Akademija strukovnih studija Beograd

Visoka zdravstvena škola

Mr Sanja Stanisavljević

ZDRAVSTVENA NEGA U INTERNOJ MEDICINI 1

Beograd, 2020.

ZDRAVSTVENA NEGA BOLESNIKA U

PULMOLOGIJI

Disajni sistem sastavljen je od niza organa uključujući:

pluća, disajne puteve, koštani i mišićni delovi grudnog

koša, nervni sistem i plućni krvotok.

Plućna ventilacija je proces kojim se vrši razmena gasova

izmeĎu alveolarnih prostora i spoljašnje sredine.

Ventilacioni ciklus se sastoji iz udaha (inspirijuma) i

izdaha (ekspirijuma).

Ventilacioni ciklus

Osnovna funkcija disajnog sistema je da održi normalni

nivo respiracijskih gasova (kiseonika i ugljen dioksida) u

arterijskoj krvi, da bi se zadovoljile metaboličke potrebe

organizma u stanju mirovanja i fizičkoj aktivnosti.

Najĉešće bolesti respiratornog sistema

Hronična opstruktivna bolest pluća

Bronhiektazije

Apsces pluća

Akutni respiratorni distres sindrom

Plućna embolija

Bolesti pleure

Infekcije gornjih respiratornih puteva

HOBP

Febrilnost,groznica

Cijanoza

Hipotenzija

Neurološki:Glavobolja,

Gubitak apetita

EDEM PLUĆA

PNEUMOTORAKS

Prepoznavanje potreba za negom

kod pulmološih bolesnika

KAŠALJ

Odgovor na nadražaj disajnih puteva spoljašnjim

(prašina, hladan vazduh) ili unutrašnjim dražima

(sluz, gnoj i krv).

Pri uzimanju podataka obraća se pažnja na zvuk

kašlja, produktivnost, okolnosti u kojima nastaje,

dužinu trajanja i prateće tegobe.

Opšta simptomatologija: febrilnost, malaksalost,

znojenje...

Specifiĉna simptomatologija za bolesti disajnih

organa:

Može biti:

suv, neproduktivan - kod bolesti plućne maramice i

pneumonija,

produktivan - kod akutnog i hroničnog bronhitisa,

bronhiektazija i apscesa pluća.

Može se ispoljiti kao: uporan kašalj ili u vidu napada

(paroksizmali kašalj).

ISKAŠLJAVANJE

Nastaje kada se u disajnim putevima stvori više od

fizioloških 100 ml sekreta. Svako iskašljavanje smatra se

patološkim nezavisno od količine sputuma.

Potrebno je utvrditi karakteristike ispljuvka:

količinu,

izgled,

miris.

Sputum se analizira: makroskopski, mikroskopski,

bakteriološki i citološki.

• Sluzav, proziran ispljuvak javlja se kod zapaljenskih

promena disajnih organa virusne ili alergijske

etiologije.

• Žućkasto - zelenkaste boje, gust ispljuvak znak je

bakterijske infekcije.

• Ispljuvak boje rĎe viĎa se kod pneumonija.

• Rozikast, penušav ispljuvak praćen gušenjem

ukazuje na edem pluća.

• Velike količine (1-2 l) gnojnog sputuma ukazuju na

bronhiektazije ili plućni apsces.

KRV U ISPLJUVKU

Hemoptizije

Predstavljaju iskašljavanje manjih količina krvi u

obliku niti ili tačkastog krvarenja u ispljuvku.

Hemoptizije su često jedini znak bronhijalnog

karcinoma ili plućne tuberkuloze.

ReĎe su posledica virusnih ili parazitarne plućnih

bolesti, inhalacije agresivnih respiratornih noksi i

prisustva stranih tela u disajnim putevima.

Hemoptoa

Prisustvo većih količina krvi

u ispljuvku – preko 150 ml/h.

Svetla krv ukazuje na sveže

krvavljenje, dok je krv koja je

bila u plućima tamna i

koagulisana.

