INSUFICIENŢA INSUFICIENŢA AORTICĂAORTICĂ

Prof. Univ. Dr. Maria Puschita

DefiniDefiniţieţie

I.A.I.A. se defineşte se defineşte printr-un reflux al printr-un reflux al sângelui din aortă în sângelui din aortă în ventriculul stâng în ventriculul stâng în timpul diastolei, timpul diastolei, printr-un defect de printr-un defect de închidere a valvulelor închidere a valvulelor sigmoide aortice.sigmoide aortice.

Anatomie patologică.Anatomie patologică. 1. 1. Afectarea valvulelorAfectarea valvulelor este eventualitatea cea mai este eventualitatea cea mai

frecventăfrecventă: pot prezenta: pot prezenta- o diminuare a suprafeţei ţesutului - o diminuare a suprafeţei ţesutului valvular prin retracţie sauvalvular prin retracţie sau sclerozăscleroză,,- o mutilare a valvelor prin rupere sau - o mutilare a valvelor prin rupere sau fenestrare,fenestrare,- un defect de fixare- un defect de fixare

2. 2. Dilatarea aorteiDilatarea aortei antrenează o I.A. funcţională antrenează o I.A. funcţională; ţesutul ; ţesutul valvular devine insuficient pentru dimensiunea orificiului valvular devine insuficient pentru dimensiunea orificiului aortic. aortic.

3. 3. Distorsiunea inelului aorticDistorsiunea inelului aortic poate provoca un defect poate provoca un defect al aparatului valvular aortic, în timp ceal aparatului valvular aortic, în timp ce ţesutul ţesutul valvular valvular propriu-zis rămâne normal. propriu-zis rămâne normal.

FiziopatologieFiziopatologie

Cantitatea de sânge regurgitat depinde de 2 Cantitatea de sânge regurgitat depinde de 2 parametrii parametrii principali:principali:

- de - de gravitatea leziunilor anatomicegravitatea leziunilor anatomice care care condiţionează condiţionează gradul incontinenţeigradul incontinenţei sigmoidelor,sigmoidelor,

- de - de gradientul de presiunegradientul de presiune între între aortă aortă şi ventriculul stângşi ventriculul stâng, în timpul , în timpul diastoleidiastolei, , şi deşi de durata diastoleidurata diastolei în funcţie de în funcţie de frecvenţa cardiacăfrecvenţa cardiacă..

Mecanismele de adaptareMecanismele de adaptare

Mecanismele de apărare în IA cronică

Mecanismele de apărare în IA acută

I.A.I.A. cronică. cronică. A.A. Principalul mecanism de adaptare este Principalul mecanism de adaptare este dilatarea V.Sdilatarea V.S. .

cu cu creşterea volumuluicreşterea volumului telediastolictelediastolic..- - In In timpul timpul diastoleidiastolei, ventriculul trebuie să primească , ventriculul trebuie să primească

volumul diastolic normal, şi volumul regurgitat care vine volumul diastolic normal, şi volumul regurgitat care vine din aortă.din aortă.

- Pentru - Pentru compensarea regurgităriicompensarea regurgitării aortice are loc aortice are loc creşterea creşterea volumului sistolic de ejecţie pentru menţinerea debitului volumului sistolic de ejecţie pentru menţinerea debitului cardiac sistemic.cardiac sistemic.

- - Creşterea debitului VSCreşterea debitului VS este permisă prin este permisă prin dilatarea dilatarea cavităţilor şi prin hipertrofia peretelui VS.cavităţilor şi prin hipertrofia peretelui VS.

- - În timp, miocardul se epuizează: - - În timp, miocardul se epuizează: dilatarea VS se dilatarea VS se accentuează, scade contractilitatea ventricutară şiaccentuează, scade contractilitatea ventricutară şi debitul cardiac debitul cardiac

BB.. Creşterea debituluiCreşterea debitului, la nivelul aortei, antrenează, la nivelul aortei, antrenează dilatarea difuză a aorteidilatarea difuză a aortei ascendente şi orizontale ascendente şi orizontale..

CC. . Sindromul perifericSindromul periferic,, marcat printr-un caracter marcat printr-un caracter amplu amplu şi saltatoriu la nivel arterialşi saltatoriu la nivel arterial, este caracteristic IA. Această , este caracteristic IA. Această hiperpulsatilitatehiperpulsatilitate rezultă din rezultă din forţa undei sanguine sistolice forţa undei sanguine sistolice şi depresibilitatea diastolică bruscă care urmează şi depresibilitatea diastolică bruscă care urmează imediat,imediat, din cauza din cauza prăbuşirii presiuniiprăbuşirii presiunii, chiar din momentul , chiar din momentul diastolei, prin diastolei, prin defectul de etanşeitate al aparatului defectul de etanşeitate al aparatului valvular aortic.valvular aortic.

DD. . Tahicardia sinusalăTahicardia sinusală,, de obicei prezentă, permite de obicei prezentă, permite diminuarea timpilor diastolici de revoluţie cardiacă, în diminuarea timpilor diastolici de revoluţie cardiacă, în cursul regurgitării.cursul regurgitării.

EE.. În fine, poate apare o În fine, poate apare o insuficienţă coronarianăinsuficienţă coronariană de de naturănatură funcţională funcţională,, debitut coronariandebitut coronarian fiind diminuat de fiind diminuat de prăbuşirea presiunii aorticeprăbuşirea presiunii aortice în timpul diastolei, fază a în timpul diastolei, fază a ciclului cardiac prin care se realizează cea mai mare ciclului cardiac prin care se realizează cea mai mare parte a debitului coronarian. parte a debitului coronarian. Acest fenomen este agravat Acest fenomen este agravat de necesarul de oxigen, în creştere, al miocardului de necesarul de oxigen, în creştere, al miocardului hipertrofiat.hipertrofiat.

IA acuta.IA acuta.

VS nu are timp de adaptareVS nu are timp de adaptare la noile la noile condiţii hemodinamice,condiţii hemodinamice, prin dilatarea prin dilatarea cavităţilor şi creşterea complianţei.cavităţilor şi creşterea complianţei.

Presiunea diastolică a VS creşte foarte Presiunea diastolică a VS creşte foarte multmult

TahicardiaTahicardia are un efect benefic prin are un efect benefic prin diminuarea timpuluidiminuarea timpului de regurgitare. de regurgitare.

Foarte rapid, Foarte rapid, cresc presiunile în mica cresc presiunile în mica circulaţie. circulaţie.

ETIOLOGIEETIOLOGIE

IA se întâlneşte de 3 ori mai frecvent la IA se întâlneşte de 3 ori mai frecvent la bărbaţi faţă de femeibărbaţi faţă de femei

Endocardita infecţioasăEndocardita infecţioasă Leziunile distroficeLeziunile distrofice RAARAA Disecţia de aortăDisecţia de aortă

Endocardita infecţioasăEndocardita infecţioasă Este prima cauză de Este prima cauză de IA acutăIA acută şi este la originea şi este la originea

a 20-40% dina 20-40% din IA voluminoaseIA voluminoase..

- - Procesul infecţiosProcesul infecţios se grefează, cel mai se grefează, cel mai adesea, pe leziunile preexistente şi antrenează adesea, pe leziunile preexistente şi antrenează leziuni valvulare mutilanteleziuni valvulare mutilante..

- Distrucţia tisulară majoră, - Distrucţia tisulară majoră, determindetermină:ă:

ruperearuperea sau fenestrarea unei valve, sau fenestrarea unei valve, leziuni leziuni abcedateabcedate ce se întind până dincolo de ce se întind până dincolo de

sigmoide. sigmoide. vegetaţiivegetaţii la nivelul aparatului valvular. la nivelul aparatului valvular.

Leziunile distroficeLeziunile distrofice

- reprezintă una dintre principalele cauze de IA- reprezintă una dintre principalele cauze de IA ,, - Procesele distrofice ating cel mai des - Procesele distrofice ating cel mai des originea originea

aortei ascendenteaortei ascendente, producând o , producând o dilatare dilatare anevrismală a aortei,anevrismală a aortei, la originea sa şi la nivelul la originea sa şi la nivelul inelului aortic, cu o inelului aortic, cu o leziune a valvelor care va leziune a valvelor care va avea o alură distrofică de tip mixoid, histologicavea o alură distrofică de tip mixoid, histologic..

- Această leziune simultană la nivelul originii - Această leziune simultană la nivelul originii aortei şi a valvelor aortice constituie aortei şi a valvelor aortice constituie maladia maladia anulo-ectaziantă.anulo-ectaziantă.

- Procesul distrofic poate, de asemenea, atinge - Procesul distrofic poate, de asemenea, atinge doar ţesutul valvular, determinând odoar ţesutul valvular, determinând o IA IA pură, pură, izolată. izolată.

RAARAA

leziunile reumatismale aortice nu maileziunile reumatismale aortice nu mai sunt sunt actuale ca şi cauză actuale ca şi cauză

există în mai puţin de 30% din cazuri în există în mai puţin de 30% din cazuri în ţările occidentale. ţările occidentale.

Disecţia de aortăDisecţia de aortă

Produce o IA prin împingerea peretelui Produce o IA prin împingerea peretelui aortic de către aortic de către hematom şi deformarea hematom şi deformarea aparatului valvularaparatului valvular, alta decât prin leziunile , alta decât prin leziunile existente. existente.

Alte etiologiiAlte etiologii

anevrism aortic;anevrism aortic; - aortită sifilitică;- aortită sifilitică; - spondilartrită anchilozantă;- spondilartrită anchilozantă; - traumatism toracic penetrant sau nu,- traumatism toracic penetrant sau nu, - asocierea unei malformaţii congenitale:- asocierea unei malformaţii congenitale:

- coarctaţie de aortă,- coarctaţie de aortă, - stenoză aortică subvalvulară,- stenoză aortică subvalvulară, - comunicare interventriculară (sindrom de - comunicare interventriculară (sindrom de

Laubry şiLaubry şi Pezzi);Pezzi);

este adeseori dificil şi chiar imposibil de a afirma etiologia exactă a IA.

Diagnosticul pozitiv:Diagnosticul pozitiv:

Diagnosticul pozitivDiagnosticul pozitiv al unei IA cronice, în al unei IA cronice, în forma obişnuită cu evoluţie lentă, este forma obişnuită cu evoluţie lentă, este uşor de făcut de regulă, şi se bazează pe uşor de făcut de regulă, şi se bazează pe constatarea unui constatarea unui suflu diastolic la suflu diastolic la aortăaortă..

1. Semne funcţionale1. Semne funcţionale

IA este mult timp bine tolerată, fără vreun semn funcţional, boala fiind descoperită întâmplător la un examen sistematic, prin existenţa suflului diastolic.

Intr-un stadiu evolutiv mai avansat apar semne funcţionale ca:

- semne de IVS cu: dispnee de efort, dispnee paroxistică şi dispnee de decubit, traducând deja un stadiu tardiv cu un răsunet miocardic pronunţat;- crizele de angină pectorală frecvent spontane;- în plus, foarte rar, lipotimii sau sincope.

