Valoración Ecografica de la Gestación Precoz Anómala.pdf

7/23/2019 Valoracin Ecografica de la Gestacin Precoz Anmala.pdf

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Prog Obstet Ginecol. 2008;51(4):224-31

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REVISIN DE CONJUNTO

RESUMEN

La gestacin precoz anormal sigue constituyendo

una situacin clnica, en ocasiones compleja, a laque debe enfrentarse el gineclogo. La ecografa seha convertido en un arma diagnstica fundamentalen este contexto clnico. En el presente trabajo sepretende revisar, de modo somero y con visinprctica, el papel de la ultrasonografa en eldiagnstico y manejo de la gestacin precozanormal.

PALABRAS CLAVE

Ecografa. Aborto. Embarazo ectpico.

ABSTRACT

Early pregnancy failure still represents a challengefor most clinicians. Ultrasonography is currently anessential diagnostic tool in this clinical setting. Thepresent review addresses the role of ultrasound inthe diagnosis and management of early pregnancyfailure.

KEY WORDS

Ultrasound. Abortion. Ectopic pregnancy.

INTRODUCCIN

Aproximadamente un 25% de las gestaciones pre-coces clnicamente reconocidas son gestaciones an-malas (abortos, gestaciones ectpicas o enfermedadtrofoblstica gestacional [ETG])1. La introduccin dela ecografa ha supuesto un avance importantsimoen el diagnstico y el manejo de estas situacionesclnicas. En muchas ocasiones la prctica de unaecografa permite el diagnstico de una gestacinprecoz anmala antes de que la paciente manifiestesntomas, fundamentalmente hemorragia vaginal,por lo que el manejo de algunas de estas situacio-nes ha cambiado drsticamente. Por esto las deci-siones clnicas sobre la conducta que se debe seguiren la mayora de las gestaciones precoces anmalasse toman basndose en los hallazgos ecogrficos.

Sin embargo, no hay que olvidar que hay 2 da-tos objetivos, aparte de los hallazgos ecogrficos yla situacin clnica de la paciente, que pueden ayu-dar mucho a la interpretacin de la ecografa y, portanto, a decidir la conducta clnica recomendada en

Juan Luis Alczar

Departamento de Obstetricia y Ginecologa. Clnica Universitariade Navarra. Universidad de Navarra. Pamplona. Navarra. Espaa.

Correspondencia:Dr. J.L. Alczar.Departamento de Obstetricia y Ginecologa.

Clnica Universitaria de Navarra.Universidad de Navarra.Avenida Po XII, 36. 31008 Pamplona. Espaa.Correo electrnico: [email protected]

Fecha de recepcin: 7/11/2006.Aceptado para su publicacin: 21/11/2007.

Valoracin ecogrfica de lagestacin precoz anmala

Ultrasonographic evaluation

of early pregnancy failure


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cada paciente. Estos 2 datos son la edad gestacionalsegn amenorrea, cuando puede ser correctamentefijada basndose en la fecha de la ltima menstrua-cin, y las cifras de gonadotropina corinica beta(-HCG) srica.

Por tanto, una primera idea que se debe tenerpresente es que, aunque la ecografa puede propor-cionar datos diagnsticos definitivos en muchas oca-siones, esto no siempre es as y el conocimiento dela edad gestacional segn amenorrea y la tasa de-HCG srica pueden ser fundamentales para la in-terpretacin de los hallazgos ecogrficos y la tomade decisiones.

Una segunda idea de gran relevancia es el hechode que, aunque la prctica de la ecografa para laevaluacin de la gestacin precoz anmala se inicia finales de la dcada de los sesenta con el uso dela ecografa transabdominal, la introduccin de laecografa transvaginal a finales de los aos ochentasupuso un gran avance, ya que se increment sus-tancialmente la resolucin de la imagen y permitirealizar diagnsticos ms precisos y tempranos2. De-bido a que el uso de la ecografa transvaginal esthoy da muy extendido, slo nos referiremos a da-tos obtenidos a partir de esta va, dndose por ob-

soletos los criterios empleados cuando se utilizabaexclusivamente la va transabdominal. Esto no quie-re decir que la ecografa transabdominal no tengalugar en la evaluacin de la gestacin precoz an-mala, sino que la va inicial de estudio debe ser latransvaginal y que la va transabdominal slo debe-ra emplearse en determinadas circunstancias.