BOL U GRUDIMA

Vezan je za patološke procese u pleuri, zidu grudnog

koša ili traheobronhijalnom stablu, dok sama pluća

nemaju nervnih završetaka !.

• Pleuralni bol je jak, u vidu proboda i pojačava se pri

udisaju.

• Tumor pluća daje tup, stalan bol koji nije povezan sa

disajnim pokretima.

• Akutne infekcije traheobronhijalnog stabla dovode

do jakog, retrosternalnog bola, povezanog sa kašljem.

Pojačava se pri izlaganju hladnom vazduhu.

DISPNEA

Osećaj otežanog disanja.

Naglo nastaje kod:

plućne embolije,

spontanog pneumotoraksa,

edema pluća,

bronhijalne astme,

inhalacije stranog tela.

U slučaju emfizema pluća, karcinoma pluća ili

insuficijencije srca dispnea se razvija postepeno !.

ORTOPNEA

Ortopnea je pojava otežanog disanja pri

horizontalnom položaju bolesnika.

Često je prisutna kod bronhoopstrukcije.

Kod pulmoloških bolesnika dispnea postoji i

prelaskom bolesnika u sedeći položaj, za razliku od

dispneje kod insuficijencije srca koja se smanjuje

kada pacijent sedne!.

Stridor - predstavlja čujno disanje koje nastaje usled

opstrukcije disajnih puteva.

• Bolesnik ga opisuje kao sviranje u grudima ili krkljanje.

• Javlja se usled prisustva sekreta u bronhijama

(pr. bronhijalna astma).

Izmenjen oblik grudnog koša baĉvast grudni koš.

Epistaksa - krvarenje iz nosa. Može biti iz same nosne

šupljine, paranazalni šupljina ili nazofaringsa.

Rinoreja - curenje iz nosa često udruženo sa osećajem

zapušenog nosa.

PROMENE U RITMU DISANJA

12 do 16 respiracija u minuti normalno.

Ubrzano disanje (tahipneja) - javlja se fiziološki kod

stresa, fizičkog rada, a patološki kod febrilnih stanja,

bolesti pluća i krvotoka.

Usporeno disanje (bradipneja) - fiziološki se viĎa

kod sportista, a patološki kod bolesti centralnog

nervnog sistema, trovanja i povrede glave.

CIJANOZA

Ispoljava se kao centralna i periferna.

Centralna je posledica smanjenja zasićenosti arterijske

krvi kiseonikom ispod 80%.Nastaje kod oštećene plućne

funkcije.

Periferna cijanoza nastaje usled lokalne staze krvi kod

popuštanja snage srčanog mišića.

MALJIĈASTI PRSTI

Javljaju se kod hroničnih plućnih bolesti kao što su:

bronhiektazije, hronična opstruktivna bolest pluća i

karcinom bronha.

Maljičasti prsti

Anamneza

Intervencije medicinske sestre u

dijagnostici respiratornih oboljenja

Fizikalni pregled

Laboratorijske analize krvi, sputuma, pleuralnog izliva

Neinvazivne metode ispitivanja

Invazivne metode ispitivanja

Vrednosti gasnih analiza

PaO2 normalne vrednosti veće od 10 kPa

PaCO2 normalna vrednost od 4.5-6 kPa

SaO2 normalne vrednosti veće od (0.94-0,97 kPa) 94%

pH krvi u granicama 7.35-7.45

Laboratorijske analize krvi - obuhvataju standardne i

specifične krvne analize kao što su: gasne i imunološke

analize.

Hipoksija i hipoksemija

• HIPOKSIJA - smanjeno snabdevanje TKIVA kiseonikom

uprkos adekvatnoj cirkulaciji. Sniženje PaO2 u arterijskoj i

venskoj krvi i u organima, tkivima i ćelijama.