2. Semne fizice2. Semne fizicePalparea: Palparea:

poate fi normală poate fi normală sau apexulsau apexul poate poate apare deviat în apare deviat în exterior şi mai exterior şi mai ales în josales în jos

cardiomegaliecardiomegalie prin dilatarea VSprin dilatarea VS

şocul apexianşocul apexian

este particular datorită faptului este particular datorită faptului că se palpează pe o arie întinsă că se palpează pe o arie întinsă şi totodată este puternicşi totodată este puternic

""choc en domechoc en dome" a lui Bar" a lui Bar

este în mod excepţional asociat cu este în mod excepţional asociat cu freamăt diastolicfreamăt diastolic, ,

2. Semne fizice2. Semne fizice Ascultaţia este un element esenţial.Ascultaţia este un element esenţial.

suflu diastolic

Suflu diastolicSuflu diastolic Sediul clasic este în Sediul clasic este în focarul aortic şi în partea internă a focarul aortic şi în partea internă a

spaţiuluispaţiului II intercostal drept, iradiind spre xifoid şi apexII intercostal drept, iradiind spre xifoid şi apex.. Predomină adeseori de-a lungul Predomină adeseori de-a lungul marginii stângimarginii stângi a a

sternului sau a apexuluisternului sau a apexului.. Începe imediat Începe imediat după zgomotul II şi apoi descreştedupă zgomotul II şi apoi descreşte, fiind , fiind

maxim protodiastolic.maxim protodiastolic. Este Este dulce, aspirativdulce, aspirativ Are o tonalitate înaltaAre o tonalitate înalta, ascuţită., ascuţită. Intensitatea este variabilă de la un caz la altul şi este per Intensitatea este variabilă de la un caz la altul şi este per

ansamblu ansamblu mai puţin intens decât suflurile sistolicemai puţin intens decât suflurile sistolice.. Intensitatea este sigur crescutăIntensitatea este sigur crescută atunci când: atunci când: - boala este stabilizată,- boala este stabilizată,- trunchiul este înclinat înainte, la fel ca- trunchiul este înclinat înainte, la fel ca şi în poziţia în şi în poziţia în

picioare, eventual cu braţele ridicate şi mai ales în expir picioare, eventual cu braţele ridicate şi mai ales în expir forţat,forţat,

Alte semne la ascultaţie sunt Alte semne la ascultaţie sunt inconstanteinconstante

un un suflu sistolic de ejecţie de însoţiresuflu sistolic de ejecţie de însoţire, de intensitate , de intensitate moderată, cu iradiere în eşarfămoderată, cu iradiere în eşarfă dede la bază la apex şi la bază la apex şi iradiere spre vasele gâtului; (regurgitare mitrală) iradiere spre vasele gâtului; (regurgitare mitrală)

un un clic de ejecţie protosistolicclic de ejecţie protosistolic;; suflu protodiastolic Fostersuflu protodiastolic Foster la apex, datorită întâlnirii celor 2 la apex, datorită întâlnirii celor 2

curente (AV şi regurgitarea în diastolă) curente (AV şi regurgitarea în diastolă)

un un zgomot mezosistolic seczgomot mezosistolic sec şi ca o bătaie în palme, cu şi ca o bătaie în palme, cu sediul la baza inimii,sediul la baza inimii, sese observă în regurgitările foarte mari observă în regurgitările foarte mari (zgomot de împuşcătură).(zgomot de împuşcătură).

o uruitură apexianăo uruitură apexiană, în absenţa patologiei mitrale (uruitura , în absenţa patologiei mitrale (uruitura Austin Flint), în toate regurgitările voluminoase;Austin Flint), în toate regurgitările voluminoase;

o atenuare sau dispariţia zgomotului I,o atenuare sau dispariţia zgomotului I, un zgomot IV şi/sau III;un zgomot IV şi/sau III; o diminuare a zgomotului II aortic în IA cu alterarea o diminuare a zgomotului II aortic în IA cu alterarea

importantă a valvelor.importantă a valvelor.

Semnele arteriale perifericeSemnele arteriale periferice sunt prezente atunci când IA este sunt prezente atunci când IA este

importantăimportantă În cazul regurgitărilor voluminoase,În cazul regurgitărilor voluminoase, presiunea presiunea

arterială diastolică este scăzutăarterială diastolică este scăzută cu creşterea cu creşterea diferenţialei. diferenţialei. Scăderea minimeiScăderea minimei este proporţională este proporţională cu importanţa IA (severă dacă diastolica este sub cu importanţa IA (severă dacă diastolica este sub 50 mmHg).50 mmHg).

Semnele de Semnele de hiperpulsatilitate arterialăhiperpulsatilitate arterială se se regăsesc la nivelul tuturor arterelor perifericeregăsesc la nivelul tuturor arterelor periferice Pulsul este amplu şi rapid depresibil dând Pulsul este amplu şi rapid depresibil dând senzaţia unui puls săltăreţsenzaţia unui puls săltăreţ, , care este realizat care este realizat de dansul arterelor. Această hiperpulsatilitate de dansul arterelor. Această hiperpulsatilitate este responsabilă de un suflu continuu femural, este responsabilă de un suflu continuu femural, de pulsul capilar inegal la nivelul patului unghial de pulsul capilar inegal la nivelul patului unghial şi al pulpei degetetor.şi al pulpei degetetor.

3. Semne radiologice3. Semne radiologice

Silueta cardiacă este moderat mărită de Silueta cardiacă este moderat mărită de volum (volum (globalglobal))

- Mărirea volumului are loc în special - Mărirea volumului are loc în special de la de la nivelul VS şi a aorteinivelul VS şi a aortei, chiar , chiar dacă arcul mijlociu stâng rămâne dacă arcul mijlociu stâng rămâne concav şi nu există depăşirea concav şi nu există depăşirea conturului în dreapta.conturului în dreapta.

- Există o - Există o alungire şi o proeminenţă alungire şi o proeminenţă a arcului inferior stânga arcului inferior stâng care care plonjează pe diafragm.plonjează pe diafragm.

- - Aorta ascendentă este orizontalăAorta ascendentă este orizontală şi şi dilatată în întregime până la butonul dilatată în întregime până la butonul aortic.aortic.

- La radioscopie se constată - La radioscopie se constată hiperpulsatilitateahiperpulsatilitatea cardio-aortică cardio-aortică care dă aspectul mişcării unui care dă aspectul mişcării unui clopoţel.clopoţel.

Plămânii sunt în general clariPlămânii sunt în general clari, fără , fără semne de supraîncărcare vasculară, semne de supraîncărcare vasculară, cucu excepţiaexcepţia stadiilor evoluate şi stadiilor evoluate şi tardive.tardive.

4. Semne electrocardiografice4. Semne electrocardiografice

TraseulTraseul ECGECG evidenţiază o hipertrofie de evidenţiază o hipertrofie de VS caracterizată prin VS caracterizată prin mărirea amplitudinii mărirea amplitudinii complexului QRScomplexului QRS cu o undă cu o undă R mare în R mare în derivaţiile stângi DI, V5, V6. HVSderivaţiile stângi DI, V5, V6. HVS poate fi poate fi de tip diastolic cu o undă T pozitivă, de tip diastolic cu o undă T pozitivă, simetrică şi amplă şi o undă Q adâncă şi simetrică şi amplă şi o undă Q adâncă şi fină, dar cel mai des este de tip sistolic cu fină, dar cel mai des este de tip sistolic cu inversarea undeiinversarea undei TT,, asimetrică, mai ales în asimetrică, mai ales în leziunile avansate.leziunile avansate.

5. Semne ecocardiografice5. Semne ecocardiografice

aratăarată semnele indirecte de IA: semnele indirecte de IA: "fluttering-ul" diastolic al "fluttering-ul" diastolic al valvei mari şi uneori al valvei mici şi a septului valvei mari şi uneori al valvei mici şi a septului interventricular.interventricular.

Ecocardiograma permite apreciereaEcocardiograma permite aprecierea răsunetului răsunetului regurgităriiregurgitării asupra asupra VS, VS, evaluând gradul dilatăriievaluând gradul dilatării sale sale (diametrele telediastolic şi telesistolic) şi eventual (diametrele telediastolic şi telesistolic) şi eventual reducerea contractilităţii salereducerea contractilităţii sale (fracţia de ejecţie) Dă (fracţia de ejecţie) Dă informaţii de asemenea despre diametrul aortei informaţii de asemenea despre diametrul aortei ascendente care este mai mult sau mai puţin dilatată sau ascendente care este mai mult sau mai puţin dilatată sau ectazică.ectazică.

Ecocardiograma, realizată pe cale esofagiană, permite Ecocardiograma, realizată pe cale esofagiană, permite determinarea mecanismului de regurgitare şi determinarea mecanismului de regurgitare şi precizarea precizarea cea mai bună a aspectului valvelor (bicuspide, vegetaţii). cea mai bună a aspectului valvelor (bicuspide, vegetaţii).

Doppler color Doppler color

fluxul subsigmoidian anormal de regurgitare care se produce în diastolă

permite evaluarea importanţei regurgitării.

6. Semne hemodinamice6. Semne hemodinamice ManometriaManometria pune în evidenţă o pune în evidenţă o scădere a presiunii diastolice scădere a presiunii diastolice

aortice cu mărirea presiunii arteriale diferenţiale sistemice.aortice cu mărirea presiunii arteriale diferenţiale sistemice. Presiunea telediaslolică a VSPresiunea telediaslolică a VS este mult timp normală şi este mult timp normală şi creşte creşte

într-un stadiu avansatîntr-un stadiu avansat. În ultimul stadiu are loc creşterea . În ultimul stadiu are loc creşterea presiunilor arteriale pulmonare şi presiunilor arteriale pulmonare şi scăderea debitului cardiacscăderea debitului cardiac..

Răsunetul asupra funcţiei VS este apreciat prin Răsunetul asupra funcţiei VS este apreciat prin angiografia angiografia VSVS, care poate pune în evidenţă , care poate pune în evidenţă gradul de dilatare al cavităţii gradul de dilatare al cavităţii ventriculare şi o creştere importantă a volumului telediastolicventriculare şi o creştere importantă a volumului telediastolic (peste 100 ml/m2) şi o (peste 100 ml/m2) şi o diminuare a contractilităţii ventriculare diminuare a contractilităţii ventriculare traduse prin scăderea FE.traduse prin scăderea FE.

Angiografia suprasigmoidiană confirmă regurgitarea aortică şi Angiografia suprasigmoidiană confirmă regurgitarea aortică şi permite măsurarea, în funcţie de volumul regurgitat, a permite măsurarea, în funcţie de volumul regurgitat, a contrastului în VS (minim, moderat, important, sever).contrastului în VS (minim, moderat, important, sever).

Explorarea este completată de o Explorarea este completată de o coronarografie pentru coronarografie pentru confirmarea absenţei unei coronaropatii asociate. confirmarea absenţei unei coronaropatii asociate.

Forme cliniceForme clinice

Forma lentă şi progresivă - cea mai Forma lentă şi progresivă - cea mai frecventăfrecventă

Regurgitarea aortică minimăRegurgitarea aortică minimă IA severăIA severă IAIA acutăacută IA din cursul disecţiei de aortăIA din cursul disecţiei de aortă IA asociată altor leziuni valvuIareIA asociată altor leziuni valvuIare

Regurgitarea aortică minimăRegurgitarea aortică minimă

toleranţa sa este strâns proporţională cu toleranţa sa este strâns proporţională cu gradul regurgitării,gradul regurgitării,

- poate fi bine tolerată foarte mulţi ani. - poate fi bine tolerată foarte mulţi ani.

IA severăIA severă

are semne periferice foarte importante. are semne periferice foarte importante. Presiunea arterială diastolică este foarte Presiunea arterială diastolică este foarte scăzută sau imperceptibilă.scăzută sau imperceptibilă.

dilatarea VS este importantă;dilatarea VS este importantă; reprezintă o urgenţă chirurgicală.reprezintă o urgenţă chirurgicală.

IAIA acutăacută

se produce în cursul endocarditelor acute, se produce în cursul endocarditelor acute, corespunzând unei deteriorări valvulare corespunzând unei deteriorări valvulare majore.majore.

IA din cursul disecţiei de aortăIA din cursul disecţiei de aortă

trebuie căutată sistematic, înaintea tuturor trebuie căutată sistematic, înaintea tuturor sindroamelor dureroase toracice. sindroamelor dureroase toracice.

Prezenţa sa semnifică o leziune a aortei Prezenţa sa semnifică o leziune a aortei ascendente şi impune un tratament ascendente şi impune un tratament chirurgical de urgenţă după confirmarea chirurgical de urgenţă după confirmarea diagnosticului prin ecografie diagnosticului prin ecografie endoesofagiană.endoesofagiană.

