venesykdommer fysio 07.PPTAnatomi Anatomi. 1/22/2010 2 Varicer dilaterte, slyngede, forlengede vener i subcutant vev Venøs insuffisiens dysfunksjon som reduserer venøs retur til

1/22/20101/22/2010

11

VenesykdommerVenesykdommer

CARLCARL ERIK SLAGSVOLDERIK SLAGSVOLDCARLCARL--ERIK SLAGSVOLDERIK SLAGSVOLD

SirkulasjonsfysiologiSirkulasjonsfysiologisk avdelingsk avdeling

OVS, Aker universitetssykehus, OsloOVS, Aker universitetssykehus, Oslo

Et hovent benKlassifisering

VenøsVenøs

Venøs dysfunksjonVenøs dysfunksjonOverfladisk insuff.Overfladisk insuff.Dyp insuff.Dyp insuff.

PrimærPrimær

LymfatiskLymfatisk

Primært lymfødemPrimært lymfødemLymfød. kongenitaLymfød. kongenitaLymfød. precoxLymfød. precoxLymfød. tardaLymfød. tarda

SystemiskSystemisk

Idiopatisk sykliskIdiopatisk sykliskHjertesviktHjertesviktLever cirrhoseLever cirrhoseNyresviktNyresvikt

LokalLokal

Medf. vasc. anomal.Medf. vasc. anomal.LipødemLipødemInfeksjonerInfeksjonerKritisk ischemiKritisk ischemi

Post. tromb. synd.Post. tromb. synd.Perforant sviktPerforant svikt

Tømm. obstrukTømm. obstruk..Venøs tromboseVenøs trombose

OverfladiskOverfladiskDypDyp

TumoresTumoresIliac. v. komp. synd.Iliac. v. komp. synd.Graviditet Graviditet

yy

Sekundært lymfødemSekundært lymfødemPostop.Postop.PostinfeksiøstPostinfeksiøst

NyresviktNyresviktMedikamenterMedikamenter

Kritisk ischemiKritisk ischemiPretib. myxødemPretib. myxødemTraumatiskTraumatisk

kausalgikausalgi

Anatomi

Anatomi Anatomi

1/22/20101/22/2010

22

VaricerVaricerdilaterte, slyngede, forlengede dilaterte, slyngede, forlengede vener i subcutant vevvener i subcutant vev

Venøs insuffisiensVenøs insuffisiensdysfunksjon som reduserer venøs dysfunksjon som reduserer venøs retur til hjertet og bidrar til økt retur til hjertet og bidrar til økt ambulatorisk venetrykkambulatorisk venetrykk

Prevalens venøs insuffisiens: Prevalens venøs insuffisiens: 30 30 -- 47% 47%

Utalte venøse symptomer:Utalte venøse symptomer: 15%15%Utalte venøse symptomer: Utalte venøse symptomer: 15%15%

Prevalens ulcus cruris: Prevalens ulcus cruris: 0.3 0.3 -- 4.0%4.0%

•• 2/3 tidligere DVT2/3 tidligere DVT

•• 1/3 primær DVI1/3 primær DVI

I ro:I ro:

Venøs insuffisiens

•• hjertets aktivitethjertets aktivitet (vis(vis--aa--tergo)tergo)

•• resp. resp. -- trykk variasjoner trykk variasjoner thorax/abdomenthorax/abdomen

Ved aktivitet:Ved aktivitet:

k ik i

Venøs insuffisiens

•• pumpemekanismerpumpemekanismer

Fot pumpe

1/22/20101/22/2010

33

FF

M

Stempel pumpeStempel pumpeMuskelpumpe

PV

V

FF

M

stigende alderstigende alder

morfologiske forandringermorfologiske forandringer

redusert elastisk supportredusert elastisk support

trykkindusert utvidelsetrykkindusert utvidelse

farmakodynamikkfarmakodynamikk

histokjemihistokjemi++

yy

EDRFEDRF T = P rT = P r

T = P rT = P r

InndelingInndeling

Normale venerNormale vener

Dilaterte venyler, Dilaterte venyler, telangiektasiertelangiektasier

Kronisk venøs insuffisiensKronisk venøs insuffisiens

11oo varikøse vener: varikøse vener: overfladiske, dypeoverfladiske, dype

22oo varikøse vener: varikøse vener: avløpshinder, Aavløpshinder, A--V fistelV fistel

