Validation of the Brazilian version of Functional ... da Verso Brasileira da Medida de Independncia Funcional Validation of the Brazilian version of Functional Independence Measure Marcelo ...

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  • Validao da Verso Brasileira da Medida deIndependncia Funcional

    Validation of the Brazilian version of FunctionalIndependence Measure

    Marcelo Riberto1, Margarida H Miyazaki1, Sueli S H Juc2, Hatsue Sakamoto1, Paulo PotiguaraNovazzi Pinto2, Linamara Rizzo Battistella3

    RESUMOA verso brasileira de Medida de Independncia Funcional (MIF) foi desenvolvida em 2000. Estudos de suavalidade ainda so necessrios como forma de corroborar seu uso na avaliao da reabilitao de brasileirosincapacitados, uma vez que peculiaridades socioculturais nacionais podem determinar um comportamentodiverso dos dados fornecidos pelo instrumento. Objetivos: O objetivo deste estudo testar a validade deconstruto da MIF ao checar a validade convergente em grupos de pacientes com deficincias nas quais seesperam estar presentes graus especficos de incapacidade. Mtodo: Pronturios mdicos de 150 pacientes comleso medular (LM) e 103 pacientes com leses enceflicas (LE) de dois centros de reabilitao da cidade deSo Paulo forneceram dados a respeito de caractersticas biodemogrficas, clnicas e funcionais. O grau deincapacidade foi avaliado pela MIF. Os pacientes com LM foram classificados de acordo com o nvel deacometimento medular, como cervicais, torcicos ou lombares e abaixo. Pacientes com LE foram classificadosconforme o dimdio mais comprometido como direito, esquerdo ou bilaterais. A sensibilidade da MIF foitestada em 93 pacientes com LE e 59 com LM por meio da comparao dos valores da MIF total, cognitiva emotora de admisso e alta. Resultados: entre os pacientes com LM pudemos demonstrar uma clara associaoentre o nvel de incapacidade e a MIF motora (cervical = 34.4 25.2, torcica = 51.6 19.5, lombar = 67.5 18.6; p < 0.001). A MIF cognitiva apresentou um efeito teto entre os pacientes com leso medular (85% dospacientes tinham MIFc no valor mais alto possvel), por outro lado, entre os pacientes com LE, isso no podeser observado e houve uma associao entre o valor obtido na MIFc e o lado envolvido, sendo os pacientes comenvolvimento do hemicorpo esquerdo aqueles menos dependente em termos cognitivos. Houve mudanaestatisticamente significante durante o tratamento, como pode ser observado pela variao da MIFm empacientes com LM e LE (44.5 24.1x 61.0 23.8; p < 0.001 e 54.1 23.0 x 64.7 21.3; p

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    INTRODUO

    A Medida de Independncia Funcional (MIF) um instrumentode avaliao da incapacidade de pacientes com restriesfuncionais de origem variada, tendo sido desenvolvida na Amricado Norte na dcada de 19801. Seu objetivo primordial avaliar deforma quantitativa a carga de cuidados demandada por uma pessoapara a realizao de uma srie de tarefas motoras e cognitivas devida diria. Entre as atividades avaliadas esto os autocuidados,transferncias, locomoo, controle esfincteriano, comunicao ecognio social, que inclui memria, interao social e resoluode problemas. Cada uma dessa atividades avaliada e recebe umapontuao que parte de 1 (dependncia total) a 7 (independnciacompleta), assim a pontuao total varia de 18 a 126. Estodescritos dois domnios na MIF, o motor e o cognitivo2. Esseinstrumento de avaliao funcional foi traduzido para a lnguaportuguesa no Brasil em 2000 e nessa poca foram realizados testesde reprodutibilidade e confiabilidade, que se mostraram em nveisbons para o valor total, bem como nos domnios motor e cognitivo3. importante ressaltar que a MIF no um instrumento auto-aplicado e que exige treinamento para sua utilizao dessa formasua traduo e adaptao cultural dirigiu-se mais especificamente compreenso dos seus itens pelos profissionais que deveriamaplic-la e no ao entendimento por pacientes.