Finalmente, hay que sealar que el papel de laecografa en la evaluacin de la gestacin precozanmala no es slo diagnstico. Tambin se ha ex-plorado el papel predictivo que la ecografa puedetener en diversas circunstancias, como el resultadode la gestacin en la resolucin espontnea en laamenaza de aborto o gestacin ectpica.

En el presente artculo revisamos el papel diag-nstico y predictivo de la ecografa transvaginal enla evaluacin de la gestacin precoz anormal, ex-ceptuando la ETG.

GESTACIN PRECOZ NORMAL

Para poder interpretar correctamente los hallaz-gos ecogrficos en la gestacin precoz anmala, re-

sulta de vital importancia conocer los hallazgos enla gestacin de curso normal. En este sentido, unconocimiento detallado de la embriologa y una m-nima experiencia en la prctica de la ecografa trans-vaginal resultan fundamentales. Esto es as porque,aun en el caso de no conocer la edad gestacionalsegn amenorrea, la identificacin de ciertas estruc-turas embrionarias y su correlacin con el tamaodel saco gestacional nos pueden orientar respecto ala edad de la gestacin.

Las estructuras embrioanatmicas visibles porecografa transvaginal son: decidua, saco gestacio-nal, corion, vescula vitelina y embrin. No hay queolvidar que el cuerpo lteo es visible en ms del90% de las gestaciones precoces3.

La primera estructura visible es el saco gestacio-nal que puede identificarse ya con 2-3 mm de di-metro a las 4-5 semanas de amenorrea. Suele locali-zarse como un rea anecoica en el espesor de ladecidua y habitualmente de localizacin excntrica.Se delimita de la decidua por un lado hiperecogni-co que corresponde al corion precoz. Suele crecer aritmo de 1 mm por da4,5.

La vescula vitelina es la primera estructura quepuede identificarse en el interior del saco gestacio-

nal. Se identifica como una estructura qustica re-dondeada, de pared fina, dentro del saco cuando s-te alcanza los 6-8 mm, a partir de las 5,5 semanasde amenorrea. Siempre es visible con sacos de msde 10 mm de dimetro. Crece a un ritmo de 1 mmpor semana hasta alcanzar 6 mm en la semana 10 yregresa a partir de entonces; no es visible ya a las12-13 semanas4,5.

Poco despus es identificable el embrin, comouna estructura ecognica de unos 2-3 mm, junto a lavescula vitelina. Su longitud crneo-caudal (LCC)crece a ritmo de 1 mm por da, aproximadamente.El latido cardaco puede detectarse casi desde elmomento en que el tubo cardaco empieza a latir.Sin embargo, se ha observado que hasta en un 10-20% de los embriones con LCC < 5 mm en gesta-ciones de curso normal, el latido cardaco no esapreciable. Su identificacin certera es lo nico quepermite establecer de modo definitivo la viabilidadde la gestacin. Estudios longitudinales demuestranque el ritmo cardaco se incrementa con la edadgestacional, pasando de 100-115 latidos/min a las 5-6 semanas a 140-150 latidos/min a las 9-10 sema-nas4.5.

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Respecto al cuerpo lteo, como ya se ha men-cionado, es identificable en ms del 90% de las oca-siones. Su apariencia puede ser variada y su tamaono cambia sustancialmente durante las 10 primerassemanas; posteriormente regresa y queda como unaestructura residual en el ovario hacia las 13 sema-nas3.

Un resumen esquemtico de estos hallazgos serefleja en la tabla 1.

El empleo del Doppler para evaluar la circulacinen la gestacin precoz tambin se ha estudiado. Seha analizado la circulacin ltea, la circulacin te-ro-placentaria, la circulacin vitelina y la circulacin

embriofetal, y se han establecido los patrones denormalidad para todas ellas. Esto permitir no sloun estudio anatmico, sino tambin, en alguna me-dida, funcional de la gestacin precoz4.