• Kada je zasićenje krvi kiseonikom smanjeno ispod 90%

govorimo o HIPOKSIGENACIJI (SpO2) koja se

može izmeriti pulsnim oksimetrom . Normalno zasićenje

iznosi preko 94% (SpO2>94%).

• Hipoksija i hipoksigenacija su izrazi koji se u

svakodnevnoj kliničkoj praksi upotrebljavaju kao

sinonomi.

• HIPOKSEMIJA je stanje smanjenog parcijalnog pritiska

kiseonika arterijske krvi (PaO2) ispod 60 mmHg.

• Normalne vrijednosti PaO2 iznose 75-95 mmHg. Vrlo

važan znak kod ovih stanja je pojava cijanoze koja pod

izvesnim okolnostima može u potpunosti izostajati.

• Zato se danas uzima kao pravilo upotreba ureĎaja –

pulsni oksimetar kao prvi korak u detekciji stanja

oksigenacije organizma.

Pulsni oksimetar

• Znaci i simptomi hipoksije i hipoksemije su:

cijanoza,

uznemirenost,

grčevi,

agitiranost,

dezorijentisanost,

pospanost i koma.

CNS

1. Radiološke metode - radioskopija, radiografija pluća,

tomografija, kompjuterizovana tomografija, magnetna

rezonanca;

2. Radioizotopske metode - scintigrafija pluća;

Neinvazivne dijagnostiĉke metode

3. Metode ispitivanja disajne funkcije - nosna

provokacija, kožne probe, spirometrija, telesna

pletizmografija, spiroergometrija.

4. Ispitivanje volumena i kapaciteta nakon dejstva

nekih lekova (farmakodinamika tekstovi)

Izvodi se u cilju utvrĎivanja stepena alergijske

reakcije i terapijskog efekta lekova.

Tu spadaju:

bronhoprovokativni testovi (metaholinski test,

astograf);

sistem za aerosol provokaciju, test sa

bronhodilatatorima;

peak flow meter- odreĎivanje vršnog

ekspirijumskog protoka.

• Mala spirometrija (VC, FEV1)

• Velika spirometrija (RV, FRC, TLC)

• Kriva protok volumen (PEF, FEF 25, 50, 75)

• Telesna pletizmografija (Raw, TGV)

• Respiracijski gasovi (PaO2, PaCO2)

• Kapnografija (CO2)

• Komplijansa pluća

• Ergometrija u pulmologiji

• Mikrokateterizacija desnog srca

TESTOVI PLUĆNE FUNKCIJE

SPIROMETRIJA

Spirometrija (mera disanja) - je dijagnostička metoda

za utvrĎivanje funkcionalne sposobnosti organa za

disanje.

Spirometrijom se mere plućni volumeni i kapaciteti.

Ispitivanje volumena i kapaciteta u miru (statička

ispitivanja) pokazuju elastiĉnost pluća i zida grudnog

koša.

Smanjenje ovih parametara za više od 10% ukazuje

na postojanje restriktivnih poremećaja plućne

ventilacije.

U okviru ovih pokazatelja nalazi se:

Disajni volumen (DV) - zapremina vazduha koju

čovek može da udahne ili izdahne pri mirnom

disanju (oko 500 ml);

Inspiratorni rezervni volumen (IRV) - zapremina

vazduha koju čovek može da udahne pri forsiranom

inspirijumu (1,5 do 2 litara);

Ekspiratorni rezervni volumen (ERV) - zapremina

vazduha koja se izdahne pri maksimalnom

ekspirijumu posle normalnog inspirijuma (0,8 do 1,5

litara);

Rezidualni volumen (RV) - zapremina vazduha koja

ostaje u plućima posle maksimalnog ekspirijuma

(1 do 1,3 litara);

Vitalni kapacitet (VC) - zapremina vazduha koje se

izdahne pri maksimalnom ekspirijumu posle

maksimalnog inspirijuma (3,5 do 5 litara);

Totalni kapacitet pluća (TK) - vrednosti vitalnog

kapaciteta + vrednost rezidualnog volumena.