IA asociată altor leziuni valvuIareIA asociată altor leziuni valvuIare

împreună cu împreună cu SA SA realizează boala aortică;realizează boala aortică; cu cu leziunea mitralăleziunea mitrală; aceastâ valvulopatie ; aceastâ valvulopatie

mitro-aortică de origine reumatismală mitro-aortică de origine reumatismală determină cele mai mari cardiomegalii;determină cele mai mari cardiomegalii;

în asociere cu leziunile aortei ascendente în asociere cu leziunile aortei ascendente ((anevrismanevrism).).

DiagnosticDiagnostic diferenţial diferenţial

Dificultatea poate apare în prezenţa unui Dificultatea poate apare în prezenţa unui suflu diastolic foarte slab. suflu diastolic foarte slab. Pacientul Pacientul trebuie neaparat ascultat când este cu trebuie neaparat ascultat când este cu toracele aplecat înainte şi în expir toracele aplecat înainte şi în expir forţat.forţat.

Dacă suflul diastolic este cert, singurul Dacă suflul diastolic este cert, singurul diagnostic diferential se face cu diagnostic diferential se face cu insuficienţa pulmonarăinsuficienţa pulmonară..

EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTICEVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC

IA CRONICĂIA CRONICĂ

este mult timp este mult timp bine toleratăbine tolerată, datorită , datorită dilatării VS şi HVS.dilatării VS şi HVS. În absenţa tratamentului, regurgitarea semnificativă va duce la În absenţa tratamentului, regurgitarea semnificativă va duce la

constituirea unei constituirea unei dilataţii foarte mari a VSdilataţii foarte mari a VS, apoi la o , apoi la o diminuare diminuare progresivă a contractilităţii saleprogresivă a contractilităţii sale; acest stadiu al bolii trebuie ; acest stadiu al bolii trebuie evitat, deoarece este tardiv şi adeseori ireversibil, în ciuda evitat, deoarece este tardiv şi adeseori ireversibil, în ciuda corecţiei chirurgicale.corecţiei chirurgicale.

În formele În formele asimptomatice sau paucisimptomaticeasimptomatice sau paucisimptomatice, prognosticul , prognosticul este condiţionat de este condiţionat de regurgitarea VSregurgitarea VS. Apariţia progresivă a unei . Apariţia progresivă a unei cardiomegalii, mărirea progresivă a diametrului VS la ecografii cardiomegalii, mărirea progresivă a diametrului VS la ecografii succesive şi succesive şi alterarea funcţiei sistolice a VS (scăderea FE) alterarea funcţiei sistolice a VS (scăderea FE) trebuie să fie semne de alarmă şi reprezintă indicaţii trebuie să fie semne de alarmă şi reprezintă indicaţii chirurgicale.chirurgicale.

EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTICEVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC

IA ACUTĂIA ACUTĂ EvoluţiaEvoluţia IA IA acute, depinzând de volumul acute, depinzând de volumul

regurgitării şi de caracterul săuregurgitării şi de caracterul său acutacut , , nu permite nu permite VS de a se adapta la noile condiţii VS de a se adapta la noile condiţii hemodinamice.hemodinamice.

Reprezintă oReprezintă o indicaţie operatorie de urgenţăindicaţie operatorie de urgenţă,, deoarece în absenţa intervenţiei, decesul deoarece în absenţa intervenţiei, decesul survine în majoritatea cazurilor în lunile sau anul survine în majoritatea cazurilor în lunile sau anul care urmează primelor semne de care urmează primelor semne de decompensare. decompensare.

TRATAMENTUL SIMPTOMATIC ŞI TRATAMENTUL SIMPTOMATIC ŞI ETIOLOGICETIOLOGIC

trebuie evitate toate focarele infecţioase şi trebuie evitate toate focarele infecţioase şi în particular focarele infecţioase dentare în particular focarele infecţioase dentare pentrupentru prevenirea endocarditei prevenirea endocarditei bacteriene.bacteriene.

IA moderatăIA moderată

CândCând IA moderată este asimptomatică sau IA moderată este asimptomatică sau paucisimptomatică, fără răsunet miocardic semnificativ, paucisimptomatică, fără răsunet miocardic semnificativ, se va prescrie un se va prescrie un tratament exclusiv medicamentos tratament exclusiv medicamentos constând în vasodilatatoare (IEC).constând în vasodilatatoare (IEC).

Profilaxia infecţioasă este esenţială.Profilaxia infecţioasă este esenţială. Este necesar, în principiu, un control anual cu control Este necesar, în principiu, un control anual cu control

ecografic al diferiţilor parametri ai VSecografic al diferiţilor parametri ai VS.. Tratamentul chirurgicalTratamentul chirurgical intră în discuţie atunci când intră în discuţie atunci când

există o există o modificare a parametrilor VSmodificare a parametrilor VS (mărirea volumelor (mărirea volumelor ventriculare, scăderea FE) la controalele ecografice ventriculare, scăderea FE) la controalele ecografice repetate sau la apariţia simptomatologiei clinice. repetate sau la apariţia simptomatologiei clinice.

IA severăIA severă când apar semnelecând apar semnele de de decompensare cardiacă,decompensare cardiacă, trebuie instituit un trebuie instituit un tratament tratament

digitalic, diureticdigitalic, diuretic, cu , cu IECIEC asociat unei diete fără sare. asociat unei diete fără sare. Tratamentul chirurgical de înlocuire a valvei este reţinut.Tratamentul chirurgical de înlocuire a valvei este reţinut. Un Un control cardiologic regulatcontrol cardiologic regulat cel puţin o dată pe an. Ecocardiograma este cel puţin o dată pe an. Ecocardiograma este

utilă în special pentru a detecta dilatarea VS şi diminuarea contractilităţii. utilă în special pentru a detecta dilatarea VS şi diminuarea contractilităţii. Trebuie decisă intervenţia chirurgicală înainte ca funcţia VS să nu fie prea Trebuie decisă intervenţia chirurgicală înainte ca funcţia VS să nu fie prea afectată; recuperarea funcţiei VS, în acest caz, trebuie să fie întotdeauna afectată; recuperarea funcţiei VS, în acest caz, trebuie să fie întotdeauna satisfăcătoare şi să permită întoarcerea la o viaţă normală.satisfăcătoare şi să permită întoarcerea la o viaţă normală.

Tratamentul Tratamentul endocarditei bacterieneendocarditei bacteriene.. Se va realiza mai ales un Se va realiza mai ales un bilanţ ecograficbilanţ ecografic, de căutare, de căutare a vegetaţiilor a vegetaţiilor

valvulare, cândvalvulare, când descoperirea lor confirmă diagnosticul de endocardită.descoperirea lor confirmă diagnosticul de endocardită. În formele cu evoluţie lentă, tralamentul constă în În formele cu evoluţie lentă, tralamentul constă în tratamentul antibiotictratamentul antibiotic alal

maladiei Osler.maladiei Osler. Agravarea rapidă a leziunilor valvulare antrenează câteodată un răsunet Agravarea rapidă a leziunilor valvulare antrenează câteodată un răsunet

hemodinamic major, care obligă la luarea în considerare a intervenţiei hemodinamic major, care obligă la luarea în considerare a intervenţiei chirurgicale, atunci când procesul infectios nu s-a vindecat.chirurgicale, atunci când procesul infectios nu s-a vindecat.

Există apoi un risc sigur şi redutabilExistă apoi un risc sigur şi redutabil de apariţie a infecţiei la nivelul valvei de apariţie a infecţiei la nivelul valvei artificiale sau în mod egal a riscului de abces miocardic.artificiale sau în mod egal a riscului de abces miocardic.

Această situaţie rară este foarte gravă şi se observă mai ales în Această situaţie rară este foarte gravă şi se observă mai ales în endocarditele acute. endocarditele acute.

IAIA din disecţia de aortă din disecţia de aortă ascendentăascendentă

Aceasta impune unAceasta impune un tratament chirurgical tratament chirurgical de urgenţă.de urgenţă.

Adeseori impune înlocuirea aortei Adeseori impune înlocuirea aortei ascendente prin insertia unuiascendente prin insertia unui tub tub cu cu reimplantarea coronarelor (intervenţia reimplantarea coronarelor (intervenţia Bentall).Bentall).

INSUFICIENŢA INSUFICIENŢA MITRALĂMITRALĂ

DefiniDefiniţieţie

IMIM este definită este definită printr-un reflux sistolic de printr-un reflux sistolic de sânge din VS în AS printr-un defect de sânge din VS în AS printr-un defect de etanşeitate. etanşeitate.

ETIOLOGIEETIOLOGIE

IM funcţionalăIM funcţională IM organicăIM organică

IM funcţionalăIM funcţională

Se caracterizează prin Se caracterizează prin absenţa leziunilor absenţa leziunilor valvulare mitrale.valvulare mitrale.

RegurgitareaRegurgitarea este legată de este legată de dilatarea dilatarea inelului mitralinelului mitral secundară dilatării VS secundară dilatării VS::

- cardiopatiile hipertensive, ischemice, - cardiopatiile hipertensive, ischemice, aortice,aortice,

- cardiomiocardiopatii non obstructive. - cardiomiocardiopatii non obstructive. Reprezintă 20% din totalulReprezintă 20% din totalul IM; IM; evoluţia evoluţia

este paralelă cu cardiopatia cauzală. este paralelă cu cardiopatia cauzală.

IM organicăIM organică IM distrofice sauIM distrofice sau degenerativedegenerative IM reumatismaleIM reumatismale IM ischemiceIM ischemice IM infecţioaseIM infecţioase Alte cauze de IM organice:Alte cauze de IM organice:- traumatice;- traumatice;- prin calcificarea inelului mitral;- prin calcificarea inelului mitral;- legate de o tumoră (mixom);- legate de o tumoră (mixom);- în cadrul unei patologii sistemice (lupus, - în cadrul unei patologii sistemice (lupus,

hemocromatoză, PR, endocardită Loeffler).hemocromatoză, PR, endocardită Loeffler).

IM distrofice sauIM distrofice sau degenerativedegenerative

în ţările dezvoltate etiologia cea mai în ţările dezvoltate etiologia cea mai frecventă a IM a adultului (30% din cazuri). frecventă a IM a adultului (30% din cazuri).

Este vorba despre o degenerescenţă Este vorba despre o degenerescenţă mixoidă referitoare la:mixoidă referitoare la:

cordaje: cordaje: elongare, elongare, rupturăruptură

valve: valve: balonizare balonizare sau prolapssau prolaps

IM reumatismaleIM reumatismale

sunt în descreştere (profilaxia RAA) sunt în descreştere (profilaxia RAA) nu reprezintă mai mult de 20% din IM nu reprezintă mai mult de 20% din IM

organice.organice.

IM ischemiceIM ischemice

se observă în se observă în perioada per- sau perioada per- sau postinfarctpostinfarct, în special in infarctul cu , în special in infarctul cu topografie inferioară, prin leziunea topografie inferioară, prin leziunea pilierului posterior disfuncţie sau uneori pilierului posterior disfuncţie sau uneori ruptură;ruptură;

necesită o necesită o intervenţie de urgenţăintervenţie de urgenţă de cele de cele mai multe ori.mai multe ori.

IM infecţioaseIM infecţioase

survin pe valve sănătoase sau patologice;survin pe valve sănătoase sau patologice; prin ruptura de cordaje sau mutilare prin ruptura de cordaje sau mutilare

valvulară,valvulară, sunt puţin frecvente (5% din cazuri). sunt puţin frecvente (5% din cazuri).

La La copiicopii,, IM este asociată unei IM este asociată unei malformaţii malformaţii congenitale congenitale

canal atrio-ventricular, canal atrio-ventricular, sindrom Marfan. sindrom Marfan.