GESTACIN PRECOZ ANMALA

Como ya se ha comentado, aproximadamente unacuarta parte de las gestaciones precoces clnicamentereconocidas tienen una evolucin anormal o son an-malas de inicio, como la ETG o la gestacin ectpica.

Desde el punto de vista clnico, las pacientes

pueden presentarse asintomticas al diagnstico orealizarse el diagnstico tras una manifestacin cl-nica, habitualmente una hemorragia vaginal o dolorplvico.

Las diferentes formas clnicas de la gestacin pre-coz anmala son la amenaza de aborto, el aborto di-ferido, el aborto completo/incompleto y la gestacinectpica.

Para simplificar, iremos analizando cada una deellas a partir, fundamentalmente, de los hallazgosecogrficos.

Gestacin precoz intrauterina viable

Sin ser una situacin anmala, todo lo contrario,he querido analizar esta situacin para evaluar el pa-pel predictivo de la ecografa.

Como su propio nombre indica, estaramos anteuna gestacin intrauterina con embrin visible conlatido cardaco identificable en una paciente, enprincipio, asintomtica.

La identificacin del latido cardaco garantiza unaevolucin normal de la gestacin hacia el segundotrimestre en menos del 95% de los casos6.

Algunos autores han analizado el papel predicti-vo de ciertos hallazgos ecogrficos en relacin conel devenir de la gestacin7,8.

Saco gestacional: se ha descrito que un sacogestacional de tamao menor de lo esperado o irre-gular se asocia a un mayor riesgo de aborto espon-tneo. Tambin un corion de espesor fino y una in-sercin opuesta del embrin, es decir el embrinse localiza en el lado del corion leve, se han aso-ciado a mal pronstico.

Tamao de la vescula vitelina: se ha observa-do que un tamao anormal, especialmente si es

anormalmente grande, est asociado con un elevadoriesgo de aborto espontneo (70%). LCC embrionaria: se ha observado que una LCC

menor de la esperada (diferencia > 7 das) en ges-taciones bien datadas se asocia a un mayor riesgode aborto espontneo. Hay datos conflictivos sobrela asociacin entre la LCC y la presencia de altera-ciones cromosmicas. La mayora de los estudios noencuentra asociacin entre la LCC y las alteracionescromosmicas.

Frecuencia cardaco-embrionaria (FCE): la ma-yora de los autores que han analizado la FCE hanobservado que la bradicardia se asocia a una mayorprobabilidad de aborto espontneo. Se han emplea-do diversos criterios; los ms aceptados son una FCE< 85 latidos/min o < 1,2 s de la media entre las 6-10 semanas. Entre el 90-100% de estos embriones nosobrevive9,10.

Aunque todos estos datos podran resultar intere-santes desde un punto de vista predictivo, son depoca utilidad clnica ya que, mientras se identifiquelatido cardaco presente, la mayora de los gineclo-gos no adoptar una conducta intervencionista y tan


Tabla 1. Hallazgos ecogrficos en gestacin precoznormal segn la edad gestacional

Semana Saco Vescula Embrin Actividad

amenorrea gestacional vitelina cardaca

< 4,5 +/ 4,5-5 + +/ 5-5,5 + + +/ 5,5-6 + + + +/ > 6 + + + +


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slo un seguimiento peridico determinar definiti-vamente el resultado final de la gestacin.

Amenaza de aborto

Desde el punto de vista clnico, se entiende poramenaza de aborto toda aquella situacin de hemo-rragia vaginal en una mujer gestante antes de las 20semanas de gestacin. La mayora de ellas se pro-ducirn en las 12 primeras semanas.

En este grupo deben incluirse, en principio, situa-ciones como gestacin viable amenazada (embrinvivo), aborto diferido, aborto completo o incomple-to, gestacin ectpica y ETG, ya que todas ellas pue-den manifestarse inicialmente con hemorragia vagi-nal. Sin embargo, en este apartado analizaremosespecficamente la gestacin viable amenazada.