    A validao da MIF foi feita por diversos trabalhos ebasicamente envolveu a avaliao de propriedades psicomtricas4

    e a comparao com outros instrumentos de avaliao funcional5,6,7,sua aplicao em grupos de pacientes com deficinciasespecficas8,9 ou faixas etrias definidas10. O interesse em validar aMIF no Brasil envolve particularidades do seu uso em nossapopulao. A primeira o fato de sua aplicao ser feita por meiode entrevistas, com a observao direta durante a consulta,

    Sensibility to change was tested in 93 hemiplegic and 59 SCI patients bycomparing admission and discharge values of motor, cognitive and totalFIM. Results: among SCI we could demonstrate a clear association betweenthe level of the injury and the motor FIM (cervical = 34.4 25.2, thoracic =51.6 19.5, lumbar = 67.5 18.6; p < 0.001). Cognitive FIM showed aceiling effect in SCI (85% patients had cFIM at the highest value), on theother hand, among hemiplegic patients this could not be noticed and anassociation between cognitive FIM and the side of impairment, being theleft-side-disabled patients the least cognitively dependent. Statisticallysignificant variations during treatment could be noticed in mFIM in SCI andstroke patients (44.5 24.1x 61.0 23.8; p < 0.001 and 54.1 23.0 x 64.7. 21.3; p

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    ACTA FISIATR 2004; 11(2): 72-76 Riberto M, Miyazaki M H, Juc S S H, Sakamoto H, Pinto P P N, Battistella L R - Validao da Verso Brasileira da Medida de Independncia Funcional

    esquerda, direita e dupla.A anlise estatstica utilizou testes no paramtricos pareados

    para avaliao da sensibilidade da MIF mudana funcional. Ascomparaes de mdias dos valores de MIF motora, cognitiva etotal nos grupos formados pelos pacientes foi feita por meio deanalise de varincia. O nvel de 5% foi considerado para obtenode significncia estatstica.

    RESTULTADOS

    Entre os pacientes com leso medular foi possvel observarque a MIF cognitiva atingiu seu valor mximo, ou seja, 35, em85% dos casos, indicando um efeito teto, independente do nvelde leso medular. Os casos com leso traumtica eram 118 (78,7%),dos quais, 36 (30,5%) com leso cervical, 62 (52,5%) com lesotorcica e 20 (17%) com leso em nveis lombares ou inferiores. Acomparao dos valores de MIF motora entre esses grupos mostrouuma associao estatisticamente significante de maior dependnciafuncional em leses em nveis mais altos (cervical = 34,4 25,2,torcica = 51,6 19,5, lombar = 67,5 18,6; p < 0,001). A tabela 2apresenta os dados comparativos quanto a cada um dos itens daMIF motora nos grupos de acordo com a altura da leso medular.Notam-se diferenas estatisticamente significantes em todas astarefas, onde os valores mais baixos so sempre encontrados entreos pacientes com leses cervicais e os valores mais baixos so

    encontrados entre os pacientes com leses lombares.apresenta os dados comparativos quanto a cada um dos itens

    da MIF motora nos grupos de acordo com a altura da leso medular.Notam-se diferenas estatisticamente significantes em todas astarefas, onde os valores mais baixos so sempre encontrados entreos pacientes com leses cervicais e os valores mais baixos soencontrados entre os pacientes com leses lombares.

    Entre os pacientes com LE, os valores da MIF total, motora ecognitiva apresentaram associao com o dimdio afetado.Todavia, enquanto os pacientes com comprometimentopredominante em hemicorpo esquerdo apresentavam pioresperformances nas tarefas motoras, sua independncia funcionalpara tarefas cognitivas foi significantemente melhor, o que resultouem valores totais mdios de maior independncia funcional entreesses indivduos (Tabela 2).

    A tabela 3 apresenta a evoluo dos valores mdios da MIF,bem como seus domnios motor e cognitivo, desde o incio at ofinal do tratamento re reabilitao para os pacientes com lesoenceflica adquirida. O grupo total de pacientes apresentouevoluo e ganho estatisticamente significativo tanto na MIF total,como na cognitiva e motora, o que se repetiu nos subgrupos depacientes de acordo com o lado acometido. No se observoumudana estatisticamente significante no nvel de independnciafuncional daqueles pacientes com LE e comprometimento motorbilateral. A tabela 4 apresenta os valores mdios de cada uma das13 atividades motoras da MIF em pacientes com LM sob tratamentode reabilitao na primeira avaliao e no momento da alta, emtodas elas foi possvel observar ganhos estatisticamentesignificantes ao final do tratamento.

