta konuşma iccedileriğini
zaman ve yere uyduramaz ve afazik hale gelir
Amaccedilsız hareketler tekrarlayıcı hareket ajitasyon goumlruumlluumlr
Tam bağımlı hale gelir
DEMANS TANISI
Anamnez
Noumlrolojik ve mental muayene
Tam kan sayımı
Biyokimya
Tiroid-karaciğer-boumlbrek fonksiyon testleri idrar tetkiki
Vitamin B12 folat duumlzeyleri
Kraniyal BT MR goumlruumlntuumlleme
Noumlropsikolojik testler evrelendirme
Yavuz Balam B Arıoğlu S Yaşlıda demans risk faktoumlrleri ve tedavisi İccedil hastalıkları Dergisi 200815(1)14-23
Guumlrvit H Baran B Demanslar ve kognitif bozukluklarda oumllccedilekler Noumlropsikiyatri Arşivi 2007 4458-65
ACİL SERVİSTE YOumlNETİM
Geridoumlnuumlşluuml demans ve bazal demansı koumltuumlleştiren
durumlar erken tanı ve altta yatan sebebin
duumlzeltilmesini gerektirir
Mental durumda akut değişikliği olan veya hızlı
başlangıccedillı semptomlarla başvuranlar kapsamlı
değerlendirme iccedilin yatırılmalıdır
Kognitif fonksiyonlarda ilerleyici bozulma ile
başvuran ve altta yatan akut tıbbi durumu olmayan
hastaların ileri tetkikleri poliklinik şartlarında
yapılabilir
DEMANS TEDAVİSİ
Tek bir hastalık değil değişken bir klinik sendrom
Altta yatan sebebe youmlnelik tedavi
Alzheimer Hastalığında tedavi
Kolinesteraz inhibitoumlrleri
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
DEMANSTA RİSK FAKTOumlRLERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Yaş
Ailede demans oumlykuumlsuuml
Kadın cinsiyet
Down sendromu
14 ve 21 kromozomlarda spesifik mutasyonların varlığı
Apolipoprotein E-4 genotipi
Kafa travması
Duumlşuumlk eğitim duumlzeyi
Tiroid hastalıkları (oumlzellikle hipotroidi)
Depresyon
Arslantaş D Oumlzbabalık D metintaş S Oumlzkan S Kalyoncu C Oumlzdemir G Arslantaş A Prevelance of dementia and associated risk factors in Middle Anatolia J Clin
Neurosci 2009 16 1455-1459
Amerikan Alzheimer Derneği resmi sitesi httpwwwalzorgindexasp
Cummings JL Cole G Alzheimer disease JAMA 2002 287(18)2335-2338
Guumlrvit H Emre S Tınaz B Bilgiccedil B Hanagasi H The prevalance of dementia in an urban Turkish population Am J Alzheimer Dis Other Demen 2008 2367-76
Keskinoğlu P Giray H Bıccedilakcıefe M Bilgiccedil N Uccedilku R The Prevalence and risk Factors of dementia in the elderly population in a low socio-economic region of Izmir Turkey Arch Gerontol Geriatr 2006 43 93-100
Lobo A Launer LJ Fratiglioni L Andersen K Prevalence of dementia and major subtypes in Europe A collaborative study of population-based cohorts Neurologic Diseases in the Elderly Research Group Neurology 2000 54 4-9
Goumlnen S Kuumlccediluumlkguumlccedilluuml Ouml Yener G Hastanede yatan yaşlı bireylerde demansla ilişkili olabilecek işlevsel-bilişsel bozukluk sıklığının incelenmesiJournal of Neurological Sciences 274)446-456 2010
DEMANS İccedilin DSM
Tanı Oumllccediluumltleri
A Aşağıdakilerin en az ikisini iccedileren bilişsel bozukluk gelişmesi
1 Bellek bozukluğu
2 Listedeki bilişsel bozukluklardan bir yada daha fazlası
a Afazi (Lisan bozukluğu)
b Apraksi (Motor işlevlerde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
c Agnozi (Duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
d Yuumlruumltuumlcuuml işlev bozukluğu (planlama organizasyon sıralama soyutlama vs)
B Bilişsel bozukluk sosyal yaşam ve iş yaşamını etkileyecek kadar şiddetli olmalı ve daha oumlnce edinilmiş daha yuumlksek bir duumlzeyden duumlşuumlşle karakterize olmalı
C Oumlzellikle deliryum sırasında ortaya ccedilıkmış olmamalı
D Bilişsel bozukluk
a Tıbbi bir bozukluk toksine maruz kalma ya da ikisinin kombinasyonuna bağlı olabilir
b Non-organik bir mental hastalık (depresyon şizofreni vs) dışlanmalıdır
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Etiyolojilerine
Lokalizasyonlarına
Klinik Oumlzelliklerine
goumlre sınıflandırılabilirler
DEMANS HASTALIĞI ETİYOLOJİSİNE GOumlRE
PRİMER SEKONDER
Alzheimer hastalığı
Diffuumlz Lewy cisim hastalığı
Fronto-temporal demans
Motor bozuklukla olan
demans
Ccedileşitli pediatrik demanslar
Vaskuumller demans
Normal basınccedillı hidrosefali
Toksik ndash metabolik demans
İnfeksiyonlar
Kafa iccedili yer kaplayıcı ve
otoimmuumln-inflamatuar
hastalıklar
Guumlrvit H Alzheimer ve Alzheimer dışı demanslar URL httpwwwitfnoumlrolojiorgdemansdemanshtm