Ya se ha sealado que, una vez identificado el la-tido cardaco embrionario en una gestacin precozasintomtica, la probabilidad de aborto final es infe-rior al 5%. Sin embargo, si se produce una amenazade aborto con hematoma retrocorial esta probabili-dad se eleva al 15%11.

En las gestaciones amenazadas con embrin vivopueden aplicarse los mismos criterios que sobre laFCE, el saco gestacional, la vescula vitelina y la LCCque en la gestacin no amenazada.

Sin embargo, en la gestacin amenazada el prin-cipal hallazgo ecogrfico asociado a mal pronstico

es el hematoma retrocorial. ste se define como unacoleccin sonoluscente entre el corion y el miome-trio (fig. 1). Es importante no confundirlo con el l-quido intracavitario procedente de secreciones deci-duales, lo cual es difcil en muchas ocasiones.Diversos estudios han observado que tanto la loca-lizacin del hematoma (afectacin del corion fron-doso) como el volumen estn asociados a un mayorriesgo de aborto. Sin embargo, este riesgo est msinfluido por la localizacin que por el volumen delhematoma.

La mayora de los estudios que han evaluado elflujo lteo, uteroplacentario o embriofetal no hanencontrado asociacin entre los parmetros Dopplery un mayor riesgo de aborto, por lo que se puedeconcluir que estudiar estas circulaciones con Dop-pler no tiene valor prctico ni predictivo12-14.

Aborto diferido

El diagnstico del aborto diferido puede realizar-se en pacientes sintomticas o asintomticas.

Pueden darse 2 circunstancias: que se vea el em-brin o no. En el primer caso, el diagnstico debe

considerarse definitivo cuando no se identifica acti-vidad cardaca (fig. 2). Es conveniente mantener laexploracin al menos 2 o 3 min para confirmar lamuerte embrionaria o fetal. Asimismo conviene re-cordar que esto es aplicable en embriones de msde 5 mm.

El diagnstico de la gestacin anembrionada ohuevo huero puede hacerse con certeza cuando sevisualiza un saco gestacional de ms de 15 mm dedimetro promedio sin que se visualice un polo em-brionario o un saco de 10 mm sin que se identifiquevescula vitelina (fig. 3).

El estudio Doppler del cuerpo lteo y la circula-cin uteroplacentaria en estos casos, aunque intere-santes desde el punto de vista fisiopatolgico, sonpoco tiles desde el punto de vista prctico, ya queel diagnstico definitivo lo proporciona la imagenbidimensional.

Aborto completo e incompleto

Probablemente, uno de los problemas ms difci-les con los que enfrenta en la clnica el gineclogo es


Figura 1. Hematoma retrocorial en gestacin con amenaza deaborto. Afecta fundamentalmente al corion leve.


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el diagnstico diferencial entre el aborto completo y elaborto incompleto. Esta diferenciacin es crucial, yaque en el primer caso la paciente no requiere inter-vencin alguna, mientras que en el segundo habraque decir si se interviene o no y qu tipo de trata-miento puede ser el ms idneo para la paciente.

Cuando an es posible identificar un saco intra-uterino, aunque sea desestructurado y en el canal, eldiagnstico suele ser sencillo y hay que concluirque an hay restos intracavitarios, es decir, se tratade un aborto incompleto.

Sin embargo, cuando no se identifica el saco in-trauterino diferenciar entre si quedan restos trofo-blsticos intracavitarios o no puede ser muy difcil.

No se han consensuado criterios definitivos paradiferenciar una situacin de otra mediante ecografatransvaginal.

Algunos autores han propuesto el espesor endo-metrial, definiendo un tero vaco, como aqul enel que el espesor endometrial es < 15 mm. Sin em-bargo, otros autores no encuentran til o fiable estecriterio. Sobre todo debido a una alta tasa de falsospositivos. Otros han propuesto la medicin del reaendometrial. Ningn otro grupo ha reproducido es-te criterio15,16.