    DISCUSSO

    A validade de um instrumento de avaliao funcional pode serdefinida como a capacidade que esse instrumento tem de atribuirum valor, pontuao ou classificao a pessoas com incapacidades

    *: p < 0,05, **: p < 0,001

    Tabela 2Mdias de desvios-padro da MIF total, motora e cognitiva em pacientes com leso

    enceflica adquirida.Direita Dupla

    53,6 17,1

    10,2 3,9

    55,6 3,15

    22,7 10,0

    78,4 28,8

    Idade

    Tempo de leso (meses)

    MIF m

    MIF c

    MIF t

    Esquerda

    60,1 14,9

    8,5 4,6

    56,0 23,3

    31,3 4,6

    87,4 24,0

    41,0 22,2

    9,8 3,0

    43,4 21,8

    24,9 9,7

    68,3 28,9

    F

    2,79

    24,25 **

    10,43 **

    3,53 *

    7,43 **

    *: p < 0,05 (ANOVA); **: cervical x torcica p < 0,05; $: cervical x lombar p < 0,05; &: torcica x lombar p < 0,05.

    Tabela 1Comparao dos valores mdios de cada uma das tarefas a MIF motora em

    pacientes com LM traumtica conforme o nvel de leso.Total Torcico Lombar

    5,8 1,9

    5,3 2,1

    4,1 2,1

    4,7 2,0

    3,4 2,2

    3,7 2,6

    3,7 2,7

    4,0 2,7

    3,8 2,6

    3,2 2,6

    3,1 2,6

    4,2 2,2

    1,9 1,8

    49,0

    Alimentao

    Higiene pessoal

    Banho

    Vestir acima da cintura

    Vestir abaixo da cintura

    Uso do vaso sanitrio

    Controle da urina

    Controle das fezes

    Transf. para cama e cadeira

    Transf. para o sanitrio

    Transf. para o chuveiro

    Locomoo

    Escadas

    MIF motor

    Tarefa Cervical

    3,5 2,4**$

    3,1 2,4**$

    2,4 2,2**$

    2,9 2,2**$

    2,3 2,0$

    2,5 2,3$

    2,8 2,7$

    3,6 2,8$

    2,2 2,2**$

    2,1 2,1**$

    2,1 2,1$

    3,1 2,3**$

    1,8 1,7

    34,4 25,2**$

    6,6 1,0

    5,7 1,5&

    4,5 1,9

    5,1 1,5&

    3,4 2,2&

    3,6 2,6

    3,2 2,7&

    3,4 2,7&

    4,0 2,6&

    3,0 2,5&

    3,0 2,5&

    4,6 2,1

    1,4 1,4&

    51,6 19,5&

    6,8 0,6

    6,6 0,9

    4,7 1,7

    6,0 1,2

    4,7 1,8

    5,2 2,3

    5,4 2,1

    5,2 2,3

    5,9 1,7

    4,8 2,5

    4,6 2,5

    5,2 1,8

    2,7 2,3

    67,5 18,6

    F

    50,9*

    29,1*

    15,1*

    22,7*

    7,2*

    6,1*

    5,2*

    7,1*

    12,2*

    6,3*

    5,4*

    7,4*

    3,7*

    16,6*

    *: p < 0,05, **: p < 0,01

    Tabela 3Valores mdios da MIF em pacientes com LE no incio e final do tratamento de reabilitao.

    MIF m

    MIF c

    MIF t

    Total Direita Esquerda Dupla

    54,1 23,0

    26,2 9,2

    80,3 27,6

    Incio64,7 21,3$

    28,2 8,4**

    92,9 25,5$

    Final55,6 3,15

    22,7 10,0

    78,4 28,8

    Incio67,0 3,15$

    25,8 9,0*

    92,8 25,0$

    Final43,4 21,8

    31,3 4,6

    87,4 24,0

    Incio65,6 20,7$

    32,3 4,1**

    97,9 22,4$

    Final Incio56,0 23,3

    24,9 9,7

    68,3 28,9

    54,7 24,1*

    25,7 10,5

    80,5 32,3*

    Final

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    ACTA FISIATR 2004; 11(2): 72-76 Riberto M, Miyazaki M H, Juc S S H, Sakamoto H, Pinto P P N, Battistella L R - Validao da Verso Brasileira da Medida de Independncia Funcional

    de forma apropriada. Uma vez que MIF escolhe como objeto devalorao a quantidade de cuidados exigidos pela pessoa com taislimitaes e, por conseguinte, identifica o nvel de independncia,torna-se nica na sua forma de avaliao, sendo impossvel a suacomparao a um padro ouro da independncia funcional.