Yazıcı K Bilişsel Bozukluklar URLytdkmersinedutruploads288filesBİLİŞSEL20BOZUKLUKLARdoc
KORTİKAL SUBKORTİKAL
Lezyonlar beyin korteksinde
(gri cevherde)
Alzheimer hastalığı gibi ağır
bellek bozukluğu semantik
afazi oumln planda
Hasta akıcı konuşabilir
sorulara normal yanıt
verebilir ve kendi ortamında
aktivitesi normaldir
Lezyonlar beyaz cevherde
Huntington hastalığı gibi hafif
bellek bozukluğu semantik
alanla ilgili daha az guumlccedilluumlk
yaşar youmlnetici işlevlerde
sorunlar vardır
Motor bozukluklara daha sık
rastlanır
Hasta ccedilevreye karşı daha
uyanık cevap vermesi yavaş
konuşması akıcı değil
kompleks cuumlmleler kurmakta
zorlanır (iletim tipi afazi)
DEMANS HASTALIĞI LOKALİZASYONUNA GOumlRE
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Hafif evre
Depresyon genellikle ilk bulgu
İlerleyici oumlzellikte guumlnluumlk yaşamı etkileyen unutkanlıklar konuşma sırasında doğru kelimeleri bulmada guumlccedilluumlk eşyaların yerini hatırlamakta guumlccedilluumlk ve hatırlatıcı liste yapma gibi belirti ve davranışlar goumlruumlluumlr
Yeni tanınan yabancıların isimleri unutulabilir
Dalgalı seyreden bellek bozukluğunda yakın bellek kaybı oumln plandadır uzak hafıza goumlrece korunmuştur
Konuşma akıcılığı etkilenir
Karmaşık konularda soumlzcuumlk bulma zorlaşır
İş ve ev yaşamını suumlrduumlruumllebilir
Hesap yapma kompleks finansal aktivitelerde uygun elbise seccediliminde zorlanma olabilir
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Orta evre
Bellek bozukluğu ilerlemiş eski olayları da unutma
başlamış olabilir
Seyrek goumlruumllen yuumlzler unutulur
Yer oryantasyonu bozulmaya başladığı iccedilin tanımadığı
ccedilevrede hasta kaybolur
Anlama bozuklukları kelime bulmada guumlccedilluumlk goumlruumlluumlr
Davranış bozuklukları ve psikiyatrik belirtiler ortaya ccedilıkar
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde bağımsızlık azalır
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
İleri evre
Tamamen geccedilmişte yaşar ve en yakınlarını bile
tanımamaya başlar
Tanıdık ccedilevrede kaybolan hasta konuşma iccedileriğini
zaman ve yere uyduramaz ve afazik hale gelir
Amaccedilsız hareketler tekrarlayıcı hareket ajitasyon goumlruumlluumlr
Tam bağımlı hale gelir
DEMANS TANISI
Anamnez
Noumlrolojik ve mental muayene
Tam kan sayımı
Biyokimya
Tiroid-karaciğer-boumlbrek fonksiyon testleri idrar tetkiki
Vitamin B12 folat duumlzeyleri
Kraniyal BT MR goumlruumlntuumlleme
Noumlropsikolojik testler evrelendirme
Yavuz Balam B Arıoğlu S Yaşlıda demans risk faktoumlrleri ve tedavisi İccedil hastalıkları Dergisi 200815(1)14-23
Guumlrvit H Baran B Demanslar ve kognitif bozukluklarda oumllccedilekler Noumlropsikiyatri Arşivi 2007 4458-65
ACİL SERVİSTE YOumlNETİM
Geridoumlnuumlşluuml demans ve bazal demansı koumltuumlleştiren
durumlar erken tanı ve altta yatan sebebin
duumlzeltilmesini gerektirir
Mental durumda akut değişikliği olan veya hızlı
başlangıccedillı semptomlarla başvuranlar kapsamlı
değerlendirme iccedilin yatırılmalıdır
Kognitif fonksiyonlarda ilerleyici bozulma ile
başvuran ve altta yatan akut tıbbi durumu olmayan
hastaların ileri tetkikleri poliklinik şartlarında
yapılabilir
DEMANS TEDAVİSİ
Tek bir hastalık değil değişken bir klinik sendrom
Altta yatan sebebe youmlnelik tedavi
Alzheimer Hastalığında tedavi
Kolinesteraz inhibitoumlrleri
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
DEMANS İccedilin DSM
Tanı Oumllccediluumltleri
A Aşağıdakilerin en az ikisini iccedileren bilişsel bozukluk gelişmesi
1 Bellek bozukluğu
2 Listedeki bilişsel bozukluklardan bir yada daha fazlası
a Afazi (Lisan bozukluğu)
b Apraksi (Motor işlevlerde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
c Agnozi (Duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın motor etkinlikleri yerine
getirememe)
d Yuumlruumltuumlcuuml işlev bozukluğu (planlama organizasyon sıralama soyutlama vs)
B Bilişsel bozukluk sosyal yaşam ve iş yaşamını etkileyecek kadar şiddetli olmalı ve daha oumlnce edinilmiş daha yuumlksek bir duumlzeyden duumlşuumlşle karakterize olmalı
C Oumlzellikle deliryum sırasında ortaya ccedilıkmış olmamalı
D Bilişsel bozukluk
a Tıbbi bir bozukluk toksine maruz kalma ya da ikisinin kombinasyonuna bağlı olabilir