IMIMCronice

Degenerative şi distrofice

reumatismale

funcţionale

distrofice

Acute

ischemice

infecţioase

prin disfuncţia acută de proteză

traumatice

Fiziopatologie IM CRONICĂFiziopatologie IM CRONICĂ

Răsunetul în amonte al IM:Răsunetul în amonte al IM: regurgitarea determinăregurgitarea determină o o creştere progresivă a creştere progresivă a

volumelor şi a presiunilor în ASvolumelor şi a presiunilor în AS, protejând într-un , protejând într-un prim timp plămânul, prim timp plămânul,

progresiv progresiv presiunea în capilarul pulmonar (PCP) presiunea în capilarul pulmonar (PCP) creşte, creând o HTAP postcapilarăcreşte, creând o HTAP postcapilară (gradientul între (gradientul între PAP medie şi PCP inferioară valorii de 15 mmHg);PAP medie şi PCP inferioară valorii de 15 mmHg);

tardiv, creşterea cronică a presiunii pulmonare tardiv, creşterea cronică a presiunii pulmonare generează o generează o arteriolită pulmonară responsabilă de o arteriolită pulmonară responsabilă de o creştere autonomă a PAPcreştere autonomă a PAP (HTAP precapilară cu (HTAP precapilară cu inversarea gradientului: PAP medie - PCP peste 15 inversarea gradientului: PAP medie - PCP peste 15 mmHg) şi crearea unei HTAP mixte (post-apoi mmHg) şi crearea unei HTAP mixte (post-apoi precapilară) conducând la o IVD.precapilară) conducând la o IVD.

Răsunetul în aval de IMRăsunetul în aval de IM regurgitarea determinăregurgitarea determină o o supraîncărcare supraîncărcare

diastolică a VS cu distensia volumetricădiastolică a VS cu distensia volumetrică (volumul (volumul de întoarcere pulmonară şi volumul regurgitat în de întoarcere pulmonară şi volumul regurgitat în IM),IM),

VS se VS se adaptează prin dilatarea şi prin creşterea adaptează prin dilatarea şi prin creşterea presiunii sale telediastolicepresiunii sale telediastolice (PTDVS (PTDVS), ), în scopul în scopul asigurării unui volum de ejecţie sistolic constant;asigurării unui volum de ejecţie sistolic constant;

aceaslă dilatare a VS determină la nivelul aceaslă dilatare a VS determină la nivelul circumferinţei sale o circumferinţei sale o dilatare a inelului mitral dilatare a inelului mitral agravând IMagravând IM (mecanism autoîntreţinut), (mecanism autoîntreţinut),

în final, în final, creşterea PTDVScreşterea PTDVS şi şi ditatarea VS ditatarea VS determină odetermină o IVSIVS, accentuând hipertensiunea , accentuând hipertensiunea

Fiziopatologia - IM ACUTĂFiziopatologia - IM ACUTĂ

Regurgitarea acutăRegurgitarea acută determină o determină o supraîncărcare volumetrică brutală într-un supraîncărcare volumetrică brutală într-un atriu nedilatat şi puţin compliantatriu nedilatat şi puţin compliant, cu , cu creşterea foarte rapidă la nivelul creşterea foarte rapidă la nivelul capilarului pulmonarcapilarului pulmonar, adeseori , adeseori responsabilă de un responsabilă de un edem pulmonar acut edem pulmonar acut greu tolerat.greu tolerat.

DIAGNOSTICDIAGNOSTIC

1. Semne funcţionale1. Semne funcţionale 2. Semne clinice2. Semne clinice 3. Examene complementare3. Examene complementare

1. Semne funcţionale1. Semne funcţionale

sunt variabile: uneori sunt variabile: uneori asimptomaticeasimptomatice, , descoperite întâmplător (examen descoperite întâmplător (examen sistematic);sistematic);

adeseori evoluţie progresivă: adeseori evoluţie progresivă: astenie, astenie, palpitaţii, dispnee de efort, IC la debut;palpitaţii, dispnee de efort, IC la debut;

foarte rar acute: foarte rar acute: edem acut pulmonaredem acut pulmonar (IM (IM acută).acută).

2. Semne clinice2. Semne clinice

palpare

şocul apexian poate fi deviat în jos şi în afară cu freamăt sistolic

auscultaţie (realizată în decubit lateral stâng)

suflu sistolic de regurgitare

Suflu sistolic de regurgitare

holosistolic;

maxim la apex;

iradiază în axilă şi uneori în spate, nu creşte după diastolele lungi,

accentuat la expir;

dulce (în jet de vapori) sau aspru;

perceperea unui zgomot 3 sau a unei uruituri diastolice de debit este în favoarea unei IM importante.

3. Examene complementare3. Examene complementare

ElectrocardiogramaElectrocardiograma Radiografia toracicăRadiografia toracică Eco Doppler cardiac Eco Doppler cardiac Explorări hemodinamice şi angiografice Explorări hemodinamice şi angiografice

ElectrocardiogramaElectrocardiograma

hipertrofie atrială stângă (la ritm sinuisal);hipertrofie atrială stângă (la ritm sinuisal); fibrilaţie atrială frecventă (mai ales când fibrilaţie atrială frecventă (mai ales când

atriul stâng este dilatat);atriul stâng este dilatat); hipertrofie ventriculară stângă diastolcă; hipertrofie ventriculară stângă diastolcă;

uneori biventriculară.uneori biventriculară.

Radiografia toracicăRadiografia toracică

o dilatare de atriu şi o dilatare de atriu şi ventricul stâng paralelă ventricul stâng paralelă cu importanţa şi cu importanţa şi vechimea regurgitării;vechimea regurgitării;

semne de afectare semne de afectare pulmonară;pulmonară;

la scopie, expansiunea la scopie, expansiunea sistolică a AS (oblic sistolică a AS (oblic anterioranterior drept şi profil), drept şi profil), existenţa calcificărilor existenţa calcificărilor mitrale. mitrale.

Eco Doppler cardiac Eco Doppler cardiac

indispensabilindispensabil

afirmarea regurgităriiafirmarea regurgitării, precizarea , precizarea topografieitopografiei şi şi estimarea estimarea cantitativă a scurgeriicantitativă a scurgerii;;

- evaluarea - evaluarea regurgităriiregurgitării din IMdin IM: : măsurarea taliei măsurarea taliei VS,VS, AS şi a presiunilor pulmonare (DopplerAS şi a presiunilor pulmonare (Doppler),),

- căutarea - căutarea etiologieietiologiei: analizarea inelului, a : analizarea inelului, a aparatului subvalvular, a valvelor (interesul aparatului subvalvular, a valvelor (interesul ecografiei transesofagiene ecografiei transesofagiene - ETE).- ETE).

Explorări hemodinamice şi Explorări hemodinamice şi angiografice angiografice

sunt efectuate atund când clinica şi sunt efectuate atund când clinica şi examenele neinvazive au în vedere oexamenele neinvazive au în vedere o IM IM chirurgicală.chirurgicală.

a). a). Cateterismul drept: Cateterismul drept: prezintă o prezintă o undă V (de regurgitareundă V (de regurgitare) pe curba de presiune ) pe curba de presiune

capilară. Înălţimea capilară. Înălţimea undei Vundei V este este proporţională cu volumul proporţională cu volumul de regurgitare în ASde regurgitare în AS, invers proporţional cu gradul de , invers proporţional cu gradul de dilatare al AS şi depinde în mod egal de complianţa AS;dilatare al AS şi depinde în mod egal de complianţa AS;

permite măsurarea permite măsurarea indexului cardiacindexului cardiac, a presiunii , a presiunii pulmonare medii, a presiunii capilare. pulmonare medii, a presiunii capilare.

b) b) Angiografia VSAngiografia VS:: - - cuantifică IM (cuantifică IM (clasificarea Sellersclasificarea Sellers): ): - - uşoarăuşoară (apreciată (apreciată

cu +)(regurgitare cu +)(regurgitare minimăminimă în AS cu producerea unui în AS cu producerea unui contrast care se justifică la fiecare ciclu cardiac);contrast care se justifică la fiecare ciclu cardiac);

- - severăseveră (apreciată cu +++)(regurgitare masivă ce (apreciată cu +++)(regurgitare masivă ce opacifiază AS şi o sistolă cu reflux în venele pulmonare);opacifiază AS şi o sistolă cu reflux în venele pulmonare);

- - mâsurarea FEmâsurarea FE c)c) CoronarografiaCoronarografia este practicată în acelaşi timp este practicată în acelaşi timp în mod în mod

sistematic la subiecţii maisistematic la subiecţii mai vârstnici de 45 de ani sau în vârstnici de 45 de ani sau în caz de angor asociat.caz de angor asociat.

EvoluţieEvoluţie ÎnÎn IMIM cronicăcronică, agravarea este progresivă cu o , agravarea este progresivă cu o

bună toleranţă funcţională. Totuşi, în final, bună toleranţă funcţională. Totuşi, în final, dilatarea VS determină o IVSdilatarea VS determină o IVS. Uneori IM se . Uneori IM se poate decompensa brutal, în momentul unei poate decompensa brutal, în momentul unei treceri rapide a sângelui, la trecerea în treceri rapide a sângelui, la trecerea în aritmie aritmie completă a unei FA sau existenţa unei grefe completă a unei FA sau existenţa unei grefe bacteriene.bacteriene.

În În IMIM acută acută,, brutalitatea instalării regurgitării brutalitatea instalării regurgitării determină o toleranţă proastădetermină o toleranţă proastă (AS necompliant) (AS necompliant) şi impune o intervenţie rapidă (chirurgicală în şi impune o intervenţie rapidă (chirurgicală în caz de mutilare valvulară, angioplastie sau caz de mutilare valvulară, angioplastie sau pontaj înpontaj în caz de IM ischemică). caz de IM ischemică).

PrognosticPrognostic Severitatea IMSeveritatea IM este apreciată prin: este apreciată prin: - proasta toleranţă funcţională (dispnee);- proasta toleranţă funcţională (dispnee); - prezenţa unui galop protodiastolic (zgomot 3) şi a unei uruituri de debit;- prezenţa unui galop protodiastolic (zgomot 3) şi a unei uruituri de debit; - dilatarea şi expansiunea sistolică a AS la scopie;- dilatarea şi expansiunea sistolică a AS la scopie; - creşterea raportului cardio-toracic (peste 0,55);- creşterea raportului cardio-toracic (peste 0,55); - - parametrii ecocardiograficiparametrii ecocardiografici::diametrul telediastolic al VS peste 65 mm;diametrul telediastolic al VS peste 65 mm;FS sub 30%,FS sub 30%,planimetriaplanimetria IM: importanţa jetului la ETE;IM: importanţa jetului la ETE;inversarea completă a fluxului în venele pulmonare (la ETE);inversarea completă a fluxului în venele pulmonare (la ETE); - - parametrii hemodinamiciparametrii hemodinamici: : dilatareadilatarea VS peste 160 ml/m3 în telediastolă şi peste 80 ml/m2 în telesistolă;VS peste 160 ml/m3 în telediastolă şi peste 80 ml/m2 în telesistolă;indexul cardiac sub 2,5 1/min/m2,indexul cardiac sub 2,5 1/min/m2,PTDVS peste25mmHg;PTDVS peste25mmHg;FE sub 40%;FE sub 40%; - - parametrii angiograficiparametrii angiografici: IM cotată cu +++: IM cotată cu +++

PrognosticPrognostic

IM cronică mai puţin semnificativăIM cronică mai puţin semnificativă necesită o necesită o supravegheresupraveghere clinicâ clinicâ şişi ecografică regulată şi ecografică regulată şi profilaxia maladiei Osler,profilaxia maladiei Osler,

IM cronică voluminoasă şi IM acută prost IM cronică voluminoasă şi IM acută prost toleratătolerată constitue constitue indicaţii chirurgicale indicaţii chirurgicale (înlocuirea valvulară cu o valvă mecanică sau o (înlocuirea valvulară cu o valvă mecanică sau o bioproteză, uneori plastie mitrală în caz de bioproteză, uneori plastie mitrală în caz de ruptură de cordaje).ruptură de cordaje).