Un criterio que la mayora de los autores ha ana-lizado es la heterogeneidad del endometrio o con-tenido intracavitario. De manera que un endometrioheterogneo suele considerarse como altamente su-gestivo de restos retenidos (fig. 4), mientras que un

endometrio homogneo, ms an si es fino (< 5mm) (fig. 5), prcticamente garantiza un tero va-co.

Sin embargo, el problema de los endometrios he-terogneos es que muchas veces la heterogeneidadno se produce por restos trofoblsticos sino por co-gulos o restos deciduales. En estos casos se ha ob-servado que el Doppler o la sonohisterografa pue-de contribuir a diferenciar los casos en querealmente quedan restos trofoblsticos adheridos ala decidua de los casos en que esto no sucede 17,18.


Figura 2. Aborto diferido. Se observa al embrin sin actividadcardaca a la exploracin con Doppler color.

Figura 3. Gestacin anembrionada. Se observa un sacogestacional grande, sin vescula ni embrin.

Figura 4. Aborto incompleto. Se observa una cavidad uterinacon contenido heterogneo.


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De modo que si se observa un foco de vasculariza-cin llamativa con ondas de velocidad de flujo conalta velocidad y baja resistencia (fig. 6) se encontra-rn restos en ms del 90% de los casos17.

Embarazo ectpico

El hallazgo 100% especfico de una gestacin ec-tpica es la visualizacin del saco gestacional con elembrin o la vescula vitelina (fig. 7). Sin embargo,esto ocurre slo en aproximadamente en un 25% delos casos3,5,8.

Otros hallazgos son el llamado anillo tubrico(fig. 8), una masa anexial (fig. 9) o lquido en el sa-co de Douglas3,5,8.

En una gestacin de ms de 6 semanas de ame-norrea, el hallazgo de un tero vaco (sin saco visi-

ble) y una -HCG srica > 1.000 U/ml debe poner-nos en alerta, ya que tiene un valor predictivopositivo 90% para gestacin ectpica.

En ocasiones se identifica en el interior de la ca-vidad uterina lo que se denomina un seudosaco ges-tacional que corresponde a acumulaciones de flui-dos intracavitarios, pero no un verdadero sacogestacional; cuando ste est presente suele verse elsigno del doble anillo decidual que, adems, sue-le ser de localizacin excntrica en la cavidad, a di-

ferencia del seudosaco, que suele ser de localiza-cin central.

CONCLUSIN

Como conclusin, podra proponerse el algoritmopresentado en la figura 10 para la valoracin eco-grfica de la gestacin precoz patolgica.


Figura 5. Aborto completo. Endometrio fino homogneocompatible con tero vaco.

Figura 6. Aborto incompleto. La exploracin con Doppler colorrevela la presencia de un rea vascular importante localizada,

compatible con restos retenidos.

Figura 7. Embarazo ectpico. Puede observarse el sacocon el embrin y el anillo vascular trofoblstico.


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Figura 9. Embarazo ectpico. Puede observarse una masaanexial con lquido alrededor compatible con hemoperitoneo.

Figura 8. Embarazo ectpico. Puede observarse el sacogestacional en la trompa (anillo tubrico) y el tero vaco.

Gestacinno

evolutiva

Seguimiento

LCC< 5 mm

LCC> 5 mm

ValorarHematoma

LCCTamao saco y vescula

Latidocardacopositivo

Latidocardaconegativo

Sacogestacional

> 10 mm

Sacogestacional

< 10 mm

Seguimiento

Vesculano visible

Vesculavisible

Gestacin noevolutiva

Saco gestacional< 15 mm

Saco gestacional> 15 mm

1. Gestacin < amenorrea2. Aborto completo

3. Embarazo ectpicoValorar clnica y -HCG

Ecografa transvaginalGestacin precoz

Saco intrauterino visible

Saco intrauterino no visible

Embrin visible Embrin no visible

Figura 10. Algoritmo diagnstico basado en la ecografa en la gestacin precoz anormal. LCC: longitud crneo-caudal.


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BIBLIOGRAFA

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