b Non-organik bir mental hastalık (depresyon şizofreni vs) dışlanmalıdır
Hanağası H Demans kavramı ve hastaya yaklaşım Klinik Gelişim 201010(1)44-47
DEMANS
Etiyolojilerine
Lokalizasyonlarına
Klinik Oumlzelliklerine
goumlre sınıflandırılabilirler
DEMANS HASTALIĞI ETİYOLOJİSİNE GOumlRE
PRİMER SEKONDER
Alzheimer hastalığı
Diffuumlz Lewy cisim hastalığı
Fronto-temporal demans
Motor bozuklukla olan
demans
Ccedileşitli pediatrik demanslar
Vaskuumller demans
Normal basınccedillı hidrosefali
Toksik ndash metabolik demans
İnfeksiyonlar
Kafa iccedili yer kaplayıcı ve
otoimmuumln-inflamatuar
hastalıklar
Guumlrvit H Alzheimer ve Alzheimer dışı demanslar URL httpwwwitfnoumlrolojiorgdemansdemanshtm
Yazıcı K Bilişsel Bozukluklar URLytdkmersinedutruploads288filesBİLİŞSEL20BOZUKLUKLARdoc
KORTİKAL SUBKORTİKAL
Lezyonlar beyin korteksinde
(gri cevherde)
Alzheimer hastalığı gibi ağır
bellek bozukluğu semantik
afazi oumln planda
Hasta akıcı konuşabilir
sorulara normal yanıt
verebilir ve kendi ortamında
aktivitesi normaldir
Lezyonlar beyaz cevherde
Huntington hastalığı gibi hafif
bellek bozukluğu semantik
alanla ilgili daha az guumlccedilluumlk
yaşar youmlnetici işlevlerde
sorunlar vardır
Motor bozukluklara daha sık
rastlanır
Hasta ccedilevreye karşı daha
uyanık cevap vermesi yavaş
konuşması akıcı değil
kompleks cuumlmleler kurmakta
zorlanır (iletim tipi afazi)
DEMANS HASTALIĞI LOKALİZASYONUNA GOumlRE
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Hafif evre
Depresyon genellikle ilk bulgu
İlerleyici oumlzellikte guumlnluumlk yaşamı etkileyen unutkanlıklar konuşma sırasında doğru kelimeleri bulmada guumlccedilluumlk eşyaların yerini hatırlamakta guumlccedilluumlk ve hatırlatıcı liste yapma gibi belirti ve davranışlar goumlruumlluumlr
Yeni tanınan yabancıların isimleri unutulabilir
Dalgalı seyreden bellek bozukluğunda yakın bellek kaybı oumln plandadır uzak hafıza goumlrece korunmuştur
Konuşma akıcılığı etkilenir
Karmaşık konularda soumlzcuumlk bulma zorlaşır
İş ve ev yaşamını suumlrduumlruumllebilir
Hesap yapma kompleks finansal aktivitelerde uygun elbise seccediliminde zorlanma olabilir
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Orta evre
Bellek bozukluğu ilerlemiş eski olayları da unutma
başlamış olabilir
Seyrek goumlruumllen yuumlzler unutulur
Yer oryantasyonu bozulmaya başladığı iccedilin tanımadığı
ccedilevrede hasta kaybolur
Anlama bozuklukları kelime bulmada guumlccedilluumlk goumlruumlluumlr
Davranış bozuklukları ve psikiyatrik belirtiler ortaya ccedilıkar
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde bağımsızlık azalır
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
İleri evre
Tamamen geccedilmişte yaşar ve en yakınlarını bile
tanımamaya başlar
Tanıdık ccedilevrede kaybolan hasta konuşma iccedileriğini
zaman ve yere uyduramaz ve afazik hale gelir
Amaccedilsız hareketler tekrarlayıcı hareket ajitasyon goumlruumlluumlr
Tam bağımlı hale gelir
DEMANS TANISI
Anamnez
Noumlrolojik ve mental muayene
Tam kan sayımı
Biyokimya
Tiroid-karaciğer-boumlbrek fonksiyon testleri idrar tetkiki
Vitamin B12 folat duumlzeyleri
Kraniyal BT MR goumlruumlntuumlleme
Noumlropsikolojik testler evrelendirme
Yavuz Balam B Arıoğlu S Yaşlıda demans risk faktoumlrleri ve tedavisi İccedil hastalıkları Dergisi 200815(1)14-23
Guumlrvit H Baran B Demanslar ve kognitif bozukluklarda oumllccedilekler Noumlropsikiyatri Arşivi 2007 4458-65
ACİL SERVİSTE YOumlNETİM
Geridoumlnuumlşluuml demans ve bazal demansı koumltuumlleştiren
durumlar erken tanı ve altta yatan sebebin
duumlzeltilmesini gerektirir
Mental durumda akut değişikliği olan veya hızlı
başlangıccedillı semptomlarla başvuranlar kapsamlı
değerlendirme iccedilin yatırılmalıdır
Kognitif fonksiyonlarda ilerleyici bozulma ile
başvuran ve altta yatan akut tıbbi durumu olmayan
hastaların ileri tetkikleri poliklinik şartlarında
yapılabilir
DEMANS TEDAVİSİ
Tek bir hastalık değil değişken bir klinik sendrom
Altta yatan sebebe youmlnelik tedavi
Alzheimer Hastalığında tedavi
Kolinesteraz inhibitoumlrleri
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
DEMANS
Etiyolojilerine
Lokalizasyonlarına
Klinik Oumlzelliklerine
goumlre sınıflandırılabilirler
DEMANS HASTALIĞI ETİYOLOJİSİNE GOumlRE
PRİMER SEKONDER
Alzheimer hastalığı