PROLAPSUL DE VALVĂ PROLAPSUL DE VALVĂ MITRALĂMITRALĂ

Maladia BarlowMaladia Barlow este o este o valvulopatie frecventăvalvulopatie frecventă (5% din (5% din

populaţie preponderent feminină), care populaţie preponderent feminină), care face parte din face parte din IM degenerativeIM degenerative dar se dar se distinge de alte IM prin semiologia sa distinge de alte IM prin semiologia sa clinică şi prognosticclinică şi prognostic

AdeseoriAdeseori asimptomaticăasimptomatică, semnele de , semnele de alarmă sunt alarmă sunt palpitaţiile sau precordialgiile palpitaţiile sau precordialgiile atipiceatipice

AuscultaţiaAuscultaţia este este variabila: variabila:

tipică, cu un tipică, cu un clic mezosistolicclic mezosistolic asociat unui asociat unui suflu telesistolicsuflu telesistolic;;

sau foarte săracă (suflu minim);sau foarte săracă (suflu minim); modificată uneori de poziţie (apariţia unui modificată uneori de poziţie (apariţia unui

suflu în ortostatism);suflu în ortostatism); de unde interesul pentru examinări de unde interesul pentru examinări

repetate;repetate;

ECGECG este adeseori este adeseori modificat modificat

tulburări de repolarizare (inferioare) dar tulburări de repolarizare (inferioare) dar modificabile cu poziţia;modificabile cu poziţia;

extrasistole ventriculare sau extrasistole ventriculare sau supraventriculare; supraventriculare;

este utilă instalarea unui este utilă instalarea unui HolterHolter pentru pentru evaluarea evaluarea importanţei tulburărilorimportanţei tulburărilor de ritm.de ritm.

EcocardiografiaEcocardiografia este un examen este un examen esenţial în diagnostic:esenţial în diagnostic:

ÎnÎn modul Mmodul M: un aspect în cupolă cu un : un aspect în cupolă cu un recul de peste 3 mm de la linia de recul de peste 3 mm de la linia de coaptare mitrală,coaptare mitrală,

- în modul B:- în modul B: prezenţa marginii libere a prezenţa marginii libere a valvei în AS;valvei în AS;

- Uneori o regurgitare excentrică de - Uneori o regurgitare excentrică de importanţă variabilă.importanţă variabilă.

PrognosticulPrognosticul

esteeste bun bun cu complicaţii rare (sub 5% din cazuri); cu complicaţii rare (sub 5% din cazuri); - - IM cronică sau acutăIM cronică sau acută (ruptură de cordaje sau (ruptură de cordaje sau

endocardită);endocardită); - - grefă bacterianăgrefă bacteriană (importanţa profilaxiei (importanţa profilaxiei

maladieimaladiei Osler la pacienţiiOsler la pacienţii adesoriadesori pauciasimptomatici);pauciasimptomatici);

- - tulburări de ritmtulburări de ritm (ESV tratate prin beta (ESV tratate prin beta blocante, şi foarte rar TV sau FV pentru formele blocante, şi foarte rar TV sau FV pentru formele grave);grave);

- - embolie sistemică.embolie sistemică.

STENOZA AORTICĂSTENOZA AORTICĂ

SA realizează progresiv un SA realizează progresiv un obstacoobstacoll la la ejecţia din VS, antrenând un gradient ejecţia din VS, antrenând un gradient sistolic între ventricul şi aortă.sistolic între ventricul şi aortă.

În ţările occidentale esteÎn ţările occidentale este valvulopatia cea valvulopatia cea mai frecventămai frecventă (25% (25% din valvulopatiiledin valvulopatiile adultului), înadultului), în creştere constantă, legată de creştere constantă, legată de creşterea speranţei de viaţă.creşterea speranţei de viaţă.

Înlocuirea chirurgicală a valvei aortice este Înlocuirea chirurgicală a valvei aortice este adeseori posibilă, chiar şi la o vârstă adeseori posibilă, chiar şi la o vârstă înaintatăînaintată..

ETIOLOGIEETIOLOGIE La adultÎngustarea aortică

degenerativă (boala Monckeberg) este cauza predominantă de stenoză aortică după 70 de ani. Este o leziune idiopatică a valvelor aortice care devin fibroase şi calcificate;

bicuspidia aortică (2% din populaţia generală) determină o întindere valvulară (printr-un defect constituţional al rezervei de alungire a marginilor libere ale valvelor) şi o îmbătrânire prematură a valvei, care se cafcifică odată cu vârsta şi reprezintă o treime din stenozele aortice ale adultului;

- RAA (asociind retracţia valvulară şi fuziunea comisurilor) devine din ce în ce mai puţin frecvent (10% la adult) şi mai frecvent responsabil de o boală aortică.

ETIOLOGIEETIOLOGIELa copii, stenozele aortice sunt congenitale şi rare, clasificate în funcţie de topografia obstacolului:- valvulară,

pe valva aortică bicuspidă;

- subvalvulară, asociind adeseori un sindrom polimalformativ;

- supravalvulară, foarte rară.

FIZIOPATOLOGIEFIZIOPATOLOGIE

O stenoză este:O stenoză este:

- moderată, - moderată, când suprafaţa când suprafaţa este de la 1 la este de la 1 la 1,5 cm2,1,5 cm2,

- - mediu strânsă, mediu strânsă, la o suprafaţă de la o suprafaţă de 0,75 la 1 cm2,0,75 la 1 cm2,

- - strânsă la strânsă la valori inferioare valori inferioare celei de 0,75 cm.celei de 0,75 cm.

Suprafaţa aortică normală este de 3-4 cm2.

Mult mai riguros, suprafaţa aortică poate fi indexată la suprafaţa corporală şi o stenoză sub 0,4 cm2/m2 este strânsă, oricare ar fi starea fiziologică a pacientului.

- - în amonte,în amonte, o supraîncărcare barometrică şi o creştere o supraîncărcare barometrică şi o creştere a presiunii sistolice a VS, care creează o hipertrofie a presiunii sistolice a VS, care creează o hipertrofie concentrică a VSconcentrică a VS pentru compensarea acestei munci în pentru compensarea acestei munci în plus, poate provoca în acelaşi timp o diminuare a plus, poate provoca în acelaşi timp o diminuare a complianţei VS,complianţei VS,

- în - în avalaval,, reducerea debitului cardiac este compensată reducerea debitului cardiac este compensată în repaus prin creşterea timpului de ejecţie şi a vitezei de în repaus prin creşterea timpului de ejecţie şi a vitezei de ejecţie a sângelui.ejecţie a sângelui. Dar la efort, debitul creşte insuficient, Dar la efort, debitul creşte insuficient, explicând simptomatologia de efort (dispnee, angor, explicând simptomatologia de efort (dispnee, angor, sincopă) a acestor pacienţi. sincopă) a acestor pacienţi.

Stenoza aortică constituie unStenoza aortică constituie un obstacol obstacol sistolic la ejecţia sângelui dinsistolic la ejecţia sângelui din VS în VS în aortă aortă determinânddeterminând::

DIAGNOSTIC DIAGNOSTIC

Interogatoriu.Interogatoriu. Descoperită adesea în urma unui examenDescoperită adesea în urma unui examen sistematic, SA sistematic, SA

este frecvent este frecvent asimptomaticăasimptomatică (faza de latenţă atâta timp (faza de latenţă atâta timp cât suprafaţa este peste 1 cm2). cât suprafaţa este peste 1 cm2).

Simptomele sunt legate de efort:Simptomele sunt legate de efort:- - angorulangorul de efort este frecvent şi poate surveni în absenţa de efort este frecvent şi poate surveni în absenţa

bolii coronariene;bolii coronariene;- - dispnee de efortdispnee de efort, secundară afectării VS;, secundară afectării VS;- - sincopa de efortsincopa de efort (legată de o scădere tranzitorie a (legată de o scădere tranzitorie a

debitului cerebral)debitului cerebral) sau echivalenţe minore (lipotimiesau echivalenţe minore (lipotimie de de efort, tulburăriefort, tulburări vizuale)vizuale)..

Examenul fizicExamenul fizic

A. La palpareA. La palpare şocul apexian este deplasat şocul apexian este deplasat în jos şi la stânga. Freamătul sistolic, în jos şi la stânga. Freamătul sistolic, echivalentul palapatoric al suflului, se echivalentul palapatoric al suflului, se percepe la nivelul manubriului sternal. percepe la nivelul manubriului sternal.

B. B. AuscultaţiaAuscultaţia rămâne cea care orientează diagnosticul: rămâne cea care orientează diagnosticul: - - suflul mezosistolicsuflul mezosistolic,, debutând după zgomotul 1 şi se termină înainte de debutând după zgomotul 1 şi se termină înainte de

zgomotul 2;zgomotul 2; - amplitudinea- amplitudinea maximă a suflului apare, în aceeaşi măsură, mult mai maximă a suflului apare, în aceeaşi măsură, mult mai

tardiv,tardiv, cu cât SA este mai cu cât SA este mai strânsă. strânsă. - suflul este- suflul este tipic:tipic: -- intens, aspru rugos; intens, aspru rugos; - maxim în spaţiul II intercostal drept;- maxim în spaţiul II intercostal drept; - iradiază în special spre vasele gâtului şi pe marginea - iradiază în special spre vasele gâtului şi pe marginea

stângă a sternului; stângă a sternului; - se măreşte după diastolele lungi;- se măreşte după diastolele lungi; - se aude mai bine în poziţia aşezat, la sfârşitul - se aude mai bine în poziţia aşezat, la sfârşitul

expirului, la un subiect aplecat cu toracele înainteexpirului, la un subiect aplecat cu toracele înainte - - zgomotul 2 diminuatzgomotul 2 diminuat sau abolit în focarul aortic sau abolit în focarul aortic dovedeşte gradul de dovedeşte gradul de

calcificarecalcificare şi de rigiditate al valvelor şi gradul stenozei. şi de rigiditate al valvelor şi gradul stenozei. - poate exista în SA foarte strânse o dedublare paradoxală a zgomotului 2.- poate exista în SA foarte strânse o dedublare paradoxală a zgomotului 2. - un clic "protosistolic" poate fi perceput după zgomotul 1 dovedind - un clic "protosistolic" poate fi perceput după zgomotul 1 dovedind

persistenţa unei anumite mobilităţi valvulare.persistenţa unei anumite mobilităţi valvulare. - trebuie avute în vedere şi- trebuie avute în vedere şi formele atipice: formele atipice: - suflu- suflu simplu "în eşarfă" cu zgomot 2 conservat;simplu "în eşarfă" cu zgomot 2 conservat; - suflu discret (forma foarte strânsă cu funcţia VS scăzută);- suflu discret (forma foarte strânsă cu funcţia VS scăzută); - - iradiere carotidiană uşoară sau absentă (stenoză carotidiană asociată). iradiere carotidiană uşoară sau absentă (stenoză carotidiană asociată).

C. Semne periferice:C. Semne periferice:

- tensiunea arterială este cel mai adesea - tensiunea arterială este cel mai adesea scăzută cu o reducere a diferenţialei;scăzută cu o reducere a diferenţialei;

- - pulsul este diminuat şi întârziat în raport pulsul este diminuat şi întârziat în raport cu şocul apexian. cu şocul apexian.

Examene paraclinice.Examene paraclinice. Ecocardiografie DopplerEcocardiografie Doppler

--este un exameneste un examen cheie: cheie:

- permite stabilirea diagnosticului pozitiv;- permite stabilirea diagnosticului pozitiv;

- evaluează - evaluează severitatea SAseveritatea SA şi răsunetul acesteia asupra cavitaţilor cardiace. şi răsunetul acesteia asupra cavitaţilor cardiace.

În modulÎn modul M sau B M sau B se observă: se observă:

- sigmoidele calcificate cu deschiderea valvulară diminuată;- sigmoidele calcificate cu deschiderea valvulară diminuată;

- - hipertrofia ventriculară concentrica a VShipertrofia ventriculară concentrica a VS (cu creşterea masei miocardice); (cu creşterea masei miocardice);

- - diametrul inelului aorticdiametrul inelului aortic (dificultate chirurgicală sub 19 mm); (dificultate chirurgicală sub 19 mm);

- funcţia VS;- funcţia VS;

- o eventuală valvulopatie asociată.- o eventuală valvulopatie asociată.

