“Varicela  complicada:  cuatro  casos  clínicos”  

Verónica  García,  Emma  Lombraña,  Javier  González,  Begoña  Fernández,  MªFernanda  García,  María  Rodríguez.  

 Servicio  de  pediatría,  Hospital  de  Cabueñes.  

*  La   varicela   es   una   infección   inmunoprevenible,  frecuente   en   la   infancia   y   habitualmente  benigna.  * Puede   presentar   complicaciones   importantes,  potencialmente  graves.    * Presentamos   cuatro   casos   clínicos   de   varicela  complicada.  

Introducción  

* Niña  4  años  * Enfermedad  actual:    * Exantema   variceloso   y   fiebre   de   8   días   de  evolución  * Posteriormente  tos,  êingesta  y  odinofagia  *  Varias   consultas   en   UP   (test   rápido   de  estreptococo   cuatro   días   antes   del   ingreso   -­‐negativo-­‐  y  Rx  tres  días  antes  -­‐normal-­‐)  

* AP:  no  vacuna  varicela,  no  enfermedades  crónicas  * AF:  madre  amigdalitis  los  días  previos  

Caso  clínico  1  

* EF:    * Todas  las  lesiones  en  costra  * Faringe  hiperémica,  sin  desplazamiento  de  úvula  ni  abombamientos  * No  limitación  de  la  movilidad  cervical  * No   zonas   cutáneas   sugerentes   de  sobreinfección  

Caso  clínico  1  

* PC:    *  30.670  leucocitos/mm3  (24.840  PMN/mm3)  * PCR  293  mg/L  * Rx  tórax:  engrosamiento  peribroncovascular  hiliar  bilateral  con  discreto  ensanchamiento  de  mediastino  medio  que  sugiere  adenopatías  * Test  rápido  de  estreptococo:  positivo  

Caso  clínico  1  

Caso  clínico  1  

* EVOLUCIÓN:  *  Ingresa   por   sospecha   de   sobreinfección  bacteriana  complicando  varicela  * Ampicilina  iv  *  A   las   48   h   se   añade   clindamicina  (sinergismo   ante   posible   infección   invasiva  por  EBHGA)  * Persiste   fiebre   y   se   observa   lateralización  dcha  de  la  cabeza  à  TC  cervicotorácico  

Caso  clínico  1  

*  DIAGNÓSTICO:  *  Mediastinitis  *  Absceso  prevertebral  *  Varicela  *  Faringoamigdalitis  estreptocócica  

*  TRASLADO  AL  HUCA:  *  Drenaje  absceso  retrofaríngeo  vía  cervical  *  2  toracoscopias  con  desbridamiento  y    tubos  de  drenaje  *  Ventilación  mecánica  y  meropenem  *  Alta  tras  36  días  de  ingreso  

Caso  clínico  1  

*  Niña  4  años  *  ENFERMEDAD  ACTUAL:  *  Lesiones  de  varicela  desde  hace  4  días  *  A  las  48  horas  añade  fiebre  alta  y  odinofagia  *  En   las   últimas   24   horas   rubor   y   dolor   en   cara   anterior   de  

hemitórax  derecho    *  EF:  *  Lesiones  varicelosas  en  diferentes  estadíos  *  Placa  eritematosa,  sobreelevada  y  dolorosa  al  tacto,  en  parte  

superior  de  hemitórax  derecho  *  No  limitación  de  la  movilidad  de  ES  derecha  

Caso  clínico  2  

Caso  clínico  2  

*  Sospecha  de  celulitis  *  Amoxicilina-­‐clavulánico  iv  *  Clindamicina  a  las  24  h  por  extensión  de  la  lesión  *  Tras  más  de  72  horas  de  tto:  *  Persiste  la  fiebre  *  Aumento  desproporcionado  del  dolor    *  Limitación  de  la  movilidad    *  Aumento  de  PCR  (18  mg/L  à  188,5  mg/L)  *  Ecografía:  celulitis  abscesificada  *  Traslado  HUCA:  drenaje  *  Buena  evolución  