Diffuumlz Lewy cisim hastalığı
Fronto-temporal demans
Motor bozuklukla olan
demans
Ccedileşitli pediatrik demanslar
Vaskuumller demans
Normal basınccedillı hidrosefali
Toksik ndash metabolik demans
İnfeksiyonlar
Kafa iccedili yer kaplayıcı ve
otoimmuumln-inflamatuar
hastalıklar
Guumlrvit H Alzheimer ve Alzheimer dışı demanslar URL httpwwwitfnoumlrolojiorgdemansdemanshtm
Yazıcı K Bilişsel Bozukluklar URLytdkmersinedutruploads288filesBİLİŞSEL20BOZUKLUKLARdoc
KORTİKAL SUBKORTİKAL
Lezyonlar beyin korteksinde
(gri cevherde)
Alzheimer hastalığı gibi ağır
bellek bozukluğu semantik
afazi oumln planda
Hasta akıcı konuşabilir
sorulara normal yanıt
verebilir ve kendi ortamında
aktivitesi normaldir
Lezyonlar beyaz cevherde
Huntington hastalığı gibi hafif
bellek bozukluğu semantik
alanla ilgili daha az guumlccedilluumlk
yaşar youmlnetici işlevlerde
sorunlar vardır
Motor bozukluklara daha sık
rastlanır
Hasta ccedilevreye karşı daha
uyanık cevap vermesi yavaş
konuşması akıcı değil
kompleks cuumlmleler kurmakta
zorlanır (iletim tipi afazi)
DEMANS HASTALIĞI LOKALİZASYONUNA GOumlRE
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Hafif evre
Depresyon genellikle ilk bulgu
İlerleyici oumlzellikte guumlnluumlk yaşamı etkileyen unutkanlıklar konuşma sırasında doğru kelimeleri bulmada guumlccedilluumlk eşyaların yerini hatırlamakta guumlccedilluumlk ve hatırlatıcı liste yapma gibi belirti ve davranışlar goumlruumlluumlr
Yeni tanınan yabancıların isimleri unutulabilir
Dalgalı seyreden bellek bozukluğunda yakın bellek kaybı oumln plandadır uzak hafıza goumlrece korunmuştur
Konuşma akıcılığı etkilenir
Karmaşık konularda soumlzcuumlk bulma zorlaşır
İş ve ev yaşamını suumlrduumlruumllebilir
Hesap yapma kompleks finansal aktivitelerde uygun elbise seccediliminde zorlanma olabilir
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Orta evre
Bellek bozukluğu ilerlemiş eski olayları da unutma
başlamış olabilir
Seyrek goumlruumllen yuumlzler unutulur
Yer oryantasyonu bozulmaya başladığı iccedilin tanımadığı
ccedilevrede hasta kaybolur
Anlama bozuklukları kelime bulmada guumlccedilluumlk goumlruumlluumlr
Davranış bozuklukları ve psikiyatrik belirtiler ortaya ccedilıkar
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde bağımsızlık azalır
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
İleri evre
Tamamen geccedilmişte yaşar ve en yakınlarını bile
tanımamaya başlar
Tanıdık ccedilevrede kaybolan hasta konuşma iccedileriğini
zaman ve yere uyduramaz ve afazik hale gelir
Amaccedilsız hareketler tekrarlayıcı hareket ajitasyon goumlruumlluumlr
Tam bağımlı hale gelir
DEMANS TANISI
Anamnez
Noumlrolojik ve mental muayene
Tam kan sayımı
Biyokimya
Tiroid-karaciğer-boumlbrek fonksiyon testleri idrar tetkiki
Vitamin B12 folat duumlzeyleri
Kraniyal BT MR goumlruumlntuumlleme
Noumlropsikolojik testler evrelendirme
Yavuz Balam B Arıoğlu S Yaşlıda demans risk faktoumlrleri ve tedavisi İccedil hastalıkları Dergisi 200815(1)14-23
Guumlrvit H Baran B Demanslar ve kognitif bozukluklarda oumllccedilekler Noumlropsikiyatri Arşivi 2007 4458-65
ACİL SERVİSTE YOumlNETİM
Geridoumlnuumlşluuml demans ve bazal demansı koumltuumlleştiren
durumlar erken tanı ve altta yatan sebebin
duumlzeltilmesini gerektirir
Mental durumda akut değişikliği olan veya hızlı
başlangıccedillı semptomlarla başvuranlar kapsamlı
değerlendirme iccedilin yatırılmalıdır
Kognitif fonksiyonlarda ilerleyici bozulma ile
başvuran ve altta yatan akut tıbbi durumu olmayan
hastaların ileri tetkikleri poliklinik şartlarında
yapılabilir
DEMANS TEDAVİSİ
Tek bir hastalık değil değişken bir klinik sendrom
Altta yatan sebebe youmlnelik tedavi
Alzheimer Hastalığında tedavi
Kolinesteraz inhibitoumlrleri
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
DEMANS HASTALIĞI ETİYOLOJİSİNE GOumlRE
PRİMER SEKONDER
Alzheimer hastalığı
Diffuumlz Lewy cisim hastalığı
Fronto-temporal demans
Motor bozuklukla olan
demans
Ccedileşitli pediatrik demanslar
Vaskuumller demans
Normal basınccedillı hidrosefali
Toksik ndash metabolik demans
İnfeksiyonlar
Kafa iccedili yer kaplayıcı ve
otoimmuumln-inflamatuar
hastalıklar
Guumlrvit H Alzheimer ve Alzheimer dışı demanslar URL httpwwwitfnoumlrolojiorgdemansdemanshtm