1/22/20101/22/2010

44

Primære varikøse venerPrimære varikøse vener

KlaffesvikthypoteseKlaffesvikthypotese

Hypotese om veneveggsvakhetHypotese om veneveggsvakhet


•• descenderende klaffeinsuffisiensdescenderende klaffeinsuffisiens


•• 20 20 –– 40%: proks. klaff40%: proks. klaff



•• descenderende klaffeinsuffisiensdescenderende klaffeinsuffisiens

•• 20 20 –– 40%: proks, klaff40%: proks, klaff

••TrendelenburgsirkelTrendelenburgsirkel



•• 20 20 –– 40%: proks, klaff40%: proks, klaff

•• descenderende klaffeinsuffisiensdescenderende klaffeinsuffisiens(( ))

••TrendelenburgsirkelTrendelenburgsirkel

Hypotese om svakhet i veneveggenHypotese om svakhet i veneveggen


ved normalt venetrykkved normalt venetrykk•• Progressiv veggdistensjonProgressiv veggdistensjon

•• Dype vener, 1Dype vener, 1oo sviktsvikt

•• Hormonelle variasjonerHormonelle variasjonermenstruasjonmenstruasjon graviditet 1. trimestergraviditet 1. trimester

Øke radial strekkbarhetØke radial strekkbarhet

arvelige faktorerkvinner - hormonergraviditet - hormoner/tømningsobststigende alderstigende alderadipositas/lymfødem

1/22/20101/22/2010

55

Etiologi venøs Etiologi venøs dysfunksjondysfunksjon uavklartuavklart

Ond sirkel mellom:Ond sirkel mellom:Strukturelle Strukturelle veneveggsveneveggs-- og klaffeforandringerog klaffeforandringer

Endring iEndring i hemodynamiskehemodynamiske krefterkrefter

Venøs refluks og venøs hypertensjonVenøs refluks og venøs hypertensjon

Endring i Endring i hemodynamiskehemodynamiske krefterkrefter

Sekundære varicøse venerSekundære varicøse vener

Venøse tømningsobstruksjonerVenøse tømningsobstruksjoner•• DVTDVT•• graviditetgraviditet•• ekspansive prosesserekspansive prosesser•• etcetc

AA--V fistlerV fistler

Medfødte anomalierMedfødte anomalier

Enkelte bindevevslidelserEnkelte bindevevslidelser

•• Patologisk venøs tømning Patologisk venøs tømning (“venøs hypertensjon”) (“venøs hypertensjon”)

Venøs insuffisiens

•• Venøs refluxVenøs reflux

•• ±±Venøs tømningsobstruksjonVenøs tømningsobstruksjon

Hvordan identifisereHvordan identifisereaktuelle pas.aktuelle pas.

•• KlinikkKlinikk

•• MålemetoderMålemetoder

FunksjonelleFunksjonelle AnatomiskeAnatomiske

1/22/20101/22/2010

66





PletysmografiPletysmografi

Funksjonelle metoderFunksjonelle metoder

VenetrykkVenetrykk


LuftpletysmografiLuftpletysmografi

FotopletysmografiFotopletysmografi

VannpletysmografiVannpletysmografi

StrainStrain--gaugepletys.gaugepletys.

VenetrykkVenetrykk









VenetrykkVenetrykk








VenetrykkVenetrykk



FotopletysmografiFotopletysmografi tryktryk



VenetrykkVenetrykk

recovery tidrecovery tid

AV

PA

VP

kkfallkkfall

1/22/20101/22/2010

77






VenetrykkVenetrykk

recovery tidrecovery tid

AV

PA

VP

00

5050

100100

20 s

Overfladisk venøs insuffisiensOverfladisk venøs insuffisiens

00

5050

100100

20 s

00

5050

100100

20 s

Dyp venøs insuffisiensDyp venøs insuffisiens

00

5050

100100

20 s

00

5050

100100

Kombinert overfladisk og dyp venøs insuff. med overfladisk venodymbetydningKombinert overfladisk og dyp venøs insuff. med overfladisk venodymbetydning

20 s

00

5050

100100

20 s


VenetrykkVenetrykk

hemodynamiske betydninghemodynamiske betydning





1/22/20101/22/2010

88

Anatomiske visualiseringsmetoderAnatomiske visualiseringsmetoder

anatomi anatomi –– ikke funk. betydningikke funk. betydning

ingen sentral plassingen sentral plass

Anatomiske visualiseringsmetoderAnatomiske visualiseringsmetoder

”gullstandard””gullstandard”

forløpforløp forløp og funksjonforløp og funksjon

++Farge DuplexFarge Duplex

Funksjonell u.s.Funksjonell u.s.