    Quando no existe um instrumento considerado como padroouro para uma determinada grandeza avaliada por um instrumentoclnico de avaliao, necessrio recorrer a outros instrumentosde avaliao que se aproximem do resultado esperado peloinstrumento em teste, permitindo demonstrar uma concordnciade resultados. a chamada validade convergente. Apesar deincapacidade e deficincia no significarem a mesma coisa, espera-se que os pacientes com maior deficincia acabem desenvolvendouma incapacidade proporcional, pelo menos no perodo anterior reabilitao. Isso foi mostrado em estudo que compararam valoresda MIF em pacientes com LM e com LE com os valores obtidospor outros instrumentos direcionados para a avaliao dedeficincia5,8,9,11,12,13.

    Nossos resultados apontam para a validade convergente daverso nacional da MIF, uma vez que entre os pacientes com maiorcomprometimento motor foi possvel observar valores mais baixosde independncia funcional (Tabela 1).Contudo, enquanto em ostodos estudos estrangeiros a amostra estudada era composta porpacientes internados e agudos ou subagudos, nossos participanteseram ambulatoriais e, em muitas situaes, com evoluo crnica.

    A LM traumtica varia no grau de comprometimento motor esensorial em funo da altura ou nvel em que se instala e conformea sua gravidade, que expressa pela diferena entre as lesescompletas e incompletas. Neste estudo os pacientes foramclassificados de acordo com o nvel de suas leses cervical,torcico ou lombar pois de se esperar que as pessoas com lesesmais altas apresentem fora em uma quantidade menor de

    grupamentos musculares, assim a sua capacidade de realizaratividades motoras ser tanto menor quanto mais elevada ecompleta for o agravo medular. Espera-se, portanto, que indivduoscom nveis mais elevados de dano medular apresentem maiordependncia nas tarefas motoras e, conseqentemente, menorpontuao na MIF. Isso foi comprovado pelos dados presentes natabela 1, que apontam para maior dependncia funcional dospacientes com leso medular em todas as tarefas motoras, excetopara o Controle das Fezes. Particularmente interessante o achadode que o Banho, Controle das fezes e Locomoo foram as nicasatividades em que no houve diferena estatisticamente significanteentre os grupos lombar e torcico, o que aponta para a similaridadedo padro funcional nos pacientes com leso abaixo dos nveiscervicais. A similaridade da pontuao para Locomoo nessesdois grupos no seria presente se fosse considerada a proporo depessoas em cadeira de rodas em cada um deles, pois no grupo comleses torcicas essa frao superava em muito o outro grupo, queera praticamente composto apenas por pessoas que andavam comauxiliares de marcha. Tendo em vista que o paciente que selocomove de forma independente em cadeira de rodas, superandopequenos obstculos e com habilidade para realizar manobrasrecebe a pontuao 6, segundo a MIF, e a pessoa que anda comuma bengala ou outros recursos facilitadores da marcha recebe amesma pontuao esse similaridade entre os grupos com relao aLocomoo pode ser explicada.

    O domnio cognitivo compreende as 5 ltimas atividades daMIF e sua elaborao foi construda a partir a proposta terica deinter-relao dessas tarefas e a comprovao estatstica desseconstruto foi estabelecida pela primeira vez por Linacre2. Odomnio cognitivo da MIF um dos maiores diferenciais desteinstrumento de avaliao funcional frente a outros, pois asatividades nele includas s costumam ser avaliadas em testesneuropsicolgicos separados. A idia de testar a independnciafuncional para as atividades cognitivas apresenta uma formainovadora de abordar esses aspectos das funes cerebraissuperioras, pois alm de verificas a capacidade que o paciente temna sua realizao, ainda permite verificar a que ponto essacapacidade reconhecida pelos familiares e cuidadores, que passama delegar tais atividades ao paciente. Nesse aspecto, importanteconstatar que 85% dos pacientes com LM da nossa amostraapresentavam valores de MIF cognitiva igual a 35, seu valormximo, indicando um efeito teto. Esse achado confirma aquelesde Davidoff14, nos quais pacientes com LM aguda sob reabilitaoapresentavam-se em sua maioria com pontuao 6 ou 7 para aatividades de comunicao e cognio social, mesmo havendoassociao com trauma craniano fechado em 56% dos casos e usode lcool e drogas por at...

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