Yazıcı K Bilişsel Bozukluklar URLytdkmersinedutruploads288filesBİLİŞSEL20BOZUKLUKLARdoc
KORTİKAL SUBKORTİKAL
Lezyonlar beyin korteksinde
(gri cevherde)
Alzheimer hastalığı gibi ağır
bellek bozukluğu semantik
afazi oumln planda
Hasta akıcı konuşabilir
sorulara normal yanıt
verebilir ve kendi ortamında
aktivitesi normaldir
Lezyonlar beyaz cevherde
Huntington hastalığı gibi hafif
bellek bozukluğu semantik
alanla ilgili daha az guumlccedilluumlk
yaşar youmlnetici işlevlerde
sorunlar vardır
Motor bozukluklara daha sık
rastlanır
Hasta ccedilevreye karşı daha
uyanık cevap vermesi yavaş
konuşması akıcı değil
kompleks cuumlmleler kurmakta
zorlanır (iletim tipi afazi)
DEMANS HASTALIĞI LOKALİZASYONUNA GOumlRE
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Hafif evre
Depresyon genellikle ilk bulgu
İlerleyici oumlzellikte guumlnluumlk yaşamı etkileyen unutkanlıklar konuşma sırasında doğru kelimeleri bulmada guumlccedilluumlk eşyaların yerini hatırlamakta guumlccedilluumlk ve hatırlatıcı liste yapma gibi belirti ve davranışlar goumlruumlluumlr
Yeni tanınan yabancıların isimleri unutulabilir
Dalgalı seyreden bellek bozukluğunda yakın bellek kaybı oumln plandadır uzak hafıza goumlrece korunmuştur
Konuşma akıcılığı etkilenir
Karmaşık konularda soumlzcuumlk bulma zorlaşır
İş ve ev yaşamını suumlrduumlruumllebilir
Hesap yapma kompleks finansal aktivitelerde uygun elbise seccediliminde zorlanma olabilir
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Orta evre
Bellek bozukluğu ilerlemiş eski olayları da unutma
başlamış olabilir
Seyrek goumlruumllen yuumlzler unutulur
Yer oryantasyonu bozulmaya başladığı iccedilin tanımadığı
ccedilevrede hasta kaybolur
Anlama bozuklukları kelime bulmada guumlccedilluumlk goumlruumlluumlr
Davranış bozuklukları ve psikiyatrik belirtiler ortaya ccedilıkar
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde bağımsızlık azalır
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
İleri evre
Tamamen geccedilmişte yaşar ve en yakınlarını bile
tanımamaya başlar
Tanıdık ccedilevrede kaybolan hasta konuşma iccedileriğini
zaman ve yere uyduramaz ve afazik hale gelir
Amaccedilsız hareketler tekrarlayıcı hareket ajitasyon goumlruumlluumlr
Tam bağımlı hale gelir
DEMANS TANISI
Anamnez
Noumlrolojik ve mental muayene
Tam kan sayımı
Biyokimya
Tiroid-karaciğer-boumlbrek fonksiyon testleri idrar tetkiki
Vitamin B12 folat duumlzeyleri
Kraniyal BT MR goumlruumlntuumlleme
Noumlropsikolojik testler evrelendirme
Yavuz Balam B Arıoğlu S Yaşlıda demans risk faktoumlrleri ve tedavisi İccedil hastalıkları Dergisi 200815(1)14-23
Guumlrvit H Baran B Demanslar ve kognitif bozukluklarda oumllccedilekler Noumlropsikiyatri Arşivi 2007 4458-65
ACİL SERVİSTE YOumlNETİM
Geridoumlnuumlşluuml demans ve bazal demansı koumltuumlleştiren
durumlar erken tanı ve altta yatan sebebin
duumlzeltilmesini gerektirir
Mental durumda akut değişikliği olan veya hızlı
başlangıccedillı semptomlarla başvuranlar kapsamlı
değerlendirme iccedilin yatırılmalıdır
Kognitif fonksiyonlarda ilerleyici bozulma ile
başvuran ve altta yatan akut tıbbi durumu olmayan
hastaların ileri tetkikleri poliklinik şartlarında
yapılabilir
DEMANS TEDAVİSİ
Tek bir hastalık değil değişken bir klinik sendrom
Altta yatan sebebe youmlnelik tedavi
Alzheimer Hastalığında tedavi
Kolinesteraz inhibitoumlrleri
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
Yazıcı K Bilişsel Bozukluklar URLytdkmersinedutruploads288filesBİLİŞSEL20BOZUKLUKLARdoc
KORTİKAL SUBKORTİKAL
Lezyonlar beyin korteksinde
(gri cevherde)
Alzheimer hastalığı gibi ağır
bellek bozukluğu semantik
afazi oumln planda
Hasta akıcı konuşabilir
sorulara normal yanıt
verebilir ve kendi ortamında
aktivitesi normaldir
Lezyonlar beyaz cevherde
Huntington hastalığı gibi hafif
bellek bozukluğu semantik
alanla ilgili daha az guumlccedilluumlk
yaşar youmlnetici işlevlerde
sorunlar vardır
Motor bozukluklara daha sık
rastlanır
Hasta ccedilevreye karşı daha
uyanık cevap vermesi yavaş
konuşması akıcı değil
kompleks cuumlmleler kurmakta
zorlanır (iletim tipi afazi)
DEMANS HASTALIĞI LOKALİZASYONUNA GOumlRE
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Hafif evre
Depresyon genellikle ilk bulgu