varicervaricer

utredningutredning

1/22/20101/22/2010

99

Venøse leggsårVenøse leggsårVenøse leggsårVenøse leggsår

T

Økt venøst TØkt venøst T Økt venøst TØkt venøst T

Økt perfusjonsTØkt perfusjonsT

Økt venøst TØkt venøst T


“Leucocyte trapping”“Leucocyte trapping”


1/22/20101/22/2010

1010




Leucocytt aktiveringLeucocytt aktivering




Frie radikaler o.l.Frie radikaler o.l.





Kapillær endothel skadeKapillær endothel skade











Økt kapillær permeabilitetØkt kapillær permeabilitet









Fibrinogen lekkasjeFibrinogen lekkasje










Perikapillær fibrin kappePerikapillær fibrin kappe

1/22/20101/22/2010

1111











VevshypoxiVevshypoxi




“White cell trapping”“White cell trapping”








VevshypoxiVevshypoxi

LeggsårLeggsår

TROR MAN!TROR MAN!

Production of venous ulcers is more complex than thought. Further investigation and clarification are needed

Olivencia JADermatol Surg Nov. 1999

Patologiske Patologiske AA--V fistler?V fistler?

Malanin K et alActa Derm Venereol 1997

1/22/20101/22/2010

1212

Kompresjonsterapi

Differensiering:Differensiering:antitrombose strømpe/antitrombose strømpe/kompresjonsstrømpekompresjonsstrømpe

Antitrombose strømpe:Antitrombose strømpe:

Kompresjonsterapi

Antitrombose strømpe:Antitrombose strømpe:

16 mmHg (13 16 mmHg (13 --18 mmHg)18 mmHg)

KompresjonsstrømperKompresjonsstrømper

Kompresjonsterapi

Klasse IKlasse I 20 (18 20 (18 -- 21 mmHg)21 mmHg)


Kompresjonsterapi



Kompresjonsterapi

Klasse IIKlasse II 30 (23 30 (23 -- 32 mmHg)32 mmHg)



Kompresjonsterapi

Klasse IIKlasse II 30 (23 30 (23 -- 3232 mmHg)mmHg)

Klasse IIIKlasse III 40 (34 40 (34 -- 46 mmHg)46 mmHg)

1/22/20101/22/2010

1313



Kompresjonsterapi

Klasse IIKlasse II 30 (23 30 (23 -- 3232 mmHg)mmHg)

Klasse IIIKlasse III 40 (34 40 (34 -- 46 mmHg)46 mmHg)

Klasse IVKlasse IV > 49 mmHg> 49 mmHg

Klasse IKlasse I


Kompresjonsterapi

Klasse IIKlasse II

Klasse IIIKlasse III

Klasse IVKlasse IV

uenighetuenighet

angi mm Hgangi mm Hg

Gravide:Gravide:

Kompresjonsterapi

20 mm Hg (Klasse I)20 mm Hg (Klasse I)

Overfladisk venøs insuffisiens:Overfladisk venøs insuffisiens:3030 HH (Kl II)(Kl II)

Kompresjonsterapi

30 30 mmHgmmHg (Klasse II)(Klasse II)

evt.evt.

20 20 mmHgmmHg (Klasse I)(Klasse I)

Dyp venøs og kombinert svikt: Dyp venøs og kombinert svikt: 4040 HH (Kl III)(Kl III)

Kompresjonsterapi

40 40 mmHgmmHg (Klasse III)(Klasse III)

30 30 mmHgmmHg (Klasse II)(Klasse II)evt.evt.

LymfødemLymfødem::

Kompresjonsterapi

>49 >49 mmHgmmHg (Klasse IV)(Klasse IV)

40 40 mmHgmmHg (Klasse III)(Klasse III)evt.evt.

1/22/20101/22/2010

1414

Elastisk bind

Kompresjonsterapi

Kombinasjonssår:Kombinasjonssår:Når kan man bruke kompresjon Når kan man bruke kompresjon å a a b u e o p esjoå a a b u e o p esjoved arteriell/venøs insuffisiensved arteriell/venøs insuffisiens

•• sårbehandlingsårbehandling

BehandlingBehandling


•• kompresjonkompresjon



•• elevasjonelevasjon



•• elevasjonelevasjonelevasjonelevasjonelevasjonelevasjon

SårtilhelingSårtilheling

•• diabetesdiabetes

•• malignitetmalignitet

•• vasculittvasculitt

BehandlingsresistenteBehandlingsresistente

venøs og arteriell sviktvenøs og arteriell svikt

•• arteriell sv.arteriell sv.