Ispitivanje volumena u jedinici vremena (dinamska

ispitivanja) pokazuju prohodnost disajnih puteva

U okviru ovih pokazatelja nalazi se:

Forsirani vitalni kapacitet (FVK) - je zapremina

vazduha dobijena naglim izduvavanjem vazduha

nakon forsiranog maksimalnog ekspirijuma. Njegova

vrednost je kod zdravih ljudi jednaka vitalnom

kapacitetu.

Maksimalni ekspiratorni volumen u sekundi (FEV 1 ili

MEVs) - je zapremina vazduha koja se pri forsiranom

ekspirijumu, a posle maksimalnog inspirijuma, može

izduvati iz pluća u prvoj sekundi. Kod zdravih osoba

iznosi najmanje70-80% vitalnog kapaciteta.

Odnos 100 FEV1/VC - Tifnoov (Tiffeneau) indeks

označava procenat VC koji se može izduvati u prvoj

sekundi forsiranog ekspirijuma. Normalne

(referentne) vrednosti su iznad 70%

U praksi se koristi odnos 100FEV1/FVC

Forsirani srednji ekspirijumski protok (FEF 25-75)

meri se iz srednjeg dela spirometrijske krivulje

forsiranog ekspirijuma (VC) i koristi se za otkrivanje

opstrukcijskih smetnji u malim disajnim putevima.

Kriva protok volumena - pokazuje najveći

inspiratorni (PIF) i najveći ekspiratorni protok (PEF

smanjenje>50% je patološko).

Indikacije za spirometriju

1. Prisutni simptomi i znaci respiratorne bolesti

• otežano disanje,

• uporan kašalj,

• ispljuvak,

• bol u grudima,

• ortopnea,

• oslabljeno disanje, patološki auskultatoni nalaz

2. Patološki nalaz na RTG- u i CT-u grudnog koša,

vrednostima gasnih analiza ili pulsne oksimetrije

Indikacije za spirometriju

3. OdreĊivanje ozbiljnosti oboljenja i praćenje

njihovog toka:

Plućne bolesti: HOPB, Astma, Cistična fibroza,

Intersticijalne bolesti pluća

KVB bolesti: Kongestivna slabost srca, Kongenitalna

plućna oboljenja, Plućna hipertenzija

Neuromuskularne bolesti: Guillain Barre sindrom,

Amiotrofična lateralna skleroza, Multipla skleroza,

Miastenia gravis

Indikacije za spirometriju

4. OdreĊivanje željenih i neželjenih efekata lekova i

intervencija

• bronhodilatatora i steroida

• kardiotropnih lekova (antiaritmika i diuretika)

• operacije pluća

• postupaka rehabilitacije

Kontraindikacije za spirometriju

1. Hemoptizije nepoznatog porekla

2. Pneumotoraks 2 nedelje nakon drenaže

3. Nestabilna angina pektoris, infarkt miokarda unutar tri

meseca

4. Akutna srčana dekompenzacija

5. Stanje posle plućne embolije (tri nedelje) ili sumnja na

ovu bolest

6. Torakalne, abdominalne ili cerebralne aneurizme

7. Oftalmološki operativni zahvat unutar tri nedelje;

glaukom

8. Torakalni ili abdominalni hirurški zahvat unutar jedne

nedelje.

Priprema aparata za spirometriju

Provera aparature:

• svi delovi čisti i dezinfikovani

• neoštećeni

• povezani u skladu sa uputstvom proizvoĎača

Zagrevanje aparata

Unos atmosferskih podataka: temperatura, vlažnost,

pritisak, nadmorska visina

Priprema aparata za spirometriju

Kalibracija:

• 3 litarska pumpa(tačnost pumpe ±15ml ili 0,5%; proverava se godišnje)

• kalibrira se sa različitim protocima

• preciznost kalibracije mora biti u opsegu od ±3%

Kalibracija se obavlja:

• svakodnevno

• nakon 4 sata kontinuiranog rada

• nakon promena senzora

• nakon promena temperature >2 C°

• nakon promene vlažnosti za 10%

Priprema pacijenta za spirometriju

Bronhodilatatorni lek ne uzimati pre testiranja 24h !