İlerleyici oumlzellikte guumlnluumlk yaşamı etkileyen unutkanlıklar konuşma sırasında doğru kelimeleri bulmada guumlccedilluumlk eşyaların yerini hatırlamakta guumlccedilluumlk ve hatırlatıcı liste yapma gibi belirti ve davranışlar goumlruumlluumlr
Yeni tanınan yabancıların isimleri unutulabilir
Dalgalı seyreden bellek bozukluğunda yakın bellek kaybı oumln plandadır uzak hafıza goumlrece korunmuştur
Konuşma akıcılığı etkilenir
Karmaşık konularda soumlzcuumlk bulma zorlaşır
İş ve ev yaşamını suumlrduumlruumllebilir
Hesap yapma kompleks finansal aktivitelerde uygun elbise seccediliminde zorlanma olabilir
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Orta evre
Bellek bozukluğu ilerlemiş eski olayları da unutma
başlamış olabilir
Seyrek goumlruumllen yuumlzler unutulur
Yer oryantasyonu bozulmaya başladığı iccedilin tanımadığı
ccedilevrede hasta kaybolur
Anlama bozuklukları kelime bulmada guumlccedilluumlk goumlruumlluumlr
Davranış bozuklukları ve psikiyatrik belirtiler ortaya ccedilıkar
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde bağımsızlık azalır
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
İleri evre
Tamamen geccedilmişte yaşar ve en yakınlarını bile
tanımamaya başlar
Tanıdık ccedilevrede kaybolan hasta konuşma iccedileriğini
zaman ve yere uyduramaz ve afazik hale gelir
Amaccedilsız hareketler tekrarlayıcı hareket ajitasyon goumlruumlluumlr
Tam bağımlı hale gelir
DEMANS TANISI
Anamnez
Noumlrolojik ve mental muayene
Tam kan sayımı
Biyokimya
Tiroid-karaciğer-boumlbrek fonksiyon testleri idrar tetkiki
Vitamin B12 folat duumlzeyleri
Kraniyal BT MR goumlruumlntuumlleme
Noumlropsikolojik testler evrelendirme
Yavuz Balam B Arıoğlu S Yaşlıda demans risk faktoumlrleri ve tedavisi İccedil hastalıkları Dergisi 200815(1)14-23
Guumlrvit H Baran B Demanslar ve kognitif bozukluklarda oumllccedilekler Noumlropsikiyatri Arşivi 2007 4458-65
ACİL SERVİSTE YOumlNETİM
Geridoumlnuumlşluuml demans ve bazal demansı koumltuumlleştiren
durumlar erken tanı ve altta yatan sebebin
duumlzeltilmesini gerektirir
Mental durumda akut değişikliği olan veya hızlı
başlangıccedillı semptomlarla başvuranlar kapsamlı
değerlendirme iccedilin yatırılmalıdır
Kognitif fonksiyonlarda ilerleyici bozulma ile
başvuran ve altta yatan akut tıbbi durumu olmayan
hastaların ileri tetkikleri poliklinik şartlarında
yapılabilir
DEMANS TEDAVİSİ
Tek bir hastalık değil değişken bir klinik sendrom
Altta yatan sebebe youmlnelik tedavi
Alzheimer Hastalığında tedavi
Kolinesteraz inhibitoumlrleri
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Hafif evre
Depresyon genellikle ilk bulgu
İlerleyici oumlzellikte guumlnluumlk yaşamı etkileyen unutkanlıklar konuşma sırasında doğru kelimeleri bulmada guumlccedilluumlk eşyaların yerini hatırlamakta guumlccedilluumlk ve hatırlatıcı liste yapma gibi belirti ve davranışlar goumlruumlluumlr
Yeni tanınan yabancıların isimleri unutulabilir
Dalgalı seyreden bellek bozukluğunda yakın bellek kaybı oumln plandadır uzak hafıza goumlrece korunmuştur
Konuşma akıcılığı etkilenir
Karmaşık konularda soumlzcuumlk bulma zorlaşır
İş ve ev yaşamını suumlrduumlruumllebilir
Hesap yapma kompleks finansal aktivitelerde uygun elbise seccediliminde zorlanma olabilir
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Orta evre
Bellek bozukluğu ilerlemiş eski olayları da unutma
başlamış olabilir
Seyrek goumlruumllen yuumlzler unutulur
Yer oryantasyonu bozulmaya başladığı iccedilin tanımadığı
ccedilevrede hasta kaybolur
Anlama bozuklukları kelime bulmada guumlccedilluumlk goumlruumlluumlr
Davranış bozuklukları ve psikiyatrik belirtiler ortaya ccedilıkar
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde bağımsızlık azalır
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
İleri evre
Tamamen geccedilmişte yaşar ve en yakınlarını bile
tanımamaya başlar
Tanıdık ccedilevrede kaybolan hasta konuşma iccedileriğini
zaman ve yere uyduramaz ve afazik hale gelir
Amaccedilsız hareketler tekrarlayıcı hareket ajitasyon goumlruumlluumlr
Tam bağımlı hale gelir
DEMANS TANISI
Anamnez
Noumlrolojik ve mental muayene
Tam kan sayımı
Biyokimya
Tiroid-karaciğer-boumlbrek fonksiyon testleri idrar tetkiki
Vitamin B12 folat duumlzeyleri
Kraniyal BT MR goumlruumlntuumlleme
Noumlropsikolojik testler evrelendirme