ÎnÎn mod pulsatil şi continuu mod pulsatil şi continuu se observă: se observă:

- - tulburarea complianţei VS;tulburarea complianţei VS;

- "culegerea" fluxului aortic- "culegerea" fluxului aortic de acceleraţie sistolică, care permite calcularea de acceleraţie sistolică, care permite calcularea vitezei maximale a fluxului şi a gradientului cu ajutorul presiunii sistolice;vitezei maximale a fluxului şi a gradientului cu ajutorul presiunii sistolice;

- calculul suprafeţei anatomice a orificiului aortic (ecuaţia de continuitate). - calculul suprafeţei anatomice a orificiului aortic (ecuaţia de continuitate).

Examene paraclinice.Examene paraclinice.

Electrocardiograma.Electrocardiograma.Rar, în mod normal, în caz de SA strânsă, ECG evidenţiază Rar, în mod normal, în caz de SA strânsă, ECG evidenţiază următoarele:următoarele:

- o - o HVS de tip sistolicHVS de tip sistolic (inversarea undelor T în (inversarea undelor T în precordialele stângi);precordialele stângi);

- foarte rar, - foarte rar, tulburăritulburări de conducere:de conducere: BRS, BAV. BRS, BAV.

Radiografia toracicăRadiografia toracică..Pe radiografia toracică se urmăreşte:Pe radiografia toracică se urmăreşte:

- - calcificarea orificiului aorticcalcificarea orificiului aortic (clişeele standard, amplificarea (clişeele standard, amplificarea strălucirii: cineticastrălucirii: cinetica verticală, vizibilă în incidenţă oblică anterioară verticală, vizibilă în incidenţă oblică anterioară dreaptă),dreaptă),- o - o dilatare a aortei ascendentedilatare a aortei ascendente (leziune de jet); (leziune de jet);- un - un aspect globulos al arcului inferior stâng cu vârful aspect globulos al arcului inferior stâng cu vârful supradiafragmatic (HVS);supradiafragmatic (HVS);- o - o supraîncărcaresupraîncărcare pulmonară alveolară (IVS înpulmonară alveolară (IVS în formele avansate). formele avansate).

Examene paraclinice.Examene paraclinice.Fonomecanograma, carotidograma.Fonomecanograma, carotidograma. Fonomecanograma şi carotidograma nu mai sunt utilizate odată cu Fonomecanograma şi carotidograma nu mai sunt utilizate odată cu

progresele din ecocardiografie. progresele din ecocardiografie.

Explorarea hemodinamică, angiografia.Explorarea hemodinamică, angiografia. Explorarea hemodinamică este realizată peExplorarea hemodinamică este realizată pe cale arterială retrogradă, rar cu cale arterială retrogradă, rar cu

titlutitlu dede diagnostic, doar în cazul discordanţei dintre examenul clinic şi diagnostic, doar în cazul discordanţei dintre examenul clinic şi ecografie, dacă pacientul este anecogen sau prezintă o polivalvulopatie.ecografie, dacă pacientul este anecogen sau prezintă o polivalvulopatie.

Situaţia SA (non sistematică) permite:Situaţia SA (non sistematică) permite:- obiectivarea gradientului de presiune între VS şi aortă (gradientul - obiectivarea gradientului de presiune între VS şi aortă (gradientul

pic cu pic);pic cu pic);- măsurarea gradientului mediu (planimetrie);- măsurarea gradientului mediu (planimetrie);- calcularea suprafeţei aortice funcţionale (formula lui Gorlin).- calcularea suprafeţei aortice funcţionale (formula lui Gorlin).

0 angiografie suprasigmoidiană este0 angiografie suprasigmoidiană este uneori utilă pentru auneori utilă pentru a observa o IA observa o IA asociată (boala aortică).asociată (boala aortică).

Coronarografia, din contră, este sistematică la bărbaţii de peste 45 de ani Coronarografia, din contră, este sistematică la bărbaţii de peste 45 de ani înainte de înlocuirea valvulară. înainte de înlocuirea valvulară.

Bilanţ infecţios:Bilanţ infecţios: radiografia de sinusuri şi panoramică dentară, consultaţii ORL radiografia de sinusuri şi panoramică dentară, consultaţii ORL şi şi stomatologice.stomatologice.

CăutareaCăutarea tarelor asociatc tarelor asociatc (EFR şi insuficienţă respiratorie). (EFR şi insuficienţă respiratorie).

Diagnostic diferenDiagnostic diferenţial.ţial.

- cardiomiopatia obstructivăcardiomiopatia obstructivă (antecedente familiale, (antecedente familiale, conservarea zgomotului 2, fără calcificări pe radiografia conservarea zgomotului 2, fără calcificări pe radiografia toracică, undă Q de pseudo-necroză pe ECG, la toracică, undă Q de pseudo-necroză pe ECG, la ecocardiografie: hipertrofie septală asimetrică, mişcare ecocardiografie: hipertrofie septală asimetrică, mişcare sistolică anterioară a mitralei (SAM);sistolică anterioară a mitralei (SAM);

- suflu sistolic banal în eşarfă (zgomot 2 în focarul aortic, suflu sistolic banal în eşarfă (zgomot 2 în focarul aortic, ecografie dacă este necesar);ecografie dacă este necesar);

- foarte rar, alte sufluri sistolice (IM, stenoză pulmonară, foarte rar, alte sufluri sistolice (IM, stenoză pulmonară, comunicarea interatrială).comunicarea interatrială).

În caz de dubiu,În caz de dubiu, ecocardiografia ecocardiografia este cea care stabileşte este cea care stabileşte diagnosticul în toate cazurile.diagnosticul în toate cazurile.

EvoluţieEvoluţie

Adeseori există o lungă perioadă asimptomatică. Apariţia Adeseori există o lungă perioadă asimptomatică. Apariţia semnelor funcţionale marchează o evoluţie semnelor funcţionale marchează o evoluţie surprinzătoare cu un risc de moarte subită şi trebuie surprinzătoare cu un risc de moarte subită şi trebuie luată în considerare indicaţia chirurgicalăluată în considerare indicaţia chirurgicală

Anumite complicaţii pot surveni sau releva valvulopatia:Anumite complicaţii pot surveni sau releva valvulopatia:- embolie calcară sistemică;- embolie calcară sistemică;- BAV ("alunecări" calcare pe căile de conducere);- BAV ("alunecări" calcare pe căile de conducere);- IC;- IC;- grefă osleriană;- grefă osleriană;- tulburări de ritm (AC/FA cu pierderea sistolei atriale). - tulburări de ritm (AC/FA cu pierderea sistolei atriale).

PROGNOSTIC.PROGNOSTIC.PrognosticulPrognosticul este condiţionat de este condiţionat de severitatea stenozei severitatea stenozei

Sunt evocatoare pentru o Sunt evocatoare pentru o SA strânsă:SA strânsă:- o simptomatologie funcţională (importanţa interogatoriului);- o simptomatologie funcţională (importanţa interogatoriului);- o auscultaţie cu amplitudinea maximală a suflului tardiv în sistolă, Zgomotul 2 - o auscultaţie cu amplitudinea maximală a suflului tardiv în sistolă, Zgomotul 2

diminuat sau abolit, dedublarea paradoxală a zgomotului diminuat sau abolit, dedublarea paradoxală a zgomotului 2;2;-- datele explorărilor funcţionale (Doppler sau cateterism) cum ar fi: datele explorărilor funcţionale (Doppler sau cateterism) cum ar fi:- un gradient mediu peste 50 mmHg, dacă debitul cardiac este conservat;- un gradient mediu peste 50 mmHg, dacă debitul cardiac este conservat;- o suprafaţă aortică sub 0,75 cm2 (sau 0,4 cm2/m2- o suprafaţă aortică sub 0,75 cm2 (sau 0,4 cm2/m2))

În caz de În caz de SA puţin strânsă,SA puţin strânsă, prognosticul este bun, totuşi este necesar un prognosticul este bun, totuşi este necesar un control anual prin eco Doppler cardiac şi profilaxia anti-osleriană obişnuită.control anual prin eco Doppler cardiac şi profilaxia anti-osleriană obişnuită.

Apariţia unui semn funcţionalApariţia unui semn funcţional marchează o marchează o evoluţie surprinzătoare evoluţie surprinzătoare în în privinţa speranţei de viaţă:privinţa speranţei de viaţă:

- 5 ani după o sincopă- 5 ani după o sincopă de efort;de efort;- 4 ani după un angor;- 4 ani după un angor;- 2 ani după primele semne de IVS;- 2 ani după primele semne de IVS;- - mai puţin de 6 luni după un puseu de insuficienţă cardiacă globală. mai puţin de 6 luni după un puseu de insuficienţă cardiacă globală.

TratamentTratament Tratamentul este înainte de toate chirurgical, indicaţiile în caz Tratamentul este înainte de toate chirurgical, indicaţiile în caz

de SA strânsă trebuie să cuprindă o arie largă, atât la pacienţii de SA strânsă trebuie să cuprindă o arie largă, atât la pacienţii vârstnici (prognostic vital totdeauna mai bun după înlocuirea vârstnici (prognostic vital totdeauna mai bun după înlocuirea valvulară). Înlocuirea valvulară este realizată sub circulaţie valvulară). Înlocuirea valvulară este realizată sub circulaţie extracorporeală, prin:extracorporeală, prin:- - proteză mecanică (cu disc de tip Saint-Jude, mult mai rar cu bilă proteză mecanică (cu disc de tip Saint-Jude, mult mai rar cu bilă

tip Starr) de lungă durată, dar trombogenă şi necesită o tip Starr) de lungă durată, dar trombogenă şi necesită o anticoagulare eficace toată viaţa;anticoagulare eficace toată viaţa;

- - bioproteza (heterogrefă de porc sau de bou, homogrefă) nu bioproteza (heterogrefă de porc sau de bou, homogrefă) nu necesită deloc tratament anticoagulant, dar este de scurtă durată necesită deloc tratament anticoagulant, dar este de scurtă durată (disfuncţie începând după 7 ani), este rezervată la subiecţii (disfuncţie începând după 7 ani), este rezervată la subiecţii vârstnici, la femeile care doresc sarcină şi la cei care au vârstnici, la femeile care doresc sarcină şi la cei care au contraindicaţii la anticoagulante toată viaţa.contraindicaţii la anticoagulante toată viaţa.

Valvuloplastia aortică percutană (dilatarea orificiului aortic) nu Valvuloplastia aortică percutană (dilatarea orificiului aortic) nu trebuie avut în vedere decât în cazurile (destul de rare) care trebuie avut în vedere decât în cazurile (destul de rare) care prezintă o contraindicaţie operatorie categorică sau cu prezintă o contraindicaţie operatorie categorică sau cu prognostic ameninţător agravat şi de o altă patologie, datorită prognostic ameninţător agravat şi de o altă patologie, datorită frecvenţei foarte crescute a procentului de restenoză (90% frecvenţei foarte crescute a procentului de restenoză (90% restenozează după 1 an).restenozează după 1 an).

STENOZA MITRALĂSTENOZA MITRALĂDEFINIŢIEDEFINIŢIE

Orificiul mitralOrificiul mitral normal are o suprafaţă între 4 şi 6 cm2.normal are o suprafaţă între 4 şi 6 cm2.- SM corespunde la un- SM corespunde la un orificiu îngustat mai puţin de orificiu îngustat mai puţin de 2,5 2,5 cm2. cm2.- SM- SM este considerată este considerată strânsă la mai puţin de 1 cm2 strânsă la mai puţin de 1 cm2

ETIOLOGIEETIOLOGIESM postreumatismală:SM postreumatismală:

- - este etiologiaeste etiologia cea mai frecventă;cea mai frecventă;- este o boală evolutivă, pe o perioadă de mai mulţi ani, prin - este o boală evolutivă, pe o perioadă de mai mulţi ani, prin

lezarea unei valve mitrale în decursul unui RAA poststreptococic (maladia lezarea unei valve mitrale în decursul unui RAA poststreptococic (maladia Bouillaud);Bouillaud);

- leziunea valvulară constă într-o- leziunea valvulară constă într-o fuziune comisurală fuziune comisurală asociată asociată uneiunei modificări la nivelul aparatului subvalvular; modificări la nivelul aparatului subvalvular;

- atinge în special- atinge în special femeile tinere femeile tinere (două treimi din cazuri); (două treimi din cazuri);- este în netă regresie în ţările industrializate deoarece anginele- este în netă regresie în ţările industrializate deoarece anginele

streptococice suntstreptococice sunt diagnosticate şi tratatediagnosticate şi tratate precoceprecoce

Alte etiologiiAlte etiologii sunt excepţionale. Acestea sunt:sunt excepţionale. Acestea sunt:SM congenitală;SM congenitală;SM prin calcificarea masivă a aparatului mitral (vârstnici), SM prin calcificarea masivă a aparatului mitral (vârstnici), SM prin vegetaţii exuberante în anumite endocardite bacteriene. SM prin vegetaţii exuberante în anumite endocardite bacteriene.