KombinasjonssårKombinasjonssår

ATI:ATI:

Ankel/arm trykk indeks (ATI)

•• Normalt ATI: > 1 0Normalt ATI: > 1 0•• Normalt ATI: > 1.0Normalt ATI: > 1.0

•• Claudikasjon ATI: 0.85 Claudikasjon ATI: 0.85 -- 0.50 (0.40)0.50 (0.40)

•• Kritisk ischemi: < 0.40Kritisk ischemi: < 0.40

Art. sirk. sviktArt. sirk. svikt

•• asymptomatiskasymptomatisk


•• symptomersymptomer

claudikasjonclaudikasjon

1/22/20101/22/2010

1515

AAI > 0.6 AAI > 0.6 varicereseksjonvaricereseksjon

AAI < 0.6 AAI < 0.6


arteriell revask.arteriell revask.

Primær DVIPrimær DVI

Posttromb DVIPosttromb DVI behandlingsresistensbehandlingsresistens

tilheling 50% v. op.tilheling 50% v. op.


????


AAI= AAI=


AAT = AAT =


PerfusjonstrykkPerfusjonstrykkj yj y<<

arterielt trykkarterielt trykk


Eksternt trykkEksternt trykk

PerfusjonstrykkPerfusjonstrykk

<<

j yj y

1/22/20101/22/2010

1616

Ekstern kompresjon v.s.Ekstern kompresjon v.s.hudens perfusjonstrykkhudens perfusjonstrykk

d t i ll iktd t i ll ikt


ved arteriell sviktved arteriell svikt


kritisk ischemikritisk ischemi

•• hvilesmerter/gangrenhvilesmerter/gangren

•• ankeltrykk < 50 mm Hgankeltrykk < 50 mm Hg


AAT = AAT =

AAT > 80 mm HgAAT > 80 mm Hg kompresjon < 30 mm Hgkompresjon < 30 mm Hg

AAT 60 AAT 60 –– 80 mm Hg80 mm Hg kompresjon < 20 mm Hgkompresjon < 20 mm Hg

AAT < 60 mm HgAAT < 60 mm Hg ingen kompresjoningen kompresjon

•• middeltrykkmiddeltrykk

•• få studierfå studier

Klasse IaKlasse Ia 15 15 -- 17 mmHg17 mmHg


EU standarder

Klasse IbKlasse Ib 18 18 -- 21 mmHg21 mmHg

((Klasse IIKlasse II 23 23 -- 32 mmHg32 mmHg))

Klasse IIIKlasse III 34 34 -- 46 mmHg46 mmHg

Klasse IVKlasse IV > 49 mmHg> 49 mmHg


NB klinikkNB klinikk

•• sårprogresjonsårprogresjon

•• smertersmerter

Individuell vurderingIndividuell vurdering

•• smertersmerter

vurdere kompresjonvurdere kompresjon

Individuell vurderingIndividuell vurdering

AAT lavt AAT lavt –– god klin. perfusjongod klin. perfusjon

k ll t lk ll t l


kollateralerkollateraler

AAT høyt AAT høyt –– dårlig klin. perfusjondårlig klin. perfusjon

mediasklerosemediasklerose

1/22/20101/22/2010

1717


•• AAT ved vurdering av kompresjonAAT ved vurdering av kompresjon

•• AAT > 80 mm Hg AAT > 80 mm Hg -- kompresjon < 30 mm Hgkompresjon < 30 mm Hg

•• AAT 60 AAT 60 –– 80 mm Hg 80 mm Hg -- kompresjon < 20 mm Hgkompresjon < 20 mm Hg

•• AAT < 60 mm Hg AAT < 60 mm Hg -- ingen kompresjoningen kompresjon

•• sårprogresjon, smerter sårprogresjon, smerter -- vurdere kompresjonvurdere kompresjon

Documents

venesykdommer fysio 07.PPTAnatomi Anatomi. 1/22/2010 2 Varicer dilaterte, slyngede, forlengede vener i subcutant vev Venøs insuffisiens dysfunksjon som reduserer venøs retur til