Yavuz Balam B Arıoğlu S Yaşlıda demans risk faktoumlrleri ve tedavisi İccedil hastalıkları Dergisi 200815(1)14-23
Guumlrvit H Baran B Demanslar ve kognitif bozukluklarda oumllccedilekler Noumlropsikiyatri Arşivi 2007 4458-65
ACİL SERVİSTE YOumlNETİM
Geridoumlnuumlşluuml demans ve bazal demansı koumltuumlleştiren
durumlar erken tanı ve altta yatan sebebin
duumlzeltilmesini gerektirir
Mental durumda akut değişikliği olan veya hızlı
başlangıccedillı semptomlarla başvuranlar kapsamlı
değerlendirme iccedilin yatırılmalıdır
Kognitif fonksiyonlarda ilerleyici bozulma ile
başvuran ve altta yatan akut tıbbi durumu olmayan
hastaların ileri tetkikleri poliklinik şartlarında
yapılabilir
DEMANS TEDAVİSİ
Tek bir hastalık değil değişken bir klinik sendrom
Altta yatan sebebe youmlnelik tedavi
Alzheimer Hastalığında tedavi
Kolinesteraz inhibitoumlrleri
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
Orta evre
Bellek bozukluğu ilerlemiş eski olayları da unutma
başlamış olabilir
Seyrek goumlruumllen yuumlzler unutulur
Yer oryantasyonu bozulmaya başladığı iccedilin tanımadığı
ccedilevrede hasta kaybolur
Anlama bozuklukları kelime bulmada guumlccedilluumlk goumlruumlluumlr
Davranış bozuklukları ve psikiyatrik belirtiler ortaya ccedilıkar
Guumlnluumlk yaşam aktivitelerinde bağımsızlık azalır
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
İleri evre
Tamamen geccedilmişte yaşar ve en yakınlarını bile
tanımamaya başlar
Tanıdık ccedilevrede kaybolan hasta konuşma iccedileriğini
zaman ve yere uyduramaz ve afazik hale gelir
Amaccedilsız hareketler tekrarlayıcı hareket ajitasyon goumlruumlluumlr
Tam bağımlı hale gelir
DEMANS TANISI
Anamnez
Noumlrolojik ve mental muayene
Tam kan sayımı
Biyokimya
Tiroid-karaciğer-boumlbrek fonksiyon testleri idrar tetkiki
Vitamin B12 folat duumlzeyleri
Kraniyal BT MR goumlruumlntuumlleme
Noumlropsikolojik testler evrelendirme
Yavuz Balam B Arıoğlu S Yaşlıda demans risk faktoumlrleri ve tedavisi İccedil hastalıkları Dergisi 200815(1)14-23
Guumlrvit H Baran B Demanslar ve kognitif bozukluklarda oumllccedilekler Noumlropsikiyatri Arşivi 2007 4458-65
ACİL SERVİSTE YOumlNETİM
Geridoumlnuumlşluuml demans ve bazal demansı koumltuumlleştiren
durumlar erken tanı ve altta yatan sebebin
duumlzeltilmesini gerektirir
Mental durumda akut değişikliği olan veya hızlı
başlangıccedillı semptomlarla başvuranlar kapsamlı
değerlendirme iccedilin yatırılmalıdır
Kognitif fonksiyonlarda ilerleyici bozulma ile
başvuran ve altta yatan akut tıbbi durumu olmayan
hastaların ileri tetkikleri poliklinik şartlarında
yapılabilir
DEMANS TEDAVİSİ
Tek bir hastalık değil değişken bir klinik sendrom
Altta yatan sebebe youmlnelik tedavi
Alzheimer Hastalığında tedavi
Kolinesteraz inhibitoumlrleri
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
DEMANS HASTALIĞI KLİNİĞİNE GOumlRE
İleri evre
Tamamen geccedilmişte yaşar ve en yakınlarını bile
tanımamaya başlar
Tanıdık ccedilevrede kaybolan hasta konuşma iccedileriğini
zaman ve yere uyduramaz ve afazik hale gelir
Amaccedilsız hareketler tekrarlayıcı hareket ajitasyon goumlruumlluumlr
Tam bağımlı hale gelir
DEMANS TANISI
Anamnez
Noumlrolojik ve mental muayene
Tam kan sayımı
Biyokimya
Tiroid-karaciğer-boumlbrek fonksiyon testleri idrar tetkiki
Vitamin B12 folat duumlzeyleri
Kraniyal BT MR goumlruumlntuumlleme
Noumlropsikolojik testler evrelendirme
Yavuz Balam B Arıoğlu S Yaşlıda demans risk faktoumlrleri ve tedavisi İccedil hastalıkları Dergisi 200815(1)14-23
Guumlrvit H Baran B Demanslar ve kognitif bozukluklarda oumllccedilekler Noumlropsikiyatri Arşivi 2007 4458-65
ACİL SERVİSTE YOumlNETİM
Geridoumlnuumlşluuml demans ve bazal demansı koumltuumlleştiren
durumlar erken tanı ve altta yatan sebebin
duumlzeltilmesini gerektirir
Mental durumda akut değişikliği olan veya hızlı
başlangıccedillı semptomlarla başvuranlar kapsamlı
değerlendirme iccedilin yatırılmalıdır
Kognitif fonksiyonlarda ilerleyici bozulma ile
başvuran ve altta yatan akut tıbbi durumu olmayan
hastaların ileri tetkikleri poliklinik şartlarında
yapılabilir
DEMANS TEDAVİSİ
Tek bir hastalık değil değişken bir klinik sendrom
Altta yatan sebebe youmlnelik tedavi
Alzheimer Hastalığında tedavi
Kolinesteraz inhibitoumlrleri
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
DEMANS TANISI
Anamnez