Caso  clínico  2  

*  Niño  6  años  *  ENFERMEDAD  ACTUAL:  *  Varicela  de  3  días  de  evolución  *  Inicio   súbito   de   dolor   en   tobillo   dcho,   discreta  

tumefacción    e  imposibilidad  para  la  marcha  *  EF:  *  Lesiones  de  varicela  en  diferentes  estadíos  *  En   cara   externa   del   tobillo   dcho   discreta   tumefacción,  

sin   eritema,   con   dolor   a   la   palpación   e   impotencia  funcional    

   

Caso  clínico  3  

*  PC:  *  Hemograma  normal  *  PCR  37,5  mg/L,  VSG  15  mm  *  Rx  tobillo:  normal  *  Ecografía  tobillo:  normal  *  EVOLUCIÓN:  *  Ingresa  para  observación  *  Primeras   24   horas:  é   dolor,   tumefacción,   calor   local   y  

débil  coloración  violácea  en  cara  externa  tobillo  *  Sospecha  artritis  séptica  /  osteomielitis  *  Amoxicilina-­‐clavulánico  +  clindamicina  iv  

Caso  clínico  3  

Caso  clínico  3  

*  EVOLUCIÓN:  *  Limpieza  quirúrgica  a  los  4  días  de  ingreso  *  Buena  evolución  desde  entonces    *  Cultivo  aspirado  óseo:  S.  pyogenes  *  Tras  12  días  de  antibioterapia  iv  se  sustituye  el  tto  por  

cefadroxilo  oral  

*  DIAGNÓSTICO:  Osteomielitis  de  la  metáfisis  del  peroné,    con  miositis,  fascitis  y  sinovitis  asociada.  

Caso  clínico  3  

* Niña  de  4  años  * ENFERMEDAD  ACTUAL:  * Varicela  de  4  días  de  evolución  *  Fiebre  elevada  * Empeoramiento  de  su  estado  general  * Aumento  progresivo  del  tamaño  de  las  lesiones,  que  ahora  son  dolorosas    

Caso  clínico  4  

* EF:  *  Lesiones  compatibles  con  varicela  diseminada  * Algunas   lesiones  à   más   grandes,   con   vesícula  rota,  exudativas  y    eritema  perilesional.    * Signo  de  Nikolsky  positivo.  * Resto   normal,   sin   fisuras   ni   costras   periorales,  sin  edemas  ni  conjuntivitis  

Caso  clínico  4  

Caso  clínico  4  

Caso  clínico  4  

*  Ingreso  para  tto  con  amoxicilina-­‐clavulánico  iv      * PC:    *  PCR:  29,5  mg/l.    *  Interconsulta   a   dermatología:   sospecha   de   escaldadura  

estafilocócica.  *  Exudado  faríngeo:  negativo  *  Exudado  de  lesión  cutánea:  S.  aureus  sensible  a  meticilina.  *  Serología    de  VVZ:  IgM  positivo  

Caso  clínico  4  

*  EVOLUCIÓN:  *  Favorable,  alta  a  las  72  horas  *  Amoxicilina-­‐clavulánico  oral  durante  7  días  *  Revisión  a  los  15  días,  resolución  total                                                                                                                                                                  

Caso  clínico  4  

*  La   tasa   de   ingresos   por   complicaciones   de   la  varicela    es  de  aproximadamente  2,4  por  cada  1000  casos.  *  La  mayoría  de  las  complicaciones  son  secundarias  a  sobreinfecciones  bacterianas.  *  La   aparición  o  persistencia   de   fiebre   tras   72   horas  de  evolución,  el  empeoramiento  de  las  lesiones  o  el  dolor   cutáneo   intenso   debe   hacernos   sospechar  una  complicación.  

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