FIZIOPATOLOGIE.FIZIOPATOLOGIE.

Mecanism generalMecanism generalSMSM realizează un realizează un obstacol al curgeriiobstacol al curgerii sângelui sângelui

din urechiuşa stângă în VS în diastolă.din urechiuşa stângă în VS în diastolă.Barajul mitral determină o creştere a presiunii la Barajul mitral determină o creştere a presiunii la

nivelul urechiuşii stângi,nivelul urechiuşii stângi, cu constituirea unui cu constituirea unui gradient de gradient de presiune holodiastolică între urechiuşa stângă şi VS. presiune holodiastolică între urechiuşa stângă şi VS.

Consecinţe în avalConsecinţe în avalConsecinţeleConsecinţele în aval ale SM asupra VS sunt nule.în aval ale SM asupra VS sunt nule.

Dar atunciDar atunci când SM estecând SM este strânsă, debitul cardiac poate strânsă, debitul cardiac poate deveni insuficient, în special la efort. deveni insuficient, în special la efort.

FIZIOPATOLOGIE.FIZIOPATOLOGIE.

Consecinţe în amonte.Consecinţe în amonte.

La nivelul ASLa nivelul AS, creşterea presiunii în , creşterea presiunii în AS se însoţeşte de o dilatare a acestuia, AS se însoţeşte de o dilatare a acestuia, favorizând: favorizând:

- tulburări de ritm atrial;- tulburări de ritm atrial;

- stază venoasă, cu riscul formării de - stază venoasă, cu riscul formării de trombi şi de embolie sistemică. trombi şi de embolie sistemică.

FIZIOPATOLOGIE.FIZIOPATOLOGIE.La nivel pulmonarLa nivel pulmonar::

- presiunea capilară pulmonară- presiunea capilară pulmonară urmează pasiv celei din AS. Ea urmează pasiv celei din AS. Ea creşte în SM, mai întâi la efort apoi şi în repaus, cu apariţia unei creşte în SM, mai întâi la efort apoi şi în repaus, cu apariţia unei staze pulmonare şi a semnelor de staze pulmonare şi a semnelor de plămân cardiac,plămân cardiac, putând evolua putând evolua spre EP (pentru o presiune capilară pulmonară de peste 30 mmHg);spre EP (pentru o presiune capilară pulmonară de peste 30 mmHg);- presiunea arterială pulmonară- presiunea arterială pulmonară urmează presiunii capilare urmează presiunii capilare pulmonare:pulmonare: - hipertensiunea arterială pulmonară este mai întâi- hipertensiunea arterială pulmonară este mai întâi postcapilară, postcapilară, prin ajustarea pasivă a presiunii arteriale pulmonare prin ajustarea pasivă a presiunii arteriale pulmonare la presiunea capilară pulmonară şi la presiunea din AS, se la presiunea capilară pulmonară şi la presiunea din AS, se corectează cu tratamentul obstacolului;corectează cu tratamentul obstacolului;

- hipertensiunea arterială pulmonară va deveni apoi- hipertensiunea arterială pulmonară va deveni apoi precapilară,precapilară, cu creşterea rezistenţelor arteriolare pulmonare cu creşterea rezistenţelor arteriolare pulmonare prin dezvoltarea uneiprin dezvoltarea unei "arteriolite" pulmonare, "arteriolite" pulmonare, constituind un al constituind un al doilea baraj, care va evolua pe cont propriu cu leziuni anatomice doilea baraj, care va evolua pe cont propriu cu leziuni anatomice ireversibile. ireversibile.

La nivelul cavităţilor drepteLa nivelul cavităţilor drepte, creşterea presiunilor pulmonare va avea , creşterea presiunilor pulmonare va avea răsunet asupra acestora, cu apariţia unei hipertrofii apoi a unei răsunet asupra acestora, cu apariţia unei hipertrofii apoi a unei dilataţii a VD astfel încât apare o creştere a presiunii în AD şi a dilataţii a VD astfel încât apare o creştere a presiunii în AD şi a presiunii venoase centrale, putând evolua sprepresiunii venoase centrale, putând evolua spre o ICD o ICD..

DIAGNOSTIC.DIAGNOSTIC.

Circumstanţe de apariţie.Circumstanţe de apariţie.

SM este descoperită:SM este descoperită:

- după un examen sistematic în - după un examen sistematic în cadrul supravegherii unui pacient cu cadrul supravegherii unui pacient cu antecedente de antecedente de RAA,RAA, a unei sarcini, a unei sarcini,

- după apariţia unui accident evolutiv:- după apariţia unui accident evolutiv: IC, tulburări de ritm, embolie sistemică, IC, tulburări de ritm, embolie sistemică, etc.etc.

Examen clinic.Examen clinic.

Examen clinicExamen clinic

Examenul clinic permite diagnosticul Examenul clinic permite diagnosticul pozitiv al SM.pozitiv al SM.

Interogatoriul.Interogatoriul. -- antecedente de RAA antecedente de RAA - Evolutivitatea semnelor funcţionale. - Evolutivitatea semnelor funcţionale. Palparea.Palparea. - freamăt diastolic la apex (freamăt catar).- freamăt diastolic la apex (freamăt catar). - - Întărirea zgomotului I. Întărirea zgomotului I.

AuscultaţiaAuscultaţiaAuscultaţia cardiacă se face în repaus, după un scurt efort, înAuscultaţia cardiacă se face în repaus, după un scurt efort, în decubitdecubit dorsal dorsal şişi lateral stâng. lateral stâng.

La apex sau în focarul mitral,La apex sau în focarul mitral, triada Durosier triada Durosier asociază: asociază:- un- un clacment de deschidere a mitralei: clacment de deschidere a mitralei: aproape de aproape de zgomotul II zgomotul II când gradientulcând gradientul AS/VS este important, deci când SM este strânsă;AS/VS este important, deci când SM este strânsă;- o uruitură diastolică,- o uruitură diastolică, care pune diagnosticul. - începe după care pune diagnosticul. - începe după clacmentul de deschidere al mitralei şi se termină după zg.1 cu clacmentul de deschidere al mitralei şi se termină după zg.1 cu întărirea presistolică legată de sistola atrială (dispare în FA);întărirea presistolică legată de sistola atrială (dispare în FA);- este aspru şi continuu;- este aspru şi continuu;- iradiază spre axilă;- iradiază spre axilă;- întărirea zgomotului I- întărirea zgomotului I (închiderea valvei mitrale remaniate). (închiderea valvei mitrale remaniate).

La bază, se vor căuta semneleLa bază, se vor căuta semnele hipertensiunii arteriale pulmonare: hipertensiunii arteriale pulmonare:- întărirea zgomotului 2 în focarul pulmonar;- întărirea zgomotului 2 în focarul pulmonar;- - un suflu sistolic ce creşte în inspir (semnul Rivero-Carvalo)un suflu sistolic ce creşte în inspir (semnul Rivero-Carvalo)

Forma paucisimptomaticăForma paucisimptomatică se regăseşte în SM foarte strânse şi se regăseşte în SM foarte strânse şi foarte foarte calcificate, care se mai numesc şi SM "mute"calcificate, care se mai numesc şi SM "mute"

La auscultaţia pulmonară: raluri crepitante. La auscultaţia pulmonară: raluri crepitante. Examene paraclinice. Examene paraclinice.

ECG si Rx toracicECG si Rx toracicECGECGECGECG pune în evidenţă semne inconstante şi indirecte: pune în evidenţă semne inconstante şi indirecte:- HAS: P peste 0,12 sec, bifidă în D1, aVL, V5, V6, şi bifazică în V1-V2;- HAS: P peste 0,12 sec, bifidă în D1, aVL, V5, V6, şi bifazică în V1-V2;- HVD:- HVD:- - FA frecventă. FA frecventă.

Radiografla toracicâRadiografla toracicâIncidenţeleIncidenţele radiografîce toracice radiografîce toracice necesare sunt: faţă, oblic anterior drept, oblic anterior stâng, necesare sunt: faţă, oblic anterior drept, oblic anterior stâng,

transversală stângă, esofag baritat transversală stângă, esofag baritat De faţă, "silueta mitrală"De faţă, "silueta mitrală" este caracteristică, în triunghi: este caracteristică, în triunghi:- arcul mijlociu stâng rectiliniu sau convex prin distensia trunchiului pulmonar- arcul mijlociu stâng rectiliniu sau convex prin distensia trunchiului pulmonar sau dedublarea sau dedublarea

prin proeminenţa AS;prin proeminenţa AS;- dublu contur al arcului inferior drept prin dilatarea urechiuşei stângi,- dublu contur al arcului inferior drept prin dilatarea urechiuşei stângi,- aorta şi VS sunt normale,- aorta şi VS sunt normale,

În oblic anterior drept (sau transvers):În oblic anterior drept (sau transvers):- proeminenţa urechiuşei stângi în spaţiul clar retrocardiac, comprimând esofagul;- proeminenţa urechiuşei stângi în spaţiul clar retrocardiac, comprimând esofagul;- proeminenţa înainte a infundibulului pulmonar (în caz de hipertensiune arterială pulmonară)- proeminenţa înainte a infundibulului pulmonar (în caz de hipertensiune arterială pulmonară)

La radioscopie, calcificarea mitralăLa radioscopie, calcificarea mitrală mobilă dinainte înapoi cu o urechiuşă stângă neexpansivă mobilă dinainte înapoi cu o urechiuşă stângă neexpansivă în sistolă. în sistolă.

Pe plan pulmonar:Pe plan pulmonar:- examen normal;- examen normal;- sau dilatarea arterei pulmonare (nepulsatilă şi- sau dilatarea arterei pulmonare (nepulsatilă şi neexpansivă în sistolă);neexpansivă în sistolă);- - edem interstiţial (liniile Kerley);edem interstiţial (liniile Kerley);- edem alveolar cu sau fără epanşament pleural stâng sau bilateral.- edem alveolar cu sau fără epanşament pleural stâng sau bilateral.

ParaclinicParaclinicEcocardiografia confirmă diagnosticul şi masoară SM Ecocardiografia confirmă diagnosticul şi masoară SM În În modul M:modul M:- îngroşarea foiţelor, uneori calcificate,- îngroşarea foiţelor, uneori calcificate,- diminuarea amplitudinii deschiderii,- diminuarea amplitudinii deschiderii,- mişcare anterioară (paradoxală) a valvei posterioare (valva mică) în diastolă;- mişcare anterioară (paradoxală) a valvei posterioare (valva mică) în diastolă;- diminuarea vitezei de închidere a valvei mari mitrale (panta EF). - diminuarea vitezei de închidere a valvei mari mitrale (panta EF). În În modul B:modul B:- aspect de genunchi flectat a valvei mitrale mari.- aspect de genunchi flectat a valvei mitrale mari.- suprafaţa orificială,- suprafaţa orificială,- aspectul valvular şi al aparatului subvalvular;- aspectul valvular şi al aparatului subvalvular;- răsunetul în amonte: talia urechiuşei stângi, trombi, AP,VD. - răsunetul în amonte: talia urechiuşei stângi, trombi, AP,VD.