Noumlrolojik ve mental muayene
Tam kan sayımı
Biyokimya
Tiroid-karaciğer-boumlbrek fonksiyon testleri idrar tetkiki
Vitamin B12 folat duumlzeyleri
Kraniyal BT MR goumlruumlntuumlleme
Noumlropsikolojik testler evrelendirme
Yavuz Balam B Arıoğlu S Yaşlıda demans risk faktoumlrleri ve tedavisi İccedil hastalıkları Dergisi 200815(1)14-23
Guumlrvit H Baran B Demanslar ve kognitif bozukluklarda oumllccedilekler Noumlropsikiyatri Arşivi 2007 4458-65
ACİL SERVİSTE YOumlNETİM
Geridoumlnuumlşluuml demans ve bazal demansı koumltuumlleştiren
durumlar erken tanı ve altta yatan sebebin
duumlzeltilmesini gerektirir
Mental durumda akut değişikliği olan veya hızlı
başlangıccedillı semptomlarla başvuranlar kapsamlı
değerlendirme iccedilin yatırılmalıdır
Kognitif fonksiyonlarda ilerleyici bozulma ile
başvuran ve altta yatan akut tıbbi durumu olmayan
hastaların ileri tetkikleri poliklinik şartlarında
yapılabilir
DEMANS TEDAVİSİ
Tek bir hastalık değil değişken bir klinik sendrom
Altta yatan sebebe youmlnelik tedavi
Alzheimer Hastalığında tedavi
Kolinesteraz inhibitoumlrleri
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
ACİL SERVİSTE YOumlNETİM
Geridoumlnuumlşluuml demans ve bazal demansı koumltuumlleştiren
durumlar erken tanı ve altta yatan sebebin
duumlzeltilmesini gerektirir
Mental durumda akut değişikliği olan veya hızlı
başlangıccedillı semptomlarla başvuranlar kapsamlı
değerlendirme iccedilin yatırılmalıdır
Kognitif fonksiyonlarda ilerleyici bozulma ile
başvuran ve altta yatan akut tıbbi durumu olmayan
hastaların ileri tetkikleri poliklinik şartlarında
yapılabilir
DEMANS TEDAVİSİ
Tek bir hastalık değil değişken bir klinik sendrom
Altta yatan sebebe youmlnelik tedavi
Alzheimer Hastalığında tedavi
Kolinesteraz inhibitoumlrleri
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
DEMANS TEDAVİSİ
Tek bir hastalık değil değişken bir klinik sendrom
Altta yatan sebebe youmlnelik tedavi
Alzheimer Hastalığında tedavi
Kolinesteraz inhibitoumlrleri
Donepezil
Rivastigmin
Galantamin
Memantin
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
DELİRYUM VE DEMANS OumlZELLİKLERİ
OumlZELLİKLER DELİRYUM DEMANS
Başlangıccedil Akut (saat-guumln) Yavaş (ay-yıl)
Psikiyatrik bulgular Yok Sıklıkla depresyonla birlikte
24 saat iccedilinde seyri Hızlı dalgalı Stabil
Oryantasyon Bozuk Bozuk
Dikkat Bozuk Ciddi olgular dışında normal
Konsantrasyon Bozuk Bozuk
Haluumlsinasyon Goumlrselişitsel Sıklıkla yok
Deluumlzyonlar Geccedilici Genellikle yok
Konuşma Tutarsız dezorganize Anomik afazik
Hareketler Asteriks tremor Sıklıkla yok
Tedavi Geri doumlnmesi tipik Yanıt vermez
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
Acil Servise başvuran her 4 yaşlı hastanın yalnız
1rsquoinde bilişsel fonksiyonlar taranmakta
Yeterlilik şuumlphesi
Uygun araccedilların yokluğu
Hasta mahremiyetinin olmayışı
Aşırı guumlruumlltuuml
Zaman kısıtlılığı
Knowledge skills and attitudes of doctors towards assessing cognition in older patients in theemergency department Kennelly SP et al Postgrad Med J 2013
Mar89(1049)137-41 doi 101136postgradmedj-2012-131226 Epub 2012 Oct 30
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
Acil Servis başvurusunda mental durum değişikliği ve delirium ilişkisi
Sensitivite 380
Spesifite 989
Mental durum değişikliği şikayeti varsa ileri tetkike gerek olmadan delirium tanısı konulabilir
Bu şikayetin olmaması deliriumu dışlamaz
The relationship between a chief complaint of altered mental status and delirium in older emergency department patients Han
JH1 Schnelle JF Ely EW Academic Emergency Medicine 201421937ndash940 copy 2014 by the Society for Academic Emergency Medicine
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim
Delirium riskini oumlngoumlrmede
İleri yaş
Geccedilirilmiş SVO veya TIA
Demans
Enfeksiyon şuumlphesi
Akut intrakraniyal kanama
Niccedilin oumlnemli
Hospitalizasyon suumlresi 4 guumln 2 guumln
Yoğunbakım ihtiyacı 13 6
Mortalite 6 1
Teşhis konulursa
Delirium suumlresi kısaltılabilir
Akut deliriumlu hastalar yanlış olarak taburcu edilmemiş olur
Delirium risk prediction healthcare use and mortality of elderly adults in the emergencydepartment Kennedy M et al J Am Geriatr Soc 2014 Mar62(3)462-9 doi 101111jgs12692 Epub 2014 Feb 10
Teşekkuumlr ederim