Antihistaminike ne uzimati pre testiranja 4 dana !

Beta blokatori i ACE inhibitori daju lažno pozitivan rezultat

• Izbegavati:

• pušenje najmanje 1 sat pre procedure (poželjno 24 sata)

• obilan obrok najmanje 2 sata

• alkohol najmanje 4 sata

• intenzivnu fizičku aktivnost min. 30 minuta

• tesnu odeću

IzvoĎenje procedure

Postavljanje usnika/filtera i štipaljke za nos.

Procedura se izvodi u sedećem položaju:

1.pacijent sedi na stolici

2.leĎa ispravljena

3.glava blago podignuta

4.noge nisu prekrštene

5.usnama potpuno obuhvati usnik/filter(blago zagrize, jezik ispod usnika)

Pacijent se ne pomera napred-nazad i ne savija tokomizvoĎenja

Spirometrija

• U svakom testu, pacijent treba da izdiše najmanje 6 sek.,

a da stane kada više nema promene volumena tokom 1

sek.

• Izvodi se najmanje 3, a najviše 8 merenja

• Razmak izmeĎu manevara mora biti 30 sekundi, a za

pacijente sa HOBP-om 90 sekundi.

• Nakon završene sesije ocjenjuju se:

1. prvo prihvatljivost manevra (svake krive posebno)

2. zatim ponovljivost manevra

Uvek su neophodna: najmanje 3 prihvatljiva manevra; od

kojih moraju biti 2 najbolja ponovljiva.

6 × TV

2 s

Kraj = < 25 ml / 0,5 s

ekspirijum 6 s

potpuno

forsirano

neforsirano

Referentne vrednosti ovih pokazatelja zavise od

pola, godina života, telesne težine, visine i

mikroklimatski uslovi prostorije u kojima se izvodi.

Osobe ženskog pola imaju za 10% niže vrednosti

spirometrijskih pokazatelja od muškaraca zbog

razlika u graĎi grudnog koša.

Interpretacija testova

• RESTRIKCIJA:

VC < 80%

100xFEV1/VC normalan

• OPSTRUKCIJA

VC ≥ 80%

FEV1< 80%

100XFEV1/VC snižen

NORMALAN SPIROGRAM

Asthma

0 1 2 3 4 5 60

2

4

6

8

10

12

Flo

w in

L/s

Litres

concave FV curve

intrapulmonary airflow obstruction

HOBP

0 1 2 3 4 5

-6

-4

-2

0

2

4

6

8

10

Flo

w in

L/s

Litres

pressure dependent airways collapse

Restriktivna bolest

0 1 2 3 4 5 6

-8

-6

-4

-2

0

2

4

6

8

10

12 F 19 yrs 1.64m

FVC 2.41 L -3.42 SR

FEV 2.41 L -2.62 SR

FEV% 100 +2.23 SR

PEF 5.55L/s -2.00 SR

F/P 7.2 RT 116 ms

Flo

w in

L/s

Litres

Kriva protok - volumen opstrukcijski

poremećaj

Smanjenje ekspiratornog protoka za vreme ekspirijuma se jasno uoĉava.

Smanjenje protoka je u korelaciji sa izdahnutim volumenom: PEF > FEF25 > FEF50 > FEF75

U bolesnika sa opstrukcijom disajnih puteva uoĉava se konkavni oblik krive

Komplikacije usled izvoĎenja spirometrije

• Sinkopa, glavobolja

• Paroksizmalni kašalj

• Bronhospazam

• Povećanje intrakranijalnog pritiska

• Torakalni bol

• Pneumotoraks (veoma retko)

• Nozokomijalna infekcija (veoma retko)

Bronhodilatacijski test

• Procena VC i FEV1

• 15 min nakon aplikacije Salbutamola

• Pozitivan rezultat:

Povećanje FEV1 za više od o.2l apsolutne vrednosti

za više od 12% od referentne vrednosti

za više od 15% početne vrednosti

Povećanje PEF-a za više od 60l/min

Bronhoprovokacijski test

• Dijagnostikovanje bronhijalne reaktivnosti

• Vrste testova

Farmakološke supstance (histamin, metaholin, acetilholin, leukotrieni, prostaglandini D”, F2alfa, adenozin)

Fizički stimulusi (fizički napor, udisanje hladnog i suvog vazduha, neizotonični rastvor)

Rastvori alergena u aerosolu

• Pozitivan rezultat:

Smanjenje FEV1 za 20% u odnosu na poĉetnu vrednost

Dvostruko povećanje otpora u odnosu na poĉetnu vrednost

TELESNA PLETIZMOGRAFIJA

• Telesna pletizmografija je metoda kojom direktno merimosuštinu patofiziološkog opstrukcionog sindroma: povećanotpor vazdušnih puteva prema strujanju vazduha kao injenu posledicu, tj .hiperinflaciju.

• Metoda je objektivna, ne zavisi od saradnje pacijenta, potpuno je bezbedna, ne zamara bolesnika a mogu se pregledati i teški bolesnici.

• Metodu je ustanovio DuBois 1956.god.

• Odredjivanje ukupnog endobronhijalnog otpora-

rezistance (Raw) zasniva se na Omovom zakonu.

Karakter krivulje protoka i alveolarnog pritiska odredjen

je njegovim nagibom, tj. tangensom ugla krivulje prema

apscisi.

• Intratoraksni gasni volumen ( ITGV ) se izračunava na

osnovu Boyl-Mariottovog zakona: konstantan odnos

proizvoda plućnog volumena i varijacije pritiska koji

nastaje u plućima prilikom disajnih pokreta kada se

ventilom kratkotrajno zaustavi protok vazduha.

Invazivne dijagnostiĉke metode u pulmologiji

1. Bronhoskopija (rigidna, fleksibilna),

2. Pleuralna punkcija (transudat, eksudat),

3. Biopsija pleure abramsovom iglom,

4. Pleuroskopija,

5. Perkutana aspiraciona biopsija pluća.

Bronhoskopija

Pleuralna punkcija

Pleuralna punkcija

Intervencije medicinske sestre u leĉenju

bolesnika u pulmologiji

Medikamentozna terapija podrazumeva oralno i

parenteralno aplikovanje antiinflamatornih lekova

(kortikosteroidi), bronhodilatatora i antibiotika.

U pulmologiji specifičnost predstavlja intrapleuralna

aplikacija lekova i inhalacija lekova u obliku aerosola.

Oksigenoterapija - kontrolisano, kontinuirano,

kombinovano preko nazofaringealnog katetera,

binazalne kanile, maske, ambu balona.

Principi negovanja bolesnika u pulmologiji

Postavljanje bolesnika u polusedeći Fovlerov položaj;

Kontrola i evidencija vitalnih parametara;

Kontrola i evidentiranje izlučevina, posebno sputuma;

Aspiracija disajnih puteva i drenaža po potrebi –

Kvinkeov drenažni položaj, vibraciona masaža.

Okretanje bolesnika u postelji na svakih sat vremena u

cilju bolje plućne ventilacije;

Prevencija dekubitusa;

IzvoĎenje vežbi disanja;

Primena vlažne toplote;

Intenziviranje lične i higijene ličnog i posteljnog rublja u

slučaju febrilnosti bolesnika.

Intenzivna nega usne duplje.

ObezbeĎivanje adekvatne ishrane bolesnika.

ObezbeĎivanje odgovarajućih mikroklimatskih uslova u

bolesničkoj sobi (temperatura, vlažnost...);

Aplikovanje terapije po nalogu lekara;

Kontrola poseta bolesnicima.

Hvala na pažnji