Examenul Doppler cardiac:Examenul Doppler cardiac:- permite o evaluare a suprafeţei funcţionale;- permite o evaluare a suprafeţei funcţionale;- astfel se măsoară şi presiunea arterială- astfel se măsoară şi presiunea arterială pulmonarăpulmonară

Ecografia transesofagiană:Ecografia transesofagiană:- detectează un eventual trombus în urechiuşa stângă sau AS;- detectează un eventual trombus în urechiuşa stângă sau AS;- - permite cuantificarea unei eventuale IM asociatepermite cuantificarea unei eventuale IM asociateCateterism cardiac.Cateterism cardiac.

ParaclinicParaclinic

Studiul hemodinamicStudiul hemodinamic a devenit inutil pentru diagnostic, dar el permite: a devenit inutil pentru diagnostic, dar el permite:- măsurile date de cateterismul drept sau stâng;- măsurile date de cateterismul drept sau stâng;- diagnosticul SM prin gradientul holodiastolic- diagnosticul SM prin gradientul holodiastolic PTDVS-PCP; PTDVS-PCP;- măsurarea presiunii arteriale pulmonare şi căutarea unei eventuale - măsurarea presiunii arteriale pulmonare şi căutarea unei eventuale

hipertensiuni arteriale pulmonare precapilare cu un gradient PAP hipertensiuni arteriale pulmonare precapilare cu un gradient PAP medie - PCP peste 15 mmHg, medie - PCP peste 15 mmHg,

- căutarea şi măsurarea unei IM asociate.- căutarea şi măsurarea unei IM asociate.

CoronarografiaCoronarografia intră în cadrul de bilanţ preoperator la un subiect de intră în cadrul de bilanţ preoperator la un subiect de peste 50 de ani, înainte de înlocuirea valvulară mitrală peste 50 de ani, înainte de înlocuirea valvulară mitrală

Diagnosticul diferenţial: mixomul urechiuşei stângi.Diagnosticul diferenţial: mixomul urechiuşei stângi.Mixomul urechiuşei stângi este o tumoră benignă vegetantă, mobilă a Mixomul urechiuşei stângi este o tumoră benignă vegetantă, mobilă a

urechiuşei stângi, putând obstrua orificiul mitral. urechiuşei stângi, putând obstrua orificiul mitral.

Pe plan clinic,Pe plan clinic, se poate observa: se poate observa:- febră,- febră,- sincope, accese de cianoză (prin obstrucţia dinamică),- sincope, accese de cianoză (prin obstrucţia dinamică),- o embolie periferică- o embolie periferică crurală sau crurală sau mixomatoasă, mixomatoasă,- la auscultaţie (variabilă în timp şi la poziţia pacientutui); uruitura - la auscultaţie (variabilă în timp şi la poziţia pacientutui); uruitura

diastolică intermitentă (dar poate simula o SM).diastolică intermitentă (dar poate simula o SM).ECGECG evidenţiază cel mai adesea un ritm sinusal fără hipertrofie atrială. evidenţiază cel mai adesea un ritm sinusal fără hipertrofie atrială.Examenele biologiceExamenele biologice arată un sindrom inflamator şi anemie. arată un sindrom inflamator şi anemie.Ecografia cardiacă transtoracicăEcografia cardiacă transtoracică şi şi transesofagiană transesofagiană permite permite

diagnosticul Ea vizualizează o masă mobilă intratrială stângă cu diagnosticul Ea vizualizează o masă mobilă intratrială stângă cu valvă mitrală normală.valvă mitrală normală.

Tratamentul constă în ablaţia chirurgicală a mixomului urechiuşei Tratamentul constă în ablaţia chirurgicală a mixomului urechiuşei stângi.stângi.

Forme asociate.Forme asociate.Se pot observa forme asociate ca:Se pot observa forme asociate ca:- o boală mitrală, adică o SM asociată cu o- o boală mitrală, adică o SM asociată cu o IM,IM,- o SM asociata cu o- o SM asociata cu o IA;IA;- - o SM asociată cu o leziuneo SM asociată cu o leziune tricuspidianătricuspidiană

COMPLICAŢIICOMPLICAŢIIComplicaţii atriale stângi:Complicaţii atriale stângi:Tulburările de ritmTulburările de ritm sunt aproape constante în evoluţie. Acestea sunt: sunt aproape constante în evoluţie. Acestea sunt:- ESA;- ESA;- Tahicardia paroxistică, flutter atrial, FA, tahicardie joncţională;- Tahicardia paroxistică, flutter atrial, FA, tahicardie joncţională;- Aritmia completă prin FA permanentă- Aritmia completă prin FA permanentă (AC/FA), cu evoluţie surprinzătoare, (AC/FA), cu evoluţie surprinzătoare,

care:care:- accelerează evotuţia spre- accelerează evotuţia spre IVD; IVD;- creşterea stazei sanguine atriale favorizând formarea de trombi- creşterea stazei sanguine atriale favorizând formarea de trombi şişi impune impune

tratamentul anticoagulant;tratamentul anticoagulant;- determină dispariţia intensificarii presistolice a uruiturii;- determină dispariţia intensificarii presistolice a uruiturii;- necesită tratament anticoagulant. - necesită tratament anticoagulant. Accidentele trombo-emboliceAccidentele trombo-embolice sunt frecvente, mai ales în sunt frecvente, mai ales în caz de aritmie caz de aritmie

completă prin FA:completă prin FA:- tromb în urechiuşa stângă,- tromb în urechiuşa stângă,- embolie periferică (mai- embolie periferică (mai ales la trecerea în aritmie completă a FA sau la ales la trecerea în aritmie completă a FA sau la

întoarcerea laîntoarcerea la ritm sinusal);ritm sinusal);- tromboză masivă a urechiuşei stângi.- tromboză masivă a urechiuşei stângi.Paralizia laringianăParalizia laringiană (sindrom Ortner) ce survine prin compresiunea nervului (sindrom Ortner) ce survine prin compresiunea nervului

recurent stâng de către urechiuşa stângă dilatată. recurent stâng de către urechiuşa stângă dilatată.

COMPLICAŢIICOMPLICAŢIIComplicaţiile pleuro-pulmonare:Complicaţiile pleuro-pulmonare:Plămânul cardiacPlămânul cardiac asociază la maxim o dispnee şi o ICS: asociază la maxim o dispnee şi o ICS:- dispnee de efort la debutul bolii;- dispnee de efort la debutul bolii;- dispnee de decubit;- dispnee de decubit;- dispnee paroxistică:- dispnee paroxistică: - - EPA secundar —eforturi mari;EPA secundar —eforturi mari;————diferenţe de regim;diferenţe de regim;————la trecerea înla trecerea în AC a FAAC a FA;;————infecţie pulmonară (gripă);infecţie pulmonară (gripă);————-sarcina (luna 3 - 4 şi naştere);-sarcina (luna 3 - 4 şi naştere);- astm cardiac;- astm cardiac;- embolie pulmonară (mai ales în caz de- embolie pulmonară (mai ales în caz de IVD),IVD),- dispnee permanentă (SM foarte strânsă),- dispnee permanentă (SM foarte strânsă),Alte complicaţii pleuro-pulmonareAlte complicaţii pleuro-pulmonare posibile sunt:posibile sunt:- hemoptizia;- hemoptizia;- epanşamentul pleural,- epanşamentul pleural, de tip transsudat; de tip transsudat;- suprainfecţii bronşice şi bronşita cronică;- suprainfecţii bronşice şi bronşita cronică;- plămânul mitral- plămânul mitral realizând un subedem acut pulmonar asociat realizând un subedem acut pulmonar asociat unei unei

hemosideroze pulmonare (pseudo-miliare).hemosideroze pulmonare (pseudo-miliare).

COMPLICAŢIICOMPLICAŢII

Insuficienţa ventriculară dreaptă.Insuficienţa ventriculară dreaptă.IVD corespunde unuiIVD corespunde unui stadiu avansat de SM strânsă stadiu avansat de SM strânsăSe constată o creştere a riscului de flebită şi de embolie pulmonară.Se constată o creştere a riscului de flebită şi de embolie pulmonară.SM evoluează progresiv spre hipertensiune arterială pulmonară fixă SM evoluează progresiv spre hipertensiune arterială pulmonară fixă

precapilară cu ICD ireversibilă.precapilară cu ICD ireversibilă.Alte complicaţii:Alte complicaţii:- recidiva reumatismală;- recidiva reumatismală;- - grefa osleriană.grefa osleriană.În faţaÎn faţa unei unei SM SM asociate cu febră asociate cu febră trebuie suspectată: trebuie suspectată:- maladie Osler;- maladie Osler;- tromboză de urechiuşă stângă;- tromboză de urechiuşă stângă;- flebită, eventual complicată cu embolie pulmonară;- flebită, eventual complicată cu embolie pulmonară;- infecţie bronho-pulmonară;- infecţie bronho-pulmonară;- recidivă reumatismală- recidivă reumatismală

PROGNOSTICPROGNOSTIC

Prognosticul depinde de gradul stenozei.Prognosticul depinde de gradul stenozei. SM puţin strânsă.SM puţin strânsă.- este bine tolerată, fără răsunet în amonte.- este bine tolerată, fără răsunet în amonte.- Necesită o- Necesită o supraveghere regulată supraveghere regulată şi şi prevenire a bolii Osler prevenire a bolii Osler SM strânsăSM strânsăSMSM stransă stransă (SM prost tolerată, suprafaţa sub 1 cm2) impune un (SM prost tolerată, suprafaţa sub 1 cm2) impune un

tratament radicaltratament radical (în absenţa hipertensiunii arteriale pulmonare (în absenţa hipertensiunii arteriale pulmonare precapilare fixe).precapilare fixe).

- Fie o comisurotomie mitrală (deschiderea comisurilor):- Fie o comisurotomie mitrală (deschiderea comisurilor):-comisurotomie mitrală-comisurotomie mitrală percutană percutană (valvuloplastie mitrală percutană); (valvuloplastie mitrală percutană);-prin cateterism cardiac drept şi transseptal,-prin cateterism cardiac drept şi transseptal,- în caz de SM pură, cu valve suple, necalcificate, fără leziuni - în caz de SM pură, cu valve suple, necalcificate, fără leziuni

subvalvulare şi fără trombi;subvalvulare şi fără trombi;- permite evitarea sau întârzierea chirurgiei;- permite evitarea sau întârzierea chirurgiei;

PROGNOSTICPROGNOSTIC

- sau comisurotomie mitrală pe- sau comisurotomie mitrală pe cord deschis sub cord deschis sub circulaţie extracorporeală:circulaţie extracorporeală: aceleaşi indicaţii care pe aceleaşi indicaţii care pe cale percutană, poate oferi posibilitatea plecării unui cale percutană, poate oferi posibilitatea plecării unui trombus;trombus;

- sau comisurotomie mitrală pe- sau comisurotomie mitrală pe cord închis (fără cord închis (fără circulaţie extracorporeală):circulaţie extracorporeală): aceleaşi indicaţii ca pentru aceleaşi indicaţii ca pentru valvuloplastia mitrală percutană, de asemenea efectuate valvuloplastia mitrală percutană, de asemenea efectuate când nu există posibilitatea comisurotomiei percutane când nu există posibilitatea comisurotomiei percutane sau a circulaţiei extracorporeale.sau a circulaţiei extracorporeale.

- Fie- Fie înlocuirea valvei mitrale: înlocuirea valvei mitrale:- SM- SM cu leziune subvalvulară sau calcificare sau SM cu cu leziune subvalvulară sau calcificare sau SM cu IM;IM;- înainte de 70 sau 75 de ani şi cu excepţia contraindicaţei - înainte de 70 sau 75 de ani şi cu excepţia contraindicaţei

lala anticoagulante seanticoagulante se aplică oaplică o proteză mecanică;proteză mecanică;- peste 75 de ani se aplică o bioproteză.- peste 75 de ani se aplică o bioproteză.

SFÂRŞITSFÂRŞIT